요약문 구분내용 사업명 사업목적 사업목표및성과지표 (2016 년 ) 제주시고혈압 당뇨병등록관리사업 지역사회병의원을기반으로한고혈압 당뇨병환자등록관리사업을추진함으로써예방가능한심뇌혈관질환발생및사망을감소시킴 고혈압 당뇨병등록관리에따른비용지원및합병증예방으로만성질환에의한개인및사회

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소율 양
5 years ago
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1 시 도명 : 제주특별자치도제주시 2016 년도제주시고혈압 당뇨병등록 관리사업계획서 시군구명 보건소명 제주특별자치도제주시 제주보건소 시장 군수 구청장성명김병립전화번호 064) 전화번호 064) 사업계획서작성담당자 성명 부지숙 lovewltnr3@korea.kr FAX 064) 사업예산총사업비 1,153,574 천원국비 : 576,787 천원지방비 : 576,787 천원 사업기간 ~ 위와같이 2016 년도고혈압 당뇨병등록 관리사업계획서를제출합니다 년 10 월일 기관장제주특별자치도제주시장서명 ( 인 ) 질병관리본부장귀하 * 사업계획서전자파일을첨부하여공문으로제출 - 1 -

2 요약문 구분내용 사업명 사업목적 사업목표및성과지표 (2016 년 ) 제주시고혈압 당뇨병등록관리사업 지역사회병의원을기반으로한고혈압 당뇨병환자등록관리사업을추진함으로써예방가능한심뇌혈관질환발생및사망을감소시킴 고혈압 당뇨병등록관리에따른비용지원및합병증예방으로만성질환에의한개인및사회경제적부담을경감함 개인치료중심의관리체계에서벗어난지역사회중심고혈압 당뇨병건강관리시스템구축으로건강도시제주를만듦 환자등록률 : 65 세이상외래실인원의 90% 이상유지 30~64 세이하외래실인원의 8.5% 이상유지 교육이수율 : 고혈압 (1 차 800 명 30% 2 차 460 명 20%) 당뇨병 (1 차 530 명 60% 2 차 350 명 50%) 영양교실 430 명등 의료기관참여율 : 의원 65% 이상, 약국 90% 이상 건강행태개선독려사업 : 1,030 명개선 - 건강개선율 50%( 개선자 / 신청자 *100) 주요사업내용및사업대상 사업기간 : ~ 사업대상 - 주민등록상관내지역거주만 65 세이상고혈압 당뇨병환자 ( 필수대상 ) - 주민등록상관내지역거주만 30 세이상고혈압 당뇨병환자 ( 권고대상 ) - 질환경계군 ( 고혈압전단계및공복혈당장애및내당능장애 ) 관리 사업내용 - 사업참여에동의한 30 세이상고혈압 당뇨병환자등록관리 - 등록자교육및상담, 진료일자안내 - 의료기관및약국사업참여독려및기술지원 - 건강행태개선독려및해당사업지원 - 지역사회내고혈압 당뇨병등록교육사업홍보캠페인 - 지역사회고혈압 당뇨병환자조기발견및등록관리의뢰 추진방법및추진체계 기대효과 등록환자중 65 세이상고혈압 당뇨병환자 - 지정의원을통한등록 진료비및약제비지원 ( 보건소담당 ) 질환교육, 상담, 진료알림서비스 교육센터내소시기초검사시행 등록환자중 30~64 세고혈압 당뇨병환자 - 지정의원을통한등록 질환교육, 상담, 진료알림서비스 중증합병증검사비지원 교육센터내소시기초검사시행 관련건강자료배송 건강행태개선독려사업 : 관내 30 세이상성인대상행태개선성공자지원 본사업참여기관기술지원및협회행사지원 고당협의체구성및운영 : 3 개보건소관련부서와월 1 회실무협의 지역주민의고혈압 당뇨병합병증예방을통한심뇌혈관질환발생및사망감소 만성질환발병으로의한개인및사회의경제적부담감소 고혈압 당뇨병고위험군과환자조기발견 건강행태개선을통한만성질환예방 지역고혈압 당뇨병관리모형정착화 건강생활실천분위기조성 - 2 -

3 1. 사업목적및목표 가. 사업의일반적목적 지역사회병의원을기반으로한고혈압 당뇨병환자등록관리사업을추진함으로써예방가능한심뇌혈관질환발생및사망을감소시킴 고혈압 당뇨병등록관리에따른비용지원및합병증예방으로만성질환에의한개인및사회경제적부담을경감함 개인치료중심의관리체계에서 건강도시제주를만듦 벗어난지역사회중심고혈압 당뇨병건강관리시스템구축으로 초고령사회를대비해노인들에대한진료비지원을통한건강한노인인적자원확보 지역사회내고혈압 당뇨병고위험군및환자조기발견과등록관리제고 고혈압 당뇨병질환자및질환경계군의건강행태개선율향상 나. 사업목표 성과지표 16 년목표인원또는기관수 ( 명, 개 ) 15 년실적인원또는기관수 ( 명, 개 ) 비고 등록환자 (65 세이상 ) 등록환자 (30~64 세 ) 25,579 25,026 2,776 2,689 참여병의원 참여약국 고혈압 1 차교육이수자 고혈압 2 차교육이수자 당뇨병 1 차교육이수자 당뇨병 2 차교육이수자 영양교실이수자

4 2. 세부사업추진계획 가. 추진내용 1) 고혈압 당뇨병등록관리 가 ) 등록관리대상 대상 65 세이상 30 세 64 세 자격기준주민등록상관내지역거주만 65세이상고혈압 당뇨병환자 ( 만 65세이상 : 2016년기준 일이전출생자 ) 주민등록상관내지역거주만 30세 64세고혈압 당뇨병환자 ( 만 30세이상 : 2016년기준 일이전출생자 ) 나 ) 등록및상담목표 ( 단위 : 명 ) 등록 상담 구 분 2016년목표 65세이상 90% 30세 ~64세 8.5% 신규상담시도율 등록자 100% 전화시도대비성공율 80% 다 ) 등록관리서비스제공내용 65 세이상등록환자인센티브지원 - 고혈압당뇨병환자 1 인당 42,000 원 / 년 - 고혈압과당뇨병모두갖고있는경우 1 인당 66,000 원 / 년 - 인센티브제공기준 대상건강보험가입자의료급여수급권자일반 치료비지원 : 1 인당 42,000 원 / 년 자격기준 ( 진료비월 1 회 1,500 원, 약제비질병당월 1 회 2,000 원 ) 진료비, 약제비가지원금보다적은경우실제본인부담금만지원 방문간격에관계없이월 1 회적용 30~64 세등록환자중증합병증 ( 안질환, 만성콩팥병 ) 검사비지원 - 안저검사비 10,000 원 / 년 - 만성콩팥병검사비 10,000 원 / 년 의원환자등록비 ( 정보입력비 ) 지원 - 65 세이상고혈압 당뇨병환자등록비 1,000 원 / 년지원 - 30~64 세고혈압 당뇨병환자등록비 5,000 원 / 년지원 고혈압 당뇨병등록교육센터에서등록환자알림서비스및교육 - 알림 상담서비스 (1 회 / 월 ), 교육서비스 (2 회 / 명, 50 분 / 회 ) - 4 -

5 라 ) 등록절차및방법 등록관리및상담절차 의원 약국 환자 ( 등록자 ) 등록교육센터 I I I I - 등록관리안내 - 환자정보공유고지 - 환자기본정보및진료정보입력 - 내년재등록 - 등록확인 - 약물처방내역입력 - 진료일안내서비스이용 - 교육및상담이용 - 보건교육정보이용 - 진료일안내서비스 - 동기부여상담 - 환자교육정보제공 - 치료비순응자 : 방문관리연계 - 건강행태개선사업 2) 등록환자알림상담서비스 가 ) 신규사업안내및전화상담서비스 대상 : 만 30세이상고혈압 당뇨병등록환자 제공방법서비스내용서비스주기서비스방법 환자등록 SMS, ACS 사용사전동의 신규등록환자상담 의원등록다음날 ( 최대 1 주일이내 ) 등록확인및사업안내 ACS, SMS 제공안내, Morisky 상담지, 교육및상담 치료일정안내예약일 3 일전 ( 월 1 회 ) SMS or/and ACS 동기부여상담 1 단계 동기부여상담 2 단계 예약일을 30 일초과한경우 예약일을 60 일초과한경우 개별평가후전화상담 전화상담후진료지속권유필요시방문보건서비스연계 기대효과 - 등록관리서비스로의료기관방문횟수, 투약순응도 ( 투약일수 ) 향상 - 자가관리 (Self management) 능력향상및자기효능감증대 - 참여의료기관과연계강화로진료정보활용극대화 - 5 -

6 나 ) 장기미치료자방문건강관리사업연계관리 대상 : 진료예약일 60일이상경과자중미치료자 1 고혈압 당뇨병환자가경제적사정으로치료를중단한경우 2 고혈압 당뇨병으로일회성진료는받았으나이후개인적신념 ( 장기약물복용에대한우려, 한약으로치료등 ) 및개인사정에의하여치료를임의중단한경우 3 의사의권고로고혈압약 당뇨약투약을중지하였으나환자가혈압 혈당관리를위하여방문건강관리서비스를희망한경우 4 연락이두절되어실제치료여부확인이필요한경우 연계방법 1 예약일 60일초과한등록환자대상으로개별상담후방문여부판단 2 방문서비스가필요한경우등록교육센터에서방문간호팀에공문으로추적관리의뢰 3 동별방문건강관리담당자가추적관리 ( 건강관리상태및치료여부등 ) 4 방문건강관리서비스가필요한대상자는방문건강관리서비스대상자로신규등록하고방문요구에따라건강관리군을분류하여관리 5 추적관리결과는한달이내공문으로등록교육센터로회신 추진내용 신규등록자전화상담시도율 100% 달성 전화상담완료율 80% 이상달성 진료예약일 30 일, 60 일경과자상담완료율 80% 이상달성 건강증진관련문자발송 인바운드 ( 전화상담 ) 세부내용 신규등록후 3 일이내에신규전화상담시도 ( 센터역할안내및건강관리촉구 ) 무응답건수를줄이기위해 2 차시도확대 무응답은익일전화상담재시도 거부이외의미완결건수를줄이기위해노력 : 잘못입력된전화번호확인및수정후전화상담재시도 통화하기편리한시간대확인후상담시행 예약일 30 일, 60 일경과자확인 정확하지않은자료는의원에협조요청 : 수시 세심한상담으로건강증진및지속치료할수있도록유도 SMS, ACS 등필요한정보시스템작동확인 등록자들의평소건강관리증진을위해매월 1 회건강문자발송 질병관리본부전산시스템관련사업안내 지역주민및대상자들의질환관리서비스및상담 기대효과 - 지속적인치료를받지못하는대상자를찾아가서미치료사유를파악하여필요한서비스를중재하고, 필요시방문건강관리대상자로등록하여관리함으로써의료사각지대에있는취약계층및건강관리비협조자의건강관리수준을향상시킴 - 6 -

7 3) 고혈압 당뇨병환자교육및상담 가 ) 상설정규교육및맞춤식건강상담 목적 - 고혈압 당뇨병등록교육센터내에서의교육으로등록환자를우선으로하여고혈압 당뇨병질환이있으신지역주민대상의소규모맞춤식교육및건강상담을실시하여질환에대한자가관리능력을향상시킴 추진내용및세부계획 추진내용 등록자대상센터내상설교육운영 미각검사후추후관리 ( 특화사업 ) 1:1 맞춤형상담교육 ( 특화사업 ) 부부교육 ( 특화사업 ) 운동프로그램 내소지역주민을위한건강체크및상담실운영 당뇨발관리교육 세부내용 1회교육시 10인이내의소규모교육지향고혈압1차교육 ( 질환, 영양 ) : 60회이상 800명고혈압2차교육 ( 질환, 영양 ) : 40회이상 460명당뇨병1차교육 ( 질환, 영양 ) : 60회이상 530명당뇨병2차교육 ( 질환, 영양 ) : 40회이상 350명 상설영양교육 ( 건강요리실습은기초교육이수자대상 ) : 30회 / 430명 미각변화를알아보기위해질환교육을받은대상 90일후 : 내소 / 추후미각검사및지속적인실천격려 경로당 (5곳) 선정하여사전사후관리 등록자중잘못된생활습관교정이필요한고혈압 + 당뇨병환자의자가관리능력향상을위해맞춤형개별교육 상담자개인의일정에맞추어개별교육후 (1~8 회차 ) 상담종결 1 개월후종합상담및검사 혈당기대여로자가혈당관리 ( 연 20 명이상 ) 만성질환은유전적요인이있음으로생활습관변화로질환유병을방지하기위함 질환, 영양, 운동교육을통해질환에대한이해도와관리방법을제시 ( 연 14 가족이상 ) 등록자중잘못된생활습관교정이필요한고혈압 + 당뇨병환자의자가관리능력향상시키고합병증예방 질환교육을이수한등록자를대상으로운동교육 (6 회기 8 주과정운영 / 연 120 명이상 ) 질환자및지역주민대상으로내소방문시고혈압당뇨병등록관리사업안내및등록권유, 필요서비스연계 혈압, 혈당, 체성분측정및건강상담 영양상담및건강생활실천관련상담지원 건강관련홍보물지원 ( 연 3,800 명이상 ) 당뇨병진단받으신질환자및지역주민대상으로월 1 회실시예정 발관찰및잘닦는방법, 혈액순환을돕는마사지법등이론과실습을겸한교육으로진행 의료혜택취약지역노인대상발관리 ( 연 15 회 ) - 7 -

8 기대효과 - 고혈압 당뇨병질환인지도향상및건강생활실천을통한자가관리율향상, 지속치료율 증대를통한합병증예방및지연으로건강생활영위 나 ) 비정규보건교육및상담 : 지역사회주민대상고혈압ㆍ당뇨병관련찾아가는교육실시 목적 - 일반주민을대상으로보건교육을실시하여고혈압 당뇨병에대한이해를향상시키고건강한생활습관을실천하도록하여고혈압ㆍ당뇨병예방및관리의중요성인식증대 추진내용및세부계획 추진내용 찾아가는보건교육! 주민단체또는기관대상집단보건교육 건강관련특별행사 ( 건강강좌, 건강요리시식회또는걷기실천행사등 ) 교육프로그램개발 섬속에섬마을건강챙기기 건강경로당만들기 자조모임 세부내용 경로대학, 복지관, 동아리, 부녀회원, 사업장대상교육등기관이나단체방문교육 ( 연 200회이상, 실인원 7,000명 ) 등록자및지역주민의건강의식고취를위해다양한형태의행사진행 ( 연 5회 ) 다양한교육프로그램벤치마킹및개발새로운프로그램적용및평가 ( 연 2회이상 ) 지역보건소와연계하여추자, 우도지역주민의자가관리향상을위한동기부여및건강관리의식고취를위해방문교육 ( 연 2회 ) 지역보건소와연계하여당뇨질환을가지고있는어르신들을대상으로체계적인질환관리 발관리및당화혈색소검사 ( 연경로당 5개소, 50명 ) 고혈압 당뇨병환자와가족구성원을대상으로질환을이해시키고, 긍정적마음가짐과정서적유대감을높이기위한지속적인모임 신규자조모임 : 8회차운영 / 기존자조모임 : 6회차운영 ( 연 14회 ) 기대효과 - 고혈압 당뇨병에대한인지도향상및질환조기발견 - 지역주민의건강수준향상 - 취약계층 ( 우도, 추자주민 ) 의건강수준향상 - 8 -

9 4) 질환인식수준개선홍보사업 목적 - 조기발견및등록관리를통해고혈압ㆍ당뇨병의자가관리율을향상시키고합병증을예방하기위함 추진내용및세부계획 추진내용 대중매체를이용한홍보 세부내용 TV, 지역신문, 시정소식지등을통한홍보 ( 무료광고, 또는줄광고등을활용 ) 고혈압 당뇨병질환관련동영상방송 보도자료또는기고형식으로홍보 ( 지원단, 운영위원포함 ) 지역내주요지역전광판홍보 ( 연 100 회이상 ) 현수막을이용한홍보 제주시주요지역현수막게시 ( 연 90 일이상 ) 전산매체를이용한홍보지역사회인적자원활용한홍보 내혈압! 내혈당! 바로알기 건강캠페인실시 시홈페이지, 센터홈페이지, 복지관홈페이지등에공고 지역민들이이용하는카페와연계하여카페행사시센터홍보 ( 수시 ) 지역의주민대표또는건강관련동아리연계하여홍보를위한인적자원으로활용한홍보 ( 수시 ) 지역행사와연계한건강캠페인실시 ( 지역축제또는다양한지역행사 - 노인회행사, 생활체육회행사, 다문화기관등 ) ( 연 260 회이상, 실인원 13,800 명 ) 제주시동서부이동홍보 ( 의약분업예외지역포함 ) 소식지발간홍보물제작및배포건강걷기대회 제주시동, 서부보건소연계홍보 : 지역행사 의약분업예외지역 ( 추자도, 우도 ) 홍보 센터소식지발간 건강수첩, 홍보스티커또는팜플렛제작및부착 기타교육및홍보용건강자료제작및활용 각종교육과캠페인시사용할건강물품제작및활용 등록자및지역주민대상실시 ( 연 4회 ) ( 연 4회 ) ( 연 8회 ) ( 연 2회 ) 기대효과 - 고혈압 당뇨병의조기발견과조기치료를도와합병증예방및지연 - 9 -

10 5) 다양한교육프로그램개발및시도 목적 - 제주시고혈압 당뇨병등록교육사업에적합한교육및상담모형을구축하여정착시킴으로해서지역사회의고혈압 당뇨병관련질환예방을통해개개인의건강생활증진과건강한지역사회실현, 개인과지역의사회경제적부담감소를목적으로함 추진내용및세부계획 추진내용 1:1 맞춤형상담교육부부교육찾아가는교육운동프로그램저염식, 저칼로리식이체험미각검사후추후관리 세부사항 등록자중잘못된생활습관교정이필요한고혈압 + 당뇨병환자의 자가관리능력향상을위해맞춤형개별교육 상담자개인의일정에맞추어개별교육후 (1~8 회차 ) 첫상담일로 2 개월후종합상담및검사 혈당기대여로자가혈당관리 만성질환은유전적요인이있음으로생활습관변화로질환유병을 방지하기위함 질환, 영양, 운동교육을통해질환에대한이해도와관리방법을제시 지역경로당을찾아자가관리향상을위한체계적교육 건강경로당만들기 등록자중잘못된생활습관교정이필요한고혈압 + 당뇨병환자의 자가관리능력향상시키고합병증예방 질환교육을이수한등록자를대상으로운동교육 등록자및지역주민의건강의식고취를위해체험영양교육을통해 식이생활의변화를추구 미각변화를알아보기위해질환교육을받은대상 90 일후 : 내소 - 추후미각검사및지속적인실천격려 경로당 (5 곳 ) 선정하여질환교육및짠맛사전사후관리 기대효과 - 자가건강관리능력향상으로건강한생활영위

11 6) 사업참여의료기관연계증진 목적 - 지역사회의료기관의고혈압 당뇨병등록교육사업효율적인연계를통해참여도를증진시키고그로인해궁극적으로지역주민의건강증진을꾀하고지역사회고혈압 당뇨병교육및상담모형을정착시키고자함 사업목표 - 제주시소재고혈압 당뇨병진료의원 65%( 내과와가정의학과 100%), 약국 90% 등록 추진내용및세부계획 추진내용참여의료기관간담회개최참여의료기관방문상담및환자등록권유지침안내및전산시스템활용교육실시및상담 ( 연계의료기관대상 ) 고혈압 당뇨병관련자료개발및지원 세부내용 의사회, 약사회간담회 실무자간담회 지침안내및시스템변경사항, 등록관리사업안내 의원과약국방문사업관련상담 ( 동의서수거시병행 ) 수시로질문사항해결하기 지침안내및시스템변경사항교육 전화및방문을통한수시기술지원 ( 의원요구시방문하여신규교육실시 ) 교육 & 홍보관련자료개발시필요한의료기관에지원 ( 총 5회 ) ( 수시 ) ( 수시 ) ( 연 2회 ) 기대효과 - 의사회, 약사회중심으로한사업협력으로일관성있는사업추진및효율성도모 - 간담회와업무협의등을통하여파트너쉽구축및지역사회건강관리체계기반조성

12 7) 지역사회기관과연계및직원역량강화 목적 - 지역사회자원을최대한활용하여사업추진효과를극대화하고사업의효율성을향상 시키기위한직원들의자질과기술향상을도모하기위함 추진내용및세부계획 추진내용 세부내용 유관기관연계 및 유관기관인적자원활용 실무협의체구성및운영 - 대상자 : 제주보건소방문간호계, 건강증진계, 노형보건지소, 동부보건소담당자, 서부보건소담당자, 고당센터등 - 방식 : 월 1회정기적인실무회의 ( 현안논의및계획등 ) 시, 도, 지원단실무자회의 ( 연 4회 ) 보건소방문간호연계를통한진료 60일경과자관리 보건소건강증진연계를통한행태개선사업신청자관리 보건소각부서의사업연계활용 국민건강보험공단과연계하여질환자발굴및교육 전문가자문기술위원회운영 전문가그룹을활용한직원내부역량강화교육수행 수시로사업수행관련자문을받음 ( 연 1 회 ) 운영위원회 사업수행에관련된기획, 결정, 예산등운영에관련된회의 ( 연 12 회 ) 직원역량강화 직원간면담상황시연을통한피드백주기 자체교육및외부기관교육연계 타우수시범사업기관견학 수련회및단합대회 ( 연 30 회이상 ) 기대효과 - 지역사회자원과의연계로효율적인업무실행 - 지속적인교육으로사업에대한자신감및자긍심고취

13 8) 고혈압 당뇨병등록 관리사업건강행태개선독려사업지원 가 ) 목적 : 고혈압 당뇨병등록 관리사업건강행태개선사업지원을통해고혈압 당뇨병위험요인 보유자대상건강행태개선분위기조성을통한건강행태개선유도및건강증진도모 나 ) 목표 : 1,030 명개선 다 ) 세부계획 지원기간 : 2016 년 4 월 ~ 12 월 지원대상 : 까지평가기준에의한평가결과한가지이상건강행태개선자 로확인된자로보건소건강관리교육이수자 신청 ( 접수 ) 기간 : ~ ( 단, 금연으로신청하실분은 6 월 30 일마감됩니다 ) 신청대상 : 제주시거주만 30 세이상고혈압당뇨병환자및질환경계군중건강행태개선이필요한자 - 질환자 : 고혈압또는당뇨병으로의사로부터진단받은자 - 질환경계군 : 고혈압 당뇨병전단계로건강검진시나센터에서진단한자 * 고혈압전단계 : 수축기혈압 120 이상또는이완기혈압 80 이상 * 당뇨병전단계 : 공복시혈당 100 이상 ( 건강검진결과 ) 신청서접수기관 : 제주시고혈압 당뇨병등록교육센터 ( 제주보건소내위치 ), 제주시서부보건소, 제주시 동부보건소, 추자보건지소, 우도보건지소 항목대상평가기준 BMI BMI 23 3 개월후 BMI 1 이상감소 3 개월후체중유지또는감소시근육량 0.5kg 이상증가 측정도구 체성분분석기 평가자 비고 표준범위 (18.5~22.9) 당화혈색소 식사일지 당뇨병질환자 고혈압 당뇨병등록 관리사업등록자중당뇨병질환자로상설교육기본, 심화과정이수자 당화혈색소 7% 이하대상 - 3 개월후 7% 이하유지 당화혈색소 7% 초과대상 - 3 개월후 7% 이내진입또는 1% 이상감소 교육과정에기초한식사일지주말포함연속 5 일이상작성 병원검사결과지또는당화혈색소검사기 센터건강매니저 금연흡연자 6 개월금연성공자 금연실의뢰 금연상담사 금연상담사확인증발급

14 지원액 : 건강행태개선성과금 50,000원 ( 상품권 )/ 인, 년 내용 - 건강행태개선평가기준 - 신청시구비서류 참여신청서 ( 동의서포함 ) 및내용확인서 1부 질환자 : 진단서, 소견서, 처방전또는질환명이나약명적힌약봉투 ( 단고혈압당뇨병등록 관리사업등록자는제외 ) - 성과금지원시구비서류 건강행태개선결과확인서 ( 교육이수포함 ) 1부. 성과금수령확인서 1부 라 ) 절차및방법 보건소및센터 참여신청안내및홍보 참여희망자 참여신청서 ( 동의서포함 ) 및내용확인서제출 ( 신청접수기관에비치 ) 센터 신청서접수 금연신청자금연클리닉연계 비만개선신청자체성분분석 당화혈색소검사 ( 신청한달전검사기록지인정 ) 신청자 금연신청자금연클리닉사업참여 비만개선신청자운동프로그램참여 ( 단, 본인이희망하는경우한함 ) 교육및상담이용 금연클리닉 센터 금연신청자 보건소금연사업정보시스템 을통해등록및관리 6 개월금연성공자금연성공평가후확인서발급 비만개선신청자 3 개월후체성분분석, 성공여부평가후확인서발급 당화혈색소검사결과평가후확인서발급 보건소 성과금 (50,000 원상당상품권 ) 지원 구비서류 - 참여신청서 ( 동의서포함 ) 1 부. - 건강행태개선결과확인서 ( 교육이수포함 ) 1 부. - 성과금수령확인서 1 부. 마 ) 기대효과 : 건강한생활습관으로예방가능한심뇌혈관질환위험요인보유자의건강생활실천유도로 질환적정관리및건강한생활보장

나. 추진전략및추진방안 추진전략등록관리촉진및지속치료율향상의료기관참여독려자원활용전략의료서비스질향상평가전략 추진방안 65세이상인센티브지원 64세미만합병증 ( 안질환, 만성콩팥병 ) 검사비지원으로등록독려 치료일정안내및누락상담 교육을통한자가관리능력향상과치료지속율향상 지역사회연계자원활용하여미치료자및고위험군발굴 지역사회주민들의건강관리능력을향상시키기위하여고혈압

15 나. 추진전략및추진방안 추진전략등록관리촉진및지속치료율향상의료기관참여독려자원활용전략의료서비스질향상평가전략 추진방안 65세이상인센티브지원 64세미만합병증 ( 안질환, 만성콩팥병 ) 검사비지원으로등록독려 치료일정안내및누락상담 교육을통한자가관리능력향상과치료지속율향상 지역사회연계자원활용하여미치료자및고위험군발굴 지역사회주민들의건강관리능력을향상시키기위하여고혈압 당뇨병교육및건강생활실천유도 건강행태개선사업 지역의사회, 약사회와의협력체계구축 보건소, 의원, 약국, 고혈압 당뇨병등록교육센터역할분담및지역사회관리체계마련 제주특별자치도, 권역심뇌혈관질환센터, 심뇌혈관예방관리사업지원단, 건강증진예방관리지원단과네트워크구축으로자원활용을최대화. 타관계부서와의연계환자관리증대화 심뇌혈관질환에관한 1,2,3차예방관리사업강화 사업참여의원에등록비지원 고혈압 당뇨병등록교육센터소식지를통한사업정보공유 사업참여기관과의간담회를통해의사소통강화 사업목표 ( 환자등록률, 의료기관참여율, 환자교육이수율 ) 등지속적인모니터링 등록환자의진료일수, 처방일수, 복약상태, 혈압 / 혈당, 건강행태, 합병증등의변화를관찰하여사업성과측정 등록자에대한만족도검사및평가 다. 추진체계 1) 사업추진체계

16 2) 센터사업담당조직도 3) 사업담당인력성명 직렬 직급 담당업무 박형근 제주시고혈압 당뇨병등록 교육센터장 센터총괄 김옥진 간호사 센터팀장 업무총괄, 지역사회협력 고혜주 행정 직원 회계, 서무, 홍보등 김하정 간호사 직원 고위험군자가관리교육등 이경진 간호사 직원 내소상담총괄등 김지희 영양사 직원 홍보업무총괄등 김수연 영양사 직원 영양조리교육등 부지현 운동지도사 직원 운동교육, 동 서부보건소관리등 고은비 간호사 계약직 동 서부보건소파견업무

17 라. 사업자체평가및모니터링계획 1) 평가시기 : 사업시행 1 년경과후평가 2) 평가내용 : 고혈압 당뇨병등록관리사업목표대비대상자등록 관리실적평가 3) 목표치에따른평가계획 평가지표 성과지표의정의 목표치 평가기준 배점비고 합계 100 환자등록율 (%) 등록환자수 / 외래실인원 *100 (65 세이상, 30~64 세 ) 65 세 90% 30~64 세 8.5% 20 의료기관참여율 (%) 참여병의원수 / 대상기관수 *100 참여약국수 / 대상기관수 *100 의원 65% 약국 90% 10 교육이수자수 건강행태개선사업 고혈압 1 차교육이수자수 ( 비정규교육자포함 ) 고혈압 2 차교육이수자수 ( 비정규교육자포함 ) 당뇨병 1 차교육이수자수 ( 비정규교육자포함 ) 질환, 영양, 3,000 명누적등록자대비 9% 이상 질환, 영양, 1,870 명누적등록자대비 7% 이상 질환, 영양, 1,900 명누적등록자대비 20% 이상 10 점 : 목표의 90~100% 8 점 : 목표의 80~90% 미만 6 점 : 목표의 70~80% 미만 질환, 영양 1,300명당뇨병 2차교육이수자수누적등록자대비 5 ( 비정규교육자포함 ) 12% 이상 4점 : 목표의 60~70% 미만영양교실이수자수 430명 5 2점 건강행태개선자 1,030명 : 목표의 60% 미만 기타 센터내소자건강상담소식지발간홍보물제작건강캠페인대중매체이용홍보의료기관간담회 3,800 명 4 회 8 회 260 회 100 회 5 회 10 직원역량강화교육 30 회

18 마. 추진일정 영역 사업명 추진일정 1 분기 2 분기 3 분기 4 분기 비고 고혈압, 당뇨병환자등록 등록환자 관리 등록환자리콜 리마인더 장기미치료자방문건강관리사업연계 65 세이상진료비, 약제비지원 ( 비용상환 ) 건강행태개선사업세부계획수립 질환경계군및등록환자대상사업홍보 건강행태 개선 사업참여신청접수 신청항목별건강증진프로그램연계관리 건강행태개선결과평가 건강행태개선성과금지원 건강행태개선자추구관리 등록환자대상상설교육 찾아가는교육 교육 시민교육 센터내소자건강상담 검사결과이상자추구관리 건강홍보물제작 건강캠페인 홍보 신문, 방송, 홈페이지홍보 경로당어르신건강관리사업연계홍보 지역사회 여건조성및 역량강화 교육재료제작, 구입 자체소식지발간 의원, 약국협력 심뇌혈관질환예방관리공익광고 센터직원교육 인센티브건의및적용 건강보험공단과협력, 사업정보제공 필요시 필요시

19 바. 사업예산 구분 세부내역 금액 ( 천원 ) 비율 (%) 총계 - 1,153, 보건소소계 727, 제주보건소 486,600 진료비및약제비 서부보건소 79, ,000 동부보건소 57,600 제주보건소 23,560 병의원등록비 서부보건소 6,390 31,350 동부보건소 1,400 제주보건소 12,000 여비등운영비 서부보건소 5,724 22,724 동부보건소 5,000 제주보건소 30,000 기타서부보건소 13,500 ( 건강행태개선사업 ) 동부보건소 6,000 49,500 고혈압당뇨병등록관리센터소계 426, 센터장 : 1,200,000*12 개월 = 14,400 천원 팀장 : 2,942,000*12 개월 = 35,304 천원 팀원1 : 2,162,000*12 개월 *6명 = 155,664 천원 팀원2 : 1,747,000*12 개월 *1명 = 20,964 천원 14,400 35, ,664 20,964 인건비 (298,386) 명절휴가비 : 기본급 /2*2 회 = 17,661 천원 가족수당 : 5만원 *12개월 *3명 = 1,800 천원 특근수당 ( 팀장 ) : 10만워 *12개월 = 1,200 천원 시간외근무수당 : 월6시간 *12개월 *8명 = 8,844 천원 사회보험부담금 : 보수총액 * = 22,429 천원 퇴직연금 : 연보수총액 /12 = 20,120 천원 17,661 1,800 1,200 8,844 22,429 20,120 환자자기관리교육비 ( 센터자체교육 ) 22,000 4주년행사및책자발행 10,000 교육및홍보비 홍보물품제작및방송홍보 38,800 (82,600) 각종캠페인운영 1,800 의료기관등연계기관관리비 10,000 회의비 운영위원회, 자문위원회, 실무협의체회의수당및기타준비비 ( 다과및식사등 ) 9,600 운영비 인쇄비, 임차료, 공공요금, 우편발송비, 사무용품, 급량비, 피복비, 실비보상, 도서구입비, 조직역량강화비등 21,156 여비 관내및관외출장비 10,440 기타 센터장, 기관운영업무추진비 예비비 3,

20 3. 사업의기대효과 고혈압 당뇨병등록 관리사업관련지역사회연계기관네트워크강화를통한민간협력증대 켐페인및다양한홍보와등록의원의협조에의한고혈압ㆍ당뇨병질환자등록자수증대 고혈압 당뇨병질병인식율, 치료율, 지속치료율향상을통한질환관련합병증예방을통한삶의질향상과건강수명증진 고혈압 당뇨병관리와건강생활실천향상을통한지역주민의건강수준향상과그로인한건강도시제주! 실현 고혈압 당뇨병관련사회경제적부담감소 고혈압 당뇨병교육및상담모형 ( 건강관리시스템 ) 정착

요약문 구분내용 업명사업목적사업목표및성과지표주요사업내용및사업대상추진방법및추진체계기대효과 여수시고혈압 당뇨병등록 관리사업 인지율 치료율 지속치료율을향상시켜개인및사회의경제적부담경감을통해주민의삶의질향상 심뇌혈관질환의발생율과사망률을감소시켜주민의건강증진과건강수명연장을통해건강한생

요약문 구분내용 업명사업목적사업목표및성과지표주요사업내용및사업대상추진방법및추진체계기대효과 여수시고혈압 당뇨병등록 관리사업 인지율 치료율 지속치료율을향상시켜개인및사회의경제적부담경감을통해주민의삶의질향상 심뇌혈관질환의발생율과사망률을감소시켜주민의건강증진과건강수명연장을통해건강한생 붙임 고혈압 당뇨병등록관리사업실적및계획보고서 전라남도여수시 2017 년도여수시고혈압당뇨병등록관리사업계획서 명 보건소명 여수시 여수시보건소 시장 군수 구청장성명주철현전화번호 전화번호 사업계획서작성담당자 성명 김은주 사업예산총사업비 천원국비 천원지방비 천원 사업기간 위와같이 년도고혈압 당뇨병등록 관리사업계획서를제출합니다 년 월일 여수시장주철현서명 인 귀하 사업계획서전자파일을첨부하여공문으로제출