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1 연구보고서 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 김종헌 임현선 2014 NHIS Ilsan Hospital National Health Insurance Service Ilsan Hospital

2 본연구보고서에실린내용은국민건강보험공단일산병원의공식적인견해와다를수있음을밝혀둡니다.

3 연구보고서 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 김종헌 임현선

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5 머리말 우리나라는노인화가세계에서가장빨리진행하고있는나라이며, 치매의유병률또한다른선진국에비해서높은편이어서, 치매의증가속도가매우빠르다. 따라서치매는점점더사회문제로대두될것이며, 가족들이치매환자를모두책임을지고있던우리나라에서도사회적부양책임의요구와필요성이점점커지고있다 년장기요양보험이시작된이후에보호자의부담이감소되기는하였지만, 이는시설서비스를받는환자의갑작스런증가로인한가시적결과일수있다. 따라서, 장기요양보험이본래의두가지취지중하나인보호자의부담감소에큰역할을확실히했다고평가할수있으나, 또다른취지중하나인노인환자의삶의질향상등에도실질적인도움이되었는지확인하여지속적으로향상시켜야한다. 또한, 모든치매환자들이장기요양혜택을받는것은아니기때문에수급이바르게되었는지에대한평가도중요하다고생각한다. 학문적으로본다면장기요양데이터는치매환자를연구하고, 앞으로정책을세우는데귀중한자료다. 본연구에서는치매환자에관련된예후인자를장기요양의방대한자료를이용해서분석해보았다. 또한, 장기요양의수급과관련해서어떠한문제점은없는지를분석해보았다. 끝으로본보고서의내용은저자들의의견으로국민건강보험및장기요양보험과는무관 하며추후발표되는다른연구와의상반된견해등은저자들의책임임을밝힌다. 2014년 12월 국민건강보험공단일산병원장 김광문 일산병원신경과 김종헌 - i -

6 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 요약 1 제 1 장연구의배경및목적 7 제 1 절연구의배경및필요성 9 제 2 절연구목적 11 제 2 장이론적고찰 13 제 1 절이론적고찰 15 제 2 절선행연구분석 18 제3장연구내용및방법 23 제1절치매의종류에따른장기요양수급및이용서비스 25 제2절경도인지장애에서의장기요양수급 30 제3절생존분석 30 제4절치매환자의시설입소 31 제5절장기요양서비스이용 31 제6절통계분석 31 제4장연구결과 33 제1절치매의종류에따른장기요양수급및이용서비스의특성 35 제2절경도인지장애에서의장기요양수급 49 제3절생존분석 52 - ii -

7 목차 제 4 절치매환자의시설입소 59 제 5 절장기요양서비스이용 61 제 5 장결론및정책제언 65 제 1 절고찰및연구의한계점 67 제 2 절결론및정책시사점 69 참고문헌 71 - iii -

8 표목차 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 1-1> 고령화에관련된통계청 2006년자료 9 < 표 2-1> 장기요양등급판정의기준 15 < 표 2-2> 월에개선된장기요양등급 16 < 표 2-3> 장기요양서비스종류 22 < 표 3-1> 피질하허혈성변화의기준 27 < 표 4-1> 경도인지장애환자들의인구적특성 35 < 표 4-2> 치매환자들의인구적특성 36 < 표 4-3> 치매의유형간등급의비율 37 < 표 4-4> 각등급에서치매의종류별수급률에있어통계적차이 38 < 표 4-5> 경증치매에서의등급비율 39 < 표 4-6> 경증치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 40 < 표 4-7> 중등도치매에서의등급비율 40 < 표 4-8> 중등도치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 41 < 표 4-9> 중증치매에서의등급비율 42 < 표 4-10> 중증치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 43 < 표 4-11> 치매진단별수급률의차이 44 < 표 4-12> 수급률에영향을미치는인자들의다중로지스틱분석 46 < 표 4-13> 치매의진단별로진단일로부터수급일까지의시간과위험비 47 < 표 4-14> 치매환자에서수급시간에영향을미치는인자분석 48 < 표 4-15> 경도인지장애진단별로진단일로부터수급일까지의생존분석 49 < 표 4-16> 경도인지장애에서수급까지의시간에영향을미치는인자분석 51 < 표 4-17> 재가와시설환자의생존분석 52 < 표 4-18> 재가환자에서생존에미치는인자분석 53 < 표 4-19> 시설서비스를받은환자에서생존에미치는인자분석 55 < 표 4-20> 장기요양등급은받은환자와그렇지못한환자의생존분석 56 - iv -

9 < 표 4-21> 수급환자에서생존에미치는인자분석 57 < 표 4-22> 비수급환자에서생존에미치는인자분석 59 < 표 4-23> 시설입소까지걸리는시간의생존분석 59 < 표 4-24> 시설서비스까지걸리는시간에영향을주는인자분석 61 < 표 4-25> 치매진단별재가서비스중세부서비스차이 61 < 표 4-26> 치매진단별시설서비스중세부서비스차이 62 < 표 4-27> 소득수준별재가서비스중세부서비스차이 63 < 표 4-28> 소득수준별시설서비스중세부서비스차이 64 - v -

10 그림목차 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 [ 그림 2-1] 노인성치매연구센터의분포및구성 16 [ 그림 3-1] 뇌실주위병변의측정 26 [ 그림 3-2] 심부백질병변의측정 27 [ 그림 4-1] 치매진단별등급 (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 37 [ 그림 4-2] 경증치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 39 [ 그림 4-3] 중등도치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 41 [ 그림 4-4] 중증치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 42 [ 그림 4-5] 치매진단별수급률 44 [ 그림 4-6] 수급까지의소요일에대한 Kaplan-Meier 그래프 48 [ 그림 4-7] 경도인지장애환자에서수급까지의소요일에대한 Kaplan-Meier 그래프 50 [ 그림 4-8] 재가와시설입소시간으로부터사망까지의생존에대한 Kaplan-Meier 그래프 52 [ 그림 4-9] 수급환자와비수급환자의생존에대한 Kaplan-Meier 그래프 56 [ 그림 4-10] 시설입소까지의소요시간에대한 Kaplan-Meier 그래프 60 [ 그림 4-11] 치매진단별재가서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 62 [ 그림 4-12] 치매진단별시설서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 62 [ 그림 4-13] 소득별재가서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 63 [ 그림 4-14] 소득별시설서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 64 - vi -

11 요약 - vii - 7

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13 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 요약 제 1 절연구의배경및필요성 우리나라에서도 2007 년노인의삶의질향상, 보호자의부담감소를목적으로장기요양보험이시작되었음. 장기요양보험은다른사회보험보다보장의정도가크기때문에사회적인손실을막기위해서는장단점을잘관찰하여이를즉각반영해야함. 하지만, 현재까지치매환자를대상으로장기요양보험에관련된연구는거의없으며, 특히치매의정확한진단을기초로한연구는부족하다할수있음. 제 2 절연구의방법 본연구는노인성임상치매센터의뇌영상특히 MRI 와임상증상을기초로정확히진단된치매및경도인지장애환자를대상으로시행하였음. 본연구에포함된경도인지장애환자 3,569 명, 치매환자 3,972 명이였으며, 각각 MRI 상에서피질하허혈성변화에따라서세군으로나누어서각각의특성을살펴보았음. 장기요양의수급률과이에미치는인자, 생존기간과이에미치는인자, 시설입소까지시간과이에미치는인자등치매에서주요예후를판단하는인자를조사하고, 또각서비스의이용률연구함으로써현재까지치매환자에게시행된장기요양에관련된연구를시도했음. 수급률에관련해서는 multiple logistic regression 을사용해서각군의특성을분석했고, 치매환자에서수급까지의시간과경도인지장애환자에서의수급까지의시간은 Cox proportional hazard model 을사용해서각군의특성을살펴보았음. 3

14 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 3 절연구의결과 장기요양수급률을살펴보면피질하허혈성혈관치매 (Subcortical vascular dementia, SVaD) 의경우는 70.8% 였고, 알츠하이머치매의경우는 57.4% 를보여통계적으로유의한차이를보였음 (P<0.0001). 또한, 알츠하이머이면서피질하허혈성변화가중등도인경우 (Alzheimer with small vessel disease, AD with) 의경우는수급률이 64.6% 정도로 AD 와의차이가통계적으로유의했음 (P=0.0017). 또한, 진단에서수급까지의시간이 SVaD 가가장짧고, AD with, AD순이었음. 이러한특징은치매의전단계인경도인지장애에서도관찰되었음. 뇌혈관병변이많은피질하허혈성경도인지장애 (subcortical vascular mild cognitive impairment, svmci), 중등도의허혈성변화를동반한기억저하형 MCI (amnestic MCI with small vessel disease, amci with), amci 순으로수급까지의시간이짧았음. 수급률에있어서시도의차이가존재하고, 교육수준에따른차이도존재했음. 또한, 재가와시설서비스간에생존기간의차이가존재해서, 시설에입소한환자가유의하게생존기간이짧았음 (P<0.0001). 서비스의이용에있어서는방문목욕과방문간호, 단기보호의사용이저조해서모두 5% 미만이었고, 주로방문요양, 주야간보호를사용하는것으로조사되었음. 제 4 절연구의결론 우리연구에서는흥미롭게도혈관치매의장기요양수급률이높고, 또한수급까지걸리는시간이짧은것으로조사되었음. 이는치매마다인지장애의특성이존재하며, 이것이장기요양의수급에영향을미친다는의미있는결과라할수있음. 다른하나의중요한결과는시설서비스를받은환자에서유의하게생존율이짧았다는것이었음. 시설서비스가증상이심한환자들이입소하는경향이있지만, 일본의연구에서는오히려반대로시설에있는환자들이생존율이좋은것으로보고되어우리나라시설의개선의여지가있음을시사하고있음. 시설환자들의생존에영향을미치는변수중에지역의차이가존재해서지방시설의개선도필요하다는것을시사했음. 서비스의이용에있어서는방문요양, 주야간보호에편중된사용을보였으며방문목욕과방문간호, 단기보호의사용은거의없었음. 시설입소를줄이고재가를촉진하는방향으로나아가야하기때문에사용이저조한 4

15 요약 재가서비스를개선하고홍보하는일이더필요하며, 비용효과의측면에서는아예새로운서비스의개발을하는것도좋을것으로사료됨. 그러나이미사용이많은방문요양과주야간보호에대해서는환자와보호자의반응을조사해서보다훌륭하게장기요양의본래취지에부합하도록노력해야하겠음. 수급률에있어서시도의차이가존재하고, 교육수준에따른차이도존재해서향후이에대한연구와시정이필요하며, 혹시이러한차이가신청의접근성이나, 신청과정의복잡성에기인하지않았는가에대해서도조사할필요가있겠음. 5

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17 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 1 장 연구의배경및목적

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19 제 1 장연구의배경및목적 제 1 장 연구의배경및목적 제 1 절연구의배경및필요성 현재세계는의학의발전과저출산으로고령화기급격히진행되고있으며수명의증가로인해치매환자의증가하고있음. - 치매환자의유병률은 65세가지나면매 5세가늘어날때마다두배가된다고알려져있음 (Jorm & Jolley, 1998). - 한국은 1970 년에평균수명은 62.2 세였으나, 불과 35 년만인 2005 년에는 78.5 세이며, 향후 2050 년에는 86세로연장될것으로예상됨. 이미급격한평균수명의증가를보이고향후에도지속될것임. < 표 1-1> 고령화에관련된통계청 2006 년자료 도달연도 소요년수 구분 ( 고령화사회 ( 고령사회 ( 초고령사회 /7%) /14%) /20%) 7% 14% 14% 20% 한국 2000년 2019년 2026년 19년 7년 일본 1970년 1994년 2006년 24년 12년 미국 1942년 2013년 2028년 71년 15년 프랑스 1864년 1979년 2020년 115년 41년 - < 표 1-1> 와같이우리나라는의학의발전으로인한수명의증가와더불어저출산으로 인해서세계에서가장빠른속도로고령화에접어들고있음 ( 나용선, 2011). 점점치매와노인에대한사회적책임이증가하고있고장기요양서비스를통해이를 실현하려고노력하고있음. - 한국은이러한고령화사회에대비하고, 또치매환자의요양을대비하기위해 2000 년 9

20 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 보건복지부내소위 노인장기요양보험정책기획단 을발족하였음. 제 226 회임시국회 에서 노인장기요양보험법 으로 2007 년 4 월 2 일 ( 법률제 8493 호, 2007 년 4 월 27 일 ) 공포되어장기요양보험제도가 2008 년 7 월 1 일부터시행되고있음 ( 나용선, 2011). 장기요양의궁극적인목표가실현되려면환자와보호자모두만족할수있어야함. - 장기요양의첫번째목표는노인의삶의질향상이며두번째는조호자의부양부담을줄여주는것임 (Kim, Bae, Kwon, & Cho, 2010). - 치매환자의경우지속적으로간병이필요하지만, 사회적현실도많이변해서여성의사회진출, 등으로여건상불가능한경우가많음. - 또한, 가족이부양을담당하게되면가족간의불화의원인이되는경우도빈번함. - 어떤연구에서는조호자들이우울등의정신과적질환을앓게되고, 또한여러건강문제를호소하며낮은삶의질을호소하게된다는보고가있음 (Bachner & O'Rourke, 2007; Oh & Sok, 2009). - 다른만성질환에비해서치매노인을간병하는것이훨씬조호자의부담감이높은것으로보고됨 (Cho & Kim, 2010). - 또한, Lee 등의연구에서는요양등급이 1등급으로갈수록조호자의부담감이더해지는것으로조사되었는데 (Lee, 2012), 치매의심한정도에따라조호자의부담감이증가한다는것을시사하는것이지만, 오히려이는등급이올라갈수록요양급여는증가하지만, 실질적인부담경감의목적해소는오히려부족하다는지적일수있음. - 조호자의부담감에영향을미치는인자는도시에비해농촌이크고, 여자, 무직에서더크다는보고도있음 (Lee, 2012; Yamada, Hagihara, & Nobutomo). 그외에미치는인자는연령, 노인과의관계, 환자와동거여부, 월수입, 서비스유형등이있음. 그밖에밝혀지지않은여러인자가있을것이며이를발굴하여조호자의부담을줄이는방향으로장기요양보험이발전할수있음. - Lee 등의연구에서는장기요양을시작하기전후를비교해서조호자의부담에긍정적인영향을주었다는결과를제시하여우리나라의장기요양제도의긍정적인측면을제시함 (Lee, 2012). - 그러나장기요양을받는조호자의부담은여전히높은것으로보고됨 (Cho & Kim, 2010). 10

21 제 1 장연구의배경및목적 - 이는조호자들이장기요양을받고있어도여전히사회활동의제한이나경제적고통을 받고있다고할수있음. 따라서, 장기요양제도우리사회에있어서필요성이증대하고있으나, 확실히환자 본인에도좋은제도로발전해나가야할필요성이있음. 제 2 절연구목적 치매의종류에따른장기요양수급및이용서비스의특성 - 가장흔한치매의두원인질환은알츠하이머병과혈관치매이며이두질환은병인이다를뿐아니라, 임상양상및예후에도차이가있는것으로알려짐. 치매의종류에따른장기요양수급및진단일로부터수급일까지차이가나는지에대해서는알려진바없음. 치매의종류별장기요양이차이가나는것을보는것은치매별인지기능의특징이반영하여장기요양수급에차이가나는지알수있음. - 장기요양수급률에미치는요인분석 ( 지역별, 소득별, 인지기능의심한정도 ) 을통해서장기요양수급에있어서불균형이있는지조사할예정임. 경도인지장애에서의장기요양수급 - 경도인지장애는치매의전단계로알려져있으나, 모든경도인지장애환자가치매로전환되는것은아니기때문에어떤환자가치매로전환되는지예측하는것은조기에치료개입, 예방으로서의미가큼, 따라서장기요양이라는방대한자료를이용해서경도인지장애환자의장기요양수급에미치는인자를조사하는것은의학적으로큰의미가있음. 생존분석 - 생존이라는것은어떤질병에있어서도대표적인예후인자라고할수있음. - 그리고장기요양서비스별생존분석을통해서장기요양서비스의개선방향을진단할수있음. - 또한, 수급환자와비수급환자간생존분석을함으로써, 장기요양이얼마나환자치료에좋을영향을미쳤는지알아보고자함. 11

22 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 치매환자의시설입소 - 치매환자는장기적인질환이므로여러가지이유로결국은시설에입소하는경우가많음. 대개는치매가심해져거동이불편해지거나, 자기관리를못하는경우, 그리고행동증상이매우심해져보호자가같이살수없는경우시설에입소하게됨. 따라서, 결국은치매가진행해서시설에입소하게되는것이며시설입소는치매의한가지예후를측정하는인자임. 그러나, 시설에입소함으로써치매환자는가족에게서분리하게됨으로인간의존엄과행복이라는측면에서는바람직하지는않음. - 본연구에서는치매환자의시설입소에미치는영향을장기요양자료를통해서분석할계획임. 장기요양서비스이용 - 장기요양서비스이용분석을통해자원의이용과추후계획에도움을주고자함. - 또한, 치매의종류별지역별장기요양서비스이용의차이가없는지분석하고자함. 12

23 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 2 장 이론적고찰

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25 제 2 장이론적고찰 제 2 장 이론적고찰 제 1 절이론적고찰 1. 장기요양인정기준 장기요양의인정기준및등급의기준은일상생활능력에큰초점을맞추고있음. < 표 2-1> 장기요양등급판정의기준 구분 신체기능 (12항목) 인지기능 (7항목) 행동변화 (14 항목 ) 간호처치 (9 항목 ) 재활 (10 항목 ) 항목 옷벗고입기 / 식사하기 / 일어나앉기 / 화장실사용하기 / 세수하기 / 목욕하기 / 옮겨앉기 / 대변조절하기 / 양치질하기 / 체위변경하기 / 방밖으로나오기 / 소변조절하기 단기기억장애 / 날짜불인지 / 장소불인지 / 나이 생년월일불인지 / 지시불인지 / 상황판단력감퇴 / 의사소통ㆍ전달장애 망상 / 환각, 환청 / 슬픈상태, 울기도함 / 불규칙수면, 주야혼돈 / 도움에저항 / 서성거림, 안절부절못함 / 길을잃음 / 폭언, 위협행동 / 밖으로나가려함 / 의미없거나부적절한행동 / 물건망가트리기 / 돈 물건감추기 / 부적절한옷입기 / 대 소변불결행위 기관지절개관간호 / 흡인 / 산소요법 / 경관영양 / 욕창간호 / 암성통증간호 / 도뇨관리 / 장루간호 / 투석간호 운동장애 (4 항목 ) 관절제한 (6 항목 ) 우측상지 / 좌측상지 / 우측하지 / 좌측하지 어깨관절 / 고관절 / 팔꿈치관절 / 무릎관절 / 손목및수지관절 / 발목관절 2. 장기요양등급 장기요양등급은 1, 2, 3 등급만실질적혜택을받아왔으나, 치매환자의수와수급률을 고려해서 2014 년 7 월부터치매특별등급을도입해서수급률을높이려했음. 15

26 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 2-2> 월에개선된장기요양등급 등급 판정기준 장기요양인정점수 1등급 일상생활에서전적으로다른사람의도움이필요한자 95점이상 2등급 일상생활에서상당부분다른사람의도움이필요한자 75점이상 3등급 일상생활에서부분적으로다른사람의도움이필요한자 60점이상 4등급 거동장애없이약간의인지력저하, 2-3개의문제행동 51점이상 특별등급 약간의인지력저하, 문제행동없음 45점이상 등급외 BC 45점미만 3. 노인성치매임상연구센터 (Clinical Research Center for Dementia) 의치매환자등록자료 대조군연구등임상적, 역학적연구의기초를제공하기위해보건복지가족부에서 2005 년에노인성치매임상연구센터를지정하여매년 7억원씩지원하고있음 [ 그림 2-1]. 전국의 40여개센터에서참여하고있으며, 신경과와정신건강의학과전문의뿐만아니라신경심리전문가, 인지과학전문가, 언어병리전문가, 역학자, 통계학자, 영상 의학전문의, 사회사업가, 관련다학제연구센터임 [ 그림 2-1]. [ 그림 2-1] 노인성치매연구센터의분포및구성 현재정상인, 경도인지장애, 치매환자를홈페이지를통해환자를등록하고있으며, 10,000 여명의환자가등록되어있음. 16

27 제 2 장이론적고찰 노인성임상치매센터 registry 에등록된자료는대량의자료일뿐아니라건강보험자료의진단명보다는정확한진단의자료를분석할수있음. 또한, 뇌영상자료에 기초한진단에따른진단을세분화해서분석가능함. 4. 치매에서의예후를보는지표들 생존율 - 생존율은모든질환에서중요한예후인자임. - 치매에서도마찬가지로생존율을지표로사용할수있음. - 치매는발병에서부터사망까지수십년이걸리는경우도있으므로치매에서생존율과생존기간및이에미치는인자들을아는것은환자보호자나보건당국에서환자에대한계획을세우는데매우중요한정보가됨. - 그러나, 환자의인간으로서의삶의질의측면에서는단순히생존이라는지표가큰의미가없을수있다는단점도존재함. 인지기능악화속도 - 치매라는질병의성질상인지기능의악화속도가중요한예후지표가되며이는 특히치료제의개발지표로사용됨. 시설로의입소 - 시설의입소는환자가인지기능의저하로인해자신을돌보지못하고, 가족부터분리된 다는의미로하나의예후지표가됨. 경도인지장애환자의장기요양수급 - 치매의전단계인경도인지장애환자가장기요양등급을받았다는것은소수의예외를 제외하면치매로전환되었다는의미로받아들일수있음. 장기요양자료와심평원자료는치매환자의생존율, 시설로의입소, 경도인지장애환자의장기요양수급을알수있는귀중한자료이며한병원수준이아닌국가수준 의대량의자료를통해치매환자의여러예후지표를조사할수있음. 17

28 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 5. 치매와장기요양 장기요양의주요목적은고령이나노인성질병의문제로혼자서일상생활이힘든 노인을위해신체활동또는가사활동지원을목적으로함. 치매자체의정의가인지장애로인한일상생활능력에장애가발생한경우이므로일 상생활의주요장애의원인은대부분치매임. 그러나, 2009 년 5 월말을기준으로치매는전체요양수급자의 22.1% 만차지하고 있음 년 6 월까지만해도장기요양의등급판정의기준이신체적일상생활능력의장 애를보다초점을두어서이러한것이없는치매환자의경우에는일상생활능력의 장애가있어도수급이안되는문제가있었음 년 7 월부터는치매특별등급이신설되어서이러한문제점이다소완화될것으로 예상되고있음. 제 2 절선행연구분석 1. 해외사례 세계에서가장먼저장기요양보험을시작한나라는네덜란드이며, 독일도이미 1970 년대중반부터독자적인장기요양의필요성이대두되었고, 장기적으로 20여년이나논의를거친후, 드디어 1994 년 4월 22일에수발보험 (Pflegeversicherung) 에관한법이의회에서되었음. 이는독일사회법전제 11권이편제되었고, 1996 년 7월부터시설급여를실시함. 장수국인일본도일찌감치노령화에접어들었고, 개호보험법 ( 介護保險法 ) 을 2000 년 18

29 제 2 장이론적고찰 4 월 1 일부터시행하고있음. 일본은이전에는저소득층우선의 조치제도 였으나, 중산층중심의보험제도로사회보장제도를시행하게된것으로볼수있음 ( 나용선, 2011). 독일의경우는급여종류로는재가요양급여와시설요양급여그리고요양서비스제공자에대한급여로분류됨. 재가급여가우선이고, 재가보호로충분한요양보호를받을수없는경우에한하여단기보호요양급여를청구할수있으며, 이러한방법으로도충분한요양보호가이루어질수없는경우에만시설에입소시켜시설요양보호를받음 ( 나용선, 2011). 또한, 독일장기요양보험의특징으로는급여수급자가현금급여를전부또는일부로선택하여그현금을자신에게요양을제공한가족, 친지등과같은비공식적서비스제공자에게줄수있도록함으로써가족의기능을유지하기위해노력한다는점, 요양시설과같은요양기관보다는가정과지역사회중심의서비스제공이이루어지도록유도한다는점, 의료보험과는달리급여수급자의실제서비스이용량에상관없이세가지요양등급분류내에서는동일한정액급여액을제공함으로최소급여의성격이강하다는점등을들수있음. 재가요양의현금급여는그사용처 ( 방법 ) 에대한제한이없으며, 현금급여를선택한급여대상자는그현금을자신에게요양을제공한가족, 친지등과같은비공식적서비스제공자에게줄수있음. 또한장기요양보험의급여는나이나노령화와상관없이신체적혹은정신적장애 (disability) 로인해일상생활 (ADL: Activities of Daily Living) 을수행하는데있어서적어도 6개월이상타인의도움을필요로하는모든사람을대상으로함. 그러나현금급여의경우는현물급여의 50% 만을제공해서남용을막음. 요양인력면을살펴보면, 독일은 1950 년대말부터수발보호를위한직업교육시설이생기기시작하여각주별로독자적으로발전하여왔고, 수발보험이 1995 년에실시되었음에도불구하고여전히각주별로독자적인교육및시험규정을유지하고있었음. 그러다 2002 년에처음으로연방차원의통일법안이논의되기시작하였고, 2003년 8월부터수발보호직업교육기준을연방차원에서단일화시켜새로운표준을세우게됨. 현재표준화된교육은 3년제로운영되고있음 ( 김근홍, 2004; 나용선, 2011). 19

30 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 일본의개호보험제도의요양인력교육면을살펴보면, 일본은독일처럼국가인증또는공인자격제도를도입하고있는데, 일본의경우양성교 (2년제대학 ) 출신은이론 510시간과실기 570 시간그리고실습 450시간등총 1,650시간의교육과정을이수하면별도시험없이자격증을취득할수있음. 이는한국의요양보호사 240 시간의두배이상에해당하는시간임. 또한, 일본은 3년이상실무경험자의경우에는시험을치러통과할경우자격증을취득할수있는제도도있음. 이때문에일본의양성교육은개호복지사에게필요한이론과실기를습득하게하고충분한현장실습을시키면서교육내용을개정하여전문직업인양성을위한어느정도전문적인교육체계를갖추었다고볼수있음 ( 나용선, 2011; 이혜영, 2002). 우리나라의장기요양제도는다른나라에비해서준비기간이짧았고, 다른나라의 예를많이따르는경향이있음. 우리나라에맞는제도로발전하기위해서는꾸준히문제점을발굴하고고쳐나가야함. 2. 우리나라장기요양보험도입역사및방법 사회구조의고령화가급속히진행하고가족개념의서양화에됨에따라서, 우리나라도모든부양이가족에서시행하던시대에서부양의책임이가족에서사회로변화의필요성이요구됨. 우리나라에서도 2007 년장기요양보험이시작되어치매환자를대상으로한사회적 보장이구체화되기시작됨. 장기요양제도가도입된후우리나라도가정을기반으로한요양에서기관을의존하는 방향으로바뀌어가고있으며, 사회적인통념의갑작스런변화를계기가되었음. 현재는장기요양제도에대한필요성에대해서는모두동감하고있으나, 수급자들의 만족도등에대해서재고가필요함. 20

31 제 2 장이론적고찰 장기요양보험은수급자가우리나라에서 57만명이며개인당매달 만원이지급되어다른어떤보장보다규모가매우큼. 앞으로정부는장기요양보험의규모를 늘려나갈계획임. 환자의개개인과보호자가충분히이득을보지않으면국가적인큰손실이라고할 수있음. 따라서, 매년문제점을보완해나가는것이필요함. 현재노인장기요양보험이제공하는서비스는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 / 야 간보호, 단기보호, 복지용구, 시설서비스가있음. 이러한서비스를신청하는환자의특성이상이할것이고, 또한, 각기서비스를받는 사람에따라서예후가다를수있음. 또한, 재가서비스를받는보호자의경우에서는시설에들어가면환자가더큰서비 스를받는다는등의잘못된인식이있을수있음. 또한, 각서비스간예후를보면보다집중적으로보완해야하는서비스를찾을수 있을것임. 21

32 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 3. 우리나라장기요양서비스종류 우리나라에서제공하는장기요양서비스는크게재가, 시설로나눌수있으며, 이러한 서비스를받을수없는지역에한해서예외적으로현금을주는서비스가있음. < 표 2-3> 장기요양서비스종류 재가급여 시설급여 특별현물급여 급여종류 방문요양 방문목욕 방문간호 서비스내용 요양보호사가가정을방문하여요양서비스제공 - 신체활동지원 : 목욕, 배설, 화장실이용, 옷갈아입기등 - 가사활동지원 : 취사, 청소, 주변정돈, 장보기등방문목욕차량등으로가정을방문하여목욕서비스제공 간호사등이 방문간호지시서 에따라가정을방문하여서비스제공 - 신체상태파악, 체위변경, 상처치료, 배뇨, 배변관리등 주 야간보호 하루중일정시간동안장기요양기관에서각종편의제공 - 식사, 목욕등신체활동지원, 기능회복서비스, 여가서비스등 단기보호 1회최장 90일간시설에서보호 ( 연간 180일이용가능 ) 복지 / 구입 이동변기, 목욕의자, 보행보조차, 지팡이등 용구 / 구입 대여 수동휠체어, 전동침대, 수동침대, 욕창매트매트리스등 노인 ( 전문 ) 요양시설노인요양 공동생활가정 가족요양비 치매, 중풍질환등의노인에게급식, 요양, 기타일상생활에필요한편의제공 치매, 중풍질환등의노인에게가정과같은주거여건과급식, 요양기타일상생활에필요한편의를제공 도서, 벽지등장기요양기관이현저히부족한지역, 천제지변이나그밖에그와유사한사유, 신체 정신또는성격등으로인하여가족등으로부터장기요양을받아야하는수급자에게매월 150,000 원의현금제공 22

33 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 3 장 연구내용및방법

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35 제 3 장연구내용및방법 제 3 장 연구내용및방법 제 1 절치매의종류에따른장기요양수급및이용서비스 치매의종류및정의 - 치매는언어, 집행기능, 기억, 시공간능력중 2개이상의인지영역의장애가비가역적으로발생한상태이면서이로인해일상생활능력의장애가있는것을일컬음 - 본연구에서는아래의 3가지치매를연구에적용하였음 1 알츠하이머병환자 (Alzheimer s disease, AD) ( ㄱ ) National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) 의아래의기준을만족함 (McKhann, et al., 1984). ( ㄴ ) 인지장애가점진적으로진행하고, 기억을포함해서두가지이상의인지영역의이상소견을보이며, 일상생활능력의장애를보임. ( ㄷ ) 발병나이 40-90세 ( ㄹ ) MRI 상에서피질하허혈성변화가경한경우 ( 아래의피질하허혈성변화기준참조 ) 2 소혈관성병변을동반한알츠하이머병환자 (Alzheimer s disease with small vessel disease, AD with) ( ㄱ ) 상기 NINCDS-ADRDA의기준을만족하면서 MRI 상에서피질하허혈성변화가중등도인경우 ( 아래의피질하허혈성변화기준참조 ) 3 피질하혈관치매환자 (Subcortical vascular dementia, SVaD) 는아래와같이 the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) scientific statement의 possible 혈관치매진단기준에합당함 (Gorelick, et al., 2011). ( ㄱ ) 이전보다인지기능의저하가있고, 두가지이상의인지영역에서장애가동반되며, 이로인한일상생활능력의장애가발생함. 25

36 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 ( ㄴ ) 인지영역은집행 / 주의집중, 기억, 언어, 시공간기능의평가가이루어져야함. ( ㄷ ) 일상생활능력의장애는운동 / 감각능력장애때문이아니어야함. ( ㄹ ) 인지저하와함께뇌영상에서뇌경색 / 뇌출혈의증거가있어야하고 probable 혈관치매의경우는뇌경색 / 뇌출혈의발생과시간적인인과성이있어야함. Possible 혈관치매의경우는그러한인과성은필요하지않으며, 꼭뇌영상자료가없어도가능함. 실어증이있어서인지검사가불가능하다면뇌경색 / 뇌출혈이전에인지기능이정상이었다는것이확실하면 probable 혈관치매를진단할수있음. 또한, possible 혈관치매는다른신경퇴행성질환의동반이가능함. 아래의마가너무큽니다. ( ㅁ ) MRI 상에서아래의 < 표 3-1> 과 [ 그림 3-1], [ 그림 3-2] 에만족하는백색질의허혈성변화 MRI의피질하허혈성변화정의 1 뇌실주위병변 (periventricular area): 뇌실로부터길이를측정하여 10mm 이상일때 P3, 5mm미만이면 P1, 그사이면 P2로정의 2 심부백질병변 (deep white matter): 뇌실로부터떨어진백질병변의길이를측정하여 25mm 이상일때 D3, 10mm 미만이면 D1, 그사이면 D2로정의 3 위의정의에근거하여아래의 < 표 3-1> 과같이경도, 중등도, 심한허혈성병변을구분함. [ 그림 3-1] 뇌실주위병변의측정 26

37 제 3 장연구내용및방법 < 표 3-1> 피질하허혈성변화의기준 D1(<10mm) D2(in between) D3( 25 mm) P1(Capping/Banding,both<5mm) Minimal Moderate Moderate P2(inbetween) Minimal Moderate Moderate P3(Capping/Banding,either 10 mm) Moderate Moderate Severe 치매의진단별약자의정의 1 AD: NINCDS-ADRDA 의기준을만족하는 Alzheimer s disease 환자면서 MRI 상허혈성변화가경함 (mild). 2 AD with: NINCDS-ADRDA 의기준을만족하는 Alzheimer s disease 환자면서 MRI 상허혈성변화가중등도임 (moderate). 3 SVaD: AHA/ASA scientific statement 의 possible 혈관치매진단기준에합당하면서 MRI상허혈성변화가심함 (severe). [ 그림 3-2] 심부백질병변의측정 27

38 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 Clinical Dementia Rating (CDR) 의정의 기억력 Memory CDR 0 CDR 0.5 CDR 1 CDR 2 CDR 3 기억장애가전혀없거나경미한건망증이때때로나타남. 경하지만지속적인건망증 ; 사건의부분적인회상만가능 ; 양성건망증 중등도의기억장애 ; 최근것에대한기억장애가더심함 ; 일상생활에지장이있음 심한기억장애 ; 과거에반복적으로많이학습한것만기억 ; 새로운정보는금방잊음 심한기억장애 ; 부분적이고단편적인사실만보존됨 지남력 Orientation 판단력과문제해결능력 Judgment & Problem solving 사회활동 Community Affairs 집안생활과취미 Home and Hobbies 위생및몸치장 Personal Care 정상 일상생활의문제를잘해결하고사업이나재정문제도잘처리함 ; 과거에비해판단력은아직좋음 직장생활, 물건사기, 자원봉사, 사회적활동등에서보통수준의독립적기능이가능함 집안생활, 취미생활, 지적인관심이잘유지되어있음 정상 시간에대한경미한장애가있는것외에는정상 문제해결능력, 유사성, 상이성해석에대한경미한장애 이와같은활동에있어서의장애가의심되거나약간의장애가있음 집안생활, 취미생활, 지적인관심이다소손상되어있음 시간에대해중등도의장애가있음 ; 사람과장소에대해서검사상으로는정상이나실생활에서길찾기에장애가있을수있음 문제해결능력, 유사성, 상이성해석에대한중등도의장애 ; 사회생활에대한판단력은대부분유지되어있음 이와같은활동의일부에아직참여하고있고언뜻보기에는정상활동을수행하는것처럼보이나사실상독립적인수행이불가능함 집안생활에경하지만분명한장애가있고, 어려운집안일은포기된상태임. 복잡한취미나흥미 ( 예를들어바둑 ) 는포기됨 가끔개인위생에대한권고가필요함 시간에대한지남력은상실되어있고장소에대한지남력역시자주손상됨 문제해결, 유사성, 상이성해석에심한장애 ; 사회생활에서의판단력이대부분손상됨 집밖에서독립적인활동을할수없으나외견상으로는집밖에서도기능을잘할수있어보임 아주간단한집안일만할수있고, 관심이나흥미가매우제한됨 옷입기, 개인위생, 개인소지품의유지에도움이필요함 사람에대한지남력만유지되고있음 판단이나문제해결이불가능함 집밖에서독립적인활동을할수없고외견상으로도가정을떠나외부에서는정상적인기능을할수없어보임 집안에서의미있는기능수행이없음 개인위생과몸치장의유지에많은도움이필요하며, 자주대소변의실금이있음 28

39 제 3 장연구내용및방법 전체 CDR 점수는아래의규칙으로정함 - 기억점수 = 0인경우 CDR = 0: 다른항목도전부 0이거나한가지가 0.5인경우 CDR = 0.5: 위의사항에해당되지않는모든경우 - 기억점수 = 0.5인경우 CDR = 0.5 CDR = 1: 기억력을제외한나머지항목중적어도세가지가 CDR1 이상되는경우 - 기억점수 = 1 이상인경우기억력을제외한 5항목중세가지이상공통되는항목의점수를 CDR 점수로함. 단, 이때세가지항목이기억력점수보다높은 ( 또는낮은 ) 점수로일치하고, 또다른두가지항목이기억력점수보다낮은 ( 또는높은 ) 점수로일치할때는기억력점수를전체 CDR 점수로함. - 기억력점수보다큰쪽이든작은쪽이든한쪽으로치우치면서흩어진경우는기억력점수에가장가까운점수를전체 CDR 점수로함 ( 예를들면, 기억력과한가지항목 = 3, 두항목 = 2, 남은두항목 = 1; CDR = 2). - 한개나두개항목의점수가기억력점수와일치하고, 나머지항목점수는기억력점수의양쪽으로두개이하씩흩어진경우는기억력점수를전체 CDR 점수로함. - 기억력점수가 1 이상인경우는전체 CDR 점수는 0 이될수는없다. 예를들어, 기억력을제외한다른항목들이대부분 0 이면 CDR = 0.5가됨. 본연구에서는 CDR 을세단계로나눌때는 1점이하를 1로 ( 경한치매 ), 2점은그대로 ( 중등도치매 ), 3점이상은 3 ( 심한치매 ) 로정의함. 본연구에서고려한장기요양수급률에미치는요인 지역과직장간의차이가있지만, 두군을모두상중하로만구분해서합쳤음. 시도의구분 - 도시 : 서울특별시, 광주광역시, 대구광역시, 대전광역시, 부산광역시, 세종특별자치시, 울산광역시, 인천광역시 - 도시이외의지역 : 강원도, 경기도, 경상남도, 경상북도, 전라남도, 전라북도, 제주도, 제주특별자치도, 충청남도, 충청북도, 황해도 29

40 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 치매의진단일은노인성임상치매센터에서정의한진단일에따름. 제 2 절경도인지장애에서의장기요양수급 경도인지장애의종류및정의 경도인지장애 (amnestic mild cognitive impairment, amci) 환자 - 객관적인인지장애의증거는있으나, 일상생활능력의장애가없으며, MRI 상에서피질하허혈성변화가경한환자임. 소혈관성병변을동반한 MCI환자 (amci with small vessel disease, amci with) - 상기 MCI 의진단기준에부합하고 MRI 상에서피질하허혈성변화가중등도환자임. 피질하혈관경도인지장애 (subcortical vascular MCI, svmci) 환자 - 상기 MCI 의진단기준에부합하고 MRI 상에서피질하허혈성변화가심한환자임. 경도인지장애의진단별약자의정의 1 amci: 경도인지장애환자이면서 MRI 상허혈성변화가경함 (mild). 2 amci with: 경도인지장애환자이면서 MRI 상허혈성변화가중등도임 (moderate). 3 svmci: 경도인지장애환자이면서동시에 MRI 상허혈성변화가심함 (severe). 제 3 절생존분석 통계청의 2013 년 12월 31일까지의사망자료를이용하여생존분석을시행함. 관찰기간은환자의진단시점을기점으로했음. 재가와시설서비스의기준은 < 표 2-3> 의기준에따름. 수급환자와비수급환자간생존분석에서는장기요양을한번이라도받은환자를수급환자로분류하였고, 그렇지못한경우를비수급환자로분류함. 30

41 제 3 장연구내용및방법 제 4 절치매환자의시설입소 관찰기간은진단시점에서 < 표 2-3> 에서정의한시설서비스를받은시점으로정의함. 제 5 절장기요양서비스이용 치매의종류및소득별로장기요양서비스별이용을조사함. 재가서비스의경우는방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주야간보호, 단기보호, 복지용구로나누어서살펴봄. 시설서비스의경우는시설서비스, 공동가정을나누어서살펴봄. 제 6 절통계분석 두군의차이를분석할때는연속변수의분석은 Student t-test 를사용하고범주 형자료에대해서는 Pearson s χ 2 test or Fisher s exact test 를사용함. 수급률의비교에있어서는 multiple logistic regression 을사용할것이며, 혈관성치매의발병에있어서중요한나이, 성별, 교육수준, CDR (clinical dementia rating) 를공변량 (covariate) 으로서보정할것이며뇌경색의위험인자인고혈압 (hypertension, HTN), 당뇨 (diabetes mellitus, DM), 고지혈증의유무도보정했음. 두군의예후를사망으로판단하고, Cox Proportional hazards model 을사용한 분석했음. Cox Proportional hazards model 분석시치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정했음. 31

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43 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 4 장 연구결과

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45 제 4 장연구결과 제 4 장 연구결과 제 1 절치매의종류에따른장기요양수급및이용서비스의특성 1.1. 치매의각유형간장기요양등급의비율및각등급의특성 < 표 4-1> 경도인지장애환자들의인구적특성 amci (n=2501) MCI with (n=856) svmci (n=212) p-value 나이 68.1± ± ±6.3 <0.001 여성, n(%)* 1697(68.3) 537(63.2) 146(69.9) 교육연수 7.8± ± ± MMSE * 24.3±4.0 (n=677) 24.2±3.8 (n=299) 23.2±4.7 (n=88) CDR 0.48± ± ± CDR_SB* 1.5±1.0 (n=2196) * 결측치존재 MCI with moderate subcortical ischemia 1.6±1.1 (n=708) 1.6±1.0 (n=182) ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 경도인지장애환자는총 3,569 명임. 이중 amci 는 2,501 명, MCI with 는 856 명, svmci 는 212 명임. 경도인지장애환자들중에서는나이 (P < 0.001), 성별 (P = 0.016), 교육연수 (P = 0.011), CDR sum of box (P = 0.028) 에서유의한차이를관찰할수있었음. 그러나, MMSE (P = 0.054), CDR (P = 0.31) 는유의한차이를관찰할수없었음. 35

46 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 추후분석에서나이, 성별, 교육연수을보정한상태에서분석했음. CDR sum of box는인지기능과치매의진행정도를나타내는척도로서군간에차이가있었으나, 결측치가많아보정을 CDR 값으로시행했음. < 표 4-2> 치매환자들의인구적특성 AD (n=2072) AD with (n=1274) SVaD (n=626) p-value 나이 72.4± ± ±6.6 <0.001 여성, n(%) 1407(69.2) 846(68.8) 428(70.6) 0.72 교육연수 6.7± ± ±5.1 <0.001 MMSE 17.9±5.4 (n=612) 18.1±5.3 (n=322) 17.8±5.8 (n=150) CDR 0.93± ± ±0.67 <0.001 CDR_SB 5.2±3.0 (n=1700) * 결측치존재 AD with moderate subcortical ischemia 5.6±3.4 (n=966) 6.5±3.9 (n=483) ( 단위 : 평균 ± 표준편차 ) 0.73 <0.001 치매환자는총 3,972 명임. 이중 AD 는 2,072 명, AD with 는 1,274 명, svmci 는 626 명임. 치매환자진단종류별중에서는나이 (P < ), 교육연수 (P < ), CDR (P < ), CDR sum of box (P < ) 에서통계적유의한차이를관찰할 수있었음. 성별 (P = 0.72), MMSE (P = 0.73) 은통계적유의적차이가없었음. 치매환자를분석할때도, 경도인지장애환자분석때와같이추후분석에서치매의진단군간차이가있는나이, 교육연수를보정했음. 치매의정도를나타내는척도로는 MMSE, CDR, CDR sum of box가있으며, 이중에서결측값이가장적은 CDR을보정및추후분석에사용했음. 또한, 나이와성별은치매의발생밀접한관련성이있기때문에추가적으로보정했음. 36

47 제 4 장연구결과 < 표 4-3> 치매의유형간등급의비율 ( 단위 : n,(%)) 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 Total AD 175(14.7) 233(19.6) 670(56.3) 81(6.8) 31(2.6) 1190 AD with 130(15.8) 166(20.2) 432(52.5) 71(8.6) 24(2.9) 823 SVaD 83(18.7) 120(27.1) 207(46.7) 27(6.1) 6(1.4) 443 p-value [ 그림 4-1] 치매진단별등급 (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함 37

48 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 4-4> 각등급에서치매의종류별수급률에있어통계적차이 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 OR 95%CI 하한상한 p-value AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함 다중비교에대한 Bonferroni 보정을시행함 치매의심한정도에상관없이환자의수급등급을비교했을때는 < 표 4-3>, [ 그림 4-1] 과같았음. 전체환자에서 AD 환자가차지하는비율이높기때문에전반적으로절대수에서 AD 가 1-3 등급에서모두많았음. 그러나, 치매의진단별종류를백분율로보았을때는 2 등급에서는 SVaD 가통계적 으로유의하게비율이가장높았음. 38

49 제 4 장연구결과 1.2. 치매의각유형에서치매경중 (CDR) 에따른서비스등급비율 치매경중 (CDR) 점수에따른점수 - 경증 : 0.5, 1 - 중등 : 2 - 중증 : 3, 4, 5 < 표 4-5> 경증치매에서의등급비율 ( 단위 : n,(%)) 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 Total AD 114(11.7) 188(19.4) 570(58.7) 70(7.2) 29(3.0) 971 AD with 98(14.8) 126(19.0) 355(53.5) 61(9.2) 24(3.6) 664 SVaD 45(14.5) 85(27.4) 149(48.1) 25(8.1) 6(1.9) 310 [ 그림 4-2] 경증치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함 39

50 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 4-6> 경증치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 OR 95%CI 하한상한 p-value AD ref ref AD with SVaD AD ref ref AD with SVaD AD ref ref AD with SVaD AD ref ref AD with SVaD AD ref ref AD with SVaD 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함 다중비교에대한 Bonferroni 보정을시행함 < 표 4-7> 중등도치매에서의등급비율 ( 단위 : n,(%)) 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 Total AD 49(25.1) 39(20.0) 95(48.7) 10(5.1) 2(1.0) 195 AD with 26(19.0) 33(24.1) 70(51.1) 8(5.8) 0(0.0) 137 SVaD 25(22.7) 29(26.4) 55(50.0) 1(0.9) 0(0.0)

51 제 4 장연구결과 [ 그림 4-3] 중등도치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함. < 표 4-8> 중등도치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 OR 95%CI 하한상한 p-value AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with SVaD AD ref AD with <0.001 > <0.001 SVaD <0.001 > <0.001 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함, 5 등급은환자가없음 다중비교에대한 Bonferroni 보정을시행함 41

52 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 4-9> 중증치매에서의등급비율 ( 단위 : n,(%)) 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 Total AD 49(25.1) 39(20.0) 95(48.7) 10(5.1) 2(1.0) 195 AD with 26(19.0) 33(24.1) 70(51.1) 8(5.8) 0(0.0) 137 SVaD 25(22.7) 29(26.4) 55(50.0) 1(0.9) 0(0.0) 110 [ 그림 4-4] 중증치매진단별등급. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함. 42

53 제 4 장연구결과 < 표 4-10> 중증치매환자가받은각등급에서치매의종류별통계적차이 1등급 2등급 3등급 4등급 OR 95%CI 하한상한 p-value AD ref AD with SVaD AD AD with SVaD AD AD with SVaD AD AD with SVaD < 표 4-5> 부터 < 표 4-10>, [ 그림 4-2] 부터 [ 그림 4-4] 에서치매의심한정도 (CDR) 에따라환자의수급등급을비교했음. 경증치매환자에서가장많은환자수를보였음. 통계적유의성은경증치매환자에서만관찰할수있었는데, 패턴은치매의심한정 도에상관없이서비스를받은군에서와비슷했음. 1 등급의환자는 2 등급, 3 등급에비해서는숫자가적었으나, CDR 3 에서는 1 등급의 환자가차지하는비율이높았음. 43

54 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 1.3. 치매의각유형간수급률 < 표 4-11> 치매진단별수급률의차이 AD (n=2072) AD with (n=1274) SVaD (n=626) 수급 n(%) OR(95%CI) p-value OR(95%CI) p-value 1190(57.43) ref 823(64.6) 443(70.77) ( ) ( ) ref < ( ) 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함 다중비교에대한 Bonferroni 보정을시행함 [ 그림 4-5] 치매진단별수급률 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함. 실제치매를진단받은환자에서 AD, AD with, SVaD 에서각각 57.4%, 64.6%, 70.8% 의수급률을보임. 44

55 제 4 장연구결과 연령, 성별, 교육수준, 치매의심한정도를보정해서보았을때도, AD AD with (P=0.0017), AD SVaD(P<0.001) 간차이가통계적인유의성을보였으며, SVaD 가높은수급률 을보였음. AD with, SVaD 의수급률은 AD 의수급률에대해서오즈비 (odds ratio) 가각각 1.31 (95% CI ), 1.62 (95% CI ) 를보임. AD with SVaD (P=0.1849) 간은차이는통계적인유의성을보이지않음. 그러나, SVaD 가많은경향을보임. 이는치매의종류에따라수급률의차이를보인다고할수있음. 장기요양의인정및등급의기준은일상생활능력에초점을맞추었다고알려져있음. AD의주요증상은기억장애이고, SVaD 는전두엽손상으로집행기능의장애가 AD 보다는심함 (Yoon, et al., 2013). 이러한인지기능의특징이수급률의차이를유발했을것으로생각됨. 더욱이 AD with 에대해서는 AD와임상증상에대해서뚜렷한차이가없는경우가대부분이나, AD with에서도 AD와수급률의차이를보여본연구에서와같은대규모자료를분석한결과민감한차이를감지할수있다는것을알수있었음. AD AD with, AD SVaD 순차적인차이를보였으나 AD with SVaD 간에수급률의차이는통계적으로유의하지는않았음. 이러한결과는질병에따른차별적인수급에대한차등보다는장기요양의인정및 등급의기준이잘수행되고있음을반영되는결과임. 45

56 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 1.4. 장기요양수급률에미치는요인분석 < 표 4-12> 수급률에영향을미치는인자들의다중로지스틱분석 OR 95% CI 하한상한 p-value Disease AD ref AD with SVaD < Age < Sex < Men ref Women < Education HTN No ref Yes History of DM No ref Yes CDR 1 ref < < 지역시 ref 도 수급률에영향을미치는인자들을조사하기위해일단다중로지스틱분석에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 46

57 제 4 장연구결과 첫번째분석에서유의한인자들은치매의종류, 나이, 성별, CDR, DM, HTN, 지역이었고이들이모두넣은다중에서는치매의종류 (AD AD with, P=0.0002; AD SVaD, P<0.0001), 나이 (P<0.0001), 성별 (P<0.0001), CDR (CDR1 CDR2, P <0.0001; CDR1 CDR3, P<0.0001), HTN (P=0.0262) 이통계적으로지속적으로유의했음. 여성이수급률이더높아서오즈비가 1.55 (95% CI ) 였음. 이는여성이골다공증과무릎통증등의문제가남성에비해서높기때문인것으로사료되며원인 에대해서는추가적인연구가필요함. 그러나, 교육연수가높을수록수급률이높은것에대해서는시정이필요하며, 대개 교육연수가높으면보호자들도교육연수가높을확률이높으며, 수급과정의복잡성 등에의한것이이러한결과를낳았을가능성이있음. 예상치못한결과로는고혈압이있는환자가오히려수급률이낮다는것이며오즈비가 0.85 (95% CI ) 이였음 치매진단일로부터등급을받기까지의시간 < 표 4-13> 치매의진단별로진단일로부터수급일까지의시간과위험비 Median months,(95%ci) Hazard ratio* (95%CI) p-value* AD 49.7( ) ref AD with 42.7( ) 1.17( ) <0.001 SVaD 37.4( ) 1.25( ) <0.001 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 47

58 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 [ 그림 4-6] 수급까지의소요일에대한 Kaplan-Meier 그래프 치매의진단별로수급률뿐만아니라처음진단에서수급까지의시간도차이가나서 AD 의경우중위수가 49.7 달 (95% CI ) 이소요한반면, AD with, SVaD 의 경우는각각 42.7 달 (95% CI ), 37.4 달 (95% CI ) 이소요됨 치매진단에서수급까지시간에미치는인자 < 표 4-14> 치매환자에서수급시간에영향을미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref ref AD with < SVaD < Age at diagnosis 65 ref ref > Sex Men ref ref Women CDR 1 ref ref <

59 제 4 장연구결과 수급까지시간에영향을미치는인자들을조사하기위해일단 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 첫번째분석에서유의한인자들은치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR이였고이들이모두넣은다중에서는치매의종류 (AD AD with, P<0.0001; AD SVaD, P<0.0001), 성별 (P=0.0002), CDR (CDR1 CDR2 with, P<0.0001; CDR1-CDR3, P=0.0007) 이통계적으로지속적으로유의했음. 여성이수급률과마찬가지로수급에대한생존분석이유의하게높아서위험도 (hazard ratio) 가 1.21 (95% CI ) 였음. 제 2 절경도인지장애에서의장기요양수급 2.1. 경도인지장애에서등급을받기까지의시간 < 표 4-15> 경도인지장애진단별로진단일로부터수급일까지의생존분석 Median time* Hazard ratio(95%ci) p-value Months from onset amci ref ref amci with ( ) svmci ( ) 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함 * 하한값만예측됨 경도인지장애는치매의고위험단계로서 5 년내에 80% 가치매로전환되는것으로 알려져있음. 경도인자장애환자는치매예방치료에주요대상환자이기때문에치매로전환을 예측하는인자는매우중요함. 49

60 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 그러나, 경도인지장애환자치매로의전환연구는추적관찰을요하기때문에매우 많은돈과시간이소요된다는단점이있음. 이러한점에서장기요양자료를이용한연구는강점이있을수있음. 일단치매의진단별로나누어서보면 svmci 가다른 MCI 보다유의하게치매로전환 율이높았음. 일반적으로알려진사실은피질하혈관치매가인지기능의저하속도는느리지만, 생존시간은길다는것이었으나, 우리연구에서는 svmci가 MCI보다인지기능이유의 하게더빠르게떨어지는것으로나타냈음. [ 그림 4-7] 경도인지장애환자에서수급까지의소요일에대한 Kaplan-Meier 그래프 2.2. 경도인지장애에서등급수급에미치는인자 경도인지장애에서수급까지시간에영향을미치는인자들을조사했음. 이는다시말해경도인지장애의치매로의전환을보는것이라할수있음. 위해일단 Cox proportional hazards model 에경도인지장애의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR 50

61 제 4 장연구결과 에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가 영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05 로유의한인자들만남겨서최종 모델에넣고분석했음. < 표 4-16> 경도인지장애에서수급까지의시간에영향을미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease amci ref amci with < svmci Age at diagnosis >65 ref < Sex Men ref Women 교육연수 CDR 첫번째분석에서유의한인자들은경도인지장애의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR이였고이들이모두넣은다중에서는경도인지장애의종류 (amci amci with, P<0.0001; amci svmci, P<0.0459), 성별 (P=0.0001), CDR (P=0.0203) 이통계적으로지속적으로유의했음. 여성이수급에대한생존분석이유의하게높아 1.45 (95% CI ) 였음. 경도인지장애의경우는인지장애는심하지않으므로 CDR이대부분 0.5 인경우가많음. 경도인지장애당시의 CDR도유의한인자여서진단당시의 CDR이치매로의전환및수급에매우중요한예측인자임을알수있음. 이분석에있어서는모든환자를빠짐없이추적관찰할수있다는장점이있으나, 실제로치매환자에서도수급률이 57 70% 정도에그치고있어서그만큼의손실이 51

62 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 있다는것을고려해야함. 또한, 치매의초기에서는수급이어려우므로좀더진행된 상태에서수급함으로써실제수급시간과치매로의전환시간의차이가있다는것도 고려해야함 년 7 월부터는경증환자에게치매특별등급혜택을늘리고있어서추후분석에 서는이러한단점이적어질것으로사료됨. 제3절생존분석 3.1. 재가와시설서비스간에서생존비교 < 표 4-17> 재가와시설환자의생존분석 Median time (95%CI) Hazard ratio (95%CI) p-value 재가 ( ) ref 시설 ( ) 1.73( ) < 치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 [ 그림 4-8] 재가와시설입소시간으로부터사망까지의생존에대한 Kaplan-Meier 그래프 52

63 제 4 장연구결과 생존분석은질병의예후를판단하는대표적인방법임. 우리나라에서일반적으로시설에입소하는환자는재가환자보다는치매의정도가더심한경우가일반적임. 따라서, 시설환자가생존기간이더짧은것은당연할수 있음. 그러나, 본분석에서는 CDR 을보정했음. 일본의연구에서는시설환자가더생존기간이긴것으로조사되었음 (Meguro, et al., 2014). 이는일본의시설이재가보다더환자관리가더좋고환경이좋아서라 고해석되었음. 따라서, 우리나라도노인환자의시설의정비가시급함 재가환자에서생존에미치는인자 < 표 4-18> 재가환자에서생존에미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref ref AD with SVaD Age at diagnosis >65 ref ref Sex Men ref ref Women <.0001 교육연수 CDR 1 ref ref

64 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 돌아가실때까지재가서비스만받은환자에서생존에영향을미치는인자를조사하기위해 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05 로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 다중분석에서나이 (P=0.0001), 성별 (P<0.0001), 교육연수 (P=0.0029) 이통계 적으로지속적으로유의했음. 여성이수급률은높지만생존에서는반대의결과로서남성에비해서생존기간이길 었고, 위험도가 0.34 (95% CI ) 였음. 또한, 교육연수도재가환자에있어서중요한인자로작용했으나, 예상과는다르게 교육연수가 1 년이늘어날수록생존율은오히려더적게관측되어교육연수 1 년에 대한위험도는 0.98 (95% CI ) 였음. 특이하게도재가환자에서치매의진단종류와 CDR 은생존에영향을미치지않았음 시설입소환자에서생존에미치는인자 시설서비스환자에서생존에영향을미치는인자를조사하기위해 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 다중분석에서나이 (P=0.0001), 성별 (P<0.0001), 지역 (P=0.0246) 이당뇨병의 유무 (P=0.0155) 지속적으로유의했음. 시설에서도여성이수급률은높지만생존에서는반대의결과로서남성에비해서생 존기간이길었고, 위험도가 0.37 (95% CI ) 였음. 54

65 제 4 장연구결과 < 표 4-19> 시설서비스를받은환자에서생존에미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref AD with SVaD Age at diagnosis < Sex Men ref Women < 교육연수 CDR 1 ref 지역시 ref 도 DM No ref Yes 시도에서의차이가있어서시에비해서도지역의위험도가 1.25 (95% CI ) 으로차이가났음. 재가에서는관찰할수없는특징이었고, 시도시설의차이가 나고이를보완해야함을나타내는결과일수있음. 또한, 당뇨의유무에도차이가있어서당뇨환자가위험도가 1.32 (95% CI ) 으로차이가났음. 특이하게도시설환자에서도재가환자에서와마찬가지로치매의진단종류와 CDR 은 생존에영향을미치지않았음. 55

66 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 재가와비교해서다른점은교육연수가재가에서는생존에영향을미치는인자였으나, 시설에서는그렇지않았음. 환자의교육연수는보호자의교육연수와비례하며, 보호자교육연수를반영할수있음. 일단시설에들어가면보호자의교육연수와는무관해지기때문에이런결과가발생했을것으로사료됨. 또한, 지역차이와당뇨의유무에대한결과도재가와시설의생존분석에다른결과임 장기요양수급환자와비수급환자간생존분석 < 표 4-20> 장기요양등급은받은환자와그렇지못한환자의생존분석 Median time (95%CI) Hazard ratio (95%CI) p-value 비수급 ( ) ref 수급 ( ) 1.34( ) < 치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 [ 그림 4-9] 수급환자와비수급환자의생존에대한 Kaplan-Meier 그래프 수급환자와비수급환자의생존분석은그림 9 에서보는바와같이두군에서서로 교차하는모습을보여서 Cox proportional hazard model 에서기본가정에위배되 는모습을보여추가적인분석이필요함. 56

67 제 4 장연구결과 그러나, 4 년이후에는수급환자에서뚜렷이사망증가하는모양을보임. 수급환자가비수급환자에비해서치매가더심하며다른일상생활능력이더저하되 어있음. 본분석에서는 CDR 을보정했기때문에이런점을보완했음. 장기요양의목적이보호자의삶의질향상에목적을두고있지만, 부가적으로환자의삶의질의향상에기여에도이어져야하며, 앞으로는다른인자들을고려한다면, 장기요양을받는환자들이그렇지못한환자에비해생존이증가되는방향으로개선되어야함 수급환자의생존에미치는인자 < 표 4-21> 수급환자에서생존에미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref ref AD with SVaD <.0001 Age at diagnosis <.0001 Sex Men ref ref Women <.0001 교육연수 CDR 1 ref ref < 수입 DM No ref ref Yes

68 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 장기요양서비스등급을수급한환자의생존에영향을미치는인자를조사하기위해 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 다중분석에서치매의종류 (AD SVaD, P<0.0001), 나이 (P<0.0001), 성별 (P <0.0001), 교육연수 (P=0.0003), CDR (CDR1 CDR2, P<0.0001; CDR1 CDR3, P=0.0002), 수입 (P=0.0245) 이당뇨병의유무 (P=0.0007) 지속적으로유의했음. SVaD 가 AD 에비해서생존기간이짧다는것은최근본연구진의연구로발표되었음. 예상치못한것은수입과관련된것으로수입을하 / 중 / 상으로 3단계로구분해서보았을때각단계당위험도가 0.92 (95% CI ) 으로오히려수입이좋은쪽에서 생존율이낮았음. 이는교육수준과비슷한결과임. 또한, 당뇨의유무에도차이가있어서당뇨환자가위험도가 1.31 (95% CI ) 으로차이가났음 비수급환자의생존에미치는인자 장기요양서비스등급을수급하지못한환자의생존에영향을미치는인자를조사하기위해 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 다중분석에서치매의종류 (AD SVaD, P=0.0013), 나이 (P<0.0001), 성별 (P <0.0001), CDR (CDR1 CDR2, P<0.0001; CDR1 CDR3, P=0.0002), 수입 (P=0.0152) 이당뇨병의유무 (P=0.0003) 지속적으로유의했음. 58

69 제 4 장연구결과 결과는수급환자와거의동일했으며, 한가지다른점은교육수준이비수급환자에서 유의한인자가아님. < 표 4-22> 비수급환자에서생존에미치는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref ref AD with SVaD Age at diagnosis < Sex Men ref ref Women < 교육연수 CDR 1 ref ref < < 수입 DM No ref ref Yes 제 4 절치매환자의시설입소 4.1. 시설입소까지걸리는시간분석 < 표 4-23> 시설입소까지걸리는시간의생존분석 Median time (95%CI) * Hazard ratio (95%CI) P AD N/A ref AD with N/A 1.02 ( ) SVaD N/A 1.13 ( ) 나이, 성별, 교육연수, CDR 을보정함 * Kaplan-Meier 법으로중위수를예측하지못함. 즉, 관찰시간동안시설입소를한환자의비율이 50% 를못미치기때문임 59

70 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 시설입소까지걸리는시간을치매의진단별로분석한결과각진단간차이를발견 할수는없었음. [ 그림 4-10] 시설입소까지의소요시간에대한 Kaplan-Meier 그래프 4.2. 시설입소까지걸리는시간인자분석 시설입소까지걸리는시간에영향을미치는인자를조사하기위해 Cox proportional hazards model 에치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의인자가영향을미치는지조사했고, 이중에서 P < 0.05로유의한인자들만남겨서최종모델에넣고분석했음. 다중분석에서나이 (P=0.0432), 교육연수 (P=0.0167), CDR (CDR1 CDR2, P <0.0001; CDR1 CDR3, P<0.0001) 이지속적으로유의했음. 교육연수가 1 년길어지면 0.98 (95% CI ) 으로연수가길어질수록시설에 가는시간이늦었음. 60

71 제 4 장연구결과 < 표 4-24> 시설서비스까지걸리는시간에영향을주는인자분석 OR 95% CI 하위상위 p-value Disease AD ref ref AD with SVaD Age at diagnosis 65 ref ref > Sex Men ref ref Women 교육연수 CDR 1 ref ref < < 제 5 절장기요양서비스이용 5.1. 치매종류별서비스이용차이분석 < 표 4-25> 치매진단별재가서비스중세부서비스차이 ( 단위 : n(%)) 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 AD 409(47.7) 30(3.5) 6(0.7) 261(30.5) 31(3.6) 120(14.0) AD with 266(44.8) 31(5.2) 1(0.3) 176(29.6) 20(3.4) 100(16.8) SVaD 174(52.4) 14(4.2) 1(0.3) 67(20.2) 12(3.6) 64(19.3) p-value N/A 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 61

72 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 [ 그림 4-11] 치매진단별재가서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 세부항목분석은 Bonferroni 방법을이용하여다중비교에대한제 1 종오류를보정 하여분석함. 유의한차이를보이는항목에 * 표시를함. < 표 4-26> 치매진단별시설서비스중세부서비스차이 ( 단위 : n(%) 요양 요양 ( 구법 ) 전문요양 ( 구법 ) 공동생활가정 요양시설 AD 270(61.1) 28(6.3) 64(14.5) 38(8.6) 42(9.5) AD with 175(58.1) 12(4.0) 38(12.6) 37(12.3) 39(13.0) SVaD 104(58.4) 28(6.3) 31(17.4) 24(13.5) 42(9.5) p-value 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 [ 그림 4-12] 치매진단별시설서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 62

73 제 4 장연구결과 재가와시설서비스각각에서세부서비스이용을치매의종류별로조사해봄. 치매의진단별로차이가나는서비스는주야간보호로서 AD 나 AD with 에비해서 SVaD 가적게받고있는것으로조사되었음. 재가서비스중에서방문목욕, 방문간호, 단기보호, 시설서비스에서공동생활가정 은이용률이매우낮아서이에서비스개선을통해서환자와보호자에게실질적도 움을주는방향으로발전해야함 소득별장기요양서비스이용의차이 < 표 4-27> 소득수준별재가서비스중세부서비스차이 ( 단위 : n(%)) 소득 방문요양 방문목욕 방문간호 주야간보호 단기보호 복지용구 저 126(49.0) 16(6.2) 4(1.6) 75(29.2) 5(2.0) 31(12.1) 중 489(46.6) 41(3.9) 4(0.4) 304(29.0) 35(3.4) 176(16.8) 고171(47.8) 16(4.5) 0(0.0) 101(28.2) 17(4.8) 53(14.8) p-value 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 [ 그림 4-13] 소득별재가서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 63

74 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 < 표 4-28> 소득수준별시설서비스중세부서비스차이 ( 단위 : n(%) 소득 요양 요양 ( 구법 ) 전문요양 ( 구법 ) 공동생활가정 요양시설 저 260(61.6) 26(6.2) 58(13.7) 38(9.0) 40(9.5) 중 167(58.4) 11(3.9) 35(12.2) 37(12.9) 36(12.6) 고93(57.1) 6(3.7) 28(17.2) 23(14.1) 13(8.0) p-value 나이, 성별, 교육연수, CDR을보정함 [ 그림 4-14] 소득별시설서비스세부이용률. (A) 절대숫자 (B) 치매진단내에서의퍼센트 소득별로관찰했을때서비스의이용의차이는보이지않음. 64

75 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 제 5 장 결론및정책제언

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77 제 5 장결론및정책제언 제 5 장 결론및정책제언 제 1 절고찰및연구의한계점 본연구는노인성치매연구센터의자료와장기요양서비스, 사망, 심사평가원의자료를 이용한연구임. 대규모자료의단점은자료의정확도이지만, 본연구에서는일단치매의진단이확실한자료를가지고, 장기요양수급여부, 사망여부, 서비스의종류등정확한자료 만을사용해서분석했음. 따라서본연구는정확하면서도대규모의자료를사용함으로써치매환자와경도인 지장애환자의장기요양수급, 사망, 시설입소등의여러각도의예후를분석했음. 본연구에의하면 SVaD 가수급률이더높았으며, 진단으로부터수급까지걸리는시 간도짧았음. 이는장기요양등급점수체계특성상일상생활능력을중요시하기때 문인것으로사료됨. 또한, AD중에서도뇌의허혈성변화를동반된 AD with 의경우도 AD에비해서수급률이더높은것으로조사되어, 본연구는대규모의연구로서진단및증상의특성 을민감하게조사된것으로사료됨. 치매의심한정도에따라등급이올라가는경향을보이고있으며, 이는장기요양의 취지에합당함. 67

78 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 수급률에있어서남녀의차이를보였으며, 학력의차이, 시도의차이도존재했음. 여성의수급이높은것에대해서는여성이골다공증, 골관절염, 통증등이남성에 비해많기때문에이것이수급률에영향을주었을가능성이있음. 수급률에있어서고혈압의유무도관련성이있었음. 고혈압이있으면뇌졸중, 심장 병등이증가해서수급률이높아질것으로생각했으나, 오히려고혈압이없는군이 수급률이높았으며이러한점은추후연구가필요함. 고학력자가수급을많이받는것과는대조적으로재가서비스를받는환자에서생존율, 시설입소까지걸리는시간을보면고학력자가생존율도오히려짧은것으로조 사되었음. 재가서비스중에서방문목욕, 방문간호, 단기보호는거의사용이없었음. 본연구는아래의한계점을가지고있음. - 치매의종류, 나이, 성별, 교육연수, CDR 에소득수준, 지역 ( 시도로구분 ), 당뇨 (DM), 고혈압 (HTN), 고지혈증의 10가지의인자만을관찰했음. - 모든치매환자가수급을받는것은아니여서경도인지장애환자의치매로의전환을살펴보고자할때본자료를이용하는것에한계가있을수있으며, 인자를많이추가하여살펴볼필요가있음. - 본연구는치매특별등급이생기기전의자료이므로치매자체로인한수급을연구하기위해서는자체의한계점이있음. - 소득수준을의료보험수가체계로나누었고, 지역과직장간의차이가있지만, 두군을모두상중하로만구분해서합쳤음. - 도시와그이외의지역구분이소수의경우에는정확하지않음. 예를들면경기도의고양시와성남시의경우는서울과거의비슷하거나, 환경이오히려좋은경우도있지만, 본연구의분류법으로는도시이외의지역으로분리됨. - 본연구에서는환자와관련된인자만을관찰한단점이있으며보호자와관련된인자는연구하지못함. 68

79 제 5 장결론및정책제언 - 장기요양의첫번째목표인환자의질향상과관련된지표에대한연구도하지못함. - 치매의진단일부터여러가지예후인자를측정하였으나, 이경우는진단시점에치매의심한정도가다양할수있다는단점이있음. 따라서, 치매의발병일로부터측정하는것이맞을것이나이것또한보호자의기억에의존해야하며부정확함. 제 2 절결론및정책시사점 수급률의불균형이해소되어야함. - 수급에있어서지역에차이가존재해서도시보다는이를제외한지역이수급률이낮았음. 또한, 도시보다기타지역에서시설입소한환자의생존율도짧은것으로조사되었음. 지역에서수급률과시설의지역차가존재한다는결과를보였고, 이러한차이는교정되어야할점임. - 또한, 환자의교육수준과도수급률의차이가있어서신청과정의복잡성등도고려해야함. - 여성이수급률이높은것에대해서는여성의다른질병이많아서일수있지만, 성별에대한차별이존재하는것일수있으며점수체계의문제점으로인한것일수도있으므로이에대한조사가필요함. 시설의보완이필요함. - 시설서비스를받은환자가생존시간이짧은것으로조사되어일본의연구와차이를보임. - 우리나라도일본의시설과같이개인의생활이보장이되는시설이필요하며 ( 예를들면 1인실 ) 질적인개선을요함. - 시도시설의생존시간에차이를보여서지방에있는시설에보다많은보완이필요할수있음. 재가서비스를보다촉진하는다양한방안이필요함. - 재가서비스를받는환자가생존기간이더길었음. - 아무리시설이좋아도인간의존엄성및행복인면에서본다면가족과생활하는것이가장자연스럽고바람직함. 69

80 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 - 시설의개선과함께재가서비스를촉진하는방법도동시에간구하는것이바람직하며, 독일과같이현금급여와같은방식의재가서비스를촉진 / 재정안정화를하는방안도 좋을것임. 서비스의다양화및개선 - 재가서비스중에서방문목욕, 방문간호, 단기보호는거의사용이없어서이의서비스 개선및홍보가필요함. 70

81 제 5 장결론및정책제언 참고문헌 71

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85 장기요양서비스에따른치매환자의생존율비교 발 행 일 2014년 12월 발 행 인 김광문 발 행 처 국민건강보험공단일산병원연구소 주 소 경기도고양시일산동구일산로 100 전화 번호 (031) 팩스 번호 (031) 인 쇄 경성문화사 (02)

86 ( 우 ) 경기도고양시일산동구일산로 100 ( 백석동 1232 번지 ) 대표전화 / 팩스 NHIS Ilsan Hospital N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e S e r v i c e I l s a n H o s p i t a l