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1 KIPA 연구보고서 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 임성근

2 참여연구진 연구책임자임성근부연구위원공동연구자김욱교수 ( 백석대학교 ) 연구운영실무협의회위원 ( 가나다순 ) 소순창교수 ( 건국대 ) 출처를밝히지않고이보고서를무단전제또는복제하는것을금합니다. 본보고서의내용은연구책임자의개인적의견이며, 연구원의공식적인의견은아님을밝힙니다.

3 발간사 노인장기요양보험제도가이제시행 5년째를맞이했습니다. 지난 4년간노인장기요양보험제도의변화를보면, 대상자는 21만 4천여명에서 32만 5천여명으로약 66% 가늘었습니다. 그러나노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고있습니다. 그리하여노인장기요양보험제도가급속히고령화되어가는우리나라의상황에적절히대응할수있을것인지우려하는의견들도적지않습니다. 노인장기요양은노인복지와밀접한관련성을갖고있기때문에노인장기요양제도는노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을빼놓고는생각할수없습니다. 그러나현재의노인장기요양보험제도는건보공단과지방자치단체간의협력을이끌어내는데는미흡한면이있습니다. 따라서이에대해서검토를하여보다효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것입니다. 본연구에서는우리나라노인장기요양서비스전달체계실태, 해외사례비교분석, 건보공단직원및기초지방자치단체공무원을대상으로한설문조사를통해서우리나라노인장기요양서비스전달체계의문제점및개선방안을제시하고있습니다. 본연구가우리나라노인장기요양정책이보다효율적이고효과적으로개 편, 집행되는데도움이될수있기를기대합니다. 끝으로본연구를수행한 임성근박사와공동연구자인김욱교수의노고를치하합니다. 또한연구를

4 지원해준안창현위촉연구원과연구자문을해주신외부전문가들에게도감 사를드립니다 년 12 월 한국행정연구원원장이은재

5 CONTENTS 제 1 장서론 [ 임성근 ] 1 제 1 절연구의필요성및목적 2 제 2 절연구범위및방법 7 제 2 장이론적배경및분석틀 [ 임성근 ] 11 제1절이론적배경 복지서비스전달체계개념 복지서비스전달체계의구성원칙 13 제2절우리나라의복지전달체계변천과논의 복지전달체계변천및관련논의 노인복지서비스전달체계 25 제3절노인장기요양서비스연구 29 제4절분석틀구성 32 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 [ 임성근 ] 35 제1절한국의인구고령화 36 제2절한국의인구변화와인구정책 인구억제정책추진 저출산 고령화대책추진 노인복지정책 47 v

6 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 [ 임성근 ] 59 제1절노인장기요양문제의등장 60 제2절노인장기요양보험제도도입 정책의제채택과정책시안형성 제도시안공론화 국회심의 76 제3절노인장기요양보험제도의특징 개요 노인장기요양보험의전달체계 노인장기요양보험의관리운영기관 : 건보공단 97 제4절노인장기요양보험제도의성과와문제점 노인장기요양보험제도의성과 건보공단과지자체및중앙정부의연계, 협력, 역할범위 시설요양, 방문요양에대한향후방향성 노인장기요양기관의현황 케어매니지먼트의필요성여부 현재의등급판정체계의문제점 서비스질관리대책 107 제 5 장해외사례분석및시사점 [ 김욱 ] 109 제1절독일장기요양서비스제도 독일사회보험운영체계 장기요양제도도입및전달체계 독일장기요양제도의운용현황 독일장기요양제도의특징 시사점 164 vi

7 제2절일본의개호보험제도 [ 임성근 ] 일본사회복지의발전과특징 개호보험제도도입 개호보험제도의전달체계 개호보험제도의운영현황 일본지방자치단체개호보험제도운영사례 시사점 227 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 [ 임성근 ] 229 제1절조사개요 조사설계 자료처리및분석 233 제2절건보공단지사직원에대한설문분석 설문응답자특성 설문조사결과분석 236 제3절기초지방자치단체공무원에대한설문분석 설문응답자특성 설문조사결과 254 제 7 장노인장기요양서비스전달체계개선방안 [ 임성근 ] 271 제1절적절성 273 제2절전문성 274 제3절책임성 276 제4절연계성 278 vii

8 제 8 장결론 279 참고문헌 283 부록 305 viii

9 표목차 < 표 2-1> 복지서비스전달체계의구성원칙 14 < 표 2-2> 사회복지전달체계의구성원칙 16 < 표 2-3> 사회복지전달체계평가의기준 17 < 표 2-4> 복지서비스전달체계의평가기준 17 < 표 2-5> 서상목외 (1988) 의사회복지서비스전달체계개선모형 23 < 표 2-6> 변재관외 (1998) 의사회복지전달체계개선모형 23 < 표 3-1> 주요국의인구고령화속도 37 < 표 3-2> 양로시설및수용인원현황 49 < 표 4-1> 공적노인요양보장추진기획단제2차공청회의관리운영자에대한토론자의주장 67 < 표 4-2> 공적노인요양보장추진기획단최종보고서의관리운영형태 68 < 표 4-3> 공적노인요양보장제도실행위원회공청회시안 69 < 표 4-4> 노인요양보장체계시안서울공청회의관리운영자에대한토론자의견 70 < 표 4-5> 공적노인요양보장제도실행위원회최종보고서의관리운영형태 71 < 표 4-6> 노인수발보장법안입법예고안의관리운영형태 72 < 표 4-7> 노인수발보험제도정책토론회토론자의주장 76 < 표 4-8> 법안별관리운영형태비교 78 < 표 4-9> 제262회정기국회보건복지위원회공청회토론자의주장 82 < 표 4-10> 정원현황 ( , 현재 ) 98 < 표 4-11> 노인장기요양담당자직제정원 ( 현재 ) 100 < 표 5-1> 2008년장기요양보험개선법주요내용 120 < 표 5-2> 치매가있는등급인정자의급여인상 122 < 표 5-3> 등급판정을위한영역별활동서비스 126 < 표 5-4> 장기요양급여등급기준 129 < 표 5-5> 연도별수급자인정추이 131 < 표 5-6> 급여별수급자현황 132 < 표 5-7> 급여별한도액 133 < 표 5-8> 제공서비스목록 (Leistungskomplexe: LK) 140 ix

10 < 표 5-9> 연도별, 급여별지출내역 143 < 표 5-10> 장기요양급여제공기관현황 144 < 표 5-11> 연도별장기요양종사자현황 145 < 표 5-12> 장기요양종사자시간당최저임금 146 < 표 5-13> 연도별재정변화 147 < 표 5-14> 현금급여와현물급여변화 ( 재가서비스, 혼합급여포함 ) 159 < 표 5-15> 개호보험법도입의정책사 173 < 표 5-16> 개호보험서비스급여종류 184 < 표 5-17> 서비스종류별비용액과청구사업소수 186 < 표 5-18> 개호보험재정개요 (2012년도예산안기준 ) 189 < 표 5-19> 75세이상고령자증가추이 193 < 표 5-20> 지역포괄센터의설치수 199 < 표 5-21> 지역포괄지원센터의설치주체 199 < 표 5-22> 서비스이용자수 221 < 표 5-23> 시설 거주형서비스이용자수 222 < 표 5-24> 지역밀착형서비스이용자수 224 < 표 5-25> 삿포로시의지역지원사업실시상황 226 < 표 6-1> 설문문항의구조 231 < 표 6-2> 설문조사대상및방법 232 x

11 그림목차 < 그림 1-1> 연구흐름도 10 < 그림 2-1> 분석틀의도식화 33 < 그림 4-1> 건보공단조직현황 ( , 현재 ) 99 < 그림 4-2> 노인장기요양보험조직현황 100 < 그림 5-1> 요개호 ( 요지원포함 ) 인정자수추이 179 < 그림 5-2> 개호보험제도의전달체계 180 < 그림 5-3> 개호서비스이용절차흐름도 182 < 그림 5-4> 요개호인정과정 183 < 그림 5-5> 개호보험서비스수급자추이 187 < 그림 5-6> 개호보험제도의운영 190 < 그림 5-7> 개호비용과보험료의추이 192 < 그림 5-8> 인지증고령자의일상생활자립도 193 < 그림 5-9> 고령세대의추계 194 < 그림 5-10> 개호보험제도에대한평가 195 < 그림 5-11> 질문 : 내게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 196 < 그림 5-12> 질문 : 부모님에게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 197 < 그림 5-13> 지역포괄케어의요소 198 < 그림 5-14> 지역포괄지원센터의업무 198 < 그림 5-15> 24시간대응정기순회 수시대응서비스개념도 201 < 그림 5-16> 소규모다기능형거택개호와방문간호의복합형서비스개념도 202 < 그림 5-17> 와코시의인구, 고령자인구및고령자비율추이 204 < 그림 5-18> 와코시개호보험의재원내역 206 < 그림 5-19> 지역밀착형서비스의유형별이용자수추이 209 < 그림 5-20> 지역밀착형서비스의이용금액추이 210 < 그림 5-21> 와코시의지역포괄케어매니지먼트지원체계 211 < 그림 5-22> 와코시지역포괄지원센터의사업운영체제 213 < 그림 5-23> 삿포로시의인구및고령자율추이 216 xi

12 < 그림 5-24> 65세이상개호보험료전국평균및삿포로시보험료 219 < 그림 5-25> 개호서비스이용신청절차 220 < 그림 5-26> 지역케어체제에서주체별주요역할 223 < 그림 6-1> 응답자연령구성 234 < 그림 6-2> 응답자직급 235 < 그림 6-3> 응답자의근무경력 235 < 그림 6-4> 응답자의근무지역 236 < 그림 6-5> 노인장기요양서비스의양은적정한가 237 < 그림 6-6> 장기요양급여월한도액은적정한가 238 < 그림 6-7> 본인부담률은적정한가 239 < 그림 6-8> 장기요양기관의수는적정한가 240 < 그림 6-9> 건보공단지사의관할범위의적정한가 240 < 그림 6-10> 인력은적정한가 241 < 그림 6-11> 건보공단업무효율화를위해무엇이필요한가 242 < 그림 6-12> 조사업무는효과적으로수행되는가 243 < 그림 6-13> 등급판정은공정하게이루어지고있는가 244 < 그림 6-14> 등급판정개선을위해서무엇이필요한가 245 < 그림 6-15> 노인장기요양서비스질향상을위해서무엇이필요한가 246 < 그림 6-16> 건보공단은중추적인역할을하고있는가 247 < 그림 6-17> 향후건보공단의역할은어떠해야하는가 248 < 그림 6-18> 향후어느기관의역할을확대해야하는가 248 < 그림 6-19> 업무의수직적연계는잘이루어지고있는가 250 < 그림 6-20> 업무의수평적연계는잘이루어지고있는가 250 < 그림 6-21> 지방자치단체로부터어떤협력이가장절실한가 251 < 그림 6-22> 응답자의연령구성 252 < 그림 6-23> 응답자근무기간 253 < 그림 6-24> 응답자근무지역 253 xii

13 < 그림 6-25> 노인장기요양서비스의양은적정한가 255 < 그림 6-26> 장기요양급여월한도액은적정한가 256 < 그림 6-27> 본인부담률은적정한가 257 < 그림 6-28> 장기요양기관수는적정한가 258 < 그림 6-29> 노인장기요양담당공무원수는적정한가 258 < 그림 6-30> 노인장기요양업무효율화를위해무엇이필요한가 259 < 그림 6-31> 장기요양신청의조사업무는누가해야하는가 260 < 그림 6-32> 등급판정위원회는어느기관에설치해야하는가 261 < 그림 6-33> 등급판정이공정하게이루어지고있는가 262 < 그림 6-34> 등급판정개선을위해서는무엇이필요한가 263 < 그림 6-35> 어느기관이표준장기요양계획서작성하는게좋은가 263 < 그림 6-36> 노인장기요양서비스의질향상을위해어떻게해야하는가 264 < 그림 6-37> 지방자치단체는중추적역할을하고있는가 265 < 그림 6-38> 건보공단은중추적역할을하고있는가 266 < 그림 6-39> 제도발전을위해서어느조직의역할을확대해야하는가 267 < 그림 6-40> 광역자치단체와업무협조가긴밀하게이루어지는가 268 < 그림 6-41> 건보공단지사와업무협조가긴밀하게이루어지는가 269 < 그림 6-42> 건보공단지사로부터어떤협력이가장절실한가 270 xiii

14 국문요약 1. 연구배경및필요성 노인장기요양보험제도의도입취지를재확인하면서운용현황을진단하여 개선방안을모색해야할시점에와있으며, 특히효율적으로서비스전달 이이루어질수있도록전달체계에대한진단이필요함 노인장기요양보험제도시행 4년이지난시점에서제도의도입취지를재확인하면서운용현황을진단하고개선의여지가없는지살펴볼필요가있음 노인장기요양보험제도는복지전달체계라는관점에서볼때, 상당히중요한가능성을내재하고있음 - 노인장기요양이라는서비스의성격상지역성이감함 - 일반행정조직을우회하여국민건강보험공단 ( 이하건보공단 ) 이라는조직을통해서복지서비스가전달됨 노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을고려하면서효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것임 xiv

15 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 이론적배경 우리나라의복지전달체계에대한기존논의에대해서정리한후, 전달체계 를적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는기준을통해평가함 복지서비스전달체계의평가기준 - 적절성 : 수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공했는가의여부 - 전문성 : 전문적인지식과기술을가진전문가에의해서제공되었는가의여부 - 연계성 : 복합적인자원과기술들이통합적으로제공되도록각각의다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부 - 책임성 : 사회복지서비스전달에대해서어느정도책임감을갖고있는지의여부 우리나라복지전달체계관련논의 - 그동안사회복지전달체계개선방안검토는주로사회복지정책집행을담당한전달체계로서지자체복지행정의조직과인력에중점을두어왔음 - 지방행정조직을개편하는형태의사회복지전달체계논의와달리새로운제도도입이사회복지전달체계의변화를가져올수도있다는점에도주목해야할것임 xv

16 국문요약 노인복지서비스전달체계 - 노인복지관련중요한정책은중앙정부에서결정하고지방자치단체에서수행하는행정체제로이루어져있음 - 지방정부의노인복지전달체계는중앙의보건복지부의해당부처의지도, 감독을받아서시행되고있음 - 지방자치단체는노인복지서비스를위탁하여시행하거나시설을운영하는민간단체에대한관리 감독기능을수행하고있음 분석틀 - 본논문은적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지평가기준을가지고우리나라노인장기요양서비스전달체계를평가하여개선방안을도출하려는것임 3. 정책및사례분석 우리나라노인장기요양보험제도의특징 노인장기요양보험법은지방자치단체가노인장기요양사업을적극지원하고, 책임을갖도록규정하고있으나실제로는지방자치단체노인장기요양을담당하는인력을충분히배치하고있지않음 건보공단이장기요양인정신청조사를담당하고있는데조사인력이부족하여충분한조사가이루어지는데어려움이있음 xvi

17 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 등급판정에대해서는신뢰성문제가제기되고있으며판단의객관성과정확성이보장되는등급판정이이루어질수있는체제구축이절실함 노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고있음 장기요양기관지정은신고제로이루어지고있으며노인장기요양서비스수요에비해공급이과다한상태이고, 장기요양기관에대한관리감독권을갖고있는지방자치단체는인력부족등으로관리감독을철저하게하지못하고있는실정임 장기요양보험의관리운영자는건보공단이며, 장기요양보험업무담당자의총정원은 2,797 명임. 현원은 2,671 명으로정원에 126 명이나부족한실정임. 업무가과중한현실을고려할때우선적으로정원충원이필요함 건보공단은 1개본부, 6개지역본부, 178개지사 (226 운영센터 ) 로조직되어있으며, 노인장기요양업무에한정하여조직단위별정원을보면본부 243 명, 지역본부 92명, 운영센터 2,462 명임. 지역밀착형의서비스체제를위해서는지역본부의역할과규모에대해서검토가필요할것임 노인장기요양보험제도는건강보험 국민연금 고용보험 산재보험과함께제5의사회보험으로정착되어가고있다고할수있음 xvii

18 국문요약 건보공단과지자체및중앙정부의연계 - 노인장기요양보험제도의운영체계상장기요양기관과요양보호사등인프라관리에있어지자체와공단의역할이구분, 이원화되어있음 - 지자체와의협력관계는등급판정위원회구성과운영, 요양시설에대한현지조사, 조사결과에따른처분등유기적인업무체계가필요함 시설요양, 방문요양에대한향후방향성 - 영세시설의난립을억제하고, 공공기관중심으로서비스소외지역및주 야간보호기관확충등시설유형다양화유도가필요함 - 시설유형또는정원규모별케어인력기준이단계적으로상향될수있도록유도하여맞춤형서비스가안정적으로제공될수있는기반마련이필요함 - 현재재가서비스이용자의다수가 단순수발 혹은 일상가사지원 중심의방문요양서비스이용에편중되어있어수급자의욕구에따른맞춤형서비스제공이미흡한실정임 - 주 야간보호, 방문간호, 방문목욕등다양한재가급여서비스이용을활성화시키는방안이필요함 노인장기요양기관의현황 년 6월현재재가기관은 19,346 개소 ( 급여종별 ), 입소시설은 xviii

19 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 4,181 개소로총량공급측면에서는이용자에비해공급이다소과잉상태임 - 인프라의급격한증가는공급자간과당경쟁유발, 공급자유인수요발생, 허위부당청구, 본인부담금면제등유인알선행위, 요양서비스의질하락등의원인으로작용하고있음 - 인프라분포측면에서는방문요양외주 야간보호나방문간호기관등다른재가시설이수도권등일부지역에편중되어있어지역별인프라균형확충이필요한실정임 - 서비스질제고와안정성보장차원에서법정인력미충족시설을정비하여영세시설난립을억제하고, 장기요양기관평가결과하위기관에대한퇴출근거마련등서비스질을제고하며, 지역적불균형을해소하여농어촌지역수급자의수급권을보호할수있도록인프라확충도필요함 신체기능은비교적양호하나인지장애로인한문제행동이있는대상자를포함하기위해요양필요도중심의등급판정도구개편을 2011 년 6월부터추진하고있음 서비스질관리대책 - 장기요양기관평가를통해서비스질관리를지속적으로해나갈필요가있음 xix

20 국문요약 독일사례시사점 독일의 MDK 는장기요양시설에대해전문적이고독립적인입장에서매년평가업무를수행할기관설치를검토할때참고가될것 보험재정과밀접한관련이있는인정조사업무에보험자이외의제3 자적인견해가반영될수있는체제에대해서심각히검토해보아야할것 지방자치단체의장기요양시설에대한관리감독권한을확대 강화하여장기요양수급자뿐만아니라일반요양필요자도적합한시설에서적정의서비스를받을수있도록시설에대한관리감독을더욱강화할필요가있음 장기적으로점진적인장기요양보험의확대와이에따른시설확대가예상되므로건보공단과기초지자체의역할과책임을보다분명하게규정하고실행하는것이요구됨 상대적으로요양수급자비율이높은농촌과도농복합지역에서의원활한서비스제공을위해서는지역의특성을고려한수가마련및지원책이필요함 일본사례시사점 일본에서는경증수급자의대폭증가로예방중시형시스템구축이필요 하여개호예방매니지먼트를실시할기관으로 지역포괄지원센터 설치 xx

21 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 고령자가지역에서자립적인생활이가능하도록지역의특성에맞는다양한 지역밀착형서비스 를추진하고있음 일본의지역밀착형서비스와지역포괄지원센터기능은일관성 연속성이있는종합적개호예방시스템을확립하는데기여할것으로보임 지역포괄지원센터의설치운영은보험자가공단 ( 특수법인 ) 인우리나라에서는제도운영의효과성이나비용편익측면에서검토가필요함 우리나라장기요양보험제도전달체계평가 우리나라노인장기요양서비스는아직충분한수준으로제공되고있지않은것으로보임 건보공단지사직원과기초지방자치단체공무원양자모두서비스질개선방안으로 부당행위, 불법행위에대한벌칙강화 를제일우선으로들었음 등급판정의적절성에대해서는기초지방자치단체공무원의 52.7% 만이적절하게이루어지고있다고응답함 노인장기요양보험제도에관해서는건보공단직원이기초지방자치단체공무원보다책임성을갖고있는것으로보임 기초지방자치단체의공무원들이노인장기요양사업에대해서비교적소극적인이유는권한에걸맞은업무수행여건이갖추어져있지않기때문으로보임 xxi

22 국문요약 기초지방자치단체와상급기관과의수직적연계성에문제가있거나, 노인장기요양업무특성상상급기관과의업무협조보다는건보공단지사와의업무협조가더중요하다고인식함 지방자치단체가건보공단지사에바라는협조사항으로는정보공유를가장많이듦 4. 결론및정책대안 노인장기요양서비스의질개선을위해서는장기요양기관에대해서설립과 운영을관리감독하고, 평가할수있는제도정비가시급하며, 건보공단과 지방자치단체간에는정보공유등의협력체제구축이절실함 적절성측면에서보면, 우리나라노인장기요양서비스는아직충분한수준으로제공되고있지않은것으로보임. 등급대상자기준을재정적여건을고려하면서최대한경증까지포괄할수있도록확대해나가야할것이며, 현재본인부담률도하향조정을검토할필요가있음 전문성측면에서보면, 노인장기요양서비스의질을확보하기위해서는부당행위, 불법행위에대한벌칙을대폭강화하고, 현재신고제로되어있는장기요양기관설립을허가제로의전환을검토해필요도있을것이며, 독일처럼매년장기요양기관을평가하는제도를도입할필요도있을것임 xxii

23 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 책임성측면에서보면, 기초지방자치단체가노인장기요양서비스에서도조금더책임성을가질필요가있을것임. 이처럼기초지방자치단체의공무원들이노인장기요양사업에대해비교적소극적인이유는권한에걸맞는업무수행여건이갖추어져있지않기때문으로보이며, 노인장기요양사업담담인력의확충이절실한것으로보임 연계성측면에서보면, 광역지방자치단체나보건복지부에서노인장기요양사업과관련하여명확한가이드라인을제시해야할것이며, 건보공단과기초지방자치단체간의업무협조를위해서는정보공유가절실함 5. 기대효과 노인장기요양보험제도가복지전달체계라는차원에서도중요한사례가됨 을지적하고, 노인복지서비스전달체계개선방안을건보공단과지방자치단 체의역할을중심으로제언함 복지전달체계논의에기여 - 노인장기요양보험제도의전달체계는지방행정조직내부를어떻게개편할것인가라는시점이아니라전국단일의복지서비스전담기구를별도로창설한것으로서의미가있음을지적함 - 노인장기요양보험제도의전달체계가 20년이상지속되어온복지 xxiii

24 국문요약 전달체계논의에새로운의미를던져주고있음을부각시킴 노인장기요양서비스전달체계개선방안제시 - 정착단계에접어들어향후수요가급증할것으로예상되는노인장기요양서비스개선방안제시 - 건보공단과지방자치단체간협력관계의중요성을부각시켰으며, 특히정보공유를제언함 - 지방자치단체의역할강화제언함 xxiv

25 영문요약 Improvement Measures for Efficient Delivery System of Welfare Service: Focused on Long term Care Service for the Elderly Long term care insurance system was adopted to provide benefits, such as physical movement and household work supports, to the elderly who cannot hold a regular living due to old age or geriatric disease. The purpose of the system is to enhance old age health and stable living, mitigating the burden of the family. Korea, after Germany and Japan, is the third in the world to implement such public care service policy in the form of social insurance. Long term care system was introduced with the focus on financial stability due to the surrounding situations. It is not wrong to say that those needs were given priority when designing the system. As the focus was all on its financial stability, there was no time to look back and see if the policy was achieving outcomes that suited its purpose. Now at the point of time when the policy has been implemented for four years, it is necessary to look back upon the purpose of the policy, appraise the current state and look for improvable areas. xxv

26 영문요약 The Long term care service insurance Act and the Elderly Welfare Act put considerable amount of weight on the role and responsibility of local government when it comes to the long term care for the elderly. Long term care system cannot do without local government which is responsible for the welfare of the aged. Also, cooperation with local government is important even for efficient management of the system, as local government holds the administration information of the elderly residence. However, the current long term care service system is incompetent in drawing cooperation between local government and National Health Insurance Corporation. Therefore, this point should be examined and there should be found a delivery system that offers longterm care service more effectively. The main purpose of this study is to suggest the ways of improving the delivery system of long term care service. This study is especially concerned with relationship between National Health Insurance Corporation and basic local government within a region. Amongst many criteria to appraise the delivery system of long term care service, this study will focus on four criteria: adequacy, expertise, connectivity, and accountability. In regards to adequacy, Korea s long term care service is not being xxvi

27 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 supplied at the adequate level. It should be increasingly extended, while considering the financial circumstances, to finally include even minor ailments. Also, the current proportion of individual s own costs should be examined for reduction. As regards expertise, illegal and wrongful acts should be punished much more severely for the higher quality of long term care service. Moreover, the current reporting system for establishing long term care institutions should be considered to be changed to a permit system. There should also be a system like in Germany to appraise the longterm care institutions every year. Regarding accountability, local governments need to be more responsible for long term care service. Poor conditions unsuitable to carry out tasks seem to be the reason why civil servants of local governments are relatively passive about elderly long term care service. There is especially a need for expansion on long term care service personnel. In regard to connectivity, while 70% was positive about cooperation with National Health Insurance Corporation, only 53.6% answered positively about cooperation with (wide region s) regional local government. Clear guidelines on long term care service should be given xxvii

28 영문요약 to regional local governments or Ministry of Health and Welfare. Also, it is necessary for National Health Insurance Corporation and basic local governments to share information in order to collaborate, so the problem that this is being hindered for the reasons of protecting personal information should be worked out and cleared away. As seen from above, long term care insurance system has much room for improvement. The specially unique delivery system of the long term care insurance has a great chance of influencing other welfare reforms. Thus, measures to guarantee security while promoting efficiency should be carefully thought out and the system should be reformed according to it. Moreover, how to place the regionalism of welfare in future welfare policies should be seriously deliberated. xxviii

29 The Korea Institute of Public Administration 제 1 장 서론 제 1 절 제 2 절 연구의필요성및목적 연구범위및방법

30 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제1장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 서론 제 1 절연구의필요성및목적 노인장기요양보험제도는고령이나노인성질병등의사유로일상생활을혼자서수행하기어려운노인등에게신체활동또는가사활동지원등의장기요양급여를제공하여노후의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어주기위해서만들어졌다 ( 노인장기요양보험법제1 장제1조 ). 이제도는 2001 년 8월에제도도입이발표된이후로 7년간의논의와준비끝에 2008년 7월부터시행에들어가 5년째를맞이했다. 이처럼사회보험방식으로공적요양서비스제도를도입한나라는독일, 일본에이어서우리나라가전세계에서세번째이다. 지난 4년간노인장기요양보험제도의변화를보면, 대상자는 21만 4천여명에서 32만 5천여명으로약 66% 가늘었고, 시설수는 7,889개소에서 14,955개소로약 53% 가늘었으며, 재정지출은 5,731 억원에서 2조 7,714 억으로약 21% 가늘었다 ( 건보공단내부자료 ). 그러나노인장기요양급부인정자비율은 65세이상노인의 5.7% 에그쳐 OECD 평균인 10% 에훨씬못미치고 2/ KIPA 연구보고서

31 제 1 장서론 있다. 그리하여노인장기요양보험제도가급속히고령화되어가는우리나라의상황에적절히대응할수있을것인지의문시하는의견들도적지않다. 그리고장기요양이필요한치매노인들이노인장기요양급부인정을제대로받지못하는제도운영의결함들도나타나고있다. 물론이러한문제들은단순하지가않다. 노인장기요양에대한국가와사회의역할범위를어디까지로해야하는지에대한사회적합의가필요하고, 국민의부담능력과재정의지속가능성을면밀히검토해야하는문제이다. 세계에서선두를달리는고령화속도, 그에따른장기요양대상자의급속한증대, 그리고세계적인경기침체속에놓여있는우리의실정을감안할때노인장기요양보험제도의확대와더불어제도의재정적안정성을더불어생각하지않을수없다. 한편, 노인장기요양보험제도는창설당시부터여러가지상황요인으로인해제도운영의효율성에초점을맞추었고, 그러한필요를우선적으로고려하여제도가설계된면도없지않다. 그러다보니제도의효율적운영에경사되어제도가창설목적에맞게얼마나성과를내고있는지에대해서차분하게돌아볼여유는거의없었다. 이제제도시행 4년이지난시점에서제도의창설취지를되새기면서현황을진단하고개선의여지가없는지를살펴볼필요가있다. 노인장기요양보험제도는복지전달체계라는관점에서볼때상당히중요한가능성을내재하고있다. 그간복지전달체계에대한논의는 1980년대중반 The Korea Institute of Public Administration \ 3

32 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이후지속되어왔으나행정조직적차원에서는큰변화를이끌어내지못했다. 노인장기요양보험제도가복지전달체계라는관점에서중요한이유는노인장기요양이라는서비스가성격상지역성 1) 이강하다는점, 그리고일반행정조직을우회하여국민건강보험공단 ( 이하, 건보공단 ) 이라는조직을통해서복지서비스가전달된다는점일것이다. 노인장기요양서비스는수급대상이기본적으로 일상생활을혼자서수행하기어려운노인 이기때문에이동의제약을많이받는다는것이전제되어있다. 따라서노인장기요양서비스는수요자의거주지를중심으로제공받기마련이다. 그리고우리나라는건보공단이라는전국단위의단일조직이관리운영자로되어일선일반행정조직을우회하여제도를관리운영하고있다. 여기서우회라는표현을사용하였지만노인장기요양서비스가갖고있는지역성으로인해실제로는완전한우회는어렵다. 다만, 기존에대개복지서비스가일반행정조직을통해서전달되어왔다는점과비교해보면우회라할만큼크게다르다고말할수있다. 노인장기요양보험법을들여다보면, 지방자치단체의권한이매우제한적임을알수있다. 노인장기요양보험법은제4조에서 국가및지방자치단체는노인이일상생활을혼자서수행할수있는온전한심신상태를유지하는데 1) 본논문에서 서비스의지역성 이란, 해당서비스가지역을거점으로해서제공되는특성을가지고있음을가리킨다. 예를들어연금은특별히지역성을필요로하지않는다. 어디에거주하든지연금을받는데는거의구애를받지않는다. 이런서비스는지역성이약하다고말할수있다. 의료도연금보다는덜하지만필요하다면거주지를벗어나진료를받을수있다. 그러므로의료는노인장기요양보다는지역이약하다고말할수있다. 4/ KIPA 연구보고서

33 제 1 장서론 필요한사업을실시하여야 하고, 국가및지방자치단체는노인인구및지역특성등을고려하여장기요양급여가원활하게제공될수있도록충분한수의장기요양기관을확충하고장기요양기관의설립을지원하여야 하며, 국가및지방자치단체는장기요양급여가원활히제공될수있도록공단에필요한행정적또는재정적지원을할수 있도록했다. 그리고동법제6조에서는 지방자치단체의장은제1항에따른장기요양기본계획에따라세부시행계획을수립 시행하여야한다 고했다. 이처럼노인장기요양보험법의지방자치단체에관한규정은대부분의무적인사항이며, 권한으로는동법제31 조의장기요양기관의지정권, 제37 조의장기요양기관지정의취소권, 제52 조의등급판정위원회위원추천권, 제53 조의등급판정위원회위원장추천권정도이다. 한편, 장기요양사업의관리운영기관은건보공단이며, 관장기관은보건복지부장관이다. 노인복지법제4조는 국가와지방자치단체는노인의보건및복지증진의책임이있으며, 이를위한시책을강구하여추진하여야한다 고규정하고있다. 그리고동법제27조 2항은 국가와지방자치단체는홀로사는노인에대하여방문요양서비스등의서비스와안전확인등의보호조치를취하 도록하고있다. 아울러동법제4장은지방자치단체가노인의료복지시설 2), 재가노 2) 노인의료복지시설에는노인요양시설과노인요양공동생활가정이있다. 노인요양시설이란, 치매 중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인을입소시켜급식 요양과그밖에일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설을말한다. 그리고노인요양공동생활가정이란, 치매 중풍등노인성질환등으로심신에상당한장애가발생하여도움을필요로하는노인에게가정과같은주거여건과급식 요양, 그밖에일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설을말한다 ( 노인복지법제 34 조 ). The Korea Institute of Public Administration \ 5

34 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 인복지시설 3) 을설치할수있도록규정하고있는데, 이들시설은노인장기요양서비스를제공한다. 이처럼노인복지법은노인장기요양보험법상의서비스를제공할시설을지방자치단체가운영할수있도록했을뿐만아니라국가와더불어지방자치단체에노인의보건증진의책임이있음을규정하고있고, 특별히홀로사는노인에대하여서는방문요양서비스등의서비스조치를취하도록규정하고있다. 그리고노인복지법은시 도지사가요양보호사자격시험을주관하고자격증을교부하도록하고있고, 요양보호사교육기관지정 운영하도록하고있다. 이상에서살펴본것처럼지방자치단체에는노인복지증진의책임이있다. 그리고노인복지와노인장기요양은밀접한관련성을갖고있기때문에노인장기요양제도는노인복지의책임을지고있는지방자치단체의역할을빼놓고는생각할수없다. 아울러노인장기요양제도의효율적운영이라는측면에서보아도거주노인에관한행정정보를보유하고있는지방자치단체의역할은중요하다. 그러나현재의노인장기요양보험제도는건보공단과지방자치단체간의협력을이끌어내는데는미흡한면이있다. 따라서이에대해서검토를하여보다효율적으로노인장기요양서비스가제공될수있는전달체계를모색해야할것이다. 3) 재가노인복지시설이란, 방문요양서비스, 주 야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스등의서비스중어느하나이상의서비스를제공함을목적으로하는시설을말한다. 여기서열거된서비스는노인장기요양보험법제 23 조에서는장기요양급여의재가급여대상으로규정하고있다. 6/ KIPA 연구보고서

35 제 1 장서론 제 2 절연구범위및방법 노인장기요양제도의전달체계에관한연구는폭넓은시야가필요하다. 우선노인장기요양제도가도입된배경으로서인구고령화에대한고찰, 제도도입의정치과정에대한고찰, 우리나라의복지전달체계의역사와특징에대한고찰등이선행되어야한다. 노인장기요양제도는인구고령화와밀접한관련이있다. 일반적으로인구고령화는 65세이상노인이전체인구중에서차지하는비율을기준으로논하는데, 인구고령화가진행될수록장기요양대상이늘어나기마련이다. 인구문제와관련하여우리나라는다른나라들과약간다른역사적배경을가지고있다. 즉, 1960년대경제발전을국가중점과제로추진하면서가족계획사업 ( 인구억제정책 ) 을펼쳤고, 1990년대중반까지도그러한정책기조를유지했다. 그러한가족계획사업은급격한출산율저하를야기하였고, 그것이현재인구고령화를가속화시키는요인중하나가되고있다 4). 이는다름아닌저출산고령화문제이다. 노인장기요양제도는이러한인구정책, 인구변화의역사적맥락속에서이해되어야할필요가있다. 다음으로노인장기요양제도가도입되는과정에대한이해도필요하다. 왜 4) 인구고령화의원인은인간수명연장과출산율저하에서비롯된다고알려져있다. 인간수명의연장의원인은경제발전, 의학발달, 보건의료체제개선등에서찾아볼수있겠고, 출산율저하의원인으로는만혼화, 독신율증가, 가치관변화등을들수있을것이다. The Korea Institute of Public Administration \ 7

36 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 냐하면그과정이야말로노인장기요양제도가설계되는과정이기때문이다. 구체적으로는노인장기요양보험법의도입과정을살펴보는일이되겠지만, 사실은건강보험제도가통합되는과정에대한이해가선결되어야한다. 노인장기요양보험과는별개인건강보험제도의통합과정을먼저이해해야된다는말은생뚱맞게들릴수도있다. 그러나건강보험과노인장기요양보험은성격상매우밀접한관련이있음은분명하며, 그보다도더건강보험제도의통합이노인장기요양보험제도설계에영향을미쳤다는사실에서건강보험제도통합과정고찰이중요하다. 다만, 본연구가노인장기요양보험제도에관한것이기때문에건강보험제도통합에관해서필요최소한으로검토하게될것이다. 다음으로는우리나라의복지전달체계의역사와특징을고찰하는것도필요하다. 왜냐하면가장최근에형성되었다고할수있는노인장기요양의전달체계는기존의복지전달체계와연관성을갖지않을수없었을것이기때문이다. 이상의연구는문헌연구가중심이될것이다. 다음으로우리나라노인장기요양의전달체계개선방안의시사점을얻는데해외사례에대한연구가도움이될것이다. 본논문에서는해외사례로독일의수발보험과일본의개호보험을대상으로할것이다. 독일과일본을해외사례대상으로선정한이유는이두나라의제도가사회보험을기반으로설계되었다는점에서우리와공통점이있고, 실제로우리나라가노인장기요양보험을도입할시에두나라의제도를많이연구하고참고하였기때문이다. 그럼에도불구하고이들두나라의노인장기요양제도에는차이점도적지않다. 독일의 8/ KIPA 연구보고서

37 제 1 장서론 수발보험은정부의재정적지원이없이피보험자의보험료로만운영된다는점에서가장보험논리에충실하게설계되었다고할수있고, 일본과우리나라는피보험자의보험료이외에도정부재정이적지않게투입되도록설계되었다. 한편, 일본과우리나라사이에도정부재정지원의비중에서는큰차이가있는데, 먼저, 우리나라의노인장기요양보험법은국가가장기요양보험료예상수입액의 100 분의 20에상당하는금액을건보공단에지원하도록하였다 ( 노인장기요양보험법제58 조 ). 이에반해일본의개호보험법은국가가개호급부및예방급부에소요되는비용의 100 분의 25를부담하고 ( 개호보험법제121 조 ), 도도부현과시정촌이각각 100분의 12.5 를부담하도록 ( 개호보험법제123조, 제124 조 ) 하였다. 다시말해서일본은국가와지방자치단체가개호급부및예방급부의절반을부담하도록하고있어, 20% 만을국가가지원하는우리나라와는큰차이를보이고있다. 그리고독일은수발금고 ( 일종의조합 ), 일본은시정촌 ( 기초자치단체 ), 한국은전국단일의건보공단이보험자로서서로다르다. 이처럼독일과일본은사회보험방식이라는점에서는우리나라와동일하지만구체적인제도내용은상당히달라비교할점이많고, 시사를얻을수있는점도적지않을것이다. 해외사례분석은제도내용을설명하는차원이아니라구체적인운영과정을현지시찰, 관계자인터뷰등을통해서파악할것이다. 우리나라의노인장기요양보험제도를분석하는데있어서는중앙정부 ( 보건복지부 ), 지방자치단체, 건보공단, 노인장기요양시설운영자, 전국요양보호사협회, 노인장기요양서비스수급자등에대해서인터뷰및설문조사를실시 The Korea Institute of Public Administration \ 9

38 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 하여현상을진단할것이다. 그리고이상의분석결과를통해서우리나라에가장적합한노인장기요양서비스의전달체계개선방안을제언하고자한다. 이상의연구흐름을그림으로나타내면다음과같다. < 그림 1-1> 연구흐름도 10/ KIPA 연구보고서

39 The Korea Institute of Public Administration 제 2 장 이론적배경및분석틀 제1 절제2 절제3 절제4 절 이론적배경우리나라의복지전달체계변천과논의노인장기요양서비스연구분석틀구성

40 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제2장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이론적배경및분석틀 제 1 절이론적배경 1. 복지서비스전달체계개념 사회복지사업법 ( 법률제 호 ) 에의하면, 사회복지서비스란국가 지방자치단체및민간부문의도움이필요한모든국민들에게상담, 재활, 직업의소개및지도, 사회복지시설의이용등을제공하여정상적인사회생활이가능하도록제도적으로지원하는것을말한다 ( 사회복지사업법제2조제6항 ). 한편, 우리나라법에서는사회복지나사회보장의 전달체계 (delivery system) 에관해서는직접적으로정의를하고있지않다. 다만, 사회보장기본법제20 조에서보건복지부장관에게사회보장증진을위한장기발전방향을 5년마다수립하도록하면서구체적항목중하나로 사회보장의전달체계 를언급하고있으며, 동법제28 조에서 사회보장전달체계 에대해서언급하고있으나정작 사회보장전달체계 가무엇인지에대해서는설명을하고있지않다. 학계에서는사회복지전달체계에대해서약간씩다른정의를내리고있 12/ KIPA 연구보고서

41 제 2 장이론적배경및분석틀 다. Gilbert&Specht(1986) 는사회복지전달체계를사회복지서비스의공급자와소비자간을연결시키기위한조직적장치라고했으며, 이현주 (2001) 는공공복지와관련된행정체계내부구조및관계, 그리고수급자와의연결방식이라고했다. 그리고이주현 (2010) 은클라이언트에게적절한서비스를효율적으로제공하기위한지역내공공, 민간, 비영리기관들간의포괄적이고협력적인서비스전달체계망이라고정의했으며, 함영진 (2010) 은복지급여또는서비스를전달하기위한공급자와수요자간의조직및인력구조라고정의했다. 본연구에서는이러한연구자들의정의를토대로하여복지서비스전달체계를복지서비스를공급자에서수요자로전달하는과정에관여하는조직과행동양식이라고규정하고자한다. 2. 복지서비스전달체계의구성원칙 바람직한복지서비스전달체계란어떤것인가를평가할때는몇가지구성원칙을기준으로하게된다. 연구자에따라서복지서비스전달체계의구성원칙을조금씩다르게규정하고있다. 심영미 (2010) 는선행연구검토를통해서사회복지서비스전달체계의구성원칙중가장활용빈도가높은원칙, 즉적절성, 접근성, 책임성, 통합성, 전문성, 지속성을변수로선정하였다. 심영미는각구성원칙을다음과같이정 The Korea Institute of Public Administration \ 13

42 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 의했다. 첫째, 적절성은수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공해야한다는원칙이다. 둘째, 접근성은수혜자의입장에서서비스를원할때편리한곳에서편리한시간에간편한절차에서이루어져야한다는원칙이다. 셋째, 책임성은국가가제공한사회복지서비스에책임을져야한다는것으로, 수혜자의욕구에적합하고, 서비스목적에맞게전달과정에서수혜자의불만을수렴할장치가마련되어야한다는원칙이다. 넷째, 전문성은수혜자의다양한욕구파악, 진단, 욕구충족에필요한서비스등의종류및범위를전문적으로판단할수있는능력과지속적인교육이이루어져야한다는원칙이다. 다섯째, 통합성은수혜자의욕구충족을위해서는다양한서비스들이상호연계되어야한다는원칙이다. < 표 2-1> 복지서비스전달체계의구성원칙 원칙적절성접근성책임성전문성통합성 개념적정의 수혜자가원하는사회복지서비스를적절한시기에적절한만큼제공해야한다는원칙 수혜자의입장에서서비스를원할때편리한곳에서편리한시간에간편한절차에서이루어져야한다는원칙 국가가제공한사회복지서비스에책임을져야한다는것으로, 수혜자의욕구에적합하고, 서비스목적에맞게전달과정에서수혜자의불만을수렴할장치가마련되어야한다는원칙 수혜자의다양한욕구파악, 진단, 욕구충족에필요한서비스등의종류및범위를전문적으로판단할수있는능력과지속적인교육이이루어져야한다는원칙 수혜자의욕구충족을위해서는다양한서비스들이상호연계되어야한다는원칙 출처 : 심영미 (2010) 를토대로작성. 14/ KIPA 연구보고서

43 제 2 장이론적배경및분석틀 함영진 (2010) 도국내외학자들이제시한사회복지전달체계의구성원칙들을검토하여여섯가지로정리하였다. 즉, 그는 < 표 2-2> 와같이통합성 (integation), 전문성 (professionalism), 포괄성 (comprehensiveness), 적절성 (approprateness), 접근용이성 (accessibility), 효율성 (efficiency) 을사회복지전달체계의구성원칙으로제시하였다. 그는통합성이란조직내의사소통과협력의부족, 중복등을고려하여기관간의상호통합적으로서비스를제공해야하는원칙이며, 전문성이란복지서비스를제공함에있어서핵심적인주요업무를가능한전문가가담당해야하는원칙이고, 포괄성이란대상자의욕구에부응하기위해서다양한복지서비스가 ( 동시또는순서적으로 ) 제공되어야한다는원칙이며, 적절성이란욕구해결을위해충분한양과질의서비스제공, 기간의적절한제공에대한원칙, 즉서비스의욕구충족과목표달성의충분성이며, 접근용이성이란서비스를이용하는데있어지리적, 물리적, 경제적, 개인적동기와인식등의이유에대한접근성이높아야한다는원칙이고, 효율성이란동일한효과의전달체계를기획한다하여도그투입을최소화하여경제적유리함을확보하는것을의미한다고정의하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 15

44 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 2-2> 사회복지전달체계의구성원칙 원칙 통합성 전문성 포괄성 적절성 접근용이성 효율성 개념적정의 조직내의사소통과협력의부족, 중복등을고려하여기관간의상호통합적으로서비스를제공해야하는원칙 복지서비스를제공함에있어서핵심적인주요업무를가능한전문가가담당해야하는원칙 대상자의욕구에부응하기위해서다양한복지서비스가 ( 동시또는순서적으로 ) 제공되어야한다는원칙 욕구해결을위해충분한양과질의서비스제공, 기간의적절한제공에대한원칙, 즉서비스의욕구충족과목표달성의충분성 서비스를이용하는데있어지리적, 물리적, 경제적, 개인적동기와인식등의이유에대한접근성이높아야한다는원칙 동일한효과의전달체계를기획한다하여도그투입을최소화하여경제적유리함을확보하는것을의미 출처 : 함영진 (2010: 4) 에서발췌. 국회예산정책처 (2011) 는사회복지전달체계개선종합대책을평가하면서사회복지서비스전달체계구축원칙을정부가수행하는사회복지정책분석에적절한개념으로재정의하여평가의기준을다음과같이수립하였다. 첫째, 연계성이란복지대상자의문제해결을위한공적사회복지전달체계내의통합성을말한다. 둘째, 주민참여란자원봉사활동의활성화, 시민단체의적극적참여유도등주민의참여를말한다. 셋째, 책무성이란수혜자욕구에대한적절한대응및피드백장치의마련을말한다. 넷째, 전문성이란다양한사회복지서비스가해당분야의전문가에의해제공되는지여부및복지담당공무원이수행하는업무의분업화를말한다. 다섯째, 접근성이란수혜자가사회복지서비스를얼마나편리하게이용할수있는지여부를말한다. 16/ KIPA 연구보고서

45 제 2 장이론적배경및분석틀 < 표 2-3> 사회복지전달체계평가의기준 평가기준연계성주민참여책무성전문성접근성 개념적정의 복지대상자의문제해결을위한공적사회복지전달체계내의통합성 자원봉사활동의활성화, 시민단체의적극적참여유도등주민의참여 수혜자욕구에대한적절한대응및피드백장치의마련 다양한사회복지서비스가해당분야의전문가에의해제공되는지여부및복지담당공무원이수행하는업무의분업화 수혜자가사회복지서비스를얼마나편리하게이용할수있는지여부 출처 : 국회예산정책처 (2011: 28) 본연구에서는이상의선행연구들을참고하여노인장기요양서비스전달체계의평가기준으로적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지기준을활용하고자한다. 본연구는노인장기요양서비스의전달체계중에서지방자치단체와건보공단을중심으로분석하려는것이고, 그러한연구방향을고려할때상기네가지기준만을적용하여도연구목적을달성할수있다고판단했기때문이다. < 표 2-4> 복지서비스전달체계의평가기준 평가기준적절성전문성연계성책임성 개념적정의 노인장기요양서비스를적절한만큼전달했는가의여부 노인장기요양서비스가전문적인지식과기술을가진전문가에의해서전달되었는가의여부 노인장기요양서비스를전달하는데있어서복합적인자원과기술들이통합적으로활용될수있도록다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부 노인장기요양서비스전달에대해서관련주체가어느정도책임감을갖고있는지의여부 The Korea Institute of Public Administration \ 17

46 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 본연구는상기네가지기준에대해서다음과같이개념적정의를하고자한다. 먼저, 적절성이란노인장기요양서비스를적절한만큼전달했는가의여부를평가하는기준이다. 노인장기요양서비스의적절성에대해서는우선적으로수요자가판단하게될것이다. 그런데수요자는노인장기요양서비스자체만을놓고적절하다아니다라고판단할수도있지만사회전체적인관점에서는비용측면까지도고려해야할것이다. 그렇기때문에노인장기요양서비스의적절성을수요자의판단에만맡기는것은부분적인평가라고할수있다. 그렇다고노인장기요양서비스의제공자가적절성을평가하는것도역시부분적인평가라고해야할것이다. 본연구는노인장기요양서비스의수요자나제공자의적절성평가는일단유보하고수요자와가장가까이에있는기초지방자치단체공무원과건보공단지사직원의평가를비교분석하는데초점을맞추고자한다. 이는본연구의목적이노인장기요양서비스의적절성을평가하는데있지않고적절성을하나의기준으로설정하여전달체계를진단하는데있기때문이다. 다음으로본연구에서전문성이란노인장기요양서비스가전문적인지식과기술을가진전문가에의해서전달되었는가의여부를말한다. 앞에서언급한대로본연구는전달체계중에서지방자치단체와건보공단에초점을맞추고있기때문에전문성역시이두대상이담당하는업무와관련된것이된다. 즉, 장기요양인정신청의조사, 등급판정, 장기요양급여의제공, 장기요양기관에대한관리감독등과관련된전문성을말한다. 18/ KIPA 연구보고서

47 제 2 장이론적배경및분석틀 그다음으로본연구에서연계성이란노인장기요양서비스를전달하는데있어서복합적인자원과기술들이통합적으로활용될수있도록다양한주체들이함께연계를맺었는지의여부를말한다. 연계성역시본연구에서는주로지방자치단체와건보공단간의관계에한정된다. 다시말해서노인장기요양서비스를전달하는데있어서지방자치단체와건보공단간에자원과기술들이통합적으로활용될수있도록어느정도연계를맺었는가의여부를말한다. 마지막으로본연구에서책임성이란노인장기요양서비스전달에대해서관련주체가어느정도책임감을갖고있는지의여부를말한다. 앞에서도지적한것처럼우리나라의노인장기요양보험제도는관장기관은보건복지부이고관리운영기관은건보공단이며, 지방자치단체도장기요양기관지정권및지정취소권등을갖고있는형태이다. 특별히노인장기요양서비스가최종적으로제공되는말단에서는기초지방자치단체와건보공단지사가역할분담을하고있다. 그러나그역할의경계가반드시명확한것은아니며중첩되는부분도있다. 여기에책임소재문제가야기할개연성이있다. 그책임성이개인적인차원이아니라제도적인문제이라고한다면제도개선이필요한일이다. The Korea Institute of Public Administration \ 19

48 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절우리나라의복지전달체계변천과논의 1. 복지전달체계변천및관련논의 사회복지분야에서사회복지전달체계를수립하기위한노력과연구는 1980년대중반부터시작되었다. 공공부문에서는 1987년에사회복지전문요원이일선동사무소에배치되었으며, 그결과공적부조행정이상당히개선되는효과를가져왔다 ( 심재호, 1998). 1990년대중반에는보건복지사무소시범사업 (1995년 7월-1999년 12월 ) 이시행되기도했으나전면적으로확대시행에이르지는못했다 ( 이상용, 2003; 심영미, 2010). 그후사회복지사무소시범사업 (2004 년 7월-2006 년 6월 ) 을거쳐 2006 년 7월부터복지를포함한주민생활지원서비스행정체계가전국적으로도입, 시행되었다. 그러나복지급여및서비스전달체계의비효율성이근본적으로해결되지않아전달체계개편의필요성이지속적으로제기되어왔다. 특히, 복지사업및복지예산은점차확대 발전되어오고있으나, 그에비하여복지대상자의복지체감도는낮은상황에서복지전달체계개선요구가지속되었다 ( 보건복지부, 2010). 2000년대이후돌봄서비스를중심으로다양한사회서비스가도입되기시작하였다. 그리하여사회복지사업의전반적제도운영의책임을지닌지자체의업무도크게늘어나게되었고, 지자체는적절하고책임성있는대응이어려운환경에놓이게되었다. 사회복지전담공무원들은업무량과다로인하여 20/ KIPA 연구보고서

49 제 2 장이론적배경및분석틀 규정된업무의상당부분을수행할수없게된다. 기초생활보장제도의수행에서도수급자의선정과급여에급급하며, 수급자에게체계적인자활지원을하거나수급자에대한체계적인사후관리를하기는어렵다. 수급자가정방문이나전문적인상담은더욱시도하기어려웠다 ( 이현주, 2001). 그동안사회복지전달체계개선방안검토는주로사회복지정책집행을담당한전달체계로서지자체복지행정의조직과인력에중점을두어왔다고볼수있다 5). 전술한보건복지사무소시범사업은보건 복지통합, 효과적이고효율적인서비스전달체계의모색이라는목적에서출발하였다. 시 군 구의보건소에사회복지전문요원을배치하여읍 면 동사무소에서전달되었던사회복지업무를수행하였다. 이시법사업은사회복지전문요원의일반행정업무로인한부담이감소하였고, 서비스제공의전문성도향상되었다는평가가있기는하지만대체적로성공적이지못했다는평가가지배적이었다. 무엇보다도시 군 구단위로보건복지사무소를 1개소설치 운영함으로서주민의접근성이떨어졌다 ( 주재현 이인수, 2009). 정부는 2006 년 7월부터단계적으로주민생활지원서비스에관한행정체계를개편하기시작하여 2007 년 7월부터는이를전국의시 군 구에서시행하였다. 주민생활지원서비스전달체계는변화하는환경에대처하기위해대민서비스제공에있어저소득층중심의지원이라는협의의사회복지를넘어서 5) 이하사회복지전달체계개선에관한서술은주로 2011 년 4 월에개최된 공공사회복지전달체계개선을위한토론회 의강혜규발표내용을참고로함. The Korea Institute of Public Administration \ 21

50 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 보건 고용 주거 평생교육 생활체육 문화 관광등주민의다양한서비스수요에부응할수있도록서비스제공영역의범위를확대하였다. 이에따라전국의시 군 구단위에서는주민삶의질향상과관련된 8대서비스를공급자중심의서비스전달체계에서수요자중심의원스톱통합시스템으로전환하는등주민생활지원서비스전달체계에대한일대개편이이루어졌다 ( 주재현 이인수, 2009). 본격적으로 주민생활지원서비스 의개념이도입되어지방행정개편이추진된것은 2005 년 9월국무조정실이주관하여부처합동으로준비한 희망한국 21 의전달체계개편안이제시되면서부터이다. 그러나내용적인준비과정은 대통령자문고령화및미래사회위원회 의 주민통합서비스제공체계개선방안 ( ), 빈부격차 차별시정위원회 의 사회복지전달체계구축방안연구 의국무회의보고 ( ), 그리고보건복지부가추진했던사회복지전달체계개편, 특히 2004 년 7월부터시작한 사회복지사부소시범사업 등으로부터출발한것이다 ( 강혜규, 2005). 이상과같은실질적인시범사범이나행정조직개편수준이아니라연구모형수준에서사회복지전달체계개선안이제시되기도했다. 서상목외 (1988) 는시도보건사회국의업무중보건, 노동관계업무조직을제외한사회국관련사회과, 복지과, 부녀청소년과의업무와조직을분리시켜 사회복지청 을신설하는안을제시한바있다. 22/ KIPA 연구보고서

51 제 2 장이론적배경및분석틀 < 표 2-5> 서상목외 (1988) 의사회복지서비스전달체계개선모형 보건복지부 - 시도사회복지청 - 시군구사회복지사무소 - 읍면동사회복지출장소 변재관외 (1998) 는 1단계로읍면동기능전환추진과병행하여시군구단위보건소및사회복지과관할의 주민복지센터 를설치하여소규모지역단위에서보건 복지연계서비스의거점을확보하고, 2단계로시군구청내사회복지과와보건소를통합하여 보건복지사무소 를설치, 보건-복지 -사회보험업무가조직적차원에서통합 수행되는조직신설을제안한바있다. < 표 2-6> 변재관외 (1998) 의사회복지전달체계개선모형 1 단계 : 시군구사회복지과및보건소관할 - 읍면동주민복지센터 2 단계 : 시군구보건복지사무소 - 읍면동주민복지센터 봉민근 (1999) 는광역자치단체의외청으로서 사회복지청 의설치를주장한바있다. 그는시도단위에서복지행정체계의전문화를기하기위해서는외청으로서 사회복지청 을신설하는것이바람직하다는의견이었다. 그간시도되었던사회복지전달체계개선모형을살펴보면, 첫째, 기존전달체계에서 사회복지 부문의전문성을고려, 일반행정체계로부터분리된전담기구를설치하고자하였고, 둘째, 정책적으로시도된모형은모두지방자치단체의기관으로시군구단위설치를고려하였으며, 연구모형에서는광역 The Korea Institute of Public Administration \ 23

52 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 단위 사회복지청 의설치가제안되기도했다. 위의 사회복지청 논의는공공복지의급여및서비스의전달이행정안전부의지방행정체계를통하여이루어짐으로써서비스의전문성을살리기어렵고복지와관련된주민의의견이나일선의공공복지전담인력의의견이중앙으로까지일관성있게전달되는의사소통채널을확보하지못하고있다 ( 이현주, 2001) 는문제의식에서제기된것이다. 사회복지전담공무원이생활보호이외의사회복지사업분야에대해서체계적 전문적으로다양한서비스를제공하는데는한계가있을수밖에없었다. 그러므로보건사회부는민간조직의사회복지사들에의해서전문적서비스가제공되는종합사회복지관을전국으로대폭확대함으로써이들이공적전달체계대신에사회복지서비스업무를일부나마수행할수있을것으로기대하고 제6차경제사회발전 5개년계획 중 사회복지시설운영개선 분야에종합복지관건립계획을포함시키게된다. 이에따라 1985년에 29개소에불과했던사회복지관이 1980년대후반부터큰폭으로증가하여 2000 년에는 347개소에이르게된다 ( 이상용, 2003). 박경숙 (2003) 은사회복지업무의효과성과효율성을저해해온주민자치센터의비전문성과부적합한사회복지전문인력의지도 감독체제문제를해결하려면오랫동안사회복지계의숙원사업인사회복지사무소를설치하여야한고주장한다. 그는사회복지업무만을전담으로하는사회복지사무소를시 군 구에설치함으로써사회복지서비스기관으로전문성을살릴수있게될것 24/ KIPA 연구보고서

53 제 2 장이론적배경및분석틀 이고, 사회복지사무소내에사회복지전문인력간에공식적인위계질서가정립됨으로써지도 감독체제도적합한위계질서내에서수립될것이라보았다. 그러나현실적으로볼때일반행정과별도로전달체계를구축하는안은실현하기어렵다. 이현주 (2001) 는지방자치제가시행되고있다는점과, 복지와관련된예산을고려하여볼때별도의전달체계구축은어려울것이라한다. 그리고공공복지의상당부분이일반행정체계의협조가필요하기때문에완전한분리는오히려공공복지전달의효율성을저해할수있다고지적한다. 한편, 이상의지방행정조직을개편하는형태의사회복지전달체계논의와달리새로운제도도입이사회복지전달체계의변화를가져올수도있다는점에도주목해야할것이다. 예를들어들어서본연구가대상으로하고있는노인장기요양보험제도도입은그자체로도사회복지전달체계에변화를가져왔다고볼수있다. 다시말해서건보공단을보험자및관리운영자로한사회보험방식의복지제도인노인장기요양보험제도는노인장기요양서비스전달에있어서지자체보다더중추적인역할을하고있다. 그리고건보공단이향후그역할을확대해갈경우에는사회복지서비스전달체계에있어서더큰역할을하게될것으로보인다. 2. 노인복지서비스전달체계 노인인구의증가에따라제한된재원하에서노인을대상으로한복지서 The Korea Institute of Public Administration \ 25

54 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 비스의효율적전달및그에따른서비스만족도제고의필요성이부각되고있다 ( 주재현 이인수, 2009). 노인들은신체적 정신적 경제적인면에서수발을받아야하는복합적인문제를지니고있기때문에이들에게적합한서비스를제공하기위해서는전달체계가어떻게설계되어있느냐하는것이매우중요하다. 전달체계를통하여노인복지서비스대상자의선정, 수혜자의자격요건, 수혜내용의성격에관한정책들이실제로표현되므로전달체계의확립은노인복지서비스의전문성과효율성을증대시키며나아가사회투자정책의균형있는배분을가져온다 ( 이규환 이용돈, 2008). 현재우리나라에서노인복지서비스와관련한정책형성은주로중앙정부특히보건복지내의노인정책관실에서다루어지고있다. 이곳에서노인복지서비스의기본계획을수립하고사업별지침을작성하여예산과함께지방자치단체에시달하면지방자치단체에서는이를시행한다. 즉, 노인복지관련중요한정책은중앙정부에서결정하고지방자치단체에서수행하는행정체제로이루어져있다 ( 조석주 이상묵, 2008). 지방정부의노인복지전달체계는중앙의보건복지가족부의해당부처의지도, 감독을받아서시행되고있는데, 사회보험, 공적부조, 노인복지서비스등의노인복지관련업무담당부서는자치단체별로담당부서가다르며, 그명칭또한각기다르다. 광역단체의경우는보건, 환경, 여성관련업무를동시에관장하는국내에노인복지담당부서가설치되어있으며, 기초자치단체의 26/ KIPA 연구보고서

55 제 2 장이론적배경및분석틀 경우도보건, 환경, 여성업무를담당하는주민생활지원국내에설치된사회복지담당과에서노인복지업무를담당하고있다 ( 이은희, 2009). 현재지방자치단체는노인복지서비스를위탁하여시행하거나시설을운영하는민간단체에대한관리 감독기능을수행하고있다. 그리고노인복지관등의시설및재가서비스를시행하는기관에경상비에필요한일정액의경비보조를한다. 지방자치단체는이밖에많은노인복지서비스를제공하는기관들과도원활한업무수행을위하여긴밀한관계를유지하고있다. 그러나지역내의다양한노인복지서비스를제공하는기관의인적 물적자원에대한효율적인관리체계를갖추고있지못하다 ( 조석주 이상묵, 2008). 민간노인복지서비스조직은공공서비스조직을보완하고보충하는것은물론이고때로는공공서비스조직보다우선해가는경우도있다. 이는노인복지서비스에대한예산을축소하고절약하려는공공서비스정책의일환으로해석될수있으며, 또한민간노인복지서비스조직은일정부분국가로부터위탁받아노인복지를증진하기위하여조직되고운영된다고할수있다 ( 조추용외, 2009). 조우홍 (2010) 은노인복지서비스전달체계에대한이론적고찰, 일본과한국의노인복지서비스전달체계분석을통해서한국노인복지서비스전달체계관리의효율화확보방안을다섯가지로제시하였다. 첫째, 중앙정부와지방정부의역할분담과지방정부의자율성과권한강화가이루어져야한다는것이다. 둘째, 부처간협력체제구축을통한노인복지정책의결정노력이있어야 The Korea Institute of Public Administration \ 27

56 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 한다는것이다. 셋째, 노인복지업무담당자의전문성제고가요구된다는것이다. 넷째, 중앙정부와지방자치단체간노인복지서비스전달체계의개선이이루어져야한다는것이다. 다섯째, 노인복지체계의융통성과통합적서비스가제공되어야한다는것이다. 28/ KIPA 연구보고서

57 제 2 장이론적배경및분석틀 제 3 절노인장기요양서비스연구 사회복지서비스의일환으로서의노인장기요양보험은서비스전달과정에서다양한공 사부문행위자들이개입되며, 전달체계도공적및사적전달체계의혼합으로구성되지않을수없다. 대체로공적전달체계로서는보건복지부, 국민건강보험공단, 지방자치단체 ( 시 도및시 군 구 ), 보건소, 시 군 구사회복지전담공무원등을들수있으며, 사적전달체계로서는장기요양기관 ( 노인요양시설, 재가장기요양기관, 의료기관, 가정봉사센터등 ), 장기요양기관소속의장기요양요원, 가족간병인, 관리의사, 노인장기요양보험수급자및가족, 관련시설협회등을들수있다. 김순양 (2007) 는노인장기요양서비스전달체계의연계성에관심을갖고여러가지방안을제시한바있다. 그중에서몇가지만들면다음과같다. 첫째, 건보공단과시군구의조직이기주의를차단하기위해서는입법이나행정명령을통해서각자의역할을명확하게지정할필요가있다고했다. 둘째, 각행위자들의폐쇄적인정보독점을막기위해서건보공단과시군구주도로종합정보시스템을구축하고, 각행위자들이생산하고공개할정보의종류를지정하고일정한정보를의무적으로공개하게하는것이필요하다고보았다. 셋째, 횡적인업무조정을위해서시군구단위에서협의기구를구성하여정기적연락과이견조정을행해야하는데여기에는건보공단지사, 시군구, ( 가칭 ) 노인보건복지센터등공공기관만이참여할것이아니라지역복지거버넌 The Korea Institute of Public Administration \ 29

58 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 스의관점에서시설협회, 노인단체등관련이익집단, 시민단체, 의료기관이나장기요양기관등민간영역도적극참여할수있도록해야한다고했다. 유재남 (2011) 은 OECD 15개국의노인장기요양보호서비스전달체계의유형화와각유형별효율성을평가하였다. 조직전달체계와인력전달체계를기준변수로유형화를시도한결과노인장기요양서비스전달체계는지방형전문직주의체계, 지방형비전문직주의체계, 지방형준전문직주의체계, 중앙형준전문직주의체계의 4유형으로분류되었다. 그리고전달체계유형별효율성을분석한결과노인장기요양보호서비스전달체계의효율성문제는조직전달체계의문제보다는인력전달체계와관련된문제가더관련성이높은것으로나왔다. 또한기존연구들이중앙정부보다지방정부가서비스전달의효율성이높다고주장하였으나일치하지않는것으로나타났고, 중앙정부와지방정부간의서비스전달체계에차이가거의없는것으로나타났다. 이러한결과는서비스의효율성은책임주체가중앙정부이냐지방정부이냐의문제라기보다는어떠한인력이실천현장에서전달하는가의문제와관련이깊다고볼수있다. 정재욱 (2009) 은노인장기요양보험법에대한분석을통해서우리나라장기요양보험법은제도운영에따른행정통제의범위를폭넓게인정하고있으므로노인장기요양보험제도의운영과정에있어서보험자 ( 건보공단 ) 는민주통제를요구하는보험가입자의입장보다는행정관리 효율성을중시하는행정기관그리고전문가 이익집단의통제에쉽게노출될가능성이높다고지적했다. 30/ KIPA 연구보고서

59 제 2 장이론적배경및분석틀 그리고노인장기요양보험법은주민과가장가까이에있는지방자치단체의자주적참여 책임을배제시키고행정관리와행정효율을강조하는집권적운영구조를보이고있다고평가했다. 이상으로노인장기요양서비스전달체계에관한선행연구를살펴보았다. 노인장기요양보험제도가시행된지 4년이지났음에도노인장기요양서비스의전달체계에관한연구가매우적다. 게다가기존연구는대부분실증연구가아니다. 김순양의연구 (2007) 는우리나라에서아직노인장기요양보험제도가도입되기전에수행된것이며, 정재욱의연구 (2009) 는법내용을분석한것이다. 유재남의연구 (2011) 는실증적연구이기는하지만 15개국에대한비교분석이다. 따라서우리나라노인장기요양서비스전달체계에대한실증적연구가매우필요한실정이다. The Korea Institute of Public Administration \ 31

60 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 4 절분석틀구성 본연구는노인장기요양서비스의전달체계를분석하여개선방안을제시하고자하는것이다. 노인장기요양서비스의전달체계분석을위해서앞에서정리한복지서비스전달체계평가기준을활용할필요가있다. 즉, 적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지평가기준을가지고우리나라노인장기요양서비스전달체계를평가하려는것이다. 먼저, 우리나라의인구고령화와노인복지현황을살펴보면서노인장기요양보험제도의도입배경을알아볼것이다. 다음으로우리나라노인장기요양보험제도의성과와문제점을진단한다. 그리고해외사례로서독일과일본의노인장기요양보험제도를고찰한다. 독일과일본의사례를살펴본이유는이두나라의제도가사회보험방식의노인장기요양보장제도를취하고있기때문이며, 우리나라제도도입에앞서서많이참고한나라이기때문이다. 다음으로실증적분석을위해서건보공단지사직원과기초지방자치단체공무원에대한설문조사를실시하여분석한다. 이러한설문조사에앞서서건보공단본부, 기초지방자치단체공무원, 요양보호사, 장기요양서비스제공기관운영자, 대학교수에대한인터뷰를실시할것이다. 마지막으로이상의분석내용을토대로하여효율적인노인장기요양서비스전달체계를위한개선방안을제시할것이다. 32/ KIPA 연구보고서

61 제 2 장이론적배경및분석틀 본연구의분석틀을도식화하면 < 그림 2-1> 과같다. < 그림 2-1> 분석틀의도식화 The Korea Institute of Public Administration \ 33

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63 The Korea Institute of Public Administration 제 3 장 우리나라인구고령화와노인복지현황 제 1 절 제 2 절 한국의인구고령화 한국의인구변화와인구정책

64 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제3장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 우리나라인구고령화와노인복지현황 제 1 절한국의인구고령화 한국의고령화진행상황을살펴보면, 65세이상의고령자인구 ( 고령화율 ) 는 1960 년에전인구의 2.9% 이었으나, 1988년에는 6.6% 가되었으며, 2000년 7월 1일을기점으로 7% 를넘어고령화사회 (Aging Society) 에진입하게되었다 년현재고령화율은 11.4%(566 만명 ) 이며, 2018 년에는 14.5% 에도달하여고령사회 (Aged Society) 로진입하고, 2026 년에는 20% 이상이되어초고령사회 (Super-Aged Society) 가될것으로전망되고있다 ( 국가통계포털, 2012년 6월 27일검색 ). 고령화사회에서고령사회로전환하는데걸린기간은프랑스가 115 년으로가장길었고, 스웨덴은 85년, 이탈리아가 61년, 영국이 47년이걸렸다. 한편, 미국은현재까지도고령사회에진입하지않은상태인데, 2015 년에야고령사회에진입하여 73년이걸릴것으로추계되고있다. 그리고독일이비교적짧다고하나 40년이걸렸다. 이에비해한국은 2000 년에고령화율이 7.2% 가되어고령화사회에진입하였는데 2018 년에는고령화율이 14% 를넘어설것으 36/ KIPA 연구보고서

65 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 로추계되고있다. 그렇게된다면한국이고령화사회에서고령사회로전환하는데걸리는기간은 18년이되는셈이어서일본에비해서도 6년이나짧게될것이다. 이처럼일본과한국의고령화속도가약간의차이는있지만다른선진국과비교해서매우빠르다는점에서는유사성을갖고있다고하겠다 6). < 표 3-1> 주요국의인구고령화속도 구분 도달연도소요기간 ( 년 ) 7% 14% 20% 7% 14% 14% 20% 한 국 일 본 프 랑 스 독 일 영 국 이탈리아 미 국 스 웨 덴 자료 : 国立社会保障人口問題研究所 (2007); 한국통계청국가통계포탈 ( 년 6 월 27 일검색 ). 출산율의저하와평균수명의증가는인구고령화의직접적인요인이되고있다. 합계출산율을살펴보면, 1970 년에는 4.5 이었으며, 1983년에는 2.1 로낮아졌고, 1990년에 1.6 으로더욱낮아졌으며, 2000 년에는 1.5, 그리고 2005 년에는 1.1 까지낮아졌다. 그후약간씩높아져 2010 년에는 1.2 가되었다. 한국의합계출산율은 OECD 국가들중에서최하위수준이다 년현재 6) 이러한빠른고령화경향은한국만의현상이아니라대만, 싱가포르등에서도보이고있다. The Korea Institute of Public Administration \ 37

66 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 OECD 합계출산율평균은 1.74 임에비해한국의합계출산율은 1.15이다. 영국 (1.94), 스웨덴 (1.94), 프랑스 (1.99), 미국 (2.01), 뉴질랜드 (2.12) 는 OECD 합계출산율평균보다높으며, 그리스 (1.53), 이탈리아 (1.41), 일본 (1.37), 독일 (1.36), 프랑스 (1.32) 는 OECD 합계출산율평균보다는낮지만우리나라보다는높다. 한국에서는 1961년경제개발 5개년계획을수립하면서급격한인구증가현상이경제사회발전의저해요인이된다는인식하에가족계획사업을포함시켰으며, 1962년부터보건사업의일환으로가족계획사업을전국적으로실시하게되었다 ( 보건사회부, 1981). 이러한가족계획사업을비롯한보건사업의영향등으로 1960년이후에는출산력의급격한감소와사망률의감소로인구의연령구조가변화되기시작하였다 ( 한국개발연구원, 1987). 이렇게하여한국의고령화는 1970 년대부터시작되었는데, 매우빠른속도로진행되었다 ( 사회보장심의위원회, 1984). 그러나정부는이러한변화를 1980년대까지는고령화로인식하기보다는노인문제로규정하고대응하였다. 정부는노인문제해결의기본방향으로 첫째, 전통적윤리덕목의창달과가족제도의유지발전, 둘째, 선가정보호후사회보장, 셋째, 사회복지서비스의확충 ( 보건사회부, 1983) 을제시하는등정책적인해결보다는가족제도내에서의해결에무게를두고있었다. 그리고 1981년 6월에제정된노인복지법도구체적인복지조치를규정하지않는선언적인내용을주로하고있었다. 이시기의노인복지정책방향은선가정보호 38/ KIPA 연구보고서

67 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 후사회보장이었으며, 가정에서보호받지못하는노인을우선시설에수용하고보호하는데급급했다. 인구의고령화가빠르게진전되어 1980년에 3.8% 이던 65세이상노인인구가 1990년에는 5.0% 로되는등사회적여건의변화로정부가보다적극적인노인복지시책을서두르지않으면안되게되었다. 이러한변화를반영하여시설복지는물론재가복지를강화하는방향으로 1989년 12월 30일노인복지법이개정되었다. 이와함께정부는노인복지조직을강화하기위해보건사회부에노인복지과를, 국무총리실에노인복지대책위원회를신설하였다. 보건복지백서 (1998) 는 경제활동인구 (15~64) 대비노인인구비율인노년부양비가 1998년현재 9.2% 이나 2030 년에는이비율이 29.8% 로늘어나생산연령인구 3.4 명이 1명의노인을부양해야할것으로전망 된다고하면서노인인구비율증가로인한부담증가문제를언급하였다. 그리고고령화가빨리진행되고있어 오랜기간에걸쳐인구고령화에대처해온선진국과는달리우리나라의경우고령화사회에대한준비가그만큼시급 하다고지적하였다. 물론고령화사회에대한논의자체는일부연구자들을중심으로이전부터있어왔다. 예를들어사회보장심의위원회는 1984년에 고령화사회에대응하는복지적방안 이란보고서를펴낸바있다. 동보고서는한국인구의고령화는 1970 년대에시작되었으며진행속도가빠르다는특징을가지고있다고지적하면서, 어떤변화를경험할때같은강도의변화라도짧은시간내에일어날때는그영향이크게나타난다고지적하였다. 그리고보건사회연구원이 1991 The Korea Institute of Public Administration \ 39

68 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 년에작성한 2000 년대를향한인구정책구상 을보면, 인구부양구조면에서노년인구의급증이문제가됨을지적하고있다. 동보고서는고령화지수 ( 연소인구에대한고령자인구비율 ) 가급속히상승하고있어노인문제가 21세기에들어서가장중요한사회문제중의하나로등장할것이라고전망하였다. 실제로한국이고령화사회로접어들면서노인의료비가급증하여사회문제로부상하게되었다. 국민건강보험공단에의하면, 2000 년도병 의원에서진료를받은노인의료비로공단에서지급한금액이 1조4504 억원으로나타났다. 이는 1995년의노인의료비 4892억원에비해 3배가량많은것이다. 특히전체의료비중노인의료비가차지하는비중이 1995년에 12.4% 이었는데 2000년에는 18.3% 까지높아진것으로나타났다. 또같은기간전체의료비는연평균 15.1% 가늘어났지만, 노인의료비는 24.3% 가늘어나노인의료비증가속도가매우빠른것으로조사됐다 7). 2003년 2월에출범한노무현정부는고령사회를주요국정과제로선정하였다. 그리고고령사회대책을마련하기위해서인구고령사회대책팀을 2003 년 10월 24일에설치하였는데, 이대책팀은다음해 1월 15일에 저출산및고령사회대응을위한국가실천전략 을수립하여발표하였다. 그후정부는 7) 이처럼노인의료비가급증한것은노인인구가매년 4~5% 씩증가하는데다, 노인들의병 의원건당진료비가일반인보다높기때문이었다. 이후에도전체의료비중노인의료비의비중은계속늘어나 2003 년에는병의원총진료비가운데노인진료비가차지하는비율이처음으로 20% 를넘어섰다. 건강보험가입자중노인인구는전체의 7.5%(354 만 1000 명 ) 로, 노인들은인구구성비에비해 2.8 배나되는돈을진료비로사용한셈이었다. 40/ KIPA 연구보고서

69 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 팀체제를위원회체제로확대 개편하기위하여 2004 년 2월 9일에고령화및미래사회위원회규정 ( 대통령령 ) 을제정하였고, 위원회내에자문위원회및전문위원회등조직을갖추어동년 3월 5일에고령화및미래사회위원회운영을본격적으로개시하였다. 그후저출산고령사회기본법이 2005 년 5월 18일에공포되어동년 9월 1일부터시행됨에따라서고령화및미래사회위원회는저출산고령사회위원회로전환되었다. 이위원회는 12개관계부처장관과저출산, 고령화및고령친화사업과관련된 12명의민간전문가가위원으로참여하고, 위원장은대통령이맡게되어이전의고령화및미래사회위원회보다한층더강화된체제이었다. 저출산고령사회위원회는 2006 년 8월에저출산고령사회기본계획 ( 새로마지플랜 2010) 을수립하였다. 한국에서도 1990년중반이후치매노인문제가사회적문제로대두되었다. 정부는 2000 년에들어서고령자개호보장에대해서본격적으로논의를시작하여, 2005 년에공적노인요양보장제도시안을마련하였고, 시범사업과국회심의를거쳐서일본의개호보험과유사한치매 중풍환자의간병비등에대해별도의보험혜택을주는 노인장기요양보험제도 를 2007 년 2월에제정하게되었다. The Korea Institute of Public Administration \ 41

70 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절한국의인구변화와인구정책 1. 인구억제정책추진 1945 년해방을맞이하여한국의인구변천과정은전통적성장기의봉쇄적이고안정된인구현상이초기확장기로이행하는과정에서이례적인격변기를맞이하였다. 즉, 1940~1945년간 2차대전중인구는해외이주뿐만아니라재생산기에있는젊은층의인구가전쟁에동원되었고이들은해방과함께귀환하였다. 해방전에 1942~1944 년간일본에거주하였던한국인은약 191 만명으로추정되며, 만주에거주하였던인구는약 160 만명으로추정된다 년한국정부수립후최초로실시된총인구조사에서북한에서남하한인구를제외하고한반도외에거주하였던한국인약 170만명이남한에귀환된것으로집계되고있어, 1944~1949 년간인구증가는이러한인구의사회적인증가를포함해서약 30퍼센트에달하였던것으로추정된다 년에는한국전쟁으로많은피난민의남하와인명손실등으로근대인구사에서가장짧은기간에큰변동을겪게되었다. 한국전쟁을계기로많은피난민이남하하는인구대이동이있었으며, 당시정확한자료는없으나남한에정착한북한인구는약 300~400 만명정도로추정되고있다. 한편출생률은전쟁으로인해지체상태에있었고, 사망률은높은수준을유지함으로써인구증가율은비교적낮은약 1.1 퍼센트수준에있었던것으로추정된다. 42/ KIPA 연구보고서

71 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 그러나 1955~1960 년간은인구성장면에서절정을이룬시기였다. 즉, 연평균약 3퍼센트의인구성장률은그유례를찾아볼수없었던일이다. 이는전쟁중결혼과출산의연체현상의회복과선진국에서개발된보건, 의료의확대보급으로사망력이급격히저하된현상에서볼수있다. 8) 1953년한국전쟁의휴전과더불어당시의사회적불안정과북한주민의월남및출산붐으로인한인구의급격한증가현상은식자들간에출산조절의필요성에대한관심을유발시켰으나당시의완고한봉건적사상과인습으로인하여가족계획을도입하기란매우어려운실정이었다. 따라서당시의가족계획은단지여성운동이나모자보건을위한방편으로그필요성을인식시키는정도에서민간단체나학술연구기관또는외국의선교사에의해서산발적으로추진되어왔을뿐이었다. 가족계획사업이인구정책의일환으로각광을받게된것은 1961년경제개발장 5개년계획을수립하는과정에서비롯되었다. 당시정부는급격한인구증가현상이경제사회발전의저해요인이되고있다고인식하고가족계획사업을 경제 사회계획 에포함하여정부사업으로추진할것을결의하였다. 즉, 1961년 11월 13일국가재건최고회의제69차상임위원회의결의에따라가족계획사업이국가시책으로채택되었고, 동시에피임약제기구의국내생산및수입금지조치가해제되었으며, 보건사회부는 1962년부터보건사업의일환으로가족계획사업을전국적으로착수하게되었다. 9) 8) 보건사회부, 1982, 보건사회, pp. 365~366. The Korea Institute of Public Administration \ 43

72 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 저출산 고령화대책추진 인구의고령화및핵가족화현상을보면평균수명은 1970년에 63.3세이던것이 1979 년에는 65.9 세로 10년동안 2.6 세가연장되고이에따라 65세이상노령인구도동일기간중 3.3% 에서 3.9% 로증가하였으며핵가족화추세도 1966년에 64.7% 이던핵가족가구비율이 1975년에는 67.7% 로 3.0% 가증가함으로써전통적인가족제도하에서의강점이었던자가보장기능이약화되어노인부양에관한문제가사회문제화되고있다. 또한노인들의권위와역할상실등으로소외의식이점차고양되었다. 10) 보건사회부가 보건복지백서 를통해서노인인구증가문제를고령화사회문제로처음으로거론한것은 1998년이라고할수있다. 먼저, 보건복지백서 (1998) 는경제활동인구 (15~64) 대비노인인구비율인노년부양비는 1998 년현재 9.2% 이나 2030 년에는이비율이 29.8% 로늘어나생산연령인구 3.4 명이 1명의노인을부양해야할것으로전망 11) 된다고언급하면서노인인구비율증가로인한부담증가문제를언급한다. 그리고고령화의속도에관해서도지적한다. 즉, 노인인구의비율이 7% ( 고령화사회 ) 에서 14%( 고령사회 ) 로되는기간이프랑스 115 년, 미국은 75년, 일본은 26년 12) 인데비해우리나라는 22년밖에걸리지않을것으로전망되고 9) 보건사회부, 1981, 보건사회, p ) 보건사회부, 1981, 보건사회, pp. 23~24. 11) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p / KIPA 연구보고서

73 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 있다. 이는오랜기간에걸쳐인구고령화에대처해온선진국과는달리우리나라의경우고령화사회에대한준비가그만큼시급함을의미한다고하겠다 13) 고지적하고있다. 1990년대중반까지효과적인출산억제정책을시행한모범적인국가로소개되어왔으나출산력이계속해서급격하게떨어졌으며, 2002 년도합계출산율은 1.17 명으로세계에서가장낮은수준을기록하게되었다 년도 보건복지백서 는인구문제와관련하여다음과같이적고있다. 급속한저출산은인구고령화를가속화시키고생산가능인구의감소및노동생산성저하로인한경제성장둔화, 노인의료비 연금등공적부담증가, 세입기반약화등으로인한재정수지악화, 노인부양부담증가에따른세대간갈등첨예화등의정치 경제 사회 문화전반에걸쳐심각한문제를파생시킬것으로우려되고있다. 14) 이러한견해는 1984 년도 보건사회백서 가인구문제와관련하여다음과 같은입장을보이고있었다는것과비교하면그인식의차를실감할수있다. 12) 정확하게는 24년이다. 일본이고령화사회로진입한것은 1970년이고고령사회로진입한것은 1994년이었다. 13) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p ) 보건복지부, 2003, 보건복지백서, p. 32. The Korea Institute of Public Administration \ 45

74 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 과거농경사회에서는생산을증대시키는데인구는매우큰역할을하였으나오늘날에는생산활동의주체가사람이아니라, 오히려대부분의경우기계이기때문에노동인구의규모가반드시생산능력을의미하는것은아니다. 오히려대규모의인구는생산의주체라고하기보다는소비의주체로간주함이타당할것이다. 따라서인구가많아지면국민총생산량의 1인당분배량이상대적으로감소하게되어인구증가분만큼 1인당소득증대분이잠식되게되며국민들은상대적인박탈감또는빈곤의식을가지게되어가진자와못가진자사이의위화감이팽배되고기대치에못미침에따라패배감에사로잡히는등사회질서에대한불신과불만의원인으로작용하여사회적 정치적불안을조성하게된다. 15) 1984년의합계출산율이인구대치수준인 2.1 보다낮은 1.76 이었다는점을감안한다면보건사회부가왜여전히인구억제정책을고수하고있는지의문스러울수도있다. 그러나 1984년의 보건사회백서 는당시의인구증가율이 1.58% 로선진국의 0.7% 에비하여 2배가넘는높은수준으로인구가증가되고있다는점에초점을맞추고있다. 더나아가가임여성의절대수증가가인구억제의걸림돌이된다며우려하고있다. 16) 1984년의백서가단순히선진국의인구증가율보다 2배나높기때문에증가율에문제가있다는식으로분석하고있으나당시의선진국의증가율이왜 15) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p ) 보건사회부, 1984, 보건사회백서, p / KIPA 연구보고서

75 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 기준이되어야하는지에대한언급이없다는점에서무책임했다고할수있다. 그리고가임여성의절대수증가를지적하고있으나동백서가인용하고있는자료에서도전체여성중에서가임여성의비율은 1985년 54.3% 에서 2000년 54.4%( 추계치 ) 로거의변화가없는걸로나왔다. 따라서인구구조라는면에서는좀더신중한분석이필요했다. 3. 노인복지정책 1) 1970 년대이전 한국에서사회복지시설의수용보호사업은한국전쟁을기점으로하여양상을달리하게되었다. 전쟁후수많은전재민뿐아니라전쟁고아, 미망인, 불구자및무의무탁한노령자자발생하였고이들의구호는주로각종복지시설에서외원에의하여실시되었다. 그후 1961년 12월 30일에공포된생활보호법에따라 65세이상의노쇠자로서부양의무자가없는사람은법에의하여국가의보호를받게되었다. 그러나그보호의내용은극소수노인에대한시설수용 (2,500 여명 ) 과거택보호대상자에대한양곡과장례비를지급하는정도에그쳤다 년도말현재사회복지시설로는양노시설 44개소, 불구 ( 성인 ) 시설 17 개소, 영아시설 70개소, 육아시설 478개소, 모자시설 34개소등 5종으로서 The Korea Institute of Public Administration \ 47

76 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 전국에총 643 개시설이있었으며, 여기에수용된인원은총 74,466명에달하였다. 그중국공립시설이 21개소에 4,866 명그리고시립시설이 622 개소에 63,209 명을수용보호하고있어, 사회복지시설로는민간에서운영하는시설이절대수를차지하고있었다. 외국민간원조단체의지원중미공법 480호제2관에의한양곡이매년감소하게되어 (1965년부터매년 15% 씩감소 ) 정부는이에대한대책으로서만이아니라시설, 운영법인의자립운영을위하여각종자립조성사업을할수있도록함으로써정부및외원의존도를점차줄여나아가기위하여 1970년 1 월 1일사회복지사업법을제정공포하였다. 동법에따라공동모금회를조직하여사회복지에기증되는민간복지기금을통괄, 운영, 관리함으로써이러한기금이시설운영에균등하게분배될수있도록하였다. 인구의노령화및핵가족화현상을보면평균수명은 1970년에 63.3세이던것이 1979 년에는 65.9 세로 10년동안 2.6 세가연장되고이에따라 65세이상노령인구도동일기간중 3.3% 에서 3.9% 로증가하였으며핵가족화추세도 1966년에 64.7% 이던핵가족가구비율이 1975년에는 67.7% 로 3.0% 가증가함으로써전통적인가족제도하에서의강점이었던자가보장기능이약화되어노인부양에관한문제가사회문제화되기시작했다. 그러나노인복지시책은전통적가족제도에연유한가정보호로말미암아노인문제가그다지중시되지아니하였으며따라서극소수의무의무탁노인을양로시설에수용하여구호하는데불과하였다. 48/ KIPA 연구보고서

77 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 구분 연도 < 표 3-2> 양로시설및수용인원현황 시설수용인원 , , , , ,159 자료 : 보건사회부, 1981, 보건사회, p ) 1980 년대 1983년도의 보건사회백서 17) 에서는, 오늘의노인문제는세계적현상으로서각국이공동으로해결책을모색하고대처해야할과제로서등장하고있으며 라고지적하면서도노인문제해결의기본방향으로 첫째, 전통적윤리덕목의창달과가족제도의유지발전, 둘째, 선가정보호후사회보장, 셋째, 사회복지서비스의확충 을제시하는등여전히사회적인해결보다는가족제도내에서의해결에무게를두고있다. 그런이념적성격은 1982년 5월에제정된 경로헌장 에도잘나타나있다. 경로헌장의주요내용을보면, 첫째, 노인은가정에서전통의미덕을살려자손의극진한봉양을받아야하며지역사회와국가는이를적극도와야하며, 둘째, 의식주에있어서충족되고안락한생활을즐길수있어야하며, 셋째, 심신의안정과건강을누릴수있어야하며, 넷째, 노인은자신의능력에따라사회활동에기여할수있어야하고, 다섯째, 취미, 오락을비롯한문화생 17) 보건사회부, 1983, 보건사회, p The Korea Institute of Public Administration \ 49

78 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 활에필요한지식을얻는기회를가질수있도록다함께노력해야한다고되어있다. 1981년 6월 5일제정된노인복지법의내용을보면, 제1장은노인복지증진을위한국가와지방자치단체의책임을밝히고있으며, 제2장은일반노인에대한복지조치를, 그리고제3 장의노인복지시설관련부분과그밖에비용수납과보칙을규정한제4장및제5장으로구성되어있다. 동법은구체적인복지조치를규정하지않는선언적인내용을주로한것으로노인복지의근거법으로는미흡하지만노인복지를증진하는데필요한여러가지시책을추진하고자하는의지를밝힌점에서의미를가진다고할수있으며, 동법제정을계기로하여노인복지에관한새로운제도와시책이개발 추진되었다. 이에따라우선그동안일부지방에서지역인보사업으로실시되던경로우대제를전국으로확대하여제도화하는한편, 전통적미풍양속인경로효친사상을앙양하고가정에서의노부모부양의식을고양하기위해전국의효행자를발굴 포상하였다. 또한노인무료건강진단을실시 (1983) 하고노인인력은행에대한운영비지원 (1984), 노인공동작업장의설치 운영 (1986) 등을통해노후에일거리를제공함은물론, 모범경로당지정 (1984) 과경로당난방연료비지원 (1981) 등으로경로당의운영활성화를도모하였다. 이밖에도시설수용노인에대한결연사업의실시 (1986), 단독세대노인들에 50/ KIPA 연구보고서

79 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 대한가정봉사사업의실시 (1987) 등이이루어짐으로써 1980년대는복지선진국의각종노인복지제도가도입되기시작한시기였다. 6공화국출범이후정부에서정무장관 ( 제2) 실을발족 (1988년) 시켜여성문제와함께그동안관심이소홀했던노인문제해결을위한기반조성에정책적배려를기우렸다. 노태우대통령은 1988년 5월 16일정무장관 ( 제2) 실의업무보고를받는자리에서노인문제에대해정책적배려를하도록지시하였다. 정무장관 ( 제2) 실은 1988년 8월 30일에 고령화사회에대비한노인문제의해결방안 이란주제로노인정책토론회를개최하였고노인복지에관한설문조사를실시하였다. 그리고노인문제관한장 단기정책과제에대한연구용역을 1988년 11월부터 1989년 5월까지시행하였다. 1989년 6월 20일에는노인정책종합개선방안최종보고서를작성하였다. 18) 그러나이들시책의대부분이외형적인면을갖추기는했으나법적인뒷받침이없고그운영면에서도일천하여아직완비된제도로서의면모를갖추지는못하고있었다. 이와함께그동안은노인복지정책방향을선가정보호후사회보장에두고가정에서보호받지못하는노인을우선시설에수용보호하는데바빴던시기라고할수있다. 18) 제 2 정무장관실편, 1989, 노인정책 The Korea Institute of Public Administration \ 51

80 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 3) 1990 년대전반 인구의고령화가빠르게진전되어 1980년에 3.8% 이던 65세이상노인인구가 1990년에는 5.0% 로되는등사회적여건의변화로정부가보다적극적인노인복지시책을서두루지않으면안되게되었다. 이러한사회적여건의변화를반영하여시설복지는물론가정에서생활하는대다수의일반노인을위한재가복지를강화하는방향으로 1989년 12월 30일노인복지법이개정되었는데, 그내용을보면, 우선제2 장복지조치부문을강화하여기존의건강진단과경로우대이외에가정봉사사업, 노인결연사업의실시지원, 노령수당의지급근거및생업지원등의규정을신설하였고, 제3 장에서는노인복지시설의종류를기존의 4종에서 8종으로다양화하고있다. 또한그동안자연발생적으로설치 운영되어온경로당, 노인교실외에노인휴양소를노인여가시설로추가로규정하고이를시 도지사가등록 관리토록하였다. 이와함께 1990년대를맞이하면서정부는노인복지조직을강화하기위해보건사회부에노인복지과를, 국무총리실에민간과정부가하나가되어노인복지를협의하기위한노인복지대책위원회를신설하였다. 또한 1990년대에들어와노인복지시책추진에서가장주목해야할부분은노인복지비용의공적부담으로의전환이다. 1980년대의노인복지가경로우대제의예에서볼수있듯이주로경로효친사상이나지역인보에근거한민간부담으로이루어진데반해 1990년대는이를정부재정부담으로전환하는일련 52/ KIPA 연구보고서

81 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 의조치가이루어졌다. 예를들면그동안민간업체의부담으로실시되어온경로우대제를정부재정에서부담하는노인승차권지급제도로개선하거나지역사회독지가에의해운영되어온경로당에대한운영비신규지원등을들수있다. 이와같은변화는노인복지가기존의재정투입이없는명목위주의행정에서벗어나이제는복지비용을정부재정이부담했다는데큰의미를찾을수있을것이며, 정부가비로소노인문제는이제가정만이해결할수없음을인식하고국가와사회의공동책임임을인식한결과로해석할수있겠다. 정부는 1991년 9월 30일고령화사회에대비한노인복지종합대책을수립키위해국무총리자문기관인노인복지대책위원회를구성, 제1차회의를개최하였다. 노인대책위는국무총리를위원장으로하고경제기획원장관과보사부장관을부위원장, 내무, 재무, 교육, 문화등 9개부처장관과대한노인회회장등관계단체학계경제계법조계언론계여성계대표들을위원으로하여노인복지정책의기본방향과각종복지제도개선에관한사항을심의확정하는일을맡게되었다. 노인대책위는제7차 5개년계획기간동안저소득층노인에대한월 1만 ~3 만원씩의노령수당지급, 노인고용촉진법제정등노인복지종합대책을건의하였다. 이와함께노인요양시설을 74개소로확충하고단기입원과외래진료를담당할노인병원및노인전문진료요양시설을각대도시에 1개소씩설치하며무의탁노인의수용보호를중심으로하던기존노인복지시설을무료- 실비 - 유료시설등으로다양하게늘리기로했다. The Korea Institute of Public Administration \ 53

82 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 1992년 2월부터남자 60세, 여자 55세이상의노부모를 2년동안모시고있는세대주에대한주택자금대출한도액이늘어나주택신축및구입자금은현행 2천 5백만원에서 3천만원, 전세자금은 1천만원에서 1천 5백만원으로각각확대되었다. 또전세보증금이 2천만원이하일경우에만전세자금대출자격이주어졌으나노부모를모시고있는사람에대해서는 3천만원이하로확대되었다. 정부는 1992년 3월 19일노부모를모시는사회풍토를조성하기위해, 노부모봉양가족에대해서는국민주택공급우선권을주고 1가구 2주택에대한양도소득세를면제해주기로했다. 정부는또노부모봉양자에대해서는소득세법상의의료비공제한도 1백만원에관계없이전액공제해주기로했다. 정부는이밖에연금수혜자나노후생활자금을갖춘노인들이집단적인주거및생활안정을도모할수있도록양로원운영지원강화와는별도로노인복지타운 ( 실버타운 ) 을전국에건설하는한편, 퇴직자를위한노후자금관리신탁제, 효자효부가정에대한효자 ( 효부 ) 가문패수여제등도실시키로했다. 4) 1990 년대후반이후 보건복지부는노인요양시설을병원과재가서비스를매개하는중간적인시 설로서자림매김하였다. 19) 그리고공적노인요양보장제도의기본이념은 노 19) 보건복지부, 1998, 보건복지백서, p / KIPA 연구보고서

83 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 인이자신의의사에입각하여스스로생활이가능하도록자립생활을지원하고삶의질을향상하며, 부양가족의부담을경감 하는데있으며, 요양보호가필요한모든노인이언제든지필요시권리로서요양서비스를이용할수있는체계구축을지향한다고천명하고있다. 20) 고령화사회로접어들면서 65세이상노인의료비가급증하였다. 국민건강보험공단에의하면 2001 년 10월 4일 2000 년도병 의원에서진료를받은노인의료비로공단에서지급한금액이 1조 4504 억원으로나타났다. 이는 1995년의노인의료비 4,892억원에비해 3배가량많은것이다. 특히전체의료비중노인의료비의비중은 1995년 3조9 394억원의 12.4% 에서 2000년에는 7조 9415억원의 18.3% 로높아진것으로나타났다. 또같은기간전체의료비는연평균 15.1% 가늘어났지만, 노인의료비는 24.3% 가늘어나노인의료비증가속도가매우빠른것으로조사됐다. 이처럼노인의료비가급증하고있는것은노인인구가매년 4~5% 씩증가하는데다, 노인들의병 의원건당진료비가일반인보다높기때문으로분석된다. 2000년도병 의원에서진료를받은 65세이상노인의의료비로공단에서지급한금액은 1조 5,821억원이었다. 이는 90년의 1621억원에비해서는 9.7배, 95년의 4892억원에비해 3.2 배가량늘어난것이다. 병의원총진료비가운데노인진료비가차지하는비율이 2003 년에처음으 20) 보건복지부, 2003, 보건복지백서, p. 35. The Korea Institute of Public Administration \ 55

84 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 로 20% 를넘어섰다. 65세이상노인의진료비가총진료비 20조 5336 억원중 21.3%(4 조3723 억원 ) 를차지했다. 건강보험가입자중노인인구는전체의 7.5%(354 만1000 명 ) 로, 노인들은인구구성비에비해 2.8배나되는돈을진료비로사용한셈이다. 노인진료비의총진료비중비중은 2000 년 17.4%, 2001년 17.8%, 2002 년 19.3% 로계속늘어났다. 이러한상황을고려하여정부는치매 중풍환자의간병비등에대해별도의보험혜택을주는 노인요양보험제 를 2007 년부터실시하려고하였다. 그러나경제사정등이어려운상황에서국민들에게별도의추가보험료를내도록할수없어, 우선건강보험재정에서노인들의간병비를지원하는방안부터추진하는것으로수정했다. 그리하여 2007 년부터는 1단계로다른사람들의도움없이혼자서세수나운동을할수없는 65세이상의중증치매 중풍환자 9만명을대상으로건강보험에서보험혜택을주기로했다. 보건복지부는급속히진행되고있는인구고령화에대비, 2002 년 10월 2 일노인보건복지종합대책을발표했다. 이에따라 11월부터 65세이상노부모봉양세대에주택분양우선권이주어지고장기요양노인보호자의부양비부담을덜어주기위해요양비의소득공제방안이추진되었다. 또정년퇴직자의재취업기회를늘리기위해 계속고용장려금 제도가신설되었다. 2003년출범한노무현정부는고령사회를주요국정과제로선정하고관련대책기구의설립을추진하게되었다 년 10월 2일제7 회노인의날기념식에서사회통합기획단내에인구고령사회대책팀설치대책을발표하고, 대 56/ KIPA 연구보고서

85 제 3 장우리나라인구고령화와노인복지현황 통령훈령을개정하여인구고령사회대책팀의설치근거를마련한후, 2003 년 10월 24일인구고령사회대책팀이설치되었다. 인구고령사회대책팀은 2004 년 1월 15일저출산및고령사회대응을위한국가실천전략을수립하였다. 이국가실천전략은 4대분야 20개과제로구성되었다. 저출산에따른인구문제나고령화에따른미래사회문제의대비는몇몇전문가또는담당자만으로추진될수없는매우중요한문제로서기존인구고령사회대책팀체제로는대응하기어렵다고판단하게되었다. 따라서종전의팀체제에서마련된저출산고령사회대비국가실천전략의추진계획을보완 발전시켜나가는한편, 고령사회대책기본법과같은법적 제도적장치를마련하는것이필요하다는논의가모아지게되었다. 이에따라기존팀체제를위원회체제로확대 개편하기위하여 2004 년 2월 9일고령화및미래사회위원회규정 ( 대통령령 ) 을마련하고, 위원회내에자문위원회및전문위원회등조직면모를갖추어동년 3월 5일고령화및미래사회위원회운영을본격적으로개시하게되었다. 그리고저출산 고령사회기본법이 2005 년 5월 18일공포되어동년 9월 1일부터시행됨에따라서고령화및미래사회위원회는저출산 고령사회위원회로전환되었다. 이위원회는 12개관계부처장관과저출산, 고령화및고령친화사업과관련된 12명의민간전문가가위원으로참여하며, 위원장은대통령이맡게되어이전의고령화및미래사회위원회보다한층더강화된체제라고하겠다. The Korea Institute of Public Administration \ 57

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87 The Korea Institute of Public Administration 제 4 장 우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제1 절제2 절제3 절제4 절 노인장기요양문제의등장노인장기요양보험제도도입노인장기요양보험제도의특징노인장기요양보험제도의성과와문제점

88 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제4장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제 1 절노인장기요양문제의등장 1981년에노인복지법이제정되었음에도불구하고보건사회부내에노인복지를전담하는과는설치되지않은채 1982년에신설된가정복지과가노인복지업무도담당해왔다. 가정복지과에서노인복지업무가분리되어노인복지과가신설된것은 1990년이다. 보건사회부는 1995년경에노인에대한건강상담, 정기검진및보건교육의강화등을통하여질병을사전에예방하고노인질환자에대한적절한치료 요양 재활서비스를공급할수있는제도적기틀을마련하고자노인건강관리법제정을추진하기도하였다 ( 보건복지부, 1995). 이러한노인보건에초점을맞춘독립법안제정에대해서는노인복지법을노인보건복지법으로개정하여대처해야한다는등의주장이제기되는가운데노인복지법을보강하는선으로매듭이지어졌다. 이러한일련의시도는노인성질환은특성상대부분장기간의요양및진료가필요하여노인보건과노인복지는상호불가분의관계에있으므로보건과복지서비스를함께제공하여노인들의건강유지및복지 60/ KIPA 연구보고서

89 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 증진을도모해야한다는인식에서비롯되었다 ( 보건복지부, 1996; 1997). 이러한인식하에 1997년 8월에노인복지법이개정되었다. 이개정법에서노인복지법의목적항목이수정되었는데, 노인의질환을사전예방또는조기발견하고질환상태에따른적절한치료 요양으로심신의건강을유지하고, 노후의생활안정을위하여필요한조치를강구함으로써노인의보건복지증진에기여함을목적으로한다 로하여이전법에비해서노인보건을강조하였다 21). 아울러국가또는지방자치단체에대해서치매연구및관리사업을실시하도록하였고, 노인재활요양사업도실시할수있도록하였다. 또한노인복지시설의종류를노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인여가복지시설, 재가노인복지시설로다시구분하면서노인요양시설, 노인전문요양시설, 노인전문병원을노인의료복지시설로분류하는등노인보건에대해더욱배려하였다. 22) 그리고 1999년 5월 24일에는대대적인정부기구축소방침에도불구하 21) 그전까지노인복지법은목적을 노인의심신의건강유지및생활안정을위하여필요한조치를강구함으로써노인의복지증진에기여함을목적으로한다 로만되어있었다. 22) 그전까지노인복지법 (1997년 3월개정 ) 은노인복지시설종류를크게양로시설, 노인요양시설, 노인요양시설, 노인복지회관, 노인복지주택으로구분하고있었다. 노인복지법상양로시설이란노인을입소시켜무료로급식기타일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설이며, 노인요양시설이란노인을입소시켜급식 치료기타일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설이고, 노인복지회관이란노인에대하여각종상담에응하고건강의증진 교양 오악기타노인의복지증진에필요한편의를제공함을목적으로하는시설이고, 노인복지주택이란노인을입소시켜저렴한요금으로주거의편의를제공함을목적으로하는시설이다. 1997년 8월개정노인복지법에는상기시설이외도노인전문요양시설과노인전문병원이추가되었다. 개정법은노인전문요양시설을치매 중풍등중증의질환노인을입소시켜무료또는저렴한요금으로급식 요양기타일상생활에필요한편의를제공함을목적으로하는시설로, 노인전문병원을보건복지부령이정하는시설및인력을갖추고주로노인을대상으로의료를행하는시설로규정하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 61

90 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 고노인보건문제의중요성을감안하여보건복지부에노인보건과가신설되어노인보건을전담하게되었다 ( 보건복지부, 1999). 보건복지부가노인장기요양제도에대해관심을갖게된직접적인계기는 1997년일본의개호보험법제정이었다 23). 그리고이러한노인의장기요양제도에대한보건사회부의관심은 1999년 10월의대통령보고에서제시되었다. 이때보고한 장기요양보호정책연구단 설치건의는다음해인 2000 년 2월에 노인장기요양보호정책기획단 구성으로실현되었다 24). 한편, 건강보험제도재정위기라는돌출적인상황전개로인하여노인장기요양제도가논의되기도했다. 정부는 2001 년 5월 31일 건강보험재정안정및의약분업종합대책 을발표하였는데, 만성질환을앓고있는노인들의요양비용을충당함으로써가계의경제적부담을덜어주기위해노인요양보험제도를도입하겠다고하였다. 이처럼노인장기요양제도가의료비대책으로서발표됨으로써그제도가갖는함의가충분히논의되지는못하였다. 한편, 1997년 12월대통령선거에서여야당후보들은노인장기요양제도실시를공약으로내세웠다. 당시여당한나라당의이회창후보는 간병보험제 23) 보건복지부관료 ( 당시 ) 장병원씨에대한인터뷰를통해확인. 24) 노인장기요양보호정책기획단은복지부차관을위원장으로하고민간인전문가등이참여하였으며, 2000년 2월에출범하여 1년에가까운논의및연구결과를바탕으로 2000년 12월에최종결과보고서 노인장기요양보호의종합대책수립방안연구 를내놓았다 ( 한국보건사회연구원 ( 노인장기요양보호정책기획단 ), 2000). 그다음해인 2001년에는한국보건사회연구원에서 노인요양보험제도의도입방안연구 라는보고서가나왔다. 이상두건의보고서는연구자들이중심이되어노인장기요양제도입의필요성과방안을소개한것이라할수있다. 62/ KIPA 연구보고서

91 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 도 를도입하겠다고했으며, 야당국민회의의김대중후보는 노인장기요양보험제도 를도입하겠다고공약했다 ( 안병도, 1999). 대선후 1998년 2월에출범한김대중정부는노인복지정책의일환으로노인장기요양을제도화한다는정책방향을제시하였다 ( 박종연, 2004). 이상에서살펴본것처럼적어도 1990년대후반부터관료는물론정치가들사이에서도노인보건정책에대한관심을높아지고있었음을알수있다. 그러나당시는아직노인장기요양제도에대해서구체적인정책방향을갖고있다고하기보다는노인보건정책에대한관심에서검토필요성을제기한수준으로보인다. The Korea Institute of Public Administration \ 63

92 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절노인장기요양보험제도도입 25) 1. 정책의제채택과정책시안형성 1997년 12월의대통령선거에서국민회의의김대중후보는 노인장기요양보험제도 를도입하겠다고공약했고 ( 안병도, 1999), 선거에서승리하여 1998년 2월에출범한김대중정부는노인장기요양을제도화하겠다는정책방향을제시하였다 ( 박종연, 2004). 보건사회부는 1999년 10월의대통령업무보고에서 장기요양보호정책연구단 ( 가칭 ) 설치를건의하였고, 다음해인 2000 년 1월에 노인장기요양보호정책기획단 이라는이름으로설치되었다. 그후 노인장기요양보호정책기획단 은 1년간의논의를거쳐 12월에최종보고서를제출하면서노인장기요양제도도입의필요성을강조하였다. 그후노인장기요양제도는정부에의해서계속해서정책의제로제안되었다. 즉, 2000 년 8월 15일광복절경축사에서김대중대통령은노인요양보호제도를도입하겠다고발표하였고, 2001 년 5월 31일에는 건강보험재정안정및의약분업종합대책 의일환으로만성질환을앓고있는노인들의요양비용을충당함으로써가계의경제적부담을덜어주기위해노인요양보험제도를도입할것이라했고, 2002 년에는국무총리산하 노인보건복지대책위원회 가 25) 제 2 절노인장기요양보험제도도입 의기술은본연구의책임자인임성근의박사학위논문 ( 高齡化と福祉政治の日韓比較, 2010) 의일부내용을수정 보완한것이다. 64/ KIPA 연구보고서

93 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 노인보건복지대책을종합적으로수립하면서노인요양보호제도도입을제안하였다. 또한보건복지부는이러한안을더욱구체화하는작업을진행하여 2002년 10월에계획안을발표하였는데, 2006년이후실시를목표로한추진일정을담고있었다. 이렇게노인요양보호제도도입추진일정까지수립된상태에서김대중정부의임기는마감되었지만, 뒤를이은노무현정부도제도도입에공감하여, 2003 년 1월대통령직인수위원회활동을거쳐서새정부의추진과제의하나로공적노인요양보장제도도입을정책의제로채택하였다. 정부는노인요양제도에대한관심과기초적인연구단계에서한걸음나아가제도도입을본격적으로준비하기위해서 2003 년 3월에공적노인요양보장추진기획단 26) 을설치하였다 27). 공적노인요양보장추진기획단은한국실정 26) 노인요양기획단에는보건복지부차관과김용익서울대교수가공동위원장으로임명되었으며, 관련학회및전문가, 시민단체, 언론계, 정부위원으로구성되었다. 그리고노인요양기획단내에는 4 개전문위원회 ( 제도 총괄, 평 판정, 수가 급여, 시설 인력 ) 를설치되었고, 사무국은보건사회연구원에두었다. 27) 보건복지부가노인요양제도에대한정책적관심단계에서벗어나제도도입을결단하게된계기는무엇이었을까. 2003~2004년경에발표된보건복지부관료장병원씨의논문등을보면노인요양제도에대한보건사회부의관심이어디에있었는지에대해서가늠해볼수있다 ( 장병원, 2003; 장병원, 2004a; 장병원, 2004b; 보건복지부, 2004). 당시장병원씨가보건복지부노인보건과장으로노인요양보장제도도입추진의중심에있었던인물이고유사한내용을다수의잡지나공적인자리에서반복해서발표하고있다는점에서개인적인의견이라기보다는최소한보건복지부노인보건과의공식적인입장이라고간주해도무방할것이다. 그는노인요양보장체계구축이필요한이유로몇가지를들고있는데, 그중에는고령화사회를맞이하여노인요양보장체계를구축한나라들이거의공통적으로들고있는사항들도있지만한국적상황에서제기되기는독특한사항들이포함되어있다. 그것을구체적으로살펴보면다음과같다. 첫째, 고령화사회초기에계획적이고종합적인요양보장체계의구축이중요하다고말하고있다. 요양보장체계를구축을서두르는이유를장병원씨는, 급격한고령화가진행되는나라의경우관련인프라를계획적이고종합적으로정비해나가지않으면안 되기때문이라고하고있다. 둘째, 민간기업등다양한주체가 The Korea Institute of Public Administration \ 65

94 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 에적합한공적노인요양보장제도의모형개발을위해설치된심의 자문기구이었는데, 2004 년 2월까지활동하면서 10차례의전체회의와두차례의공청회를갖으면서노인장기요양보장제도의도입방안을검토하였다 년 7월에개최된제1차공청회 28) 는공적노인요양보장제도도입의필요성과재정운영방식의선택에관한것이었으며관리운영자문제는아직다루어지지않았다. 제1차공청회에참석한토론자들은공적노인요양보장제도도입의필요성에대해서는공감하였으나재정운영방식에대해서는의견이나뉘었다. 공청회에서재정운영방식에대한합의가이루어지지못하자공적노인요양보장추진기획단은전문가에대한앙케트조사 (313 명조사, 179명회수 ) 를실시하였고, 11월에다시제2 차공청회 29) 를개최하였다. 제2 차공청회에서는재원조 요양보호인프라구축에자발적으로참여할수있도록여건을정비 하기위해서였다. 셋째, 노인요양재원을확보하기위해서였다. 장병원씨가당시요양보장체제가열악한이유로 재원이일반예산에의존하고있기때문에, 재정적인규제가심하여예산의신장이억제될수밖에없다 는점을들고있고, 노인복지법이제정된 1981년이후부터현재까지 20여년간확충된요양보험인프라가고작요양수요의 5% 수준에불과하고 2003년전체예산 (111조 4,831억원 ) 에차지하는노인복지예산 (4,077억원) 이 0.37%, 요양보호예산 (1,568억원) 은 0.14% 에불과하다 고지적하고있다는점에서노인요양보장제도도입을추진한배경을엿볼수있다. 28) 공청회의명칭은 공적노인요양보장제도도입의필요성과재정운영방식의선택에관한공청회 이었으며, 7월 2일에개최되었다. 발표는기획단제도 총괄분과위원장인박재용교수가하였다. 그리고지정토론자로는노인회 ( 김정호총장 ), 사회보장학계 ( 정형선연대교수 ), 노년학회 ( 고양곤강남대교수 ), 노동단체 ( 오건호민노총부장 ), 가정간호학회 ( 윤순영회장 ), 노인시설협회 ( 배창진양산대교수 ), 재가노인복지협회 ( 조기동전회장 ), 언론계 ( 안종주한겨레신문기자 ), 농민단체 ( 김휘승농업경영인중앙연합회차장 ), 복지부 ( 이용흥가정복지심의관 ) 가참여하였다. 29) 제2차공청회에서도재정운영방식에대해서는제도 총괄분과위원장인박재용교수가발표하였다. 지정토론자로는김정태 ( 경총경제조사본부장 ), 문옥륜 ( 서울대보건대학원교수 ), 신성철 ( 의협기획실장 ), 안향림 ( 수원여대사회복지과교수 ), 오건호 ( 민노총정책부장 ), 윤동성 ( 순천종합사회복지관장 ), 이경자 ( 연세대학교간호대학교수 ), 이상광 ( 숙대법학과교수 ), 조경애 ( 건강세상네트워크대표 ), 66/ KIPA 연구보고서

95 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 달을사회보험 + 조세로한다는데에대체적인합의가이루어졌고, 관리운영자에대한논의도있었는데, 노동단체 ( 민주노총 ), 시민단체 ( 건강세상네트워크 ), 이상광교수는건보공단이재원관리및운영을하는것을지지하였으며, 문옥륜교수는일본과같은지자체운영체계도검토할필요가있다는주장을하였다. < 표 4-1> 공적노인요양보장추진기획단제 2 차공청회의관리운영자에대한토론자의주장 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 민주노총건강세상네트워크이상광교수문옥륜교수 건보공단관리운영건보공단관리운영건보공단관리운영지자체운영체계도검토필요 출처 : 공적노인요양보장추진기획단제 2 차공청회의결과보고서를토대로필자작성 공적노인요양보장추진기획단은 2004 년 2월에최종보고서를제출하였는데, 재원조달방식및제도의기본골격을담고있었다. 관리운영주체 ( 보험자 ) 는잠정적이라는전제를달기는했지만건보공단으로설정하였다. 그런데최종보고서안에삽입된 공적노인요양보험제도개요및흐름도 ( 안 ) 을보면, 보험자를건보공단 ( 건강보험심사평가원 ), 운영관리자 를 1안 ) 시 군 구사회복지사무소, 2안 ) 시 군 구로표시하고있다. 즉, 건보공단 ( 건강보험심사평가원 ) 송재성 ( 보건복지부사회복지정책실장 ) 이참여하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 67

96 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 은보험료를징수하고, 요양급여청구를심사 지급하는업무를관장하고, 시 군 구사회복지사무소나시 군 구는요양대상여부를평가 판정하는업무를관장하는것으로되어있다. 최종보고서는건보공단 ( 건강보험심사평가원 ) 을보험자로서의관리운영자로설정하였고, 시 군 구사회복지사무소나시 군 구를장기요양인정자로서의관리운영자로설정하였던것이다. < 표 4-2> 공적노인요양보장추진기획단최종보고서의관리운영형태 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 건보공단 지자체 출처 : 공적노인요양보장추진기획단최종보고서를토대로필자작성. 관리운영자문제는공적노인요양보장추진기획단해산이후새로설치된공적노인요양보장제도실행위원회 30) 에서더욱본격적으로논의되었다. 공적노인요양보장제도실행위원회는 2004 년 3월부터논의를시작하였는데, 8~9 월에는 3차례 ( 서울 (8월 11일 ), 부산 (9월 1일 ), 광주 (9월 8일 )) 의 노인요양보장체계시안에관한공청회 를실시하였다. 여기서제시된시안에는건보공단이관리운영자로되어있었다. 그런데시 30) 공적노인요양보장제도실행위원회 공적노인요양보장제도의재원조달및관리운영체계, 대상자평가 판정체계및급여 수가체계등요양보장제도실행모형에대해서보건복지부장관에게자문지구로설치되었다. 그리고공적노인요양보장제도실행모형을개발하기위해서 공적노인요양보장제도실무기획단 도함께설치되었다. 68/ KIPA 연구보고서

97 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 안에삽입된 노인요양보험 ( 보장 ) 제도개요및이용흐름도 를보면, 보험자로서의관리운영자를건보공단 ( 건강보험심사평가원 ) 으로한것은앞의공적노인요양보장추진기획단의최종보고서와동일했으나, 운영관리자 를건보공단과시 군 구로하면서평가판정위원회를시 군 구에는두는것으로바뀌었다. 이는건보공단 ( 건강보험심사평가원 ) 이보험자로서의관리운영자이면서장기요양인정자로서의관리운영의업무도일부관장한다는의미로해석할수있겠다. 즉, 장기요양인정자의관리운영업무중에서평가판정위원회를제외한업무, 즉방문조사등을건보공단이관장하도록하고있다고볼수있다. < 표 4-3> 공적노인요양보장제도실행위원회공청회시안 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리 부과 징수 보험급여 방문조사 등급판정 요양계획서 건보공단 건보공단 (?) 지자체 출처 : 공적노인요양보장제도실행위원회공청회시안을토대로필자작성. 한편, 공청회에서는 < 표 4-4> 처럼제도의효율적운영등을고려하여건 보공단을관리운영자로하는것이바람직하다는의견이대세를이루었으나, 지방자치단체의역할에대해서추가적인검토가필요하다는의견도나왔다. The Korea Institute of Public Administration \ 69

98 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 4-4> 노인요양보장체계시안서울공청회의관리운영자에대한토론자의견 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 노동단체 ( 이혜선부위원장 민주노총 ) 시민단체 ( 심재호교수 참여연대 ) 경영자단체 ( 김정태상임이사 경총 ) 문옥륜교수 고양균교수 임철순논설위원장 ( 한국일보 ) 건보공단관리운영, 시 군 구에도역할부여건보공단건보공단계속논의필요건보공단과지자체가공동관리운영, 역할분담국가와건보공단 1차적행정책임자, 지자체역할부여방안강구 출처 : 노인요양보장체계시안에관한서울공청회토론자료 ( 보건복지부, ) 를토대로필자작성. 공적노인요양보장제도실행위원회는약 1년간의논의, 3차례의공청회, 2차례의여론조사결과를종합하여 2005 년 2월에최종보고서 공적노인요양보장제도실시모형개발연구 를보건복지부에제출하였다. 최종보고서에는건보공단이 관리운영주체 ( 보험자 ) 로되어있었으며, 지방자치단체 ( 시 군 구 ) 에게도요양보호노인의발굴 의뢰, 평가판정위원회참여, 요양시설확충및지도 감독등행정적지원을하는역할을부여하도록했다. 그런데방문조사와평가판정위원회설치는건보공단이하도록하여공청회에제시한시안보다건보공단의관리운영기능을강화시켰다. 70/ KIPA 연구보고서

99 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 < 표 4-5> 공적노인요양보장제도실행위원회최종보고서의관리운영형태 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 건보공단 각기관 주 : 지자체는요양보호노인의발굴 의뢰, 평가판정위원회참여, 요양시설확충및지도 감독등행정적지원출처 : 공적노인요양보장제도실행위원회최종보고서를토대로필자작성 2. 제도시안공론화 보건복지부는공적노인요양보장제도실행위원회의활동결과를토대로 2005년 3월 3일에노인요양보장제도시범사업기본계획을확정하여발표하였으며, 그후공모를통해대상지역을선발하여 7월부터시범사업을시행하게되었다. 그리고법안시안을작성하여, 2005 년 5월 23일에당정협의를거쳐기본요강을확정하였다. 그러나당정협의과정에서는평가판정, 케어플랜, 급여심사등요양서비스관리를하는가칭요양관리원이라는별도의기관을설치한다는항목이삽입되었다. 공적노인요양보장제도실행위원회의최종보고서는 서비스질평가및관리, 심사 지급업무의효율성및공정성확보를위해건강보험심사평가원등을심사 평가기관으로지정운영방안검토 하되 수가가단순하고, 기술적인비용심사문제가거의발생하지않는다는측면에서비용심사 지급은보험자인건보공단이담당하고, 서비스질관리만심평원등제3기관이담당하는방안을병행검토할필요 가있다고언급하기는 The Korea Institute of Public Administration \ 71

100 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 했지만새로운기관설립까지를제시한것은아니었다. 그럼에도, 2005 년 9 월 15일의공청회와 2005 년 10월 19일의입법예고안에서는가칭요양관리원을노인수발평가관리원이라는이름으로확정하여설치를규정하였다 31). 이에대해서는시민단체들을중심으로강한반대의견이제기되었다. 관리운영기관을건보공단으로한가장큰이유중하나가관리운영자의일원화를통한관리운영비용절감이었다는점을고려하면예정된반발이라고할수있다. 그동안논의과정에서관리운영주체에관한쟁점은 건보공단과지방자치단체의역할과책임분담문제 ( 조경애, 2007) 이었기에새로운관리운영기관으로서 노인수발평가관리원 의신설은돌출적인인상마저주었다. < 표 4-6> 노인수발보장법안입법예고안의관리운영형태 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 건보공단 노인수발평가관리원 출처 : 노인수발보장법안입법예고안을토대로필자작성. 경실련과참여연대는제도개발단계에서부터정부의자문 심의기구에참 여해왔고, 민주노총은비교적일찍부터노인요양제도에대한조직의태도를 31) 보건복지부는건보공단이관리운영의책임을맡는것에찬성하면서도건보공단이자격관리부터시작해서질관리업무까지모든업무를관장하는것은지나치게과중한업무이고조직의관료화가심화될우려가있다고보고평가판정, 급여심사, 질관리업무는구분하여별도로노인수발평가관리원을만들고자하였다 ( 박하정, 2008). 72/ KIPA 연구보고서

101 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 결정하여표명하는등적극성을보였는데지금까지관리운영자에대해서는크게문제시하지않았었다. 한편, 시민단체중에서도건강세상네트워크는참여연대나경실련과달리정부로부터한발거리를두고활동을해왔는데, 2005년 10월에정부가노인요양보험제도에관한입법안을발표한것을계기로노인요양제도에본격적인관심을보이기시작했다. 건강세상네트워크는정부입법안의문제점을널리알리면서동시에시민운동단체의공동대응을주창하였다. 건강세상네트워크가주도하여 2005 년 11월 15일에장애인단체, 지역복지단체, 빈민운동단체, 노동조합, 시민단체등 23개단체가참여하여 국민요양보장제도쟁취를위한연대회의준비위원회 ( 이하, 요양보장연대회의준비위원회 ) 가결성되었다 ( 조경애, 2007). 요양보장연대회의준비위원회는 2006 년 2월에개최되는임시국회에서노인요양제도관련법안이심의될경우를대비하여 2005 년 12월하순경부터활동을본격화하였다. 요양보장연대회의준비위원회는여야당에정책요구안을제시하며설득하였다. 이때제시된요구사항은장애인을포함하여요양 ( 수발 ) 급여신청대상을전국민으로확대, 총급여비용의 50% 를국고에서부담하고법조항에명문화, 본인일부부담금의최소화 (10% 이내 ) 등이었는데, 관리운영에관한사항으로는 노인수발평가관리원 등새로운관리운영주체의신설반대, 케어매니저의공공기관배치이었다 32). 32) 2005 년 12 월에국민요양보장제도쟁취를위한연대회의준비위원회가발표한 노인수발보장법 에서시민사회단체가양보할수없는 10 가지 에는이 5 가지요구이외도, 요양인정등급의 5 등급 The Korea Institute of Public Administration \ 73

102 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 요양보장연대회의 33) 는국회법안심의과정에적극적으로참여하기위해서는법안을제출할필요가있다고보고, 법안을준비중이던민주노동당과접촉하였다. 요양보장연대회의는내부적으로법안내용에대해서논의를했는데등급판정위원회를어디에설치해야하는가에대해서는좀처럼합의가이루어지지않았다. 요양보장연대회의참여단체다수는재정운영의단일한책임과전국적인단일한등급판정이이루어질수있다는점에서등급판정위원회를건보공단에두어야한다고주장했지만, 민주노총공공서비스노조산하사회서비스정책팀은국민건강공단에설치하면재정관리자의처지에서수급자에게불리한판정을할수있다는점에서지방자치단체에설치하여야한다는주장을고수하였다. 결국, 요양보장연대회의내합의를이루지못하고다수안과소수안을민주노동당에제안하고민주노동당이최종안을확정하도록제안하기로합의하였다. 이제안에대해민주노동당은등급판정위원회를건보공단에설치하는조항을확정하게되었다 ( 조경애, 2007). 관리운영주체문제가큰쟁점으로부상하자요양보장관련법안을제출해놓고있던김춘진, 안명옥, 장향숙, 현애자의원이 정부노인수발보험제도관리운영주체에관한정책토론회 를 2006년 8월 16일에주최하였다. 여기에 판정체계법조항에명시, 복지용구구입등재가서비스의확대, 공공요양 ( 수발 ) 시설의확대, 민간요양 ( 수발 ) 시설의비영리법인화, 의사소견서는등급판정위원회의의견에따라필요시제출 이포함되어있었다. 33) 국민요양보장제도쟁취를위한연대회의준비위원회는 2006년 4월 19일대표자회의를개최하여출범식을개최하였다. 74/ KIPA 연구보고서

103 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 서관리운영주체에대해다양한의견이제시되었다. 한국노총 34) 과건강세상 네트워크 35) 는관리운영을건보공단에맡기는안을지지하면서도지방자치단 체역할의중요성을강조하고있고, 엄기욱교수 36), 이무승회장 37), 이규식 34) 한국노동조합총연맹강익구정책국장은전국적으로같은기준으로운영되고안정적인재정운영의효율성을꾀하기위해서는보험자를건보공단에서맡아방문조사와등급판정, 질관리업무등을맡고욕구조사, 케어플랜의작성등의업무를지방자치단체가운영하는 장기요양센터 ( 가안 ) 등에서맡아사업을운영하는방안이적절하다고주장했다. 그는방문조사, 등급판정까지지방자치단체가모두맡아운영하게되면등급판정의형평성및공정성을담보하기어렵고, 지방자치단체는비용의식이약해등급판정을맡을경우, 선심성으로사업을진행할가능성이크고, 급속히증가하는비용을억제할수없을것이라고했다. 35) 건상세상네트워크조경애공동대표도관리운영자를건보공단으로하는데찬성하였다. 이유로는관리운영비의추가부담이경감되고재정을통합관리함으로써지역간, 도농간균형적인지원과보편적인서비스제공으로사회적연대와통합성이높아질수있다는점을들었다. 그러나건보공단이관리운영을담당할때지역사회중심의보건복지통합서비스를주도하거나지역사회자원의효율적인배분과장기요양서비스와의결합에어려움이나타날수있음을지적하였다. 또한, 장기요양서비스제공은포괄적이고지속적이어야하고지역사회에밀착되어야하기때문에그러한특성을반영하여서비스제공체계가마련되어야한다고했다. 그래서시군구는지역중심장기요양서비스제공체계를구축하는데서필수적인역할과책임을가지도록해야하는데, 시군구가공공기관으로장기요양센터를설치운영하며, 동시에기존의지역노인복지사업에대한책임과연계시킬수있도록해야한다고했다. 그리고장기요양센터의주요업무중하나로장기요양인정자에대한케어플랜작성을들었다. 36) 군산대학교사회복지학과엄기욱교수는중앙집권적관리운영체계로도입하면지방정부의역할은의무적역할, 즉수발시설의확충, 행정적 재정적지원등에대한의무가부여되는반면, 수발시설을관리 감독할수있는권한이없고, 지역주민을위한수발서비스수준을향상해야할직접적인책임이없어지게될것이라고했다. 그러나우리나라와같이노인수발인프라가미흡한상황, 특히지역간격차가크게벌어져있는상황에서시 군 구를보험자로하는것은지역간수발급여수준을더욱크게벌어지게할우려가있고, 사회보험을운영해본경험이전혀없는상황에서재정과운영의모든책임을시 군 구가진다는것은운영의효율성측면에서도바람직하지않을것이므로전형적인지방분권적관리운영체계와는조금다른모형으로보험자는국가이면서, 관리운영은지방정부가맡는것이바람직하리라고제언하였다. 37) 한국노인복지시설협회이무승회장은노인수발기관대상인노인의료복지시설과재가노인복지시설이상당부분노인복지서비스를제공해왔는데건보공단이관리운영주체 ( 보험자 ) 가되어노인수발사업을총괄관리운영하게되면노인복지시설을수발기관으로지정하고관리감독하게되므 The Korea Institute of Public Administration \ 75

104 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 교수 38) 는아예관리운영을지방자치단체에맡겨야한다는주장을펼쳤다. < 표 4-7> 노인수발보험제도정책토론회토론자의주장 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 노동단체 ( 한국노총 ) 시민단체 ( 건강세상네크워크 ) 엄기욱교수 이무승회장 이규식교수 건보공단 건보공단 건보공단 건보공단 건보공단 지자체 건보공단 건보공단 건보공단 건보공단 건보공단 지자체 보험자는국가, 관리운영은지자체 보험자는국가또는광역지자체, 보험금부과 징수 / 급여는건보공단 지자체가관리운영 출처 : 정부노인수발보험제도관리운영주체에관한정책토론회 토론자들의토론자료를토대로필자작성. 3. 국회심의 그러나정부는이러한여론을거의반영하지않은법안내용을 2006 년 2 월 7 일국무회의에서통과시켰다. 그후 2 월 16 일국회에법안이제출되었으 로노인복지시설의관리감독이이원화가될뿐만아니라노인복지시설은운영재정과직접적으로연관성이있는요양과수발서비스에만치중하게되어복지서비스분야에는소홀할것이므로노인복지서비스의질향상은기대할수없으리라고했다. 그러므로관리운영주체 ( 보험자 ) 는국가또는광역지방자치단체로지정하고보험금의부과 징수와수발비급여관리를건보공단에위탁하는형태가바람직하다고주장했다. 38) 연세대학교보건행정학과이규식교수는지방자치단체는이미사회부조방식으로의료급여대상자의재가서비스나시설서비스를하고있으며, 그외에도사회서비스를직접제공하는등의유사사업을전개하고있고, 지역밀착형서비스를제공하기위해서도지방자치단체가관리운영을맡아야한다고주장했다. 76/ KIPA 연구보고서

105 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 나 39) 9월에들어서야심의가시작되었다. 입법예고시에 노인수발평가관리원 신설에대해서강한반대여론이나왔는데, 국회제출법안에서는 노인수발평가관리원 에서담당하기로했던업무를건보공단이맡는것으로하여 노인수발평가관리원 신설조항이삭제되었다. 이렇게내용을변경한데에는여론의지적이외도새로운조직신설시에관리운영비용증가를우려하는기획예산처의의견이반영된것으로알려졌다. 그러나건보공단과지방자치단체간의역할분담이라는면에서보면오히려건보공단의역할이증대된형태가되었다고하겠다. 법안발의과정에서보인이러한일련의정부자세는다수국회의원의법안발의와청원을낳는배경이되었다. 즉, 정부에의해법안이제출된후에국회의원들에의해서 5건의법안과 1건의법안청원이제출되었다 40). 그리하여국회는정부안을포함하여총 7건의법안을동시에심의하게되었다. 이 7 39) 국회에제출된법안내용을보면, 법안명칭은입법안예고후강한비판이있었음에도불구하고 노인수발보장법 을 노인수발보험법 으로변경하는데그쳤다. 법안명칭에서가장문제시되었던부분은 보장 이냐 보험 이냐라기보다는오히려 수발 이라는용어에대한거부감이었다. 정부는입법안설명에서제도의서비스내용이주로목욕, 간병등의신체활동지원과가사지원의비의료적분야이고, 요양 이라는용어가건강보험과산재보험에서이미 치료적의미 로사용되고있는점을고려할때 요양 이라는명칭을사용할경우혼선을초래할우려가있기때문에 가까이에서돌본다 는의미를갖는 수발 이라는용어가적절하다고하였으나비판을무마시킬수없었다. 결국이법안명칭문제는국회심의마지막단계에서 수발 이 요양 으로바뀌게된다. 40) 한나라당정형근의원이국민장기요양보험법안, 한나라당안명옥의원이국민요양보장법안, 열린우리당김춘진의원이국민장기요양보험법안, 민주노동당의현애자의원이장기요양보험법안, 열린우리당장향숙의원이장기요양보험법안, 한나라당고경화의원이노인수발보험법안을제출하였다. 현애자의원안은요양보장연대회의와공동으로협의하여성안되었으며, 장향숙의원안은정부안에장애인포함조항만삽입한것이고, 고경화의원안은사회복지협회의청원을소개한것이다. The Korea Institute of Public Administration \ 77

106 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 개법안을관리운영조항을중심으로간략하게정리하면 < 표 4-8> 과같다. < 표 4-8> 법안별관리운영형태비교 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리 부과 징수 보험급여 방문조사 등급판정 요양계획서 정부안 건보공단 건보공단 장향숙의원안 건보공단 건보공단 현애자의원안 건보공단 건보공단 지자체 정형근의원안 건보공단 지자체 건보공단 지자체 고경화의원안 건보공단 지자체 수발지원사무소 안명옥의원안 지자체 지자체 각시설 김춘진의원안 지자체 지자체 각시설 출처 : 각법안을토대로필자작성. 법안들은장향숙의원안 41) 과안명옥의원안, 김춘진의원안을대극으로하여관리운영자문제를둘러싸고다양한주장들이보이고있다. 구체적으로보면, 정부안, 장향숙의원안은 보험자로서의관리운영 기능과 장기요양인정자로서의관리운영 기능을모두건보공단에맡기도록했으며, 안명옥의원안, 김춘진의원안은두기능을모두지자체에맡기도록하고했다. 그리고현애자의원안은민주노동당과요양보장연대회의가합의한안인데, 요양계획서작성만을지자체에맡기도록하였고, 정형근의원안은방문조사와요양계획서작성만을지자체에맡기도록했다. 또한고경화의원안은방문조사와 41) 장애인을포함시키는내용이외는정부안과별다른차이가없었다. 78/ KIPA 연구보고서

107 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 등급판정만을지자체에맡기고, 요양계획서는민간이운영하는수발지원사무소에맡기는것으로했다. 여기서현애자의원안은민주노동당과요양보장연대회의가합의안인데, 요양계획서작성을제외한관리운영기능을건보공단이관장하도록하였다. 제262 회정기국회제2 차보건복지위원회에서 9월 18일에토론을하고법안심사소위원회에넘겼고, 11월 2일에는제7차보건복지위원회에서 장기요양보험법 의제목아래공청회를개최하였다 ( 보건복지가족부, 2008: 189) 42). 공청회에서관리운영에관한진술은문옥륜교수, 최혜지교수, 조경애대표, 정형선교수, 안종주상임이사가했다. 이들중에서안종주상임이사를제외하고는관리운영면에서지자체가어떤식으로든역할을해야한다는점에는인식을같이했다. 정형선교수는보험자도지방자치단체로하고, 관리운영도장기요양서비스의특성상지방자치단체가맡아야한다는진술을했다. 이에비해문옥륜교수, 최혜지교수, 조경애대표는관리운영에서건보공단과지방자치단체가역할분담을해야한다는절충적인견해를밝혔다. 먼저, 문옥륜교수는공단 42) 공청회진술인으로서는, 서울대학교문옥륜교수, 서울여대최혜지교수, 건상세상네트워크조경애대표, 대한노인회중앙회홍광식상임이사, 한국장애인단체총연맹이문희정책연구실장, 노인병원협의회강홍조회장, 연세대정형선교수, 건보공단안종주상임이사, 한국노총동조합총연맹강익구정책국장, 한국경영자총연합회이호성경제조사본부장, 전국민주노동조합총연맹김태현정책실장이초청되었다. 공청회에서는김춘진의원이진술인에장기요양서비스제공할시설단체가포함되어있지않은점, 지역가입자의입장을대변할자를포함시키지않은점등을들어서공청회의형평성에문제가있음을지적하여논쟁이되기도하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 79

108 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 을보험자로하는안은효율성의측면에서뛰어나지만, 지역밀착형서비스를개발하는데불리하고, 시 군 구는관리능력은떨어지지만앞으로잠재력이있고지방자치단체가주민의복리를증진하는데직접관여해야한다는명분이있다며둘을절충할수있는안을지지한다고했다. 그리고최혜지교수와조경애대표는보험자로서건보공단을지정하는안을지지했다. 최혜지교수는건보공단은건강보험관리업무경험도많고, 기존공단의기능을활용하는것이효율적이라는면에서건보공단이보험자가되어야한다고진술했다. 그러나등급판정, 요양계획서작성등관리운영서비스는지역밀착형서비스에적합한지방자치단체가맡아야한다고했다. 이어서건상세상네트워크조경애대표도최혜지교수와비슷한의견을제시하였다. 즉, 보험자는건보공단으로해서재정에대한책임을일원화하는것이필요하나서비스제공체계는이와분리해서시 군 구를중심으로지역사회기반에서수급자중심으로되도록해야한다고했다. 다만, 최혜지교수의견과달리등급판정위원회운영등은건보공단내에설치해야한다고진술했다. 이처럼등급판정업무를건보공단에맡겨야하는이유에대해서조경애대표는전국적으로통일적기준으로운영될필요가있기때문이라고했다. 한편, 건보공단의안종주상임이사는건보공단에보험자와관리운영자의역할을모두맡겨야효율적이고공평하게수행될수있다고했다. 그리고건보공단은보완책만마련하면지역밀착형서비스도문제없이수행할수있다고했다 43). 80/ KIPA 연구보고서

109 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 43) 건보공단이노인장기요양제도도입에적극적이었던데에는몇가지이유가있다. 첫째, 건보공단은노인장기요양제도도입을인구고령화에대응하여건강보험재정의건전성을확보하는수단의하나로보았다는것이다. 건보공단은인구고령화가보험재정의수입과지출양측면에서부정적인영향을미칠것으로보고 ( 서정환, 2004), 고령화가가져올영향을최소화하기위하여노인요양보장제도를조기에도입하여야한다고주장하였다. 둘째, 건보공단은노인장기요양보장제도도입을건강보험의보장성을강화하는계기로삼고자하였다. 보험료를징수하여급여를실시하는기구로서의역할을담당하고있던건보공단은가입자에대한건강증진및질병예방사업에힘을쏟아더욱적극적인서비스기관으로발전해나아가기를원했다 ( 이상룡, 2003 ; 이성재, 2003). 그런데그런적극적인서비스는노인장기요양제도에서제공되는서비스와중첩되거나연계운영이필요했던것이다 ( 박종연, 2004). 셋째, 건보공단이노인장기요양보장제도도입에관심을보인것은조직보호측면도있었다. 당시정부에서는국민연금, 건강보험, 재해보험, 고용보험이라는 4 대보험통합을추진하고있었다. 그런데 4 대보험을통합하게되면각보험의인원축소가자연스런흐름이될상황이었기에새로운업무개척은조직보호차원에서볼때중요한관건이었다. 한편, 20 년에가까운건강보험제도일원화논쟁과정속에서발생한갈등의앙금을해소하지않으면안되었으며 ( 이상룡, 2003), 2001 년의건강보험재정위기를거치면서잃어버린공신력실추를만회해야만하는당면과제를안고있었다. The Korea Institute of Public Administration \ 81

110 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 4-9> 제 262 회정기국회보건복지위원회공청회토론자의주장 보험자로서의관리운영 장기요양인정자로서의관리운영 자격관리부과 징수보험급여방문조사등급판정요양계획서 노동단체 ( 한국노총 ) 시민단체 ( 건강세상네크워크 ) 엄기욱교수 이무승회장 이규식교수 건보공단 건보공단 지자체 건보공단 건보공단 지자체 보험자는국가, 관리운영은지자체 보험자는국가또는광역지자체, 보험금부과 징수 / 급여는건보공단 지자체가관리운영 출처 : 제 262 회정기국회제 7 차보건복지위원회공청회 ( ) 진술내용을토대로필자작성 2006년 11월 7일의법안심사소위원회에서는관리운영문제중에서방문조사 ( 요양인정의조사업무 ) 실시자와등급판정위원회운영이논쟁대상이되었다. 공청회를비롯한법안심사소위원회심의과정에서관리운영면에서지방자치단체역할론이힘을얻게되자보건복지부는새로운안을제시하였다. 즉, 원래보건복지부가제출한법안에는방문조사도공단이담당하고, 등급판정위원회도공단에설치하게되어있었는데방문조사는공단이하지만등급판정위원회는지방자치단체에설치하고위원추천권도지방자치단체에더많이줄수있게하자는것이었다. 이후이문제는좀처럼합의가이루어지지않았다. 지방자치단체역할을강조하는위원들은지방자치단체가등급판정위원회운영보다방문조사에서더많은역할을하기를바라지만, 보건복지부는등급판정위원회운영에대해서는대폭양보를할수있지만, 방문조사는건 82/ KIPA 연구보고서

111 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 보공단이맡아야한다고양보하지않았기때문이었다. 이처럼보건복지부가방문조사에집착한이유는방문조사결과가등급판정에중대한영향을미치는요소이고, 재정관리의안정성과도직결되기때문이기도했지만, 신규인력채용과도연결되는문제이기때문이었다. 44) 만약에방문조사를지방자치단체가맡게된다면당장에 3천명이상의공무원을신규로채용해야하는형편이었다. 그렇게되면재정부담의증가에민감한기획예산처나지방의부담을우려하는행정자치부와협의를해야하는데쉽지않다는것은명확하다. 이후심의과정에서방문조사가막대한인력수요와직결되는사정이드러나자건보공단이방문조사를맡고대신에등급판정위원회위원의지방자치단체장추천비율을높이는선 (15명중 7명을추천 ) 에서합의가이루어졌다. 일련의법안심사소위원회를거쳐소위대안이채택되었고, 11월 30일에국회보건복지위원회의전체회의에부치기에이르렀다. 그러나 11월 30일의전체회의에서는장애인의포함여부, 관리운영체계, 수발대상자범위, 국가부담, 제명등과관련하여이견이있어법안심사소위원회에재회부할것을결정 44) 방문조사를누가맡느냐에따라서약 3 천명정도로예상되는방문조사업무관련종사자신규채용을어느쪽에서하느냐하는문제가발생한다. 만약에지방자치단체가방문조사를맡게되면공무원을신규로채용해야하는부담을안게되고, 건강관리보험공단이방문조사를맡게되면공단직원을신규로채용해야한다. 하지만당시 4 대보험의징수업무통합논의가진행되고있었는데만약이통합이된다면공단에는유휴인력이발생하게된다. 이러한유휴인력을어느정도흡수할수있다는측면에서공단은방문조사업무를맡기를바랐다. 또한공단은방문조사를업무영역확대라는차원에서도원했다. 한편, 지방자치단체로서는방문조사업무를맡게되면재원은따르지않은채신규인력채용이라는부담만안게되는것이다. 하지만방문조사가지역내요양노인발굴, 보호로이어지는중요한업무이기때문에이제까지의논의경과를고려한다면지방자치단체가관장하는것이적절하다고말할수있을것이다. The Korea Institute of Public Administration \ 83

112 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 하였으며, 12월 4일과 5일에법안심사소위원회에재상정 심사를받은후 7일에보건복지위원회의전체회의에다시상정되었다 년도에들어와서는 2 월 5일에법안심사소위원회의심사가있었고, 2월 6일에는그동안개별적으로법안을제출한정형근, 김춘진, 현애자의원과소위위원들이참여하여법안내용에대해상호간담회를했으며, 2월 22일에는보건복지위원회의전체회의에상정 의결되었다. 이때그동안지속적으로사용하여왔던정부안의법안명칭이 노인수발보험법 에서 노인장기요양보험법 으로변경되어 2000년도초기에사용하던용어가우여곡절을겪은후다시사용하기에이르렀다 ( 보건복지가족부, 2008). 이후 3월 6일법안심사소위원회의심사후법률심사위원회의전체회의, 국회본회의상정및의결형태로추진할예정이었으나, 소위원회에서심사하지못하는사태를겪기도했다. 그러나이견을보인내용에대해합의및수정보완을통해서 3월 29일에법률심사위원회소위원회를통과하고, 3월 30일법률심사위원회를통과하여 2007 년 4월 2일에노인장기요양보험법으로국회본회의를통과하기에이르렀고 4월 27일공표되었다 ( 보건복지가족부, 2008). 관리운영자문제는노인장기요양보험제도논의초기에는별다른쟁점이되지않았다. 그이유는초기에는재원조달방식을어떻게할것인지에논의가집중되었고, 그것이결정되지않은상황에서는관리운영자문제에대해서는구체적으로논의하기어려웠다는사정이있었다. 그러나그후로도서비스를관리운영한다는차원에서관리운영자의주체에대해서는이견이나왔지만보 84/ KIPA 연구보고서

113 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 험자라는의미에서관리운영자를건보공단으로하는안에대해서는대체로합의가이루어졌다. 건강보험제도일원화과정은그야말로관리운영자문제가최대의쟁점이었다는점을상기해본다면이어서전개된노인장기요양보험제도도입과정에서관리운영자문제도크게주목을받았어야하지않았을까하는의문이들수도있다. 그배경을밝히기위해서건강보험제도일원화과정의대표적인행위자들을중심으로살펴보도록하겠다. 노인장기요양보험제도도입논의가이미건강보험제도의일원화가일단락된상황에서진행되었기때문에농민들은더는지역보험의피보험자가아니라일원화된보험의피보험자이었다. 그래서일원화된건강보험제도와유사한체계로도입되는노인장기요양보험제도도입에대해서농민들이절실하게요구할사안이없었다. 그리하여농민단체는건강보험일원화과정때와는달리적극적으로활동을전개하지않았다. 노인장기요양보험제도도입과정이건강보험제도일원화과정과가장대조적인것은바로이러한농민단체의소극적인활동이라고할수있다. 민주노총은합법적단체로인정되었고노동자정당을창당하여의회에진출까지하여사회적입지가어느정도강화되었다. 또한, 건강보험제도일원화과정에서는지역보험노조와직장보험노조가격렬하게대립하여전국단위노동조직간의대립으로확산하였지만, 노인장기요양보험제도도입시에는그러한상황도바뀌었다. 왜냐하면, 노인장기요양보험제도도입은건보공단 The Korea Institute of Public Administration \ 85

114 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 내여전히나뉘어있던직장보험출신노조와지역보험출신노조양쪽에게이익이되는것이었기때문이었다. 그리하여전국단위노동조직간에도노인장기요양보험제도를둘러싼대립이발생하지않았다. 한편, 시민단체는건강보험제도일원화논쟁시기와마찬가지로연대조직을구성하여대응하였지만큰힘을발휘하지는못했다. 건강보험제도일원화과정에서도주도적인역할을하였던시민단체였던참여연대등은초기부터노인장기요양보험제도의시안을모색하는정부의위원회에참여하여활동하였으며, 건강세상네트워크가주창한시민단체의연대조직에는적극적으로참여하지않았다. 시민단체는건강보험제도일원화때와는달리노인장기요양보험제도에대해서절실한정책요구사항이없는농민단체를운동에적극적으로끌어들일수도없었고, 건보공단의조직적이익에강한관심을두게된노동세력을적극적으로동원할수도없었다. 시민단체는논의초기부터건보공단을관리운영자로하는안에대해서지지를했다. 다만, 시민단체사이에서도약간의이견이있었는데그것은보험자로서관리운영자에대해서가아니라서비스관리운영자문제였다. 구체적으로는등급판정업무에관해서참여연대와건강세상네트워크가견해를달리했다. 참여연대는 등급판정업무는보험재정상황과등급판정의독립성을유지하는것이중요한만큼지방자치단체에위임해야하며, 요양계획작성업무역시지역사회자원과특성에대한이해가있고급여대상자의욕구에민감하게반응할수있는지방자치단체가수행하는것이타당하다 ( 참여연대, 86/ KIPA 연구보고서

115 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 2006a) 는입장이었다. 이처럼참여연대는노인장기요양서비스가지방자치단체가주축이되어전달하는게더적절하다는태도를보였지만, 그이유는서비스자체뿐만아니라재정절감도고려했기때문이었다. 즉, 참여연대는건보공단이인적자원과사회서비스에관한전문성결핍으로노인서비스전문인력을외부에서조달해야할수밖에없어사회적비용과보험재정부담을가중시킬것이라는점을우려하였다 ( 참여연대, 2005). 다음으로건강세상네크워크의등급판정업무에대한견해는등급판정위원회를보험자인건보공단산하에두고위원은건보공단과지방자치단체가추천하는위원을동수로구성해야한다는것이었다. 그이유는실질적으로등급판정위원회는급여의양을결정하는중요한기구이므로재정을관리하는건보공단산하에둘필요가있기때문이라는것이었다 ( 건강세상네트워크외, 2005). 이처럼참여연대이든건강세상네트워크이든지시민단체들은노인장기요양서비스성격상지방자치단체의참여가필요하다는인식을공유하면서도재정절감문제와어떻게균형을이룰것이냐를둘러싸고약간의의견차이를보였다고해석할수있다. 앞에서살펴본것처럼시민단체들은노인장기요양보험제도도입논의가진행되어감에따라서지방자치단체역할의필요성을인식하게되었고, 특히정부가재정안정이라는측면에편중하여제도도입을서두르는모습을보이자그러한인식이더욱강해졌다. 그럼에도시민단체들이서비스관리운영문제, 그것도재정절감이라는측면에서만정책대안을 The Korea Institute of Public Administration \ 87

116 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 찾으려고했다. 이는참여연대나건강세상네트워크등의시민단체들이건강보험제도일원화과정에서관리운영비절감이라는측면에서일원화를지지했던운동경험이노인장기요양보험제도도입과정에서의그들의행동에영향을주었다고해석할수있다. 즉, 시민단체들의행동은경로의존성을보였다고말할수있다 45). 건강보험제도일원화과정에서민주노총이일원화를지지한것은불법단체로사회적지위가열악했던상황에서여러사회세력과연대하여사회적공감을불러일으키고자하는전략적의도가작용했기때문이었다. 민주노총은 1995년에건강보험제도일원화운동에참여한이후 2003년 7월에재정통합이이루어지기까지줄곧그방침을견지해왔다. 또한, 민주노총의그러한운동전개는지역보험조합의노조인사회보험노조와밀접한연계하에이루어졌다. 그런데건강보험제도일원화가실현되어건보공단직원이된사회보험노조의노조원들은건보공단이노인장기요양보험제도의관리운영자가되는것을지지하였다. 그리고민주노총으로서도소속노조의이익이되는건보공단의관리운영자안을지지하였고, 자신도건강보험제도관리운영의일원화 45) 참여연대에소속되어건강보험제도일원화를위한운동에도적극적으로참여하였던김연명교수는 2006 년 10 월 31 일에한국사회복지사협회가주관한공청회에토론자로참여하여관리운영자문제에대해서언급하고있다. 그는발표자인엄기욱교수가보험자는국가이면서, 관리운영주체는서비스제공주체로서지방정부가맡는것이바람직하다는의견을제시하자, 그러한이원적형태는현실적으로여러가지문제에봉착하게될것이라고반박하고있다. 이것을볼때참여연대가관리운영자문제에대해서보험자로서역할은건보공단이일원적으로맡기고, 서비스관리운영의일부에대해서라도지방자치단체가역할을하도록하는안을내놓은것은제도의일원적운영을중시해온경험을고려해볼때수용할수있는한도의최대치였다고도할수있을것이다. 88/ KIPA 연구보고서

117 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 를그동안지지해왔기때문에노인장기요양보험제도의관리운영에대해서도일원화를지지하는것이정책적일관성을갖는것이었다. 그렇다면건강보험제도일원화과정에서일원화를반대했던직장건강보험노조와한국노총은어떠한태도를보였는가. 두노동세력은 2003 년 8월에건강보험제도의재정통합이이루어질때까지일원화를저지시키려고했다. 그러나일단일원화가확정된이후에는노인장기요양보험제도를건보공단이일원적으로관리하는것에대해서동의했다 46). 그리하여한국노총은역시건보공단이관리운영자가되는것을지지하게되었다. 이것은한마디로말하면건강보험제도일원화가직장의료보험노조와한국노총의정책지향을바꾸었고, 그것이노인장기요양보험제도과정에도영향을미쳤다고할수있을것이다. 농민들은분립된건강보험제도로말미암아소득면이나고령화면에서가장열악한조건에있었기때문에일원적관리운영을누구보다선호했었다. 그랬기때문에건보공단이노인장기요양보험제도의관리운영을맡는것을지지하였다. 따라서농민들의정책지향도경로가유지되었다고볼수있다. 다음으로고려할행위자는정부의재정관련부처와지방자치단체관련부처이다. 이들은노인요양보험제도도입과정에서는역사적제도주의에서말하는거부점역할을하였다. 먼저, 기획예산처는입법예고시에삽입되어있던 46) 이처럼건보공단내직장보험노조출신자까지도노인장기요양보험제도를건보공단이관리하는것을지지하게된데에는조직을보호하기위한건보공단간부들의노력도작용했던것같다. 44 번주석을보면왜건보공단이노인장기요양보험제도를운영하려했던가를알수있다. The Korea Institute of Public Administration \ 89

118 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 노인수발평가원에대해관리운영비용증대를이유로반대하여결과적으로는건보공단의역할을증대시키는역할을하였다. 그리고기획예산처는방문조사를지방자치단체가맡는안에대해서도신규인력채용으로말미암은예산증대를이유로반대하여거부점이되었다. 이방문조사문제에대해서는행정자치부도소극적인거부점이되었다. 이상과같이노인장기요양보험제도의도입과정에서는건강보험제도일원화과정에서일원화를지지했던행위자들이그경험을통해서, 나아가일원화를반대했던세력조차일원화실현으로말미암아자신의이익이전환되어건보공단이일원적으로관리하는것을지지하게되었다. 그리고기획예산처와행정자치부는지방자치단체의역할확대를저지하는거부점역할을하였다. 90/ KIPA 연구보고서

119 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제 3 절노인장기요양보험제도의특징 1. 개요 노인장기요양보험제도는노인장기요양보험법 ( 법률제 호 ) 에근거하여운영되는제도이다. 이제도의목적을노인장기요양보험법에서는 고령이나노인성질병등의사유로일상생활을혼자서수행하기어려운노인등에게제공하는신체적활동또는가사활동지원등의장기요양급여 를제공하여 노후의건강증진및생활안정을도모하고그가족의부담을덜어줌으로써국민의삶의질을향상하도록 하는것이라고규정하고있다. 현재장기요양급여수급대상자는 노인등 으로되어있는데, 이는 65세이상의노인또는 65세미만의자로서치매 뇌혈관성질환등으로대통령령으로정하는노인성질병을가진자 를가리킨다. 따라서노인이아니면서, 노인성질병도가지지아니한장애인은대상으로하지아니한다. 다만, 노인장기요양보험법은국가에게장기요양기본계획을수립 시행함에있어서노인뿐만아니라장애인등일상생활을혼자서수행하기어려운모든국민이장기요양급여, 신체활동지원서비스등을제공받을수있도록노력하고나아가이들의생활안정과자립을지원할수있는시책을강구하도록규정하고있다 47). 47) 현재노인이아니면서, 노인성질병도가지지아니한장애인은 장애인활동지원에관한법률 (2011 년 1 월 4 일제정 ) 에의해서지원을받고있다. 동법은 신체적 정신적장애등의사유로 The Korea Institute of Public Administration \ 91

120 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 상기법은장기요양급여는노인등이가족과함께생활하면서가정에서장기요양을받는재가급여를우선적으로제공하는것을기본원칙으로하고있으며, 의료서비스와연계하여제공하도록규정하고있다. 장기요양보험사업은보건복지부장관이관장하며, 보험자는국민건강보험공단이다. 피보험자는 국민건강보험법 제5조및제93 조에따른가입자이다. 즉, 건강보험가입자와동일하다. 재원은피보험자가납부하는장기요양보험료와국가와지방자치단체가내는부담금이다. 특히국가는매년예산의범위안에서당해연도장기요양보험료예상수입액의 100 분의 20에상당하는금액을지원하도록되어있다. 그리고국가와지방자치단체는대통령령으로정하는바에따라의료급여수급권자의장기요양급여비용, 의사소견서, 발급비용, 방문간호지시서발급비용중공단이부담하여야할비용및관리운영비의전액을부담한다. 보건복지부장관은노인등에대한장기요양급여를원활하게제공하기위하여 5년단위로장기요양기본계획을수립 시행하여야한다. 그계획에는연도별장기요양급여및대상인원및재원조달계획, 연도별장기요양기관및장기요양전문인력확충방안, 그밖에노인등의자익요양에관한사항으로서대통령령으로정하는사항을포함하도록되어있다. 그리고지방자치단체의 혼자서일상생활과사회생활을하기어려운장애인에게 활동지원급여를제공하여 장애인의자립생활을지원하고그가족의부담을줄임으로써장애인의삶의질을높이는것을목적 으로제정되었다. 92/ KIPA 연구보고서

121 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 장도보건복지부장관이수립한장기요양기본계획에따라세부시행계획을수립 시행하여야한다. 이처럼노인장기요양보험법은국가와지방자치단체가노인장기요양보험의보험자는아니지만노인장기요양사업에대해서적극지원하고, 책임을갖도록규정하고있다. 2. 노인장기요양보험의전달체계 1) 장기요양인정 장기요양인정을신청할수있는자는 노인등 으로장기요양보험가입자또는그피부양자이거나 의료급여법 에따른수급권자이어야한다. 장기요양인정을신청하는자는건보공단에장기요양인정신청서에의사소견서를첨부하여제출한다. 2) 장기요양인정신청의조사 건보공단은장기요양인정신청서를접수한때는소속직원으로하여금신청인의심신상태, 신청인에게필요한장기요양급여의종류및내용등을조사한다. 48) 임성옥 (2010) 의연구에의하면, 1명의조사원이방문할경우신뢰성의문 The Korea Institute of Public Administration \ 93

122 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제가있고, 조사에응하지않거나거부할경우 2-3 번의방문이필요하나등급판정기간 30일기간제한과조사량과다로인한어려움이있는것으로나타났다. 특히조사원인력에비해방문조사건수가지나치게많아필요적으로조사결과의질적인문제를수합할수밖에없는구조적한계가있는것으로나타났다. 3) 등급판정 건보공단은조사가완료된때조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그밖에심의에필요한자료를장기요양등급판정위원회 ( 이하, 등급판정위원회 ) 에제출한다. 등급판정위원회는신청인이신청자격조건을충족하고 6개월이상동안혼자서일상생활을수행하기어렵다고인정하는경우심신상태및장기요양이필요한정도등대통령령으로정하는등급판정기준에따라장기요양급여를받을자 ( 이하수급자라한다 ) 로판정한다. 건보공단은등급판정위원회가장기요양인정및등급판정의심의를완료한경우장기요양인정서를작성하여수급자에게송부한다. 그리고건보공단은신청자가장기요양급여를원활을이용할수있도록월한도액범위안에서표준장기요양이용계획서를작성하여함께송부한다. 48) 다만, 지리적사정등으로건보공단직원이직접조사하기어려운경우또는조사에필요하다고인정하는경우시 군 구 ( 자치구를말한다 ) 에대하여조사를의뢰하거나공동으로조사할것을요청할수있다. 94/ KIPA 연구보고서

123 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 4) 장기요양급여의제공 수급자는장기요양인정서가도달한날부터장기요양급여를받을수있다. 장기요양급여는월한도액범위안에서제공된다. 장기요양급여는재가급여, 시설급여, 특별현금급여로나뉜다. 재가급여란방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 야간보호, 단기보호, 기타재가급여서비스를제공하는것을말한다. 시설급여란장기요양기관이운영하는 노인복지법 34조에따른노인의료복지시설등에장기간동안입소하여신체활동지원및심신기능의유지 향상을위한교육 훈련등을제공하는것을말한다. 마지막으로특별현금급여란가족요양비, 특례요양비, 요양병원간병비를말한다. 노인장기요양보험법은수급자가가족등으로부터방문요양에상당한장기요양급여를받은때수급자에게가족요양비를지급할수있도록하고있으며, 장기요양기관이아닌노인요양시설등의기관또는시설에서재가급여또는시설급여에상당하는장기요양급여를받은경우에는당해장기요양급여비용의일부를당해수급자에게특례요양비로지급할수있도록하고있다. 그리고요양병원에입원한때는장기요양에사용되는비용의일부를요양병원간병비로지급할수있도록하고있다. 재가및시설급여비용은수급자가부담하는데수급자중 국민기초생활보장법 에따른수급권자는그러지아니한다. 수급자는재가급여에대해서는당해장기요양급여비용의 100 분 15를, 시설급여에대해서는당해장기요양급여비용의 100 분의 20을부담한다. The Korea Institute of Public Administration \ 95

124 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 5) 장기요양기관에대한관리감독 장기요양기관의지정, 혹은지정취소권은해당장기요양기관의소재지를관할구역으로하는시장 군수 구청장에게있다. 현재우리나라는보건복지부령이정하는장기요양에필요한시설및인력을갖춘장기요양기관에대해서는지정을해주는신고제를취하고있다. 장기요양기관의시설및인력중중요한사항을변경하는경우도시장 군수 구청장에게신고하게되어있다. 시장 군수 구청장은장기요양기관의지정, 지정취소, 시설및인력의변경, 폐업, 휴업등의변동이있을경우에건보공단에그내용을통보하도록되어있다. 장기요양기관은수급자가장기요양급여를쉽게선택하도록장기요양기관이제공하는급여의질을보장하기위하여장기요양기관별급여의내용, 시설 인력등현황자료등을공단이운영하는인터넷홈페이지에게시하여야한다. 기초자치단체는공단에조사명령권을발휘하여기관의불법 부당운영에대해조사를실시하고, 영업정지및폐쇄명령등행정처분을할수있다. 하지만, 정지나폐쇄이외에는처벌규정이없어, 처벌대상자가기관폐쇄후다른지역에개소한다든가, 1개소이상의장기요양기관을변칙적으로운영하는등의문제를다루는규정이없다 ( 최은희, 2010: 414). 96/ KIPA 연구보고서

125 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 3. 노인장기요양보험의관리운영기관 : 건보공단 1) 관장업무 장기요양사업의관리운영기관은건보공단이다. 건보공단의관장업무는자격관리, 장기요양보험료부과 징수, 인정관리 ( 인정조사, 등급판정등 ), 표준이용계획서작성, 장기요양급여관리 평가, 수급자에대한정보제공 이용지원, 부당이득금징수, 장기요양급여비용심사, 지급및사후관리, 급여제공내용확인, 장기요양사업조사연구홍보, 노인성질환예방사업, 직영시설설치운영, 그밖의보건복지부장관이위탁한업무이다. 2) 건보공단정원현황 건보공단의정원 ( 일현재 ) 은총 12,570 명인데, 그중에서본부정원이 1,084 명, 지역본부정원이 705 명, 지사정원이 10,781 명이다. 장기요양업무를담당하는정원만을놓고본다면, 총정원은 2,797 명이고, 그중에서본부정원이 243 명, 지역본부정원이 92명, 지사정원이 2,462 명이다. The Korea Institute of Public Administration \ 97

126 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 구분 계 < 표 4-10> 정원현황 ( , 현재 ) 건강보험 건강검진 예방 고유사업 통합징수 장기요양 의료급여 수탁사업 의료급여사후관리 정부수탁사업 5 종 계 12,570 5,515 1,610 2,541 2, 본부 1, 지역본부 지사 10,781 4,451 1,462 2,334 2, 정부수탁사업 (5 종 ) : 희귀난치성질환지원사업, 결핵환자의료비지원사업, 치매치료관리비지원사업, 표준모자보건수첩제작배부사업, 공 ( 직 ) 무상요양비지급사업 3) 건보공단조직현황 건보공단은 1 개본부, 6 개지역본부, 178 개지사 (226 운영센터 ) 로조직되 어있다. 본부에서노인장기요양보험관련업무는장기요양상임이사가관할하 는요양운영실, 요양급여실, 요양심사실이맡고있다. 98/ KIPA 연구보고서

127 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 < 그림 4-1> 건보공단조직현황 ( , 현재 ) < 그림 4-2> 는건보공단조직중에서노인장기요양보험관련조직을나타 낸것이다. 조직단위별정원은본부 243 명, 지역본부 92 명, 운영센터 2,462 명으로되어있다. The Korea Institute of Public Administration \ 99

128 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 4-2> 노인장기요양보험조직현황 < 표 4-11> 은노인장기요양담당자직제정원과현원을나타낸것이다. 정 원은 2,797 명이지만현원은 2,671 명으로정원에비해 126 명이나부족한실정 이다. < 표 4-11> 노인장기요양담당자직제정원 ( 현재 ) 구분 계 임원 1급 2급 3급 4급이하 연구직 기능직 정원 2, , 현원 2, , 과부족 / KIPA 연구보고서

129 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 제 4 절노인장기요양보험제도의성과와문제점 1. 노인장기요양보험제도의성과 노인복지란 노인의건강유지와생활안정을위한사회적서비스 를통틀어서이르는말로서, 이미오래전부터고령화현상을겪고있는선진국들은노인복지차원에서노인들에게다양한방식으로장기요양서비스를제공하고있다. 그러나우리나라는지금까지는국민기초생활수급자에대한요양서비스제공등특정저소득층을대상으로국가나지방자치단체가공적부조방식으로노인복지사업이실시되어중산층의경제적인어려움과사회양극화는더욱심화되고왔다. 우리나라는고령화시대에접어들면서노인인구증가는물론치매 중풍등수발이필요한만성질환노인인구가급증하고있는반면에핵가족화와여성의사회적참여확대로가족수발의한계에다다랐고, 전통적윤리까지붕괴될위험에처하는상황이되었다. 이러한시대적상황에서 2008 년 7월부터사회적연대원리에의하여노인수발문제를해결하고, 가족의수발부담을덜어주기위한노인장기요양보험제도가본격실시되었다. 사회적연대원리에의한보편적종합서비스체계인노인장기요양보험제도는노인에게신체활동과가사활동지원등으로노후의건강증진및생활안정을도모하고, 가족은어르신의수발부담을덜수있어제도시행 5년만에만족도가 86.9점에이르는등국민들로부터좋은평가를받 The Korea Institute of Public Administration \ 101

130 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 고있다. 장기요양보험제도시행으로부양의무자의경제활동기회 (97.2%) 와사회적활동기회 (90.3%) 도크게증가하였고, 일자리및부가가치창출등사회전반에도긍정적인효과를가져온것으로도평가받고있다 ( 건보공단내부자료 ). 우리나라노인복지의큰축인노인장기요양보험제도는건강보험 국민연금 고용보험 산재보험과함께제5 의사회보험으로정착되어가고있다고할수있으며, 미래세대를위하여더욱발전시켜야할소중한제도라고할것이다. 2. 건보공단과지자체및중앙정부의연계, 협력, 역할범위 노인장기요양보험제도의운영체계상장기요양기관과요양보호사등인프라관리에있어지자체와공단의역할이구분, 이원화되어있으며, 총괄적으로보건복지부가관장하고있다. 자격관리, 등급판정등인정관리에있어서시군구는등급판정위원회위원추천, 등판위원장위촉, 등급외자에대한지역사회자원연계등등급외자서비스를제공하며, 건보공단은자격관리, 인정신청및조사, 등급판정위원회구성운용, 등급판정등의업무를수행한다. 장기요양기관및인력등인프라관리, 서비스질관리에있어서시군구는장기요양기관지정 ( 설치포함 ) 지정취소, 요양보호사교육기관지정및요양보호사시험등자격관리 ( 광역시 도 ), 지도 감독, 현지조사및행정처분을하 102/ KIPA 연구보고서

131 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 고, 건보공단은시군구자료연계하여업무활용, 현지조사등업무협조 지원, 장기요양기관평가, 수급자에대한이용지원등을수행한다. 급여비용심사지급에있어서는시군구는별도역할없고, 건보공단이현지확인심사, 장기요양급여비용청구접수 심사 지급, 사후관리, 부당이득금부과 징수업무를수행한다. 노인장기요양보험제도의총괄적인책임과권한은보건복지부장관에게있으며, 공단은보험자이면서관리운영기관으로서의역할을수행한다. 복지부는장기요양보험과관련된정책적인결정과재정적인지원을하며, 주요정책결정은수급자 공급자 공익대표로구성되어있는장기요양위원회에서심의 결정한다. 지자체와의협력관계는등급판정위원회구성과운영, 요양시설에대한현지조사, 조사결과에따른처분등유기적인업무체계가필요하다. 3. 시설요양, 방문요양에대한향후방향성 1) 시설요양에대한향후방향성 영세시설의난립을억제하고공공기관중심으로서비스소외지역및주야간보호기관확충등시설유형다양화유도가필요하다. 노인복지법과노인장기요양법으로이원화된관리체계를정비할필요가있으며, 지정기준및지정취소후재지정기간강화를통해장기요양서비스질제고와수급질서확 The Korea Institute of Public Administration \ 103

132 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 립이필요한실정이다. 10~20년뒤베이비붐세대의차별화된요양수요를충족하기위해현행 4 인이하공동생활에초점이맞추어진시설구조를개인의프라이버시가보장될수있도록 1~2 인실중심으로재편하는방안도검토가필요하다. 아울러시설유형또는정원규모별케어인력기준을단계적으로상향될수있도록유도하여맞춤형서비스가안정적으로제공될수있는기반마련이필요하다. 2) 방문요양에대한향후방향성 현재재가서비스이용자의다수가 단순수발 혹은 일상가사지원 중심의방문요양서비스이용에편중되어있어수급자의욕구에따른맞춤형서비스제공이미흡한실정이다. 가정에서어르신을돌보는것에불편이없도록주 야간보호, 방문간호, 방문목욕등다양한재가급여서비스이용활성화를유도할필요가있다. 방문요양은가사지원보다는신체기능개선에보다많은서비스가제공될수있도록보완이필요하며, 주야간보호는신체및인지기능개선을위한다양한표준프로그램을개발 보급하는한편주야간이용활성화를위한방안마련이요구된다. 한편, 방문간호는불필요한의료비지출을줄이고수급자의건강상태개선을위해방문간호서비스이용활성화를위한제도개선필요하다. 104/ KIPA 연구보고서

133 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 4. 노인장기요양기관의현황 2012년 6월현재재가기관은 19,346 개소 ( 급여종별 ), 입소시설은 4,181 개소로총량공급측면에서는이용자에비해공급이다소과잉상태이다. 재가기관은최근증가추세가안정화되고있으나, 입소시설은 10인미만의소규모시설 ( 노인요양공동생활가정 ) 중심으로계속증가하고있다. 인프라의급격한증가는공급자간과당경쟁유발, 공급자유인수요발생, 허위부당청구, 본인부담금면제등유인알선행위, 요양서비스의질하락등원인으로작용하고있다. 한편, 인프라분포측면에서는방문요양외주야간보호나방문간호기관등다른재가시설이수도권등일부지역에편중되어있어지역별인프라균형확충이필요한실정이다. 서비스질제고와안정성보장차원에서법정인력및시설미충족시설을정비하여영세시설난립을억제하고, 장기요양기관평가결과하위기관에대한퇴출근거마련등서비스질을제고하고, 지역적불균형을해소하여농어촌지역수급자의수급권을보호할수있도록인프라확충도필요하다. 5. 케어매니지먼트의필요성여부 케어매니지먼트란환자의기능적건강상태를증진하기위한목적으로의학 적상태및심리사회적문제를보다효과적으로관리하고, 케어의조화를증 The Korea Institute of Public Administration \ 105

134 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 진시키며, 서비스중복을제거하고, 값비싼의료서비스에대한요구를낮춤으로써환자와그지지체계를돕기위해고안된일련의활동이다 ( Bodenheimer, T.& Berry-Millett,R. 2009). 일본에서는신청자가인정심사를거쳐개호보험대상자로인정받으면거택개호지원사업소라는케어매니지먼트기관에소속된개호지원전문원 ( 케어매니저 ) 이수급자에대한케어플랜을작성하고, 이케어플랜을반드시준수하여야한다. 케어플랜초과시에는비용산정이불가함에도불구하고개호지원사업자 ( 장기요양기관 ) 소속의케어매니저가케어플랜을작성함으로써기관의재정적수입을고려한케어플랜으로급여남용문제가발생되고, 결국보험재정악화요인으로작용하고있다. 한정된재원내에서수급자의욕구를반영한적정하고도비용효과적인급여제공은장기요양보험제도의지속발전을위해서반드시필요하다. 우리나라의경우, 별도의케어메니저제도나추가적인재정부담없이공단직원에의해표준이용계획서를작성하고상담관리를통해적정급여유도하는등제도적장치가마련되어있다할것이므로, 지속적인전문성제고노력및실효성확보를통하여표준이용계획서를통한적정급여이용을유도한다면현재장기요양선험국에서발생하고있는보험재정악화등문제에슬기롭게대처해나갈수있을것으로판단된다. 106/ KIPA 연구보고서

135 제 4 장우리나라노인장기요양보험제도의현황과문제점 6. 현재의등급판정체계의문제점 제도시행초기인 2008 년 8월 81.4% 에서 2009 년 76.3%, 2010년 4월 71.5% 로각각나타나서비스이용을신청했으나등급을인정받지못해서비스를이용할수없는사람들의규모가증가하고있는것으로보고되고있으며, 1, 2등급은제도시행초기에비해급격히감소하고이에비해 3등급은급격히증가하는추세를보이고있는것으로보고되고있다. 또한등급외 A 형은제도시행초기인 2008 년 8월기준 9.5% 에서 2010 년 4월현재 16.9% 로급격히증가하고있어판정기준의제한성이나엄격성을시사한다 ( 임성옥, 2010: 258). 현재신체기능상태위주의등급판정체계로인하여수발이어려운간헐적경증치매환자가등급판정에서제외되어등급판정체계에대한불만이제기되고있다. 신체기능은비교적양호하나인지장애로인한문제행동이있는대상자를포함하기위해요양필요도중심의등급판정도구개편을 2011 년 6월부터추진하고있다. 7. 서비스질관리대책 건보공단은보험자로서장기요양기관평가를통해서비스질관리를하려 고한다. 요양시설평가체계개선을위하여서비스질등소비자선택에영향 The Korea Institute of Public Administration \ 107

136 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 을줄수있는중요지표에대해서는세부평가결과까지제공하고, 과다한평가지표를감소시켜장기요양기관의행정부담을줄이고대인적서비스의수준과관계가깊은급여제공과정및서비스결과중심의평가지표비중을확대하여서비스질을지속적으로향상시킬계획으로있다. 서비스수준을담보할수있도록급여제공내용에대한세부기준 ( 급여제공기준 ) 을마련하고, 이에따른매뉴얼발간 배포하는일도중요하다. 특히재가기관의급여제공계획수립및이행의실효성을담보하고수급자에게적정서비스가제공되는지에대한관리감독필요가있다. 적정품질의서비스제공및기관의안정적운영을담보할수있도록합리적원가분석을토대로적정수가체계마련이필요하다. 서비스대상자의기능상태, 서비스제공의난이도등을감안할수있도록차등화된수가체계검토가필요하다. 장기요양기관의의료서비스제공강화를위하여촉탁의 ( 전담의 ) 및협력병원의요건을구체화하고기존의촉탁의및협력병원에대한인센티브를확대하고, 일정규모이상의시설에대해간호관리책임자를별도로배치하고개인별진료및케어기록의작성, 보존등관리체계를강화할필요가있다. 108/ KIPA 연구보고서

137 The Korea Institute of Public Administration 제 5 장 해외사례분석및시사점 제 1 절 제 2 절 독일장기요양서비스제도 일본의개호보험제도

138 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제5장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 해외사례분석및시사점 제 1 절독일장기요양서비스제도 1. 독일사회보험운영체계 독일의경우국가가사회문제에적극개입하여해결할것을강조하였고, 역사적으로독일사회정책의도입과법제화는비스마르크에의해서세계최초로 1883년질병보험법, 1884년재해보험법, 1889년연금보험법이제정되었다. 노동자중심의보장, 보험료주요재원, 자율행정, 의무가입등의특징을갖는국가주도의사회보험 (Sozialversicherung) 은이후 1911 년제국보험으로의통합과 1913 년사무직노동자보험법등의제정으로독일사회정책의토대가되었으며, 이러한중앙정부주도의정책적특징이현재까지이어지고있다. ( 정재각, 2011: ) 이러한배경하에사회정책계획및수립은연방수준에서단일적으로이루어지며, 다른국가정책에비하여연방의개입을상당히허용하고있다. 실제로연방은사회법 (Sozialrecht) 제정을통하여독일사회복지정책의대부분을관장하고있다. 주의경우에는연방법이정한업 110/ KIPA 연구보고서

139 제 5 장해외사례분석및시사점 무, 법적인요구, 재정적강제영역에서제한적으로활동한다. 그럼에도불구하고사회보험의경우자치원칙에의해지역별, 산업별로분산된독립적운영체계가여전히유지되고있다. 자치원칙 (das Prinzip der Selbstverwaltung) 은독일사회보장시스템운영의주요원칙이다. 특히사회보험의경우사회보험의사회적목표를실현하기위해피보험자, 보험료납부자, 급여제공자는공동으로그리고책임을가지고협력해야한다. 의료보험의질병금고 (Krankenkasse) 의경우공적의료보험운영기관으로공법인의권리와운영에있어서자치원칙에의해고유한권한을갖는다. 질병금고는독일연방의사회법전 (Sozialgesetzbuch) 에근거하여자치권한을가지며, 의료보험법과자신의고유한자치하에서금고의사회적업무를이행한다. 기본적으로각질병금고는동수의피보험자와사업주로구성된자치기구의대표자, 즉자치위원회 (Verwaltungsrat) 를 6년마다선출한다. 이런면에서질병금고는국가의감독을받기는하지만, 그럼에도불구하고자치권측면에서강요된법적요구를제한할수있다. 독일의사회보험제도주관부서를살펴보면, 질병보험및요양보험은연방보건부 (BMG) 에서주관하고, 실업보험, 산재보험, 연금보험은연방노동사회부 (BMAS) 에서주관한다. The Korea Institute of Public Administration \ 111

140 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 장기요양제도도입및전달체계 1) 도입배경및장기요양보험법제정 독일장기요양보험도입의배경은무엇보다도인구고령화에따른고령인구의증가로지속적으로장기요양필요대상자가급증하였다. 그러나가족중심의생활형태와해와이에따른가족간의돌봄이어렵게되었으며, 특히노인요양의경우점차적으로가족외의도움이필요하고, 이에따른비용부담의증가를개인이스스로감당할수없는경우사회부조 (Sozialhilfe) 에의존하게됨에따라사회제도적차원의안전판이필요하게되었다. 이러한상황을반영하여독일정부는장기요양보험도입필요성을다음과같이제시하고있다. 첫째, 장기요양으로인한당사자와그가족의과중한신체적 금전적부담, 둘째, 장기요양활동으로인하여정상적인생계활동을하지못하는사람에대한사회적보장필요, 셋째, 장기요양으로인한상당한사회부조의존도증가이다. 특히사회부조를통해장기요양비용을충당하는비율이증가하면서사회부조비용이주재정에상당한부담이되었다. 실제로장기요양보험도입전인 1991년에 54만명의요양필요자가약 127 억마르크의사회부조를신청하였으며, 이금액은전체사회부조재정의 1/3 이상을차지하였다. 이러한현실에서장기요양보험의도입은장기요양에따른사회부조의존성을줄이고요양필요자의경우에도커다란비용지출없이도보장받을수있게되었다. 112/ KIPA 연구보고서

141 제 5 장해외사례분석및시사점 1990년연방선거에서승리한기민당 / 기사당 (CDU/CSU) 연정은장기요양문제해결을위한사회보장제도의도입을약속하였다. 장기요양보험제도의도입과정에서공적보험과사적보험의보험성격, 보험의관리운영, 재원확보, 급여수준등이논의되었다.( 이용갑, 2007: ) 첫째, 사회보험과사적보험으로구분될수있는장기요양보험의성격은자동차보험과같이가입을강제하고가입자가모든보험료를납부하고필요시보험급여를받는사보험과노사가동등하게부담하는사회보험형태에대한논의가이루어졌다. 그러나사회보험에대한오래된역사적전통과사보험의경우발생할수있는가입거부, 보험료및급여수준에대한문제등으로사회적지지를받지못하였다. 이에반하여사회보험방식은기존 4대사회보험에추가하는방식으로진행되었으며, 기존의료보험체계를활용한다는면에서사회적지지를쉽게획득하였다. 둘째, 장기요양보험의관리운영방식에있어서기존의료보험에의통합과독립된보험방식운영에대한논의이다. 이에대해회계는독립적으로관리하고운영은의료보험이담당하는것으로되었다. 이것은독립적회계관리로의료보험료인상문제를줄이고, 의료보험에서기존의장기요양관련업무를계속담당하여비용효율성을높일수있을것으로보았다. 셋째, 재원확보방안으로추가적인보험료부담에대한논의가이루어졌다. 특히경제연합회의경우보험료부담을거부하여연방정부는종교관련유급공휴일 1일을폐지하는방안을제시하고그결정은각주에일임하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 113

142 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 넷째, 급여수준에대해서는제도도입당시수급자와서비스제공자간의조직화부족과장기요양기관의인력부족그리고서비스질에대한국가적기준이없었으며, 급여제공의기본전제로보충적급여제공, 현물급여와현금급여의상한선정도를정하였다. 현금급여의경우가족의비공식적서비스제공을유도하고, 시설의경우에는식비와숙박비등본인부담금을설정하였다. 이외에시설에있는장기요양대상자에게의료적서비스가필요한경우그비용부담에대한논의에서의료보험의재정적자문제로장기요양보험에서담당하기로하였다. 2) 장기요양보험전달체계 독일장기요양보험은사회보험으로재원이가입자의보험료로전액충당되고있다는점에서국가나지자체의재정지원이이루어지지않는다. 따라서독일의경우국가와지자체의역할은거시적차원의제도감독과운영에대한지도가주를이루며, 서비스제공및운영에대해서는전적으로보험자인장기요양금고에책임이있다. 독일장기요양보험의운영주체별역할은다음과같다. (1) 연방정부 연방정부 (Staat) 는장기요양보험과관련한법제정, 이와관련한정책결정 및제도를총괄적으로관리하는역할을한다. 이를위해지방정부및보험자 114/ KIPA 연구보고서

143 제 5 장해외사례분석및시사점 인장기요양금고를지도감독한다. (2) 주정부및지자체주정부 (Bundesländer) 는장기요양보험법에따른장기요양보험제도운영에실행에책임을진다. 일반적으로지자체의보건관련관청에대하여전문성및서비스를감독하며, 이를통해지자체의공공보건서비스업무를관리한다. 장기요양보험과관련하여주정부는지역장기요양금고에대한감독을한다. 무엇보다도지자체별로장기요양서비스제공을위해필요한인프라확충에책임을진다. 이를위해각주별로요양시설설치계획과지원에대한법령을제정하고실시한다. 주정부이하의각지자체는장기요양기관의인허가를담당하며, 실질적이고효과적인서비스보장을위하여시설설치와시설의종사자인장기요양인력기준을마련하고심사한다. 지자체의인허가를받은장기요양시설만이보험자인장기요양금고와급여제공계약을체결하고, 서비스를제공할수있다. 지자체는해당지역의장기요양시설이양질의서비스를제공할수있도록시설관련지도및감독을한다. 실제로함부르크시 (Hamburg) 의경우장기요양기관이적정한급여를제공하지않거나요양시설평가시중대한결함이나타난경우, 결함이제거될때까지새로운입소자를받을수없도록하고있다 ( 함부르크주거및돌봄법 33조 ). 또한서비스제공기관이적합한전문인력을확보하지못하여적정의서비스질을유지하지못하는경우시설과의 The Korea Institute of Public Administration \ 115

144 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 장기요양계약을중지하도록할수있다 ( 함부르크주거및돌봄법 34조 ). 이외에도시설관련정보게시의무를하지않거나, 틀리게게시한경우해당관청에서벌금 10,000 유로까지부과할수있도록하였다 ( 함부르크거주및돌봄질지원법 39조 ). 또한주정부는장기요양인정을받지못한장기요양필요자에대한지원과서비스이용자중본인부담금이과중한사람에대하여사회부조를지원한다. 그러나장기요양보험에대한보조나적자보전은하지않는다. (3) 보험자장기요양보험의보험자는장기요양금고 (Pflegekasse) 이며, 모든질병금고 (gesetzliche Krankenkasse) 안에설치되어있다. 질병금고는공법인으로금고운영에대한자치적인규정을갖는다. 1970년에 1,815 개의질병금고가있었으나소규모금고의통합및금고간병합을통하여 2011년현재 156개의금고로감소하였으며, 약 7천만명이가입되어있다. 질병금고는지역, 직장, 직업범주에따라역사적으로생겨났으며, 이를배경으로일반지역질병보험금고 (AOK), 기업질병보험금고 (BKK), 수공업자조합질병보험금고 (IKK), 농업인질병보험금고 (LKK), 그리고위의보험금고외에대체할수있는대체질병보험금고 (EK), 광부질병보험금고 (Knappschaft) 등이있다. 현재는질병보험개혁으로보험가입에있어서노동자와사무직간의직업구분이없어지고, 또한금고별직업에따른가입제한등이없다. 116/ KIPA 연구보고서

145 제 5 장해외사례분석및시사점 질병금고는자치운영을위하여금고별로운영위원회 (Verwaltungsrat) 를동수의사업주와근로자대표로구성한다. 또한각주별로금고별주대표협의회가있으며, 최상부에질병금고최고협의회 (GKV-Spitzenverband) 가있다. 최고협의회는연방차원에서질병보험을대표하며, 최고협의회에서결정한것은모든주협의회와피보험자에게적용된다. 장기요양금고는장기요양보험의관리주체로운영자이며, 독립된공법인형태로국가의감독을받는다. 장기요양금고는질병금고조직하에설치되어있어장기요양금고조직과같으나, 자치원칙하에자율행정을위하여독자적인정관을정하고질병금고와는독립적으로운영된다. 특히재정면에서도독립적으로운영한다. 장기요양금고는무엇보다도장기요양대상자의요양보장에일차적인책임을지며, 이를위해모든장기요양기관, 공적보호기관과긴밀하게협력한다. 입소및재가장기요양서비스제공자들과개별적으로서비스계약을체결하고수가등에대하여개별적으로협상한다. 이경우서비스제공기관이장기요양보험법에근거한최소한의질보장규정을충족하는가를확인하고계약을체결한다. 장기요양금고는또한장기요양재정및급여관리, 수가관리, 등급결정, 장기요양시설평가결과공표등을한다. 이들업무중에서장기요양등급인정조사와장기요양시설평가업무는질병보험의학심사원 (Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK) 에의뢰하여 MDK의결과를토대로장기 The Korea Institute of Public Administration \ 117

146 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 요양금고에서결정한다. 따라서 MDK 는장기요양과관련하여독자적인업무 를하는것이아니라장기요양금고가위탁한요양등급인정조사, 요양복지용 구제공여부심의, 장기요양기관평가등의업무만을수행한다. (4) 장기요양기관장기요양기관은입소시설, 반입소시설, 재가시설로구분되며, 장기요양인정자에대하여필요한서비스제공을위한개인별케어플랜을작성하고이에따른장기요양서비스를제공한다. 3) 장기요양보험법연혁 (1) 장기요양보험법독일의장기요양보험은 1994년장기요양보험법 (Pflegeversicherungsgesetz) 이제정되고, 1995년 4월부터재가장기요양서비스, 그리고 1996년 7월부터시설장기요양서비스가실시되면서시작되었다. 주요목적은장기요양필요성이사회적으로확대되면서도움이필요한장기요양대상자를돕는것이다 49) 49) 장기요양보험은다음의기본원칙에의해시행되며급여역시이원칙에준하여제공되고있다. 1 장기요양필요성을줄이기위한예방과재활조치는장기요양급여보다우선한다. 장기요양보험급여는장기요양필요자가독립적인생활을영위할수있도록도와준다. 2 재가장기요양은시설장기요양에우선한다. 이원칙은장기요양필요자가가능한주거지에머물수있도록하는장기요양보험의근본적인목표에따른것이다. 3 장기요양필요자는재가장기요양과시설장기요양을자유로이선택할수있다. 4 장기요양상담, 장기요양급여와관련된장기요양조언, 장기요양교육등을통해장기요양자및장기요양관계자에게전문지식향상과동기를강화한다.(Heinz Lampert, 1998: 285; MDS, 2006: 12) 118/ KIPA 연구보고서

147 제 5 장해외사례분석및시사점 ( 장기요양보험법, 4조 ). 장기요양보험법제정이후장기요양제도의원활한운영과효과적인장기요양서비스제공을위하여다양한관련법이제정되었다 년에는장기요양보험에서이용자보호강화와서비스질보장을위한장기요양서비스질보장법이제정되었으며, 치매및노화등으로재가장기요양에서상당한일상돌봄필요가있는대상자에대한추가급여실시를위한규정이마련되었다. 또한전문적인노인장기요양보호사교육을위하여연방차원의통일된노인장기요양교육을위한법이제정되어각주별로이루어지던장기요양교육이통일되어동일한교육과정과자격조건이마련되어전국에서동일하게자격을인정받을수있게되었다. 이후 2006 년에는장기요양을위해취업활동을못하는가족에대한실업보험보장이이루어졌다 년질병금고최고연합회 (GKV-Spitzenband) 에의해장기요양보험급여시행규칙이마련되어장기요양보험법에규정된급여제공에관한중요한사항을구체적으로규정하였다. 2009년에는장기요양시설에서제공되는장기요양서비스질검사를개선하고규정된서비스질보장을위하여제공된급여와급여의질검사를위한지침이마련되었으며, 이기준을토대로재가시설과입소시설의질검사지침이마련되었다. (2) 장기요양보험개선법 2008 년장기요양보험개선법 (das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung) 제정으로장기요양보험에커다란개혁이이루어졌다. The Korea Institute of Public Administration \ 119

148 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 중요한개혁내용은서비스별급여한도액증액과 2015 년부터급여한도액의연동제실시, 장기요양상담권리보장, 장기요양지원센터설치, 취업가족장기요양자를위한장기요양시간 (Pflegezeit) 제도도입, 장기요양시설정기검사및결과공개, 0.25% 보험료인상등이다. < 표 5-1> 2008 년장기요양보험개선법주요내용 주요내용 장기요양개념재정립 예방과재활 의료및장기요양급여연계 급여수준 재가급여강조 재정안정화 급여질제고 치매와정신질환자에대한현금지원액인상 장기요양등급을받지못한경우 ( 등급외 ) 에도필요에따라급여제공 장기요양개념및평가기준에대한지속적인논의 시설에서재활서비스제공강화 ( 등급개선시인텐시브제공 : 1 회한 유로 ) 퇴원관리 장기요양지원센터 사례관리등을통한의료와장기요양급여간연계강화 2012 년까지급여액인상과이후급여연동제실시 주야간보호이용시 150% 까지급여제공 보험료인상 정기적인시설평가와결과공개 출처 : 김욱 (2010), 독일장기요양보험개혁 2008 과정책적시사점 (3) 신장기요양보험법 2012 년독일은 2013 년실시예정으로새로운장기요양법 (Gesetz zur Neu - ausrichtung der Pflegeversicherung PNG) 을개정하였다. 개정의주요배경은 2012 년현재 240 만명의요양필요자중에서약 9만명정도가치매관련요양필요자이다. 또한몇십년후에는요양필요자가 4백만으로증가할 120/ KIPA 연구보고서

149 제 5 장해외사례분석및시사점 것으로예상되고있다. 그러나독일전체인구는감소하고있어요양필요자의비율은지속적으로증가할것이다. 이러한상황에서장기요양제도의지속적이고안정적인운영을위하여장기요양향상과재정안정을위한새로운개선이필요하다고판단하여개정되었다. 주요개선내용은다음과같다. 1 재가서비스확대시설입소를지양하고가능한집에서서비스를받을수있도록기존의기본서비스, 간호서비스, 가사서비스외에돌봄서비스를추가하였다. 또한수급자및가족의서비스선택권을확대하여기존의포괄서비스제공중심 ( 전신목욕, 식사제공등 ) 에서대상자의욕구에따른시간배분이가능하도록하여제한된시간내에원하는서비스를개별적으로받을수있도록배려하였다. 특히치매환자에대한지원을강화하여, 치매로요양필요는적으나상당한정도일상생활수행에문제가있다고 MDK 에서판정한경우, 등급은 0이지만급여를제공하도록하였다. 현물의경우월 225유로, 현금의경우에는월 120유로수준으로장기요양 1등급의 50% 급여수준을유지하도록하였다. 또한등급인정자이면서치매가있는경우에도급여를인상하여치매에따른급여를추가로지급하도록했다. The Korea Institute of Public Administration \ 121

150 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 5-2> 치매가있는등급인정자의급여인상 현금급여 ( 유로 ) 현물급여 ( 유로 ) 현재 2013 년부터 현재 2013 년부터 1등급 등급 등급 상담의무독일의경우요양대상자가있는가족및대상자에대한요양관련상담을통하여재가요양을지원하고있다. 이번개정에서도이러한면을강조하여요양인정신청시부터신청자는 2주이내에요양관련상담을하도록의무화하였다. 따라서신청자는거주지또는전문장기요양상담센터를방문하여요양과관련한상담을받아야한다. 3 재활강조요양상태의완화를위하여재활서비스를강조하고있으며, 실질적인재활활성화를위하여장기요양금고는요양인정신청자에게등급인정결과에함께구체적이고확실한재활권고조치를반드시보내도록하였다. 이러한조치는신청자또는그가족이재활서비스를쉽게받을수있도록명확하고간단하게제시하도록규정하고있다. 122/ KIPA 연구보고서

151 제 5 장해외사례분석및시사점 4 요양시설에서의의료적지원개선의료적도움이필요한요양대상자를위한의사의시설방문을위하여재정적지원을개선하여요양시설과지역의사협회간의협력을강화하였다. 이를통해대상자에게충분한의료서비스제공이가능하도록하고, 이를위해추가비용및추가수가를인정하였다. 이를위해요양시설은입소자에게제공가능한의료서비스를공개하도록하였다. 5 자원봉사에대한지원 2013 년부터요양시설은자원봉사자에게봉사활동지원을위해비용을지불을할수있도록하였다. 이를통하여자원봉사자의지속적이고전문적돌봄활동을지원하고강화할수있다. 6 보험료인상 장기요양대상자의급여인상과급여확대등제도개선에필요한재원확보를 위하여보험료를 0.1% 인상하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 123

152 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 3. 독일장기요양제도의운용현황 1) 보험자및피보험자 (1) 보험자장기요양보험의보험자는장기요양보험금고 (Pflegekasse) 이며, 질병보험금고 (Krankenkasse) 조직하에설치된다. 장기요양보험금고는장기요양보험의관리주체로운영자이며, 독립된공법인형태로국가의감독을받는다. 장기요양보험금고의주요역할은장기요양급여제공, 현물급여와현금급여제공, 장기요양서비스조정, 급여효과와효율성감독, 장기요양인력에대한장기요양교육실시, 장기요양으로인해취업하지못한가족장기요양인력에대한연금보험료지불, 보험료징수와재원관리, 의료보험과함께예방, 치료및재활조치, 장기요양인정자에게서비스관련정보제공및상담, 장기요양급여제공자와급여관련계약체결등이다. (2) 피보험자모든질병보험가입자는원칙적으로장기요양보험에강제가입된다. 미취업배우자나 18세이하인구, 25세이하교육생은질병보험가입자에무료동반피보험되며, 민간질병보험가입자역시강제가입대상이된다 년현재공적장기요양보험의가입자는 6,949 만명이며, 이들중재가수급자 158 만명, 시설수급자 71만명으로총 229만명이수급자이다. 이들수급자중 / KIPA 연구보고서

153 제 5 장해외사례분석및시사점 세이상노인수급자는약 181 만명으로 79.2% 이며 50), 전체노인의 10.8% 에 해당된다. 2) 장기요양대상자인정현황 (1) 장기요양인정기준및절차가입자가장기요양급여를받기위해서는장기요양금고에장기요양인정신청을해야하며, 2년의피보험기간을충족시켜야한다. 장기요양인정신청에따른급여인정은 1997년제정된장기요양금고최고위원회 (MDS) 의장기요양필요성판정지침에의한다. 이지침은 2008 년장기요양개선법에의해 2009 년개정되었다. 장기요양인정대상자기준은신체적, 정신적질병그리고일상적이고규칙적으로반복되는활동의장애로인해일상생활에서상당한정도의도움이지속적으로최소한 6개월이상필요한사람이다 ( 장기요양보험법, 14 조 ). 지속적인도움이필요한질병이나장애에는앉거나움직일수없는상태, 내장기능및의식기관장애, 중추신경계장애, 정신장애등이해당된다. 구체적으로장기요양인정을받기위한일상적이고규칙적으로반복되는활동은 4가지영역, 즉신체요양 (Körperpflege), 영양 (Ernährung), 이동 (Mobilität), 가사지원 (hauswirtschaftliche Versorgung) 으로구분한다. 50) BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/2011) The Korea Institute of Public Administration \ 125

154 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 5-3> 등급판정을위한영역별활동서비스 영역 신체요양 (7 항목 ) 서비스 씻기, 샤워, 목욕, 구강관리, 머리빗기, 면도, 관장 기본요양 (15 항목 ) 영양 (2 항목 ) 적절한식사준비, 영양섭취 이동 (6 항목 ) 스스로일어나기와침대로가기, 옷입고벗기, 걷기, 서있기 ( 이동 ), 계단오르기, 집출입 가사지원 (6 항목 ) 장보기, 요리, 집안청소, 설거지, 세탁물수거 세탁 정돈, 난방 출처 : BMG(2009), Ratgeber Pflege, 42. 장기요양인정은장기요양금고의위탁을받은질병보험의학심사원 (MDK) 에서 4개영역을중심으로 15개의일상생활능력 (ADL) 과 6개의수단적생활능력 (IADL) 수행의어려움정도, 그리고도움이필요한장기요양시간을기준으로이루어진다. 장기요양금고는장기요양인정여부를확인하기위하여장기요양신청서와장기요양판정에필요한다양한서류와정보 ( 지병, 입원기간, 치료기구, 보조및장기요양보조기구, 담당의사, 재가간병장기요양그리고대리인 / 간병인의담당범위등 ) 을 MDK 에제공한다. MDK 에소속된의사와전문장기요양인은장기요양금고로부터받은서류를토대로적합한평가자를결정한다. 평가 (Begutachtung) 는평가와관련한전문교육을받았거나자격이있는의사, 장기요양전문인그리고신청자가장애, 정신적문제가있는경우에는이에적합한평가자가평가하며, 평가방문은일반적으로평가자한사람으로진행된다. 특별한상황인경우의사와장기요양전문인의공동방문이가능하다. 다만서류상으로의학적검사결과가분명한경우에는주거지 126/ KIPA 연구보고서

155 제 5 장해외사례분석및시사점 방문조사는생략할수있으며, 신청자가병원, 장기요양시설, 재활시설에있는경우에는그곳을방문하여평가한다. 장기요양평가자는질병및장애와의연관성, 질병과장애로인한기능장애및그결과로인한일상생활의수행가능여부등을통해신청자의장기요양필요정도를확인하고, 동시에주거환경을장기요양판정의중요한요인으로간주하며, 장기요양가족및장기요양자와대화를통해신청자의실질적인도움필요정도를판단한다. 이외에추가적인장기요양관련내용 ( 장기요양도움, 보조 / 장기요양보조기구를통한장기요양또는주거지역개선등 ) 도방문조사에서확인한다. 질병과장애로인하여장기요양욕구보다는돌봄욕구가상당히필요한경우 51) 이들에대해서는장기요양필요성평가시스크리닝 (Screening) 과사정 51) 일상생활에상당한제약이있는상태는다음의손상과능력장애를기준으로한다 ( 장기요양보험법 45 조 ). 1. 주거지역의무단이탈 ( 가출성향 ) 2. 위험상황을모르거나원인제공 3. 위험한물건또는위험할수있는대상을제대로다루지못함 4. 상황의오해로행동과언어의공격적태도 5. 상황에안맞는부적절한행위 6. 자신의육체적, 정신적감정과욕구를인지할능력결여 7. 디프레스와불안감으로치료또는보호조치에필요한협조능력결여 8. 일상의사회적업무수행에문제가되는상당한두뇌기능장애 ( 기억력손상, 낮은판단력 ) 9. 주간 야간리듬의장애 10. 하루의일과를스스로계획하고, 조직할능력결여 11. 일상상황의오판과부적절한대응 12. 유난히불안정하고, 통제가안되는정서적행위 13. 치료거부디프레스로대부분시간을의기소침, 낙심, 무의지또는절망. The Korea Institute of Public Administration \ 127

156 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 (Assessment) 단계를추가로조사하여판정한다. 등급판정을위하여 MDK 의의사와장기요양전문인은긴밀하게협력하며, 의사의주요임무는평가에필요한의학적결정사항을찾아내는것이며, 특히도움필요와질병, 장애간의인과관계 ( 이로인한생활장애등 ) 를검증하고, 신청자가이용가능한범위내에서적절한치료적또는재활적급여등을제시한다. 또한장기요양전문인은장기요양평가에필요한모든내용을찾아내는것이며, 특히일상생활서비스에근거하여활동의어려움에서야기되는개인적도움필요를제시하고, 개별장기요양상황을판단하고, 의사소견서와신청자의이용자원을고려하여수급대상자의장기요양계획을작성한다. 이러한조사결과를바탕으로장기요양인정여부와시작여부, 장기요양등급, 추가적인장기요양비용의필요정도검사, 상당히제약된일상활동제시, 장기요양인의장기요양능력범위등을제시한다. 또한피보험자가시설장기요양을원하는경우에는완전시설장기요양에해당되는지확인한다. 추가로 MDK 에서는개별장기요양계획을위한권고사항을함께제시한다. 즉개별사례에서장기요양급여범위에서요구되는도움, 필요한보조 / 장기요양보조수단과기술적도움, 의료적재활을위한급여, 예방을위한급여, 장기요양에대한진단, 재심필요성, 재심시점등이다. MDK 는이러한평가결과를장기요양금고에통보하며, 장기요양금고는 MDK 의평가결과에기초하여피보험자에게문서로장기요양인정과장기요양등급에대한결정을통보한다. 장기요양금고가장기요양인정이나장기요양등 128/ KIPA 연구보고서

157 제 5 장해외사례분석및시사점 급에대한 MDK 의판정권고를거절하는경우에는그이유를제시하고, 결정 내용은일정기간후에검증한다. (2) 장기요양등급및서비스이용계획수립장기요양등급은기본요양의종류와빈도, 필요시간그리고가사지원정도에따라 3등급으로구분되며, 장기요양등급에따라차등적으로급여한도액이결정된다. 장기요양급여를받을수있는장기요양필요인정조건은등급별로 < 표 5-4> 과같다. < 표 5-4> 장기요양급여등급기준 등급도움빈도최소장기요양시간 Ⅰ 등급 ( 상당한장기요양필요자 ) Ⅱ 등급 ( 심각한장기요양필요자 ) Ⅲ 등급 ( 아주심각한장기요양필요자 ) 극심한경우 출처 : 장기요양보험법. 15 조 기본요양 - 2 영역에서 1 일최소 1 회가사지원 - 1 주일에여러번 기본요양 - 1 일최소 3 회이상가사지원 - 1 주일에여러번 기본요양 - 24 시간도움필요가사지원 - 1 주일에여러번 24 시간도움필요, 많은장기요양인력에의해동시에제공 - 기본요양, 가사지원 : 최소 90 분 - 기본요양 : 45 분이상 - 기본요양, 가사지원 : 최소 3 시간 - 기본요양 : 2 시간이상 - 기본요양, 가사지원 : 최소 5 시간 - 기본요양 : 4 시간이상 - 기본요양 : 7 시간이상 ( 야간 2 시간포함 ) - 가사지원 : 지속적 등급인정을받은경우시설의장기요양전문인력은수급자의상태와욕구를 반영하여개별적인장기요양이용계획 (Pflegeplan) 을수립한다. 장기요양계획 작성시장기요양지원센터 (Pflegestützpunkt) 의장기요양상담가 ( 사례관리자 ) The Korea Institute of Public Administration \ 129

158 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 가제시한권고사항과 MDK 의장기요양판정검사에서제시한장기요양권고사항을고려할수있다. 장기요양계획작성시서비스제공자는대상자에게제공가능한서비스종류와비용에대하여설명하고, 대상자의동의를얻어장기요양계획서를작성해야하며, 이에따른장기요양계약서를체결한후대상자와장기요양금고에제출해야한다. 계약서에는계약당사자, 계약기간, 급여의종류 내용및본인부담금, 비급여대상및항목별비용의내용등을포함하여야하고, 수급자에게일방적으로불리한불공정한내용포함되지않도록계약내용에관한모든정보를대상자에게제공해야한다. 이를위하여지역별로장기요양금고는장기요양기관과서비스제공에관련한서비스질, 내용, 비용에대한계약을체결한다. 이에근거하여계약에합의된급여를제공하지않거나서비스에상당한결함이있는경우에는최대 6 개월부담금을삭감할수있다. (3) 서비스이용자현황 2010 년장기요양인정자수는총 68만여명으로 1등급 45만 5천명, 2등급 15만 5천명, 3등급 4만 1천명, 그리고 2008 년장기요양개혁으로도입된장기요양등급 0 해당자 2만 6천명으로나타났다 ( 표 5-5참조 ). 2006년부터 2010 년까지 5년간평균수급인정률은신청률대비약 71.6% 이며, 등급별변화추이는 2000년이후 1등급인정자수가지속적으로증가하는반면, 상태가어려운 2등급과 3등급은점차감소하고있다. 130/ KIPA 연구보고서

159 제 5 장해외사례분석및시사점 < 표 5-5> 연도별수급자인정추이 년도총인원 0 등급 1 등급 2 등급 3 등급 3 등급 ( 매우심각 ) ( 단위 : 명, %) 장애대상자 (43 조 ) ,519,845 (100) 455,380 (3.0) 910,189 (59.9) 153,327 (10.1) 949 (0.1) ,417 (100) 319,356 (53.7) 201,923 (34.0) 70,008 (11.8) 1,075 (0.2) 2,058 (0.3) ,036 (100) 363,169 (61.6) 171,499 (29.1) 52,583 (8.9) 915 (0.2) 1,870 (0.3) ,869 (100) 26,999 (3.9) 455,871 (66.7) 155,127 (22.7) 41,100 (6.0) 1,452 (0.2) 4,065 (0.6) 출처 : BMG(2012). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (04/12) 시설별수급자비율은 2010년말현재전체수급자중재가급여수급자가 70% 이상을차지하고있으며, 완전입소시설이용자가 26.5% 로나타났다. 또한급여별수급자현황은현금급여수급률이 44.9% 로나타나, 전문장기요양인력이제공하는현물급여수급률 7.7% 에비해 5배이상높게나타났다. The Korea Institute of Public Administration \ 131

160 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 표 5-6> 급여별수급자현황 ( 단위 : 천명, %) 급여종류 1995 년 2000 년 2005 년 2010 년 현금급여 (83.0) (50.7) (47.9) 1,053.6 (44.9) 현물급여 82.8 (7.7) (8.5) (8.5) (7.7) 재가급여 82.3 현물 + 현금 (7.7) 10.8 대체요양 52) (1.0) (10.3) 6.3 (0.3) (10.2) 14.3 (0.7) (13.3) 45.5 (1.9) 주야간요양 1.8 (0.2) 10.3 (0.5) 16.0 (0.8) 34.5 (1.5) 단기요양 3.6 (0.3) 7.7 (0.4) 11.1 (0.6) 17.0 (0.7) 완전입소시설급여 (26.3) (27.9) (26.5) 장애입소시설급여 (3.0) 66.4 (3.3) 80.2 (3.4) 계 1,068.7 (100.0) 1,882.1 (100.0) 2,004.7 (100.0) 2,347.3 (100.0) 출처 : BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/11) 3) 급여 수급자로인정되면필요한서비스를선택할수있으며, 규정된급여한도액 내에서지원을받을수있다. 장기요양보험에서제공되는서비스에는현물급 52) 재가장기요양에서대상자를돌보는가족또는다른장기요양자가 6 개월이상장기요양하고질병, 휴가등으로장기요양이어려운경우제공되는급여이다. 132/ KIPA 연구보고서

161 제 5 장해외사례분석및시사점 여, 현금급여, 현금급여와현물급여, 재가장기요양, 장기요양보조기구및주거개선지원, 주간및야간장기요양, 단기장기요양, 시설장기요양, 장애인을위한시설장기요양, 장기요양자의사회보장급여, 가족과봉사자를위한장기요양교육, 추가적인보호급여등이있다 (BMG, 2009; 13). < 표 5-7> 급여별한도액 ( 단위 : 유로 / 월 ) 급여종류 등급 2008 년이전 2012년부터 2015 년이후 1등급 재가급여 현물급여 ( 요양지원 ) 현금급여 2등급 921 1,100 3등급 1,432 1,550 중증 1,918 1등급 등급 등급 단기장기요양 ( 연간 4 주까지 ) 1,432 1,550 1 등급 년마다물가연동 주야간장기요양 2 등급 921 1,100 3 등급 1,432 1,550 1 등급 1,023 입소시설급여 2 등급 1,279 3 등급 1,432 1,550 출처 : BMG(2009), Ratgeber Pflege, 중증 1,688 1,918 The Korea Institute of Public Administration \ 133

162 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 장기요양보험법에의해장기요양서비스를제공할수있는기관은입소시설, 부분입소시설, 재가시설로구분되며, 요양인정자는이들기관으로부터필요한서비스를계약에의해이용할수있다. 장기요양시설은장기요양보험법에따라교육받은전문요양보호사의지속적인책임하에대상자를요양할수있는요건을충족하는장기입소시설과재가장기요양시설이다. 이들시설은그지역의평균급여를종사자에게지급해야하며, 시설내부적으로서비스질관리체계를도입하고, 계속발전시킬의무를갖는다. 또한장기요양서비스의품질보장과개선을위한전문가표준에따라전문가기준을적용할임무를수행해야한다. (1) 입소시설서비스입소시설서비스는가정에서더이상도움을받을수없는경우완전입소시설인요양원 (Pflegeheim) 에서서비스를제공하는것이다. 원칙적으로시설입소서비스를받기위한등급제한은없으나일반적으로장기요양 3등급을인정받은경우에제공된다. 즉재가및주야간보호서비스제공이불가능하거나, 대상자의개별상황으로인해재가및주야간보호서비스가어려운경우 ( 예를들면, 요양인력부재, 요양인력의과도한부담, 수급대상자방치, 자해및타인에게위험을초래할경우등 ) 에제공한다. 입소시설서비스이용시장기요양보험에서등급별로지급되는월한도액은 2012 년현재 1등급 1,023 유로, 2등급 1,279 유로, 3등급 1,550유로, 3등급중증인경우 1,918 유로이다 ( 표 5-7). 134/ KIPA 연구보고서

163 제 5 장해외사례분석및시사점 제공되는서비스는일반적인장기요양서비스, 사회적돌봄, 의료적간병등이해당되며, 제공된서비스에대한비용중에위의한도액까지장기요양금고에서지급한다. 그러나숙박과식사제공 (Verpflegung) 비용은전액입소자나그가족이부담하고, 또한시설투자비용에대한공공지원이전액충당되지않는경우시설은입소자에게투자비용 (Investitionskosten) 을부담시킬수있다. 시설에서제공하는서비스는장기요양금고최고위원회 (Spitzenverbände der Pflegekassen) 와장기요양시설운영자협회 (Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen) 간에체결한 입소시설의장기요양에관한기본범주내용을위한공통적권고사항 (MDS, 1996a) 에따르며, 다음의서비스가제공된다. 1 일반적인장기요양서비스일반적인장기요양서비스에는신체서비스, 영양서비스, 이동도움서비스, 사회적돌봄서비스, 의료요양 (Behandlungspflege) 서비스등이해당된다. 신체서비스는대상자의독립적인생활을보호하며, 씻기, 샤워, 목욕, 치아관리, 머리빗기, 면도, 관장등의서비스를제공한다. 영양서비스는균형있는영양 ( 필요한다이어트포함 ) 을제공하며, 이를위해수급자에게영양문제, 음식및음료선택, 스스로음식물섭취시보조수단사용법을알려준다. 이외에음식준비활동과대상자에게맞는유동식섭취등을위한서비스가해당된다. 이동도움서비스는수급자의이동성을지원하는것이목적이며, 이 The Korea Institute of Public Administration \ 135

164 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 를위해과도한움직임을자제하고적절한보조기구를사용하여이동불편을보조한다. 일어서기, 침대에가기, 보행, 서기, 계단오르기, 시설출입및재방문, 옷입고, 벗기도움및훈련등의서비스가해당된다. 사회적돌봄서비스는입소자가독립적이고자기결정적인삶을유지할수있도록시설의내외에서개인생활과일상생활을할수있도록도와준다. 특히소외, 우울, 부동등을피하고이를통해상태가악화되는것을예방하거나현재의상태를개선한다. 의료케어서비스는장기요양관련지원이외에의료적서비스를제공한다. 의료요양서비스는의료범위내에서의사의처방에따라이루어지며, 의사의처방과실행은장기요양일지에기록해야한다. 2 숙박과식사제공서비스 장기요양대상자가시설에입소하여생활하는동안제공되는서비스이다. 기본급여이외에추가급여나투자비용으로간주된다. 3 추가급여추가급여는일반요양서비스와숙박및식사제공에의거하여필요한정도에따라제공된다. 대상자가개별적으로선택할수있고, 시설과그내용을합의한다. 4 서비스제공기록 시설은장기요양금고와서비스질합의를위한기초로적절한서비스제공 기록시스템을갖는다. 서비스제공기록은객관적이고지속적으로유지해야 136/ KIPA 연구보고서

165 제 5 장해외사례분석및시사점 하며, 특히요양서비스경력, 서비스계획, 보조기구제공내용, 제공된서비 스내용을기록해야한다. 또한요양서비스기록을통해항상최신의장기요 양활동과서비스진행상태를알수있도록해야한다. 5 급여제공증명시설은장기요양일지기록을통해서비스제공을증명해야한다. 이를위하여요양일지에는시설표시, 대상자피보험번호, 대상자성명, 해당장기요양금고, 대상자장기요양등급, 급여종류와수량, 급여제공일시등을기록한다. 서비스제공후급여증명차원에서매일기록하고장기요양인력이확인한다. 6 재활및예방조치강화 MDK 는장기요양등급판정시의료적재활이필요한경우등급결과와상관없이재활급여내용을구체적으로제시하고, 대상자가동의할경우재활급여를제공한다. 7 치매환자지원치매, 정서적장애등으로일상생활을하는데상당한제약이있는사람에게돌봄수당을지급한다. 돌봄필요정도에따라매월기본수당은 100 유로까지, 추가수당은 200 유로까지지급한다. 특히돌봄서비스가필요하지만상대적으로장기요양필요성이적은치매환자인경우에는장기요양등급을받지못하더라도 ( 소위장기요양등급 0 ) 돌봄수당을받을수있다. The Korea Institute of Public Administration \ 137

166 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 또한입소시설에서는치매등일상적인돌봄필요가상당히필요한입소자 25 명당돌봄인력한명을예비할수있으며, 인력비용은계약에의해장기 요양금고에서전액지원한다. (2) 부분입소시설부분입소시설은단기보호시설과주야간보호시설이해당된다. 단기보호시설은재가서비스가충분히제공될수없거나, 주야간급여만으로충분하지않을때단기보호를청구할수있다. 단기보호서비스는 1년에 4주범위내에서제공되며, 급여한도액은년 1,550 유로이다. 단기보호시설에서제공하는일반적인장기요양급여, 숙식및식사제공그리고추가급여는입소시설과거의유사하다 (MDS, 1996b). 주야간보호서비스는재가서비스가충분히이루어질수없거나재가서비스를보충 강화할필요가있을경우주야간보호시설에서제공한다. 주야간보호의급여한도액은 2012 년현재 1등급 450 유로, 2등급 1,100유로, 3등급 1,550 유로이다 ( 표 6). 주야간보호의경우현물급여와현금급여를같이받을수있으며, 주야간보호서비스를확대하기위하여 50% 이상급여를사용한경우, 추가로 100% 의현물또는현금급여를이용할수있다. 그러나 50% 미만으로사용한경우에는추가급여를받을수없다. 주야간보호시설에서제공하는일반적인장기요양급여와숙박및식사제공그리고추가급여는입소시설과거의유사하다 (MDS, 1996c). 138/ KIPA 연구보고서

167 제 5 장해외사례분석및시사점 (3) 재가서비스재가서비스는수급자가일상생활을유지하기위한활동을유지하거나다시할수있도록하여가능한독립적인생활을가능하도록하고, 또한수급자가할수없거나부분적으로만가능한활동을지원한다. 필요한경우장기요양보조기구의올바른사용을안내한다. 구체적으로인정된등급내에서독립적인일상생활수행을위한지원서비스, 부분적또는완전한활동지원서비스, 수급자관찰과안내서비스등을제공한다. 또한대상자와그가족에게장기요양에관하여상담및안내를제공한다. 재가서비스는수급자의개별상황에따라제공되지만, 기본적으로신체지원서비스, 영양제공서비스, 이동지원서비스, 가사지원서비스를제공한다 (MDS, 1995). 신체지원서비스는씻기, 샤워, 목욕, 치아관리, 머리빗기, 면도, 관장서비스등을제공한다. 영양제공서비스는균형있는영양 ( 필요한다이어트포함 ) 을제공하며, 또한수급자에게영양문제, 음식및음료선택등을상담한다. 스스로영양섭취를하는경우특별한보조수단을사용하고사용법을알려준다. 이동지원서비스는수급자의이동을지원하는것이목적이며, 이를위해과도한움직임을자제하고적절한보조기구를사용하여이동어려움을지원한다. 가사지원서비스는위생과관련한환경관리를지원하며, 일상생활에서필요한물품구입, 요리및식사준비, 대상자의주거지청소, 식기세척및주방청결, 의복교환및빨래, 거주지난방준비와난방서비스가해당된다. The Korea Institute of Public Administration \ 139

168 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 재가서비스는필요에따라현물급여와현금급여를따로또는함께받을수있다 ( 표 5-8). 장기요양금고의급여한도액을초과하는비용은본인이전액부담하며, 저소득층은공공부조의도움을받을수있다. 바이어른 (Bayern) 주의 AOK 장기요양보험금고와재가센터와의협의계약 (Vertrag gemäß 89 SGB XI vom ) 에의한서비스제공방식은다음과같다. 재가요양시설이제공하는서비스내용과점수, 비용은지역장기요양금고와재가시설간에협의한행위별포괄서비스지침 (Leistungskomplexe) 에따른다. 또한급여제공은원칙적으로포괄서비스지침에기초한평균시간이하로제공해서는안되며, 서비스비용은합의한서비스점수에의하며계산된다. 점수 1점당 유로로계산한다. < 표 5-8> 제공서비스목록 (Leistungskomplexe: LK) LK 서비스내용제한요소점수 비용 ( 유로 ) 1a 편하게눕기, 앉기방문당최대 1 회 b 옷입고벗기단순화장실방문의경우해당안됨 c 지지코르셋등신체지지보조기구탈, 부착 d 구강, 치아, 틀니 e 안면및면도 f 머리빗기 머리미용이아님 g 머리감기 1f와같이계산안함 h 손톱관리 의료적, 미용적행위가아님 j 발톱관리 상동 / KIPA 연구보고서

169 제 5 장해외사례분석및시사점 LK 서비스내용제한요소점수 비용 ( 유로 ) 1k 피부관리 1e, 5에는해당안됨 l 대소변 5에는해당안됨 a 신체일부씻기 2b, 5에는해당안됨 b 신체전체씻기 2a와같이계산안함 이동 : 주거지내에서대상자이동 방문당 1회 a 적합한음식물섭취와음료준비 요리는아님 b 식사와마시기도움 ( 대상자에게적합한음식물섭취와음료준비포함 ) 식사시에는 4a 는해당안됨 c 마시기도움방문당 1 회계산 d 특별식준비 관장및소변 ( 옷벗고입기포함 ) 외출과도착도움 ( 외출복준비, 문까지부축 ) 7 과별도계산. 방문당 1 회 외부활동시동행 6 과계산안함이동을위한순수한동행은해당안됨 난방 ( 연탄조달등 ) 중앙난방은해당안됨 가사지원 주당 3 시간 : 기본요양활동은해당안됨 시간당 5 분당 a 침대보교환 10a 와계산안됨 b 침대정리및침대보부분교환상동 a 대상자세탁물세탁 주 1 회, 확실한요실금의경우주 2 회 b 대상자세탁물, 의복정리 11a 와계산안함 a 장보기 ( 계획, 구매, 정리 ) 주 1 회, 12b 와계산안함 b 단순물품 ( 일상용품, 약품등 ) 구매방문당 1 회, 12a 와계산안함 대상자집에서따뜻한식사준비 1 일 1 회인스턴트음식은안됨 The Korea Institute of Public Administration \ 141

170 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 LK 서비스내용제한요소점수 비용 ( 유로 ) 14 대상자집에서기타의식사준비최대일일 3 회계산 a 최초방문 ( 장기요양관련상담, 계획, 준비등 ) 최초제공, 등급변경시 b 장기요양계획변경 대안적시간율 : 장기요양등급 3, 최중증인경우지원가능 (1-7, 10a) 최대 5 시간 / 일이미계산된경우제외 시간당분당 대안적시간율 - 기본요양 / 가사지원 : 장기요양등급 3, 최중증인경우지원가능 (MDK 평가에따른실제시간반영 ) 시간당분당 Pool 모델 ( 36) 에따른돌봄급여 필요한기본, 가사지원이확실한경우에만지급 시간당 5 분당 장기요양인정자는등급에따라법으로규정된한도금액내에서필요한서비스를이용할수있다 ( 표 5-9 참조 ) 년의경우월평균급여액은현금급여 유로, 현물급여 유로, 주야간장기요양 유로, 단기장기요양 유로, 시설장기요양 유로로나타났다 ( 표 8 참조 ). 장기요양인정자 1인당지출금액은 2010 년재가급여에서월평균 유로, 시설급여에서는월평균 1,325 유로로나타났다. 53) 53) BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/11) 142/ KIPA 연구보고서

171 제 5 장해외사례분석및시사점 < 표 5-9> 연도별, 급여별지출내역 ( 단위 : 억유로, %) 급여 현금급여 현물급여 30.4 (68.8) 6.9 (15.6) 43.2 (30.1) 17.7 (12.3) 42.4 (27.3) 21.3 (13.7) 41.1 (25.6) 22.9 (14.3) 41.1 (24.7) 23.8 (14.3) 40.5 (23.9) 24.0 (14.1) 42.4 (23.3) 26.0 (14.3) 장기요양자대체급여 주야간요양 부가돌봄급여 단기요양 요양인사회보장 장기요양용품및장비등 완전요양시설 0.0 (0.0) 64.1 (44.7) 71.8 (46.1) 77.5 (49.3) 82.0 (49.3) 85.2 (50.2) 90.5 (49.7) 장애인요양시설 계 44.2 (100.0) (100.0) (100.0) (100.0) 출처 : BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/11) (100.0) (100.0) (100.0) 4) 급여제공현황 (1) 장기요양기관현황장기요양서비스제공은재가시설, 부분입소시설시설, 완전입소시설에서이루어진다 년말현재서비스를제공하는장기요양시설은재가시설이 12,026 개소, 입소시설이 11,384 개소이다. The Korea Institute of Public Administration \ 143

172 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 년도 구분 < 표 5-10> 장기요양급여제공기관현황 ( 단위 : 개소 ) 입소시설분류 재가시설입소시설완전입소시설단기보호시설주야간보호시설 ,820 8,859 8,073 1,621 1, ,619 9,743 8,775 1,603 1, ,977 10,424 9,414 1,529 1, ,529 11,029 9,919 1,557 1, ,026 11,634 10,384 1,588 2,277 입소시설에서중복제공되는급여도포함 출처 : BMG(2012). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (04/12) 요양시설설치와확대는주가책임을지며, 따라서주마다인프라차이가나타난다. 제도가도입된지 10년이지난 2005 년말재가시설운영주체는민간 57.6%, 공익법인 40.6%, 자치단체 1.8% 로민간운영비율이가장높으며, 지자체의운영비율은상당히저조한한실정이다. 재가시설은전체적으로충분하거나약간포화상태이다. 인구밀도가낮은니더작센주의경우 5-8 명의인력을사용하는소규모시설이많으며, 소규모시설이지역별로골고루분포되어있다. 입소시설운영주체는공익법인 55.1%, 민간 38.1%, 자치단체 6.7% 로재가에비해공익법인의비율이가장높으며, 지방자치단체의비율도재가에비해높은편이다. 전체적으로입소시설인프라는계속증가하고있으며, 수요역시지속적으로증가하고있다. 점차적으로대기자가증가하는추세를보이 144/ KIPA 연구보고서

173 제 5 장해외사례분석및시사점 며, 지역에따라서공급과잉과공급부족이나타나고있다. (2) 장기요양인력현황요양시설종사자는 2009 년말현재총 890,283 명으로재가시설종사자 268,891명 (30.2%), 입소시설종사자 621,392 명 (69.8%) 으로매년증가하는추세이다. 년도 구분 < 표 5-11> 연도별장기요양종사자현황 재가시설입소시설총인원 ( 단위 : 명 ) , , , , , , , , , , , , , , , , , ,283 출처 : BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/11) 2005년의경우전체종사자중에서전일제종사자 26.4%, 시간제종사자 48.2%, 저임금종사자 22.4%, 기타실습생이나자원봉사자등이 3.1% 로나타났다. 이들종사자중 53.3% 는전문자격증을가진노인장기요양사와간호요양사이며, 노인장기요양도우미와간호요양도우미 6.4%, 기타장기요양활동보조원이 40.3% 이다. The Korea Institute of Public Administration \ 145

174 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 입소시설종사자의경우에는전일제종사자 38.1%, 시간제종사자는 44.1%, 저임금종사자 10.1%, 기타실습생이나자원봉사자등이 7.7% 로나타났으며, 이들중 34.3% 는전문자격증을가진노인장기요양사와간호요양사이며, 노인장기요양도우미와간호요양도우미 6.4%, 기타장기요양활동보조원이 59.3% 로재가에비해전일제종사자와기타보조원의비율이높게나타났다. 반면에전문자격증소지자는재가의비율이높게나타났다. 장기요양시설종사자의처우개선과적정임금보장을위하여 2010 년부터장기요양노동조건규정에따라장기요양종사자의최저임금이설정되었다. 또한이들의임금수준은해당지역사회의유사한업종에종사하는근로자의임금수준과유사하도록규정하고, 이러한규정을어길시에는금고와의수가지불계약을취소하거나시설허가를취소할수있도록하여, 종사자의적정임금보장을위한노력을하고있다. < 표 5-12> 장기요양종사자시간당최저임금 기간서독동독 ( 단위 : 유로 ) 2010 년 8 월부터 년 1 월부터 년부터 / KIPA 연구보고서

175 제 5 장해외사례분석및시사점 5) 재정 사회보험형태로운영되는독일의장기요양보험의주요재원은가입자의보험료이며, 연금보험이나실업보험과는달리국가지원이현재는없다. 보험료는근로자와사업주가공동부담한다 년현재보험료율은월소득의 1.95% 이며, 무자녀가입자인경우에는 2.2% 이다. 장기요양보험연도별재정변화를보면 1995년도입이후 2000년부터재정적자가나타나기시작했으며, 2008 년개혁으로보험료인상을통해흑자를이루었으나, 서서히흑자가감소되고있는상황이다. 구분 년도 < 표 5-13> 연도별재정변화 ( 단위 : 억유로 ) 수입 지출 차액 출처 : BMG(2011). Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung (08/11) The Korea Institute of Public Administration \ 147

176 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 4. 독일장기요양제도의특징 1) 장기요양서비스질관리체제 (1) 질관리기관요양시설의급여와질관리를위하여요양시설의자발적인질관리및개선을유도하고, 시설이용자보호를강화함으로서대상자의삶의질 (Quality of Life) 보장에기여하고있다 년장기요양개선법시행으로이전에주별로비정기적으로실시하던시설평가를 2011 년부터모든장기요양시설은 1 년마다정기적으로서비스관련질검사를받아야한다. 이를위한시설평가는질병보험의학심사원 (MDK) 또는위탁기관에서실시한다. 시설질평가는 MDK 연합체인 MDS 에서규정한 시설에서제공된급여및급여질에대한평가지침 '(MDS, 2009b) 에근거하여진행한다. 이러한시설평가는서비스질개선과소비자스스로원하는시설을선택할수있도록최신의서비스질관련정보를객관적으로제공하는것이주요목적이다. (2) 질평가 1 평가종류시설평가는정기평가, 취약평가, 재평가 3가지형태로진행된다. 정기평가는시설의서비스제공효과에대한평가를중심으로이루어진다. 법으로규정된정기적인 MDK 검사로시설질검사지침 (QPR) 에규정된평가문항에근 148/ KIPA 연구보고서

177 제 5 장해외사례분석및시사점 거하여최소한의내용을검사한다. 평가내용에시설투명성공개를위한내용이함께포함되며, 장기요양기관은 MDK 의현지평가시또한자체평가결과를제시해야한다. 취약평가는시설의경제성평가중심으로진행되는데, 장기요양기관이기본업무수행을위한전제조건을충족하지못하는경우장기요양금고는시설의경제성평가에착수할의무가있으며 MDK 에게평가를위촉하면 MDK 는사전예고없이평가를실시한다. 재평가는정기평가에서나타난결함이제거되었는가를확인하는평가로 MDK 의요구또는시설에서요구하는경우시행한다. 2 평가절차시설평가를위한평가대상선정기준은재가시설의경우일반적으로현물급여를받는전체수급자의 10% 범위에서최소한 5명에서최대 15명을초과하지않는범위에서진행된다. 이경우대상자임의선발을위해장기요양등급에따른수급자명단을정렬하고임의순서로대상자를선택한다. 평가는사전예고없이 MDK 평가자가기관을방문하여평가한다. 평가자는일반적으로장기간의장기요양경험과질관리교육을이수한 2명의 MDK 전문장기요양인력 ( 필요한경우의사도참여 ) 이팀으로수행한다. 평가는보통 1일정도소요되며, 큰시설의경우에는규모에따라더소요될수있다. 시설평가시주요평가사항은결과질 54) 이다. 이를위해요양관련행정적인 54) 일반적으로장기요양질과관련하여구조질 (Strukturqualität), 과정질 (Prozessqualität), 결과질 The Korea Institute of Public Administration \ 149

178 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 서류뿐만아니라대상자의장기요양상태를중점적으로평가한다. 즉제공된서비스가효과가있는지, 또한얼마나효과가있는지를검사한다. 따라서수급자의장기요양상태, 장기요양조치및돌봄조치의효과 ( 예를들면장기요양결함, 영양결핍, 욕창발생등 ) 에대해서는반드시 MDK 가검사하도록하고있다. 55) 이를위해평가자는서비스수급자의건강상태및장기요양상태를눈으로직접확인하고, 수급자의만족도도조사한다. 이를통해평가자는재가또는입소시설이법에규정된급여및서비스질요구를충족시키고있는지를현장에서평가한다. 평가자는주야간보호, 단기보호또는완전입소시설의서비스질확인을위하여사전통보없이요양원에들어가심사, 시찰할수있다. 평가자는또한수급자, 가족또는장기요양인력과접촉할수있으며, 시설의직원또는대변자에게질문할수있다. 재가서비스평가의경우평가자는수급자의동의를받아그의주거지에서심사할수있으며, 수급자가스스로동의할수없는경우, 대리인이나위임받은보호자가대신할수있다. (Ergebnisqualität) 이논의된다. 구조질은서비스를제공하는시설의조직과관련된개념으로시설의규모, 배치, 종사자수, 전문인력등과관련된일반적인측면이다. 과정질은장기요양서비스실행과관련된개념으로장기요양계획, 장기요양관련문서, 장기요양수준, 장기요양수행등과관련된다. 결과질은서비스제공과관련된활동의결과측면으로, 재활, 사회망강화, 장기요양대상자만족등과관련된개념이다.(Dangel/Korporal, 2000: 249) 55) 구조질과과정질검사는해당시설이스스로할수있다. 일정조건하에서시설의구조질과과정질은질병보험의학심사평가원의질검사를대체할수있다. 150/ KIPA 연구보고서

179 제 5 장해외사례분석및시사점 3 질평가지표일반적으로시행되는시설정기평가는수급자장기요양상태와장기요양및돌봄서비스의실질적인효과 ( 결과질 ) 에중점을둔다. 이를위해주야간보호시설, 단기보호시설, 입소시설의경우에는일반적인장기요양급여, 의료적치료장기요양, 사회적돌봄등을중심으로평가하며, 재가서비스의경우에는기본요양, 가사지원, ( 질병보험법 35조에의한 ) 재가간병서비스의질을중심으로평가한다. a. 입소시설평가지표입소시설평가지표는 2008 년장기요양개혁법으로급여의결과질을강조함에따라결과질 ( 치료장기요양서비스등 ) 과관련한문항이추가되었다 (MDS, 2009d). 이에따라평가지표는크게시설평가항목 ( 구조질과과정질 ) 과입소자와관련된평가항목 ( 과정질과결과질 ) 으로구분하여, 20개영역 154 항목으로구성되어있다. - 입소시설평가항목 (10 개영역 72문항 ) ( 구조질과과정질 ) 1. 평가와시설현황에관한사항 (11문항 ) 2. 일반사항 (4문항 ) 3. 인력구성 (8문항 ) 4. 업무조직 (6문항 ) 5. 기관의기본운영방침 (6문항 ) 6. 질관리 (14 문항 ) The Korea Institute of Public Administration \ 151

180 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 7 장기요양기록시스템 (3문항 ) 8. 위생 (4문항 ) 9. 숙식및식사 (7문항 ) 10. 사회적돌봄 (9문항 ) - 입소자평가항목 (9개영역 62항목 ) ( 과정질과결과질 ) 11. 일반사항 (3문항 ) 12. 치료장기요양서비스 (16 문항 ) 13. 이동성 (12 문항 ) 14. 영양과마시기도움 (11문항 ) 15. 배뇨 (4문항 ) 16. 치매관련 (6문항 ) 17. 신체돌봄 (4문항 ) 18. 기타결과질관련사항 (6문항 ) 19. 기타사항 ( 서술 ) - 입소자의만족도평가항목 (1개영역 20문항 ) 20. 입소자만족도 (20 문항 ) 이들지표에대한각문항별평가방법은 MDS 에서규정한문항별세부평가내용에근거하여이루어진다 (MDS, 2009d). b. 재가시설평가지표 재가시설평가역시 2008 년장기요양개혁법으로서비스의결과질을강조 152/ KIPA 연구보고서

181 제 5 장해외사례분석및시사점 함에따라결과질관련문항이추가되었다 (MDS, 2009c). 재가시설의평가지표는재가기관평가항목 ( 구조질과과정질 ) 과수급자관련평가항목 ( 과정질과결과질 ) 으로구분되어, 모두 17개영역 141 항목으로구성되어있다. - 재가기관평가항목 (8개영역 51문항 ) ( 구조질과과정질 ) 1. 평가와장기요양기관의현황에관한사항 (9문항 ) 2. 일반사항 (6문항 ) 3. 인력구성조직 (8문항 ) 4. 업무흐름조직 (6문항 ) 5. 기관의기본운영방침 (3문항 ) 6. 질관리 (12 문항 ) 7 장기요양기록시스템 (3문항 ) 8. 위생 (4문항 ) - 대상자평가항목 (8개영역 76항목 ) ( 과정질과결과질 ) 9. 일반사항 (3문항 ) 10. 치료장기요양서비스 (32 문항 ) 11. 이동성 (12문항 ) 12. 영양과마시기도움 (13문항 ) 13. 배뇨 (5문항 ) 14. 치매관련 (4문항 ) 15. 신체돌봄과기타결과질관련사항 (7문항 ) The Korea Institute of Public Administration \ 153

182 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 16. 기타사항 ( 서술 ) - 수급자의만족도평가항목 (1개영역 14문항 ) 17. 수급자만족도 (14 문항 ) 각문항에대한평가는 MDS 에서규정한문항별세부평가내용에근거하여실시한다. 56) (3) 질평가결과보고시설별평가가종료되면그결과는질평가보고서와질투명보고서형태로장기요양보험주연합회에보고되며, 해당시설통보및인터넷등에공개된다. 평가를실시한 MDK 는검사결과에대한평가보고서를 3주내에작성해야하며, 보고서에는해당시설의강점과약점, 개선점을제시한다. 장기요양보험주연합회와관할사회부조관리운영주체에게는질평가결과는물론평가를통하여얻은자료와정보를제공하며, 입소시설의경우에는요양원감독관청에, 재가시설의경우에는해당장기요양보험자에게추가통보한다. 장기요양시설협회나재가시설협회등에정보를제공하는경우에는장기요양시설관리운영주체의동의를받아전달하며, 평가자와자료수령자는제3자에대하여정보의비밀엄수의무를갖는다. 심각한질결함이있는경우에는장기요양보험주연합회가개선을위한조 56) MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den 114ff. SGB XI in der ambulanten Pflege vom 10. November / KIPA 연구보고서

183 제 5 장해외사례분석및시사점 치와기간등을결정하여해당기관에통보하고, 재검사등을통해확인한다. 시설평가결과보고서구성내용 - 검사척도 1. 검사및시설에대한내용 2. 종합적인판정 3. 질결함을해소하기위한권고사항 - 검사보고서부록 1. 시설평가설문지 2. 대상자평가설문지 3. 대상자응답에대한종합적인소개 평가후에는 MDK 의질검사결과를토대로장기요양시설의투명성을위한평가결과를 2009 년 1월부터보편적으로이해할수있는보고서형태로공개하고있다. 투명성평가는입소시설의경우 64 개문항으로이루어지며, 영역별로장기요양질과의료적보호질관련 (35문항 ), 치매와정신장애관련 (10문항 ), 사회적돌봄과일상수행 (10 문항 ), 주거, 보호, 가사, 위생 (9문항 ) 이평가된다. 추가적으로입소자를대상으로하는 18개문항은선택적으로평가된다. 재가시설의경우에는 49개문항으로이루어지며, 장기요양급여, 의사지시에따른장기요양급여, 서비스와조직, 이용자관련 4개의범주로구분되며, 장기요양급여사항이강조되어총평가에반영된다. 해당시설은이러한결과 The Korea Institute of Public Administration \ 155

184 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 에대하여필요한경우 4주이내에추가적인정보나불명확한내용을수정할수있다. 투명성평가결과는총평가결과를근거로하여일반인이쉽게인지할수있도록학점형태로구분하여 5등급으로제시한다 매우좋음 (sehr gut) 좋음 (gut) 만족 (befriedigend) 충족 (ausreichend) 결함있음 (mangelhaft). 이러한시설의질공개는시설의서비스질에대한최신의정보를수요자에게투명하게제공하여수요자가적합한시설과서비스를스스로선택할수있도록하기위해서이다. 이를위하여시설검사결과는무료로인터넷, 해당시설, 장기요양지원센터에반드시비교가능하고친소비자적으로공개하도록되어있다. 해당시설의경우이러한장기요양질검사결과를시설입구등잘보이는곳에최종검사일, 검사결과목록, 검사결과요약등을공개해야한다. (4) 평가결과활용 1 행정처분평가결과를토대로해당시설에필요한행정조치가따르는경우장기요양보험자주연합회는관할사회부조관리운영주체의참가하에장기요양시설 156/ KIPA 연구보고서

185 제 5 장해외사례분석및시사점 운영자와관리운영주체연합회의의견을청취한후장기요양시설의운영자에게행정처분과관련하여결정된사항을알린다. 동시에확인된결함제거에필요한적절한기간을정하고, 일정기간경과후재검사를통해결함이제거되었는가를확인한다. 정해진기간내에제거되지않는경우장기요양금고주연합회는이에상응하는조치를취할수있다. 즉장기요양계약을일부또는전체적으로해지하며해당시설의결함정도가심한경우에는즉시장기요양계약을해지할수있다. 2 장기요양비용삭감장기요양시설이법적또는장기요양금고또는수급자와의계약상의의무, 특히급여제공계약또는급여및서비스질합의에상응한급여제공의무를전부또는부분적으로준수하지않는경우합의한장기요양비용지급을의무위반기간만큼삭감할수있다. 삭감금액은계약당사자 ( 기관운영자, 보험자, 사회부조담당자 ) 가합의하며, 합의가이루어지지않을시에는계약당사자일방의신청에따라같은수의보험자대표와장기요양기관대표, 중립의의장 1명, 중립위원 2명으로구성된중재기관이결정한다. 단기간에개선할수없는심한시설상의결함이확인된입소시설의경우보험자는입소자의신청을받아서비스중단이없도록다른적절한장기요양기관을알선해줄의무가있으며기초생활대상자는관할사회부조관리운영주체가관여한다. 재가시설에서심한결함을확인한경우, 관할보험자는 MDK 의권고에따라 The Korea Institute of Public Administration \ 157

186 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 임시로재가시설의영업을정지시킬수있으며, 이경우보험자는수급자에게 다른적절한재가시설을알선해야하며수급자의시설선택권을존중한다. 2) 현금급여제공의장점과문제점 독일장기요양급여중중요한특징은전문요양인력이제공하는현물급여 (Pflegesachleistung) 뿐만아니라현금급여 (Pflegegeld) 도제공한다는점이다. 현금급여는수급자로인정되면현물급여와함께제한없이선택할수있다. 현금급여는등급에상응하는금액이정해져있으며, 수급자는케어에필요한비용의경우용도제한없이사용할수있다. 필요에따라자신을케어하는가족, 친척, 요양인등에게지급할수있다. 일반적으로현금급여한도액은현물급여한도액의 50% 수준이다. 그럼에도불구하고 2010 년현재전체장기요양급여수급자중약 45%, 재가서비스이용자중약 80% 가현금급여를이용하는것으로나타났다 (BMG, 2011). 현금급여의제공목적은노인의기존생활환경을지원하여삶의질을보장하고, 요양가족에게요양관련상담지원을통한질관리를통해가족서비스의질을보장하며, 요양자의생활보장과요양부담을감소시키는데있다. 또한재정측면에서는현물급여의약 50% 수준이므로재정안정화에도기여한다. 158/ KIPA 연구보고서

187 제 5 장해외사례분석및시사점 < 표 5-14> 현금급여와현물급여변화 ( 재가서비스, 혼합급여포함 ) 급여비용비율 ( 현금 : 현물 ) 수급자비율 ( 현금 : 현물 ) :18 88: :35 80: :37 80: :38 78:22 출처 : BMG(2011), Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung(04/12) 3) 의료및보건과의연계 (1) 장기요양시설의의료서비스독일의장기요양보험실시는기본적으로요양서비스가필요한요양필요자의사회적입원을회피시켜서질병보험재정부담을줄이기위한것이다. 그러나요양서비스가필요한사람의경우에도의료적서비스가필요하게된다. 특히신체기능이상당히낮은시설입소자의경우요양서비스뿐만아니라의료적서비스가수시로필요하다. 따라서이들에대한의료적서비스의비용부담주체에대한문제가등장하였으며, 요양보험도입초기인 1996년질병보험의재정적자로장기요양에서그비용을부담하는것으로하였으나, 장기요양의경우제공되는급여가월한도액으로제한되어있어, 장기요양서비스마저도충분히보장되지못하는문제를초래하게되었다 년장기요양개선법에서보건의료서비스와장기요양서비스의연계강화를위한제도적장치를마련하였다. 질병보험법역시재활급여제공을의 The Korea Institute of Public Administration \ 159

188 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 무화하였고, 방문간호에가사지원까지포함하였다. 또한장기요양시설은시설입소자를위하여외래진료의사나외래진료센터와보건의료서비스제공계약을체결하거나, 자체적으로의사를고용할수있으며, 이를통해요양시설입소자에게의료적급여가제공될수있도록하였다. 또한병원에서퇴원하는환자가장기요양급여가필요할경우재가급여, 재활또는시설요양서비스를이용할수있도록연계하는 퇴원관리시스템 을도입하였고, 사례관리자의기능을담당하는경험이풍부한전문장기요양인력이퇴원관리를담당하도록하였다. 이러한제도정비에도불구하고실질적으로주치의나전문의를고용하거나, 요양시설에정기적으로방문하는전문의를섭외하기에는상당한어려움이있어, 시설입소자에게의료서비스제공이어려운실정이다. 이러한문제를해결하기위하여요양금고가주축이되어시설운영자, 의사와협의하에고정전담의또는협력자로계약체결하려는프로젝트가시범운영중이다. 이프로젝트에따르면시설별로최대 4-6 명의계약의사를고려중이며, 입소환자당분기별 350유로를수가로고려중이다. 57) (2) 방문간호 방문간호는질병보험법규정에근거하여제공되며, 의료적처방이필요한 57) 현재일반의사가시설을방문하여진료하는경우분기별로기본 35 유로, 만성환자인경우 65 유로를의료보험에서지불한다. 160/ KIPA 연구보고서

189 제 5 장해외사례분석및시사점 경우계약의사가실시한다. 현물급여를제공하고, 장기요양센터는그비용을금고에청구한다. 방문간호는원칙적으로필요한의료적조치를스스로할수없는경우, 그리고요양인이필요한장기요양또는돌봄을제공하지못하는경우에제공한다. 방문간호로처방가능한조치는원칙적으로방문간호지침에규정된방문간호급여목록에한한다. 치료요양, 기본요양, 가사지원을포함하는방문간호는피보험자또는동거인에의해이행될수있는경우에만질병금고에서인정하며, 당사자가장기요양보험급여를받는경우에는기본요양, 가사요양비용은장기요양금고에서지불한다. 방문간호는조기에환자가가정복귀를원하는경우 ( 병원기피요양 ) 와재가의료처방이가능하고그결과가보장될경우 ( 보장요양 ) 에제공된다. 병원기피장기요양은개별적으로필요한치료요양, 기본요양, 가사요양을포함한다. 그리고보장요양은의사처방이방문간호로가능한경우에허용하며, 이경우방문간호는치료요양으로만효력을갖는다. 방문간호의급여보장을위해서는장기요양센터및병원과의협력이중요하며, 협력조정은담당의사가한다. 장기요양센터는방문간호에의한요양상황변화를담당의사에게통지하고, 이에따라담당의사는필요한조치를결정한다. 담당의사는가정방문시장기요양일지를열람하여자신의처방결정을평가하고, 필요한경우장기요양일지에요구사항을기입한다. The Korea Institute of Public Administration \ 161

190 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 4) 운영주체간연계 독일의장기요양보험은다섯번째사회보험으로탄생하였다. 독일은사회보험역사가오래되었고, 사회적위험에대한국가적책임을강조하는전통으로장기요양위험에대한보장역시사회보험방식을통하여해결하고있다. 장기요양보험의운영은국가, 주연방및지자체, 장기요양금고, 급여제공기관이담당하고있다. 독일의사회정책이국가책임하에국가주도로이루어지고있으나, 기본적으로독일은자치원칙을강조하고있기때문에장기요양보험의주운영주체는보험자인장기요양금고라고할수있다. 장기요양보험의경우아직까지전적으로가입자의보험료로충당하고있기때문에장기요양과관련된급여, 서비스질관리, 수가, 요양시설과의서비스제공체결등장기요양서비스와관련한모든사항은대부분장기요양금고책임하에이루어지고있다. 다만장기요양위험이사회적위험으로인식되고이에대한사회적책임이강조되면서장기요양보험제도와관련인프라및시설차원, 즉장기요양시설및기관설립계획및설립비용충당, 장기요양기관인허가, 장기요양기관관리및감독, 장기요양서비스이용자의부담완화를위한사회부조지원등은지자체에서전적으로담당하고있다. 또한중앙정부는사회, 경제적변화에따른장기요양보험제도의효과및효율성을높이기위한제도개선을위하여중장기적인제도개혁을주정부와함께도모하고장기요양보험법의개정을담당하고있다. 독일의경우장기요양보험제도운영에있어서보험자인장기요양금고와지 162/ KIPA 연구보고서

191 제 5 장해외사례분석및시사점 자체의역할은위에서살펴본바와같이장기요양서비스대상자선정, 서비스제공, 서비스관리에대해서는장기요양금고에서책임을지며, 장기요양시설및기관등장기요양보험의구조적인사항에대해서는지자체가일반적으로책임을지고관리하고있다. 이러한특징은장기요양재원이가입자의보험료를통해서만충당되기때문에장기요양비용과직접관련이있는대상자선정및서비스관련사항은전적으로장기요양금고가자치운영을하고, 서비스이외에제도운영에필요한서비스제공자관리, 사회부조지원, 기관종사자등에관한내용은지자체가담당하고있다. 국가의경우에는점진적인사회, 경제적변화를고려한제도운영전반에대한관리를하고있다. 또한독일의장기요양금고는한국의국민건강보험공단과같이전국적으로통일된조직이아니며, 금고별로자치운영이보장된조직이기때문에금고별로지역적상황에따라제공서비스내용및인정수가금액을다르게설정하여실시하고있다. 또한서비스제도개선과관련하여중요한사항에대해서는금고별로지자체및금고위원회와협력하여서비스향상및원활한운영을위한다양한시도를하고있다. 예를들면장기요양금고는요양시설에있는중증입소자의원활한의료적지원을위하여지자체, 의료보험, 지역의사협회와협력하여시설의사방문제도마련을위한다양한시도를자체적으로하고있다. 이것은시설입소자의의료적욕구를해결하여입소자의만족도를높이고이를통하여재원절감효과를가져오기때문이다. The Korea Institute of Public Administration \ 163

192 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 5. 시사점 노인장기요양서비스전달체계와관련하여독일사례는몇가지시사점을주고있다. 첫째, 우리나라제도와비교하여가장눈에띠는것으로장기요양시설평가업무를질병보험의학심사원 (MDK) 에서담당한다는점이다. MDK 는보험자인장기요양금고나지방자치단체와도독립된기관이다. MDK 는원래건강보험심사를하는기관으로우리나라의건강보험심사평가원에해당한다고볼수있다. 우리나라에서도장기요양시설에대한평가를지속적이고철저히함으로써시설의질을관리해야한다는의견이많이제기되고있다. 그런점에서볼때독일의 MDK 는장기요양시설에대해서전문적이고독립적인입장에서매년평가업무를수행할기관설치를검토할때참고가될것이다. 둘째, 역시 MDK 에관한것인데, MDK 가인정조사와등급판정권고를한다는점이다. 우리나라나의경우에는보험자인건보공단이직접인정조사를하고, 등급판정은건보공단내에설치된등급판정위원회에서한다. 특히우리나라의경우인정조사의경우조사에대한신뢰도문제가자주제기되기도하는데전문성이나조사방법개선이절실한실정이다. 이러한문제는현재상당히부족한것으로평가되는인정조사인력을대폭늘리고조사방법을개선해나갈경우개선할수있을것이다. 그러나보험재정과밀접한관련이있는인정조사업무에대해서보험자이외의제3자적인견해가반영될수있는 164/ KIPA 연구보고서

193 제 5 장해외사례분석및시사점 체제에대해서심각히검토해보아야할것으로보인다. 셋째, 장기요양기관에대한평가결과를토대로해당장기요양시설에대한행정처분을 장기요양금고주연합회 가주관한다는점이다. 다시말해서적절한장기요양서비스를제공하기에미흡하다고확인된장기요양시설에대해서는보험자가직접장기요양급여제공을제한하거나계약을해지할수있다. 우리나라의노인장기요양법은아직까지이와같이시설개선을위한엄격한조처를할수있는규정이없다. 현재우리나라에서는장기요양시설에대한관리감독권이기초지방자치단체에있으나담당인력부족등의이유로충분한관리감독이이루어지지못하고있는실정이다. 그래서건보공단이장기요양시설에대한부정행위나부당행위등을인지하였다고할지라도수가감소이외의조치는지방자치단체의협조가없는한즉각적이고실효성있는대응을하기가어려운실정이다. 따라서지방자치단체의장기요양시설에대한관리감독권한을확대하고강화하여장기요양수급자뿐만아니라일반요양필요자도적합한시설에서적정의서비스를받을수있도록시설에대한관리감독을더욱강화할필요가있다. 이와함께시설평가및관리감독과관련하여건보공단과의협조를강화할수있는방안도마련되어야할것이다. 넷째, 요양보험운영과관련한운영주체별역할과책임과관련하여독일의경우명확하게분담되어이루어지고있다는점이다. 현재전적으로가입자의보험료로운영되는독일요양보험은특히요양서비스제공과관련한감독및지도는요양금고에전적으로일임되어있는반면, 요양시설의설치및관리, The Korea Institute of Public Administration \ 165

194 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 감독등운영에대한책임과권한은지방자치단체에부여되어있다. 따라서요양금고는수급자가필요한적정의서비스를받을수있도록요양서비스에대한업무에집중하고있다. 반면에지방자치단체는지역의요양시설설치및운영에대한법령을마련하고시행하여, 요양서비스필요자및수급자를위한적정시설의안내및유지, 관리에기여하고있다. 앞의세번째시사점과관련하여제도가시행된지얼마되지않은우리나라의경우현재실질적으로요양보험운영에대한건보공단과지방자치단체의책임이아직까지명확하게규정되어있지않은상황에서요양시설관리및지도에어려움을겪고있다. 장기적으로점진적인장기요양보험의확대와이에따른시설확대가예상되므로건보공단과기초지자체의역할과책임을보다분명하게규정하고실행하는것이요구된다. 마지막으로독일의경우자치원칙에의해지역별, 요양금고별운영이독립적으로이루어지고있다. 따라서지역별, 금고별로요양수가및운영내용이다양하다. 실제로동일한요양서비스에대해서지역별로수가가다르며, 제공서비스규정역시금고별, 시설별상황에따라다양하다. 요양금고가해당지역및시설의특성을고려하여적절하고필요한서비스와수가를결정하도록하고있다. 우리나라장기요양제도의경우건보공단에의한중앙관리가이루어져전국적으로동일한수가와관리가적용되고있다. 그러나이것은도시와도농복합지역, 농촌지역의특성에따른지역별물가, 임금수준, 수급자생활수준등을고려하지않음에따라적정의시설설치및필요한서비스 166/ KIPA 연구보고서

195 제 5 장해외사례분석및시사점 제공을어렵게한다. 또한지역별로수급자의본인부담능력이다르기때문에필요한서비스를받지못하는사례가나타나고있다. 상대적으로요양대상자가적고넓게분포되어있는농촌의경우도시및도농복합도시에비해수급자방문거리가멀어이동시간이많이소요되어이동시간에대안수가인상및연료비인상등을요구하고있으며, 이런상황에서이들지역에서의요양시설설치및서비스제공을기피하는현상이나타나고있다. 따라서상대적으로요양수급자비율이높은농촌과도농복합지역에서의원활한서비스제공을위해서는지역의특성을고려한수가마련및지원책이필요하다. The Korea Institute of Public Administration \ 167

196 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절일본의개호보험제도 1. 일본사회복지의발전과특징 1) 사회보장제도의창설 일본에서는명치유신후에근대산업의발흥과더불어공장노동자가나타나증가하게되었다. 이러한노동자들은가혹한노동조건하에서저임금과장시간노동에시달렸다. 이러한상황에서노동자들이자연발생적으로저항운동이나폭동을일으키기시작하였다. 노동운동의대두는정부로서도점점간과하기어려운문제가되어갔고, 이에대처하기위해서정부가취한첫조치가 1900년의치안경찰법의제정이었다. 치안경찰법은집회및결사법을전면개정하여정치결사, 집회, 시위운동을규제하였는데, 노동운동에치명적인타격을줌과동시에사회주의운동등의억압에도이용되었다. 그럼에도불구하고대규모노동쟁의가계속발생했고, 사회주의운동도기세를더해갔다. 이러한사회정세속에서정부내부에서도노동운동이나사회주의운동을힘으로만탄압할것이아니라노동자를보호하고노사관계를개선하는것이치안대책이라는관점에서도필요하다는의견이나오게되었고, 공장법등노동자보호입법이제정되기에이르렀다 년에제정된공장법은민간의공장노동자보호를목적으로한일본최초의사회법이었다 ( 吉原健二 和田勝, 1999). 168/ KIPA 연구보고서

197 제 5 장해외사례분석및시사점 한편, 노동자복지제도로서건강보험을제정하려는움직임도있었으나기업부담이크다는이유로좀처럼실현을보지못했다. 그러다가제1차세계대전을거치는과정에서국민으로서의노동자의위치가부상되면서질병보험법제정이 1917년경부터검토되기시작하였다. 각업종의노동실태등기초자료가부족하여법안입안에어려움이많았으나결국은 1922 년에건강보험법이제정되었다 ( 吉原健二 和田勝, 1999). 그리고이어서 1938 년에국민건강보험법이, 1941 년에는노동자연금법이도입되었다. 2) 전후사회보장제도의발전과제도적특징 일본의최초건강보험제도와연금제도는임금노동자를대상으로한것이었다. 이러한제도들은독일제도를모델로하였다. 그런데그러한제도들이제 2차세계대전을거쳐 1961 년에전국민을대상으로하는제도로발전하였다. 독일의사회보험이전국민을대상으로하는제도가아니라는점에서본다면이단계에서일본은독일과다른형태를띠기시작했다고볼수있다. 이처럼일본의제도들이전국민을대상으로하는보험제도로발전해간이유는전시총동원체제의영향때문이었다. 물론건강보험제도나연금제도가전국민을대상으로확대된것은제2차세계대전이종료되고나서도한참후인 1961년이지만제도적기반은전시체제하인 1940년-45년에형성되었던것이다 ( 広井良典, 2000). 이상은일본의사회보장제도의대상이전국민으로확대되었다는점에서전 The Korea Institute of Public Administration \ 169

198 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 형적인사회보험제도와달라졌다는점에주목한것이고, 다음으로는분립된제도가연계, 혹은부분적으로통합되는변화에대해서살펴보고자한다. 먼저, 1982년에창설된 노인보건제도 를들수있는데, 이제도는임금노동자를대상으로하는건강보험조합, 농민, 자영업자들을대상으로하는국민건강보험조합등이갹출금을공동으로부담하여노인의료비를감당하는것이다. 즉, 각건강보험제도간재정조정을하는것이다. 이와같은제도간 재정적연계혹은부분적통합 은연금제도에서도이루어졌다. 즉, 1985년 기초연금제도 의도입이그것이다. 이기초연금제도는그동안임금노동자를대상으로한후생연금과농민, 자영업자등을대상으로한국민연금을재정적으로통합시킨것이다. 조금더구체적으로설명하면후생연금을 1층부분의기초연금과 2층부분의소득비례부분으로나눈후, 1층부분의기초연금을국민연금과통합시킨것이다. 이로써일본의모든연금은 1층부분만이기는하지만기초연금제도가통합되었다. 더욱이이기초연금의절반은보험료이지만나머지절반은국가재원으로충당된다. 건강보험제도에도국가재원이일부투입된다. 이점역시전통적사회보험제도국가로국가부담이없는독일과는다르다 ( 広井良典, 2000). 사회보험과국가의관여라는점에서도일본은독일과다른사회보장제도를갖고있다. 일반적으로사회보험체제는조세중심의사회보장제도와비교할때보험의운영주체인 보험자 는 ( 이런저런공적규제를받기는하지만 ) 민간 단체이며, 자율성이중요시된다. 예를들어기본적으로보험료만으로운 170/ KIPA 연구보고서

199 제 5 장해외사례분석및시사점 영되고, 진료수가등에대해서의사회와교섭을하는독일의질병금고가그전형이다. 그런데일본은의료보험에서는정부관장건강보험, 연금에서는국민연금과후생연금이그런것처럼국가자신이보험이다. 즉, 일본의사회보험은 국가주도의사회보험 이라할수있다 ( 広井良典, 2000). 그리고기초지방자치단체가보험자인국민건강보험까지를함께고려할경우에는 ( 중앙, 혹은지방 ) 정부주도의사회보험 이라할수있겠다. 2. 개호보험제도도입 일본의고령자복지정책은 1963 년노인복지법제정으로본격화되었다고할수있다. 노인복지법에는노인개호와관련한규정도있었는데, 특별양호노인홈창설과노인가정봉사원 ( 홈헬퍼 ) 제도를명기하였다. 당시의고령화율은 5.7% 로아직은고령화는정책이슈가되지않았다 년대는일본에서 노인붐 이라하여노인문제가정책의중요이슈로등장한시기이며, 노인을주요대상으로하는연금, 노인의료등의정책분야가급속한확충을보였다. 고령화율면에서도 1970 년에 7.1% 에도달하여본격적인고령화사회로진입한시기이다. 이시기대표적인노인관련제도변화는 1973년에도입된 노인의료비무료화 라고할수있다. 그런데이제도는노인의료비의급격한팽창을불러왔다. 그이면에는불충분한고령자요양체계가불러온 사회적입원 문제가있었다. 어쨌든노인의료비팽창은 1970년 The Korea Institute of Public Administration \ 171

200 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 대발생한두번의오일쇼크의영향으로일본경제가고도성장에서저성장으로전환되는시기와겹치게되어국가재정을압박하는요인중하나로지목되었다. 그리하여노인의료무료화제도는 1982년에노인보건법을제정하면서폐지되었다. 1982년에제정된노인보건법은그동안무료였던노인의료를유료화하여노인들에게일부를부담시키는내용을포함하고있었는데, 달리말하면그만큼노인의료비부담이과중한상황에이르렀다고말할수있다. 이법은노인의료비의유료화와더불어노인보건정책의필요성을부각시키는역할도하였다. 그리하여 1989년에는 고령자보건복지추진 10개년전략 ( 골드플랜 ) 이수립되기에이르렀는데, 노인개호대책이주요내용으로포함되었다. 그런데이골드플랜은지방자치단체의고령자보건복지수요를충족시키기에는부족하다는것이곧판명났고이어서 1994년에신골드플랜을수립하게된다. 신골드플랜은특히재택개호충실을강조하고있었다. 이즈음정부내에서는개호보장제도도입에대해서검토가이루어졌는데, 1994년에호소카와수상의국민복지세도입구상이무산되자사회보험방식으로개호보장제도를창설하는방향으로정리되었다. 연립여당 3당은개호보험제도도입에관해서정책합의를하여법제정을위해노력한결과 1997년에개호보험법이제정되었다. 개호보험법이논의가본격화된 1995년의고령화율은 14.5% 로고령화사회에서고령사회로막진입한시기였다. 우리나라에서노인장기요양보험제도논의가시작된것은고령화율이 7% 를막넘어섰던 2003 년이었으므로고령 172/ KIPA 연구보고서

201 제 5 장해외사례분석및시사점 화율만을기준으로본다면우리나라는일본보다상당히빠른시기에노인장기요양제도도입논의가시작되었다고도말할수있다. 1997년에제정된개호보험법은준비기간을가진다음에 2000 년부터시행에들어갔고, 그후 2005 년과 2011 년에대폭적인개정을거치면서오늘에이르고있다. < 표 5-15> 개호보험법도입의정책사 연대고령비율주요정책 1960 년 대고령자복지정책의시작 1970 년대노인의료비의증대 1980 년대사회적입원이나병상에서자리보전하는노인에대한사회적문제화 1990 년대골드플랜추진 개호보험 ( 介護保險 ) 제도의도입준비 2000 년대개호보험제도의실시 5.7% (1960) 7.1% (1970) 9.1% (1980) 12.0% (1990) 14.5% (1995) 17.3% (2000) 1963 년노인복지법제정 특별양호노인 ( 特別養護老人 ) 홈창설 노인가정봉사원 ( 홈헬퍼 ) 법제화 1973 년노인의료비무료화 1982 년노인보험법제정 노인의료비의일정부담도입등 1989 년골드플랜 ( 고령자보건복지추진 10 년전략 ) 책정 시설긴급정비와재택복지의추진 1994 년신골드플랜 ( 신 고령자보건복지추진 10 년전략 ) 책정 재택개호 ( 介護 ) 의충실 1996 년연립여당 3 당정책합의개호보험제도창설에관한 여당합의사항 1997 년개호보험법 ( 介護保險法 ) 성립 2000 년개호보험시행 2005 년개호보험법의일부개정 출처 : 厚生労働省, 2012, 介護保険制度の現状と将来について The Korea Institute of Public Administration \ 173

202 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 일본에서개호보험제도가도입된것은고령화가진행되어요개호 ( 要介護 ) 고령자가증가하였고, 개호기간이장기화되는등개호에대한수요가증대되었기때문이었다. 그리고핵가족화진행, 요개호자를개호하는가족의고령화등요개호고령자를둘러싼가족상황변화도요인으로작용하였다. 이러한요인들이복합적으로작용하여고령자개호를사회전체적으로부담하기위한제도로서개호보험제도가창설되었던것이다. 일본의개호보험은단순히개호를필요로하는고령자를돌보는차원을넘어서고령자의자립을지원한다는이념을내세우고있다. 그리고이용자의선택을통해다양한주체 ( 主體 ) 로부터보건의료서비스, 복지서비스를종합적으로받는다는 이용자본위 도중요한제도이념으로자리하고있다. 또한사회보험방식의개호보장제도를채용한데에대해서는급부 ( 給付 ) 와부담관계명확화라는논리를내세웠다. 3. 개호보험제도의전달체계 1) 중앙정부및지방정부의의무와권한 중앙정부는개호보험사업이건전하고원활하게운영되도록보건의료서비 스및복지서비스제공체제를갖추는역할을해야한다. 그리고중앙정부는 지방공공단체와함께피보험자가가능한한지금까지살아왔던지역에서가 174/ KIPA 연구보고서

203 제 5 장해외사례분석및시사점 지고있는능력에따라자립적인생활을영유할수있도록보험급부와관련된보건의료서비스및복지서비스관련시책, 요개호상태등에대한예방, 요개호상태등의경감또는악화방지를위한시책, 지역에서자립적인일상생활을지원하기위한시책, 의료및주거에관한시책과유기적인연계를도모하면서포괄적으로추진하도록노력해야할의무가있다. 도도부현은개호보험사업이건전하고원활하게운영되도록필요한조언및적절한원조를할의무가있다 ( 介護保険法第五条 ). 도도부현지사는 개호지원전문원실무연수수강시험 을실시하고, 해당시험에합격하고소정의연수를마친자로부터등록을받고, 개호지원전문원증을교부한다. 지정거택서비스사업자와지정거택개호지원사업자에대해서는도도부현지사가지정하며, 지정지역밀착형서비스사업자는시정촌이지정하게된다. 2) 보험자 개호보험제도의보험자는기초자치단체인시정촌 ( 특별구도포함 ) 이다 ( 개호 보험법제 3 조 ). 즉, 시정촌의개호보험제도를관리운영하는것이다. 시정촌 은우리나라의시 군 구와는달리국민건강보험제도 58) 창설시부터건강보 58) 국민건강보험은자영업자, 농어민, 퇴직자등을주요피보험자로하는건강보험의하나로서우리나라에이전에있었던지역의료보험에가깝다. The Korea Institute of Public Administration \ 175

204 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 험의보험자로서역할을해왔던경험을가지고있다. 시정촌은원래개호보험의보험자가되는것을반대하였다. 왜냐하면국민건강보험을운영하면서만성적적자로어려움을겪었던시정촌이많았기때문이었다. 국민건강보험의피보험자는자영업자, 농어민이중심이었는데, 직장을퇴직한이들도가입하게되어있어그들의비중이높아지면서재정구조가열악해졌다. 젊고보수가높은시절에는직장의료보험조합에가입해있다가정년퇴임하게되면국민건강보험으로전환하는형태였기에국민건강보험의재정구조는열악할수밖에없었다. 그리고노인들은건강이좋지않아젊은이들보다진료비를더많이지출하는경향이있으니국민건강보험은지출은더많이하는형편이었다. 따라서 65세이상노인을제1 호피보험자로하여창설되는개호보험을시정촌이달가워할리가없었다. 그러나개호는요개호자와가장가까이에있는주체가보험자가되어야한다는논리때문에시정촌이울며겨자먹기로개호보험의보험자가된것이다. 물론시정촌이개호보험을혼자힘으로운영하기란극히어렵다는사실은누구나가공감하는바국가와도도부현도공동으로재정부담을하도록설계되었다. 즉, 개호급부및예방급부의 100 분의 50을공비로부담하는데, 시정촌이 100 분의 12.5 를부담하고, 도도부현도시정촌과마찬가지로 100 분의 12.5 를부담하며, 국가는더많은 100 분의 25를부담한다. 여기서공비, 즉국가와지방자치단체부담이개호급부및예방급부의 100 분의 50을차지한다는것은보험료로나머지 50% 를충당한다는것이다. 다시말해서일본의개호 176/ KIPA 연구보고서

205 제 5 장해외사례분석및시사점 보험제도는공비와보험료가반반이라는것이다. 그러므로개호보험은절반만사회보험이라고해야할것같다. 이에비해우리나라노인장기요양보험에서는국가가장기요양보험료예상수입액의 100 분의 20에상당하는금액만을지원하도록되어있다. 게다가지방자치단체는운영비만지원하도록되어있다. 3) 피보험자 개호보험피보험자는 65세이상인제1 호피보험자와 40세부터 64세까지인제2호피보험자로나뉜다. 그리고개호보험급부는원칙적으로제1호피보험자를대상으로하지만제2호피보험자중에서도노인성질환으로인해개호가필요한경우에한해서개호보험급부를받을수있도록하고있다. 개호보험은피보험자를 40세이상인자로한정하고있는데, 건강보험가입자전체를대상으로하는우리나라와다른점이다. 개호보험피보험자범위를어떻게할지에대해서는제도창설당시논의가많이되었는데, 40세이상이되면자신의부모의개호를생각하게될나이라는근거에의해서 40세이상을피보험자로하는것으로결정되었다. 사실개호보험은건강보험과달리수급자가매우한정적일수밖에없다. 원칙적으로 65세이상이면서, 요개호인정을받아야만개호급부를받을수있다. 그러므로 64세이하인자에게는거의혜택이보장되지않는다고할수있다. 그러나 65세이상만을피보험자로한다면보험료가높아져감당하기어렵다는이유에서 64세이하로피보험자의범 The Korea Institute of Public Administration \ 177

206 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 위를확대한것이고, 혜택이보장되어있지않는그들을설득할수있는근거로부모의개호를내세우게된것인데, 그것도 40세이상은되어야어느정도받아들여질것이라고보고있는것이다. 그에비하면건강보험가입자전체를노인장기요양보험피보험자로설정한우리나라의경우에는제도에대한충분한설명이이루어지지않은채도입되었음을인정할수밖에없다. 개호보험의서비스이용료를보면, 요개호인정자는서비스비용의 10% 만을부담하고나머지 90% 는보험자가지불한다. 다만시설에입주하여개호서비스를받을경우주거비와식비는본인이전액부담한다. 보험료는제1 호피보험자이며연금생활자인경우는원칙적으로연금에서원천징수되며, 제2 호피보험자의경우에는본인이가입해있는건강보험조합을통해서건강보험료와함께납부하게된다. 제1호피보험자 (65 세이상피보험자 ) 는 2010 년 4월말기준으로 2,985만명이며, 제도실시초년도인 2000 년 4월말의 2,165 만명에비해서약 730 만명이늘어나, 34% 가증가했다. 이기간동안일본의총인구증가율은 3% 밖에되지않았다. 제1호피보험자가굉장히빨리증가했음을알수있다. 요개호 ( 요지원포함 ) 인정자수는 2010 년 4월말기준으로 487 만명이었고, 제도실시초년도인 2000 년 4월말의 218만명에비해서약 269 만명, 123% 나늘어났다. 이는누구나가개호서비스를받을필요가있을때는요개호인정을받게되었음을말해주는것이다. 178/ KIPA 연구보고서

207 제 5 장해외사례분석및시사점 < 그림 5-1> 요개호 ( 요지원포함 ) 인정자수추이 출처 : 일본후생노동성내부자료 요개호인정자수는 < 그림 5-1> 에서볼수있듯이제도실시후한동안개호도가낮은사람들 ( 요지원이나요개호 ) 이크게늘어났음을알수있다. 이것은개호보험의인정문제나개호보험의서비스가요개호도의개선등에도움이되지않는것은아닌가하는의문을제기하게했다. 그래서 2005 년법개정시에개호예방에중점을두어요개호도악화방지나요개호자증가억제를꾀하도록했다. 그리고기존요개호 1를요지원 2와요개호 1로분리했다 년이후추이를보면, 경도의요개호자 ( 요지원1 2, 요개호 1) 의수는늘어나지 The Korea Institute of Public Administration \ 179

208 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 않았다. 다만, 중 경도의요개호자는계속점증하고있고, 인정자전체수도 점증하고있다. < 그림 5-2> 개호보험제도의전달체계 출처 : 일본후생노동성내부자료 180/ KIPA 연구보고서

209 제 5 장해외사례분석및시사점 4. 개호보험제도의운영현황 1) 개호서비스이용절차 개호서비스이용절차는보험자에의한요개호인정과이용자의신청에의한개호서비스계획작성으로크게나누어진다. 요개호인정을받고자하는피보험자는기초지방자치단체인시정촌에신청을해야한다. 시정촌은신청을접수하면직원으로하여금신청을한피보험자를면접하도록하여심신의상태, 제반환경등을조사하도록하며, 해당피보험자의주치의에게해당피보험자의신체또는정신적질병, 부상의상황등에대해서의견을구한다. 시정촌은개호인정심사회에해당피보험자에대한심사및판정을요구한다. 개호인정심사회는심사및판정을하여그결과를시정촌에통지하고, 시정촌은해당피보험자에게통지한다. 개호보험에서는요개호상태, 요지원상태인사람만이서비스를받을수있는데, 요개호자란요개호상태에처한 65세이상인사람또는가령과관계된특정질병에의해개호가필요한상태에처한 40세이상 65세미만이사람이다. The Korea Institute of Public Administration \ 181

210 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 5-3> 개호서비스이용절차흐름도 출처 : 일본후생노동성내부자료 182/ KIPA 연구보고서

211 제 5 장해외사례분석및시사점 아래 < 그림 5-4> 는요개호인정까지의과정을구체적으로보여주고있다. 인정조사원등에의한조사를토대로컴퓨터프로그램을활용하여 1 차판정 을하게되고, 개호인정심사회에서 2 차로최종판정을한다. < 그림 5-4> 요개호인정과정 출처 : 일본후생노동성내부자료 The Korea Institute of Public Administration \ 183

212 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2) 개호보험서비스급여종류 개호보험서비스급여는요개호자에대한개호급여, 요지원자에대한예방급여, 그리고시정촌에서독자적으로준비하는특별급여등세가지로분류된다. 개호급여에는시설서비스, 재가서비스, 지역밀착형서비스가있으며, 예방급여에는개호예방서비스와지역밀착형개호예방서비스가있다. 특별급여에는개호예방사업등에의한급여가있다. < 표 5-16> 개호보험서비스급여종류 지역밀착형서비스 - 정기순회 수시대응형방문개호간호 - 야간대응형방문개호 - 인지증대응형통소 ( 通所 ) 개호 - 소규모다기능형재가간호 - 인지증대응형공동생활개호 ( 그룹홈 ) - 지역밀착형특정시설입주자생활개호 - 지역밀착형개호노인복지시설입소자생활개호 - 복합형서비스 재가서비스 [ 방문서비스 ] - 방문개호 ( 홈헬퍼서비스 ) - 방문목욕개호 - 방문간호 - 방문재활 - 재가요양관리지도 [ 통소 ( 通所 ) 서비스 ] - 통소개호 ( 데이서비스 ) - 통소재활 [ 단기입소서비스 ] - 단기입소생활개호 ( 단기체류 ) - 단기입소요양개호 - 특정시설입주자생활개호 - 특정복지용구판매 - 복지용구대여 재가개호지원 시설서비스 - 개호노인복지시설 - 개호노인보건시설 - 개호요양형의료시설 개호급부서비스 184/ KIPA 연구보고서

213 제 5 장해외사례분석및시사점 지역밀착형개호예방서비스 - 개호예방인지증대응형통소 ( 通所 ) 개호 - 개호예방소규모다기능형재가개호 - 개호예방인지증대응형공동생활개호 ( 그룹홈 ) 개호예방지원 시정촌이지정 감독하는서비스 출처 : 일본후생노동성내부자료 개호예방서비스 [ 방문서비스 ] - 개호예방방문개호 ( 홈헬퍼서비스 ) - 개호예방방문목욕개호 - 개호예방방문간호 - 개호예방방문재활 - 개호예방주택요양관리지도 [ 통소 ( 通所 ) 서비스 ] - 개호예방통소개호 ( 데이서비스 ) - 개호예방통소재활 [ 단기입소서비스 ] - 개호예방단기입소생활개호 ( 단기체류 ) - 개호예방단기입소요양개호 - 개호예방특정시설입주자생활개호 - 특정개호예방복지용구판매 - 개호예방복지용구대여 도도부현 정령시 ( 政令市 ) 중핵시 ( 中核市 ) 가지정 감독하는서비스 예방급부서비스 3) 개호보험서비스종류별비용액과청구사업소수 다음 < 표 5-17> 은 2011 년 5 월현재개호보험서비스의종류별비용액과청 구사업소수를보여주고있다. 재가서비스이용비율이약 52%, 지역밀착형 서비스이용율이약 10%, 시설서비스이용율이 38% 이다. The Korea Institute of Public Administration \ 185

214 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 재가약 52% 지역밀착형약 10% 시설약 38% < 표 5-17> 서비스종류별비용액과청구사업소수 서비스상세종류비용비율서비스종류별사업소수 방문개호 9.9% 51,401 방문목욕개호 0.7% 2,615 방문간호 1.9% 13,082 방문재활 0.4% 5,180 통소 ( 通所 ) 개호 15.7% 53,800 통소재활 5.7% 13,183 단기입소생활개호 4.3% 11,766 단기입소요양개호 0.7% 4,491 재가요양관리지도 0.6% 24,214 특정시설입주자생활개호 4.4% 6,427 복지용구대여 2.8% 11,917 총 198,076 야간대응형방문개호 0.0% 116 인지증대응형통소개호 1.0% 3,948 소규모다기능형주택개호 1.5% 4,591 인지증대응형공동생활개호 6.5% 11,598 지역밀착형특정시설입주자생활개호 0.1% 176 지역밀착형개호노인복지시설 0.5% 515 총 20,944 개호노인복지시설 18.6% 6,296 개호노인보건시설 14.8% 3,758 개호요양형의료시설 5.0% 1,848 총 11,902 재가개호지원 개호예방지원 5.0% 36,866 서비스종류별사업소수총합계 267,788 서비스종류별비용액, 서비스종류별사업소수모두예방서비스를포함. 출처 : 일본후생노동성내부자료 186/ KIPA 연구보고서

215 제 5 장해외사례분석및시사점 4) 개호보험서비스수급자의추이 서비스수급자는 10 년간약 254 만명 (170%) 증가하였으며, 특히재가서비 스수급자가크게늘어났다 (10 년간 203% 증가 ). < 그림 5-5> 개호보험서비스수급자추이 출처 : 개호보험사업상황보고 The Korea Institute of Public Administration \ 187

216 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 5) 개호보험의재정현황 2012년예산안을기준으로하여개호보험재정의현황을보면, 총수입이 8조 3천억엔이고총지출은역시 8조 3천억엔이다. 이지출에는이용자부담분 7천억엔 ( 식비, 거주비자기부담금미포함 ) 이포함되지않았으므로이를포함시킨다면개호사업에들어가는총비용은 8조 9천억엔이된다. 보험료수입은 65세이상의제1 호피보험자로부터 1조 7천억엔을거둬들이고 40세에서 64세미만의제2 호피보험자로부터 2조 4천억엔을거둬들인다. 양피보험자의보험료를비율로보면전체수입중에서제1 호피보험자몫이 21%, 제2호피호보험자몫이 29% 를차지한다. 그리고국가와지방자치단체의부담을보면, 국가가 1조 5천억엔을부담하는데이는수입전체의 23% 이다. 도도부현은 1조 2천억엔을부담하는데이는전체수입의 14% 이다. 시정촌은 1조엔을부담하는데이는전체수입의 12% 이다. 188/ KIPA 연구보고서

217 제 5 장해외사례분석및시사점 < 표 5-18> 개호보험재정개요 (2012 년도예산안기준 ) 수입 지출 65 세이상의보험표 (21%) ( 제 1 호보험료 ) 1.7 조엔 재가서비스 ( 방문개호, 방문간호등 ) 8.3 조엔 40 세 ~64 세까지의보험료 (29%) ( 제 2 호보험료 ) 2.4 조엔 국가 (20% 재가 ) (15% 시설등 ) 1.5 조엔 국가 (5% 조정교부금 ( 調整交付金 )) 0.4 조엔 지역밀착형서비스 - 야간대응형방문개호 - 인지증대응형통소개호 ( 通所介護 ) - 소규모다기능형재가개호 - 인지증대응형공동생활개호 - 지역밀착형 : 특정시설입주자생활개호 - 지역밀착개호노인복지 : 시설입소자생활개호 8.3 조엔 도도부현 ( 都道府縣 ) (12.5% 재가 ) (17.5% 시설등 ) 1.2 조엔 시정촌 ( 市町村 ) (12.5%) 1.0 조엔 시설서비스 - 개호노인복지시설 - 개호노인보건시설 - 개호요양형의료시설 이용자부담 0.7조엔 식비 거주비에관한자기부담은미포함. 총비용 8.9 조엔 숫자는각각사사오입 ( 四捨五入 ) 한것이라합계가일치하지않음. 제1호보험료는, 2012년도의급부비로충족되는액을계상 ( 計上 ) 함. 제2호보험료 ( 개호납부금 ) 는, 기타정산분으로서 162억엔 ( 국고부담 ( 재게 ( 再揭 )) 63억엔, 도도부현부담 ( 재게 ) 7억엔 ) 이있음. 출처 : 일본후생노동성내부자료 The Korea Institute of Public Administration \ 189

218 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 시정촌 ( 市町村 ) 은 3년을 1기 (2005 년도까지는 5년을 1기 ) 로하는개호보험사업계획을책정하고, 3년마다재검토를실시한다. 보험료는 3년마다사업계획에서규정하는서비스비용예상액등에기초하고, 3년간을통해재정의균형을유지하도록설정한다 (3년도동일보험료 ). < 그림 5-6> 개호보험제도의운영 190/ KIPA 연구보고서

219 제 5 장해외사례분석및시사점 6) 보험료징수체제 개호보험급부비의 50% 를 65 세이상의고령자 ( 제 1 호피보험자 ) 와 세 ( 제 2 호피보험자 ) 의인구비로안분 ( 按分 ) 하고, 보험료를각각부과한다. 제 1 호피보험자 (65 세이상 ) 2,892 만명 (2009 년도 ) 보험료 보통징수 시정촌의개별징수 특별징수 연금에서공제 각연금보험자ㆍ연금기구ㆍ국가공무원공제ㆍ지방공무원공제ㆍ사학공제 약 10% 의피보험자가대상 약 90% 의피보험자가대상 고령자의보험료 (20%) < 21% (2012~)> 공비 ( 公費 ) (50%) 국가 (25% ) 제 2 호피보험자 (40~64 세 ) 보험료 의료보험자ㆍ건보조합ㆍ국보등 젊은층의보험료 (30%) < 29% (2012~)> 도도부현 (12.5%) 시정촌 (12.5%) 4,233 만명 (2009 년도 ) 젊은층의보험료에대해서는, 의료보험과동일하게사업주부담ㆍ국고부담이있음. 일괄납부 ( 전국공동계산 ) 사회보험진료보수지불기금 교부 국가의부담중 5% 는조정교부금이며, 75세이상인자의수나고령자의소득분포상황에따라서증멸 ( 增滅 ). 출처 : 일본후생노동성내부자료 The Korea Institute of Public Administration \ 191

220 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 7) 개호비용과보험료의추이 개호보험의총비용은매년증가추세에있다. < 그림 5-7> 개호비용과보험료의추이 ( 주 )2000~2009년도는실적, 2010~2012년도는당초예산. 개호보험에관한사무비용이나인건비등은미포함 ( 지방교부세에의해조치되고있음 ). 출처 : 일본후생노동성내부자료 8) 개호보험의전망 전인구에서 75 세이상의고령자가차지하는비율이증가하여 2055 년에는 25% 를넘길것으로전망되고있다. 192/ KIPA 연구보고서

221 제 5 장해외사례분석및시사점 < 표 5-19> 75 세이상고령자증가추이 2008 년 2015 년 2025 년 2055 년 75 세이상고령자비율 10.4% 13.1% 18.2% 26.5% 출처 : 일본후생노동성내부자료 65 세이상의고령자가운데 인지증 ( 認知症 ) 을앓는고령자의일상생활자 립도 Ⅱ 이상의고령자가증가하고있다. < 그림 5-8> 인지증고령자의일상생활자립도 출처 : 일본후생노동성내부자료 세대주가 65 세이상인세대가운데, 단독세대나주부만있는세대가증가 하고있다. The Korea Institute of Public Administration \ 193

222 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 5-9> 고령세대의추계 출처 : 일본후생노동성내부자료 약 60% 가개호보험제도를긍정적으로평가 ( 매우평가함 14%, 약간평가 함 47%) 하고있다. 한편, 긍정적으로평가하지않는사람은약 20%( 그다지 평가하지않음 19%, 전혀평가하지않음 4%) 이다. 194/ KIPA 연구보고서

223 제 5 장해외사례분석및시사점 < 그림 5-10> 개호보험제도에대한평가 출처 : 개호보험제도에관한국민의견모집 ( 결과개요에대해 ) 후생노동성노건국 ( 老健局 ) 자신이개호를필요로하게될경우라면 가족에게의존하지않고생활할수있는개호서비스가있으면자택에서개호를받고싶다 는응답이가장많은 46% 로, 두번째는 자택에서가족의개호와외부의개호서비스를조합하여개호를받고싶다 가 34%, 세번째는 유료노인홈이나케어를해주는고령자주택으로주거를옮겨서개호를받고싶다 가 12% 가응답했다. The Korea Institute of Public Administration \ 195

224 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 5-11> 질문 : 내게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 출처 : 개호보험제도에관한국민의견모집 ( 결과개요에대해 ) 후생노동성노건국 ( 老健局 ) 부모님에게개호가필요해졌을경우라면, 가장많이응답한것은 자택에서가족의개호와외부의개호서비스를조합하여개호를해드리고싶다 로 49%, 두번째는 가족에게의존하지않고생활할수있는개호서비스가있으면자택에서개호를해드리고싶다 가 27% 로, 본인이개호를희망할경우 응답결과의 1위와 2위가뒤바뀌었다. 본인또는가족모두, 재택개호를희망하는것이상위를차지했으며, 시설이나의료기관으로의입원 입소희망은 10% 약에그쳤다. 196/ KIPA 연구보고서

225 제 5 장해외사례분석및시사점 < 그림 5-12> 질문 : 부모님에게개호가필요해졌을때, 어떤개호를희망하는가? 출처 : 개호보험제도에관한국민의견모집 ( 결과개요에대해 ) 후생노동성노건국 ( 老健局 9) 2011 년개호보험법개정내용 (1) 지역포괄케어시스템도입 2011년개호보험법개정의핵심중하나는고령자가지역에서자립생활을영위할수있도록의료, 개호, 예방, 주거, 생활지원서비스가매끄럽게제공되는 지역포괄케어시스템 도입이다. 지역포괄케어란개호를비롯하여생활지원, 주거, 의료, 예방을포함하는개념이다. The Korea Institute of Public Administration \ 197

226 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 5-13> 지역포괄케어의요소 출처 : 일본후생노동성내부자료 < 그림 5-14> 지역포괄지원센터의업무 출처 : 일본후생노동성내부자료 198/ KIPA 연구보고서

227 제 5 장해외사례분석및시사점 지역포괄지원센터의설치수는약 4,200 개곳이며, 모든보험자에설치되 어있다. 또한지점 서브센터를합하면약 7,200 개소가된다. 지역포괄지원 센터의설치주체별로보면직영이약 30%, 위탁이약 70% 이다. < 표 5-20> 지역포괄센터의설치수 지역포괄센터설치수지점설치수서브센터설치수센터 지점 서브센터합계 4,224개 2,579개 370개 7,173개 지역포괄지원센터는모든보험자 (1,585보험자) 에설치되어있음. 지점 ( 브랜치 ): 주민의편리성을고려하고, 지역주민에게상담을접수하고집약하며지역포괄지원센터과의연결성을갖기위한창구. 서브센터 : 지역포괄지원센터의지소 ( 支所 ) 로서, 지역포괄지원센터의일부업무를행하는곳. 출처 : 일본후생노동성내부자료 < 표 5-21> 지역포괄지원센터의설치주체 설치주체 개수 비율 직영 1, % 이중광역연합등을구성한시정촌 % 2, % 사회복지법인 ( 사협 ( 社協 ) 제외 ) 1, % 사회복지협의회 % 의료법인 % 위탁 사단법인 % 재단법인 % 주식회사등 % NPO법인 % 기타 % 무응답 % 계 4, % 출처 : 일본후생노동성내부자료 The Korea Institute of Public Administration \ 199

228 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 (2) 개호와의료의연계강화첫째, 의료, 개호, 예방, 주거, 생활지원서비스를연계하여, 요개호자 ( 要介護者 ) 등에대해서포괄적인지원 ( 지역포괄케어 ) 을한다. 둘째, 일상생활권역마다지역의요구나과제파악을토대로개호보험사업계획을수립한다. 셋째, 독거 중도 ( 重度 ) 요개호자등에게대응할수있도록 24시간대응정기순회 수시대응서비스나복합형서비스를창설한다. 넷째, 보험자의판단에따라예방급부와생활지원서비스를종합적으로실시할수있도록한다. 다섯째, 개호요양병상 ( 介護療養病床 ) 의폐지기간 (2012 년 3월말 ) 을유예한다 ( 새로운지정 ( 指定 ) 은미실시 ). (3) 인지증대책의추진첫째, 시민후견인의육성및활용등, 시정촌에서고령자의권리옹호를추진한다. 둘째, 시정촌의개호보험사업계획에지역실정에맞는인지증지원대책을포함한다. (4) 의료와주거의연계를고려한개호보험사업계획수립 지역포괄케어를실현하기위해서제 5 기계획 (2012~14 년도 ) 에서는다음의 업무를추진한다. 첫째, 일상생활권역요구사항을조사하고, 지역의과제 요 200/ KIPA 연구보고서

229 제 5 장해외사례분석및시사점 구를정확하게파악한다. 둘째, 인지증지원책, 재가의료, 주거정비, 생활지 원을정착시킨다. (5) 24시간대응정기순회 수시대응서비스창설중증환자를비롯한요개호 ( 要介護 ) 고령자의생활을지원할것을목적으로, 주간 야간의방문개호와방문간호를긴밀히연계하면서정기순회형방문과수시대응을하는 정기순회 수시대응서비스 를창설한다. < 그림 5-15> 24 시간대응정기순회 수시대응서비스개념도 한사업소에서방문개호 방문간호를통합하여제공하거나, 외부의방문간호사업소와긴밀한연계를꾀하여방문개호를실시하는등, 방문개호와방문간호의긴밀한연계를도모한다. 재가요양지원진료소등지역의의료기관과의연계도중요해진다. 지역밀착형서비스로서자리매김하고, 시정촌 ( 보험자 ) 가주체가되어서권역별서비스를정비할수있도록한다. 출처 : 일본후생노동성내부자료 The Korea Institute of Public Administration \ 201

230 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 (6) 소규모다기능형주택개호와방문간호의복합형서비스소규모다기능형주택개호와방문간호의복수서비스를합친복합형사업소를창설하고, 간호와개호서비스의일체적인제공함으로써의료에대한필요 요구정도가높은요개호자 ( 要介護者 ) 에대한지원을충실히한다. < 그림 5-16> 소규모다기능형거택개호와방문간호의복합형서비스개념도 출처 : 일본후생노동성내부자료 202/ KIPA 연구보고서

231 제 5 장해외사례분석및시사점 5. 일본지방자치단체개호보험제도운영사례 1) 와코시사례 (1) 와코시현황와코 ( 和光 ) 시는도쿄근교에위치하며, 인구 7만 8천여명의중소형베드타운이다 년인구는 5년전보다 5.3% 늘어난것으로나타났다. 가구당인원은 2.16명으로감소경향이계속되고있다. 65세이상고령자수는 2009 년 4월 10,369 명으로 1만명을넘어섰다. 전체인구에서고령자의비율은 2011 년 4월기준으로 14.5% 이었다. 이미 20% 를넘는지자체에비하면낮은편이지만계속해서상승하고있다. 와코시는 2000년 고령자보건복지계획 을세웠으며, 2003 년에는이를고쳐 장수안심계획 을마련했다 년과 2009 년에도개정해건강 복지와관련된다양한서비스의종합적제공을추진하고있다. 이를바탕으로와코시는 2003 년부터본격적인개호예방사업을추진하기시작했으며, 2006년부터지역밀착형서비스와고령자대상주택공급을추진 The Korea Institute of Public Administration \ 203

232 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 하고있다. 고령자가정점에이르는 2025 년까지 3 년씩 6 차에걸쳐개호보험 사업을추진하고있다. < 그림 5-17> 와코시의인구, 고령자인구및고령자비율추이 출처 : 和光市第 5 期介護保険事業計画 ( 長寿あんしんプラン ) 개호보험사업을추진하는과정에서기본이념도수정되었다 년까지내세웠던 자립지원 을 2012 년부터 건강하게살며서로돕는마을 로바꾸었고, 안전 (safety), 공유 (share), 소프트 (soft) 를키워드로설정했다. 이를위한기본목표를 지역포괄케어시스템구축을통한개호보장과자립지원확립 으로설정했다. 구체적인기본방침은 1개호예방및개호필요자의악화예방, 2 재택개호와재택의료의연계강화및시설과병원입퇴원시의효과적연계, 204/ KIPA 연구보고서

233 제 5 장해외사례분석및시사점 3 지역밀착형서비스의효과적정비, 4 자립지원을기본으로한지역포괄지원 센터를통한포괄케어매니지먼트추진등이다. (2) 개호보험제도 1 일반현황와코시의개호보험은 40세이상이가입하는보험이다. 피보험자는연령에따라두가지로나뉜다. 65세이상의제1호피보험자는시로부터지원과개호가필요하다고인정받은경우개호서비스를이용할수있다. 40세부터 64 세까지의제2 호피보험자는개호보험대상의특정질병으로시에서지원과개호가필요하다고인정하는경우개호서비스를이용할수있다. 시는보험자로개호보험제도를운영한다. 즉지원과개호가필요한지인정하고, 개호보험증을교부하며, 개호서비스를확보하고정비한다. 개호보험의재원은정부와지방정부가절반을부담하고있으며, 나머지를개호보험가입자가보험료로부담하고있다. 구체적으로 45세 ~64세피보험자보험료가 29%, 65세이상피보험자보험료가 21% 를차지한다. 이외에개호서비스이용자는비용의 10% 를부담한다. 보험료는 65세이상제1호피보험자의경우소득을기준으로기초단체별로결정된다. 필요한개호서비스비용을충당하기위해산출한기준액 (4,150 엔 ) 을정한뒤 59), 여기에보험료율 (0.3~2.15) 을곱해 10단계로차등을두고있 59) 기준액은 기초단체개호서비스총비용가운데 65 세이상부담금 을해당기초단체 65 세이상인수로나눈뒤, 이를다시 12 개월로나누어구한다. 연보험료최저액 (14,940 엔 ) 과최고액 (107,070 The Korea Institute of Public Administration \ 205

234 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 다. 보험료는 3년마다개정된다. 40세 ~64 세의피보험자는가입한의료보험에따라보험료가정해진다. 국민건강보험가입자는국민건강보험료산출방법과동일하다. 직장의료보험가입자의보험료는개호보험료율과월급및상여를기준으로결정된다. < 그림 5-18> 와코시개호보험의재원내역 출처 : 和光市. 介護保険制度保険料の決め方や納め方 개호서비스를이용하기위해서는먼저기초지자체에신청을해야한다. 이후심신상태를조사한뒤, 어떤개호가필요한지심사한다. 인정을받게되면지역포괄지원센터에서필요한케어서비스를작성하고서비스제공사업자나개호보험시설과계약을맺는다. 엔 ) 을 7.2 배차이가난다. 이들보험료는연금에서지출된다. 206/ KIPA 연구보고서

235 제 5 장해외사례분석및시사점 2 지역밀착형서비스지역밀착형서비스는광역단체장의허가를받는개호보험시설과는달리기초단체마다서비스제공사업자를지정해가능한한자택이나인근지역에서개호나지원을받을수있는서비스로 2006 년 4월도입되었다. 와코시에서실시하고있는서비스에는, 첫째인지증대응형통원개호가있다. 인지증고령자가주간서비스센터등에오고가며재활서비스를받는것이다 년에는전년대비 19.3% 가늘어난 958회 (155 회증가 ), 금액으로는 4.3% 늘어난 1,009 만엔 (41만엔증가 ) 이었다. 1인당교부금은 89,293 엔이었다 년서비스필요량은 2010 년보다 35.1% 늘어난 1,295 회, 2014 년에는 1,894회가예상된다. 1인당교부금은서서히줄어들것으로보인다. 둘째, 소규모 다기능주거개호이다. 통원서비스를중심으로방문, 숙박을조합해본인의심신상태에따라목욕, 배설, 식사등의개호와기능훈련등을받는서비스다 년에는전년대비 2.7% 감소한 328명 (9명감소 ), 금액으로는 1.0% 늘어난 5,670 만엔 (54만엔증가 ) 이었다. 1인당교부금은 172,883 엔이었다 년에는 2010 년보다 4.1% 가늘어난 768명 (44 명증가 ), 2014 년에는 1,095 명이이용할것으로전망된다. 1인당교부금은서서히줄어들것으로보인다. 셋째, 인지증대응형공동생활개호는인지증고령자그룹센터에서인지증고령자가 1팀에 9명이내에서공동생활을하면서일상생활의개호와기능훈련을받는서비스다 년에는 750 명이서비스를받은것으로나타났다. The Korea Institute of Public Administration \ 207

236 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이는전년대비 10.5%(71 명 ) 늘어난수치다. 금액에서는 1억 7,958 만엔으로 2009년에비해 1,948 만엔늘어난것으로나타났다. 지역거주서비스로이용이늘고있다. 1인당교부금은 239,448 엔이었다 년에는 2010 년보다 15.2% 늘어난 846 명이이용할것으로보이며, 2014 년에는 1,009 명으로이용자가더욱늘어날전망이다. 1인당교부금은 23만엔대를유지할것으로보인다. 넷째, 지역밀착형특정시설생활개호는소규모개호전용특정시설에거주하는요개호자가생활기능을달성할수있도록목욕, 배설, 식사등의개호와기능훈련및요양상의지원을받는서비스다. 시설은주거요양지원진료소등의료기능을겸하고있다 년에는 383 명이이용했다. 이는전년대비 299.0%(287 명 ) 이늘어난수치이다. 금액으로는 6,791 만엔으로전년보다 323.0%(5,185 만엔 ) 이증가한것으로나타났다. 이용자와금액모두크게늘었다. 1인당교부금은 177,314 엔이었다 년에는 712 명이, 2014 년에는 951 명이이용할것으로보여이용자는더욱늘어날전망이다. 이들지역밀착형서비스의이용현황을살펴보면, 유형별이용자수는 2010 년에 인지증대응형공동생활개호 가 63건 (42.0%) 로가장많았으며, 이어 소규모 다기능형주거개호 가 45건 (30.2%), 지역밀착형특정시설생활개호 는 32건 (21.5%) 이었다. 208/ KIPA 연구보고서

237 제 5 장해외사례분석및시사점 < 그림 5-19> 지역밀착형서비스의유형별이용자수추이 출처 : 和光市第 5 期介護保険事業計画 ( 長寿あんしんプラン ), p.64. 유형별이용액은 인지증대응형공동생활개호 가 1,496 만엔 (55.40%) 로절반이상을차지했으며, 이어 지역밀착형특정시설생활개호 가 565만엔 (21.0%), 소규모다기능형주거개호 는 553 만엔 (20.5%) 등의순이었다. 2009년이후 지역밀착형특정시설생활개호 가크게늘어나고있다. 지역밀착형서비스는사회복지법인 (9), 주식회사 (6), 유한회사 (5) 등모두 20사가제공하고있다. 이가운데시외사업자가운데 2사가인지증대응형공동생활개호를제공하고있다. The Korea Institute of Public Administration \ 209

238 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 5-20> 지역밀착형서비스의이용금액추이 출처 : 和光市第 5 期介護保険事業計画 ( 長寿あんしんプラン ), p 지역포괄지원센터 2009 년고령화가정점에이르는 2025년까지 지역포괄케어시스템 구축을목표로내세운개호보험법을개정, 정기순회 수시대응형방문개호간호 와 종합형서비스 등새로운서비스, 지원이필요한자와 2차예방사업대상자가동일한개호예방과생활지원서비스를받을수있는 개호예방 일상생활지원종합사업 이신설되었다. 와코시는이보다앞서 2003 년부터지역케어회의를정기적으로개최하기시작했으며, 2006 년부터소규모 다기능형거주개호시설과의료시설등이있 210/ KIPA 연구보고서

239 제 5 장해외사례분석및시사점 는고령자대상임대주택을시내에정비해왔다. < 그림 5-21> 와코시의지역포괄케어매니지먼트지원체계 출처 : 和光市第 5 期介護保険事業計画 ( 長寿あんしんプラン ), p.163. 지역포괄케어시스템 은피보험자의필요에맞는주택을기본적으로제공하 면서생활의안전 안심 건강을확보하기위해의료와개호뿐아니라복지서비 스를포함한다양한생활지원서비스가일상생활의장에적절하게제공되도록 The Korea Institute of Public Administration \ 211

240 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 하는지역서비스체제를말한다. 와코시에서는 지역포괄케어시스템 을구축하기위해실태조사를실시해고령자와지역의수요를파악했다. 이를개호보험사업계획등에반영했으며, 장수안심계획책정회의 및개호보험운영위원회에서도논의했다. 고령자개호문제를해결하기위한지원기반으로지역포괄지원네트워크를구축했다. 지역포괄지원네트워크는개호보험서비스 ( 개호예방, 방문개호, 통원개호, 요양등 ), 주택 ( 서비스고령자주택 ), 생활지원 ( 돌봄, 식사, 쇼핑, 긴급통보등 ), 의료서비스 ( 전담의, 재가요양지원진료, 방문간호등 ), 복지 권리옹호 ( 후견인, 생활보호등 ) 등을네트워크로묶은것이다. 와코시에서는지역포괄케어시스템을효과적으로운영하기위한지원체제를정비, 지역커뮤니티케어회의 를중심으로위탁형지역포괄지원센터 4곳과연계를강화하고있다. 구체적으로일상생활권역의필요조사등으로파악된지역과제를바탕으로실제대응에서는비교적경증인고령자와중증고령자로나누어운영방침을명시했다. 지역포괄지원센터를중심으로인지증대책도추진하고있다. 지역포괄지원센터는피보험자가거주지역에서생활할수있도록필요한지원을실시하는것을목적으로설치된보험자인와코시장수안심과의지역출장소라고할수있다. 역할은세가지다. 212/ KIPA 연구보고서

241 제 5 장해외사례분석및시사점 < 그림 5-22> 와코시지역포괄지원센터의사업운영체제 출처 : 和光市第 5 期介護保険事業計画 ( 長寿あんしんプラン ), p.163. 첫째, 개호예방매니지먼트를추진하는것이다. 시가실시하는지역개호 예방사업의기획과관리를행하고, 개호예방사업과예방급부가효과적으로 제공되도록센터의전문직원이적절한매니지먼트와조정을실시한다. 둘째, The Korea Institute of Public Administration \ 213

242 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 종합상담지원과권리옹호다. 고령자와가족의상담을받으며, 방문을통해실태를파악해필요한서비스로연결시킨다. 또한소비생활에서부터노인학대에이르기까지다양한권리옹호에필요한원조를추진한다. 셋째, 포괄적이고지속적인케어매니지먼트이다. 의료와개호의연계, 주거와시설의연계, 지원이어려운사례에대한대응강화등을추진하고있다. 이용자가개호보험서비스를비롯한지역의다양한서비스와자원을활용하면서지속적으로추가지원하는포괄적 지속적케어매니지먼트를실시하고있다. 현재와코시는지역포괄지원센터를 4곳운영하고있다. 이들센터는모두개호서비스사업자가위탁운영하고있다. 개호서비스사업에는사회복지법인, 의료법인, 민간기업, 비영리조직등이참여하고있다. 개호서비스사업자는가입자의케어계획을작성하고, 개호서비스를제공하며, 기초단체에개호서비스비용을청구하며, 지역포괄지원센터와연계해조정한다. 214/ KIPA 연구보고서

243 제 5 장해외사례분석및시사점 2) 삿포로시사례 (1) 삿포로시현황 홋카이도 ( 北海道 ) 의 중심도시 인삿포로 ( 札幌 ) 시는 190 만명이넘는대도시다. 면적은서울의 2 배에가까운 1,121Km² 이며, 10개구 ( 區 ) 로구성된다. 고령화율은 2011 년 10월을기준으로 20.7% 이며, 2015 년에는 24.8% 로상승할것으로전망된다. 개호가필요하다고인정받은고령자는 2011년 3월을기준으로 71,748 명으로인정비율은 18.46% 에이른다. 75세이상의고령자가운데는 3명에 1명이개호필요인정자이다. 특히삿포로시의고령화율은지역적편차가큰것이특징이다. 낮은곳은 18.9% 이지만높은곳은 25.8% 에이른다. 65세이상고령자가있는가구의비율도 29.3%(2010년 10월기준 ) 로상승하고있다. 가구당평균인원은 2.11 명으로전국평균 (2.42 명 ) 에비해낮은편이다. 삿포로시는고령화사회에대한대응을 1991년부터시작했다. 당시 삿포로시고령화대책지침 을마련해고령화대책의방향성과사업을제시했다. 그뒤 1994년 삿포로시고령자보건복지계획 을책정, 2001 년까지 5년간관련시 The Korea Institute of Public Administration \ 215

244 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 책을추진했다 년에는개호보험법의시행에따라 제 2 차삿포로시고령 자보건복지계획 과 삿포로시개호보험사업계획 을세웠으며, 보건복지서비 스와개호서비스를제공하기시작했다. < 그림 5-23> 삿포로시의인구및고령자율추이 주 ) 2012년이후는추정치. 출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p.13. 이후사업계획은 3 년마다수정이이루어졌다 년에는 2007 년까지추 진할사업수정안을발표했다 년에는개호보험법개정안에의거, 제 4 차삿포로시고령자보건복지계획, 제 3 차개호보험사업계획 을책정했다. 이 216/ KIPA 연구보고서

245 제 5 장해외사례분석및시사점 계획안은 2014 년까지실현해야할목표를설정한것이다. 의료제도개혁에따른요양병상재편성으로 2009 년 3월사업계획을수정했다. 2012년 3월에는 제6차삿포로시고령자보건복지계획, 제5차개호보험사업계획 을발표했다. 이계획안에서는기본이념으로 밝고건강하고활력이넘치는고령자사회실현 을내세웠다. 이를 3년간실현하기위한네가지계획목표를설정했다. 삶의보람과자부심을느낄수있는생활확보, 안전하고안심하며살아갈수있는환경조성, 익숙한지역에서포괄적 효과적인서비스제공, 시민과지역의연계강화등이다. (2) 개호보험사업계획작성과정개호보험법에는기초지자체가개호보험사업을책정할경우피보험자의의견을반영하기위한조치를강구하도록규정하고있다 ( 제117 조제8 항 ). 이에의거, 삿포로시는제5차개호보험사업계획을마련하기위해공모를통한시민대표 6명을포함해보건, 의료, 복지분야관련단체와전문가등 23명으로구성된 삿포로시개호보험사업계획추진위원회 를설치했다. 이위원회에서는개호보험사업계획과고령자보건복지계획을협의했다. 이와별도로삿포로시는부시장을본부장으로하는 삿포로시보건복지시책종합추진본부 를설치했으며, 관계부처부장급으로이루어진 고령자보건복지부회 에서개호보험사업계획을논의하도록했다. 또한시민의의견을반영하기위해계획작성과정을알리는홈페이지를개 The Korea Institute of Public Administration \ 217

246 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 설했으며, 추진위원회의협의과정도공개했다 년 12월부터 1개월간중간보고서를발표한뒤, 퍼블릭코멘트 (public comment) 도실시했다. 한편계획책정에앞서기존계획의추진상황을파악하기위한설문조사를실시했다. 고령화사회의식조사를 65세이상과이하로나누어실시했으며, 개호보험서비스를제공하는사업자를대상으로운영상황과개선사항을조사했다. 또한개호필요인정자를대상으로서비스이용상황, 향후이용의향을파악하기위한설문조사도실시했다. (3) 개호보험제도 1 일반현황삿포로시의개호보험은 2000 년에시작되었다. 40세이상을대상자로하며, 개호보험료를납부한뒤, 개호가필요한경우에개호서비스를이용할수있다. 피보험자는연령에따라 65세이상 ( 제1호피보험자 ) 과 40세부터 64세까지 ( 제2 호피보험자 ) 로구분된다. 보험료는기초지자체마다조례와개호보험사업계획으로결정된다. 제1호피험자의보험료는기본적으로 65세이상피보험자가부담해야할금액을피보험자수로나눈값이다 60). 8단계로나뉘며기준액 (4,656 엔 ) 에부담비율을곱해구한다. 연보험료최저액은 27,936엔, 최고액은 111,746 엔으로그차는 60) 2012 년부터 2014 년까지 3 년간개호보험총비용은 3,391 억엔이며이가운데제 1 호피보험자부담비율은 21.0% 이며, 부담금액은 706 억엔이다. 감면액을반영하면실제부담금액은 665 억엔이다. 218/ KIPA 연구보고서

247 제 5 장해외사례분석및시사점 4배에이른다. 제2 호피보험자의보험료는의료보험료산정방법을통해결정되며, 의료보험에추가되어청구된다. 65세이상피보험자가운데저소득자는가구총소득등을기준으로최저액으로감면한다. 보험료는 3년마다개정이이루어진다. 65세이상피보험자의월평균보험료는전국평균에비해높은편이었지만, 최근역전돼 2011년의경우전국평균보험료는 4,160 엔인데비해삿포로시는 4,130 엔이었다 년이후 3년간보험료는전국평균이 5,000 엔, 삿포로시가 4,656 엔정도가될것으로보인다. < 그림 5-24> 65 세이상개호보험료전국평균및삿포로시보험료 출처 : 札幌市 年度からの介護保険料についての市民説明会資料 The Korea Institute of Public Administration \ 219

248 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 한편개호서비스를이용하기위한절차는거주지구청의보건복지과에개호인정신청서를제출하면, 방문을통한조사와주치의에의견서작성의뢰가이루어진다. 이를바탕으로외부전문가 ( 보건, 의료, 복지 ) 5명으로구성된 개호인정심사회 에서심사한다. < 그림 5-25> 개호서비스이용신청절차 출처 : 札幌市 (2011). 介護サービスの利用申請手続きについて. 심사결과는신청이후 30일이내에통지해야한다. 개호보험서비스를이용할수있는것은 지원필요 (1, 2) 와 개호필요 (1~5) 이다. 이후개호서비스계획작성을의뢰하게된다. 지원필요 는지역포괄지원센터직원이, 개호필요 는거주개호지원사업소의케어매니저가개호서비스계획을작성한다. 개호서비스이용자자가부담비율은 10% 이다. 220/ KIPA 연구보고서

249 제 5 장해외사례분석및시사점 삿포로시의개호서비스현황을정리하면, 우선이용자수는 2010 년에 55,000 여명이었다. 이는고령자 7명가운데 1명이서비스를이용하고있는것을의미한다. 향후서비스이용자는더욱늘어나인정자는 2012 년에 8만명을넘어서고, 서비스이용률은 77% 에이를것으로내다보고있다. < 표 5-22> 서비스이용자수 ( 단위 : 명 / 월, 괄호는서비스이용률 ) 실적 2009 년 2010 년 개호필요인정자 68,403 72,058 서비스이용자수 52,154 (76.2%) 55,070 (76.4%) 재가서비스 개호예방서비스지역밀착형서비스포함, 시설 거주형서비스는제외시설 거주형서비스개호노인복지시설 ( 지역밀착형포함 ), 개호노인보건시설, 개호요양형의료시설, 특정시설입거자생활개호 ( 지역밀착형과개호예방포함 ), 인지증대응형공동생활개호 ( 개호예방포함 ) 35,698 38,172 16,456 16,898 주 ) 개요필요인정자는 10월기준, 서비스이용자는연평균출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p127. 둘째, 방문개호서비스를받은피보험자는 2010 년에월평균 10,165 명이었다. 통원개호서비스는월평균 9,453 명이이용하고있었다. 거주개호지원을받은경우는월평균 22,764 건이었다. 또한개호예방방문개호를받은사람은월평균 6,605 명이었으며, 개호예방지원을받은피보험자는월평균 11,895명에이르렀다. 이들거주서비스및개호예방서비스도향후늘어날것으로보인다. The Korea Institute of Public Administration \ 221

250 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 셋째, 시설 거주형서비스이용자합계는월평균 16,898명이었다. 이가운데시설서비스이용자가 9,783 명으로 57.9% 를차지했다. 거주형서비스이용자는 7,115 명으로 42.1% 이었다. 시설 거주형서비스이용자는앞으로도늘어나 2012 년에시설서비스이용자수가 1만명을넘어설전망이다. < 표 5-23> 시설 거주형서비스이용자수 실적 ( 단위 : 명 / 월 ) 2009년 2010 년 시설서비스이용자수 9,597 9,783 개호노인복지시설 3,915 4,034 개호노인보건시설 3,560 3,656 개호요양형의료시설 2,122 2,093 거주형서비스이용자수 6,859 7,115 인지증대응형공동생활개호 3,630 3,672 특정시설입거형생활개호 3,229 3,443 시설 거주형서비스이용자합계 16,456 16,898 주 ) 이용자수는연평균. 출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p 지역밀착형서비스넷째, 지역밀착형서비스이용도꾸준히늘어나고있다. 삿포로시에서는지역밀착형서비스를제공하기위해상담창구기능을강화, 신속하게필요를파악해의료, 개호, 예방, 생활지원등의서비스를적절하게제공할수있는지역 222/ KIPA 연구보고서

251 제 5 장해외사례분석및시사점 케어체제를추진하고있다. 특히의료와개호의연계를위해관계자간네트워크기능을강화하고인재를육성하며, 정기순회 수시대응형방문개호간호나종합형서비스등새로운서비스도도입하고있다. 지역포괄지원센터에서의료와개호관련상담을동시에받을수있도록상담체제도강화하고있다. 또한독거노인의증가에따라주민상호간안부확인등도지역별로추진하고있다. 삿포로시지역케어체제에는다양한주체가참여한다. 삿포로시를비롯해지역포괄지원센터, 개호예방센터, 의료등관계기관, 사업자, 사회복지협의회, NPO, 시민등이참여하고있으며, 이들주체에는기능이분화되어있다. < 그림 5-26> 지역케어체제에서주체별주요역할 출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p.99. The Korea Institute of Public Administration \ 223

252 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 삿포로시에서제공되는지역밀착형서비스에는 8가지형태가있다. 1정기순회 임시대응형방문개호간호, 2야간대응형방문개호, 3인지증대응형통원개호, 4소규모다기능형주거개호, 5인지증대응형공동생활개호 ( 인지증고령자그룹센터 ), 6지역밀착형특정시설입거자생활개호 ( 정원 29명이하소규모개호전용특정시설, 7지역밀착형개호노인복지시설입거자생활개호 ( 정원 29 명이하소규모특별양호노인홈센터 ), 8종합형서비스 ( 소규모다기능형거주개호 + 방문간호 ) 등이다. 이가운데 1과 8은 2012 년에도입된신규서비스이다. 이용실적에서는지역밀착형서비스가증가추세를보이고있다. 특히인지증대응형공동생활개호가가장이용빈도가높은것으로나타났다. 월서비스이용자수는 3,672 건이었다. 이가운데대부분이개호서비스이었다. 향후서비스이용자수전망에서도소규모 다기능형주거개호와인지증대응형공동생활개호가늘어날것으로보인다. < 표 5-24> 지역밀착형서비스이용자수 ( 단위 : 명 / 월 ) 실적 개호서비스 2009년 2010 년 야간대응형방문개호 인지증대응형통원개호 개호 개호예방 6 3 소규모 다기능형주거개호 개호 개호예방 / KIPA 연구보고서

253 제 5 장해외사례분석및시사점 개호서비스 실적 2009 년 2010 년 인지증대응형공동생활개호 3,630 3,672 개호 3,622 3,664 개호예방 8 8 지역밀착형특정시설입거자생활개호 지역밀착형개호노인복지시설입거자생활개호 주 ) 이용자수는연평균. 인지증대응형공동생활개호, 지역밀착형특정시설입거자생활개호, 지역밀착형개호노인복지시설입거자생활개호는시설 주거형서비스에서산출한수치를게재. 출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p 지역지원사업삿포로시는지역지원사업으로개호예방사업, 포괄적지원사업, 임의사업등을추진하고있다. 첫째, 개호예방사업은생활기능이약화된고령자를대상으로적절한매니지먼트를통해기능저하를예방하기위한사업이다. 둘째, 포괄적지원사업에는지역포괄지원센터를중심으로해당지역고령자와가족에대한상담, 케어매니저지원을중심으로한포괄적케어매니지먼트지원, 권리보호추진등이포함된다. 셋째, 임의사업으로개호가필요한고령자를개호하는가족에대한지원, 보험급부관련사업, 고령자생활지원등을추진하고있다. 이들위해현재운영되는지역포괄지원센터는모두 21곳이며, 개호예방센터는 51곳이다. 특히삿포로시는 지역포괄지원센터운영협의회 를구성해지역포괄지원센터와개호예방센터의설치와운영을평가하고있다. 이협의회는개호보험전문가와피보험자를대표하는시민위원으로구성된다. 협의내 The Korea Institute of Public Administration \ 225

254 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 용은각지원센터설치관련사항, 운영평가, 직원확보방안등이다. 이들사업의 2010 년주요실적은다음표와같다. 삿포로시에서는 2012 년 이후에도이들사업이현상을유지하거나조금늘어날것으로전망하고있다. < 표 5-25> 삿포로시의지역지원사업실시상황 구분 사업명 내용 실적 2009 년 2010 년 2011 년 개호예방사업 2 차예방사업대상자파악사업 고령자운동기능향상사업 파악인수 ( 년 ) 1,728 명 2,115 명 2,400 명 교실개최횟수 ( 년 ) ( 운동 ) 805 회 803 회 810 회 ( 근육 ) 640 회 664 회 720 회 고령자구강기능향상사업교실개최횟수 ( 년 ) 120 회 120 회 120 회 고령자영양개선사업교실개최횟수 ( 년 ) 115 회 114 회 120 회 방문형개호예방사업총방문건수 ( 년 ) 1167 건 1128 건 1200 건 개호예방센터사업센터설치수 53 곳 53 곳 53 곳 포괄지원사업 지역포괄지원센터운영사업 센터설치수 17 곳 21 곳 21 곳 임의사업 고령자기저귀서비스사업 총배달건수 ( 년 ) 41,487건 42,836건 45,700건 후견인제도이용지원사업 시장위촉건수 ( 년 ) 8건 12건 14건 고령자배식서비스사업총배식건수 ( 년 ) 294,941 식 301,833 식 322,500 식 주 ) 고령자운동향상기능사업은 2009년도까지는운동향상트레이닝사업과근육향상트레이닝사업으로실시. 2011년은전망치. 출처 : 札幌市 (2012). 第 6 期札幌市高齢者保健福祉計画 / 第 5 期札幌市介護保険事業計画計画書, p / KIPA 연구보고서

255 제 5 장해외사례분석및시사점 지역지원사업은연도별보험급부예상액의 3% 범위내에서시행된다. 재원은개호예방사업의경우개호보험료와마찬가지로정부와지자체 ( 광역, 기초 ) 가 50% 를부담하고, 나머지는 65세이상피보험자가 21.0%, 45세이상 64세미만피보험자가 29.0% 를부담한다. 포괄적지원사업과임의사업은 65 세이상피보험자가 21.0% 를부담하고나머지 79.0% 는정부 (39.0%), 광역지자체 (19.75%), 기초지자체 (19.75%) 에할당된다. 6. 시사점 일본에서는경증수급자의대폭증가로예방중시형시스템구축필요하여개호예방매니지먼트를실시할기관으로 지역포괄지원센터 설치하였다. 그리고독거고령자와치매노인의증가로재가서비스를강화할필요도있었다. 그리하여고령자가지역에서자립적인생활이가능하도록지역의특성에맞는다양한 지역밀착형서비스 를기획하게된것이다. 지역포괄지원센터는현재시정촌에 4,000개소이상설치되었는데, 이는 2005년의개호보험법개정에따른것이다. 관리주체는시정촌 ( 보험자 ) 또는시정촌으로부터위탁받은법인이다. 재원부담형태를보면, 신예방급여의케어매니지먼트는개호보험에서부담하고, 개호예방사업은보험료및공적자금으로부담한다. 이용대상은신 예방급여대상자 ( 요지원1, 2) 과자립판정자이다. 상담인력으로보건사, 케어매니저, 사회복지사를활용하고있다. The Korea Institute of Public Administration \ 227

256 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 지역포괄지원센터에서는종합상담지원 ( 주민의각종상담을접수, 다양한제도로지원 ), 권리옹호 ( 학대방지, 조기발견을위한사업실시 ( 성년후견제 )), 포괄적 계속적케어매니지먼트 ( 케어매니저의일상적개별지도 상담 조언 지원곤란사례등에대한지도 조언 ), 개호예방케어매니지먼트 ( 개호예방프로그램운영 ) 를제공하고있다. 일본의지역밀착형서비스와지역포괄지원센터기능은일관성 연속성이있는종합적개호예방시스템의확립하는데기여할것으로보인다. 다시말해서, 통합적케어를위한케어매니지먼트와네트워크의확립, 일관성 연속성이있는종합적개호예방시스템의확립, 다양한형태의개호예방프로그램확립, 장기요양기관서비스기준마련에기여할것으로보인다. 어르신이자기가태어나서오랫동안생활해온토대에서노후여생을보내고싶어하는욕구를고려하여지역에서밀착서비스를제공하는것은바람직한방향이라생각되고, 지역포괄지원센터를설치하여장기요양의공적서비스에서부족한부분을지자체에서포괄적으로지원하는것은바람직하지만제도운영의효과성이나비용편익측면에서보다신중한검토가필요하다. 특히보험자가공단 ( 특수법인 ) 인우리나라에서는이용지원을강화하여포괄서비스를제공하는방안이검토되어야할것으로판단된다. 228/ KIPA 연구보고서

257 The Korea Institute of Public Administration 제 6 장 우리나라노인장기요양제도분석 제 1 절 제 2 절 제 3 절 조사개요 건보공단지사직원에대한설문분석 기초지방자치단체공무원에대한설문분석

258 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제6장효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 우리나라노인장기요양제도분석 제 1 절조사개요 1. 조사설계 1) 조사대상과기간 본연구의설문조사대상은전국 230 개기초지방자치단체노인장기요양업무담당공무원과건보공단 178개지사노인장기요양업무담당직원을대상으로하였다. 기초지방자치단체는노인장기요양업무를담당하는부서나편제가조금씩다른데, 해당업무를담당하는공무원중에서책임자급을각지방자치단체별로한명씩선정하여설문을의뢰하였다. 건보공단 178개지사는거의유사하게업무를분장하고있는데, 노인장기요양업무를총괄하는직원을지사별로한명씩선정하여설문을의뢰하였다. 기초자치단체노인장기요양업무담당공무원 140 명과국민건강보험공단지사직원 110 명으로총 250 명으로부터설문을받았다. 설문조사는 2012 년 9월 24일 ~ 2012년 9월 26 일까지총 3일동안진행되었다. 230/ KIPA 연구보고서

259 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 2) 설문문항구성 설문문항은제2장에서정리한적절성, 전문성, 연계성, 책임성이라는네가지복지서비스전달체계평가기준을토대로하여구성하였다. 적절성평가를위해서는 1노인장기요양서비스의량, 2급부의월한도액, 3본인부담률, 4시설수량에관한설문문항을포함시켰고, 전문성평가를위해서는 1인정조사, 2등급판정, 3질향상방안에관해서설문하였으며, 연계성평가를위해서는 1동일조직간의수직적연계, 2타조직과의수평적연계, 3필요한협력내용에관해설문하였고, 책임성평가를위해서는 1 관할범위의적절성, 2인력, 3역할인식, 4역할기대에대해서설문하였다. 이를표로나타내면다음과같다. < 표 6-1> 설문문항의구조 주요변수적절성전문성연계성 1 노인장기요양서비스량의적정성 2 급부의월한도액의적정성 3 본인부담률의적정성 4 시설의수의적정성 5 관할범위의적정성 6 인력의적정성 1 인정조사의전문성 2 등급판정의전문성 3 질향상방안 1 동일조직간의수직적연계성 2 타조직과의수평적연계성 3 필요한협력내용 설문문항내용 The Korea Institute of Public Administration \ 231

260 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 주요변수 설문문항내용 책임성 인구통계학적변수 1 역할인식 2 역할기대 1 성별 2 연령 3 근무지역 4 직급 5 근무경력 3) 조사방법 (Survey Method) 구조화된설문지로경력 5 년이상의전문조사원중본연구원등록조 사원중유사조사경험이있는조사원 2 명이선발되어전화조사를실시하 였다. < 표 6-2> 설문조사대상및방법 구분조사대상조사기간자료수집도구조사방법 내용 - 기초자치단체노인장기용양업무담당공무원 140 명 - 국민건강보험공단지사직원 110 명 2012 년 9 월 24 일 ~ 2012 년 9 월 26 일까지 구조화된설문지 (Structured Questionnaire) 전화면접조사 (Telephone Interview) 232/ KIPA 연구보고서

261 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 2. 자료처리및분석 실사를통하여수집된 1차자료 (Raw Date) 는에디팅 (Editing), 코딩 (Coding), 데이터클리닝 (Date Cleaning) 과정을거쳐 SPSS 18.0 프로그램을사용하여전산처리하였다. 기초적자료분석으로서빈도분석 (Frequency analysis) 인빈도분포표상에서어떤분포적특성을가지고있는지를파악하였다. 그리고교차분석 (Crosstabu -lation) 을통하여서로다른변수의범주를교차시킨교차집계표를통하여두변수간의상호독립성이나관련성정도를분석하였다. The Korea Institute of Public Administration \ 233

262 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 2 절건보공단지사직원에대한설문분석 1. 설문응답자특성 설문에응답한건보공단지사직원은 110 명이었는데, 성별구성은남성이 61명, 여성이 49명이었다. 연령구성은 20대가 11.8%, 30대가 19.1%, 40대가 29.1%, 50대가 40% 이었다. 이처럼 40대와 50대가 70% 에가까운것은노인장기요양업무를총괄하는직원을대상으로설문을하였기때문일것이다. < 그림 6-1> 응답자연령구성 응답자의직급은관리직 (1-2 급 ) 6.4%, 3 급 33.6%, 4 급 28.2%, 5 급 12.7%, 6 급 15.5%, 7 급 0.9%, 기타 2.7% 이었다. 3 급과 4 급이 61.8% 를차지 하고있다. 234/ KIPA 연구보고서

263 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 < 그림 6-2> 응답자직급 응답자의근무경력을보면, 5년미만이 26.45, 5-10 년미만이 11.8%, 15 년-20 년미만이 0.9%, 년미만이 2.7%, 년미만이 37.3%, 년미만이 16.4%, 30년이상이 4.5% 이었다. 특이하게 10년 -20 년미만은 3.6% 밖에되지않았고, 10년미만이 38.2%, 그리고 20년이상이 58.2% 로많은비중을차지하고있었다. < 그림 6-3> 응답자의근무경력 The Korea Institute of Public Administration \ 235

264 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 응답자의근무지역은해당지역에설립된지사수를고려할때대체적으로 고르게분포되어있다고볼수있다. < 그림 6-4> 응답자의근무지역 2. 설문조사결과분석 1) 적절성 적절성에대한건보공단지사직원들의인식을알아보기위해서 1노인장기요양서비스양의적정성, 2급부의월한도액의적정성, 3본인부담률의적정성, 4시설수의적정성, 5관할범위의적정성, 6인력의적정성에관한설문을했다. 이에관한구체적인설문문항은 노인장기요양서비스가충분히제공되고있다고생각하는가, 현재의장기요양급여월한도액이적다고생 236/ KIPA 연구보고서

265 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 각하는가, 장기요양의본인부담금비율이높다고생각하는가, 장기요양서비스공급기관의수가많다고생각하는가, 건보공단지사의관할지역범위가넓은가?, 노인장기요양업무담당직원수가적은가 이었다. 먼저, 노인장기요양서비스가충분히제공되고있다고생각하는가 라는질문에대해서건보공단지사직원들은 매우그렇다 가 9.1%, 그렇다 가 38.2% 로 47.3% 가충분히제공되고있다고응답하였다. 현재중증위주의서비스가제공되고있음에도불구하고서비스가충분하다는응답이 47.3% 나된다는것은의외라고생각되었지만, 건보공단지사직원들은보험자로서재정안정성을우선적으로고려하는인식을갖고있음을엿볼수있다. < 그림 6-5> 노인장기요양서비스의양은적정한가 노인장기요양서비스의충분성은장기요양급여의월한도액과밀접한관련 이있다. 장기요양급여의월한도액이적으면서비스를충분히이용할수없기 The Korea Institute of Public Administration \ 237

266 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 때문이다. 그래서 현재의장기요양급여월한도액이적다고생각하는가 라고물어보았다. 이에대해서건보공단직원들은 0.9% 가 매우그렇다, 12.7% 가 그렇다 로응답하여, 응답자의 13.6% 만이한도액이적다고인식하고있었다. 한편, 4.5% 가 전혀그렇지않다, 40.9% 가 그렇지않다 고응답하여, 응답자중 45.4% 는장기요양급여월한도액이적지않은것으로인식하고있었다. < 그림 6-6> 장기요양급여월한도액은적정한가 장기요양급여의월한도액이충분할지라도이용자의본인부담률이높다면서비스를충분히이용하기어려울것이다. 이에인식을알아보기위해서 장기요양의본인부담금비율이높다고생각하는가 라는질문을해보았다. 이에대해서 그렇다 는응답자는 12.7% 밖에되지않았으며, 반면에 전혀그렇지않다 가 3.6%, 그렇지않다 가 47.3% 로응답자의 50.9% 는본인부담금비율이높지않다는인식을보였다. 현재본인부담률은시설서비스를이용할경우 20%, 재가서비스를이용할경우 15% 이다. 일본은시설서비스, 재가서비스를불문하고 238/ KIPA 연구보고서

267 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 본인부담률이 10% 이다. 해외사례와비교하지않더라도시설서비스본인부담률 20% 은낮은부담은아닐것이다. 숙식비는별도라는점을고려하면더욱그렇다. 건보공단이장기요양보험의관리운영자라는점이직원들의그러한인식에영향을주고있는것으로보인다. 어쨌든이상의노인장기요양서비스의충분성에관련된설문결과들을종합해볼때건보공단직원들은대체적으로노인장기요양서비스가충분하게제공되고있다고인식하고있는것같다. < 그림 6-7> 본인부담률은적정한가 그러면장기요양서비스를공급하는시설의수는어떠하다고생각하는지를물어보았다. 장기요양서비스공급기관의수가많은가 라는질문에대해서건보공단지사직원들은 매우그렇다 가 36.4%, 그렇다 가 39.1% 로응답하여 75.5% 가공급기관의수가많다고인식하는결과로나왔다. 장기요양서비스공급기관수에대해서는공급자나지자체공무원을대상으로하는인터뷰에서도수요에비해서과잉이라는의견이대부분이었다. 그리고그러한공급 The Korea Institute of Public Administration \ 239

268 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 자과잉이여러가지문제를초래한다는지적들이많았다. < 그림 6-8> 장기요양기관의수는적정한가 건보공단지사의관할지역범위가넓은가? 라는질문에대해서 매우그렇다 가 24.5%, 그렇다 36.4% 로 61% 가건보공단지사의관할범위가넓다고응답하였 다. 이는건보공단지사의업무량이많다고인식한다고해석해도무방할것이다. < 그림 6-9> 건보공단지사의관할범위의적정한가 240/ KIPA 연구보고서

269 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 이번에는인력의다과라는관점으로바꾸어질문을해보았다. 노인장기요양업무담당직원수가적은가 는질문에대해서 매우그렇다 가 53.6%, 그렇다 가 39.1% 로응답자의 92.7% 가인력이부족하다고응답하였다. 이질문은앞의관할범위질문보다더직접적으로업무량의다과에대한인식을확인하는질문이었는데, 응답자의 92.7% 나인력이부족하다고응답하였고, 53.6% 는 매우그렇다 고응답한것으로볼때인력부족이심각한것으로보인다. < 그림 6-10> 인력은적정한가 건보공단이노인장기요양관련업무를효율적으로수행하기위해서가장 필요한것은무엇이라고생각하는가? 라는질문에건보공단직원들은 인력 보강 (49.5%) 과 건보공단의역할확대 (31.2%) 를들었다. The Korea Institute of Public Administration \ 241

270 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-11> 건보공단업무효율화를위해무엇이필요한가 2) 전문성 다음으로전문성에대한건보공단지사직원들의인식을알아보기위해서 1인정조사, 2등급판정, 3질향상방안에관한설문을했다. 이에관한구체적인설문문항은 장기요양인정신청의조사업무를더욱효과적으로수행하기위해서무엇이필요하다고생각하는가?, 등급판정이적절하게이루어지고있는가, 등급판정을좀더적절하게위해서어떤점이보강되어야하는가, 노인장기요양서비스의질을향상시키기위해서어떠한대책이필요하다고생각하는가? 이었다. 노인장기요양서비스를받기위해서는건보공단에신청을하게되는데, 건보공단은신청이접수되면신청자를찾아가노인장기요양서비스를받을수있는대상자인지를조사하게된다. 이조사결과는등급판정위원회에서등급판정을할때활용되는자료이기때문에매우중요하다고할수있다. 그래서 242/ KIPA 연구보고서

271 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 인정조사에관한질문을하였다. 장기요양인정신청의조사업무를더욱효과적으로수행하기위해서무엇이필요하다고생각하는가? 라는질문에대해서응답자의 46.8% 가 인력보강 을들었고, 17.7% 가 조사원의전문성향상 을꼽았다. 이는역으로생각해보면, 건보공단직원들은조사인력이상당히부족하고, 조사원들의전문성도미흡하다고인식하고있다는것이다. < 그림 6-12> 조사업무는효과적으로수행되는가 조사가완료되면등급판정위원회에서판정을하게되는데, 이역시매우중요한업무중하나이다. 등급판정위원회는건보공단내에설치되고, 공단이사장이위촉한다. 그런데 15명의위원중시장 군수 구청장이 7명을추천한다. 이렇게구성된등급판정위원회가내리는등급판정이노인장기요양제도의성패를크게좌우한다고해도과언이아니다. 등급판정이적절하게이루어지고있는가 라는질문에대해서 매우그렇 The Korea Institute of Public Administration \ 243

272 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 다 가 31.8%, 그렇다 가 56.4% 로 88.2% 가등급판정이적절하게이루어지고있다고응답했다. 한편, 등급판정이적절하게이루어지지않다고응답한직원은 1.8% 에지나지않았다. 이러한결과는공급자와지방자치단체공무원을대상으로한인터뷰에서등급판정에불복하는민원이적지않다고들었던것과는상반되는것이었다. < 그림 6-13> 등급판정은공정하게이루어지고있는가 다음으로는 등급판정을좀더적절하게위해서어떤점이보강되어야하는가 라고완곡한표현으로질문을해보았다. 해당질문에대해서건보공단지사직원들은 등급판정도구개선 (40%) 과 등급판정기준개선 (36.4%) 이필요하다고응답했다. 한편, 등급판정자의전문성향상 (10.9%) 이나 등급판정위원회의구성개선 (9.1%) 을선택한직원은소수에그쳤다. 장기요양인정신청의조사에관한질문에서는 17.7% 가 조사원의전문성향상 을들었던것과는대조적이다. 물론장기요양인정신청의조사에관한질문에서는선택지 244/ KIPA 연구보고서

273 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 에판정도구나판정기준가포함되어있지않았기때문에병렬적으로평가하 기어려운점은있지만등급판정에서전문성보다는도구나기준에상당한 무게를둔다는점은의외의결과였다. < 그림 6-14> 등급판정개선을위해서무엇이필요한가 다음으로상당히포괄적인질문이지만, 노인장기요양서비스의질을향상시키기위해서어떠한대책이필요하다고생각하는가? 라고질문해보았다. 이질문에대해서응답자의 33.2% 가 부당행위, 불법행위에대한벌칙강화 를꼽았고, 관할기관의감독강화 (17.3%), 서비스질제고를위한평가제도강화 (16.8%), 서비스제공시설수를적정수준으로관리 (14.4%), 요양보호사교육강화 (12.0%) 에대해서비슷한비율로필요하다고응답하고있다. 한편, 보험수가상향조정 을선택한직원은 6.3% 에지나지않았다. The Korea Institute of Public Administration \ 245

274 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-15> 노인장기요양서비스질향상을위해서무엇이필요한가 3) 책임성 다음으로는건보공단지사직원들의책임성을알아보기위해서 1역할인식, 2역할기대와관련된질문을해보았다. 이에대한구체적인설문문항은 노인장기요양제도에서건보공단이중추적인역할을하고있다고생각하는가, 노인장기요양과관련하여앞으로건보공단의역할은어떠해야한다고생각하는가?, 건보공단이노인장기요양관련업무를효율적으로수행하기위해서가장필요한것은무엇이라고생각하는가?, 노인장기요양제도를더욱발전시키기위해서어느기관의역할을현재수준보다확대해야한다고생각하는가? 이었다. 건보공단직원들은건보공단의역할에대해서어떠한인식을갖고있을까. 건보공단직원들은 노인장기요양제도에서건보공단이중추적인역할을하고있다고생각하는가 라는질문에대해서 매우그렇다 가 40.9%, 그렇다 가 246/ KIPA 연구보고서

275 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 50.0% 로 90.9% 가건보공단이노인장기요양제도에서중추적인역할을하고 있다고응답했다. 이러한응답결과를볼때건보공단직원들은노인장기요 양사업에대해서매우높은책임성을갖고있는것으로보인다. < 그림 6-16> 건보공단은중추적인역할을하고있는가 건보공단역할에대한향후방향성에대한견해를알아보기위해서 노인장기요양과관련하여앞으로건보공단의역할은어떠해야한다고생각하는가? 라고물어보았다. 이에대해서응답자의 76.4% 가 보다적극적으로역할을확대 해야한다고응답하여, 현재역할수준이적절 하다는견해 (19.1%) 나 현재역할보다축소 해야한다는견해 (3.6%) 에비해월등히많았다. The Korea Institute of Public Administration \ 247

276 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-17> 향후건보공단의역할은어떠해야하는가 노인장기요양제도를더욱발전시키기위해서어느기관의역할을현재수준보다확대해야한다고생각하는가? 라는질문에대해서응답자의 76.4% 가건보공단의역할확대가필요하다고응답했으며, 중앙정부와기초자치단체의역할확대라고응답한사람은각각 10% 에지나지않았다. < 그림 6-18> 향후어느기관의역할을확대해야하는가 248/ KIPA 연구보고서

277 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 이상의건보공단역할에관한응답결과를종합해볼때건보공단직원들 은노인장기요양사업에대한책임성이강하며, 사업의성과를높이기위해서 는건보공단의역할확대가절실하다고생각하고있는것으로보인다. 4) 연계성 본논문에서는업무의연계성을수직적연계성, 즉상부기관과의연계성과수평적연계성, 즉다른기관과의연계성으로나누어살펴보았다. 여기서다른기관이란주로기초지방자치단체를염두에두고있다. 연계성에대한건보공단지사직원들의인식을알아보기위해서 1건보공단수직적연계, 2건보공단과지자체와의수평적연계,3필요한협력내용에관해서설문하였다. 이에대한구체적인설문문항은 건보공단이노인장기요양관련업무를효율적으로수행하기위해서가장필요한것은무엇이라고생각하는가?, 공단지역본부및중앙본부와긴밀하게업무협조를하고있는가, 자치단체와긴밀하게업무협조를하고있는가, 자치단체에대해서어떠한면에서업무협조가가장절실하다고생각하는가? 이었다. 먼저, 공단지역본부및중앙본부와긴밀하게업무협조를하고있는가 라는질문에대해서 매우그렇다 가 31.8%, 그렇다 가 49.1% 로 80.9% 가긴밀하게업무협조를하고있다고응답했다. 이러한결과를볼때건보공단직원들은업무의수직적연계성에대해서는긍정적으로생각하고있는것으로보인다. The Korea Institute of Public Administration \ 249

278 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-19> 업무의수직적연계는잘이루어지고있는가 한편, 자치단체와긴밀하게업무협조를하고있는가 라는질문에대해서는 매우그렇다 가 20.0%, 그렇다 가 38.2% 로 58.2% 가자치단체와긴밀하게업무협조를하고있다고응답하였다. 이는공단지역본부및중앙본부와업무협조에대해서 80.9% 가긍정적으로답변한것에비하면낮지만전체적으로양호한관계라고평가할만한수치이다. 다만, 이것은건보공단직원들의인식일뿐지방자치단체공무원들의인식과종합하여평가를해야할부분이다. < 그림 6-20> 업무의수평적연계는잘이루어지고있는가 250/ KIPA 연구보고서

279 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 조금더구체적으로지방자치단체와업무협조에대해서알아보기위해서 자치단체에대해서어떠한면에서업무협조가가장절실하다고생각하는가? 라는질문을해보았다. 이에대해서건보공단직원들은 장기요양기관에대한감독강화 (48.2%) 와 장기요양사업과관련한행정업무의신속한처리 (20.9%), 적극적장기요양사업추진 (20.9%) 을들었다. 건보공단직원들은지방자치단체들이 장기요양사업과관련한행정업무의신속한처리 나 적극적장기요양사업추진 보다 장기요양기관에대한감독강화 를더절실하게바라고있는것으로보인다. 한편, 장기요양사업과관련된행정정보제공 에대해서는 8.2% 만이선택하였다. < 그림 6-21> 지방자치단체로부터어떤협력이가장절실한가 The Korea Institute of Public Administration \ 251

280 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 제 3 절기초지방자치단체공무원에대한설문분석 1. 설문응답자특성 설문에응답한공무원은 140 명이었는데, 성별구성은남성이 75명, 여성이 65명이었다. 연령구성은 20대가 5.0%, 30대가 17.9%, 40대가 42.1%, 50대가 35% 이었다. 이처럼 40대와 50대가 77.1% 나되는이유는노인복지업무를총괄하는공무원을주대상으로설문을하였기때문일것이다. < 그림 6-22> 응답자의연령구성 응답자의직급은 5급이 0.7%, 6급이 51.4%, 7급이 29.3%, 8급이 12.1%, 9 급이 5.7%, 기타가 0.7% 이었다. 6급과 7급이 80.7% 를차지하고있다. 응답자의근무기간을보면, 5년미만이 7.9%, 5-10 년미만이 12.1%, 10-15년미만이 8.6%, 년미만이 10.7%, 년미만이 30.7%, / KIPA 연구보고서

281 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 년미만이 15.%, 30 년이상이 12.1% 이었다. < 그림 6-23> 응답자근무기간 응답자의근무지역은각지역의인구를고려할때대체적으로고르게분포 되어있다고볼수있다. < 그림 6-24> 응답자근무지역 The Korea Institute of Public Administration \ 253

282 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 2. 설문조사결과 1) 적절성적절성에대한기초지방자치단체공무원들의인식을알아보기위해서 1노인장기요양서비스양의적정성, 2급부의월한도액의적정성, 3본인부담률의적정성, 4시설수의적정성, 5관할범위의적정성, 6인력의적정성, 7 제도발전방안에관한설문을했다. 이에관한구체적인설문문항은 노인장기요양서비스가충분히제공되고있다고생각하는가, 현재의장기요양급여월한도액이적다고생각하는가, 장기요양의본인부담금비율이높다고생각하는가, 장기요양서비스공급기관의수가많다고생각하는가, 노인장기요양담당공무원수가적다고생각하는가?, 노인장기요양관련업무를효율적으로수행하기위한방안은무엇인가? 이었다. 먼저, 노인장기요양서비스가충분히제공되고있다고생각하는가 라는질문에대해서기초지방자치단체공무원들은 매우그렇다 가 2.1%, 그렇다 가 30% 로충분히제공되고있다고생각하는공무원은 32.1% 이었다. 이는동일한질문에대해서건보공단직원들의 47.3% 가충분히제공되고있다고응답한것에비하면 15.2% 포인트나낮은결과다. 충분히제공되지않고있다 고생각하는공무원이 22.8% 나되었는데, 건보공단직원들중에서도 19% 가그렇게응답하여거의유사했다. 254/ KIPA 연구보고서

283 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 < 그림 6-25> 노인장기요양서비스의양은적정한가 노인장기요양서비스의충분성은장기요양급여의월한도액과밀접한관련이있다. 장기요양급여의월한도액이적으면서비스를충분히이용할수없기때문이다. 그래서 현재의장기요양급여월한도액이적다고생각하는가 라고물어보았다. 이에대해서지방자치단체공무원들은 5.0% 가 매우그렇다, 25.7% 가 그렇다 로응답하여, 응답자의 30.7% 가한도액이적다는견해를보였다. 그리고 19.3% 만이 그렇지않다 고응답하였다. 동일한질문에대해서건보공단직원들은 12.7% 만이한도액이적다고응답하였고, 40.9% 는한도액이적지않다고응답하였다. 장기요양급여의월한도액에대한지방자치단체공무원과건보공단직원의인식차가매우큼을알수있었다. The Korea Institute of Public Administration \ 255

284 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-26> 장기요양급여월한도액은적정한가 장기요양급여의월한도액이충분할지라도이용자의본인부담률이높다면서비스를충분히이용하기어려울것이다. 이에대한인식을알아보기위해서 장기요양의본인부담금비율이높다고생각하는가 라는질문을해보았다. 이에대해서 매우그렇다 가 5.7%, 그렇다 가 16.4% 로응답하여 22.1% 가장기요양의본인부담금비율을높다는견해를보였다. 그리고 그렇지않다 가 28.6%, 전혀그렇지않다 가 0.7% 로 29.3% 는장기요양의본인부담금비율이높지않다는견해를보였다. 동일한질문에대해서건보공단직원들은 12.7% 만이장기요양의본인부담금비율이높다고응답했고, 50.9% 는높지않다고응답하여지방자치단체공무원들과는상당한인식차이를보였다. 256/ KIPA 연구보고서

285 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 < 그림 6-27> 본인부담률은적정한가 다음으로장기요양서비스를공급하는시설의수는어떠하다고생각하는지를물어보았다. 장기요양서비스공급기관의수가많다고생각하는가 라는질문에대해서지방자치단체공무원들은 매우그렇다 가 22.9%, 그렇다 가 45% 로 67.9% 가장기요양서비스공급기관수가많다는견해를보였다. 반면에많지않다는의견은 8.6% 에지나지않았다. 동일한질문에대해서건보공단직원들은 75.5% 가많다는의견을제시했고, 6.4% 만이많지않다는의견을제시했다. 장기요양서비스공급기관의수에대해서는지방자치단체공무원과건보공단직원모두과다하다는인식을갖고있는것으로보인다. The Korea Institute of Public Administration \ 257

286 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-28> 장기요양기관수는적정한가 노인장기요양담당공무원수가적다고생각하는가? 라는질문에대해서 매우그렇다 가 30%, 그렇다 가 46.4% 로 76.4% 가노인장기요양담당공무원수가적다고응답하였다. 건보공단직원에대해서도인력에대한질문을했었는데, 92.7% 가인력이부족하다는응답을했다. 즉, 건보공단직원이지방자치단체공무원보다인력부족을더심각하게느끼고있는것으로보인다. < 그림 6-29> 노인장기요양담당공무원수는적정한가 258/ KIPA 연구보고서

287 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 지방자치단체가노인장기요양관련업무를효율적으로수행하기위하여다음사항중어느것이중요하다고생각하는가? 라는질문에대해서 37.3% 가 인력보강 을, 28.6% 가 건보공단과긴밀한협조 를, 18.8% 가 중앙정부및광역자치단체의지원 을들었다. 반면, 지방자체단체권한확대 (5.8%), 지방자치단체장의정책적관심 (4%), 지역인적자원의활용확대 (5.1%) 를선택한공무원은많지않았다. < 그림 6-30> 노인장기요양업무효율화를위해무엇이필요한가 2) 전문성 다음으로전문성에대한기초지방자치단체공무원들의인식을알아보기위해서 1인정조사, 2등급판정, 3질향상방안에관한설문을하였다. 이에관한구체적인설문문항은 현재장기요양보험의관리운영기관인건보공단이장기요양신청의조사업무를맡고있는것에대해서어떻게생각하는가?, The Korea Institute of Public Administration \ 259

288 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 등급판정위원회를어느기관에설치하여운영하는것이합리적이고생각하는가?, 등급판정이공정하게이루어지고있다고생각하는가?, 등급판정이보다더공정하게이루어지도록하기위해서는어떤점이고려되어야한다고생각하는가?, 어느기관이표준장기요양계획서 를작성하는것이합리적이라고생각하십니까?, 노인장기요양서비스의질을향상시키기위해서어떠한대책이필요하다고생각하는가? 이었다. 먼저, 현재장기요양보험의관리운영기관인건보공단이장기요양신청의조사업무를맡고있는것에대해서어떻게생각하는가? 라는질문을해보았다. 이에대해서응답자의 82.9% 가건보공단이맡는것이타당하다는견해를보였고, 그외에 광역자치단체가맡아야한다 는 2.9%, 기초자치단체가맡아야한다 는 3.6%, 건보공단과자치단체를제외한제3 의독립기관이맡아야한다 는견해는 9.3% 등은매우적었다. < 그림 6-31> 장기요양신청의조사업무는누가해야하는가 260/ KIPA 연구보고서

289 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 등급판정위원회를어느기관에설치하여운영하는것이합리적이고생각하는가? 라는질문에대해서응답자의 79.3% 가 건보공단 이라고응답했다. 그리고 2.9% 가 광역자치단체 를, 5.7% 가 기초자치단체 를, 11.4% 가 건보공단이나자치단체가아닌제3의독립기관 을선택했다. < 그림 6-32> 등급판정위원회는어느기관에설치해야하는가 등급판정이공정하게이루어지고있다고생각하는가? 라는질문에대해서, 매우그렇다 가 10.7%, 그렇다 가 42.1% 로 52.8% 가긍정적으로응답했다. 다만, 부정적인응답도 16.4% 나있었다. 동일한질문에대해서건보공단직원은 88.2% 가긍정적응답을했고, 부정적응답을한직원은 1.8% 에지나지않아지방자치단체공무원과의인식차이가현저했다. 어쨌든지방자치단체공무원이등급판정의적절성에대해서 52.8% 만이긍정적인견해를보였다는점은주목할필요가있을것같다. The Korea Institute of Public Administration \ 261

290 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-33> 등급판정이공정하게이루어지고있는가 등급판정이보다더공정하게이루어지도록하기위해서는어떤점이고려되어야한다고생각하는가? 라는질문에대해서 46.4% 가 등급판정자의전문성향상 를들었고 43.6% 는 등급판정기준개선 을들었다. 동일한질문에대해서건보공단직원들은 40% 가 등급판정도구개선 을, 36.4% 가 등급판정기준개선 을들었다. 반면에 등급판정자의전문성향상 을선택한직원은 10.9% 에지나지않았다. 지방자치단체공무원이 등급판정자의전문성향상 을제일우선시하였음에비해서건보공단직원은그것을선택지중에서제일하위로자리매김했고, 대신에등급판정의도구와기준개선을중요시했다. 262/ KIPA 연구보고서

291 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 < 그림 6-34> 등급판정개선을위해서는무엇이필요한가 어느기관이표준장기요양계획서를작성하는것이합리적이라고생각하는가? 라는질문에대해서응답자의 75% 가 건보공단 이라고했다. 그외에 3.6% 가 광역자치단체 를, 4.3% 가 기초자치단체 를선택했고, 17.1% 는 건보공단이나자치단체가아닌제3의독립기관 을선택했다. < 그림 6-35> 어느기관이표준장기요양계획서작성하는게좋은가 The Korea Institute of Public Administration \ 263

292 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 노인장기요양서비스의질을향상시키기위해서어떠한대책이필요하다고생각하는가? 라는질문에대해서응답자중 29.6% 가 부당행위, 불법행위에대한벌칙강화 를, 20.7% 가 서비스제공시설수를적정수준으로관리 를, 16.8% 가서비스질제고를위한평가제도강화를, 10% 가 관할기관의감독강화 를, 8.2% 가 보험수가상향조정 을들었다. 동일한질문에대해서건보공단직원도 부당행위, 불법행위에대한벌칙강화 를제일우선순위 (33.2%) 로선택했었다. 이를볼때노인장기요양서비스제공기관의부당행위, 불법행위에대해서강력한벌칙을적용방안을강구할필요가있는것으로보인다. < 그림 6-36> 노인장기요양서비스의질향상을위해어떻게해야하는가 3) 책임성 다음으로기초지방자치단체공무원들의책임성을알아보기위해서 1 역할 인식, 2 역할기대에관한설문을해보았다. 이에대한구체적인설문문항은 264/ KIPA 연구보고서

293 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 노인장기요양제도에있어서지방자치단체가중추적인역할을하고있다고생각하는가?, 노인장기요양제도에있어서건보공단이중추적인역할을하고있다고생각하는가?, 노인장기요양제도를더욱발전시키기위해서어느기관의역할을현재수준보다확대해야한다고생각하는가? 이었다. 노인장기요양제도에있어서지방자치단체가중추적인역할을하고있다고생각하는가? 라는질문에대해서 매우그렇다 가 14.3%, 그렇다 가 40% 로 54.3% 가지방자치단체가노인장기요양제도에서중추적인역할을한다는견해를보였다. 동일한질문에대해서건보공단직원들은 매우그렇다 가 40.9%, 그렇다 가 50% 로 90.9% 가건보공단이중추적인역할을한다는견해를갖고있었다. 이를보면건보공단이노인장기요양제도에대해서훨씬큰책임성을인식하고있다고말할수있겠다. < 그림 6-37> 지방자치단체는중추적역할을하고있는가 The Korea Institute of Public Administration \ 265

294 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 이번에는 노인장기요양제도에있어서건보공단이중추적인역할을하고있다고생각하는가? 라고질문을바꾸어해보았다. 이에대해서응답자의 11.4% 가 매우그렇다 고했고, 55.7% 가 그렇다 고응답하여 67.1% 가노인장기요양제도에있어서건보공단이중추적인역할을하고있는것으로인식하고있었다. 앞의질문에서 54.3% 가노인장기요양제도에있어서건보공단이중추적인역할을하고있다고응답했었는데, 이번질문에대해서는 67.1% 가노인장기요양제도에있어서건보공단이중추적인역할을하고있다는응답이나와지방자치단체공무원들스스로지방자치단체보다는건보공단이노인장기요양제도에서더많은역할을하고있는것으로평가하고있는것으로이해된다. < 그림 6-38> 건보공단은중추적역할을하고있는가 노인장기요양제도를더욱발전시키기위해서어느기관의역할을현재수 준보다확대해야한다고생각하는가? 라는질문에대해서응답자의 42.9% 가 건보공단 을, 27.1% 가 중앙정부 를, 23.6% 가 기초지방자치단체 를, 266/ KIPA 연구보고서

295 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 6.4% 가 광역자치단체 의역할을확대해야한다고응답했다. 이러한설문결과를볼때지방자치단체공무원들은기초지방자치단체의역할보다는건보공단의역할을확대하여노인장기요양제도를발전시켜가기를바라고있는것으로보인다. 그리고기초지방자치단체의역할확대를중앙정부의역할확대보다는후순위로보고있음도주목해야할것이다. < 그림 6-39> 제도발전을위해서어느조직의역할을확대해야하는가 4) 연계성 연계성에대한기초지방자치단체공무원들의인식을알아보기위해서 1광역자치단체와연계성, 2건보공단지사와연계성, 3필요한협력내용에대해서설문하였다. 이에관한구체적인설문문항은 광역자치단체와업무협조가긴밀하게이루어지는가?, 건보공단지사와업무협조가긴밀하게이루어지는가?, 자치단체가노인장기요양업무를수행할때건보공단지사로 The Korea Institute of Public Administration \ 267

296 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 부터다음사항중어떤점의협조가필요하다고생각하는가? 이었다. 먼저, 광역자치단체와업무협조가긴밀하게이루어지는가? 라는질문에대해서 매우그렇다 가 10%, 그렇다 가 43.6% 로 53.6% 가긍정적으로응답하였다. 그렇지만응답자의 22.1% 가부정적인견해를보이고있음에도주목할필요가있을것같다. < 그림 6-40> 광역자치단체와업무협조가긴밀하게이루어지는가 건보공단지사와업무협조가긴밀하게이루어지는가? 라는질문에대해서 매우그렇다 가 22.1%, 그렇다 가 47.9% 로긍정적인응답이 70% 나되었다. 반면에 그렇지않다 나 전혀그렇지않다 는부정적응답은 9.3% 에지나지않았다. 앞의질문과비교해보면, 광역자치단체와긴밀하게업무협조를한다는긍정적응답이 53.6% 이었음에비해건보공단지사와업무협조에대한긍정적인응답이 70% 로훨씬높다. 이를볼때기초지방자치단체과상급기관과의수직적연계성은약간미흡함이있어보인다. 한편, 기초지방자치 268/ KIPA 연구보고서

297 제 6 장우리나라노인장기요양제도분석 단체가건보공단지사와업무협조에대해서 9.3% 만이부정적응답을했다는 사실은지자체에대한인터뷰시에건보공단이정보제공등에있어서협조 를잘해주지않는다는의견들이있었기에약간의외이었다. < 그림 6-41> 건보공단지사와업무협조가긴밀하게이루어지는가 자치단체가노인장기요양업무를수행할때건보공단지사로부터다음사항중어떤점의협조가필요하다고생각하는가? 라는질문에대해서 65% 가 정보공유 를들었다. 그외에 19.3% 는 업무협조에대한신속한대응 을, 15.7% 는 장기요양사업에대한적극적지원 을들었다. 지방자치단체공무원에대한인터뷰에서도건보공단지사의정보공유가가장절실하다는의견이많았는데, 정보공유가지방자치단체와건보공단간의업무협조에서가장절실하다는점이설문을통해서도확인되었다고볼수있겠다. The Korea Institute of Public Administration \ 269

298 효율적인복지서비스전달체계를위한개선방안 : 노인장기요양서비스를중심으로 < 그림 6-42> 건보공단지사로부터어떤협력이가장절실한가 270/ KIPA 연구보고서