신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용 고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험관련금융서비스는제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여부와관계없이이용하실수있습니다. 다만, 제 3 자에대한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스, 신상

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2 신용정보제공 활용에대한고객권리안내문 1. 금융서비스의이용 고객의신용정보는고객이동의한이용목적만으로사용되며, 보험관련금융서비스는제휴회사등에대한정보의제공 활용동의여부와관계없이이용하실수있습니다. 다만, 제 3 자에대한정보의제공 활용에동의하지않으시는경우에는제휴 부가서비스, 신상품서비스등은제공받지못할수도있습니다. 2. 고객신용정보의제공 활용중단신청 고객은가입신청시동의한본인정보의제 3 자에대한제공또는당사의보험 금융상품 ( 서비스 ) 소개등영업목적사용에대하여전체또는사안별로제공 활용을중단시킬수있습니다. 다만, 신용정보인프라를해하거나, 신용정보집중기관, 신용정보업자, 업무위탁회사등에대한정보를제한함으로써금융회사의업무효율성을저해할우려가있는경우의동의철회는제한됩니다. 본인정보의활용제한중단을원하시는고객은아래의연락처로신청하여주시기바랍니다. 전화번호 : 홈페이지 : 서면접수 : CS 추진파트및지점방문 단, 신규거래고객은계약체결일로부터 3 개월간은신청할수없습니다. 위의신청과관련한불편과애로가있으신경우에는당사의신용정보관리보호인또는손해보험협회및금융감독원정보보호담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. 당사신용정보관리보호인 손해보험협회 금융감독원 ( 연락처 ) (02) ( 연락처 ) (02) ( 연락처 ) (02) ( 주소 ) 서울시영등포구여의대로 56 한화금융센터한화손해보험준법감시인 ( 주소 ) 서울시종로구종로 5 길 68 코리안리빌딩 ( 주소 ) 서울시영등포구여의대로 38 금융감독원정보화전략실정보보안팀

3 3. 신용정보제공사실통보요구및오류정보정정청구 고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 및 신용정보업감독규정 등에따라아래의권리가부여되어있습니다. 동권리의세부내용에대해서는한화손해보험홈페이지 ( 또는금융감독원홈페이지 ( 에게시되어있으며, 동권리를행사하고자하는고객은당사 CS 추진파트및지점으로신청하여주시기바랍니다. 신용정보제공사실통보요구권 ( 신용정보의이용및보호에관한법률 제 35 조 ) - 고객이본인의신용정보를신용정보업자등에게제공한주요정보내용등을통보요구할수있는권리 신용정보열람및정정청구권 ( 신용정보의이용및보호에관한법률 제 38 조 ) - 고객은신용정보업자등이보유하는본인정보의열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우이의정정청구및정정처리결과에이의가있는경우금융위원회에시정요청가능 고객은본인신용정보를신용평가회사 ( 한국신용정보, 한국신용평가정보, 서울신용평가정보, 한국신용정보등 ) 를통하여연간일정범위내에서무료로확인할수있습니다. 자세한사항은각신용평가회사에문의하시기바랍니다. 4. 금융거래거절근거신용정보고지의무 당사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보, 신용등급등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우, 고객은그근거가된신용정보와정보를제공한기관의명칭 주소 연락처등을고지해줄것을요구할수있습니다. 5. 개인정보유출시피해보상에관한규정 한화손해보험의고의또는과실등귀책사유로인한개인정보유출로고객님에게발생한손해에대해관계법령등에따라보상받으실수있습니다

4 상담및분쟁 / 범죄신고센터안내 1. 상담안내및보험분쟁조정 보험에관한상담및분쟁이있을때에는먼저한화손해보험고객서비스센터로연락하시고, 처리결과에이의가있으시면금융감독원에민원또는분쟁조정을신청하실수있습니다. 한화손해보험고객서비스센터 ( 연락처 ) ( 주소 ) 서울시영등포구여의대로 56( 여의도동 ) 한화손해보험고객서비스센터 금융감독원 ( 연락처 ) 1332 ( 주소 ) 서울시영등포구여의대로 38 금융감독원 2. 보험모집질서위반행위신고센터 보험계약과관련한보험모집질서문란행위는보험업법에의해처벌받을수있습니다. 한화손해보험 ( 홈페이지 ) ( 연락처 ) (FAX) ( 홈페이지 ) ( 연락처 ) 1332 금융감독원 3. 금융감독원보험사기방지센터 금융감독원 ( 홈페이지 ) insucop.fss.or.kr ( 연락처 ) 1332,

5 목 차 가입자유의사항 7 주요내용요약서 11 보험금청구구비서류안내 15 보험금청구절차및알아두실내용 21 보험가입부터보험금지급까지 23 주요민원사례안내 25 주요보험용어해설 27 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 보통약관 29 제 1 절. 공통조항 31 제 1 관. 목적및용어의정의 31 제 1 조 ( 목적 ) 31 제 2 조 ( 용어의정의 ) 31 제2관. 보험금의지급 32 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 32 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 32 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 33 제6조 ( 보험금지급사유의통지 ) 33 제7조 ( 보험금의청구 ) 33 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 33 제9조 ( 보장성보험공시이율V의적용및공시 ) 34 제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 35 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 35 제12조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 35 제13조 ( 주소변경통지 ) 35 제14조 ( 보험수익자의지정 ) 36 제15조 ( 대표자의지정 ) 36 제3관. 계약자의계약전알릴의무등 36 제16조 ( 계약전알릴의무 ) 36 제17조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 36 제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 37 제19조 ( 사기에의한계약 ) 38 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 1

6 제 4 관. 보험계약의성립과유지 38 제 20 조 ( 보험계약의성립 ) 38 제 21 조 ( 청약의철회 ) 39 제 22 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 39 제 23 조 ( 계약의무효 ) 40 제 24 조 ( 계약내용의변경등 ) 41 제 25 조 ( 보험나이등 ) 41 제 26 조 ( 계약의소멸 ) 41 제 5 관. 보험료의납입 42 제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 42 제 28 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 42 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 43 제 30 조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 43 제 31 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 43 제 32 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 43 제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 44 제 34 조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 44 제 6 관. 계약의해지및해지환급금등 45 제 35 조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 45 제 36 조 ( 중대사유로인한해지 ) 45 제 37 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 45 제 38 조 ( 해지환급금 ) 46 제 39 조 ( 보험계약대출 ) 46 제 40 조 ( 배당금의지급 ) 46 제 7 관. 분쟁조정등 46 제 41 조 ( 분쟁의조정 ) 46 제 42 조 ( 관할법원 ) 46 제 43 조 ( 소멸시효 ) 46 제 44 조 ( 약관의해석 ) 46 제 45 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 47 제 46 조 ( 회사의손해배상책임 ) 47 제 47 조 ( 개인정보보호 ) 47 제 48 조 ( 준거법 ) 47 제 49 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 47 제 2 절. 보장조항 48 보통약관 ( 상해사망 ( 간편고지 ) 보장보통약관 ( 상해사망 ) 보장 48 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 48 2 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

7 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 48 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 48 제 4 조 ( 보장의소멸 ) 49 제 3 절. 납입면제조항 50 제 1 조 ( 암 의정의및진단확정 ) 50 제 2 조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 50 제 3 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 51 제 4 조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 51 제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 51 제 6 조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 52 제 6-1 조 ( 상해 80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 52 제 6-2 조 ( 질병 80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 53 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 특별약관 상해관련특별약관 상해사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해사망 ( 갱신형 ) 특별약관 상해 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지 ) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관 상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상해수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 자동차사고부상발생금 (1-14 급 )( 차등지급 ) 특별약관자동차사고부상발생금 (1-14 급 )( 차등지급, 갱신형 ) 특별약관 질병관련특별약관 질병사망 ( 간편고지 ) 특별약관질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병사망특별약관질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지 ) 특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804) 특별약관특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관특별약관 질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 3

8 질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 질병수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 대질병수술비 Ⅱ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관 34 대질병수술비 Ⅱ( 갱신형 ) 특별약관 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 유사암진단비 ( 간편고지 ) 특별약관유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관유사암진단비특별약관유사암진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 암수술비 ( 간편고지 ) 특별약관암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암수술비특별약관암수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 뇌졸중진단비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중진단비특별약관뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 뇌졸중수술비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중수술비특별약관뇌졸중수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 뇌출혈진단비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈진단비특별약관뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

9 2-17. 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 뇌출혈수술비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈수술비특별약관뇌출혈수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 급성심근경색증진단비 ( 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증진단비특별약관급성심근경색증진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 급성심근경색증수술비 ( 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증수술비특별약관급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 급성심근경색증수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 비용손해관련특별약관 벌금 ( 운전자용 ) 특별약관벌금 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 자동차사고변호사선임비용Ⅱ( 운전자용 ) 특별약관자동차사고변호사선임비용Ⅱ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 대인형사합의실손비 ( 운전자용 ) 특별약관대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용 ) 특별약관중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 면허정지 ( 영업용운전자용 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 5

10 면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관 면허취소 ( 영업용운전자용 ) 특별약관면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관 보이스피싱손해 ( 갱신형 ) 특별약관 의료사고법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 민사소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 행정소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 제도성특별약관 보장특약자동갱신특별약관 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관 보험료자동납입특별약관 지정대리청구서비스특별약관 전자서명특별약관 법률연계보장의계약내용변경특별약관 170 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 별표 173 별표1 장해분류표 175 붙임 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 198 별표2 특정신체부위 질병분류표 199 별표3 악성신생물분류표 203 별표4 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 204 별표5 제자리신생물 ( 대장점막내암제외 ) 분류표 205 별표6 행동양식불명또는미상의신생물분류표 206 별표7 뇌졸중분류표 206 별표8 뇌출혈분류표 207 별표9 급성심근경색증분류표 207 별표10 34대질병분류표 208 별표11 자동차사고부상등급표 211 별표12 교통사고처리특례법제3조제2항단서 220 별표13 보험금을지급할때의적립이율계산 222 부록 약관에서인용된법령 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

11 가입자유의사항 [ 보험계약관련특히유의할사항 ] Ⅰ. 보험계약관련유의사항 1. 보험계약전알릴의무위반 과거질병치료사실등을사실대로회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수도있습니다. 과거질병치료사실등을보험설계사등에게말로써만알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 2. 부활 ( 효력회복 ) 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날 로합니다. 다만, 유사암의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 3. 건강보험 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. 갱신형인경우갱신될때마다보험료가인상또는인하될수있습니다. 4. 갱신형보장 갱신형특별약관보험기간은 5년만기로, 최초가입후 5년마다갱신을통해보통약관만기시까지 (100/90세) 보장받을수있습니다. 단, 질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관및질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관은피보험자의보험나이 80세계약해당일까지보장받을수있습니다. 갱신시갱신일현재의기초율을적용하여갱신보험료를계산합니다. 그보험료는나이의증가, 기초율의변동등의사유로인상또는인하될수있습니다. 갱신형특별약관의보험료가인상될경우적립보험료또는적립부분책임준비금에서대체납입되지않으며, 보험료인상분은반드시추가납입하셔야계약이정상유지됩니다. 5. 보험료납입면제에관한사항 이계약의피보험자에게보장개시일이후보험료납입기간중에다음중어느하나에해당하는보험사고가발생하고계약이소멸되지않은경우차회이후의보장보험료납입을면제하고적립보험료납입을중지하여드립니다. - 상해로장해분류표에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우 - 질병으로장해분류표에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 7

12 - 보장개시일이후 암 으로진단확정된경우 - 뇌출혈 로진단확정된경우 - 급성심근경색증 으로진단확정된경우 단, 갱신형특별약관에대해서는보장보험료의납입면제를적용하지않습니다. 보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 조항에따라해지될수있습니다. Ⅱ. 해지환급금관련유의사항보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 한편, 적립이율이변동하는경우변동이율 ( 공시이율, 보험계약대출이율등 ) 에따라환급금에차이가발생할수있습니다. 8 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

13 [ 보험금지급관련특히유의할사항 ] 1. 암관련보장 보험계약일로부터 90일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. 단, 유사암으로진단받은경우에는보험금을지급합니다. 90일이경과한이후에도암진단일이보험계약일로부터일정기간 ( 예 : 1년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 2. 특정질병관련보장 암, CI 보험등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에열거되어있는질병에한하여 보험금을지급합니다. 3. 수술관련보장 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘 등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 에는보험금을지급하지않습니다. 4. 입원관련보장 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중 의사의지시에따르지않은때에는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 5. 상해관련보장 질병이나체질적인요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상 이더욱악화되었을때에는상해관련보험금이지급되지않습니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 9

14 10 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

15 주요내용요약서 1. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로자필서명을대체할수있습니다. 2. 청약철회 1) 계약자는보험증권을받은날부터 15일이내에그계약의청약을철회할수있으며이경우이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약의경우에는청약을철회할수없습니다. 2) 위 1) 에도불구하고, 청약을한날부터 30일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 3. 계약취소청약할때보험약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날로부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리고보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 4. 계약의무효 ( 신체관련 ) 다음중어느하나에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 1) 타인의사망을보장하는계약에서피보험자의서면동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않으며이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. 2) 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3) 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 2) 의만 15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 5. 계약의소멸 ( 신체관련 ) 이보험계약은피보험자의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 11

16 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 1) 계약자가제2회이후보험료를납입기일까지납입하지않은경우회사는납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 보험기간이 1년이상인경우에는 14일이상, 보험기간이 1년미만인경우에는 7일이상으로하며납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날 ) 을정하여납입을유예하며, 해당기간이끝나는날까지연체보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지됩니다. ( 예시 ) 계약일납입기일 (9/15) 다음달의마지막날 (10/31) 납입최고 ( 독촉 ) 기간 (11/1) 계약해지 ( 미납으로연체시 ) 2) 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달마지막날까지로하며, 이는약관에정한범위내에서변경될수있습니다. 7. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출에의하여해지환급금이없는경우를포함합니다.) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 2) 계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고계약내용의변경절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 8. 중도인출회사는보장개시일부터 1년이상지난유효한계약으로서계약자의요청이있는경우에한하여계약자가요청한시점의적립부분해지환급금 ( 단, 보통약관의해지환급금이적립부분해지환급금보다적은경우에는보통약관의해지환급금을한도로하며, 약관에서정한보험계약대출이있는경우그원금과이자의합계액을공제한금액을기준으로합니다.) 의 80% 한도내에서중도인출금을지급합니다. 다만, 중도인출금의요청은보험년도기준연12회에한합니다. 또한, 계약일로부터 10년이내에인출하는경우, 각인출시점까지의인출금액총합계는이미납입한보험료를한도로합니다. 중도인출시만기 ( 해지 ) 환급금에서중도인출금및해당금액에부리되었을이자만큼차감되므 로만기 ( 해지 ) 환급금이감소합니다. 12 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

17 9. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자, 피보험자는보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 전자서명포함 ) 을하셔야합니다.( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다.) 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는보험기간중에아래와같은경우지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 가 ) 보험증권에기재된직업또는직무의변경예 ) 현재의직업또는직무가변경된경우, 직업이없는자가취직한경우, 현재의직업을그만둔경우등나 ) 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등다 ) 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등라 ) 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 3) 알릴의무위반의효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자및보험수익자 ( 계약자와보험수익자가다른경우 ) 는주소또는연락처가변경된경우 즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 10. 보험금의지급절차 1) 보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날로부터신체손해에관한보험금은 3영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 회사가신체손해에관한보험금지급사유의조사및확인을위하여지급기일초과가명백히예상되는경우그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는보험금청구서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 가. 소송제기나. 분쟁조정신청다. 수사기관의조사라. 해외에서발생한보험사고에대한조사마. 회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우바. 보험금지급사유에대한제3자의의견에따르기로한경우 2) 위 1) 의가.~ 바. 에따른추가적인조사가이루어지는경우보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급기일까지의기간에대하여소정의이자를더하여드립니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 13

18 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다. 14 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

19 보험금청구구비서류안내 고객편의를위하여비용부담이없는서류로대체가능하며사고내용이나특성에따라서류를추 가로요청할수있습니다. 다만, 청구보험금 100 만원초과건은원본 ( 방문또는우편 ) 접수대 상이나, 100 만원이하건은사본 ( 팩스등 ) 접수가능합니다. 1. 상해관련보험금청구서류 구분구비서류발급기관 1 보험금청구서 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 반드시작성 ) 3 청구인신분증사본앞면 ( 지문정보가포함된주민 등록증뒷면은수집하지않습니다 ) 단, 인터넷청구시 1~3 불필요 4 사고입증서류 ( 상해사고일자및내용확인서류 ) 상해 초진기록지또는의무기록사본 ( 병원발급가능 ) 및청구서상 공통서류 필수서류 사고내용 6하원칙에따라기재 교통상해자동차보험지급결의서, 교통사고사실확인원 ( 자보처리회사, 경찰서발급가능 ) 산업재해최초요양급여신청서및산재요양급여확인원 ( 근로복지공단발급가능 ) 기타입증서류군인재해 ( 공무상병인증서 ), 기타재해 ( 공공기관 ( 경찰서, 소방서등 ) 사고사실확인서 ) 당사양식 1 가족관계증명서등가족관계확인서류 수익자가미성년자인경우 2 친권자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본 이혼등기타사유로친권자가 1명으로지정된경우 : 미성년자기준의기본증명서 ( 친권확인서류 ) 1 위임장 ( 원수익자인감날인또는본인자필서명 대리인청구및청구보험금위임할경우 필수 ) 2 원수익자본인으로발급한인감증명서 ( 인감날인시 ) 또는본인서명사실확인서 ( 자필서명시 ) 3 위임받은자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 15

20 구분구비서류발급기관 사망후유장해상해입원비수술비용 필수서류 수익자 미지정시 추가서류 후유장해진단서 ( 택 1) 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 및 피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 부검을시행한경우부검감정서추가요청가 능 1 상속관계확인서류 ( 택 1) : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 2 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장 ( 인 감날인 ) 및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 장해부위별필요서류가상이하므로발급전보험회사콜센터또 ( 예시 ) 는지급담당자와상의하시기바랍니다. 운동장해 ( 척추, 사지관절 ) : AMA 장해평가방식에의하여측정된후 유장해진단서 신경계장해 : 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표등 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위명시, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 인공관절치환술 : 치환수술일자, 부위명시, 수술명기재, 수술기록 지첨부 비장, 신장, 안구적출술 : 적출일자, 부위명시, 수술기록지첨부 장기전절제술 : 절제일자, 부위명시, 수술기록지첨부 1 ( 택1) 입퇴원확인서또는진단서 ( 진단명, 한국질병분류코드, 입원 기간이모두기재된서류 ) 1 ( 택1) 수술확인서, 수술기록지, 또는진단서등 ( 진단명, 한국질병분 류코드, 수술명, 수술일자가모두기재된서류 ) 병원관공서병원 ( 종합병원 ) 병원병원 16 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

21 2. 질병관련보험금청구서류 구분구비서류발급기관 1 보험금청구서 필수서류 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 반드시작성 ) 3 청구인신분증사본앞면 ( 지문정보가포함된주민등록증뒷면은수집하지않습니다 ) 단, 인터넷청구시불필요 1 가족관계증명서등가족관계확인서류 공통서류 수익자가미성년자인경우 2 친권자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본 이혼등기타사유로친권자가 1명으로지정된경우 : 미성년자기준의기본증명서 ( 친권확인서류 ) 당사양식 1 위임장 ( 원수익자인감날인또는본인자필서명 대리인청구및청구보험금위임할경우 필수 ) 2 원수익자본인으로발급한인감증명서 ( 인감날인시 ) 또는본인서명사실확인서 ( 자필서명시 ) 3 위임받은자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 택 1) 사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본 사망 필수서류 사망진단서 ( 사체검안서 ) 사본 ( 원본대조필포함 ) 및피보험자기본증명서 ( 사망사실기재 ) 부검을시행한경우부검감정서추가요청가능 병원 수익자미지정시추가서류 1 상속관계확인서류 ( 택1) : 가족관계증명서, 혼인관계증명서등 2 상속인이다수인경우 : 상속인각각의위임장 ( 인감날인 ) 및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 관공서 후유장해 후유장해진단서 장해부위별필요서류가상이하므로발급전보험회사콜센터또는지급담당자와상의하시기바랍니다. ( 예시 ) 운동장해 ( 척추, 사지관절 ) : AMA장해평가방식에의하여측정된후유장해진단서 신경계장해 : 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표등 ( 일반 ) 진단서로대체가능한장해 병원 ( 종합 병원 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 17

22 구분구비서류발급기관 암진단비 뇌질환 진단비 심장질환 진단비 질병입원비 수술비용 만성신부전 : 최초혈액투석일, 환자상태기재 사지절단 : 절단부위명시, 환자상태기재, X-ray 필름첨부 인공관절치환술 : 치환수술일자, 부위명시, 수술명기재, 수술기록 지첨부 비장, 신장, 안구적출술 : 적출일자, 부위명시, 수술기록지첨부 장기전절제술 : 절제일자, 부위명시, 수술기록지첨부 1 진단서 2 조직검사결과지 암종류에따라조직검사가어려운경우대체가능서류 ( 혈액암또는 조직검사불가한경우 ) 백혈병 : 골수검사지및혈액검사결과지 뇌 / 폐 / 췌장암 : 영상의학검사판독결과지 (MRI, CT, PET 등 ) 간 : 영상의학검사판독결과지 (MRI, CT 등 ) 및혈액검사결과지 1 진단서 2 정밀검사판독결과지 ( 예시 : CT, MRI, 뇌혈관조영술등 ) 1 진단서 2 각종검사결과지 ( 예시 : 심초음파결과지, 심전도결과지, 관상동맥조영 술결과지, 근효소결과검사지등 ) ( 택1) 입퇴원확인서또는진단서 ( 진단명, 한국질병분류코드, 입원 기간필수기재 ) 질병수술비 특정질병수술비 1 ( 택 1) 수술확인서, 수술기록지또는진단서등 ( 확정진단명, 한국질병분류코드, 수술명, 수술 일자필수기재 ) 1 진단서 ( 확정진단명, 한국질병분류코드, 수술명, 수술일자필수기재 ) 2 진단서상수술명, 수술일자기재없는경우추 가제출서류 : ( 택 1) 수술기록지또는수술확인서 일부수술의경우조직검사결과지, MRI 판독지등 추가요청가능 병원 병원 병원 병원 병원 18 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

23 3. 교통사고관련보험금청구서류 구분구비서류발급기관 1 보험금청구서 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 반드시작성 ) 3 청구인신분증사본앞면 ( 지문정보가포함된 필수서류 주민등록증뒷면은수집하지않습니다 ) 단, 인터넷청구시 1~3 불필요 4 사고입증서류 ( 상해사고일자및내용확인서류 ) : 자동차보험지급결의서, 교통사고사실확인원 ( 자보처리회사, 경찰서발급가능 ) 1 가족관계증명서등가족관계확인서류 공통서류 수익자가미성년자인경우 2 친권자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본 이혼등기타사유로친권자가 1명으로지정된경우 : 미성년자기준의기본증명서 ( 친권확인서류 ) 당사양식 관공서 1 위임장 ( 원수익자인감날인또는본인자필 대리인청구및청구보험금위임할경우 서명필수 ) 2 원수익자본인으로발급한인감증명서 ( 인감날인시 ) 또는본인서명사실확인서 ( 자필서명시 ) 3 위임받은자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 벌금 1 ( 택 1) 약식명령서 ( 별지포함 ) 또는법원판결문 2 ( 택 1) 벌금납부영수증 ( 반드시벌금납부후청구가능 ) 또는가 상계좌입금내역서또는통장사본 경찰서, 법원 공소 자동차제기 ( 택1) 약식명령서 ( 별지포함 ) 또는법원판결문법원, 사고구속 1 ( 택1) 약식명령서 ( 별지포함 ) 또는법원판결문검찰청, 변호사시 2 ( 택1) 구속영장, 사건처분증명원또는출소 / 재소증명원교도소선임비용 추가서류 : 변호사선임비용청구시선임한변호사가발행한세금계 산서 1 운전면허행정처분확인서 ( 면허정지종료후발행된확인서로청구 면허정지 가능 ) 경찰서 2 운전경력증명서 면허취소 1 운전면허행정처분확인서 2 면허취소확인원 경찰서 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 19

24 구분구비서류발급기관 대인형사합의실손비자동차사고부상발생금 1 교통사고사실확인원 2 ( 택1) 합의금이기재된경찰서제출용형사합의서 ( 경찰또는검찰원본대조필날인시원본인정 ) 또는공탁서, 공탁금출급확인서 3 ( 택1) 피해자진단서 ( 진단주수포함 ) 또는피해자사망진단서 ( 시체검안서 ) 4 공소장 ( 검찰에기소된경우 ) 5 피해자에게형사합의금입금된내역서및통장사본자동차보험지급결의서 ( 대인Ⅰ, 자손 / 부상등급기재필수 ) 경찰서, 검찰청, 병원자동차보험처리회사 4. 비용손해관련보험금청구서류 구분구비서류발급기관 1 보험금청구서 2 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 반드시작성 ) 공통서류 필수서류대리인청구및청구보험금위임할경우 3 청구인신분증사본앞면 ( 지문정보가포함된주민등록증뒷면은수집하지않습니다 ) 단, 인터넷청구시 1~3 불필요 4 기타회사가요구하는증거자료 1 위임장 ( 원수익자인감날인또는본인자필서명필수 ) 2 원수익자본인으로발급한인감증명서 ( 인감날인시 ) 또는본인서명사실확인서 ( 자필서명시 ) 3 위임받은자의통장사본 ( 사전미등록계좌 ), 신분증사본, 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 당사양식 상기보장내용별청구서류는변경될수있으며, 이경우회사는변경된내용을적용합니다. 따라서, 실제보험금을청구하실때에는당사홈페이지등을통해청구서류를다시한번확인하여주시기바랍니다. 20 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

25 보험금청구절차및알아두실내용 보험금청구관련안내 보험금을받으실통장은피보험자본인명의의통장이어야하며피보험자외에제 3 자수령시에는피보험자의위임장및인감증명서 ( 또는본인서명사실확인서 ) 가반드시첨부되어야합니다. 단, 피보험자가미성년자인경우에는위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령이가능합니다. 금융감독원보험금청구서류표준화간소화방안에서의기본서류이외에도사실관계확인을위하여추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 경우에따라손해사정을위한방문조사가필요할수있으며, 이런경우담당자가별도로연락을드립니다. 보험금청구소멸시효 보험금청구서류를사고발생일로부터 3 년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. ( 상법제 662 조 ( 부록 참조 )) 보험금지급절차안내 발송하여주신서류가한화손해보험 에접수되는경우접수사실과담당자에관한사항 ( 이름, 연락처 ) 을 LMS(Long Message Service, 장문문자메시지 ) 또는선택하신방법으로안내드립니다. 보상처리및서류발송과관련한문의사항이있으신경우해당청구건의담당자에게연락주시면상세히안내드리겠습니다. [STEP1] 보험금청구, 사고접수 ( 유선, 서면 ) [STEP6] 지급안내문발송 ( 최종완료 ) [STEP2] 청구서류안내 ( 우편, 팩스 ) [STEP5] 보험금결정및지급 [STEP3] 청구서류접수 ( 우편, 방문 ) [STEP4] 보상여부검토및사고조사 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우고객의개인정보제공동의를받아보험업법에따라금융위원회에등록된손해사정사또는손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. * 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대해인가받은업체 당사가손해사정사또는손해사정법인에게조사업무를위탁하는경우비용은당사가부담하며, 고객님이별도로손해사정사를선임하시는경우에는그비용은고객님께서부담하셔야합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 21

26 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 *3 차의료기관에서의진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. * 3 차의료기관 : 500 병상이상의대학병원및종합병원 의료심사 상해질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등제출하여주신서류를기초로해당진료과목별전문의에의한의료심사가시행될수있으며, 이경우비용은한화손해보험 가부담합니다. 보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) 상해 질병으로인한의료비실비를보상하는상품에중복가입하신경우보험약관에따라비례보상하며보험계약별로보험금을분할하여지급할수있습니다. 타보험회사에가입되어있는보험계약은한국신용정보원을통해확인하실수있습니다. 의료비비례분담지급과관련하여귀하가원하실경우회사는보험금청구를위해다른보험회사에제출하는청구관련구비서류의제출을대행해드립니다. 이경우귀하는회사에다른보험회사에자료제공을위한 실손의료비접수대행서비스신청서 를제출하셔야합니다. 보험금지급안내및절차조회방법 보험금심사및지급에관한사항은당사인터넷홈페이지 ( 에서확인가능합니다. 보험금이지급되는경우에는보험금청구시선택하신방법으로지급금액을안내해드립니다. 문의사항이있는경우에는지급금안내시통보되는담당자전화번호로문의하시기바랍니다. 보험금부지급결정및재심사청구 보험약관에따라보험금을지급하지않기로결정하는경우에는구체적인사유를유선으로안내하며, 해당결정에동의하시지않는경우담당자에게재문의또는소비자보호파트로통보하시면재심사를받으실수있습니다. 예상지급기일및지연이자지급 상해 질병사고는그서류를접수한날부터 3 영업일, 재물및배상책임손해에대한보험금은그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에보험금을지급합니다. 보험금지급지연시에는사유와지급예정일을안내드리며, 지급예정일을초과한경우에는약관상규정된내용에따라지연이자를지급합니다. 주소변경통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야하고알리지않을경우계약자, 피보험자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자, 피보험자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 22 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

27 보험가입부터보험금지급까지 [1 단계 ] 보험상품선택및상품설명고객님의가입목적에맞는보험상품을선택하신후, 보험안내자료를교부받고주요사항에대해 서충분한설명을들으시기바랍니다. 약관 약관교부및설명의무등 조항참조 [2단계] 청약서작성보험가입을위해서는청약서를작성하셔야합니다. 청약서작성시에는계약전알릴의무, 피 보험자서면동의, 자필서명을반드시지켜주셔야합니다. 계약전알릴의무 청약서상피보험자건강상태, 직업, 운전여부등을물어보는질문에대하여사실대로 기재해주셔야합니다. 계약전알릴의무를지키지않으면보험금이지급되지않을수 있고, 또한계약이해지될수있습니다. 이경우회사는납입한보험료가아닌해지환 급금을지급하게되어고객님에게금전적손실이발생할수도있습니다. 피보험자서면동의 계약자본인이아닌다른분을피보험자로하여보험계약을체결할경우에는반드시 피보험자로부터청약서상서면동의를받아야합니다. 피보험자서면동의가이루어지지 않은경우계약이무효가될수있으며이경우에는보험사고가발생하여도보장을 받을수없습니다. 약관 계약전알릴의무, 계약의무효 조항참조 [3단계] 보험계약체결 ( 회사의승낙 ) 회사가고객님이청약하신사항을심사하여보험계약체결을승낙하는절차입니다. 회사는청약 을받고제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 건강진단을받는계약 은진단일 ( 재진단의경우최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙여부를결정하게되며, 30 일이내에 승낙또는거절의통지가없으면승낙한것으로인정됩니다. 약관 보험계약의성립 조항참조 [4 단계 ] 보험사고발생및보험금청구보험계약유지중가입하신보험상품의약관에서정한보험사고가발생하였다면보험금청구에 필요한서류를구비하여보험금을청구하시기바랍니다. 구비서류및청구절차는고객서비스센터 ( ) 또는담당모집인 ( 보험설계사등 ) 에게문의하시면자세히안내받으실수있습니다. 약관 보험금의지급사유, 보험금의청구 조항참조 [5 단계 ] 보험금지급심사및보험금지급회사가고객님이청구하신보험금의지급여부를심사하는절차입니다. 회사는원칙적으로청구하신 날부터신체손해에대한보험금은 3 영업일 ( 단, 조사나확인이필요한경우에는 30 영업일이내 ), 배 상책임및재산손해에대한지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면보험금 은 7 일이내에지급해드리고부득이지급이어려운경우에는그구체적인사유에대하여알려드립니 다. 약관 보험금의지급절차 조항참조 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 23

28 24 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

29 주요민원사례안내 계약전알릴의무 ( 고지의무 ) 위반 [ 사례 ] 보험가입전에혈압약을복용하였으나청약서질문서에기재하지않은채보험을가입하여보험회 사가고지위반을근거로계약을해지하면서납입한보험료를돌려주지않고해지환급금을지급하여 민원제기 계약자가계약전알릴의무를위반할경우회사는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 계약을해지할때에는기존에납입하였던보험료를돌려받는것이아니라보통약관 해지환급금 에서정한해지환급금을계약자에게지급하도록보통약관에서명시하고있습니다. 직업변경통지에따른보험료추징 [ 사례 ] 직업이사무직에서현장직으로변경되어회사에이를고지하자보험료추징을요청했다며민원제 기 책임준비금이란보험회사가보험계약에대하여장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말하며, 이는보장보험료가계산되는시점에확정이됩니다. 만약담보내용, 연령, 성별, 직업급수등이변경될경우보험료가변경될수있으며, 직업변경에따라장래에위험보장을위한책임준비금역시변경될경우책임준비금정산 ( 추징또는환급 ) 이발생하게됩니다. 즉, 보장보험료변경과는별도로직업급수가높아질경우책임준비금추징이추가로발생할수있으며, 반대로직업급수가낮아진경우책임준비금정산액을추가로환급받을수있습니다. 주소변경알릴의무 [ 사례 ] 이사한다음경황이없어서보험료를내지못했는데, 보험사고가발생해서보험금청구했더니보 험료미납입으로인하여보험계약이해지 ( 실효 ) 되었다고하여확인한결과이사전주소로해지 ( 실 효 ) 통지가된것으로확인되었다며, 해지 ( 실효 ) 통보를받지못했으니보험금지급을요구하며민원 제기 보통약관에서는보험계약의정상적인유지등을위해계약자는주소가변경되면이를보험회사로알리도록하고있습니다. 이를이행하지않을경우이사전주소로통지한보험회사의해지 ( 실효 ) 통지는도달된것으로간주되므로, 주소변경시반드시보험회사에이를알려야합니다. 상품설명및자필서명관련 [ 사례 ] 보험설계사로부터해지환급금, 보장내용등상품설명을제대로듣지못했으며, 보험설계사의말만 듣고기재내용확인없이청약서및상품설명서에자필서명하였고, 정상계약여부확인을위한전화 모니터링에서도형식적으로 ' 예 라고답변하였다며, 불완전판매를이유로기납입보험료반환요구하 며민원제기 제대로알지못한채형식적으로실시한보험계약자의청약서 상품설명서상자필서명및모니터링전화의답변이라도법률적효력을부인할수없습니다. 따라서, 청약서등자필서명, 전화모니터링답변전에반드시관련내용을꼼꼼히숙지하고, 이해가부족할경우추가설명을요구하셔야합니다. 장기보험환급금과소 [ 사례 ] 장기보장성또는저축성보험에가입후사정이여의치않아해지하려고해지환급금을확인하는 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 25

30 과정에서그동안납입한원금과차이가큰것을확인하고가입당시환급금차이에대한안내를받 지못했다며민원제기 보험계약은은행의저축과달리위험보장과저축을겸한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한경우가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는보험회사운영경비로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 또한금리연동형상품은시중금리의변동에따라부리되는이율이달라지므로가입당시예측한이율과실제적용되는이율차이에의해실제환급금및환급률은달라질수있습니다. 환급금과관련된내용은가입시정확하게확인해주시기바랍니다. 계약취소신청 [ 사례 ] 보험가입금액을 5 천만원으로인지하고있었는데보험증권에는 1 천만원으로기재되어보험계약취 소를신청하였으나, 가입금액 5 천만원에대한증빙자료가없고취소신청기간도경과되어민원제기 보험증권은계약체결후약 1 개월이내계약자에게배송됩니다. 보험증권을수령하면반드시보험기간, 담보, 보험가입금액, 보장내용등을확인하여야합니다. 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내청약을철회할수있으며, 특정사유에해당할경우계약성립한날부터 3 개월이내계약을취소할수있습니다. 자세한내용은보통약관 제 4 관. 보험계약의성립과유지 부분을참고하시기바랍니다. 보상관련착오안내 [ 사례 ] 뇌혈관질환진단비와관련하여모집자에게문의하여보상가능할것이라고안내받았으나, 실제보 험금청구시면책통보를받자부당하다며민원제기 모집인이보험금지급사유에관해잘못안내했다하더라도, 보험계약체결의위임을받은모집인의업무범위를벗어나므로회사를대표또는대리해보험금지급약속을했다고볼수없습니다. 보상관련문의는관련서류제출을통해보험회사의안내를받으셔야합니다. ( 상해 / 질병 ) 수술비지급기준 [ 사례 ] 의사의권유로신경성형술을시행하고질병수술비를청구하였는데보험약관에서정한수술에해당 하지않아보험금지급이거절되어민원제기 보험금은보험약관의지급기준에의거하여결정됩니다. 상해 / 질병수술비특별약관에는 " 수술 " 의정의를별도명시하고있습니다. 수술방법과종류에따라제외되는경우가있으므로반드시약관을확인하셔야합니다. 26 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

31 주요보험용어해설 아래표에기재되지않은사항은보통약관을참고하시기바라며, 해당용어가특별약관에서 달리정의되는경우는특별약관을따릅니다. 보험약관 보험계약에관하여계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한문서 보험증권 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서 계약자 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람 피보험자 상해 질병보장 : 보험사고의대상이되는사람비용손해보장 : 보험사고의발생으로손해를입을수있는사람 보험수익자 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금및만기환급금을청구하여받을수있는사람을말하며, 상해 질병보장이외의경우에는피보험자 보험료 계약자가매납입기일에납입하기로한금액 보험금 피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 회사가보장을개시하는날로, 계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말하며, 또한보장개시일을계약일로봄 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액 해지환급금 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 27

32 28 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

33 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 보통약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 29

34 30 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

35 제 1 절. 공통조항 제 1 관. 목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회 사 라합니다 ) 사이에피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제2조 ( 용어의정의 ) 이약관에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 계약관계관련용어 1. 계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. 2. 피보험자 : 가. 상해 질병보장 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 나. 비용손해보장 : 보험사고가발생함으로써손해를입을수있는사람. 즉, 피보험이익을지니고있는사람을말합니다. 3. 보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금및만기환급금을청구하여받을수있는사람을말합니다. 4. 보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. 5. 진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. 6. 보험약관 : 보험계약에관하여계약자와회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것을말합니다. 7. 보험가입금액 : 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액을말합니다. 지급사유관련용어 1. 상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은손해를말합니다. 2. 장해 : 별표1 장해분류표 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. 3. 중요한사항 : 계약전알릴의무 와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 4. 한국표준질병 사인분류 : 이약관에서한국표준질병 사인분류는제7차개정 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 을따릅니다. 한국표준질병 사인분류를적용하는보장에대하여제8차개정이후해당보장의약관상정의된질병 ( 또는상병 ) 이외에추가로약관상정의에해당하는질병 ( 또는상병 ) 이있는경우에는그질병 ( 또는상병 ) 도포함하는것으로합니다. 지급금과이자율관련용어 1. 연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1년마다마지막날에그이자를원금에 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 31

36 더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. 2. 평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. [ 평균공시이율 ] ( 부록 참조 ) 보험업감독규정 제 1-2 조 ( 정의 ) 제 13 호에서정하고, 보험업감독업무시행세칙제 4-4 조 ( 평균공시이율 ) 의기준에따라산출된값을적용합니다. 3. 해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4. 보험금 : 피보험자의사망, 입원등보험금지급사유가발생하였을때회사가보험수익자에게 지급하는금액을말합니다. 기간과날짜관련용어 1. 보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. 2. 영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에 관한규정 ( 부록 참조 ) 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 3. 보장개시일 : 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말 하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료 를받은날을말합니다. 또한보장개시일을계약일로봅니다. 4. 보험계약일 : 계약자와회사가보험계약을체결한날을말합니다. 5. 보험년도 : 당해연도보험계약해당일로부터차년도보험계약해당일전일까지매 1 년단위의 연도를말합니다. 예를들어보험계약일이 2018 년 8 월 15 일인경우보험년도는 8 월 15 일 부터차년도 8 월 14 일까지 1 년입니다. 6. 계약해당일 : 보험계약일과동일한월, 일을말합니다. 다만, 해당월의계약해당일이없는 경우에는해당월의마지막날을계약해당일로합니다. 보험료관련용어 1. 보험료 : 계약자가매납입기일에납입하기로한보험료로보통약관의보장보험료및적립보험료와특별약관이부가된경우특별약관보험료의합계액을말합니다. 2. 보장보험료 : 손해를보장하기위해필요한보험료를말합니다. 3. 적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주기위해필요한보험료를말합니다. 4. 부가보험료 : 회사운영에필요한사업경비로사용되는보험료를말하며, 계약체결비용과계약관리비용및손해조사비로구분됩니다. 계약관리비용은다시유지관련비용과기타비용으로구분할수있습니다. 5. 적립부분순보험료 : 적립보험료에서적립부분에해당하는부가보험료를제외한보험료를말합니다. 제 2 관. 보험금의지급 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 절. 보장조항제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 를따릅니다. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 2 절. 보장조항제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 를따릅니다. 32 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

37 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 제 2 절. 보장조항제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 를따릅니다. 제 6 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발 생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제7조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자는보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 보험수익자와회사가제1항의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 이때, 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 회사는제1항의보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제1항의지급기일을초과할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음중어느하나에해당하는경우를제외하고는제7조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제7항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제2항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 제3항에따라보험금지급사유의판정및지급할보험금의결정과관련하여확정된보험금지급사유에따른보험금을초과한부분에대한분쟁으로보험금지급이지연되는경우에는보험수익자의청구에따라이미확정된보험금을우선적으로가지급합니다. 제3항에따라추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 33

38 정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1항에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제3항에정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표13 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한이자를보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자를지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제3항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는제7항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9 조 ( 보장성보험공시이율 V 의적용및공시 ) 이계약의적립부분순보험료에대한적립이율은매월 1 일회사가정한보장성보험공시이율 V 로 하며, 보장성보험공시이율 V 는매월 1 일부터해당월마지막날까지 1 개월간확정적용합니다. 제 1 항의보장성보험공시이율 V 는이계약의사업방법서에서정하는바에따라운용자산이익률과 외부지표금리를고려하여산출된공시기준이율에서향후예상수익등을고려하여결정합니다. 제 2 항에도불구하고보험기간중에보장성보험공시이율 V 가변경되는경우에는변경된시점 이후부터변경된이율을적용하며, 최저보증이율은연복리 0.5% 를적용합니다. 회사는제 1 항및제 2 항에서정한보장성보험공시이율 V 를매월회사의인터넷홈페이지등을 통해공시합니다. [ 공시이율 ] 시중의지표금리등에연동하여일정기간마다변동되는이율을말합니다. 공시이율의공시이보험의사업방법서는회사의인터넷홈페이지 ( 의 상품공시 내 보험상품공시 에서공시하며, 적용되는공시이율및산출방법등은홈페이지의 상품공시 내 적용이율공시실 에서공시합니다. [ 최저보증이율 ] 운용자산이익률및시중금리가하락하더라도회사에서보증하는최저한도의적용이율입니다. 예를들어, 적립금이공시이율에따라부리되며공시이율이 0.3% 인경우 ( 최저보증이율이 0.5% 일경우 ), 적립금은공시이율 (0.3%) 이아닌최저보증이율 (0.5%) 로부리됩니다. 최저보증이율적용예시 2.5 실제적용이율 최저보증이율 공시이율 1 34 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

39 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ) 회사는보장개시일부터 1 년이상지난유효한계약으로서계약자의요청이있는경우에한하 여계약자가요청한시점의보통약관의적립부분해지환급금 ( 단, 보통약관의해지환급금이보 통약관의적립부분해지환급금보다적은경우에는보통약관의해지환급금을한도로합니다 ) 의 80% 한도내에서중도인출금을지급합니다. 다만중도인출금의요청횟수는보험년도기준연 12 회에한합니다. 또한, 계약일로부터 10 년이내에인출하는경우, 각인출시점까지의인출금 액총합계는이미납입한보험료를한도로합니다. 제 1 항의적립부분해지환급금은적립부분순보험료에대하여보험료납입일 ( 회사에입금된날 을말합니다 ) 부터보험료납입경과기간에따라제 38 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에준하여그때까지 회사가적립한금액 ( 이미인출한중도인출금이있을경우에는이를차감하고적립한금액을 말합니다 ) 을말합니다. 제 1 항의적립부분해지환급금은제 39 조 ( 보험계약대출 ) 에따른보험계약대출이있을때에는그 원금과이자의합계액을차감한후의금액을기준으로합니다. [ 중도인출시유의사항 ] 중도인출시만기 ( 해지 ) 환급금에서중도인출금및해당금액에부리되었을이자만큼차감되므로환급금이감소합니다. 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 회사는보험기간이끝난때에적립부분순보험료에대하여보험료납입일 ( 회사에입금된날을말합니다 ) 부터보장성보험공시이율 Ⅴ 로 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산한금액을만기환급금으로보험수익자에게지급합니다. 다만이미인출된중도인출금이있을경우에는중도인출금및해당금액에부리되었을이자만큼차감하고지급합니다. 또한이약관에정한대출금이있을때에는그대출원금과이자의합계액을빼고지급합니다. 회사는계약자및보험수익자의청구에따라제 1 항에의한만기환급금을지급하는경우청구일부터 3 영업일이내에지급합니다. 회사는제 1 항에따른만기환급금의지급기일이되면지급기일 7 일이전에지급사유와지급할금액을계약자또는보험수익자에게알리며, 지급기일부터지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표 13 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 제 12 조 ( 보험금을받는방법의변경 ) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의 사업방법서 에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는그나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 13 조 ( 주소변경통지 ) 계약자및보험수익자 ( 보험수익자가계약자와다른경우 ) 는주소또는연락처가변경되었을때지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 35

40 제14조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를제11조 ( 만기환급금의지급 ) 제1항의경우는계약자로하고, 사망보험금의경우에는피보험자의법정상속인으로하며, 그이외의경우는피보험자로합니다. 제15조 ( 대표자의지정 ) 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도동일한효력을가집니다. 계약자가 2명이상인경우에는그책임을공동으로집니다. 제 3 관. 계약자의계약전알릴의무등 제16조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는내용을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강검진의결과인건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제 17 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는 우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1. 보험증권에기재된직업또는직무의변경 가. 현재의직업또는직무가변경된경우 나. 직업이없는자가취직한경우 다. 현재의직업을그만둔경우 [ 직업 ] 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 :6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 [ 직무 ] 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2. 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우 예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3. 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우 예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4. 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 24 조 ( 계약내용의변경등 ) 에 36 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

41 따라계약내용을변경할수있습니다. [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후 기간보장을위한재원인책임준비금의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라 합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추 가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정 산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된 보험요율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험요율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된 위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지 않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에의해보장됨을통보하고이에따라보험금을 지급합니다. 제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 1. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제16조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제17조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제1 항을위반하고그의무가뚜렷한위험의증가와관련된경우 제1항제1호에도불구하고다음중어느하나에해당하는경우에는회사는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났을때또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1년 ) 이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 계약자가이계약을청약할때회사가피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에그기초자료에이미알린내용을원인으로보험금지급사유가발생하였을때. 다만, 회사는계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 37

42 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 제1항에따라계약을해지하였을때에는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급하며, 제1항에따라보장을제한한경우는제24조 ( 계약내용의변경등 ) 을따릅니다. 제1항제1호에따른계약의해지및보장의제한이보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무가중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 제1항제2호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제17조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제4항또는제5항에따라보험금을지급합니다. 제1항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제4항및제5항에관계없이보험금을지급합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지, 보장을제한하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제2항의최초계약으로봅니다. 또한, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제19조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을통해진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의한계약의성립을회사가증명하는경우에는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관. 보험계약의성립과유지 제20조 ( 보험계약의성립 ) 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한 38 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

43 이자를더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의 승낙을거절한경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 제 21 조 ( 청약의철회 ) 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계 약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없 습니다. [ 전문보험계약자 ] ( 부록 참조 ) 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 제 1 항에도불구하고, 청약을한날로부터 30 일을초과한경우에는청약을철회할수없습니 다. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의 청약철회를신청할수있습니다. 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험 료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출 이율을연단위복리로계산한이자를더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용 카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더 하여지급하지않습니다. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발 생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제 1 항에서 보험증권을받은날 에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 22 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에 지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및 계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할 수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는 해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어 다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을 읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해 당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용 등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. [ 통신판매계약 ] 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 계약자는다음중어느하나에해당하는경우계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 39

44 소할수있습니다. 1. 회사가제 1 항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하 지않은경우 2. 회사가약관의중요한내용을계약자에게설명하지않은경우 3. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 [ 자필서명의종류 ] ( 부록 참조 ) 1. 사인 (signature) 또는날인 ( 도장을찍음 ) 2. 전자서명법제 2 조제 2 호에규정한전자서명 3. 전자서명법제 2 조제 3 호에규정한공인전자서명 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음중어느하나를충족하는때 에는자필서명을생략할수있으며, 회사는제 1 항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를 계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더 하여지급합니다. 제 23 조 ( 계약의무효 ) 회사는다음중어느하나에해당하는경우에는계약을무효로하며계약자에게이미납입한보 험료 ( 단, 이미인출된중도인출금이있을경우이를차감한금액을말합니다 ) 를돌려드립니다. 다 만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알 수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지 의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여 돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에 의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험 자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익 자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정 한경우가아니면이를적용합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자로하여사 망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체 의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니 다. [ 심신상실자 ] 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 라함은의식은있으나장애의정도가심하여자신의행위결과를합리적으로판단할능력을갖지못한사람을말합니다. [ 심신박약자 ] 심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은심신상실의상태까지는이르지않았으나, 마음이나정신의장애로인하여사물을변별할능력이나의사를결정할능력이미약한사람을말합니다. 3. 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 40 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

45 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보 나, 제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 24 조 ( 계약내용의변경등 ) 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으 로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자 5. 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 계약자는회사의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만변경된보험수익자가회사 에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자의변경사실을회사에알려야합니다. 계약자는제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계약의보험종목변경을회사 에요청할수있으며, 회사는 사업방법서 에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 계약자가제 1 항제 5 호에따라보험가입금액을감액하고자할때에는회사는그감액된부분을 해지된것으로보며, 이에따라회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 38 조 ( 해지 환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 계약자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전 에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 회사는제 1 항제 4 호에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교 부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. [ 보험료감액시만기 ( 해지 ) 환급금 ] 보험료등의감액시만기 ( 해지 ) 환급금이없거나최초가입시안내한만기 ( 해지 ) 환급금보다적어질수있습니다. 제 25 조 ( 보험나이등 ) 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 23 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는 버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하 는것으로합니다. 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별 에해당하는보험금및보험료로변경합니다. [ 보험나이의계산예시 ] 생년월일 : 1989 년 10 월 2 일, 계약일 : 2018 년 4 월 13 일 2018 년 4 월 13 일 년 10 월 2 일 = 27 년 6 월 11 일 = 29 세 제 26 조 ( 계약의소멸 ) 피보험자의사망으로인하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없 는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 41

46 산출방법서 에따라그때까지적립한책임준비금을계약자에게지급합니다. 제 1 항의 사망 은다음중어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관 계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 1 항에도불구하고사망을보장하는약관에서보장하는사유로피보험자가사망한경우에는 해당약관의책임준비금을지급하지않습니다. 제 1 항내지제 3 항에도불구하고계약자, 피보험자또는보험수익자의고의에의한피보험자 사망의경우에는제 38 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 1 항및제 4 항에따라계약이소멸되는경우제 39 조 ( 보험계약대출 ) 에서정한보험계약대출이 있을때에는회사가지급하여야할금액에서대출원금과이자의합계액을차감한후지급합니 다. [ 책임준비금 ] 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 이때, 중도인출이있는경우에는이를차감하고적립한금액을말합니다. 제 5 관. 보험료의납입 제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제1회보험료를받은때부터이약관에따라보장을합니다. 또한회사가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 제1회보험료를자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 회사는제2항에도불구하고다음중어느하나에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제16조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 에따라회사가보장을하지않을수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는이약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 28 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납 입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험 료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. [ 납입기일 ] 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 42 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

47 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 3 절. 납입면제조항제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 를따릅니다. 제 30 조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 제 3 절. 납입면제조항제 6 조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ), 제 6-1 조 ( 상해 80% 이상후유장 해 에관한세부규정 ) 및제 6-2 조 ( 질병 80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 를따릅니다. 제31조 ( 보험료의자동대출납입 ) 계약자는제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있습니다. 이경우제39조 ( 보험계약대출 ) 제1항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 제1항에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더는할수없습니다. 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서계약자는제1항에따라재신청을하여야합니다. 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입을없었던것으로보고제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 계약자가제2회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는납입최고 ( 독촉 ) 기간을정하여아래사항을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체된보험료를납입하여야한다는내용 2. 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자의합계액이차감된다는내용을포함합니다 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 43

48 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간 ] 보험료의납입이연체중인경우에회사가계약자에게보험료납입을요구하는기간으로보험기간이 1 년이상인경우에는 14 일이상, 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일이상으로하며납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다. 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서 면, 전자서명법 제 2 조제 2 호 ( 부록 참조 ) 에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호 ( 부록 참조 ) 에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하 며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으 로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 1 항에서정한내용을 서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제 1 항에따라계약이해지된경우회사는제 38 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계 약자에게지급합니다. 제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는연체된보험료와이에대한연체이자 ( 보험료중보장보험료에대하여평균공시이율 +1% 로계산된금액 ) 를납입하여야합니다. 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제16조 ( 계약전알릴의무 ), 제18조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제19조 ( 사기에의한계약 ), 제20조 ( 보험계약의성립 ) 및제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 의규정을준용합니다. 제1항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초에청약할때제16조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제34조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제24조 ( 계약내용의변경등 ) 제1항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 회사는제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 회사는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15일이내에제1항의절차를이행할수있습니다. 44 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

49 [ 강제집행 ] 국가의집행기관이채권자를위하여집행권원에표시된사법상의청구권을국가권력으로강제적으로실현시키는것을말합니다. [ 담보권실행 ] 담보권을설정한채권자가채무를이행하지않는채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. [ 국세및지방세체납처분절차 ] 국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 제 6 관. 계약의해지및해지환급금등 제35조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제23조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간중에언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있습니다. 피보험자의서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에회사는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제36조 ( 중대사유로인한해지 ) 회사는다음중어느하나의사항이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 회사가제1항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 제37조 ( 회사의파산선고와해지 ) 계약자는회사가파산선고를받는경우계약을해지할수있습니다. 제1항에따라해지하지않은계약은파산선고후 3개월이지난때에는그효력을잃습니다. 제1항에따라계약이해지되거나제2항에따라계약이효력을잃는경우에회사는제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 45

50 제38조 ( 해지환급금 ) 이약관에따른해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금을청구한다음날부터지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표13 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공합니다. 제39조 ( 보험계약대출 ) 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나순수보장성보험등보험상품의종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 계약자는제1항에따른보험계약대출원금과이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은경우회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출원금과이자를차감할수있습니다. 제2항의규정에도불구하고회사는제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자를차감합니다. 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 40 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이계약에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 제 7 관. 분쟁조정등 제 41 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게 조정을신청할수있습니다. 제 42 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정을담당하는법원은계약자의주소지를관할하는법원으로합 니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 43 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금반환청구권 은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제 44 조 ( 약관의해석 ) 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석 하지않습니다. 46 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

51 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용 을확대하여해석하지않습니다. 제 45 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료내용이약관의내용과다른경 우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. [ 보험안내자료 ] 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다. 제46조 ( 회사의손해배상책임 ) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 제47조 ( 개인정보보호 ) 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 48 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며약관에서정하지않은사항은상법, 민법등 관계법령을따릅니다. 제 49 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에 따라그지급을보장합니다. [ 예금자보호제도 ] 예금보험공사에서금융기관등으로부터미리보험료를받아적립해두었다가금융기관이경영악화나파산등으로예금을지급할수없는경우해당금융기관을대신하여예금자에게보험금또는환급금을예금자 1 인당최고 5,000 만원까지지급함으로써예금자를보호하는제도를말합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 47

52 제 2 절. 보장조항 보통약관 ( 상해사망 ( 간편고지 )) 보장보통약관 ( 상해사망 ) 보장 상기보통약관중에서해당보통약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이보장의보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한 사망은제외합니다 ) 에는이보장의보험가입금액을사망보험금으로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 이보장에서 사망 이라함은보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다른약정이없는한피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에따른상해관련보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보험금을지급합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 48 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

53 제 4 조 ( 보장의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생한경우에는이보장은소멸되며, 이보장의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자가이보장에서보장하지않는사유로사망하여이보장에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이보장은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이보장의책임준비금을계약자에게지급합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 49

54 제 3 절. 납입면제조항 제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 이계약에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제2항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이계약에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기 준으로분류합니다. 암 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원 또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을 가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야 합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치 료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제2조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이계약에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고 50 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

55 있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제3조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이계약에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 4 조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 제 1 절. 공통조항제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대한보장개 시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. [ 암 의보장개시일예시 ] 보장개시일 90 일 계약일 (2018년 4월 10일 ) 2018년 7월 9일 해지계약을제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에 따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의 암 의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로적용합니다. 제5조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는피보험자에게보험료납입기간중에다음중어느하나에해당하는보험사고가발생하고계약이소멸되지않은경우에는차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 1. 상해의직접결과로서장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우 ( 이하 상해80% 이상후유장해 라합니다 ) 2. 진단확정된질병의직접결과로서장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우 ( 이하 질병80% 이상후유장해 라합니다 ) 3. 제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 으로진단확정된경우 4. 제2조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 에서정한 뇌출혈 로진단확정된경우 5. 제3조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 에서정한 급성심근경색증 으로진단확정된경우 회사는제1항에따라보장보험료납입면제가된경우에는차회이후의적립보험료납입을중지하여드립니다. 회사는제1항에도불구하고, 자동갱신특별약관에대해서는보장보험료납입을면제하여드리 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 51

56 지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항내지제2항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제6조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한 암 에대한보장개시일 전일이전에제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보험료의납입면제를적용합니다.. 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호에서장해지급률이상해발생일부터 180일이내에확정되지않는경우에는상해발생일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제1항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 만일계약의효력이없어진경우에보장받을수있는기간은다음과같습니다. 1. 보험기간이 10년이상인계약 : 상해발생일부터 2년이내 2. 보험기간이 10년미만인계약 : 상해발생일부터 1년이내 장해분류표에서정한장해에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저장해지급률에해당하는장해정도에이르지않는 52 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

57 후유장해에대하여는후유장해로인정하지않습니다. 계약자와회사가제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호에서정한보험료의납입면제사유에대해합의에도달하지못할때에는계약자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 이때, 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험료의납입면제사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 같은상해로두가지이상의후유장해가발생한경우에는각장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미장해지급률이결정된동일한부위에가중된때에는최종후유장해상태에해당하는장해지급률에서이미결정된장해지급률을차감하여결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서보험료의납입면제사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 납입면제를적용받지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제6항의후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한장해지급률을최종후유장해상태에해당되는장해지급률에서차감하여결정합니다. 제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제2호에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제1항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 만일계약의효력이없어진경우에보장받을수있는기간은다음과같습니다. 1. 보험기간이 10년이상인계약 : 질병의진단확정일부터 2년이내 2. 보험기간이 10년미만인계약 : 질병의진단확정일부터 1년이내 장해분류표에서정한장해에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저장해지급률에해당하는장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해로인정하지않습니다. 계약자와회사가제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제2호에서정한보험료의납입면제사유에대해합의에도달하지못할때에는계약자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 이때, 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험료의납입면제사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가발생한경우에는각장해지급률을합산하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 53

58 다른질병으로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미장해지급률이결정된동일한부위에가중된때에는최종후유장해상태에해당하는장해지급률에서이미결정된장해지급률을차감하여결정합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서보험료의납입면제사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 납입면제를적용받지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제6항의후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한장해지급률을최종후유장해상태에해당되는장해지급률에서차감하여결정합니다. 54 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

59 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 55

60 56 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

61 1. 상해관련특별약관 1-1. 상해사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해사망 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 에는이특별약관의보험가입금액을사망보험금으로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 이특별약관에서 사망 이라함은보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 2 절. 보장조항제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하 지않습니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자가이특별약관에서보장하지않는사유로사망하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 57

62 1-2. 상해 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지 ) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804) 특별약관상해 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접결과로써장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우에는최초 1회에한하여이특별약관의보험가입금액을후유장해보험금으로보험수익자에게지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이상해발생일부터 180일이내에확정되지않는경우에는상해발생일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제1항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 만일계약의효력이없어진경우에보장받을수있는기간은다음과같습니다. 1. 보험기간이 10년이상인계약 : 상해발생일부터 2년이내 2. 보험기간이 10년미만인계약 : 상해발생일부터 1년이내 장해분류표에서정한장해에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여보험금을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저장해지급률에해당하는장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 이때, 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 같은상해로두가지이상의후유장해가발생한경우에는각장해지급률을합산하여보험금을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이특별약관에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제6항의후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당 58 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

63 되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 2 절. 보장조항제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하 지않습니다. 제4조 ( 특별약관의소멸 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한후유장해보험금지급사유가발생한경우에이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제2호내지제5호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고상해80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 상해80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제6조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가보통약관제3절. 납입면제조항제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한 암 에대한보장개시일 전일이전에보통약관제3절. 납입면제조항제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 59

64 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제2호에서정한 질병80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제7조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고상해80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 상해80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며상해80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 상해80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 상해 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우에는입원첫날부터입원 1일당이특별약관의보험가입금액을상해입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 상해입원비의지급일수는 1회입원당 180일을한도로합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 60 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

65 피보험자가동일한상해의치료를목적으로 2회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 회사는피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는상해입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한상해로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 2 절. 보장조항. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하 지않습니다. 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 상해 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와 4일이상입원하여치료를받은경우에는 3일초과입원 1일당이특별약관의보험가입금액을상해입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 상해입원비의지급일수는 1 회입원당 180일을한도로합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는이를계속입원으로보 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 61

66 아입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 회사는피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는상해입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한상해로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한상해의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 2 절. 보장조항. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하 지않습니다. 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 상해수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관상해수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 상해 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에직 접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는 것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행 하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸 引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나 약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 )( 부록 참조 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 62 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

67 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접적인치료를목적으로수술을받은경우에는이특별약관의보험가입금액을상해수술비로보험수익자에게지급합니다. 제1항의상해수술비는같은상해를직접적인원인으로 2종류이상또는같은종류의상해수술을 2회이상받은경우에는 1회에한하여상해수술비를지급합니다. 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제2절. 보장조항. 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하지않습니다. 회사는아래목적의치료에따른보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 건강검진, 예방접종, 인공유산 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 4. 위생관리, 미모를위한성형수술 ( 다만, 사고전상태로의회복을위한수술인경우에는보험금을지급합니다 ) 5. 선천적기형및이에근거한병상 제 4 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 자동차사고부상발생금 (1-14 급 )( 차등지급 ) 특별약관자동차사고부상발생금 (1-14 급 )( 차등지급, 갱신형 ) 특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 자동차사고 에의한상해의직접결과로써 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 63

68 자동차사고부상등급표 ( 별표 11 참조 ) 에정한부상등급을받은경우에는부상등급에따라아 래의지급금액을자동차사고부상발생금으로보험수익자에게지급합니다. 부상등급 1급 2급 3급 4급 5급 6급 7급 8~14급지급이특별약관보험가입금액의금액 100배 60배 30배 15배 8배 4배 2배 1배 제 1 항의 자동차사고 라함은피보험자에따라아래에서정한사고를말합니다. 자동차사고의범위 1. 피보험자가자동차를운전하던중에발생한급격 하고도우연한사고 2. 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지 않는상태로탑승하고있을때에발생한급격하 고도우연한외래의사고 3. 피보험자가운행중인자동차에탑승하지않은때, 운행중인자동차와의충돌, 접촉또는이들자동 차와의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의사고 피보험자가 자가용운전자또는 영업용운전자인 경우 보장대상 보장대상 보장대상 피보험자가 비운전자인경우 해당없음 보장대상 보장대상 제 2 항의 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제 2 조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제 2 조 ( 부 록 참조 ) 에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트 럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정 장치를가진자주식인것을말함 )( 이하 9 종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9 종건설 기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 제 2 항의 자동차를운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하 고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을 말합니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제2절. 보장조항제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한손해는보상하지않습니다. 회사는피보험자가아래에열거된행위로인하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한상해관련보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 2. 하역작업 3. 자동차의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업 4. 건설기계및농업기계를작업기계로사용 피보험자가비운전자인경우회사는피보험자가자동차를운전하던중에발생한자동차사고로제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한상해관련보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 64 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

69 제3조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고자동차사고부상발생금 ( 차등급부, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며자동차사고부상발생금 ( 차등급부, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 65

70 2. 질병관련특별약관 2-1. 질병사망 ( 간편고지 ) 특별약관, 질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병사망특별약관, 질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에질병의직접결과로써사망한경우에는아래의 금액을사망보험금으로보험수익자에게지급합니다. 1. 질병사망 ( 간편고지 ), 질병사망특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 2. 질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ), 질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자가이특별약관에서보장하지않는사유로사망하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 66 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

71 제4조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ), 질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ), 질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지 ) 특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804) 특별약관질병 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의직접결과로써장해분류표 ( 별표 1 참조 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가된경우에는최초 1 회 에한하여이특별약관의보험가입금액을후유장해보험금으로보험수익자에게지급합니다. 1. 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지 ), 질병 80% 이상후유장해 (1804) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 2. 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180일이내에확정되지않는경우에는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에장해판정시기가별도로정해진경우에는그에따릅니다. 제1항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 만일계약의효력이없어진경우, 보장받을수있는기간은다음과같습니다. 1. 보험기간이 10년이상인계약 : 질병의진단확정일부터 2년이내 2. 보험기간이 10년미만인계약 : 질병의진단확정일부터 1년이내 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 67

72 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제4항의청약일로합니다. 장해분류표에서정한장해에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여보험금을지급합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저장해지급률에해당하는장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의에도달하지못할때에는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 이때, 제3자는 의료법 제3조 ( 의료기관 )( 부록 참조 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에필요한의료비용은회사가전액부담합니다. 같은질병으로두가지이상의후유장해가발생한경우에는각장해지급률을합산하여보험금을지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른질병으로후유장해가 2회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이특별약관에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제10항의후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한후유장해보험금지급사유가발생한경우에이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 68 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

73 제4조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호, 제3호내지제5호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고질병80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 질병80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가보통약관제3절. 납입면제조항제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한 암 에대한보장개시일 전일이전에보통약관제3절. 납입면제조항제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제4조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제 6 조 ( 특별약관의보험기간 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 69

74 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고질병80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 질병80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며질병80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 질병80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 질병 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의직접결과로써생활기능또 는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우에는입원첫날부터입원 1 일당아래의 금액을질병입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 질병입원비의지급일수는 1 회입원당 180 일을한도로합니다. 최초계약계약일로부터 1년미만입원첫날부터입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 갱신계약계약일로부터 1년이상입원첫날부터입원 1일당이특별약관보험가입금액 ) 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가동일한질병의치료를목적으로 2회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제1항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도질병입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원비가지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 70 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

75 최초입원 질병입원비가지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 회사는피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는질병입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제6항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제6항의청약일로합니다. 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한질병으로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 7. 성병 8. 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 9. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 71

76 10. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 11. 위생관리, 미모를위한성형수술 12. 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 질병 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의직접결과로써생활기능또 는업무능력에지장을가져와 4 일이상입원하여치료를받은경우에는 3 일초과입원 1 일당 아래의금액을질병입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 질병입원비의지급일수는 1 회입 원당 180 일을한도로합니다. 계약일로부터 1년미만 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액 갱신계약 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가동일한질병의치료를목적으로 2회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제1항에도불구하고동일한질병에대한입원이라도질병입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원비가지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 72 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

77 최초입원후 3 일초과 질병입원비가지급된최종입원일 보장재개 보장재개후 3 일초과 퇴원없이계속입원 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 제외기간 (3 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 회사는피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는질병입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제6항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제6항의청약일로합니다. 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한질병으로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한질병의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 7. 성병 8. 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 9. 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개 10. 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 73

78 11. 위생관리, 미모를위한성형수술 12. 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 질병수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관질병수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 질병 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은녹내장및당뇨병성망막병증등눈관련질환으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 다만, 다래끼및콩다래끼로인한레이저수술은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의직접적인치료를목적으 로수술을받은경우에는아래의금액을질병수술비로보험수익자에게지급합니다. 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 74 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

79 제1항의경우동일한질병을직접적인원인으로 2종류이상또는같은종류의질병수술을 2 회이상받은경우에는 1회에한하여질병수술비를지급합니다. 다만, 질병수술을받고 365일이경과한후동일한질병으로수술을받는경우에는다른질병으로보아제1항에따라보험금을지급합니다. 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는아래의질병에의해보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 아래의질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 1. 정신및행동장애 (F04~F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로수술한경우 (O00~O99) 4. 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00~Q99) ( 단, 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문관련질환, 치핵 (K60~K62, K64) 8. 치아우식증, 치아및치주질환등의치과질환 (K00~K08) 회사는아래목적의치료에따른보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 75

80 1. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한수술은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산 2. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3. 단순한피로또는권태 4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 5. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis)( 국민건강보험법 에따른요양급여대상의수술방법및치료재료가사용되지않는경우를말합니다 ), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 대질병수술비 Ⅱ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관 34 대질병수술비 Ⅱ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 34 대질병 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 34 대질병 이라함은 34 대질병분류표 ( 별표 10 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 34 대질병 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사자격을가진자에의한진단서에 76 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

81 의합니다. 단, 뇌혈관질환의진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하고, 심장질환중허혈성심장질환의진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 34 대질병 의치료가필요하다고인정된경우로써의사의관리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은녹내장및당뇨병성망막병증등 눈관련질환 으로레이저 (Laser) 수술을받는경우를포함합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 34 대질병 으로진단이확정되고그직접적 A B 인치료를목적으로수술을받았을경우아래의금액을수술 1 회당 34 대질병수술비 Ⅱ 로보험 수익자에게지급합니다. 최초계약 구분 계약일부터경과기간 1년미만 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 수술 1회당이 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성 특별약관의 하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵수술시 보험가입금액의 50% 백내장, 녹내장, 황반변성, 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의진주종, 귀경화증, 소화기계통의양성신생물, 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 골및관절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물, 생식기질환, 관절염, 골다공증, 유방의양성신생물수술시 수술 1 회당이특별약관의보험가입금액의 5% 계약일부터경과기간 1년이상 수술 1 회당이특별약관의보험가입금액 갱신계약 수술 1 회당이특별약관의보험가입금액의 10% 제 1 항에도불구하고 34 대질병 중 눈관련질환 으로레이저 (Laser) 수술을받은경우, 수술 개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 77

82 제 1 항에도불구하고피보험자가받은 1 회수술의직접적인원인이된질병이제 1 항의 A 와 B 에모두해당되는경우에는 1 회에한하여가장높은지급금액을지급합니다. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제 1 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제 2 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제 1 절. 공통조항제 32 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활 ) 이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 2 항의청약일로합니다. 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비특별약관암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제 2 항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 78 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

83 [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 1 2 기저막 (basement membrane) 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 암 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에정한보장개시일이 후에 암 으로진단확정이된경우에는최초 1 회에한하여아래의금액을암 ( 유사암제외 ) 진단비 로보험수익자에게지급합니다. 1. 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비특별약관 계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과 계약일로부터 1 년이상 - 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 2. 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과 계약일로부터 1 년이상 갱신계약 - 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 79

84 약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에제8조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에사망하고그후에 암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여암 ( 유사암제외 ) 진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는암 ( 유사암제외 ) 진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제4조 ( 특별약관의무효 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제8조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이전에 암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은무효로하며, 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암 ( 유사암제외 ) 진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제6조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호, 제2호, 제4호및제5호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제 7 조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 제 6 조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제 1 항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사 80 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

85 항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제6조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제2호에서정한 질병80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제 1 절. 공통조항제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대한 보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한보장개시일은갱신계약일로합니다. [ 암 의보장개시일예시 ] 비갱신형계약, 갱신형계약의최초계약 보장개시일 90 일 갱신형계약의갱신계약 보장개시일 ( 최초 ) 계약일 (2018 년 4 월 10 일 ) 2018 년 7 월 9 일 갱신계약일 (2023 년 4 월 10 일 ) 제9조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 제 10 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 81

86 계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제11조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 유사암진단비 ( 간편고지 ) 특별약관유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관유사암진단비특별약관, 유사암진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 유사암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 유사암 이라함은제2항에서정한 기타피부암, 제3항에서정한 갑상선암, 제4항에서정한 대장점막내암, 제6항에서정한 제자리암 및제7항에서정한 경계성종양 을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 다만, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 는제외합니다. 이특별약관에서 기타피부암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 갑상선암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. 82 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

87 [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 1 2 기저막 (basement membrane) 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류 합니다. 이특별약관에서 제자리암 이라함은제자리신생물분류표 ( 대장점막내암제외 )( 별표 5 참조 ) 에 서정한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 경계성종양 이라함은행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표 6 참 조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 유사암 의 진단확정 은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병 원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자 격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로 하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 유사암 으로진 단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 유사암 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 ) 으로진단확정이된경우에는각각최초 1회에한하여아래의금액을유사암진단비로보험수익자에게지급합니다. 1. 유사암진단비 ( 간편고지 ), 유사암진단비특별약관계약일로부터 1년미만계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 2. 유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 유사암진단비 ( 갱신형 ) 특별약관최초계약갱신계약계약일로부터 1년미만계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 83

88 약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 갱신형계약의경우피보험자가이특별약관의보험기간중진단확정된 유사암 이갱신전계약에서이미보험금이지급된 유사암 과동일한질병인경우 ( 갱신전계약에서이미보험금이지급된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를말합니다 ) 회사는해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제3항에도불구하고이미보험금이지급된 유사암 이라하더라도해당보험금지급사유발생일이후첫갱신계약일부터 5년이지나는동안그질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우에는, 보험금지급사유발생일이후첫갱신계약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 및제4항의 보험금지급사유발생일이후첫갱신계약일부터 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제35조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제36조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일및제4항의보험금지급사유발생일이후첫갱신계약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에사망하고그후에 유사암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여유사암진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는유사암진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의보험기간중제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한유사암진단비를세부보장별 ( 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양, 대장점막내암 ) 로각각 1 회씩총 5 회지급한경우에는최종보험금지급사유가생긴때로부터이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 유사암진단비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 유사암진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 84 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

89 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제4항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이특별약관에서 기타피부암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 갑상선암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합 니다. 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의 병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 85

90 직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제2조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 제자리암 이라함은제자리신생물 ( 대장점막내암제외 ) 분류표 ( 별표5 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 제자리암 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제3조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 경계성종양 이라함은행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표6 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 경계성종양 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제4조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사, 또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 ( 이하 암등의질병 이라합니다 ) 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에서 암등의질병 의직접적인치료를목적으로한 입원 이란의사에의해 암등의질병 으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 암등의질병 의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 암등의질병 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 암등의질병 의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 암등의질병 으로진단된경우에이는 암등의질병 의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제5조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에제8조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에 암등의질병 으로진단이확정되고그 암등의질병 의직접적인치료를목적으로 4 일이상입원하였을경우 3일초과입원 1일당아래의금액을암직접치료입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 암직접치료입원비의지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 1. 암직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지 ), 암직접치료입원비 (4일이상120일한도) 특별약관 86 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

91 구 분 계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과 계약일로부터 1 년이상 암 으로입원시 - 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 50% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액 갑상선암 으로입원시 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 10% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 20% 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로입원시 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 5% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 10% 2. 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 구 분 최초계약계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과 계약일로부터 1 년이상 갱신계약 암 으로입원시 - 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 50% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액 갑상선암 으로입원시 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 10% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 20% 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로입원시 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 5% 3 일초과 1 일당이특별약관보험가입금액의 10% 제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가동일한 암등의질병 의직접적인치료를목적으로 2회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제1항에도불구하고 암등의질병 에대한입원이라도암직접치료입원비가지급된최종입원의퇴원일부터 180일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이암직접치료입원비가지급된최종입원일부터 180일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에는암직접치료입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한 암등의질병 으로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 암등의질병 의 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 87

92 직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합 니다. 최초입원후 3 일초과 보장 (120 일 ) 암직접치료입원비가보장재개지급된최종입원일퇴원없이계속입원 보장제외 (180 일 ) 제외기간 (3 일 ) 보장재개후 3 일초과 보장 (120 일 ) 제 5 조 ( 보험금의지급사유 ) 의경우피보험자가 암등의질병 에대한보장개시일이후입원하 여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대 하여는제 5 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라암직접치료입원비는계속보장합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는회사는암직 접치료입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해 당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 5 조 ( 보험금의지급 사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제 6 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계 약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순 건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별약관에 따라보장합니다. 제 7 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제 1 절. 공통조항제 32 조 ( 보험료 의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않 은경우를말합니다. 보통약관제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서 정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 7 항의청약일로합니다. 제7조 ( 특별약관의무효 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제8조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이전에 암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은무효로하며, 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제8조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제1절. 공통조항제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한보장개시일은갱신계약일로합니다. 88 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

93 [ 암 의보장개시일예시 ] 비갱신형계약, 갱신형계약의최초계약 보장개시일 90 일 갱신형계약의갱신계약 보장개시일 ( 최초 ) 계약일 (2018 년 4 월 10 일 ) 2018 년 7 월 9 일 갱신계약일 (2023 년 4 월 10 일 ) 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일은 계약일로합니다. 제9조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날 2. 갑상선암, 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일 제10조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고암직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 암직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며암직접치료입원비 (4일이상 120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 암직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제11조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 암수술비 ( 간편고지 ) 특별약관, 암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암수술비특별약관, 암수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 암 등의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 89

94 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제4항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이특별약관에서 기타피부암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 갑상선암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 의 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합 니다. 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의 병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조 직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제2조 ( 제자리암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 제자리암 이라함은제자리신생물 ( 대장점막내암제외 ) 분류표 ( 별표5 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 제자리암 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 90 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

95 제3조 ( 경계성종양 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 경계성종양 이라함은행동양식불명또는미상의신생물분류표 ( 별표6 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 경계성종양 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제 4 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 ( 이하 암등의질병 이라합니다 ) 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의 관리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위 를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말 합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한 기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다 만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을 뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니 다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 1 항의수술은 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외합니다. 제 3 항의 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진 자가피보험자의암의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을 이용하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제 3 항의 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의자격증을가진자가피보험자의암의 직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을 말합니다. [ 면역요법 ] 의학계에서항암약물과동일한치료효과가있다고인정하는면역요법으로서면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말하며, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물은제외합니다. 제 5 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 91

96 후에 암등의질병 으로진단이확정되고 암등의질병 의직접적인치료를목적으로수술을 받았을경우아래의금액을암수술비로보험수익자에게지급합니다. 1. 암수술비 ( 간편고지 ), 암수술비특별약관 구 분 암 으로수술시 갑상선암 으로수술시 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로수술시 계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과수술 1회당 - 이특별약관보험가입금액의 50% 수술 1회당이특별약관보험가입금액의 10% 수술 1 회당이특별약관보험가입금액의 5% 2. 암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 구 분 암 으로수술시 갑상선암 으로수술시 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양 으로수술시 최초계약계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과수술 1회당 - 이특별약관보험가입금액의 50% 수술 1회당이특별약관보험가입금액의 10% 수술 1 회당이특별약관보험가입금액의 5% 계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액수술 1회당이특별약관보험가입금액의 20% 수술 1 회당이특별약관보험가입금액의 10% 계약일로부터갱신계약 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액수술 1회당이특별약관보험가입금액의 20% 수술 1 회당이특별약관보험가입금액의 10% 제6조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 항암방사선치료및항암약물치료는암수술비가지급되지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제3항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 92 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

97 보통약관제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서 정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 3 항의청약일로합니다. 제7조 ( 특별약관의무효 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제8조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이전에 암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은무효로하며, 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제 8 조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제 1 절. 공통조항제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대 한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신 계약의 암 에대한보장개시일은갱신계약일로합니다. [ 암 의보장개시일예시 ] 비갱신형계약, 갱신형계약의최초계약 보장개시일 90 일 갱신형계약의갱신계약 보장개시일 ( 최초 ) 계약일 (2018 년 4 월 10 일 ) 2018 년 7 월 9 일 갱신계약일 (2023 년 4 월 10 일 ) 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 에대한보장개시일은 계약일로합니다. 제9조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날 2. 갑상선암, 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일 제10조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암수술비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암수술비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 11 조 ( 준용규정 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 93

98 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한 ) 특별약관암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제2항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라불 명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의 경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니 다. 암 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원 또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을 가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야 합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 94 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

99 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 암 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에직접 적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는 것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행 하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸 引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거나 약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 1 항의수술은 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외합니다. 제 3 항의 항암방사선치료 라함은치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진 자가피보험자의암의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을 이용하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제 3 항의 항암약물치료 라함은해당진료과목의전문의자격증을가진자가피보험자의암의 직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을 말합니다. [ 면역요법 ] 의학계에서항암약물과동일한치료효과가있다고인정하는면역요법으로서면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말하며, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물은제외합니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중제 7 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이 후에 암 으로진단이확정되고직접적인치료를목적으로수술을받았을경우최초 1 회에한하 여아래의금액을암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한 ) 로보험수익자에게지급합니다. 1. 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과이특별약관 - 보험가입금액의 50% 계약일로부터 1 년이상 이특별약관보험가입금액 2. 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과 - 이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1 년이상 이특별약관보험가입금액 갱신계약 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 95

100 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 항암방사선치료및항암약물치료는암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1회한) 가지급되지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제3항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제3항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의무효 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제7조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이전에 암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은무효로하며, 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제7조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제1절. 공통조항제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한보장개시일은갱신계약일로합니다. 96 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

101 [ 암 의보장개시일예시 ] 비갱신형계약, 갱신형계약의최초계약 보장개시일 90 일 갱신형계약의갱신계약 보장개시일 ( 최초 ) 계약일 (2018 년 4 월 10 일 ) 2018 년 7 월 9 일 갱신계약일 (2023 년 4 월 10 일 ) 제8조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의 암 의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 제9조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 10 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 뇌졸중진단비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중진단비특별약관, 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌졸중 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은뇌졸중분류표 ( 별표7 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌졸중 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 97

102 의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 뇌졸중 으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 뇌졸중 으로진단확정이된경우에는최초 1 회에한하여아래의금액을뇌졸중진단비로보험수익자에게지급합니다. 1. 뇌졸중진단비 ( 간편고지 ), 뇌졸중진단비특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 2. 뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에사망하고그후에 뇌졸중 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여뇌졸중진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는뇌졸중진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌졸중진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준 98 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

103 비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호내지제3호및제5호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제6조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가보통약관제3절. 납입면제조항제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한 암 에대한보장개시일 전일이전에보통약관제3절. 납입면제조항제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 99

104 보통약관제 3 절. 납입면제조항제 5 조 ( 보험료의납입면제 ) 에제 1 항제 2 호에서정한 질병 80% 이 상후유장해 에대해서는보통약관제 3 절. 납입면제조항제 6-2 조 ( 질병 80% 이상후유장해 에관 한세부규정 ) 을따릅니다. 제7조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌졸중 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은뇌졸중분류표 ( 별표7 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌졸중 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제2조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌졸중 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에서 뇌졸중의직접적인치료를목적으로한입원 이란의사에의해 뇌졸중 으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 뇌졸중 의치료중에발병된합병증또 100 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

105 는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 뇌졸중 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 뇌졸중 의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 뇌졸중 으로진단된경우에이는 뇌졸중 의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌졸중 으로진단이확정되고 뇌졸중 의직접적 인치료를목적으로 4 일이상입원하였을경우 3 일초과입원 1 일당아래의금액을뇌졸중직접 치료입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 뇌졸중직접치료입원비의지급일수는 1 회입원당 120 일을한도로합니다. 1. 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액 2. 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한 도, 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 갱신계약계약일로부터 1년이상 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서피보험자가동일한 뇌졸중 의직접적인치료를목적으로 2 회 이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 1 항에도불구하고 뇌졸중 에대한입원이라도뇌졸중직접치료입원비가지급된최종입원의 퇴원일로부터 180 일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이뇌졸 중직접치료입원비가지급된최종입원일부터 180 일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에 는뇌졸중직접치료입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원후 3 일초과 뇌졸중직접치료입원비가지급된최종입원일 보장재개 보장재개후 3 일초과 퇴원없이계속입원 보장 (120 일 ) 보장제외 (180 일 ) 제외기간 (3 일 ) 보장 (120 일 ) 제 1 항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한 뇌졸중 으로계속하여입원하 는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 뇌졸중 의직접적인치 료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하 기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는회사는뇌졸 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 101

106 중직접치료입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제6항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제7항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제7항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌졸중직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌졸중직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 뇌졸중수술비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중수술비특별약관, 뇌졸중수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌졸중 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은뇌졸중분류표 ( 별표7 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌졸중 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 102 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

107 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌졸중 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에 직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내 는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또 한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을 수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거 나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌졸중 으로진단이확정되고 뇌졸중 의직접적 인치료를목적으로수술을받았을경우수술 1 회당아래의금액을뇌졸중수술비로보험수익자에 게지급합니다. 1. 뇌졸중수술비 ( 간편고지 ), 뇌졸중수술비특별약관 계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 2. 뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 갱신계약계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 103

108 보통약관제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서 정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 2 항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한 ) 특별약관뇌졸중수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌졸중 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌졸중 이라함은뇌졸중분류표 ( 별표7 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌졸중 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제2조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌졸중 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제1항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에 104 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

109 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌졸중 으로진단이확정되고 뇌졸중 의직접적 인치료를목적으로수술을받았을경우최초 1 회에한하여아래의금액을뇌졸중수술비 (1 회한 ) 으로보험수익자에게지급합니다. 1. 뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지 ), 뇌졸중수술비 (1 회한 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 2. 뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌졸중수술비 (1 회한 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 105

110 제6조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌졸중수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌졸중수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 뇌출혈진단비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈진단비특별약관, 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 뇌출혈 로진단확정이된경우에는최초 1 회 에한하여아래의금액을뇌출혈진단비로보험수익자에게지급합니다. 1. 뇌출혈진단비 ( 간편고지 ), 뇌출혈진단비특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 2. 뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 106 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

111 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에사망하고그후에 뇌출혈 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여뇌출혈진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는뇌출혈진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌출혈진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호내지제3호및제5호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제 6 조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가보통약관제 3 절. 납입면제조항제 4 조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 107

112 정한 암 에대한보장개시일 전일이전에보통약관제3절. 납입면제조항제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제2호에서정한 질병80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제7조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다. 108 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

113 2-17. 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제2조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌출혈 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에서 뇌출혈의직접적인치료를목적으로한입원 이란의사에의해 뇌출혈 로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 뇌출혈 의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 뇌출혈 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 뇌출혈 의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 뇌출혈 로진단된경우에이는 뇌출혈 의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌출혈 로진단이확정되고 뇌출혈 의치료를 목적으로 4 일이상입원하였을경우 3 일초과입원 1 일당아래의금액을뇌출혈직접치료입원비 로보험수익자에게지급합니다. 다만, 뇌출혈직접치료입원비의지급일수는 1 회입원당 120 일을 한도로합니다. 1. 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액 2. 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한 도, 갱신형 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 109

114 최초계약계약일로부터 1년미만 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액의 50% 갱신계약계약일로부터 1년이상 3일초과입원 1일당이특별약관보험가입금액 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서피보험자가동일한 뇌출혈 의직접적인치료를목적으로 2 회 이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 1 항에도불구하고 뇌출혈 에대한입원이라도뇌출혈직접치료입원비가지급된최종입원의 퇴원일로부터 180 일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이뇌출 혈직접치료입원비가지급된최종입원일부터 180 일이지나도록퇴원없이계속입원중인경우에 는뇌출혈직접치료입원비가지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 최초입원후 3 일초과 뇌출혈직접치료입원비가지급된최종입원일 보장재개 보장재개후 3 일초과 퇴원없이계속입원 보장 (120 일 ) 보장제외 (180 일 ) 제외기간 (3 일 ) 보장 (120 일 ) 제 1 항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한 뇌출혈 로계속하여입원하는 것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 뇌출혈 의직접적인치료를 목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하 기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는회사는뇌출 혈직접치료입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약 서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 3 조 ( 보험금 의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제 6 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년 ( 갱신형계 약의경우에는최초계약의청약일이후 5 년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진 단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는이특별 약관에따라보장합니다. 제 7 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은보통약관제 1 절. 공통조항제 32 조 ( 보험료 의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않 은경우를말합니다. 보통약관제 1 절. 공통조항제 33 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서 정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제 7 항의청약일로합니 다. 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에 110 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

115 계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌출혈직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌출혈직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 뇌출혈수술비 ( 간편고지 ) 특별약관뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈수술비특별약관, 뇌출혈수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌출혈 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에 직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내 는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또 한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을 수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거 나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 111

116 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌출혈 로진단이확정되고 뇌출혈 의직접적인 치료를목적으로수술을받았을경우수술 1 회당아래의금액을뇌출혈수술비로보험수익자에게 지급합니다. 1. 뇌출혈수술비 ( 간편고지 ), 뇌출혈수술비특별약관 계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 2. 뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 갱신계약계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다. 112 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

117 2-19. 뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한 ) 특별약관뇌출혈수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 뇌출혈 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리하에 직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내 는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또 한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을 수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거 나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 뇌출혈 로진단이확정되고 뇌출혈 의직접적인 치료를목적으로수술을받았을경우최초 1 회에한하여아래의금액을뇌출혈수술비 (1 회한 ) 으로 보험수익자에게지급합니다. 1. 뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지 ), 뇌출혈수술비 (1 회한 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 2. 뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 113

118 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌출혈수술비 (1 회한 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제6조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고뇌출혈수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며뇌출혈수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다. 114 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

119 2-20. 급성심근경색증진단비 ( 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증진단비특별약관급성심근경색증진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표 9 참조 ) 에서정한 질병을말하며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내 의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의 사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장 동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하 여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 급성심근경색증 으 로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의 기초로할수있습니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정이된경우에는 최초 1 회에한하여아래의금액을급성심근경색증진단비로보험수익자에게지급합니다. 1. 급성심근경색증진단비 ( 간편고지 ), 급성심근경색증진단비특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 2. 급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1년미만이특별약관보험가입금액의 50% 최초계약 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액 갱신계약 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 115

120 정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에사망하고그후에 급성심근경색증 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여급성심근경색증진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는급성심근경색증진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성심근경색증진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호내지제4호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 제1항에도불구하고급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증 ( 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제6조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 계약자는피보험자가보통약관제3절. 납입면제조항제4조 ( 암 에대한회사의보장개시 ) 에서정한 암 에대한보장개시일 전일이전에보통약관제3절. 납입면제조항제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 에서정한 암 으로진단확정되고 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험료의납입을면제하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제5조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입 116 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

121 면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제3항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안 및제4항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항및제4항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제2호에서정한 질병80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제7조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제8조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도 ) 특별약관급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 117

122 의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의 사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장 동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제2조 ( 입원 의정의및장소 ) 이특별약관에서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 에의하여 급성심근경색증 의치료가필요하다고인정된경우로서자택등에서의치료가곤란하여 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에서 급성심근경색증의직접적인치료를목적으로한입원 이란의사에의해 급성심근경색증 으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 급성심근경색증 의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 급성심근경색증 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 급성심근경색증 의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 급성심근경색증 으로진단된경우에이는 급성심근경색증 의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 급성심근경색증 으로진단이확정되고 급성심근경색증 의직접적인치료를목적으로 4일이상입원하였을경우 3일초과입원 1일당아래의금액을급성심근경색증직접치료입원비로보험수익자에게지급합니다. 다만, 급성심근경색증직접치료입원비의지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 1. 급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상 120일한도 ) 특별약관 계약일로부터 1 년미만 3 일초과입원 1 일당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1 년이상 3 일초과입원 1 일당이특별약관보험가입금액 2. 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ) 특별약관 계약일로부터 1 년미만 최초계약 계약일로부터 1 년이상 갱신계약 3 일초과입원 1 일당이특별약관보험가입금액의 50% 3 일초과입원 1 일당이특별약관보험가입금액 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에서피보험자가동일한 급성심근경색증 의직접적인치료를목적으로 2회이상입원한경우에는이를계속입원으로보아각입원일수를더합니다. 제1항에도불구하고 급성심근경색증 에대한입원이라도급성심근경색증직접치료입원비가지급된최종입원의퇴원일로부터 180일이지나시작된입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 118 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

123 아래와같이급성심근경색증직접치료입원비가지급된최종입원일부터 180 일이지나도록퇴원 없이계속입원중인경우에는급성심근경색증직접치료입원비가지급된최종입원일의그다음 날을퇴원일로봅니다. 최초입원후 3 일초과 급성심근경색증직접치료입원비가지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장재개후 3 일초과 보장 (120 일 ) 보장제외 (180 일 ) 제외기간 (3 일 ) 보장 (120 일 ) 제1항의 계속입원 이라함은입원치료의목적이되었던동일한 급성심근경색증 으로계속하여입원하는것을말하며, 병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일한 급성심근경색증 의직접적인치료를목적으로입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이만료되었을때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라보장합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중에의사의지시를따르지않은때에는회사는급성심근경색증직접치료입원비의전부또는일부를지급하지않습니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제6항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제7항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제7항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상120일한도, 간편심사, 갱신형 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4일이상120일한도, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 119

124 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 급성심근경색증수술비 ( 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증수술비특별약관급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제1조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의 사 라합니다 ) 에의하여 급성심근경색증 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리 하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라 내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을 수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을 뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 급성심근경색증 으로진단이확정되고 급성심근경색증 의직접적인치료를목적으로수술을받았을경우수술1회당아래의금액을급성심근경색증수술비로보험수익자에게지급합니다. 1. 급성심근경색증수술비 ( 간편고지 ), 급성심근경색증수술비특별약관 120 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

125 계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 2. 급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ) 특별약관 최초계약계약일로부터 1년미만수술 1회당이특별약관보험가입금액의 50% 갱신계약계약일로부터 1년이상수술 1회당이특별약관보험가입금액 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및제 3 절. 납입면제조항을따릅 니다. 다만이특별약관에서는보통약관제 1 절. 공통조항에서정한제 5 조 ( 보험금을지급하지않 는사유 ), 제 10 조 ( 중도인출에관한사항 ), 제 11 조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 급성심근경색증수술비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한 ) 특별약관급성심근경색증수술비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 121

126 제1조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제 2 조 ( 수술 의정의및장소 ) 이특별약관에서 수술 이라함은병원또는의원의의사, 치과의사의자격을가진자 ( 이하 의 사 라합니다 ) 에의하여 급성심근경색증 의치료가필요하다고인정된경우로서의사의관리 하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라 내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을가하는것을말합니다. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을 수행하는기관 ) 로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법도포함됩니다. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을 뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외합니다. 제 1 항의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에 서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한합 니다. [ 신의료기술평가위원회 ] ( 부록 참조 ) 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중 급성심근경색증 으로진단이확정되고 급성심근경색증 의직접적인치료를목적으로수술을받았을경우최초 1회에한하여아래의금액을급성심근경색증수술비 (1회한) 으로보험수익자에게지급합니다. 1. 급성심근경색증수술비 (1회한, 간편고지 ), 급성심근경색증수술비 (1회한) 특별약관계약일로부터 1년미만계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 2. 급성심근경색증수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관최초계약갱신계약계약일로부터 1년미만계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제3조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 122 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

127 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성심근경색증수술비 (1 회한 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제6조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고급성심근경색증수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며급성심근경색증수술비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한 ) 특별약관첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 123

128 제1조 ( 암 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 암 이라함은악성신생물분류표 ( 별표3 참조 ) 에서정한질병중 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및제2항에서정한 대장점막내암 을제외한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 도제외합니다. 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 1 2 기저막 (basement membrane) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표 4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기 준으로분류합니다. 암 의진단확정은 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원 또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을 가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야 합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치 료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제2조 ( 뇌출혈 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 뇌출혈 이라함은뇌출혈분류표 ( 별표8 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 뇌출혈 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 124 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

129 제3조 ( 급성심근경색증 의정의및진단확정 ) 이특별약관에서 급성심근경색증 이라함은급성심근경색증분류표 ( 별표9 참조 ) 에서정한질병을말하며, 질병분류기준은제7차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 급성심근경색증 의진단확정은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의전문의자격증을가진자 ( 치과의사제외 ) 에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할수있는문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에제 9 조 ( 회사의보장개시 ) 에정한보장개시일이후 에 3 대질병 ( 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 중어느하나에해당하는질병으로진단확정이된 경우에는최초 1 회에한하여아래의금액을첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단 비 (1 회한 ) 로보험수익자에게지급합니다. 1. 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지 ), 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암 제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한 ) 구 첫 3 대질병 ( 유사암제외 ) 진단비 (1 회한 ) 분 암 으로진단확정시 뇌출혈 로진단확정시 급성심근경색증 으로진단확정시 계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과이특별약관 - 보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 50% 계약일로부터 1년이상이특별약관보험가입금액이특별약관보험가입금액 이특별약관보험가입금액 2. 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 갱신형 ) 특별약관 구 첫 3 대질병 ( 유사암제외 ) 진단비 (1 회한 ) 분 암 으로진단확정시 뇌출혈 로진단확정시 급성심근경색증 으로진단확정시 최초계약계약일로부터 1년미만 90일이하 90일초과이특별약관 - 보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 50% 이특별약관보험가입금액의 50% 특별 계약일로부터갱신계약 1년이상이특별약관보험가입금액이특별약관보험가입금액 이특별약관보험가입금액 제 5 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제 9 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일전일이 전에 암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은취소할수있으며, 이경우회사는 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 125

130 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제1항에도불구하고계약자가이특별약관을취소하지않은경우에는 암 에대한보장개시일 이후동일한암 ( 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된질병의종양세포가잔존하거나재발또는전이된경우를포함합니다 ) 으로진단확정되는경우에는보험금을지급하지않습니다. 제2항에도불구하고청약일로부터 암 에대한보장개시일 이전에진단확정된 암 이라하더라도 암 에대한보장개시일 이후 5년이지나는동안그 암 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암 에대한보장개시일 부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제4조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제4항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제3항의 암 에대한보장개시일 이전이지나는동안 및제5항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제3항및제5항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에제9조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에사망하고그후에 3대질병 ( 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한) 을지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제 1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한) 에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 4 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸되며, 이특별약관의책임준비금을지급하지않습니다. 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니다. 제7조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 회사는보험료납입기간중에피보험자에게보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호및제2호에서정한사유중어느하나에해당하는보험사고가발생하고이특별약관이소멸되지않은경우에는이특별약관의차회이후의보장보험료납입을면제하여드립니다. 126 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

131 제1항에도불구하고첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대해서는해당특별약관의보장보험료납입을면제하여드리지않습니다. 회사는상해로인하여보통약관제1절. 공통조항제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한보험료납입면제사유가발생한경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 제1항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에의해해지될수있습니다. 제8조 ( 특별약관보험료의납입면제에관한세부규정 ) 제7조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 제1항에도불구하고청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제7조 ( 특별약관보험료의납입면제 ) 에서정한납입면제사유중해당질병과관련된납입면제사유는적용하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보험료의납입면제를적용합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제1호에서정한 상해80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-1조 ( 상해80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 보통약관제3절. 납입면제조항제5조 ( 보험료의납입면제 ) 에제1항제2호에서정한 질병80% 이상후유장해 에대해서는보통약관제3절. 납입면제조항제6-2조 ( 질병80% 이상후유장해 에관한세부규정 ) 을따릅니다. 제9조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제1절. 공통조항제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 암 에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날로합니다. 단, 갱신계약의 암 에대한보장개시일은갱신계약일로합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 127

132 [ 암 의보장개시일예시 ] 비갱신형계약, 갱신형계약의최초계약 보장개시일 90 일 갱신형계약의갱신계약 보장개시일 ( 최초 ) 계약일 (2018 년 4 월 10 일 ) 2018 년 7 월 9 일 갱신계약일 (2023 년 4 월 10 일 ) 뇌출혈, 급성심근경색증 에대한보장개시일은계약일로합니다. 제10조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 암 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난날의다음날 2. 뇌출혈, 급성심근경색증 의보장개시일 : 부활 ( 효력회복 ) 일 제11조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 간편고지, 갱신형 ), 첫3대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1회한, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제12조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제29조 ( 보험료의납입면제 ), 제30조 ( 보험료의납입면제에관한세부규정 ) 는준용하지않습니다 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관 상기특별약관중에서해당특별약관에가입하고보험료를납입한경우에만적용합니다. 제 1 조 ( 첫번째암 및 재진단암 의정의및진단확정 ) 첫번째암 및 재진단암 은악성신생물분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서다음을제외한질병을말하 128 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

133 며, 질병분류기준은제 7 차개정한국표준질병 사인분류에따릅니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 (Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로변하기이전상태 ) 는 제외합니다. [ 첫번째암 및 재진단암 에서제외되는악성신생물 ] 첫번째암 에서제외되는악성신생물 재진단암 에서제외되는악성신생물 C44( 기타피부의악성신생물 ) C44( 기타피부의악성신생물 ) C73( 갑상선의악성신생물 ) C73( 갑상선의악성신생물 ) - C61( 전립선의악성신생물 ) 대장점막내암대장점막내암 이특별약관에서 대장점막내암 이라함은대장의상피세포층 (epithelium) 에서발생한악성종양 세포가기저막 (basement membrane) 을뚫고내려가서점막고유층 (lamina propria) 또는점막 근층 (muscularis mucosa) 을침범하였으나점막하층 (submucosa) 까지는침범하지않은상태의 질병을말하며, 대장은맹장, 충수, 결장, 직장을말합니다. [ 대장점막내암예시 ] 상피세포층 (epithelium) 점막고유층 (lamina propria) 점막근층 (muscularis mucosa) 점막하층 (submucosa) ( : 악성종양세포침범깊이 ) 1 악성종양세포가점막고유층을침범한경우 2 악성종양세포가점막근층을침범한경우 1 2 기저막 (basement membrane) 이특별약관에서 재진단암 이라함은다음중어느하나에해당하는경우를말합니다. 1. 새로운원발암 2. 전이암 3. 재발암 4. 잔여암 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 129

134 [ 재진단암의세부정의 ] 1. 새로운원발암 : 원발부위에발생한암으로 첫번째암 또는 재진단암 과다른조직병리학적특 성 (Histopahthological Appearance) 을가진암 2. 전이암 : 원발부위의암세포가새로운장소로퍼져 ( 침윤또는원격전이 ) 다시그곳에서자리를잡 고, 계속적인분열과성장과정을거쳐증식하는암 3. 재발암 : 첫번째암 또는 재진단암 과동일한조직병리학적특성 (Histopathogical Appearance) 을가진암으로서치료를통해몸에서 첫번째암 또는 재진단암 의암세포를제거한후그 첫 번째암 또는 재진단암 으로인하여새롭게암이출현되어치료가필요한상태로판명된경우 4. 잔여암 : 보장개시일이후발생한 첫번째암 및 재진단암 의진단부위에암세포가남아있는 경우. 단, 첫번째암 이 C61( 전립선의악성신생물 ) 인경우, 2 년후 재진단암 보장을개시하되전립선암에 대한계속암 ( 재진단암 ) 진단비는지급하지않습니다. 첫번째암 ( 전립선암 ) 진단 재진단암 보장개시 2 년 ( 면책 ) 전립선암진단시면책 한국표준질병 사인분류의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물분류표 ( 별표4 참조 ) 의 분류번호 C77~C80 의경우일차성악성신생물이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 첫번째암 의 진단확정 은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 첫번째암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 재진단암 의 진단확정 은 의료법 제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의병리과또는진단검사의학과전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 재진단암 으로진단또는치료 ( 암의직접적인치료를목적으로한항암방사선치료, 항암약물치료또는수술 ) 를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 단, 치료시점에서암세포의잔존이확인되지않은암에대한치료 ( 보조적또는예방적암치료 ) 는제외합니다 130 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

135 [ 항암방사선치료, 항암약물치료및수술 ] 1. 항암방사선치료 : 치료방사선과또는방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의암의 직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을이용하여암세포를죽이는 치료법. 2. 항암약물치료 : 해당진료과목의전문의자격증을가진자가피보험자의암의직접적인치료를목 적으로화학요법또는면역요법 ( 의학계에서항암약물과동일한치료효과가있다고인정하는면역 요법에한함 ) 에의해항암약물을투여하여치료하는것 [ 면역요법 ] 의학계에서항암약물과동일한치료효과가있다고인정하는면역요법으로서면역기전을이용해서암세포를제거하는치료를말하며, 암세포가없는상태에서면역력을증가시키는약물은제외합니다. 3. 수술 1 병원또는의원의의사, 치과의사자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고 인정된경우로서, 의사의관리하에직접적인치료를목적으로의료기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에 절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작 ( 操作 ) 을 가하는것을말함. 또한, 보건복지부산하신의료기술평가위원회 ( 향후제도변경시에는동위원회와동일한기능을수 행하는기관 ) 이안전성과치료효과를인정한최신수술기법도포함함. 다만, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을 뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경차단 ( 神經遮斷, Nerve Block) 은제외. 2 1 의수술은자택등에서치료가곤란하여 의료법 제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항 ( 부록 참조 ) 에서 규정한국내의병원, 의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서행한것에한함. [ 신의료기술평가위원회 ] 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 )( 부록 참조 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에제 7 조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한 재진단암 의 보장개시일이후에 재진단암 으로진단확정된경우에는이특별약관의보험가입금액을계속암 ( 재진단암 ) 진단비로보험수익자에게지급합니다. [ 계속암 ( 재진단암 ) 진단비예시 ] 첫번째암 재진단암 진단확정진단확정 면책 재진단암 보장개시 재진단암 진단확정 2 년 ( 면책 ) 2 년 ( 면책 ) 재진단암 보장개시 C44( 기타피부암 ), C73( 갑상선암 ), 대장점막내암제외 C44( 기타피부암 ), C73( 갑상선암 ), C61( 전립선암 ), 대장점막내암제외 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로과거 ( 청약서상해 당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제 2 조 ( 보험금의지급 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 131

136 사유 ) 의보험금중해당질병과관련된보험금을지급하지않습니다. 제1항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안그질병으로인하여추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이특별약관에따라보장합니다. 제2항의 청약일이후 5년이지나는동안 이라함은보통약관제1절. 공통조항제32조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 을청약한날을제2항의청약일로합니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에제7조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일이후에사망하고그후에 재진단암 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로하여계속암 ( 재진단암 ) 진단비를지급합니다. 다만, 보통약관제1절. 공통조항제26조 ( 계약의소멸 ) 제1항에따라이특별약관의책임준비금을지급한경우에는계속암 ( 재진단암 ) 진단비에서이미지급된책임준비금을차감한금액을지급합니다. 제4조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의지급사유가발생하고해당지급사유발생일로부터 2년이내에 재진단암 으로진단확정된경우에는보험금을지급하지않습니다. 제5조 ( 특별약관의무효 ) 피보험자가이특별약관의계약일로부터제7조 ( 회사의보장개시 ) 에서정한 첫번째암 의보장개시일전일이전에 첫번째암 으로진단확정되어있는경우에는이특별약관은무효로하며, 이미납입한이특별약관의보험료를돌려드립니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의보험기간중에다음에해당하는경우이특별약관은그때부터효력이없으며, 보험료및책임준비금산출방법서 에따라회사는그때까지적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 또한회사는이를계약자및피보험자에게서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 1. 첫번째암 이진단확정되지않고, 최종갱신계약종료일까지의잔여보험기간 ( 이하 잔여보 험기간 이라합니다.) 이그날을포함하여 2 년이하인경우 2. 제 1 호에도불구하고, 재진단암 이진단확정되어계속암 ( 재진단암 ) 진단비가지급되고, 잔여 보험기간이진단확정일을포함하여 2 년이하인경우 132 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

137 [ 특별약관의소멸예시 ] 1. 첫번째암 이진단확정되지않고, 잔여보험기간이 2년이하인경우특별약관소멸 첫번째암 이진단확정되지않음 2년 최종갱신계약종료일 재진단암 진단확정시점에잔여보험기간이 2년이하인경우 재진단암 진단확정 특별약관소멸 2년이하 최종갱신계약종료일 피보험자의사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라그때까지적립한이특별약관의책임준비금을계약자에게지급합니 다. 제 7 조 ( 회사의보장개시 ) 보통약관제 1 절. 공통조항제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 에도불구하고 첫번째암 및 재진단암 에대한회사의보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 첫번째암 의보장개시일 : 계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 2. 재진단암 의보장개시일 단, 갱신계약의경우에는갱신계약일 가. 첫번째 재진단암 : 첫번째암 진단확정일부터그날을포함하여 2 년 ( 갱신계약을포 함합니다 ) 이지난날의다음날 나. 두번째이후 재진단암 : 직전 재진단암 진단확정일부터그날을포함하여 2 년 ( 갱신 계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날 [ 재진단암 의보장개시일예시 ] 첫번째암 첫번째암 재진단암 재진단암 재진단암 계약일보장개시진단확정보장개시진단확정보장개시 90일 ( 면책 ) 2년 ( 면책 ) 2년 ( 면책 ) 제8조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 을따릅니다. 제1항에따라부활 ( 효력회복 ) 하는경우의 첫번째암 및 재진단암 에대한보장개시일은아래와같이적용합니다. 1. 이특별약관이해지되기전에 첫번째암 으로진단확정되지않은경우 : 이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제7조 ( 회사의보장개시 ) 제1호및제2호를적용합니다. 2. 이특별약관이해지되기전에 첫번째암 또는 재진단암 으로진단확정된경우 : 재진단암 에 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 133

138 대한보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 2 년이지난날의다음날로합니다. 제 9 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제10조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다. 134 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

139 3. 비용손해특별약관 3-1. 벌금 ( 운전자용 ) 특별약관, 벌금 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입힘으로써신체상해와관련하여받은벌금액을 1사고당 2,000만원을한도로피보험자에게지급합니다. 제1항에서 벌금 이라함은법원의확정판결에의하여정해진벌금액을말하며, 이특별약관의보험기간중에발생한사고의벌금확정판결이보험기간종료후에이루어진경우를포함합니다. 제1항에서 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진자주식인것을말함 )( 이하 9종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9종건설기계가작업기계로사용되는동안은자동차로보지않습니다. 제1항의벌금에대하여보험금을지급할다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때회사는이특별약관에따른보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다. 제1항에서 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 4. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 5. 피보험자가사고를내고도주하였을때 6. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 제3조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고벌금 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며벌금 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 135

140 신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 자동차사고변호사선임비용 Ⅱ( 운전자용 ) 특별약관자동차사고변호사선임비용 Ⅱ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입힘으로써해당사고의해결을위해변호사를선임하게된경우에는사고 1회당이특별약관의보험가입금액을한도로실제변호사선임에따른비용을자동차사고변호사선임비용으로피보험자에게지급합니다. 다만, 검사에의해약식기소되었으나피보험자가법원의약식명령에불복하여정식재판을청구한경우에는보험금을지급하지않습니다. 제1항에서변호사를선임하게된경우는다음중어느하나에해당하는경우를말합니다. 1. 구속영장에의해구속된경우 2. 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다. 단약식기소는제외합니다 ) 된경우 3. 검찰에의해약식기소되었으나법원에의한보통의심판절차인공판절차에따라재판을진행한경우 제2항에서 약식기소 라함은검사가지방법원의관할사건에대하여보통의심판절차인공판절차를거치지않고피고인에게벌금, 구류또는몰수의형을과하는것이타당하다고판단하여약식명령공소장에의하여기소하는것을말합니다. 제1항에서 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진자주식인것을말함 )( 이하 9종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9종건설기계가작업기계로사용되는동안은자동차로보지않습니다. 제1항에서 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제1항의 사고 1회 라함은하나의자동차운전중발생한교통사고를말하며, 사고 로항소심, 상고심포함하여다수의소송을하였을경우그소송동안피보험자가부담한전체변호사선임비용을합쳐서보험가입금액을한도로피보험자에게지급합니다. 제1항에서정한자동차사고변호사선임비용에대하여보험금을지급할다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있고각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때회사는이특별약관에따른보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다. 136 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

141 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 4. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 5. 피보험자가사고를내고도주하였을때 6. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 제3조 ( 보험금의청구 ) 피보험자가자동차사고변호사선임비용을청구할때에는보통약관제1절. 공통조항제7조 ( 보험금의청구 ) 의구비서류및사고증명서 ( 소장, 접수증명원, 선임한변호사가발행한세금계산서 ) 를제출하여야합니다. 제4조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고자동차사고변호사선임비용 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며자동차사고변호사선임비용 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제5조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 대인형사합의실손비 ( 운전자용 ) 특별약관대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사고로타인 ( 이하 피해자 라합니다 ) 에게다음중어느하나에해당하는손해를입힌경우에는사고 1회당피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을대인형사합의실손비로피보험자에게지급합니다. 1. 피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 를사망하게한경우 2. 중대법규위반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 가 42일 ( 피해자 1인을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 137

142 3. 일반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 에게중상해를입혀 형법 제 258 조제 1 항또는제 2 항 ( 부록 참조 ), 형법 제 268 조 ( 부록 참조 ), 교통사고처 리특례법 제 3 조 ( 부록 참조 ) 에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나 자동차손해배상보장법시행령 제 3 조 ( 부록 참조 ) 에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에 해당하는부상을입힌경우 [ 중상해 ] 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제 1 항의대인형사합의실손비는피해자 1 인당아래의금액을한도로합니다. 1. 제 1 항제 1 호의경우 : 3 천만원 2. 제 1 항제 2 호의경우 42일 ~69일진단시 70일 ~139일진단시 140일이상진단시 1천만원 2천만원 3천만원 3. 제 1 항제 3 호의경우 : 3 천만원 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접 지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지 급받는조건으로형사합의를한경우. 2. 회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해 자에게직접지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우. 제 1 항의 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제 2 조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제 2 조 ( 부록 참조 ) 에 정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아 스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진 자주식인것을말함 )( 이하 9 종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9 종건설기계가작업기 계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 제 1 항의 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보 험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서 중대법규위반교통사고 라함은 교통사고처리특례법 제3조제2항단서 ( 별표12 참조 ) 에해당되는사고를말합니다. 단, 단서중 7( 무면허운전 ), 8 ( 술에취한상태에서의운전 ) 은 중대법규위반교통사고 로보지않습니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서 일반교통사고 라함은자동차사고중에서 중대법규위반교통사고 에해당되지않는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법 제3조제2항단서 ( 별표12 참조 ) 중 7( 무면허운전 ), 8( 술에취한상태에서의운전 ) 은 일반교통사고 로보지않습니다. 피보험자와피해자사이에형사합의가이루어지지않아피보험자가피해자를피공탁자로하여공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에정한한도내에서피보험자에게지급합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에따라피보험자가보험금을청구할때다음의서류를제출하 138 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

143 여야합니다. 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타회사가필요하다고인정하는서류 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 5. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 6. 기타회사가필요하다고인정하는서류 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 피보험자가사고를내고도주하였을때 4. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 6. 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제4조 ( 보험금의분담 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의형사합의금에대하여보험금을지급할다수계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에의해계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과한때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 139

144 계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용 ) 특별약관중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사 고로타인 ( 이하 피해자 라합니다 ) 에게제 1 호에해당하는손해를입힌경우에는사고 1 회당 피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을중상해대인형사합의실손비로피보험자에게지급합니다. 1. 일반교통사고 로피해자 ( 피보험자의부모, 배우자, 자녀는제외합니다 ) 에게중상해를입혀 형법 제 258 조제 1 항또는제 2 항 ( 부록 참조 ), 형법 제 268 조 ( 부록 참조 ), 교통사고처 리특례법 제 3 조 ( 부록 참조 ) 에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나 자동차손해배상보장법시행령 제 3 조 ( 부록 참조 ) 에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에 해당하는부상을입힌경우 [ 중상해 ] 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제 1 항의중상해대인형사합의실손비는피해자 1 인당 3 천만원을한도로합니다. 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는형사합의금을피해자에게직접 지급할수있습니다. 1. 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지 급받는조건으로형사합의를한경우. 2. 회사가피해자에게형사합의금을직접지급하는경우피보험자가이특별약관에따라피해 자에게직접지급되는보험금 ( 형사합의금 ) 에상응하는청구권을포기한경우. 제 1 항의 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제 2 조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제 2 조 ( 부록 참조 ) 에 정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아 스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진 자주식인것을말함 )( 이하 9 종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9 종건설기계가작업기 계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 제 1 항의 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보 140 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

145 험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에서 일반교통사고 라함은자동차사고중에서 중대법규위반교통사고 에해당되지않는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법 제3조제2항단서 ( 별표12 참조 ) 중 7( 무면허운전 ), 8( 술에취한상태에서의운전 ) 은 일반교통사고 로보지않습니다. 피보험자와피해자사이에형사합의가이루어지지않아피보험자가피해자를피공탁자로하여공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제2항에정한한도내에서피보험자에게지급합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에따라피보험자가보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다.) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5. 기타회사가필요하다고인정하는서류 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제3항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우, 피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1. 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2. 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3. 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4. 보험금 ( 형사합의금 ) 수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 5. 진단서, 소견서등피해자의상해등급을확인할수있는서류 6. 기타회사가필요하다고인정하는서류 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 피보험자가사고를내고도주하였을때 4. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 6. 자가용의경우피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제 4 조 ( 보험금의분담 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의형사합의금에대하여보험금을지급할다수계약 ( 공제계약 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 141

146 을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에의해계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과한때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 제5조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 면허정지 ( 영업용운전자용 ) 특별약관면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입히거나재물을손상함으로써피보험자의자동차운전면허가행정처분에의해일시정지된경우에는면허정지기간동안최고 60일을한도로면허정지기간 1일당이특별약관의보험가입금액을면허정지보험금으로피보험자에게지급합니다. 다만, 면허정지행정처분사유가교통사고가아니면면허정지보험금을지급하지않습니다. 제1항의 면허정지기간 이라함은행정기관의교정교육을이수하여면허정지기간이감경되었거나감경될수있는경우에는전체면허정지기간에서감경되었거나감경될수있는기간을차감한기간을말합니다. 단, 행정기관의교정교육을이수하지않아면허정지기간이감경되지않아면허정지처분기간이후에경찰서의행정처분조회확인서를제출할경우는제외합니다. 제1항에서 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진자주식인것을말함 )( 이하 9종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9종건설기계가작업기계로사용되는동안은자동차로보지않습니다. 제1항에서 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피 142 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

147 보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니 다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 4. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 5. 피보험자가사고를내고도주하였을때 6. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 제3조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 면허취소 ( 영업용운전자용 ) 특별약관면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차운전중급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입히거나재물을손상함으로써피보험자의자동차운전면허가행정처분에의해취소된경우에는이특별약관의보험가입금액을면허취소보험금으로피보험자에게지급합니다. 다만, 면허취소행정처분사유가교통사고가아니면면허취소보험금을지급하지않습니다. 제1항에서 자동차 라함은 자동차관리법시행규칙 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차및 자동차손해배상보장법시행령 제2조 ( 부록 참조 ) 에규정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노면측정장비 ( 노면측정장치를가진자주식인것을말함 )( 이하 9종건설기계 라합니다 ) 를말합니다. 다만, 9종건 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 143

148 설기계가작업기계로사용되는동안은자동차로보지않습니다. 제1항에서 자동차운전중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 피보험자의고의 2. 계약자의고의 3. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 4. 피보험자가 도로교통법 제43조, 제44조 ( 부록 참조 ) 에규정한음주 무면허상태에서운전하던중사고 5. 피보험자가사고를내고도주하였을때 6. 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 제3조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은보통약관의보험기간에도불구하고이특별약관의계약체결시점에계약자가선택한보험기간을적용합니다. 제1항에도불구하고면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관의보험기간은 5년만기이며면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ) 특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약자동갱신특별약관제6조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제4조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 보이스피싱손해 ( 갱신형 ) 특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에발생한전화금융사기 ( 이하 보이스피싱 이라합니다.) 로인하여금전상의피해를입은경우에는피보험자에게발생한실제금전손실액 ( 피해환급금결정이후최종손실액 ) 의 70% 를보험증권에기재된이특별약관의보험가입금액을한도로보상합니다. 다만, 피보험자는사고가발생한때에 전기통신금융사기피해방지및피해금환급에관한특별법 ( 이하 특별법 ) 제3조 ( 피해구제의신청 )( 부록 참조 ) 에따라전기통신금융사기의피해구제를신청하여야합니다. 144 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

149 [ 보이스피싱 (Voice Phishing, 전화금융사기 )] 사기범이전화로피보험자에게전화를걸어공공기관, 금융기관, 수사기관등을사칭해세금환급, 대금연체 ( 신용카드, 이동통신이용료등 ), 카드도용, 카드발급, 출석요구, 거짓납치사고, 범죄연루등을빌미로송금을요구하거나개인정보또는금융정보를탈취하는수법을말합니다. [ 실제금전손실액 ] 법원의판결, 경찰조사또는금융거래내역등으로입증이가능한피보험자 ( 보장대상자 ) 의금전손실액원금을말하며, 특별법 제 10 조 ( 피해환급금의결정 지급 )( 부록 참조 ) 에의해지급되는피해환급금은제외됩니다. [ 피해환급금 ] 특별법 제 6 조 ( 채권소멸절차개시이후의피해구제 )( 부록 참조 ) 에따라금융감독원이채권소멸절차의개시공고후소멸된채권을기초로동법제 10 조 ( 피해환급금의결정 지급 )( 부록 참조 ) 에따라금융회사가피보험자에게지급하도록결정한금액을의미합니다. [ 개인정보 ] 살아있는개인에관한정보로서해당정보에포함되어있는성명, 주소, 생년월일또는주민등록번호등에의해당해개인을알아볼수있는정보 ( 해당정보만으로는특정개인을알아볼수없더라도다른정보와용이하게결합하여알아볼수있는것을포함합니다 ) 를말합니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 계약자, 피보험자또는그법정대리인의고의나중대한과실, 또는이들이미리알고있었거나제3자와의공모또는단독으로행한범죄행위또는불성실행위 2. 피보험자에게보험금을받도록하기위하여피보험자와세대를같이하는친족이나고용인이고의로일으킨손해 3. 피보험자와생계를같이하는배우자및직계친족에의한사고 4. 특별법 제10조 ( 피해환급금의결정 지급 )( 부록 참조 ) 에따라지급받은해당금액 5. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에명기된손해이외의일체의비용또는손해 6. 구두또는문서에의한비방, 중상에따른인격권침해 7. 원인의직 간접을불문하고, 전쟁 ( 선전포고의유무를구분하지아니합니다 ), 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의기타이들과유사한사태 8. 영업비밀, 저작권, 특허권또는이와유사한지적재산권침해 9. 피보험자가입은신체적인상해, 질병또는장해, 정신적쇼크, 정신적고통또는정신장해 10. 피보험자가자발적으로제3자에게개인정보를제공하거나노출한경우 11. 피보험자의사업또는업무와관련하여발생한사고 12. 차압, 구류, 몰수, 파괴등국가또는공공단체의공권력행사 13. 보험기간이전에발생한사고나손해로인하여보험기간중에발생한손해또는비용 제3조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 피해자신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 145

150 3. 경찰서에서발행한보이스피싱피해신고확인서 ( 단, 피해금액이명시되어있어야함 ) 4. 지급정지요청서 ( 특별법 시행령별지제2호서식 ) 사본. 단, 지급정지금액이없는경우에는피해구제신청서 ( 특별법 시행령별지제1호서식 ) 및지급정지금액을증명할수있는서류 5. 금융감독원의 피해환급금결정통지서 또는객관적으로피해환급금수령을증명할수있는서류 6. 기타회사가필요하다고인정하는서류 제4조 ( 보험금의분담 ) 이특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래의방법에따라손해를보상합니다. 손해액 이특별약관의보상책임액 다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제 1 항에의한지급보 험금결정에는영향을미치지않습니다. 제5조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금의한도내에서피보험자가제3자에대하여가지는손해배상청구권을가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여필요한조치를하여야하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 제1항및제2항에도불구하고타인을위한계약의경우에는회사는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제1항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를취득하지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다. 제 6 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제7조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 의료사고법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 146 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

151 회사는피보험자가이특별약관의보험기간중에의료기관에서의사의진단에따른치료중또는그치료의직접결과로의료사고가발생하여소를제기한경우 1심에한하여 1사고당이특별약관의보험가입금액을한도로변호사착수금의 80% 를의료사고법률비용으로피보험자에게지급합니다. 제1항의 의료기관 이라함은의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2항 ( 부록 참조 ) 에서정한병원또는의원등 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 을말합니다. 제1항의 의료사고 라함은의료행위로인하여예상외의원하지않는결과를총칭하는것으로의료과오로인한것과불가항력적인것을포괄합니다. 그러나의료법제3조 ( 의료기관 ) 제2 항 ( 부록 참조 ) 에정한의료기관에서급격하고도우연한외래의사고로인한상해는의료사고로보지않습니다. 피보험자가이특별약관의보험기간중에의료기관에서의사의진단에따른치료를받고보험기간만료후그치료의직접결과로의료사고가발생하여법원에소를제기한경우도보험금을지급합니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 계약자, 피보험자의고의 2. 보험증권에기재된피보험자에게보험계약일이전에이미의료사고가발생한경우 3. 무면허또는무자격자의의료행위로의료사고가발생한경우 4. 피보험자의배우자및직계존비속에의해의료사고가발생한경우 제3조 ( 보험금의분담 ) 이특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래에따라손해를보상합니다. 손해액 이특별약관의보상책임액 다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에는회사의제 1 항에따른지급보 험금결정에는영향을미치지않습니다. 제4조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 법원의소장접수증명원, 변호사착수비용세금계산서, 병원또는의원의진료확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타피보험자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 5 조 ( 특별약관의보험기간 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 147

152 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제6조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ) 및제11조 ( 만기환급금의지급 ) 는준용하지않습니다 민사소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자에게소송제기의원인이되 는사건이발생하여, 아래에서정한민사소송사건이이특별약관의보험기간중에대한민국법 원에서제기되어그소송이판결, 소송상조정또는소송상화해로종료됨에따라피보험자가 부담한법률비용을이특별약관에따라보상합니다. 회사가보상하는소송사건은 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자에관한예규 에서아 래와같이분류되는소송사건에한합니다. 심급구분 민사사건 사건별부호 민사1심합의사건 가합 1심 민사1심단독사건 가단 민사소액사건 가소 항소심 민사항소사건 나 상고심 민사상고사건 다 제 1 항의소송은 1 심소송, 그 1 심소송에대한항소심, 그항소심에대한상고심각각 ( 이하 심급별 이라합니다 ) 을말하며이특별약관에서정한보험기간내에제기되어야합니다. 제 1 항의소송은연간하나의사건에의해제기된위제 2 항에서정한각심급별하나의소송에 한합니다. 148 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

153 [ 소송제기의원인이되는사건 ] 소송제기의원인이되는사건이란사실관계가객관적으로입증될수있는사건으로그예는아래와같습니다. 1. 채무불이행 / 부당이득의경우 : 보험기간이전에발생한일이없고, 보험기간중에처음으로채무불이행 / 부당이득이발생한사건 2. 손해배상의경우 : 해당사고가보험기간중에발생한사건 [ 연간하나의사건 ] 보험기간첫날 (1회보험료받은시점 ) 부터 1년이되는마지막날그시점까지및이후각 1년간의기간중피보험자와타인간에발생한법적분쟁으로서소송이제기된원인이된하나의사실을말합니다. [ 하나의소송 ] 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자에관한예규 에서분류되는소송사건중제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는사건분류번호상의구별되는 1개의사건소송을말합니다.( 민사소송법에정한파기환송심, 재심은제외합니다.) 다만, 사건번호가달리구분되지만이미발생된소송으로인한반소 ( 민사소송법제269조 ( 반소 ) 에정한것으로피고가원고의소송에대하여제기하는소송을말합니다 ), 동법제412조 ( 반소의제기 ) 의경우에는이를하나의소송에포함된것으로보며, 구분되는사건소송으로간주하지않습니다. ( 관련법령 부록 참조 ) 제1항에도불구하고이특별약관이갱신형인경우직전계약의보험기간중에소송제기의원인이되는사건이발생한경우에제1항내지제3항에따라보상하여드립니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 회사는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한바에피보험자에게심급별로다음각호에대해피보험자가실제부담한금액을보험금으로지급합니다. 1. 변호사보수의소송비용산입에관한규칙 에서정한변호사비용의한도내에서피보험자가실제부담한변호사보수액중자기부담금 10만원을초과한금액소송목적의값변호사비용소송목적의값 x 10% 2천만원까지 ( 단, 위계산결과가 30만원미만인경우에는 30만원 ) 2천만원초과 ~ 5천만원 200만원 + ( 소송목적의값 - 2천만원 ) x 8% 5천만원초과 ~ 1억원 440만원 + ( 소송목적의값 - 5천만원 ) x 6% 1억원초과 ~ 1억5천만원 740만원 + ( 소송목적의값 - 1억원 ) x 4% 1억5천만원초과 ~ 2억원 940만원 + ( 소송목적의값 - 1억5천만원 ) x 2% 2억원초과 ~ 5억원 1,040만원 + ( 소송목적의값 2억원 ) x 1% 5억원초과 1,340만원 + ( 소송목적의값 5억원 ) x 0.5% 주 ) 향후 변호사보수의소송비용산입에관한규칙 에서정한위변호사비용한도가변경되는경우에는변경된내용을따릅니다. 2. 민사소송등인지법 에서정한인지액의한도내에서피보험자가실제부담한인지액 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 149

154 소송목적의값 인지액 1천만원미만 소송목적의값 x 0.5% 1천만원 ~ 1억원미만 5,000원 + 소송목적의값 x 0.45% 1억원 ~ 10억원미만 55,000 원 + 소송목적의값 x 0.40% 10억원이상 555,000 원 + 소송목적의값 x 0.35% 단, 향후 민사소송등인지법 에서정한위인지액이변경되는경우에는변경된내용을따릅니다. 3. 대법원이정한 송달료규칙의시행에따른업무처리요령 에서정한송달료의한도내에서피 보험자가실제부담한송달료 심급별 송달료 1심민사소액 / 민사단독 / 민사합의 90,000 원 / 135,000 원 / 135,000 원 2심 /3심 108,000 원 / 72,000 원 단, 향후 송달료규칙의시행에따른업무처리요령 에서정한위송달료가변경되는경우에는 변경된내용을따릅니다. 회사는제 1 항제 1 호의경우보험증권에기재된자기부담금을공제하고지급하며, 제 1 항각호 에대해종국판결결과의변동에따라미지급된보험금을추가지급또는기지급된보험금을 환수할수있습니다. 제 1 항에대하여회사가지급하여야할보험금은심급별로아래의금액을한도로합니다. 구분 변호사비용 인지액 + 송달료 지급금액 1,500만원한도 (1사고당자기부담금 10만원공제 ) 500만원한도 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의법정대리인의고의 ( 소송사기를포함합니다 ) 에의한손해 2. 지진, 분화, 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타이들과유사한사태에기인한손해 3. 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성그밖의유해한특성또는이들의특성에의한사고로인한손해 4. 위제3호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염에의한손해 5. 민사소송법 에정한청구의포기, 인낙, 소의취하, 소의각하 6. 특허법 에정한특허, 저작권법에정한저작권, 상표법 에정한상표권, 실용신안법 에정한실용신안권및지적재산권에관련된소송 7. 피보험자가각종단체 ( 상법상회사, 민법상법인, 권리능력없는사단, 재단, 조합등 ) 의대표자, 이사, 임원등의자격으로행한업무와관련된소송 8. 소비자기본법 제70조 ( 단체소송의대상등 )( 부록 참조 ) 에따라제기된소송 9. 자본시장과금융투자업에관한법률 에정한금융투자상품에관련된소송 10. 보험기간이전에소송의원인이되는사건이발생한경우및구두계약 ( 口頭契約 ) 등사실관계를객관적으로입증하기어려운경우 11. 노동조합및노동관계조정법 에관련된쟁의행위, 집회및시위에관한법률 에관련된시위행위에관련된소송 12. 독점규제및공정거래에관련법률, 증권관련집단소송법 에관련된소송 13. 가입여부와관계없이 자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법 등법률에의하여의무 150 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

155 적으로가입하여야하는보험 ( 공제계약을포함합니다. 이하 의무보험 이라합니다 ) 에서보상되는손해가발생되는경우, 의무보험에서보상받을수있는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한법률비용 14. 환경오염, 일조권, 조망권, 소음, 진동관련분쟁, 명예훼손이와유사한사건과관련한분쟁에기인한소송 15. 소송의결과에따라피보험자가소송상대측에게부담하여야할소송비용일체 16. 석면 ( 이를구성물질로하거나유사한물질을포함합니다 ) 의발암성, 전자파 ( 전자장 ) 의피해, 의약품의지속적인투여로인한피해, 의약용구의지속적인사용으로인한피해, 흡연으로인한피해로인한소송 17. 법률상허용되지않는도박등사행행위또는마약등의소지가금지되어있는물건과관련된소송 18. 피보험자와피보험자의가족간의민사소송 [ 핵연료물질 ] 사용된연료를포함합니다. [ 핵연료물질에의하여오염된물질 ] 원자핵분열생성물을포함합니다. [ 청구의포기 ] 원고가변론에서자기의소송상의청구가이유없음을자인한것을말합니다. [ 인낙 ] 피고가원고의소송상의청구가이유있음을인정한것을말합니다. [ 소의취하 ] 민사소송법제266조 ( 소의취하 ), 동법제393조 ( 항소의취하 ), 동법제425조 ( 항소심절차에준용 ) 에정한것으로판결이확정되기전제기된소 ( 항소, 상고를포함합니다 ) 에대해취하하는것을말합니다. [ 소의각하 ] 민사소송법제254조 ( 재판장의소장심사권 ), 동법제399조 ( 원심재판장의항소장심사권 ), 동법제402조 ( 항소심재판장의항소장심사권 ), 동법제425조 ( 항소심절차에준용 ) 에따라소 ( 항소, 상고를포함합니다.) 장을해당재판장이심사하여보정을명하였음에도불구하고이를고치지않은경우에취하는명령을말합니다. [ 가족 ] 1. 피보험자의부모와양부모 2. 피보험자의배우자의부모또는양부모 3. 피보험자의법률상의배우자또는사실혼관계에있는배우자 4. 피보험자의법률상혼인관계에서출생한자녀, 사실혼관계에서출생한자녀, 양자또는양녀 5. 피보험자의며느리 6. 피보험자의사위 위에정한가족은피보험자에게발생한사건당시의피보험자와의관계를말합니다. ( 관련법령 부록 참조 ) 제 4 조 ( 손해의통지및조사 ) 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을회사에알려 야합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 151

156 1. 사고에의해소송이발생한경우 ( 사건의때와사건관련당사자의성명과주소및피보험자의소송내용을회사가알수있는서류를포함합니다 ) 2. 소송판결전청구의포기, 소의취하, 소의각하, 인낙, 소송의변경, 소송상화해, 소송상조정등이발생한경우 3. 소송에따른판결이내려진경우 4. 기타회사가손해와관련하여필요하다고요청한경우 ( 회사는관련서류를요청할수있습니다.) 계약자또는피보험자가정당한이유없이제1항제1호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하지않으며, 제1항제2호의통지를게을리한때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제5조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 보험금지급을위한증명서 ( 소장, 소송상조정, 소송상화해시해당조서, 판결서, 선임한변호사가발급한세금계산서, 소송비용액확정결정서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타회사가요구하는증거자료 제6조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제5조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7일이내에이를지급합니다. 제1항의지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1항에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표13 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한이자를보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자를지급하지않습니다. 제7조 ( 보험금의분담 ) 이특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래에따라손해를보상합니다. 손해액 이특별약관의보상책임액 다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이특별약관이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제1항에의한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제1항에의한지급보 152 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

157 험금결정에는영향을미치지않습니다. 제8조 ( 손해방지의무 ) 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는손해의방지와경감에힘써야합니다. 만약, 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로이를게을리한때에는방지또는경감할수있었을것으로밝혀진금액을손해액에서뺍니다. 제9조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때에는회사는피보험자의소송결과 ( 판결, 소송상조정또는소송상화해 ) 에따라지급한보험금의한도내에서피보험자가제3자에대하여가지는손해배상청구권 ( 피보험자의소송상대방에대한소송비용액확정신청권및확정된소송비용액에대한청구권을포함합니다 ) 을가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 계약자또는피보험자는제1항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여필요한조치를하여야하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 제1항및제2항에도불구하고타인을위한계약의경우에는회사는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제1항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를가지지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를가집니다. 제10조 ( 계약후알릴의무 ) 계약을맺은후아래와같은사실이생긴경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 1. 청약서의기재사항을변경하고자할때또는변경이생겼음을알았을때 2. 이특별약관에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와체결하고자할때또는이와같은계약이있음을알았을때 3. 제1호및제2호이외에위험이뚜렷이변경되거나변경되었음을알았을때 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를받은날로부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 계약자또는피보험자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자또는피보험자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는피보험자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자, 피보험자또는이들의대리인의사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경 우에는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 12 조 ( 조사 ) 회사는보험기간중언제든지피보험자의소송진행사항, 필요한경우에는그의개선을피보험 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 153

158 자에게요청할수있습니다. 회사는제1항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 회사는이특별약관의중요사항과관련된범위내에서보험기간중또는회사에서정한보험금청구서류를접수한날부터 1년이내에는언제든지피보험자의소송관련서류를열람할수있습니다. 계약자또는피보험자가제1항에협력하지않음으로써손해가증가된때에는그증가된손해는보상하지않으며, 제3항을이행하지않은경우에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제13조 ( 타인을위한계약 ) 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다. 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 제14조 ( 특별약관의해지 ) 계약자는특별약관이소멸하기전에는언제든지이특별약관을해지할수있습니다. 다만, 타인을위한계약의경우에는계약자는그타인의동의를얻거나보험증권을소지한경우에한하여특별약관을해지할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의고의로손해가발생한경우이특별약관을해지할수있습니다. 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특별약관을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이보통약관제1절. 공통조항제16조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린때. 2. 뚜렷한위험의변경또는증가와관련된제10조 ( 계약후알릴의무 ) 에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 제3항제1호에도불구하고다음중어느하나에해당되는때에는회사는특별약관을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날로부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2년이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 보험설계사등이계약자또는피보험자에게알릴기회를부여하지않았거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에대해사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는이특별약관을해지할수있습니다. 제1항내지제3항에따라특별약관을해지하였을때에는회사는보통약관제1절. 공통조항제 38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른이특별약관의해지환급금을계약자에게지급합니다. 154 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

159 제3항에의한특별약관의해지가손해발생후에이루어진경우에도그손해를보상하지않습니다. 단, 손해가제3항제1호및제2호의사실로생긴것이아님을계약자또는피보험자가증명한경우에는보상합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전 후알릴의무위반을이유로이특별약관을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특별약관이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제4항의최초계약으로봅니다. 또한, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제 15 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제16조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제13조 ( 주소변경통지 ), 제17 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 및제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 는준용하지않습니다 행정소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ) 특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자에게소송제기의원인이되 는사건이발생하여, 아래에서정한행정소송사건이보험기간중에대한민국법원에서제기되 어그소송이판결, 소송상조정또는소송상화해로종료됨에따라피보험자가부담한법률 비용을이특별약관에따라보상합니다. 회사가보상하는소송사건은 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자에관한예규 에서아래와같이분류되는소송사건에한합니다. 심급구분 행정사건 사건별부호 1심 행정1심사건구합행정1심재정단독사건구단 항소심 행정항소사건 누 상고심 행정상고사건 두 제 1 항의소송은 1 심소송, 그 1 심소송에대한항소심, 그항소심에대한상고심각각 ( 이하 심급별 이라합니다 ) 을말하며이특별약관에서정한보험기간내에제기되어야합니다. [ 소송제기의원인이되는사건 ] 소송제기의원인이되는사건이란사실관계를객관적으로입증할수있는사건이보험기간이전에발생한일이없고, 보험기간중에처음으로국가기관및행정청으로부터받은행정처분을말합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 155

160 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의소송은각심급별하나의소송에한합니다. [ 하나의소송 ] 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자의부여에관한예규 에서분류되는소송사건 중제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는사건분류번호상의구별되는 1 개의사건소송을말합니 다 ( 민사소송법주 ) 에정한파기환송심, 재심및행정소송법에정한제 3 자에의한재심은제외합니 다 ). 다만, 사건번호가달리구분되지만이미발생된소송으로인한반소 ( 민사소송법주 ) 제 269 조 ( 반소 ) 에정한것으로피고가원고의소송에대하여제기하는소송을말합니다 ), 동법주 ) 제 412 조 ( 반 소의제기 ) 의경우에는이를하나의소송에포함된것으로보며, 구분되는사건소송으로간주하지 않습니다. ( 관련법령 부록 참조 ) 주 ) 행정소송법에따라행정소송상준용되는민사소송법을말합니다. 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한바에따라피보험자에게심급별로다음각호에대 해피보험자가실제부담한금액을보험금으로지급합니다. 1. 변호사보수의소송비용산입에관한규칙 에서정한변호사비용의한도내에서피보험자가 실제부담한변호사보수액중자기부담금 10 만원을초과한금액 2 천만원까지 소송목적의값 소송목적의값 x 10% 변호사비용 ( 단, 위계산결과가 30 만원미만인경우에는 30 만원 ) 2 천만원초과 ~ 5 천만원 200 만원 + ( 소송목적의값 - 2 천만원 ) x 8% 5 천만원초과 ~ 1 억원 440 만원 + ( 소송목적의값 - 5 천만원 ) x 6% 1 억원초과 ~ 1 억 5 천만원 740 만원 + ( 소송목적의값 - 1 억원 ) x 4% 1 억 5 천만원초과 ~ 2 억원 940 만원 + ( 소송목적의값 - 1 억 5 천만원 ) x 2% 2 억원초과 ~ 5 억원 1,040 만원 + ( 소송목적의값 2 억원 ) x 1% 5 억원초과 1,340 만원 + ( 소송목적의값 5 억원 ) x 0.5% 주 ) 단, 향후 변호사보수의소송비용산입에관한규칙 에서정한위변호사비용한도가변경되 는경우에는변경된내용을따릅니다. 2. 민사소송등인지법 에서정한인지액의한도내에서피보험자가실제부담한인지액 소송목적의값 인지액 1천만원미만 소송목적의값 x 0.5% 1천만원 ~ 1억원미만 5,000원 + 소송목적의값 x 0.45% 1억원 ~ 10억원미만 55,000 원 + 소송목적의값 x 0.40% 10억원이상 555,000 원 + 소송목적의값 x 0.35% 주 1) 항소심의경우상기한도의 1.5 배, 상고심의경우 2.0 배를적용합니다. 주 2) 단, 향후 민사소송등인지법 에서정한위인지액한도가변경되는경우에는변경된내 용을따릅니다. 3. 대법원이정한 송달료규칙의시행에따른업무처리요령 에서정한송달료의한도내에서피 보험자가실제부담한송달료 156 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

161 심급별행정1심사건 / 행정1심재정단독사건행정항소사건행정상고사건 송달료 90,000원 90,000 원 72,000 원 주 ) 단, 향후 송달료규칙의시행에따른업무처리요령 에서정한위송달료가변경되는경우에 는변경된내용을따릅니다. 회사는제 2 항제 1 호의경우보험증권에기재된자기부담금을공제하고지급하며, 제 2 항각호 에대해종국판결결과의변동에따라미지급된보험금을추가지급또는기지급된보험금을 환수할수있습니다. 제 2 항에대하여회사가지급하여야할보험금은심급별로아래의금액을한도로합니다. 구분 변호사비용 인지액 + 송달료 지급금액 1,500만원한도 (1사고당자기부담금 10만원공제 ) 500만원한도 제3조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느하나의사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의법정대리인의고의 ( 소송사기를포함합니다 ) 에의한손해 2. 지진, 분화, 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타이들과유사한사태에기인한손해 3. 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성, 그밖의유해한특성또는이들의특성에의한사고로인한손해 4. 위제3호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염에의한손해 5. 행정소송법 ( 행정소송법에따라행정소송상준용되는 민사소송법 을포함합니다 ) 에정한청구의포기, 인낙, 소의취하, 소의각하 6. 특허법에정한특허, 저작권법에정한저작권, 상표법에정한상표권, 실용신안법에정한실용신안권및지적재산권에관련된소송 7. 피보험자가각종단체 ( 상법상회사, 민법상법인, 권리능력없는사단, 재단, 조합등 ) 의대표자, 이사, 임원등의자격으로행한업무와관련된소송 8. 소비자기본법 제70조 ( 단체소송의대상등 )( 부록 참조 ) 에따라제기된소송 9. 자본시장과금융투자업에관한법률 에정한금융투자상품에관련된소송 10. 보험기간이전에소송의원인이되는사건이발생한경우및구두계약 ( 口頭契約 ) 등사실관계를객관적으로입증하기어려운경우 11. 노동조합및노동관계조정법 에관련된쟁의행위, 집회및시위에관한법률 에관련된시위행위에관련된소송 12. 독점규제및공정거래에관련법률, 증권관련집단소송법 에관련된소송 13. 가입여부와관계없이 자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법 등법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험 [ 공제계약 ( 각종공제회에가입되어있는계약 ) 을포함합니다. 이하 " 의무보험 " 이라합니다 ] 에서보상되는손해가발생되는경우, 의무보험에서보상받을수있는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한법률비용 14. 환경오염, 일조권, 조망권, 소음, 진동관련분쟁, 명예훼손이와유사한사건과관련한분쟁에기인한소송 15. 소송의결과에따라피보험자가소송상대측에게부담하여야할소송비용일체 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 157

162 16. 석면 ( 이를구성물질로하거나유사한물질을포함합니다 ) 의발암성, 전자파 ( 전자장 ) 의피해, 의약품의지속적인투여로인한피해, 의약용구의지속적인사용으로인한피해, 흡연으로인한피해로인한소송 17. 법률상허용되지않는도박등사행행위또는마약등의소지가금지되어있는물건과관련된소송 18. 국민투표무효소송 및 공직선거법 이정한 선거무효소송 ( 공직선거법제222조 )( 부록 참조 ), 당선무효소송 ( 공직선거법제223조 )( 부록 참조 ) 19. 국가또는공공단체의기관이법률에위반되는행위를한때에직접자기의법률상이익과관계없이그시정을구하기위하여제기하는소송 20. 국가또는공공단체의기관상호간에있어서그권한의존부또는그행사에관하여다툼이있는때이에대하여제기하는소송으로국민의구체적권익구제와는관련이없는기관소송 ( 지방의회또는교육위원회의결무효소송, 감독처분에대한이의소송등을말합니다 ) 21. 행정청이당사자의신청에대하여법률상의응답의무가있음에도이를하지않는경우행정청의응답을신속하게하기위한소송 [ 핵연료물질 ] 사용된연료를포함합니다. [ 핵연료물질에의하여오염된물질 ] 원자핵분열생성물을포함합니다. [ 청구의포기 ] 원고가변론에서자기의소송상의청구가이유없음을자인한것을말합니다. [ 인낙 ] 피고가원고의소송상의청구가이유있음을인정한것을말합니다. [ 소의취하 ] 행정소송법및민사소송법주 ) 제266조 ( 소의취하 ), 동법주 ) 제393조 ( 항소의취하 ), 동법주 ) 제425조 ( 항 소심절차의준용 ) 에정한것으로판결이확정되기전제기된소 ( 항소, 상고를포함합니다.) 에대해 취하하는것을말합니다. [ 소의각하 ] 행정소송법및민사소송법주 ) 제254조 ( 재판장의소장심사권 ), 동법주 ) 제399조 ( 원심재판장의항소장 심사권 ), 동법주 ) 제402조 ( 항소심재판장의항소장심사권 ), 동법주 ) 제425조 ( 항소심절차의준용 ) 에따 라소 ( 항소, 상고를포함합니다.) 장을해당재판장이심사하여보정을명하였음에도불구하고이를 고치지않은경우에취하는명령을말합니다. ( 관련법령 부록 참조 ) 주 ) 행정소송법에따라행정소송상준용되는민사소송법을말합니다. 제4조 ( 손해의통지및조사 ) 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을회사에알려야합니다. 1. 사고에의해소송이발생한경우 ( 사건의때와사건관련당사자의성명과주소및피보험자의소송내용을회사가알수있는서류를포함합니다 ) 2. 소송판결전청구의포기, 소의취하, 소의각하, 인낙, 소송의변경, 소송상화해, 소송상 158 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

163 조정등이발생한경우 3. 소송에따른판결이내려진경우 4. 기타회사가손해와관련하여필요하다고요청한경우 ( 회사는관련서류를요청할수있습니다 ) 계약자또는피보험자가정당한이유없이제1항제1호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하지않으며, 제1항제2호의통지를게을리한때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제5조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2. 보험금지급을위한증명서 ( 소장, 소송상조정, 소송상화해시해당조서, 선임한변호사가발급한세금계산서, 소송비용액확정결정서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4. 기타회사가요구하는증거자료 제6조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제5조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7일이내에이를지급합니다. 제1항의지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 회사는제1항에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표13 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한이자를보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자를지급하지않습니다. 제7조 ( 보험금의분담 ) 이특별약관에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는아래에따라손해를보상합니다. 손해액 이특별약관의보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이특별약관이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제1항에의한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제1항에의한지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제 8 조 ( 손해방지의무 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 159

164 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는손해의방지와경감에힘써야합니다. 만약, 계 약자또는피보험자가고의또는중대한과실로이를게을리한때에는방지또는경감할수있 었을것으로밝혀진금액을손해액에서뺍니다. 제9조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때에는회사는피보험자의소송결과 ( 판결, 소송상조정또는소송상화해 ) 에따라지급한보험금의한도내에서피보험자가제3자에대하여가지는손해배상청구권 ( 피보험자의소송상대방에대한소송비용액확정신청권및확정된소송비용액에대한청구권을포함합니다 ) 을가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 계약자또는피보험자는제1항에따라회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여필요한조치를하여야하며, 회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 제1항및제2항에도불구하고타인을위한계약의경우에는회사는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제1항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를취득하지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다. 제10조 ( 계약후알릴의무 ) 계약을맺은후아래와같은사실이생긴경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 1. 청약서의기재사항을변경하고자할때또는변경이생겼음을알았을때 2. 이특별약관에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와체결하고자할때또는이와같은계약이있음을알았을때 3. 위험이뚜렷이변경되거나변경되었음을알았을때 회사는제1항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를받은날로부터 1개월이내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 계약자또는피보험자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자또는피보험자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는피보험자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자, 피보험자또는이들의대리인의사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경 우에는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제12조 ( 조사 ) 회사는보험기간중언제든지피보험자의소송진행사항, 필요한경우에는그의개선을피보험자에게요청할수있습니다. 회사는제1항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 회사는이계약의중요사항과관련된범위내에서는보험기간중또는회사에서정한보험금 160 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

165 청구서류를접수한날부터 1년이내에는언제든지피보험자의소송관련서류를열람할수있습니다. 계약자또는피보험자가제1항에협력하지않음으로써손해가증가된때에는그증가된손해는보상하지않으며, 제3항을이행하지않은경우에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제13조 ( 타인을위한계약 ) 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다. 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 제14조 ( 특별약관의해지 ) 계약자는특별약관이소멸하기전에는언제든지이특별약관을해지할수있습니다. 다만, 타인을위한계약의경우에는계약자는그타인의동의를얻거나보험증권을소지한경우에한하여특별약관을해지할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의고의로손해가발생한경우이특별약관을해지할수있습니다. 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1개월이내에이특별약관을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는이들의대리인이보통약관제1절. 공통조항제16조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린때. 2. 뚜렷한위험의변경또는증가와관련된제10조 ( 계약후알릴의무 ) 에서정한계약후알릴의무를이행하지않았을때 제3항제1호에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는이특별약관을해지할수없습니다. 1. 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2년이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 보험을모집한자 ( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 제1항내지제3항에따라특별약관을해지하였을때에는보통약관제1절. 공통조항제38조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른이특별약관의해지환급금을계약자에게지급합니다. 제3항에의한특별약관의해지가손해가생긴후에이루어진경우에도회사는그손해를보상하지않습니다. 단, 손해가제3항의사실로생긴것이아님을계약자또는피보험자가증명한경우에는보상합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 161

166 회사는다른보험가입내역에대한계약전 후알릴의무위반을이유로이특별약관을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 보통약관제1절. 공통조항제33조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특별약관이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제4항의최초계약으로봅니다. 또한, 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다. 제 15 조 ( 특별약관의보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 5 년만기이며이특별약관에대한보장이끝나는날은 4-1. 보장특약 자동갱신특별약관제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 를따릅니다. 제16조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및제3절. 납입면제조항을따릅니다. 다만이특별약관에서는보통약관제1절. 공통조항에서정한제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제10조 ( 중도인출에관한사항 ), 제11조 ( 만기환급금의지급 ), 제13조 ( 주소변경통지 ), 제17 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 및제18조 ( 알릴의무위반의효과 ) 는준용하지않습니다. 162 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

167 4. 제도성특별약관 4-1. 보장특약자동갱신특별약관 제 1 조 ( 특별약관의적용 ) 이특별약관은아래의열거한특별약관 ( 이하 보장특약 이라합니다 ) 의보험기간 5 년만기자동갱 신에대하여적용합니다. 간편고지형 일반고지형 상해사망 ( 간편고지, 갱신형 ), 상해 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 간편고지, 갱신형 ), 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 상해수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 질병수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 34 대질병수술비 Ⅱ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 유사암진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ) 암수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 ( 간편고지, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 (1 회한, 간편고지, 갱신형 ), 면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ), 면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ), 벌금 ( 운전자용, 갱신형 ), 자동차사고변호사선임비용 Ⅱ( 운전자용, 갱신형 ), 대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ), 중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ), 자동차사고부상발생금 (1-14 급 )( 차등지급, 갱신형 ), 보이스피싱손해 ( 갱신형 ), 의료사고법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 민사소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 행정소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ), 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 상해사망 ( 갱신형 ), 상해 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ), 질병 80% 이상후유장해 (1804)( 갱신형 ), 첫 3 대질병 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증 ) 진단비 (1 회한, 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 진단비 ( 갱신형 ), 유사암진단비 ( 갱신형 ), 암직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ), 암수술비 ( 갱신형 ), 암 ( 유사암제외 ) 수술비 (1 회한, 갱신형 ), 뇌졸중진단비 ( 갱신형 ), 뇌졸중직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ), 뇌졸중수술비 ( 갱신형 ), 뇌졸중수술비 (1 회한, 갱신형 ), 뇌출혈진단비 ( 갱신형 ), 뇌출혈직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ), 뇌출혈수술비 ( 갱신형 ), 뇌출혈수술비 (1 회한, 갱신형 ), 급성심근경색증진단비 ( 갱신형 ), 급성심근경색증직접치료입원비 (4 일이상 120 일한도, 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 ( 갱신형 ), 급성심근경색증수술비 (1 회한, 갱신형 ), 상해입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ), 상해입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ), 상해수술비 ( 갱신형 ), 질병입원비 (1 일이상 180 일한도, 갱신형 ), 질병입원비 (4 일이상 180 일한도, 갱신형 ), 질병수술비 ( 갱신형 ), 34 대질병수술비 Ⅱ( 갱신형 ), 면허정지 ( 영업용운전자용, 갱신형 ), 면허취소 ( 영업용운전자용, 갱신형 ), 벌금 ( 운전자용, 갱신형 ), 자동차사고변호사선임비용 Ⅱ( 운전자용, 갱신형 ), 대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ), 중상해대인형사합의실손비 ( 운전자용, 갱신형 ), (1-14 급 )( 차등지급, 갱신형 ), 보이스피싱손해 ( 갱신형 ), 의료사고법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 민사소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 행정소송법률비용 ( 실손, 갱신형 ), 질병사망 ( 갱신형 ), 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 갱신형 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 163

168 제2조 ( 보장특약의자동갱신 ) 다음각호의조건을충족하는경우에는보장특약의만기일의전일까지계약자의별도의의사표시가없을때에는종전의보장특약 ( 이하 갱신전보장특약 이라합니다 ) 과동일한내용으로보장특약의만기일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에갱신되는것으로합니다. 1. 갱신된보장특약 ( 이하 갱신후보장특약 이라합니다 ) 의만기일이회사가정한기간내일것 2. 갱신일에있어서피보험자의나이가이상품의 사업방법서 에서정한나이의범위내일것 3. 갱신전보장특약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4. 갱신전보장특약이소멸되지않을것 갱신후보장특약의보험기간은갱신전보장특약의보험기간과동일한것으로한다. 다만, 갱신후보장특약의만기일이회사가정한기간을초과할경우에는회사가정한기간까지의기간을갱신후보장특약보험기간으로합니다. 제1항에따라갱신전보장특약이갱신후보장특약으로자동갱신되는경우, 보험계약청약서에기재된사항및보험증권에회사가승인한사항에대하여변경이생긴경우에는계약자또는피보험자가서면으로그사실을회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 제3항의알릴의무에대하여는해당보장특약의 상해보험계약후알릴의무 조항을적용합니다. 제3조 ( 갱신계약제1회보험료의납입연체와계약의해제 ) 계약자가갱신전보장특약의보험료를정상적으로납입하고, 갱신후보장특약의제1회보험료를갱신일까지납입하지않은때에는회사는 14일 ( 보험기간이 1년미만인경우에는 7일 ) 이상의기간을납입유예기간으로하며, 이납입유예기간안에보험료를납입하지않은경우에는납입유예기간이끝나는날의다음날해당보장특약은해제됩니다. 납입유예기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 이경우계약자는즉시갱신후보장특약의보험료를납입하여야합니다. 만약, 이보험료를납입하지않으면회사는지급할보험금에서이를공제할수있습니다. 제4조 ( 자동갱신적용 ) 회사는갱신후보장특약에대하여갱신전보장특약의약관을적용하며 ( 법령및금융위원회의명령, 제도적인약관개정에따라약관이변경되는경우에는변경된약관을적용 ), 보험요율에관한제도또는보험료등을개정한경우에는갱신후보장특약에대해서는갱신일현재의제도또는보험료등을적용합니다. 회사는제2조 ( 보장특약의자동갱신 ) 에서정한갱신제한사유및제1항의갱신후보장특약보험료에대하여갱신전보장특약의보험기간이끝나기 15일전까지그내용을계약자에게서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하여드립니다. 제 5 조 ( 갱신보장특약의보장개시 ) 제 2 조 ( 보장특약의자동갱신 ) 에따라계약이갱신되는경우, 갱신후보장특약의보장개시는갱신 일당일부터개시됩니다. 제 6 조 ( 갱신보장특약의보험기간 ) 갱신보장특약의보험기간은 5 년으로합니다. 다만, 보통약관의만기연령까지최종갱신후보장 특약의잔여기간이 1~4 년인경우에는잔여기간을최종갱신후보장특약의보험기간으로합니 164 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

169 다. 갱신보장특약에대한보장이끝나는날은계약시점에계약자가선택한보통약관의만기연령의보험계약해당일을초과하지않습니다. 제1항및제2항에도불구하고보통약관의보험기간을 100세만기, 90세만기로선택한경우질병사망 ( 간편고지, 갱신형 ) 및질병사망 ( 갱신형 ) 특별약관의자동갱신보장이끝나는날은피보험자의보험나이 80세보험계약해당일을초과하지않습니다. 제1항및제2항에도불구하고 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ) 특별약관및계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관은갱신시점에갱신후보장특약의보험기간이 [ 보통약관의만기연령 - 2세 ] 계약해당일까지의잔여기간을초과할경우에갱신후보장특약의보험기간을그잔여기간으로합니다. 또한갱신시점의나이가 [ 보통약관의만기연령 2세 ] 이상인경우에는보험기간을 1년으로하여갱신합니다. 단, [ 보통약관의만기연령 2세 ] 이전까지 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 간편고지, 갱신형 ), 계속암 ( 재진단암 ) 진단비 ( 갱신형 ) 특별약관제1 조 ( 첫번째암 및 재진단암 의정의및진단확정 ) 에정한 첫번째암 이발생하지않은경우피보험자의 [ 보통약관의만기연령 2세 ] 계약해당일에더이상갱신하지않으며, 보장을종료합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당보장특약을따릅니다 이륜자동차운전중상해부담보특별약관 제1조 ( 계약의체결및효력 ) 이특별약관은계약자의청약과회사의승낙으로보험계약 ( 특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하같습니다 ) 에부가됩니다. 이특별약관의효력발생일은보통약관제1절. 공통조항제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일과동일합니다. 보험계약이해지또는기타사유에의하여효력이없게된경우에는이특별약관도더이상효력이없습니다. 이특별약관은피보험자가이륜자동차를소유, 사용 ( 직업, 직무또는동호회활동등으로주기적으로운전하는경우에한하며일회적인사용은제외합니다 ), 관리하는경우에한하여부가하여이루어집니다. 제2조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보험계약의내용에도불구하고보험증권에기재된보험기간중에이륜자동차를운전 ( 탑승을포함합니다. 이하같습니다 ) 하는중에발생한급격하고도우연한외래의상해사고를직접적인원인으로보험계약에서정한보험금지급사유가발생한경우에보험금을지급하지않습니다. 다만, 피보험자가이륜자동차를직업, 직무또는동호회활동등주기적으로운전한사실을회사가입증하지못한때에는보험금을지급합니다. 제1항의이륜자동차라함은자동차관리법시행규칙제2조 ( 부록 참조 ) 에정한이륜자동차 [1인또는 2인의사람을운송하기에적합하게제작된 2륜의자동차 (2륜인자동차에 1륜의측차를붙인것과배기량 125cc이하로서 3륜이상인자동차를포함합니다 )] 와배기량이 50cc미만 ( 전기로동력을발생하는구조인경우에는정격출력이 0.59kw미만 ) 인이륜자동차를말합니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 165

170 피보험자에게보험사고가발생했을경우그사고가이륜자동차를운전하는도중에발생한사 고인지아닌지는계약자또는피보험자가거주하는관할경찰서에서발행한교통사고사실확인 원등으로결정합니다. 제3조 ( 해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는보통약관의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라보통약관과동시에이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다 특정신체부위 질병보장제한부인수특별약관 제1조 ( 특약의체결및효력 ) 이특별약관은보험계약 ( 특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하같습니다.) 을체결할때피보험자의건강상태가회사가정한기준에적합하지않은경우또는보험계약을체결한후계약전알릴의무위반의효과등으로보장을제한할경우계약자의청약과회사의승낙으로보험계약에부가하여이루어집니다. 제1항에따라이특별약관을부가할때회사의계약사정기준에따라피보험자의과거병력과직접관련이있는특정신체부위또는특정질병으로제한하며, 보장제한설정범위및사유를계약자에게설명하여드립니다. 이특별약관의효력발생일은보통약관제1절. 공통조항제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 에서정한보장개시일과동일합니다. 보험계약이해지, 기타사유에의하여효력이없게된경우에는이특별약관도더이상효력이없습니다. 보통약관및특별약관에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지않습니다. 1. 이특별약관제2조 ( 특별면책 ( 보험금을지급하지않는 ) 조건의내용 ) 제1항제1호에서정한특정부위에발생한질병에대하여회사가보험금을지급하지않는조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정부위에질병이발생한경우 2. 이특별약관제2조 ( 특별면책 ( 보험금을지급하지않는 ) 조건의내용 ) 제1항제2호에서정한특정질병에대하여회사가보험금을지급하지않는조건으로체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 제2조 ( 특별면책 ( 보험금을지급하지않는 ) 조건의내용 ) 이특별약관에서정한보험금을지급하지않는기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로보험계약에정한보험금의지급사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지않습니다. 다만, 질병으로인하여사망하거나또는장해분류표 ( 별표1 참조 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는후유장해로보험금지급사유가발생한경우에는그러하지않습니다. 1. 별표2 ( 특정신체부위 질병분류표 ) 가. 특정신체부위중에서회사가지정한신체부위 ( 이 166 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

171 하 특정부위 라합니다 ) 에발생한질병또는특정신체부위에발생한질병의전이로인하여특정부위이외의신체부위에발생한질병 ( 단, 전이는합병증으로보지않습니다.) 2. 별표2 ( 특정신체부위 질병분류표 ) 나. 특정질병중에서회사가지정한질병 ( 이하 특정질병 이라합니다 ) 제1항의보험금을지급하지않는기간은특정부위또는특정질병의상태에따라 1년부터 5 년 또는 보통약관의보험기간 ( 단, 보통약관이갱신계약인경우최초계약일부터최종갱신계약의종료일까지의기간 ) 으로합니다. 그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라다르게적용할수있습니다. 제2항에서보험금을지급하지않는기간을 보통약관의보험기간 으로지정한경우보험계약청약일이후 5년을지나는동안제1항제1호또는제2호의질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료를받은사실이없을경우보험계약청약일로부터 5년이지난이후에는보장합니다. 제3항의 보험계약청약일로부터 5년 이라함은보통약관에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제1항에도불구하고아래의사항중어느한가지경우에해당하는사유로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는보험금을지급합니다. 1. 제1항제1호에서지정한특정신체부위에발생한질병의합병증으로인하여특정부위이외의신체부위에발생한질병으로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 2. 제1항제2호에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로보험계약에서정한보험금의지급사유가발생한경우 3. 상해를직접적인원인으로하여보험금의지급사유가발생한경우 피보험자가회사에서정한보험금을지급하지않는기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는보험금을지급하지않는기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 피보험자에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정신체부위를직접적인원인으로발생한사고인지아닌지는의사의진단서와의견을주된판단자료로하여결정합니다. 제1항의특정신체부위와특정질병은 4개이내에서선택하여부가할수있습니다. 제3조 ( 해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는보통약관의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라보통약관과동시에이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 제1항에의해이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우제2조 ( 특별면책 ( 보험금을지급하지않는 ) 조건의내용 ) 제3항및제4항의청약일은부활 ( 효력회복 ) 을청약한날로적용합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다 보험료자동납입특별약관 제 1 조 ( 보험료의납입 ) 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 167

172 계약자는이특별약관에따라계약자의거래은행 ( 우체국을포함합니다. 이하같습니다 ) 지정계좌를이용하여보험료를자동납입합니다. 제1항에의하여제1회보험료의납입방법을계약자의거래은행지정계좌를통한자동납입으로가입하고자하는경우에, 회사는청약서를접수하고자동이체신청에필요한정보를제공한때 ( 다만, 계약자의책임있는사유로보험료납입이불가능한경우에는거래은행의지정계좌로부터제1회보험료가이체된날을기준으로합니다 ) 를청약일및제1회보험료납입일로하여보통약관제1절. 공통조항제20조 ( 보험계약의성립 ) 을적용합니다. 제 2 조 ( 보험료의영수 ) 자동납입일자는이보험계약청약서에기재된보험료납입해당일에도불구하고회사와계약자가 별도로정한일자로합니다. 제 3 조 ( 계약후알릴의무 ) 계약자는지정계좌의번호가변경또는거래정지된경우에는그사실을즉시알려야합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다 지정대리청구서비스특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관은계약자, 피보험자및보험수익자가모두동일한보통약관및특별약관에적용됩니 다. 제2조 ( 특별약관의체결및소멸 ) 이특별약관은계약자의청약과회사의승낙으로보통약관에부가됩니다. 제1조 ( 적용대상 ) 의보험계약이해지또는기타사유에의하여효력이없게된경우에는이특별약관은더이상효력이없습니다. 제3조 ( 지정대리청구인의지정 ) 계약자는보통약관및특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약을체결할때또는계약체결이후다음중어느하나에해당하는사람중 1인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 ( 제4조에의한변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금을청구할때에도다음중어느하나에해당하여야합니다. 1. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 제1항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 168 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

173 제4조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 가족관계증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 제5조 ( 보험금의지급절차 ) 지정대리청구인은제6조 ( 보험금의청구 ) 에정한구비서류및제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제6조 ( 보험금의청구 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라보험금을청구할때다음의서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서또는본인서명사실확인서 5. 피보험자및지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 가족관계증명서등 ) 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다 전자서명특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관은전자서명을포함한전자문서작성및제공에대한사전동의 ( 사전동의서를통한동 의 ) 를받은보험계약에적용됩니다. 제2조 ( 특별약관의체결및효력 ) 이특별약관은계약자의청약과회사의승낙으로보통약관에부가됩니다. 이특별약관을통하여 전자서명법 제2조제2호 ( 부록 참조 ) 에따른전자서명또는제2조제 3호 ( 부록 참조 ) 에따른공인전자서명 ( 이하 전자서명 이라합니다 ) 으로계약을청약할수있으며, 이경우보통약관제1절. 공통조항제22조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제2항에도불구하 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 169

174 고전자서명은자필서명과동일한효력을갖는것으로합니다. 제3조 ( 약관교부의특례 ) 계약자가동의하는경우상품설명서, 보험약관, 계약자보관용청약서및보험증권등 ( 이하 보험계약안내자료 라합니다 ) 을광기록매체및전자우편등전자적방법으로교부하고, 계약자또는그대리인이보험계약안내자료를수령하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 계약자가보험계약안내자료에대하여전자적방법의수령을원하지않는경우에는청약한날로부터 5영업일이내에보험계약안내자료를우편등의방법으로계약자에게드립니다. 제4조 ( 계약자의알릴의무 ) 계약자가제3조 ( 약관교부의특례 ) 제1항에정한방법으로보험계약안내자료를수령하고자하는경우계약을청약할때보험계약안내자료를수령할전자우편 ( 이메일 ) 주소를지정하여회사에알려야합니다. 제1항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소가변경되거나사용정지된경우에는그사실을지체없이회사에알려야합니다. 제1항또는제2항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않은경우에는회사가알고있는최근의전자우편 ( 이메일 ) 주소로보험계약안내자료를교부함으로써회사의보험계약안내자료제공의무를다한것으로보며, 전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않아발생하는불이익은계약자가부담합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제 1 절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다 법률연계보장의계약내용변경특별약관 제 1 조 ( 특별약관의적용범위 ) 이특별약관은보험업감독규정제 7-57 조 ( 손해보험의사업방법서 ) 제 1 항및제 7-55 조 ( 생명보험 의사업방법서 ) 제 6 호에따라다른법률과보험금지급사유가연계되는등보험금지급사유가 회사의자체적인기준이아닌보장 ( 이하, 법률연계보장 이라합니다 ) 에적용됩니다. 제 7-55 조 ( 생명보험의사업방법서 ) 생명보험회사는영별표 7 제 3 호에따라보험종목별또는생명보험상품별사업방법서를작성하려는경우다음각호의사항을지켜야한다. < 개정 , > 6. 다른법률과보험금지급사유가연계되는등보험금지급사유가보험회사의자체적인기준이아닌경우향후법률개정등으로계약유지필요가없어지거나변동될가능성을고려하여계약내용변경가능여부, 안내방법및계약내용변경시보험료와책임준비금정산에관한사항을명기하여야한다. < 신설 > 제 7-57 조 ( 손해보험의사업방법서 ) 1 손해보험회사가영별표 7 제 3 호에따라보험종목별또는손해보험상품 ( 연금저축손해보험상품및퇴직보험상품을포함한다 ) 별사업방법서를작성하려는경우지켜야할사항은제 7-55 조및제 7-56 조를준용한다. 다만, 일반손해보험 ( 자동차보험을포함한다 ) 은제외한다. 제 2 조 ( 법률연계보장의계약내용변경에관한사항 ) 법률연계보장에다음각호중어느하나에해당되는경우회사는객관적이고합리적인범위 170 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

175 내에서기존계약내용에상응하는새로운보장내용으로계약내용을변경할수있습니다. 1. 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유판정기준이변경되는경우 2. 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유의판정이불가능한경우 3. 관련법률의개정또는폐지등에따라계약유지필요가없어지는경우 4. 기타금융위원회등의명령이있는경우 제1항에따라변경된보장내용은개정법률의시행일이후발생한보험사고에대하여적용합니다. 회사는제1항에따라계약이변경되는경우계약내용변경일의 15일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로보장내용및보험가입금액변경내역, 보험료수준, 계약내용변경절차등을계약자에게알립니다. 회사는계약체결시계약자에게제1항에따라계약이변경되는경우와관련된다음각호의내용을계약자에게안내합니다. 1. 계약내용변경으로보장내용, 보험가입금액및납입보험료등이변경될수있음 2. 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한책임준비금정산으로계약자가추가로납입또는반환받을금액이발생할수있음 회사는제1항에따라보장내용이변경되는경우최신의통계를반영하여보험료산출기초율을재산출할수있으며, 계약내용변경일부터재산출된보험료산출기초율을적용합니다. 이경우계약내용변경으로보장내용, 보험가입금액및납입보험료등이변경될수있습니다. 제1항에도불구하고계약자가계약내용변경을원하지않거나새로운보장내용으로계약내용을변경하는것이불가능한경우회사는계약자에게보험계약의 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계약내용변경시점의책임준비금을지급하며, 해당계약은더이상효력을가지지않습니다. 제3조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관제1절. 공통조항및해당특별약관을따릅니다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 171

176 172 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

177 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 별표 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 173

178 174 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

179 별표 1 장해분류표 Ⅰ. 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 175

180 Ⅱ. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주1), 안전수지 (Finger Counting) 주2) 상태를포함한다. 주1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1년이상이지난뒤그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검 176 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

181 사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2이상결손된경우를말한 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 177

182 다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태 로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목 내용 점수 검사소견 양측전정기능소실양측전정기능감소일측전정기능소실 치료병력 기능장해소견 장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판 정하며, 뇌병변여부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초 로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 코의장해 가. 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 장해의분류 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로인하여양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다. 178 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

183 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 8) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm이상인경우라 ) 1개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm이상인경우라 ) 양측각 1개또는편측 2개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 179

184 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다. 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 180 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

185 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다. 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 181

186 3) 목 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률을합산 182 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

187 하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해 란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제1경추, 제2경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해 란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제1경추또는제1경추와제2경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제1, 2경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형 이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형 이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형 이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 183

188 옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로인하여추간판을 2마디이상 ( 또는 1마디추간판에대해 2회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로인하여추간판 1마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제2천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다. 184 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

189 < 가슴뼈 > < 골반뼈 > 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 185

190 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제 1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력 186 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

191 이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급(poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급(fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1상지 ( 팔과손가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. < 팔의 3 대관절 > 9. 다리의장해 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 187

192 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제 1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0등급(zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근 188 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

193 력이 1등급(trace) 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2등급(poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3등급(fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1하지 ( 다리와발가락 ) 의후유장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 189

194 < 다리의 3 대관절 > 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제1지관절 ( 근위지관절 ) 및제2지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로 190 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

195 손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에있어서는제1, 제2지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 손가락 -1 > < 손가락 -2 > 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 191

196 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제1지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상을잃었을때 라함은족근-중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락의지관절, 다른네발가락의제1지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제47조제1항및제3항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 192 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 )

197 < 발가락 -1 > < 발가락 -2 > < 발가락 -3 > 무배당참편한건강보험 1804 ( 세만기형 ) 193