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1 장기 _ 상품약관 _ 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종 메리츠화재해상보험주식회사 - 1 -

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3 개인신용정보제공 이용에대한 고객권리안내 1. 금융서비스이용범위 가. 고객의개인신용정보는금융거래의설정 유지여부판단목적 및고객이동의한목적만으로이용됩니다. 나. 고객은영업장 인터넷등다양한채널을통해금융거래를체결하거나금융서비스를제공받는과정에서 1) 금융회사가본인의개인신용정보 ( 이하 본인정보 ) 를제휴 부가서비스등을위해제휴회사등에제공하는것및 2) 당해금융회사가금융상품소개및구매권유 ( 이하 마케팅 ) 목적으로이용하는것에대해동의를하지않는경우에도금융거래를체결하거나금융서비스를이용하실수있습니다. 다만, 이러한동의를하지않으신경우에는제휴 부가서비스및신상품 서비스등을제공받지못할수도있습니다. 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 상의고객권리 가. 신용정보이용및제공사실의조회요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제35 조에따라금융회사가본인정보를마케팅목적으로이용 제공한본인정보의주요내용등을알려주도록금융회사에요구할수있습니다. - 신청방법 전화 : 홈페이지 : 나. 금융거래거절근거신용정보고지요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제36 조에따라금융회사가전국은행연합회, 신용조회회사등으로부터제공받은연체정보등에근거하여금융거래를거절 중지하는경우에는그거절 중지의근거가된신용정보, 동정보를제공한기관의명칭 주소 연락처등을고지해줄것을금융회사에요구할수있습니다

4 다. 본인정보의제3자제공및마케팅목적의전화등의중단요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제37 조에따라가입신청시동의를한경우에도본인정보를제3자에게제공하는것및당해금융회사가마케팅목적으로본인에게연락하는것을전체또는사안별로중단시킬수있습니다.( 다만, 고객의신용도등을평가하기위해전국은행연합회또는신용조회회사등에제공하는것에대해서는중단시킬수없습니다.) - 신청방법전화 : 홈페이지 : - 신청자제한 : 신규거래고객은계약체결일로부터 3개월간은신청할수없습니다. 단, 마케팅의동의철회는즉시가능합니다. 라. 본인정보의열람및정정요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제38 조에따라회사가보유한본인정보에대해열람청구가가능하며, 본인정보가사실과다른경우에는이의정정및삭제를요구할수있으며, 그처리결과에이의가있는경우에는금융위원회에시정을요청할수있습니다. - 신청방법전화 : 홈페이지 : 마. 본인정보의무료열람요구고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제38 조에따라본인정보를신용조회회사를통하여연간일정범위내에서무료로열람할수있습니다. 자세한사항은각신용조회회사에문의하시기바랍니다. - 연락처 NICE 신용평가정보 ( 주 ) : , SCI평가정보 ( 주 ) : , 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) : , 바. 개인신용정보의삭제요구 고객은 신용정보의이용및보호에관한법률 제 38 조의 3 에 - 4 -

5 따라보험거래종료후 5년경과한경우본인의개인신용정보를삭제요구하실수있습니다. * 보험거래종료일은 1) 보험계약만기, 해지, 취소, 철회일또는소멸일및 2) 보험금청구권소멸시효완성일, 채권 채무관계소멸일중가장나중에도래한사유를기준으로판단합니다. * 다만, 만기등사유발생일이후라도만기환급금또는해지환급금등을수령하지않았거나상환할금액이남아있는경우, 보험금지급이진행중이거나수사 소송이진행중인경우거래종료에해당하지않습니다. - 신청방법전화 : 홈페이지 : 3. 개인신용정보유출시피해보상 고객은당사의귀책사유로인한본인정보유출로발생한손해에대 해관계법령등에따라보상받으실수있습니다. 4. 위의권리행사와관련하여불편함을느끼시거나애로가있으신경우아래의담당자앞으로연락하여주시기바랍니다. - 연락처 당사개인신용정보담당자 : 서울시강남구강남대로 382 손해보험협회개인신용정보보호담당자 : 서울종로구종로 5길 68, 6층 금융감독원개인신용정보보호담당자 : 금융민원센터 1332 서울영등포구여의대로

6 메리츠금융그룹고객정보취급방침 메리츠금융그룹을아끼고사랑해주시는고객여러분께깊은감사를드립니다. 메리츠금융그룹은금융지주회사법령에의해그룹사간에는고객정보의제공및이용이가능하게되어있습니다. 이에다음과같이안내하여드리오니참고하시기바랍니다. 금융지주회사법제 48 조의 2( 고객정보의제공및관리 ) 1 금융지주회사등은 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제 4 조제 1 항및 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조 제 33 조에도불구하고 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제 4 조에따른금융거래의내용에관한정보또는자료 ( 이하 금융거래정보 라한다 ) 및 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조제 1 항에따른개인신용정보 ( 이하 개인신용정보 라한다 ) 를다음각호의사항에관하여금융위원회가정하는방법과절차 ( 이하 고객정보제공절차 라한다 ) 에따라그가속하는금융지주회사등에게신용위험관리등대통령령으로정하는내부경영관리상이용하게할목적으로제공할수있다. 1. 제공할수있는정보의범위 2. 고객정보의암호화등처리방법 3. 고객정보의분리보관 4. 고객정보의이용기간및이용목적 5. 이용기간경과시고객정보의삭제 6. 그밖에고객정보의엄격한관리를위하여대통령령으로정하는사항 2 금융지주회사의자회사등인 자본시장과금융투자업에관한법률 에따른투자매매업자또는투자중개업자는해당투자매매업자또는투자중개업자를통하여증권을매매하거나매매하고자하는위탁자가예탁한금전또는증권에관한정보중다음각호의어느하나에해당하는정보 ( 이하 증권총액정보등 이라한다 ) 를고객정보제공절차에따라그가속하는금융지주회사등에게신용위험관리등대통령령으로정하는내부경영관리상이용하게할목적으로제공할수있다. 1. 예탁한금전의총액 2. 예탁한증권의총액 3. 예탁한증권의종류별총액 4. 채무증권의종류별총액 5. 수익증권으로서 자본시장과금융투자업에관한법률 제 229 조각호의구분에따른집합투자기구의 - 6 -

7 종류별총액 6. 예탁한증권의총액을기준으로한위탁자의평균증권보유기간및일정기간동안의평균거래회수 이에따라메리츠금융그룹은메리츠금융지주회사를중심으로고객정보를그룹사간에제공및이용하기위하여 고객정보취급방침 을제정 운영하고있습니다. 이러한고객정보의제공및이용은고객여러분의금융거래에따른불편함을해소하고더욱더만족스러운금융서비스를제공하기위해시행하는것이며만에하나발생할지도모르는부작용을방지하기위하여다음과같이제공되는정보의종류및제공처를한정하고, 정보의엄격한관리를위한제도를마련하였습니다. I. 제공되는고객정보의종류 1. 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제 4 조에따른금융거래의내용에관한정보또는자료 2. 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조제 1 항에따른개인신용정보가. 특정신용정보주체를식별할수있는정보 : 생존하는개인의성명, 주소, 주민등록번호, 외국인등록번호, 국내거소신고번호, 여권번호, 운전면허의면허번호, 성별, 국적및직업등나. 신용정보주체의거래내용을판단할수있는정보 : 대출, 보증, 담보제공, 당좌거래 ( 가계당좌거래를포함한다 ), 신용카드, 할부금융, 시설대여와금융거래등상거래와관련하여그거래의종류, 기간, 금액및한도등에관한사항다. 신용정보주체의신용도를판단할수있는정보 : 금융거래등상거래와관련하여발생한연체, 부도, 대위변제, 대지급과거짓, 속임수, 그밖의부정한방법에의한신용질서문란행위와관련된금액및발생 해소의시기등에관한사항라. 신용정보주체의신용거래능력을판단할수있는정보 : 개인의직업 재산 채무 소득의총액및납세실적마. 그밖에정보 : 법원또는공공기관의재판 결정정보, 조세또는공공요금등의체납정보, 주민등록관련정보및그밖에공공기관이보유하는정보등 3. 자본시장과금융투자업에관한법률 에따른투자매매업자또는투자중개업자를통하여매매하고자하는 - 7 -

8 위탁자가예탁한금전또는증권에관한정보중다음각목에해당하는정보가. 예탁한금전의총액나. 예탁한증권의총액다. 예탁한증권의종류별총액라. 채무증권의종류별총액마. 수익증권으로서 금융실명거래및비밀보장에관한법률 제 229 조각호의구분에따른집합투자기구의종류별총액바. 예탁한증권의총액을기준으로한위탁자의평균증권보유기간및일정기간동안의평균거래회수 II. 고객정보의제공처 메리츠금융그룹중금융지주회사법령에의한고객정보의제공및이용이가능한회사는메리츠금융지주회사, 메리츠화재, 메리츠종금증권, 메리츠캐피탈, 메리츠자산운용, 메리츠금융서비스, 메리츠부동산자산운용입니다. III. 고객정보의보호에관한내부방침 메리츠금융그룹에서는고객여러분의고객정보를최대한안전하게관리하기위해그룹사간정보제공및이용이아래와같이엄격한절차와관리 감독하에이루어지도록하였습니다. 1 고객정보의제공및이용은신용위험관리등내부경영관리목적으로만이용되도록하였습니다. 2 그룹사의임원 1 인이상을고객정보관리인으로선임하여고객정보의제공및이용에관련된일체의책임을지도록하였습니다. 3 그룹사별로소관부서및담당자를지정하여체계적이고집중적인관리를도모하였습니다. 4 고객정보의요청및제공시서면또는전자결재시스템을통하여고객정보관리인의결재를받은후요청및제공하도록하는등업무프로세스의정형화를통해엄격한관리및통제가이루어지도록하였습니다.( 단, 금융지주회사감독규정에서정한고객정보관리인의승인의무를적용받지않는사항은제외 ) 5 그룹사간고객정보의요청및제공, 이용등과관련한업무에대하여금융지주회사고객정보관리인에게총괄관리역할을부여함으로써고객정보의보호에만전을기하였습니다. 6 고객정보의제공및이용관련취급방침의제 개정시 2-8 -

9 개이상의일간지에공고하고, 각영업점 ( 본점해당부서포함 ) 그리고각그룹사홈페이지등에게시하는등고객공지의무에최선을다할것입니다. 7 위법 부당한방법으로인해피해를입게된고객분을위해적정한보상및처리가이루어지도록민원사항에대한안내및상담, 처리그리고결과및통지등민원처리관련일체의업무를수행할소관부서를그룹사마다두었습니다. 그리고소관부서외금융감독원분쟁조정제도를통하여구제받으실수있도록하였습니다. 8 고객정보제공및관리에대한권한이부여된자만고객정보에접근하고, 고객정보의송 수신, 보관등에있어암호화하여관리하며, 천재지변및외부로부터의공격 침입등불가항력에대비한보안시스템을구축하였고, 고객정보와관련된임직원에대하여는정기적으로보안교육을실시하는등철저한보안대책을마련하고있습니다. 메리츠금융그룹은그룹사간고객정보의제공및이용을허용한것이금융서비스의질을높이고, 나아가우리나라금융산업을선진화시키기위한조치임을명심하고고객정보의교류를토대로고객여러분들께보다편리하고질높은선진금융서비스를제공할것을약속드리며, 고객여러분의고객정보의보호및엄격한관리를위해최선을다할것입니다. 메리츠금융그룹 메리츠금융지주메리츠화재메리츠종금증권메리츠캐피탈메리츠자산운용메리츠금융서비스메리츠부동산자산운용 고객정보관리인고객정보관리인고객정보관리인고객정보관리인고객정보관리인고객정보관리인고객정보관리인 - 9 -

10 보험금지급절차안내장 보험금청구관련안내 보험금을받으실통장은피보험자본인명의의통장이어야합니다. 단, 피보험자가미성년자인경우엔위임장없이친권자 ( 부모 ) 계좌로수령이가능합니다. 상기서류이외에도추가서류를요청드리는경우가있을수있습니다. 경우에따라손해사정을위한방문조사가필요할수있으며, 이런경우담당자가별도로연락을드립니다. 보험금청구서류는 보험금청구서류안내장 을참조하기바랍니다. 보험금지급절차안내 발송하여주신서류가메리츠화재보험회사에접수되는경우보상처리담당자가지정되며 SMS를통해담당자성명과연락처가통보됩니다. 서류발송전문의사항및보상담당부서, 담당자연락처등은당사고객콜센터 (TEL: ) 로문의하시기바랍니다. ( 상담가능시간 : 09시 ~18시 ) [ 보험금지급절차 ] 보험금청구사고접수 청구서류안내 청구서류접수 보상여부검토및사고조사 보험금결정및지급 지급안내문발송 손해사정사선임및조사 보험금지급여부결정을위해사고현장조사, 병원방문조사등이필요한경우보험업법에따라공인된손해사정법인에게조사업무를위탁할수있습니다. ( 손해사정법인 : 보험업법에따라공정한보험금지급심사에대해인가받은업체 ) 회사가손해사정법인을선임하는경우비용은메리츠화재보험회사가부담하며가입자가별도로손해사정사를선임하는경우그비용은가입자가부담합니다

11 의료심사 상해 질병보험등에서는약관에따른보험금지급여부와지급금액결정을위해진단서, 치료관련기록등서류를기초로해당과별전문의에의한의료심사가시행될수있으며이경우비용은메리츠화재보험회사가부담합니다. 보험사간치료비분담지급 ( 비례보상적용 ) 등 상해질병으로인한의료비실비를보상하는상품의경우다른보험회사의가입여부에따라비례보상원칙을적용하여보험금을지급할수있습니다. 비례보상과관련하여귀하가원하실경우보험금청구를위해다른보험회사에제출하는청구관련구비서류제출을대행해드립니다. 이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의하셔야합니다. 보험금지급안내및심사절차조회방법 보험금이지급되는경우사고접수시통보하여주신주소로보험금지급안내문이발송됩니다. 메리츠화재보험회사홈페이지 ( 에접속하시면계약내용및사고처리진행경과및지급내역을확인하실수있습니다. ( 공인인증서가있는경우에만홈페이지를통한확인이가능합니다 ) 장해진단서제출시유의사항 장해진단서를제출하시는경우에는 3차의료기관에서진단을요청드리며병원진단전에보상담당자와협의하시는것이신속한보험금심사에도움이됩니다. (3차의료기관 : 500병상이상의대학병원및종합병원 ) 보험금청구소멸시효 보험금청구서류를사고발생일로부터 3년이내에접수하지않으면청구권이소멸됩니다. ( 상법제662 조 ) 재심사청구 메리츠화재보험회사의보험금不지급결정및보험금결정액에동의하시지않는경우메리츠화재보험회사소비자보호센터로통보하시면재심사를받으실수있습니다. ü 인터넷접수 : 홈페이지 ( 에접속하여신청 ü 우편접수 : 서울시영등포구국제금융로 2길 11 메리츠화재소비자보호센터 ü 전화상담 : (ARS 5번 재심사청구문의 )

12 안내말씀 귀하께서는저희메리츠화재해상보험 와보험계약을체결하셨습니다. 현대사회를살아가면서발생할수도있는각종위험에대비하고, 미래의풍요로운삶을준비하는데반드시필요한경제제도인손해보험에가입하신것을저희회사임직원모두가깊이감사드립니다. 유의사항 특별약관은보험증권에명기된것에한하여보장됩니다. 보험품질보증제시행 저희회사에서는보험계약시청약서자필서명, 약관및청약서부본전달, 상품의주요내용설명을이행하지아니하였을경우계약이성립한날로부터 3개월이내에이의를제기하시고그사실이인정되면납입하신보험료와청약일로부터실제지급일까지의경과기간에대한보험계약대출이율을더한금액을환불하여드립니다. 보험관련민원상담및분쟁조정안내 보험계약, 보상관련및보험금지급등에관하여불만사항이있으실경우, 저희회사에이의를제기하여주시면, 신속하고정확하게처리하도록하겠습니다. 감사합니다. * 전화 : 메리츠화재민원상담 (3522) * 홈페이지 : > 초기화면 > 인터넷고객센터 > 인터넷민원 ( 접수 )

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14 목 차 가입자유의사항 21 주요내용요약서 25 보험용어해설 30 무배당메리츠 The간편한건강보험1810 1종보통약관 제 1 관목적및용어의정의 35 제1조 ( 목적 ) 35 제2조 ( 용어의정의 ) 35 제 2 관보험금의지급 37 제3조 ( 보험금의지급사유 ) 37 제4조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 37 제5조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 37 제6조 ( 보험금지급사유의통지 ) 38 제7조 ( 보험금등의청구 ) 38 제8조 ( 보험금의지급절차 ) 39 제9조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ) 40 제10조 ( 만기환급금의지급 ) 41 제11조 ( 보험금받는방법의변경 ) 41 제12조 ( 주소변경통지 ) 41 제13조 ( 보험수익자의지정 ) 42 제14조 ( 대표자의지정 ) 42 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 42 제15조 ( 계약전알릴의무 ) 42 제16조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 43 제17조 ( 알릴의무위반의효과 ) 45 제18조 ( 사기에의한계약 ) 46 제 4 관보험계약의성립과유지 46 제19조 ( 보험계약의성립 ) 46 제20조 ( 청약의철회 ) 47 제21조 ( 약관교부및설명의무등 ) 48 제22조 ( 계약의무효 ) 49 제23조 ( 계약내용의변경등 ) 50 제24조 ( 보험나이등 ) 51 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 51 제26조 ( 계약의소멸 )

15 제 5 관보험료의납입 52 제27조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 52 제28조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 53 제29조 ( 보험료의납입면제 ) 53 제30조 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 55 제31조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 56 제32조 ( 보험료의자동대출납입 ) 58 제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 59 제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 60 제35조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 60 제 6 관계약의해지및해지환급금등 61 제36조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 61 제37조 ( 중대사유로인한해지 ) 62 제38조 ( 회사의파산선고와해지 ) 62 제39조 ( 해지환급금 ) 62 제40조 ( 보험계약대출 ) 62 제41조 ( 배당금의지급 ) 63 제42조 ( 중도인출 ) 63 제 7 관분쟁의조정등 64 제43조 ( 분쟁의조정 ) 64 제44조 ( 관할법원 ) 64 제45조 ( 소멸시효 ) 64 제46조 ( 약관의해석 ) 64 제47조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 65 제48조 ( 법령등의개정에따른계약내용의변경 ) 65 제49조 ( 회사의손해배상책임 ) 65 제50조 ( 개인정보보호 ) 66 제51조 ( 준거법 ) 66 제52조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 66 무배당메리츠 The간편한건강보험1810 1종특별약관 Ⅰ. 상해관련특별약관 갱신형일반상해고도후유장해 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형일반상해입원일당 (1일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형일반상해입원일당 (4일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형상해수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관

16 5. 갱신형운전자용교통상해사망보장특별약관 갱신형비운전자용교통상해사망보장특별약관 갱신형운전자용자동차사고부상치료비보장특별약관 갱신형비운전자용자동차사고부상치료비보장특별약관 갱신형운전자용자동차사고부상치료비 (1~3급) 보장특별약관 갱신형비운전자용자동차사고부상치료비 (1~3급) 보장특별약관 갱신형강력범죄피해 ( 일상생활중 ) 보장특별약관 갱신형자동차사고성형수술비보장특별약관 갱신형일반상해중환자실입원일당 (1일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형시니어특정상해진단치료비보장특별약관 갱신형간병인지원일반상해입원일당 (1일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형일반상해입원일당 (1일이상, 전환용 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 107 Ⅱ. 질병관련특별약관 갱신형질병사망 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병고도후유장해 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병입원일당 (1일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병입원일당 (4일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형암진단비 ( 유사암제외 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형암진단비 ( 유사암및소액암제외 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형유사암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형뇌출혈진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형급성심근경색증진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형암직접치료입원일당 (4일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형뇌출혈입원일당 (4일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형급성심근경색증입원일당 (4일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관

17 14. 갱신형암수술비 (Ⅰ)( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형암수술비 (Ⅱ)( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형항암방사선약물치료비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형뇌출혈수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형급성심근경색증수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병중환자실입원일당 (1일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형 32대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형 5대고액치료비암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형 16대특정암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형매월계속암치료비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형뇌졸중진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형간병인지원질병입원일당 (1일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형질병입원일당 (1일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형특정뇌혈관질환진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형특정허혈성심장질환진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 갱신형 62대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 216 Ⅲ. 상해및질병관련특별약관 갱신형깁스치료비보장특별약관 갱신형응급실내원비 ( 응급 ) 보장특별약관 갱신형응급실내원비 ( 비응급 ) 보장특별약관 227 Ⅳ. 비용손해관련특별약관 갱신형자가용운전자용벌금보장특별약관 갱신형영업용운전자용벌금보장특별약관 갱신형자가용운전자용자동차사고변호사선임비용보장특별약관 갱신형영업용운전자용자동차사고변호사선임비용보장특별약관 갱신형자가용운전자용교통사고처리지원금보장특별약관 갱신형영업용운전자용교통사고처리지원금보장

18 특별약관 갱신형자가용운전자용중상해교통사고처리지원금보장특별약관 갱신형영업용운전자용중상해교통사고처리지원금보장특별약관 갱신형자가용운전자용중상해제외교통사고처리지원금보장특별약관 갱신형영업용운전자용중상해제외교통사고처리지원금보장특별약관 갱신형영업용운전자용면허정지보장특별약관 갱신형영업용운전자용면허취소보장특별약관 갱신형의료사고법률비용보장특별약관 갱신형민사소송법률비용보장특별약관 갱신형행정소송법률비용보장특별약관 298 Ⅴ. 배상책임관련특별약관 306 배상책임관련특별약관일반조항 갱신형가족일상생활중배상책임 (Ⅱ) 보장특별약관 315 Ⅵ. 기타특별약관 319 보험료자동납입특별약관 319 사망보험금양육연금전환특별약관 320 지정대리청구서비스특별약관 324 전자서명특별약관 326 이륜자동차운전중상해부보장특별약관 328 Ⅶ. 별표 331 별표1 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제8조제5항, 제10조제3항및제39조제2항관련 ) 331 별표2 자동차사고부상등급표 333 별표3 악성신생물 ( 암 ) 분류표 348 별표4 제자리신생물분류표 349 별표5 행동양식불명또는미상의신생물분류표 350 별표6 뇌출혈분류표 351 별표7 급성심근경색증대상질병분류표 352 별표8 소송목적의값에따른변호사비용

19 별표9 민사소송등인지법에정한인지액 354 별표10 송달료규칙에정한송달료 ( 민사소송 ) 354 별표11 송달료규칙에정한송달료 ( 행정소송 ) 354 별표12 32대질병분류표 355 별표13 5대고액치료비암분류표 358 별표14 16대특정암분류표 359 별표15 장해분류표 361 별표16 시니어특정상해진단치료비보험금지급률표 393 별표17 뇌졸중대상질병분류표 399 별표18 특정뇌혈관질환대상질병분류표 400 별표19 특정허혈성심장질환대상질병분류표 401 별표20 7대질병분류표 402 별표21 특정15 대질병분류표 404 별표22 다빈도 38대질병분류표 407 별표23 관절염 생식기질환분류표

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21 가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 1. 보험계약관련유의사항 계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험설계사에게알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 간편심사보험 - 이상품은 간편심사 상품으로일반심사보험에가입하기어려운피보험자를대상으로합니다. 따라서, 의사의건강검진을받거나일반계약심사를할경우이보험료보다저렴한일반심사보험에가입할수있습니다. ( 다만, 일반심사보험의경우건강상태나가입나이에따라가입이제한될수있습니다.) 부활 ( 효력회복 ) - 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일, 5 대고액치료비암보장개시일, 16 대특정암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 상해및질병관련보장 ( 건강보험 / 상해보험 ) - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. - 갱신형담보가포함된경우갱신될때마다보험료가인상또는인하될수있습니다. 갱신형보장 - 회사는갱신형보장의보험기간이끝나기 15 일이전까지계약자가납입하여야하는갱신될계약의보험료

22 및계약의연장여부를묻는통지를계약자에게서면으로안내하여드립니다. - 해당보장의보험기간종료일의전일까지별도의의사표시가없을때에는해당보장은자동으로갱신됩니다. - 회사는갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율을적용하며, 보험요율은나이의증가, 위험률의변동등의사유로변동될수있습니다. - 갱신형보장의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다. 다만, 법령의제 개정, 금융위원회의명령또는제도적인변경에따라약관이변경된경우갱신일현재의변경된약관을적용합니다. 2. 해지환급금관련유의사항 보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게보험금으로지급되며, 또다른일부는회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 한편, 적립부분적립이율 ([ 보장 ] 공시이율 ) 의변동, 갱신형보장갱신계약보험료의변동등에따라환급금에차이가발생할수있습니다

23 보험금지급관련특히유의할사항 암관련보장 - 계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우계약일부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다 일이경과한이후에도암진단일이계약일부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. - 암은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로한진단만인정됩니다. 질병관련보장 - 암등특정질병을보장하는보험은약관이나별표에나열되어있는질병만보험금을지급합니다. - 질병의진단확정, 사망, 입원, 수술등이보험계약일부터일정기간 ( 예 : 1 년등 ) 이내인경우보험금이삭감될수있습니다. 수술관련보장 - 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 입원관련보장 - 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지않은때에는입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 기타유의사항 보험료납입면제에관한사항 - 보험료납입기간중에다음중어느하나의사유가발생한경우에는차회이후보장보험료납입을면제하여드립니다. 1 암보장개시일이후 암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정되었을경우 2 보장개시일이후 뇌출혈 로진단확정되었을경우 3 보장개시일이후 급성심근경색증 으로진단확정

24 되었을경우 4 보장개시일이후상해로장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을경우 5 보장개시일이후진단확정된질병으로장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을경우 - 보험료납입면제사유에해당된경우에도아래의특별약관보험료는납입이면제되지않으며, 아래의특별약관보험료는갱신종료보험나이까지전기간납입해야합니다. 갱신형간병인지원일반상해입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형간병인지원질병입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형일반상해입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형질병입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특약 - 보장보험료납입면제는갱신전계약의보험기간종료 일까지만적용되며, 갱신시에는소멸되지않은갱신계 약의보장보험료를납입하여야함. - 보장보험료납입면제가된경우차회이후의적립부분 보험료납입을중지함. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다

25 주요내용요약서 1. 자필서명계약자와피보험자가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷홈페이지에서는전자서명으로대체할수있습니다. 2. 청약철회 - 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다.( 다만, 청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다 ) - 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. - 청약을철회하는경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 3. 계약취소계약을청약할때약관과계약자보관용청약서를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는계약을체결할때청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다

26 2 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 4. 계약의무효 ( 신체보장관련 ) 다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로하며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. - 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면동의를얻지않은경우. 다만, 단체의규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다. - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. - 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 만 15 세미만자의사망을보험금지급사유로한경우에는그예외가인정되는것은아닙니다. 5. 계약의소멸 ( 신체보장관련 ) 이계약은피보험자의사망등으로보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력이없습니다. 6. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하

27 지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 7. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료의납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는계약자또는피보험자의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 8. 중도인출 - 보장개시일부터 2 년이상지난유효한계약으로서계약자의요청이있는경우에한하여보험연도기준연 4 회에한하여중도인출을할수있습니다. - 중도인출금은계약자가요청한시점에서계산된기본계약해지환급금과기본계약적립부분해지환급금중적은금액의 80% 범위내에서신청할수있습니다. 중도인출금의총누적액 ( 중도인출원금과이자의합계액을말합니다 ) 은중도인출금을한번도지급하지않았을경우의기본계약해지환급금과기본계약적립부분해지환급금중적은금액의 80% 를한도로합니다. 다만, 이계약에서정한보험계약대출금이있는때에는그원금과이자의합계액을공제한후의잔액

28 을기준으로합니다. - 중도인출금을지급받은경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라책임준비금에서해당중도인출금을차감합니다. 9. 계약전 후알릴의무 1) 계약전알릴의무 : 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때 ) 청약서 ( 질문서를포함합니다 ) 에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야합니다. 다만, 진단계약의경우의료기관에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 2) 계약후알릴의무 : 계약자또는피보험자는계약을맺은후아래와같은경우지체없이회사에알려야합니다. - 보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1 보험증권에기재된직업또는직무의변경 (1) 현재의직업또는직무가변경된경우 (2) 직업이없는자가취직한경우 (3) 현재의직업을그만둔경우 2 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 - 보험의목적에대하여이계약에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와체결하고자할때또는이와같은계약이있음을알았을경우, 보험의목적을양도하거나다른장소로옮기는경우, 기타위험이증가하는경우등에는서면으로회사에알려야합니다. - 청약서의기재사항을변경하고자할경우또는변경이생겼음을알게된경우등에는서면으로회

29 사에알려야합니다. 3) 알릴의무위반시효과 : 회사가별도로정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. 10. 보험금의지급 ( 신체보장관련 ) 보험금청구서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 다만, 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하며, 지급예정일은서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 이경우보험수익자의청구에따라회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급금으로지급합니다. 만약지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율 (31 일이후부터는기간에따라가산금리차등적용 ) 을연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 11. 대위권회사가보험금을지급한때 ( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제 3 자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는내에서그권리를취득합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약발췌한것이므로기타자세한사항은해당약관 ( 보통약관, 특별약관 ) 의내용을따릅니다

30 보험용어해설 약관계약에관하여계약자와회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게교부하는증서 계약자회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람 보험료 1) 기본보험료계약자가매납입기일에납입하기로한보험료로기본계약보장보험료및적립보험료와특별약관이부가된경우에는특별약관의보장보험료의합계액 1 보장보험료계약에서정한보험금을지급하는데필요한보험료 2 적립보험료회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료 2) 적립부분순보험료적립보험료에서부가보험료를공제한후의금액 보험금피보험자의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자에게지급하는금액 보험기간계약에따라보장을받는기간

31 보장개시일회사의보험금지급의무가시작되는날 보험계약일계약자와회사와의계약체결일, 철회산정기간의기준일 보험가입금액보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자의나이등을기준으로보험료를산출하지않고, 계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 책임준비금장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 해지환급금계약의효력상실또는해지시계약자에게돌려주는금액

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33 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관

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35 제 1 관목적및용어의정의 제 1 조 ( 목적 ) 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 사이에피보험자의상해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이계약에서사용되는용어의정의는, 이계약의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1 계약관련용어ᄀ계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. ᄂ보험수익자 : 보험금지급사유가발생하는때에회사에보험금을청구하여받을수있는사람을말합니다. ᄃ보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. ᄅ진단계약 : 계약을체결하기위하여피보험자가건강진단을받아야하는계약을말합니다. ᄆ피보험자 : 보험사고의대상이되는사람을말합니다. 2 지급사유관련용어ᄀ상해 : 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말합니다. ᄂ신체 : 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다. ᄃ장해 : 별표 15( 장해분류표 ) 에서정한기준에따른장해상태를말합니다. ᄅ중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 지급금과이자율관련용어ᄀ연단위복리 : 회사가지급할금전에이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을

36 다음 1 년의원금으로하는이자계산방법을말합니다. ᄂ평균공시이율 : 전체보험회사공시이율의평균으로, 이계약체결시점의이율을말합니다. 이계약의평균공시이율은 2.5% 입니다. ᄃ해지환급금 : 계약이해지되는때에회사가계약자에게돌려주는금액을말합니다. 4 기간과날짜관련용어ᄀ보험기간 : 계약에따라보장을받는기간을말합니다. ᄂ영업일 : 회사가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일, 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일과근로자의날을제외합니다. 5 보험료관련용어ᄀ보험료 : 계약자가매납입기일에납입하기로한보험료로기본계약보장보험료및적립보험료와특별약관이부가된경우에는특별약관보험료의합계액을말합니다. ᄂ보장보험료 : 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금을지급하는데필요한보험료를말합니다. ᄃ적립보험료 : 회사가적립한금액을돌려주는데필요한보험료를말합니다. ᄅ위험보험료 : ᄂ에서정한보장보험료에서부가보험료를제외한금액을말합니다. ᄆ부가보험료 : 회사운영에필요한계약체결비용, 계약관리비용과보험금지급조사를위한손해조사비로구성ᄇ계약관리비용 ( 기타비용 ) : 부가보험료의일부로서보험료의수금에필요한경비를말합니다. 보험료 보험료는계약자가계약에따라회사에게지급하여야하는요금을말하며, 보험료는 보장보험료 와 적립보험료 로구성되어있습니다. 또한, 보험료는보험금지급을위한위험보험료, 회사가적립한금액을돌려주기위한적립부분순보험료와부가보험료 ( 회사운영에필요한계약체결비용및계약관리비용과보험금지급조사를위한손해조사비 ) 로구성됩니다. 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료보장보험료 = 위험보험료 + 부가보험료적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료

37 제 2 관보험금의지급 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는피보험자가보험기간중에상해의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 에는보험수익자에게일반상해사망보험가입금액전액을사망보험금으로지급합니다. 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 보험수익자와회사가제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그

38 보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 의상해관련보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 6 조 ( 보험금지급사유의통지 ) 계약자또는피보험자나보험수익자는제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한보험금지급사유의발생을안때에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 제 7 조 ( 보험금등의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에

39 서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제 7 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금을지급합니다. 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제 1 항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 회사가추정하는보험금의 50% 이내를지급 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지합니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 7 조 ( 보험금등의청구 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1 소송제기 2 분쟁조정신청 3 수사기관의조사 4 해외에서발생한보험사고에대한조사 5 제 6 항에따른회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 제 2 항에따라추가적인조사가이루어지는경우, 회사는보험수익자의청구에따라회사가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 가지급보험금 보험금이지급기한내에지급되지못할것으로판단되는경우회사가예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도로피보험자가필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급하는임시교부금을말합니다. 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제 2 항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 계약자, 피보험자또는보험수익자는제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에따른조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정

40 당한사유없이이에동의하지않을경우사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 회사는제 5 항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ) 이보험의적립부분순보험료 ( 적립보험료에서계약체결비용및계약관리비용을공제한금액을말합니다. 이하같습니다 ) 에대한적립이율은 [ 보장 ] 공시이율로합니다. [ 보장 ] 공시이율은매월마지막날 ( 다만, 마지막날이영업일이아닌때에는직전의영업일로함 ) 이전에산출하며, 그다음달에한하여적용합니다. 회사는이계약의사업방법서에서정하는바에따라운용자산이익률과외부지표금리수익률을고려하여산출된공시기준이율에조정률을반영하여 [ 보장 ] 공시이율을결정합니다. [ 보장 ] 공시이율의최저보증이율은연복리 0.3% 로합니다. 회사는제 1 항내지제 3 항에서정한 [ 보장 ] 공시이율을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. 회사는사업연도가끝나는날을기준으로 1 년이상유지된계약에대하여계약자에게연 1 회이상 [ 보장 ] 공시이율의변경내역을통지합니다. 세부적인 [ 보장 ] 공시이율의운영방법은회사에서별도로정한 [ 보장 ] 공시이율적용에관한세부지침 을따릅니다. 적립부분적립이율 적립부분책임준비금계산시적립부분순보험료에대한이자를계산할때적용하는이율을말합니다. [ 보장 ] 공시이율 전통적인보험상품에적용되는이율이장기 고정금리이기때문에시중금리가급격하게변동할경우이에대응하지못하는점을고려하여, 시중의지표금리등에연동하여일정기간마다변동되는이율을말합니다. 최저보증이율 회사의운용자산이익률및외부지표금리가하락하더라도회사에서지급을보증하는최저한도의적용이율입니다. 예를들어, 적립금이 [ 보장 ] 공시이율에따라적립되며 [ 보장 ] 공시이율이 0.1% 인경우, 적립금은 [ 보장 ] 공시이율 (0.1%) 이아닌최저보증이율 (0.3%) 로적립됩니다

41 운용자산이익률 직전 1 년간의운용자산에대한투자영업수익과투자영업비용등을고려하여산출 외부지표금리 국고채, 회사채, 통화안정증권, 양도성예금증서등을고려하여산출 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 회사는보험기간이끝난때에만기환급금 ( 중도인출이있는경우에는중도인출원금과이자를차감하고적립한금액을말합니다 ) 을보험수익자에게지급합니다. 회사는계약자및보험수익자의청구에따라제 1 항에따른만기환급금을지급하는경우청구일부터 3 영업일이내에지급합니다. 회사는제 1 항에따른만기환급금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와지급할금액을계약자또는보험수익자에게알려드리며, 만기환급금을지급함에있어지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 보험료납입기간중에제 2 조 ( 용어의정의 ) 에서정한적립보험료를감액하거나중도인출을하는경우제 1 항의만기환급금은가입시점의예상금액보다감소할수있습니다. 제 11 조 ( 보험금받는방법의변경 ) 계약자 ( 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ) 는회사의사업방법서에서정한바에따라보험금의전부또는일부에대하여나누어지급받거나일시에지급받는방법으로변경할수있습니다. 회사는제 1 항에따라일시에지급할금액을나누어지급하는경우에는나중에지급할금액에대하여평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하며, 나누어지급할금액을일시에지급하는경우에는평균공시이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 12 조 ( 주소변경통지 ) 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을회사에알려야합니다. 제 1 항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로

42 도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 보험수익자를지정하지않은때에는보험수익자를만기환급금의경우는계약자로하고, 사망보험금의경우는피보험자의법정상속인, 이외의보험금은피보험자로합니다. 제 14 조 ( 대표자의지정 ) 계약자또는보험수익자가 2 명이상인경우에는각대표자를 1 명지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 1 명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 계약자가 2 명이상인경우에는그책임을연대로합니다. 제 3 관계약자의계약전알릴의무등 제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 계약자또는피보험자는청약할때 ( 진단계약의경우에는건강진단할때를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에따른종합병원과병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 상법제 651 조 ( 고지의무위반으로인한계약해지 ) 보험계약당시에보험계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로인하여중요한사항을고지하지아니하거나부실의고지를한때에는보험자는그사실을안날로부터 1 월내에, 계약을체결한날로부터 3 년내에한하여계약을해지할수있다. 그러나보험자가계약당시에그사실을알았거나중대한과실로인하여알지못한때에는그러하지아니하다. 제 651 조의 2( 서면에의한질문의효력 )

43 보험자가서면으로질문한사항은중요한사항으로추정한다. 사례 계약청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런기재도하지않았을경우에는보험설계사에게만고혈압병력을얘기하였다고하더라도회사는계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 16 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 계약자또는피보험자는보험기간중에피보험자에게다음각호의변경이발생한경우에는우편, 전화, 방문등의방법으로지체없이회사에알려야합니다. 1 보험증권에기재된직업또는직무의변경 1) 현재의직업또는직무가변경된경우 2) 직업이없는자가취직한경우 3) 현재의직업을그만둔경우 직업 1) 생계유지등을위하여일정한기간동안 ( 예 : 6 개월이상 ) 계속하여종사하는일 2) 1) 에해당하지않는경우에는개인의사회적신분에따르는위치나자리를말함예 ) 학생, 미취학아동, 무직등 직무 직책이나직업상책임을지고담당하여맡은일 2 보험증권에기재된피보험자의운전목적이변경된경우예 ) 자가용에서영업용으로변경, 영업용에서자가용으로변경등 3 보험증권에기재된피보험자의운전여부가변경된경우예 ) 비운전자에서운전자로변경, 운전자에서비운전자로변경등 4 이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게된경우 회사는제 1 항의통지로인하여위험의변동이발생한경우에는제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라계약내용을변경할수있습니다

44 [ 위험변경에따른계약변경절차 ] 위험변경사항통지 ( 우편, 전화, 방문등 ) 계약자, 피보험자의계약변경사항확인후청약 계약변경사항인수심사 정산금액처리 ( 환급또는추가납입 ) 계약변경완료 회사는제 2 항에따라계약내용을변경할때위험이감소된경우에는보험료를감액하고, 이후기간보장을위한재원인책임준비금등의차이로인하여발생한정산금액 ( 이하 정산금액 이라합니다 ) 을환급하여드립니다. 한편위험이증가된경우에는보험료의증액및정산금액의추가납입을요구할수있으며, 계약자는이를납입하여야합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제 1 항의통지에따라위험의증가로보험료를더내야할경우회사가청구한추가보험료 ( 정산금액을포함합니다 ) 를계약자가납입하지않았을때, 회사는위험이증가되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의위험이증가된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 증가된위험과관계없이발생한보험금지급사유에관해서는원래대로지급합니다. 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 1 항각호의변경사실을회사에알리지않았을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는그변경사실을안날부터 1 개월이내에계약자또는피보험자에게제 4 항에따라보장됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 중대한과실 주의의무의위반이현저한과실, 즉현저한부주의, 태만의경우로서조금만주의를하였다면충분히피해의발생을막을수있었음에도그주의조차태만히한높은강도의주의의무위반

45 제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이이계약을해지할수있습니다. 1 계약자또는피보험자가고의또는중대한과실로제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2 뚜렷한위험의증가와관련된제 16 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를계약자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 제 1 항제 1 호의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는계약을해지할수없습니다. 1 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3 최초계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4 회사가이계약을청약할때피보험자의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에따라승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 ( 계약자또는피보험자가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는계약을해지할수있습니다 ) 5 보험설계사등이계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 1 항제 1 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을지급하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다

46 제 1 항제 2 호에따른계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는제 16 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 4 항또는제 5 항에따라보험금을지급합니다. 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지않았음을계약자, 피보험자또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항및제 5 항에관계없이약정한보험금을지급합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활이이루어진경우에는부활계약을제 2 항의최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제 18 조 ( 사기에의한계약 ) 계약자또는피보험자가대리진단, 약물사용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 4 관보험계약의성립과유지 제 19 조 ( 보험계약의성립 ) 계약은계약자의청약과회사의승낙으로이루어집니다. 회사는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을붙여승낙할수있습니다. 회사는계약의청약을받고제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지않는계약은청약일, 진단계약은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험

47 료를받은기간에대하여평균공시이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 회사가제2항에따라일부보장제외조건을붙여승낙하였더라도청약일로부터 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의청약일이후 5년 ) 이지나는동안보장이제외되는질병으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5년이지난이후에는이약관에따라보장합니다. 제5항의 청약일로부터 5년이지나는동안 이라함은제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제5항의청약일로하여적용합니다. 제 20 조 ( 청약의철회 ) 계약자는보험증권을받은날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1 년미만인계약또는전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서보험업법제 2 조 ( 정의 ), 보험업법시행령제 6 조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는보험업감독규정제 1-4 조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등의전문보험계약자를말합니다. 제 1 항에도불구하고청약한날부터 30 일이초과된계약은청약을철회할수없습니다. 계약자는청약서의청약철회란을작성하여회사에제출하거나, 통신수단을이용하여제 1 항의청약철회를신청할수있습니다. 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하

48 여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지않습니다. 보험계약대출이율 계약자는해당계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출을받을수있는데, 이를 보험계약대출 이라합니다. 이때적용되는이율을 보험계약대출이율 이라하며, 회사에서별도로정한방법에따라결정합니다. 보험계약대출은순수보장성상품등보험상품의종류및보험계약경과기간에따라제한될수있습니다. 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제 1 항에서보험증권을받은날에대한다툼이발생한경우회사가이를증명하여야합니다. 제 21 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 회사는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 회사는계약자의동의를얻어다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을알수있도록설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문또는설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다

49 통신판매계약 전화 우편 인터넷등의통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 회사가제 1 항에따라제공될약관및계약자보관용청약서를청약할때계약자에게전달하지않거나약관의중요한내용을설명하지않은때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은때에는계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 자필서명 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명을포함합니다. 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의어느하나를충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 22 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습니다. 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가

50 아니면이를적용합니다. 2 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자로하여사망을보험금지급사유로한경우. 다만, 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다. 3 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로보나, 제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 심신상실자및심신박약자 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. 제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1 보험종목 2 보험기간 3 보험료납입주기, 납입방법및납입기간 4 계약자, 피보험자 5 보험가입금액, 보험료등기타계약의내용 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙이필요하지않습니다. 다만, 변경된보험수익자가회사에권리를대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하여야합니다. 부가설명 계약자가보험수익자가변경되었음을회사에통지하기전에보험금지급사유가발생한경우회사는변경전보험수익자에게보험금을지급할수있습니다. 회사가변경전보험수익자에게보험금을지급한경우변경된보험수익자에게는별도로보험금을지급하지않습니다. 회사는계약자가제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 회사는계약자가제 1 항제 5 호에따라보험가입금액을감

51 액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로써회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 계약자가제 2 항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 회사는제 1 항에따라계약자를변경한경우, 변경된계약자에게보험증권및약관을교부하고변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 24 조 ( 보험나이등 ) 이약관에서의피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 22 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 피보험자의나이또는성별에관한청약서상기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재 ( 계약일 ) : 2018 년 4 월 14 일 2018 년 4 월 14 일 년 10 월 2 일 = 29 년 6 월 12 일 = 30 세 계약해당일 최초계약일과동일한월, 일을말합니다. 예시 ) 계약일 : 2016 년 10 월 1 일 -> 계약해당일 : 10 월 1 일계약일 : 2016 년 2 월 29 일 -> 계약해당일 : 2 월말일 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 계약이다음각호의조건을충족하고, 계약이만기되는날의전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는종전의계약이만기되는날의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에동일한보장내용으로갱신되는것으로합니다. 1 갱신될계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 만기일이회사가정한기간내일것 2 갱신일에있어서피보험자의나이가회사가정한나이의범위내일것 3 갱신전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것

52 4 갱신전계약이소멸되지않을것 갱신계약의보험기간은갱신전계약의보험기간과동일한것으로합니다. 다만, 갱신일의피보험자의보험나이로부터갱신종료보험나이 ( 갱신시점의갱신종료보험나이를말합니다 ) 또는보통약관보험종료나이까지의기간이갱신전계약의보험기간미만인경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 회사는갱신계약에대하여갱신전약관을적용하며, 보험료율에관한제도또는보험료등을개정한경우에는갱신계약에대해서는갱신일현재의제도또는보험료등을적용합니다. 회사는제 1 항의갱신제한사유및제 3 항의갱신계약보험료에대하여갱신전계약의보험기간이끝나기 15 일전까지그내용을계약자에게서면, 전화또는전자문서등으로안내합니다. 제 26 조 ( 계약의소멸 ) 제 3 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생하여이약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 피보험자가상해이외의사유로사망한경우에도이계약은소멸되며, 이경우회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한책임준비금 ( 중도인출이있는경우에는중도인출원금과이자를차감하고적립한금액을말합니다 ) 을계약자에게지급합니다. 제 5 관보험료의납입 제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하

53 기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우. 다만, 진단계약에서진단을받지않은경우라도상해로보험금지급사유가발생하는경우에는보장을해드립니다. 제 28 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제 2 회이후의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 회사는피보험자가보험료납입기간중다음중어느하나의사유가발생한경우에는차회이후보장보험료 ( 특별약관이부가된경우에는특별약관보험료도포함합니다 ) 의납입을면제합니다. 1 피보험자가제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 갱신형계약의경우갱신일로하며, 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 이후제 30 조 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증의정의및

54 진단확정 ) 에서정한 암 ( 유사암제외 ) ( 이하 암 ( 유사암제외 ) 이라합니다 ) 으로진단확정되었을경우 2 피보험자가보장개시일이후제 30 조 ( 암, 뇌출혈, 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 에서정한 뇌출혈 로진단확정되었을경우 3 피보험자가보장개시일이후제 30 조 ( 암, 뇌출혈, 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 에서정한 급성심근경색증 으로진단확정되었을경우 4 피보험자가보장개시일이후상해로 별표 15( 장해분류표 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을경우 5 피보험자가보험료납입기간중에진단확정된질병으로 별표 15( 장해분류표 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을경우 암보장개시일 [ 예시 ] ( 단, 보험나이 15 세이상인경우 ) 계약일 90 일 암보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 1 항에도불구하고아래의특별약관은보장보험료의납입을면제하지않습니다. 갱신형간병인지원일반상해입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형간병인지원질병입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형일반상해입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특약 갱신형질병입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특약 회사는제 1 항에따라보장보험료납입면제가된경우에차회이후의적립보험료납입을중지합니다. 제 1 항내지제 3 항에도불구하고보장보험료의납입이면제되기이전에보험료납입연체가있는경우에는연체된보험료를납입하여야하며, 납입하지않은경우제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라해지될수있습니다. 제 1 항내지제 3 항에도불구하고제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에의하여계약이갱신이되는경우에는갱신전보험사고로인한보험료납입면제를적용하지않으며, 갱신계약의보장보험료를계속납입하여야합니다

55 제 30 조 ( 암 ( 유사암제외 ), 뇌출혈, 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 이계약에있어 암 ( 유사암제외 ) 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 암 ( 유사암제외 ) 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 ( 유사암제외 ) 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 이계약에있어 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로 별표 6 ( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 뇌출혈 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 이계약에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로분류되는질병으로 별표 7( 급성심근경색증대상질병분류표 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 급성심근경색증 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정

56 한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제31조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 제29조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호에도불구하고피보험자가암보장개시일전일이전에진단확정된 암 ( 유사암제외 ) 과동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어제29조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호에서정한보험료납입면제사유가발생한경우회사는보장보험료의납입을면제하지않습니다. 다만, 청약일부터암보장개시일전일이전에 암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정받더라도암보장개시일이후 5년 ( 갱신형계약의경우에는최초계약의암보장개시일이후 5년 ) 이지나는동안그 암 ( 유사암제외 ) 으로추가진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 암보장개시일부터 5년이지난이후에는제29조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제1호에따라보장보험료의납입을면제합니다. 제1항의 암보장개시일이후 5년이지나는동안 이라함은제33조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 제34조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에서정한계약의부활이이루어진경우부활을청약한날을제1항의청약일로하여적용합니다. 제29조 ( 보험료의납입면제 ) 제1항제4호및제5호에서장해지급률이상해발생일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않는경우에는상해발생일또는질병의진단확정일부터 180일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 별표15( 장해분류표 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제4항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보험료납입면제를받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2년이내로하고, 보험기간이 10년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상

57 태를기준으로장해지급률을결정합니다. 별표 15( 장해분류표 ) 에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라 별표 15( 장해분류표 ) 의구분에준하여지급률을결정합니다. 보험수익자와회사가제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항의보험료의납입면제사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험료납입면제사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 같은상해또는질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는장해지급률을합산하여결정합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해또는질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미장해지급률이결정된동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는장해지급률에서이미결정된장해지급률을차감하여결정합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이계약에서보험료의납입면제사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 보험료의납입면제가적용되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 9 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해지급률이결정된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해지급률에서이를차감하여결정합니다. 회사는다음중어느한가지로제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항제 4 호또는제 5 호의후유장해가발생한때에는제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항에서정한보험료납입면제사유에서제외됩니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자

58 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험료의납입을면제합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는사유로인한경우에는보험료의납입을면제합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여상해관련후유장해가발생한때에는제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항에서정한보험료납입면제사유에서제외됩니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안납입면제사유가발생한경우에는납입면제하여드립니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 제 32 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 계약자는제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따른보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이지나기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 40 조 ( 보험계약대출 ) 제 1 항에따른보험계약대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 제 1 항에따른대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율을적용하여계산 ) 를더한금액이해당보험료가납입된것으로계산한해지환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의

59 자동대출납입을더는할수없습니다. 제1항및제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제39조 ( 해지환급금 ) 제1항에따른해지환급금을지급합니다. 회사는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서 (SMS 포함 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 자동대출납입 보험료를제때에납입하기곤란한경우에계약자가자동대출납입을신청하면해당보험상품의해지환급금범위내에서납입할보험료를자동적으로대출하여이를보험료납입에충당하는서비스를말합니다. 제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고 ( 독촉 ) 기간의마지막날이영업일이아닌때에는최고 ( 독촉 ) 기간은그다음날까지로합니다 ) 으로정하여아래사항에대하여서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상합니다. 1 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2 납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원금과이자가차감된다는내용을포함합니다 ) 회사가제 1 항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자에게서면, 전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명으로동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을

60 확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지않은것을확인한경우에는제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에따라해지환급금이차감되었으나받지않은경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 3 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한때에계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료와이에대한연체된이자 ( 보장보험료에대해서평균공시이율 +1% 로계산한이자 ) 를더하여납입하여야합니다. 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 15 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ), 제 18 조 ( 사기에의한계약 ), 제 19 조 ( 보험계약의성립 ) 및제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 를준용합니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 27 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일, 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ) 제 1 항제 1 호의암보장개시일및제 2 호내지제 5 호의보장개시일을적용합니다. 제 1 항에서정한계약의부활이이루어진경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 35 조 ( 강제집행등으로인하여해지된계약의특별부활 ( 효력회복 )) 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에지급하고제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다

61 회사는제 1 항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에따라계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 용어풀이 1. 강제집행이란국가의집행기관이채권자를위하여집행권원에표시된사법상의청구권을국가권력으로강제적으로실현시키는것을말합니다. 2. 담보권실행이란담보권을설정한채권자가채무를이행하지않은채무자에대하여해당담보권을실행하는것을말합니다. 3. 국세및지방세체납처분절차란국세또는지방세를체납할경우국세기본법및지방세법에의하여체납된세금에대하여가산금징수, 독촉장발부및재산압류등의집행을하는것을말합니다. 법원은채권자의신청에따른강제집행및담보권실행으로채무자의해지환급금을압류할수있으며, 법원의추심명령또는전부명령에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 또한, 국세및지방세체납시국세청및지방자치단체에의해채무자의해지환급금이압류될수있으며, 체납처분절차에따라회사는채권자에게해지환급금을지급하게됩니다. 제 6 관계약의해지및해지환급금등 제 36 조 ( 계약자의임의해지및피보험자의서면동의철회 ) 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 22 조 ( 계약의무효 ) 에따라사망을보험금지급사유로하는계약에서서면으로동의를한피보험자는계약의효력이유지되는기간에는언제든지서면동의를장래를향하여

62 철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 37 조 ( 중대사유로인한해지 ) 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1 계약자, 피보험자또는보험수익자가고의로보험금지급사유를발생시킨경우 2 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는이에대한보험금은지급합니다. 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을지급합니다. 제 38 조 ( 회사의파산선고와해지 ) 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 제 1 항의규정에따라해지하지않은계약은파산선고후 3 개월이지난때에는그효력을잃습니다. 제 1 항에따라계약이해지되거나제 2 항에따라계약이효력을잃는경우에회사는제 39 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따른해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 39 조 ( 해지환급금 ) 이약관에따른해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 해지환급금의지급사유가발생한경우계약자는회사에해지환급금을청구하여야하며, 회사는청구를접수한날부터 3 영업일이내에해지환급금을지급합니다. 해지환급금지급일까지의기간에대한이자의계산은 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에따릅니다. 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 40 조 ( 보험계약대출 ) 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 그러나, 순수보장성보험등보험상품의

63 종류에따라보험계약대출이제한될수도있습니다. 계약자는제 1 항에따른보험계약대출금과그이자를언제든지상환할수있으며상환하지않은때에는회사는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출의원금과이자를차감할수있습니다. 제 2 항에도불구하고회사는제 33 조 ( 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출의원금과이자를차감합니다. 회사는보험수익자에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 41 조 ( 배당금의지급 ) 회사는이계약에대하여계약자에게배당금을지급하지않습니다. 제 42 조 ( 중도인출 ) 계약자는보장개시일부터 2 년이상지난유효한계약으로서계약자의요청이있는경우에한하여보험연도기준연 4 회에한하여중도인출할수있습니다. 제 1 항의중도인출금은계약자가요청한시점에서계산된기본계약해지환급금과기본계약적립부분해지환급금중적은금액의 80% 범위내에서신청할수있습니다. 중도인출금의총누적액 ( 중도인출원금과이자의합계액을말합니다 ) 은중도인출금을한번도지급하지않았을경우의기본계약해지환급금과기본계약적립부분해지환급금중적은금액의 80% 를한도로합니다. 다만, 이계약에서정한보험계약대출금이있는때에는그원금과이자의합계액을공제한후의잔액을기준으로합니다. 제 1 항의중도인출금을지급받은경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에따라책임준비금에서해당중도인출금을차감합니다. 보험연도 당해연도보험계약해당일부터차년도보험계약해당일전일까지매 1 년단위의연도를말합니다. 예를들어, 보험계약일이 2018 년 4 월 1 일인경우보험연도는 4 월 1 일부터차년도 3 월 31 일까지 1 년을말합니다

64 중도인출금의한도예시 계약자가요청한시점에서계산된기본계약해지환급금과기본계약적립부분해지환급금중적은금액이 100 만원인경우중도인출가능액은 80 만원 (100 만원의 80%) 이며, 보험계약대출금 ( 원금과이자의합계가 30 만원이라고가정 ) 이있는경우중도인출가능액은 50 만원 (80 만원 -30 만원 ) 입니다. 제 7 관분쟁의조정등 제 43 조 ( 분쟁의조정 ) 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 44 조 ( 관할법원 ) 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 45 조 ( 소멸시효 ) 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 소멸시효 소멸시효는해당청구권을행사할수있는때부터진행합니다. 보험금지급사유가 2018 년 4 월 1 일에발생하였음에도 2021 년 4 월 1 일까지보험금을청구하지않는경우소멸시효가완성되어보험금등을지급받지못할수있습니다 제 46 조 ( 약관의해석 ) 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지않습니다. 회사는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 회사는보험금을지급하지않는사유등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다

65 제 47 조 ( 회사가제작한보험안내자료등의효력 ) 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. 보험안내자료 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다. 제 48 조 ( 법령등의개정에따른계약내용의변경 ) 회사는보험금지급사유관련법률이개정된경우에는변경된내용을적용합니다. 제 1 항에도불구하고다음각호중어느한가지에해당되는경우에는회사는객관적이고합리적인범위내에서기존계약내용에상응하는새로운보장내용으로계약내용을변경할수있습니다. 1 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유판정기준이변경되는경우 2 관련법률의개정또는폐지등에따라약관에서정한보험금지급사유의판정이불가능한경우 3 관련법률의개정또는폐지등에따라계약유지필요가없어지는경우 4 기타금융위원회등의명령이있는경우 회사는제 2 항에따라계약이변경되는경우계약내용변경일의 15 일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹취 ) 또는전자문서등으로보장내용및가입금액, 보험료변경내역및변경절차등을계약자에게알립니다. 제 2 항에따라계약내용을변경하는경우에는보장내용, 가입금액및납입보험료가변경될수있으며, 계약내용변경시점이후잔여보험기간의보장을위한재원인책임준비금정산으로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 제 2 항에도불구하고계약자가계약내용변경을원하지않거나, 새로운보장내용으로계약내용을변경하는것이불가능한경우, 회사는계약자에게이계약의 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라계약내용변경시점의책임준비금을지급하고, 이계약은더이상효력을가지지않습니다. 제 49 조 ( 회사의손해배상책임 ) 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다

66 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소를제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게공정을잃은합의로보험수익자에게손해를가한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 50 조 ( 개인정보보호 ) 회사는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 회사는이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 회사는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 제 51 조 ( 준거법 ) 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 제 52 조 ( 예금보험에의한지급보장 ) 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. 예금자보호제도 예금자보호제도란예금보험공사가평소에금융기관으로부터보험료를받아기금을적립한후, 금융기관이영업정지나파산등으로예금을지급할수없게되면금융기관을대신하여예금을지급하는제도를말합니다. 이계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호합니다.( 단, 계약자및보험료납부자가법인인계약은보호되지않습니다 ) 예금자보호한도는본회사에있는모든예금보호대상금융상품의보험금또는환급금등을합하여 1 인당최고 5 천만원이며, 5 천만원을초과하는나머지금액은보호하지않습니다

67 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종특별약관

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69 Ⅰ. 상해관련특별약관 1. 갱신형일반상해고도후유장해 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에상해로 별표 15( 장해분류표 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여이특별약관의보험가입금액전액을일반상해고도후유장해보험금으로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이상해발생일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는상해발생일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특별약관의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특별약관은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특별약관은상해발생일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 별표 15( 장해분류표 ) 에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라 별표 15( 장해분류표 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

70 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미일반상해고도후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는일반상해고도후유장해보험금에서이미지급받은일반상해고도후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이특별약관에서일반상해고도후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 일반상해고도후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 6 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한일반상해고도후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는일반상해고도후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다. 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한일반상해고도후유장해보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

71 2. 갱신형일반상해입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중상해로생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우에는보험수익자에게최초입원일부터입원 1 일당이특별약관의보험가입금액을일반상해입원일당으로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 일반상해입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 피보험자가보험기간중에동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여제 1 항에따라일반상해입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에는회사는일반상해입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

72 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가상해의치료가필요하다고인정한경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

73 3. 갱신형일반상해입원일당 (4 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중상해로생활기능또는업무능력에지장을가져와 4 일이상계속입원하여치료를받은경우에는보험수익자에게 4 일째입원일부터입원 1 일당이특별약관의보험가입금액을일반상해입원일당으로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 일반상해입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 피보험자가보험기간중에동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여제 1 항에따라일반상해입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에는회사는일반상해입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

74 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가상해의치료가필요하다고인정한경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

75 4. 갱신형상해수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에상해의직접적인결과로써제 3 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게이특별약관의보험가입금액을상해수술비로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 상해수술비는매사고시마다지급합니다. 다만, 같은상해로두종류이상의상해수술을받은경우에는하나의상해수술비만지급합니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제3조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것

76 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래의목적의치료를위한상해수술비를지급하지않습니다. 1 건강검진, 예방접종, 인공유산 2 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3 신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술ᄀ쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등ᄂ사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술ᄃ안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은경우는시력교정술로봅니다 ) ᄅ외모개선목적의다리정맥류수술 4 위생관리, 미모를위한성형수술 ( 다만, 사고전상태로의회복을위한수술은보험금을지급합니다 ) 5 선천적기형및이에근거한병상

77 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

78 5. 갱신형운전자용교통상해사망보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는다음에정한자가용운전자형, 영업용운전자형중에서계약자가선택한한가지형만을보상합니다. 자가용운전자형, 영업용운전자형회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에교통상해 ( 보험기간중에발생한아래에정한사고 ( 이하 교통사고 라합니다 ) 로신체에입은상해를말하며, 이하 교통상해 라합니다 ) 의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 에는이특별약관의보험가입금액전액을사망보험금으로지급합니다. 1 피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 2 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중이거나운행중인기타교통수단에탑승 ( 운전 을포함합니다. 이하같습니다 ) 하고있는동안급격하고도우연한외래의사고 3 피보험자가운행중인자동차및기타교통수단에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차및기타교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충돌, 접촉또는이들자동차및기타교통수단의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 기타교통수단 이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1 기차, 전동차, 기동차, 케이블카, 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노레일 2 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3 항공기, 선박 ( 요트, 모터보트, 보트포함 ) 4 자동차에포함되지않는건설기계및농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안에는기타

79 교통수단으로보지않습니다 ) 3. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차및기타교통수단에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안

80 3 자동차및기타교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

81 6. 갱신형비운전자용교통상해사망보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 우리회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 는피보험자가이특별약관의보험기간중에자동차비운전중교통상해 ( 보험기간중에발생한아래에정한사고 ( 이하 자동차비운전중교통사고 라합니다 ) 로신체에입은상해를말하며, 이하 자동차비운전중교통상해 라합니다 ) 의직접결과로써사망한경우 ( 질병으로인한사망은제외합니다 ) 에는이특별약관의보험가입금액전액을사망보험금으로지급합니다. 1 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중이거나운행중인기타교통수단에탑승 ( 운전 을포함합니다. 이하같습니다 ) 하고있는동안급격하고도우연한외래의사고 2 피보험자가운행중인자동차및기타교통수단에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차및기타교통수단 ( 적재물을포함합니다 ) 과의충돌, 접촉또는이들자동차및기타교통수단의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 기타교통수단 이라함은아래의어느하나에해당하는것을말합니다. 1 기차, 전동차, 기동차, 케이블카, 리프트, 엘리베이터및에스컬레이터, 모노레일 2 스쿠터, 자전거, 원동기를붙인자전거 3 항공기, 선박 ( 요트, 모터보트, 보트포함 ) 4 자동차에포함되지않는건설기계및농업기계 ( 다만, 이들이작업기계로사용되는동안에는기타교통수단으로보지않습니다 ) 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다

82 1 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차및기타교통수단에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안 3 자동차및기타교통수단의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한사망보험금지급사유가발생하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없습니다

83 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

84 7. 갱신형운전자용자동차사고부상치료비보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는다음에정한자가용운전자형, 영업용운전자형중에서계약자가선택한한가지형만을보상합니다. 자가용운전자형, 영업용운전자형회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에아래에서정한교통사고로신체에상해를입고그직접결과로써자동차손해배상보장법시행령에서정한 별표 2( 자동차사고부상등급표 ) 의상해등급을받은경우아래에정한금액을보험수익자에게자동차사고부상치료비로지급합니다. ( 보험가입금액 600 만원기준 ) 부상등급 지급보험금 1 급 600 만원 2 급 4 급 300 만원 5 급 150 만원 6 급 80 만원 7 급 40 만원 8 급 11 급 20 만원 12 급 14 급 10 만원 1 피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 ( 이하 자동차운전중교통사고 라합니다.) 2 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 탑승중교통사고 라합니다.) 3 피보험자가운행중인자동차에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차와의충돌, 접촉또는이들자동차의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 ( 이하 비탑승중교통사고 라합니다.)

85 용어풀이 1. 자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안 3 자동차의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안

86 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

87 8. 갱신형비운전자용자동차사고부상치료비보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에아래에서정한교통사고로신체에상해를입고그직접결과로써자동차손해배상보장법시행령에서정한 별표 2( 자동차사고부상등급표 ) 에서정한상해등급을받은경우아래에정한금액을보험수익자에게자동차사고부상치료비로지급합니다. ( 보험가입금액 600 만원기준 ) 부상등급 지급보험금 1 급 600 만원 2 급 4 급 300 만원 5 급 150 만원 6 급 80 만원 7 급 40 만원 8 급 11 급 20 만원 12 급 14 급 10 만원 1 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 탑승중교통사고 라합니다.) 2 피보험자가운행중인자동차에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차와의충돌, 접촉또는이들자동차의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 ( 이하 비탑승중교통사고 라합니다.) 용어풀이 자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금

88 지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안 3 자동차의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

89 9. 갱신형운전자용자동차사고부상치료비 (1~3 급 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는다음에정한자가용운전자형, 영업용운전자형중에서계약자가선택한한가지형만을보상합니다. 자가용운전자형, 영업용운전자형회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에아래에서정한교통사고로신체에상해를입고그직접결과로써자동차손해배상보장법시행령에서정한 별표 2( 자동차사고부상등급표 ) 의상해등급중 1 급, 2 급또는 3 급을받은경우에는보험수익자에게이특별약관의보험가입금액을자동차사고부상치료비 (1~3 급 ) 로지급합니다. 1 피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 ( 이하 자동차운전중교통사고 라합니다.) 2 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 탑승중교통사고 라합니다.) 3 피보험자가운행중인자동차에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차와의충돌, 접촉또는이들자동차의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 ( 이하 비탑승중교통사고 라합니다.) 용어풀이 1. 자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가

90 함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안 3 자동차의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

91 10. 갱신형비운전자용자동차사고부상치료비 (1~3 급 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에아래에서정한교통사고로신체에상해를입고그직접결과로써자동차손해배상보장법시행령에서정한 별표 2( 자동차사고부상등급표 ) 의상해등급중 1 급, 2 급또는 3 급을받은경우에는보험수익자에게이특별약관의보험가입금액을자동차사고부상치료비 (1~3 급 ) 로지급합니다. 1 피보험자가운행중인자동차에운전을하고있지않은상태로탑승중에급격하고도우연한외래의사고 ( 이하 탑승중교통사고 라합니다.) 2 피보험자가운행중인자동차에탑승하지않고있는동안, 운행중인자동차와의충돌, 접촉또는이들자동차의충돌, 접촉, 화재또는폭발등의교통사고 ( 이하 비탑승중교통사고 라합니다.) 용어풀이 자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

92 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 시운전, 경기 ( 연습을포함합니다 ) 또는흥행 ( 연습을포함합니다 ) 을위하여운행중인자동차에탑승 ( 운전을포함합니다 ) 하고있는동안 2 하역작업을하는동안 3 자동차의설치, 수선, 점검, 정비나청소작업을하는동안 4 건설기계및농업기계가작업기계로사용되는동안 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

93 11. 갱신형강력범죄피해 ( 일상생활중 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가일상생활중에서아래에정한강력범죄사고로사망하거나신체에피해가발생하였을경우에는보험수익자에게 1 회당이특별약관의보험가입금액을강력범죄피해보험금으로지급합니다. 1 형법제 24 장에서말하는살인의죄 2 형법제 25 장에서말하는상해와폭행의죄 3 형법제 32 장에서말하는강간과추행의죄중강간죄 4 형법제 38 장에서말하는절도와강도의죄중강도의죄 5 폭력행위등처벌에관한법률 ( 이하 폭처법 이라합니다 ) 에정한폭력등의죄 제 1 항에도불구하고제 1 항제 1 호의살인, 제 2 호의상해와폭행및제 5 호의폭력등으로피보험자의신체에피해가발생한경우에는 1 개월을초과하여의사의치료를요하는신체상해를입은때에만보상합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가범죄행위를하던중또는 폭처법 제 4 조의범죄단체를구성또는이에가담함으로써발생된손해

94 2 피보험자및보험수익자의고의또는피보험자의배우자및직계존비속에의한손해 3 전쟁, 폭동, 소요, 노동쟁의또는이와유사한사변중에생긴손해 4 지진, 분화, 해일, 풍수해또는그밖의변재가일어났을때생긴손해 5 피보험자와고용관계에있는고용주내지고용상의관리책임이있는자에의해발생한손해 폭력행위등처벌에관한법률제 4 조 ( 단체등의구성 활동 ) 1 이법에규정된범죄를목적으로한단체또는집단을구성하거나그러한단체또는집단에가입하거나그구성원으로활동한자는다음의구별에의하여처벌한다. 1. 수괴는사형, 무기또는 10 년이상의징역에처한다 2. 간부는무기또는 7 년이상의징역에처한다 3. 그외의자는 2 년이상의유기징역에처한다 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을청구할때에는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 7 조 ( 보험금등의청구 ) 의구비서류및다음서류를제출하여야합니다. 1 경찰서사건신고확인원 ( 관할경찰서장발행 ) 2 의사진단서등 회사는필요한경우에는피보험자또는그와세대를같이하는친족등을대상으로사고상황을조사하고이들에게자세한진술을요구할수있습니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

95 12. 갱신형자동차사고성형수술비보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에자가용자동차를운전하던중에급격하고우연한자동차사고 ( 이하 자동차사고 라합니다 ) 의직접적인결과로인하여외형상의반흔이나추상장해, 신체의기형이나기능장해가발생하여그원상회복을위해사고일로부터 1 년이내에성형외과전문의로부터성형수술을받은경우보험수익자에게 100 만원을자동차사고성형수술비로지급합니다. 다만, 미용을위한성형수술을받은경우에는보상하지않습니다. 용어풀이 1. 자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태에있는것을말합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 피보험자가동일사고로제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한성형수술을두번이상받은경우에는 1회에한하여보상합니다. 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

96 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 및아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 2 피보험자가사고를내고도주하였을때 3 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

97 13. 갱신형일반상해중환자실입원일당 (1 일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에상해로생활기능또는업무능력에지장을가져와중환자실에입원하여치료를받은경우에는보험수익자에게최초입원일부터입원 1 일당이특별약관의보험가입금액을일반상해중환자실입원일당으로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 중환자실 이라함은의료법시행규칙별표 4 에서정한중환자실을말합니다. 상해중환자실입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 피보험자가보험기간중에동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여제 2 항에따라상해중환자실입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에는회사는상해중환자실입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

98 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가상해의치료가필요하다고인정한경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. [ 의료법시행규칙별표 4] 의료기관의시설규격 2. 중환자실가. 병상이 300 개이상인종합병원은입원실병상수의 100 분의 5 이상을중환자실병상으로만들어야한다. 나. 중환자실은출입을통제할수있는별도의단위로독립되어야하며, 무정전 ( 無停電 ) 시스템을갖추어야한다. 다. 중환자실의의사당직실은중환자실내또는중환자실과가까운곳에있어야한다. 라. 병상 1 개당면적은 10 제곱미터이상으로하되, 신생아만을전담하는중환자실 ( 이하 신생아중환자실 이라한다 ) 의병상 1 개당면적은 5 제곱미터이상으로한다. 이경우 병상 1 개당면적 은중환자실내간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보관실을제외한환자점유공간 [ 중환자실내에있는간호사스테이션 (station) 과복도는병상면적에포함한다 ] 을병상수로나눈면적을말한다

99 마. 병상마다중앙공급식의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를갖추고, 병상수의 10 퍼센트이상개수의침습적동맥혈압모니터, 병상수의 30 퍼센트이상개수의인공호흡기, 병상수의 70 퍼센트이상개수의보육기 ( 신생아중환자실에만해당한다 ) 를갖추어야한다. 바. 중환자실 1 개단위 (Unit) 당후두경, 앰부백 ( 마스크포함 ), 심전도기록기, 제세동기를갖추어야한다. 다만, 신생아중환자실의경우에는제세동기대신광선기와집중치료기를갖추어야한다. 사. 중환자실에는전담의사를둘수있다. 다만, 신생아중환자실에는전담전문의를두어야한다. 아. 전담간호사를두되, 간호사 1 명당연평균 1 일입원환자수는 1.2 명 ( 신생아중환자실의경우에는 1.5 명 ) 을초과하여서는아니된다. 자. 중환자실에설치하는병상은벽으로부터최소 1.2 미터이상, 다른병상으로부터최소 2 미터이상이격하여설치하여야한다. 차. 중환자실에는병상 3 개당 1 개이상의손씻기시설을설치하여야한다. 카. 중환자실에는보건복지부장관이정하는기준에따라병상 10 개당 1 개이상의격리병실또는음압격리병실을설치하여야한다. 이경우음압격리병실은최소 1 개이상설치하여야한다

100 14. 갱신형시니어특정상해진단치료비보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에상해를입고그직접적인결과로 별표 16( 시니어특정상해진단치료비보험금지급률표 ) 에정한골절, 화상, 부식, 두개내의손상, 내부장기의손상또는탈구로진단확정시 1 사고당보험가입금액에 별표 16( 시니어특정상해진단치료비보험금지급률표 ) 의각호에정한지급률을곱한금액을시니어특정상해진단치료비보험금으로지급합니다. 회사는제 1 항에도불구하고수술을하지않는단순탈구 ( 별표 16( 시니어특정상해진단치료비보험금지급률표 ) 5. 탈구의 2. 위 1 이외의탈구 ) 로의사의진단하에치료를받은경우에는사고횟수나신체부위에관계없이연간사고 3 회를한도로하여사고 1 회당해당보험금을지급합니다. 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 동일사고에의해 2종류이상의골절로보험금지급사유가발생한경우에는그각각에대하여제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한바에따라산출한보험금을합산하여지급하나, 동일부위에발생한골절에대해서는그중가장높은지급률을적용합니다. 다만, 이경우회사가지급하여야할보험금은보험가입금액을한도로합니다. 회사는제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항에도불구하고골다공증 ( 뼈조직의구성은정상이나그뼈의단위체적당뼈의양이감소된상태를말합니다.) 의영향이있는골절및특발성골절 ( 피보험자가가지고있는기초질환때문에뼈가외부로의힘에대한저항력이약하여가벼운외부의힘에도골절이일어나는경우를말합니다 ) 에대하여는골절의부위나종류에관계없이 1사고당 별표16( 시니어특정상해진단치료비보험금지급률표 ) 에따라해당보험금을지급합니다. 보험수익자와회사가제1조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

101 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의 연간 이란, 보험기간의첫날부터그날을포함하여매 1 년단위로도래하는계약해당일전일까지의기간을말합니다. 제3조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다

102 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

103 15. 갱신형간병인지원일반상해입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중상해로생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우에는보험수익자에게최초입원일부터입원 1 일당이특별약관의보험가입금액을일반상해입원일당으로지급합니다. 제 1 항에도불구하고간병인을지원받기를원할경우보험수익자에게입원 1 일당이특별약관에서정한간병인을지원하여드리며, 이때제 1 항의상해입원일당은지급하지않습니다. 이경우무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 에도불구하고피보험자를보험수익자로합니다. 다만, 회사가부득이한이유로간병인을지원하지못하는경우또는보험수익자가회사가지원하는간병인을계속적으로원하지않을경우실제고객이선택하여사용한간병인사용비용을제 4 항에서정한간병인지원비용한도로지급합니다. 제 2 항의간병인이라함은피보험자가병원또는의원에입원하였을경우피보험자를위하여신체활동지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리등을하는사람을말합니다. 간병인지원비용이라함은제 2 항에따라보험수익자에게간병인을지원해주기위하여회사가정한비용을말합니다. 제 2 항에따라간병인을지원받기를원할경우, 간병인지원을원하는일자로부터 48 시간이전에회사로신청을하여야합니다. 간병인의주요업무 [ 예시 ] 침대높낮이조정, 화장실부축, 체위변경, 휠체어를이용한환자이동, 기저귀교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용보조등 제2조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 일반상해입원일당의지급일수또는간병인의지원일수합계는 1회입원당 180일을최고한도로합니다. 제1항의간병인지원은 1일을기준으로하며간병인을지원한시점을기준으로매 24시간을 1일이라합니다. 다만, 피보험자의사정으로간병인을 24시간미만으로사용한경우에도 1일로간주하며, 이때간병인을사용하지않은시간에대한간병인지원비용상당액은지급하지않습니다

104 상해입원일당지급일수및간병인지원일수 [ 예시 ] 최초입원 ( 오후 3 시 ) 오후 10 시 오전 10 시 간병인지원 (36 시간 ) 최종퇴원 ( 오후 3 시 ) 2018 년 4 월 1 일 4 월 2 일 4 월 3 일 4 월 4 일 4 월 5 일 총입원일수 : 5 일 (4 월 1 일 ~ 4 월 5 일 ) 간병인사용일수 : 2 일 (36 시간 ) 상해입원일당지급일수 : 5 일 - 2 일 = 3 일 제 1 항에서정한보상한도최종일 (180 일째입원일을말합니다 ) 에간병인을지원한경우라도 24 시간을한도로보상하여드립니다 동일한상해의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아입원일수를더합니다. 피보험자가상해에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라상해입원일당또는간병인을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는상해입원일당의전부또는일부를지급하지않거나간병인을지원하지않으며, 이미간병인을지원한경우회사가정한기준에따른간병인지원비용의전부또는일부에해당하는금액을반환하여야합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항단서조항에따라실제고객이선택하여사용한간병인사용비용을청구시다음의서류를제출하고간병인사용비용을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야함 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 간병인사용영수증 ( 사업자등록된업체가발행한영수증으로, 사업자등록번호를포함하여야함 ) 5 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험

105 금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가상해의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 에서정한사유로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 제 1 항에도불구하고이미간병인을지원한경우실제간병인지원비용상당액의전부에해당하는금액을반환하여야합니다. 제 5 조 ( 보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 3 년으로합니다. 다만, 갱신시점의피보험자의보험나이부터갱신종료보험나이 ( 최초계약을체결할때약정한갱신종료보험나이를말합니다 ) 또는보통약관보험종료나이까지의기간이 3 년미만일경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 법령, 제도의변경또는간병인업체의폐업등으로이

106 특별약관에의한간병인지원을할수없게되는경우, 이특별약관을보통약관제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라갱신형일반상해입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특별약관으로변경하여드립니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ), 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ), 제 31 조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

107 15-1. 갱신형일반상해입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특별약관 * 이특별약관은갱신형간병인지원일반상해입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관제 6 조제 2 항에따라전환하는경우에한하여가입가능합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중상해로생활기능또는업무능력에지장을가져와입원하여치료를받은경우에는보험수익자에게최초입원일부터입원 1 일당이특별약관의보험가입금액을일반상해입원일당으로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 일반상해입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 피보험자가보험기간중에동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난경우에도퇴원하기전까지의계속중인입원에대하여는제 1 항의규정에따라일반상해입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도동일한상해의치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은경우에는회사는일반상해입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

108 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가상해의치료가필요하다고인정한경우로서, 자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 4 조 ( 보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 3 년으로합니다. 다만, 갱신시점의피보험자의보험나이부터갱신종료보험나이 ( 최초계약을체결할때약정한갱신종료보험나이를말합니다 ) 또는무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 보험종료나이까지의기간이 3 년미만일경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ), 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ), 제 31 조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

109 Ⅱ. 질병관련특별약관 1. 갱신형질병사망 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에질병으로사망하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병사망보험금으로지급합니다. 구분 가입후 1 년미만 지급금액 가입후 1 년이상 질병으로사망시보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 질병사망보험금 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가질병으로사망시에는보험수익자에게아래의금액을질병사망보험금로지급합니다. 구분 지급금액 질병으로사망시보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 에따른연명의료중단등결정및그이행으로피보험자가사망하는경우연명의료중단등결정및그이행은제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 사망 의원인및 사망보험금 지급에영향을미치지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

110 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한질병사망보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

111 2. 갱신형질병고도후유장해 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중진단확정된질병으로 별표 15( 장해분류표 ) 에서정한장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을고도후유장해보험금으로지급합니다. 구분 질병으로 80% 이상후유장해시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 고도후유장해보험금 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한장해상태가되었을때에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을고도후유장해보험금로지급합니다. 구분 지급금액 질병으로 80% 이상후유장해시보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서장해지급률이질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지않은경우에는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 제 1 항에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특별약관의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특별약관은질병의진단확정일부터

112 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특별약관은질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 별표 15( 장해분류표 ) 에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라 별표 15( 장해분류표 ) 의구분에준하여지급액을결정합니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 같은질병으로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 다른질병으로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 별표 15( 장해분류표 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 이미이특별약관에서후유장해보험금지급사유에해당되지않았거나 ( 보장개시이전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해를포함합니다 ), 후유장해보험금이지급되지않았던피보험자에게그신체의동일부위에또다시제 6 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는직전까지의후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이를차감하여지급합니다

113 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한고도후유장해보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니 다

114 3. 갱신형질병입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로입원시 가입후 1 년미만 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 질병입원일당 (1 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% (1 일당 ) (1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에입원시보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로입원시 지급금액 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 질병입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 2 항에도불구하고, 동일한질병에대한입원이라도질병입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과

115 하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 질병입원일당 [ 예시 ] 최초입원일 입원일당이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항에따라질병입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관

116 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 5 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 6 성병 7 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 8 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3 위생관리, 미모를위한성형수술 4 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는

117 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

118 4. 갱신형질병입원일당 (4 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 4 일이상계속입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로 4 일이상계속입원시 가입후 1 년미만 3 일초과 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 질병입원일당 (4 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50%(3 일초과 1 일당 ) (3 일초과 1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에 4일이상계속입원시보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로 4 일이상계속입원시 지급금액 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 질병입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 2 항에도불구하고, 동일한질병에대한입원이라도질병입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과

119 하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 질병입원일당 (4 일이상 ) [ 예시 ] 질병입원일당 (4 일이상 ) 이지급된최초입원일 입원일당이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 면책기간 (3 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항에따라질병입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병

120 원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 5 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 6 성병 7 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 8 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3 위생관리, 미모를위한성형수술 4 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는

121 이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

122 5. 갱신형질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게아래의금액을질병수술비로지급합니다. 구분 질병으로수술시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 질병수술비 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로제4조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술시보험수익자에게아래의금액을질병수술비로지급합니다. 구분 지급금액 질병으로수술시보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의질병수술비는매사고시마다지급합니다. 다만, 같은질병으로두종류이상의질병수술을받은경우에는하나의질병수술비만지급합니다. 다만, 질병수술을받고 365 일이경과한후같은질병으로새로운수술을받은경우에는다른질병으로보고제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에따라질병수술비를지급합니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

123 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생 한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는제 7 차한국표준질병사인분류에있어서아래의질 병수술비에대하여는보상하지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04 F99) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로수술한경우 (O00 O99) 4 선천성기형, 변형및염색체이상 (Q00 Q99) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 비뇨기계장애및직장또는항문관련질환, 치핵및항문주위정맥의혈전증 (K60 K62, K64) 8 치아우식증, 치아및치주질환등의치과질환 (K00 K08) 회사는아래의목적의치료를위한질병수술비에대하여는보상하지않습니다. 1 건강검진, 예방접종, 인공유산 2 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된수술 3 단순한피로또는권태 4 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점 ( 모반

124 ( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 )), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 5 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 6 신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료를위한수술ᄀ쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등ᄂ사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술ᄃ안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은경우는시력교정술로봅니다 ) ᄅ외모개선목적의다리정맥류수술 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다

125 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 1 항에도불구하고녹내장및당뇨병성망막병증등눈질환의직접적인치료를목적으로하는경우레이저 (Laser) 수술을포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼또는선천성질병으로인한레이저 (Laser) 수술인경우는제외합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

126 6. 갱신형암진단비 ( 유사암제외 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암 ( 유사암제외 ) 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 유사암제외 )( 이하 암 ( 유사암제외 ) 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단

127 을받지않은경우 암보장개시일[ 예시 ] ( 단, 보험나이 15세이상인경우 ) 계약일암보장개시일 90일 2018년 4월 10일 2018년 7월 9일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에 암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암진단비 ( 유사암제외 ) 로지급합니다. 구분 암 ( 유사암제외 ) 진단시 가입후 1 년미만 보험가입금액의 50% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 암진단비 ( 유사암제외 )[ 예시 ] ( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) < 암 ( 유사암제외 ) > 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 90 일보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 계약일암보장개시일 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한진단확정시에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암진단비 ( 유사암제외 ) 로지급합니다. 구분암 ( 유사암제외 ) 진단시 지급금액보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에사망하고그후에 암 ( 유사암제외 ) 으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의암진단비 ( 유사암제외 ) 를지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가

128 함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 ( 암 ( 유사암제외 ) 의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 ( 유사암제외 ) 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 암 ( 유사암제외 ) 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 ( 유사암제외 ) 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다

129 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 ( 유사암제외 ) 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암진단비 ( 유사암제외 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

130 7. 갱신형암진단비 ( 유사암및소액암제외 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암 ( 유사암및소액암제외 ) 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 유사암및소액암제외 )( 이하 암 ( 유사암및소액암제외 ) 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단

131 을받지않은경우 암보장개시일[ 예시 ] ( 단, 보험나이 15세이상인경우 ) 계약일암보장개시일 90일 2018년 4월 10일 2018년 7월 9일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에 암 ( 유사암및소액암제외 ) 로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암진단비 ( 유사암및소액암제외 ) 로지급합니다. 구분 암 ( 유사암및소액암제외 ) 진단시 지급금액가입후 1년미만가입후 1년이상보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 암진단비 ( 유사암및소액암제외 )[ 예시 ] ( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) < 암 ( 유사암및소액암제외 ) > ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 90 일보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 계약일암보장개시일 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한진단확정시에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암진단비 ( 유사암및소액암제외 ) 로지급합니다. 구분암 ( 유사암및소액암제외 ) 진단시 지급금액보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에사망하고그후에 암 ( 유사암및소액암제외 ) 로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의암진단비 ( 유사암및소액암제외 ) 를지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금

132 지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 ( 암 ( 유사암및소액암제외 ) 의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 ( 유사암및소액암제외 ) 라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 중아래의악성신생물 ( 암 ), C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 대상질병 1. 유방의악성신생물 2. 자궁경부의악성신생물 3. 자궁체부의악성신생물 4. 전립선의악성신생물 5. 방광의악성신생물 분류코드 C50 C53 C54 C61 C67 암 ( 유사암및소액암제외 ) 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 ( 유사암및소액암제외 ) 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다

133 제 5 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 ( 유사암및소액암제외 ) 로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암진단비 ( 유사암및소액암제외 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

134 8. 갱신형유사암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게아래의금액을유사암진단비로지급합니다. 다만, 유사암 은각각최초 1 회의진단확정에한하여지급하며, 유사암 이하나의질병에의해각각진단확정된경우에는하나의진단비를지급합니다. 구분 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암진단시 가입후 1 년미만 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을유사암진단비로지급합니다. 다만, 유사암 은각각최초 1회의진단확정에한하여지급하며, 유사암 이하나의질병에의해각각진단확정된경우에는하나의진단비를지급합니다. 구분 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의유사암진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

135 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제3조 ( 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암의정의및진단확정 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 제자리암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ( 별표5( 제자리신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 기타피부암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표4( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 경계성종양 이라함은제7차한국표준질병사인분류중행동양식불명또는미상의신생물분류표에서정한질병 ( 별표6( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 갑상선암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표4( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 이특별약관에있어 유사암 이라함은 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 을총칭합니다. 유사암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 유사암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다

136 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 으로각각진단받아유사암진단비를각 1 회씩총 4 회지급받은경우최종손해보장의원인이생긴때로부터이특별약관은소멸되며이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의 지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

137 9. 갱신형뇌출혈진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 뇌출혈 로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을뇌출혈진단비로지급합니다. 구분 뇌출혈진단시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초1 회에한하여지급 ) ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 뇌출혈진단비 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한뇌출혈로진단확정시에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을뇌출혈진단비로지급합니다. 구분 뇌출혈진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에뇌출혈로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의뇌출혈진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

138 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로 별표 6( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 뇌출혈 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌출혈진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

139 10. 갱신형급성심근경색증진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을급성심근경색증진단비로지급합니다. 구분 급성심근경색증진단시 지급금액가입후 1년미만가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 급성심근경색증진단비 [ 예시 ] 보험가입금액의 100% ( 단, 최초1 회에한하여지급 ) ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한급성심근경색증으로진단확정시에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을급성심근경색증진단비로지급합니다. 구분지급금액 급성심근경색증진단시 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에급성심근경색증으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의급성심근경색증진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다

140 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로분류되는질병으로 별표 7( 급성심근경색증대상질병분류표 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 급성심근경색증 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는다음각호의어느하나에해당하는경우에는진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1 보험기간중 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있는경우 2 부검감정서상사인이급성심근경색증으로확정되거나추정되는경우 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한급성심근경색증진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

141 11. 갱신형암직접치료입원일당 (4 일이상 ) ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 이하 암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우

142 암보장개시일[ 예시 ] ( 단, 보험나이 15세이상인경우 ) 계약일암보장개시일 90일 2018년 4월 10일 2018년 7월 9일 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제1조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제2항에서정한암보장개시일이후에 암 으로진단확정되거나제 1조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제1항에서정한보장개시일이후에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로진단확정되고그 암등의질병 의직접적인치료를목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 4일이상계속입원하여제5조 ( 입원의정의와장소 ) 에서정한의사의치료를받은때에는보험수익자에게아래의금액을암직접치료입원일당으로지급합니다. 구 분 암으로 4 일이상계속입원시 제자리암, 기타피부암, 경계성종양또는갑상선암으로 4 일이상계속입원시 가입후 1 년미만 3 일초과 1 일당보험가입금액의 50% 3 일초과 1 일당보험가입금액의 10% 지급금액 암직접치료입원일당 (4 일이상 )[ 예시 ] ( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) < 암 > 90 일 가입후 1 년이상 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 3 일초과 1 일당보험가입금액의 20% 보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% (3일초과 1일당 ) (3일초과 1일당 ) 계약일암보장개시일 1 년경과시점 < 제자리암, 기타피부암, 경계성종양및갑상선암 > 보험가입금액의 20% 보험가입금액의 10% (3일초과 1일당 ) (3일초과 1일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암

143 으로진단확정되고그 암등의질병 의직접적인치료를목적으로병원또는의원에 4 일이상계속입원하여제 5 조 ( 입원의정의와장소 ) 에서정한의사의치료를받은때에는진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을암직접치료입원일당으로지급합니다. 구분지급금액 암으로 4 일이상계속입원시 제자리암, 기타피부암, 경계성종양또는갑상선암으로 4 일이상계속입원시 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 3 일초과 1 일당보험가입금액의 20% 제3조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 암직접치료입원일당의지급일수는 1회입원당 120일을한도로합니다. 동일한 암등의질병 의치료를직접적인목적으로 4 일이상의입원을 2회이상한경우에는 1회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제2항에도불구하고동일한 암등의질병 에대한입원이라도암직접치료입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 암직접치료입원일당이지급된최종입원일부터 180일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는암직접치료입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 피보험자가 암등의질병 에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중이특별약관의보험기간이끝났을때에도계속중인입원기간에대하여는제1항에따라암직접치료입원일당을계속보장합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한 암등의질병 의직접적인치료를목적으로 2회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는암직접치료입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제2조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는의료법제3조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료

144 비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제4조 ( 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양및갑상선암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 제자리암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ( 별표4( 제자리신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 기타피부암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 경계성종양 이라함은제7차한국표준질병사인분류중행동양식불명또는미상의신생물분류표에서정한질병 ( 별표5( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 갑상선암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 이특별약관에있어 암등의질병 이라함은 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 을총칭합니다. 암등의질병 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진

145 단이가능하지않을때에는피보험자가 암등의질병 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사가 암등의질병 의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 암등의질병 의치료를직접적인목적으로한입원이란의사에의해 암등의질병 으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하여, 암등의질병 의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라 암등의질병 을입원치료의주된목적으로하는경우에만 암등의질병 의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로 암등의질병 으로진단된경우에는이는암의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 6 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다

146 제 7 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

147 12. 갱신형뇌출혈입원일당 (4 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 뇌출혈 로진단확정되고그 뇌출혈 의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 4 일이상계속입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을뇌출혈입원일당으로지급합니다. 구분 뇌출혈로 4 일이상계속입원시 가입후 1 년미만 3 일초과 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 뇌출혈입원일당 (4 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 50%(3 일초과 1 일당 ) 보험가입금액의 100% (3 일초과 1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가 뇌출혈 로진단확정되고그 뇌출혈 의치료를직접적인목적으로병원또는의원에 4일이상계속입원시보험수익자에게아래의금액을뇌출혈입원일당으로지급합니다. 구분 뇌출혈로 4 일이상계속입원시 지급금액 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 뇌출혈입원일당의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 동일한 뇌출혈 의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 2 항에도불구하고, 동일한 뇌출혈 에대한입원이라도뇌출혈입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일

148 이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 뇌출혈입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는뇌출혈입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 피보험자가 뇌출혈 에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항에따라뇌출혈입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는뇌출혈입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로 별표 6( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 뇌출혈 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음

149 을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

150 13. 갱신형급성심근경색증입원일당 (4 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정되고그 급성심근경색증 의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에 4 일이상계속입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을급성심근경색증입원일당으로지급합니다. 구분 급성심근경색증으로 4 일이상계속입원시 가입후 1 년미만 3 일초과 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 급성심근경색증입원일당 (4 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 50%(3 일초과 1 일당 ) 보험가입금액의 100% (3 일초과 1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가 급성심근경색증 으로진단확정되고그 급성심근경색증 의치료를직접적인목적으로병원또는의원에 4 일이상계속입원시보험수익자에게아래의금액을급성심근경색증입원일당으로지급합니다. 구분 급성심근경색증으로 4 일이상계속입원시 지급금액 3 일초과 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 급성심근경색증입원일당의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 동일한 급성심근경색증 의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 2 항에도불구하고, 동일한 급성심근경색증 에대한

151 입원이라도급성심근경색증입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 급성심근경색증입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는급성심근경색증입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 피보험자가 급성심근경색증 에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항에따라급성심근경색증입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는급성심근경색증입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로분류되는질병으로 별표 7( 급성심근경색증대상질병분류표 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 급성심근경색증 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사

152 등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

153 14. 갱신형암수술비 (Ⅰ)( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 이하 암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우

154 암보장개시일[ 예시 ] ( 단, 보험나이 15세이상인경우 ) 계약일암보장개시일 90일 2018년 4월 10일 2018년 7월 9일 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제1조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제2항에서정한암보장개시일이후에 암 으로진단확정되거나제1조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제1항에서정한보장개시일이후에 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 또는 갑상선암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로제5조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은때에는보험수익자에게수술1회당아래의금액을암수술비 (Ⅰ) 으로지급합니다. 구 분 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암수술시 가입후 1 년미만 보험가입금액의 10% 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 20% 암수술비 (Ⅰ)[ 예시 ] ( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) < 암 > 90 일보장제외 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 계약일암보장개시일 1 년경과시점 < 제자리암, 기타피부암, 경계성종양및갑상선암 > 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한암수술비 (Ⅰ) 지급사유에해당된때에는보험수익자에게수술 1 회당아래의금액을암수술비 (Ⅰ) 으로지급합니다

155 구분 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암수술시 지급금액 보험가입금액의 20% 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 항암방사선및항암약물치료시에는암수술비 (Ⅰ) 이지급되지않습니다. 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제4조 ( 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 제자리암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병 ( 별표4( 제자리신생물분류표 ) 참조) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 기타피부암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 경계성종양 이라함은제7차한국표준질병사인분류중행동양식불명또는미상의신생물분류표에서정한질병 ( 별표5( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 참조) 을말합니다

156 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 갑상선암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 이특별약관에있어 암등의질병 이라함은 암, 제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 을총칭합니다. 암등의질병 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 암등의질병 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위

157 원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제1항의 수술 에서 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외됩니다. 제4항의 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의 암등의질병 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제4항의 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의 암등의질병 의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 제 6 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 7 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다

158 제 8 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

159 15. 갱신형암수술비 (Ⅱ)( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 이하 암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우

160 암보장개시일 [ 예시 ] ( 단, 보험나이 15 세이상인경우 ) 계약일 암보장개시일 90 일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에 암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로제 5 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암수술비 (Ⅱ) 를지급합니다. 구 분 암수술시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 40% 보험가입금액의 80% ( 단, 최초1회에한하여지급 ) ( 단, 최초1회에한하여지급 ) 암수술비 (Ⅱ)[ 예시 ] ( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) 90 일보장제외 보험가입금액의 40% 보험가입금액의 80% 계약일암보장개시일 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한암수술비 (Ⅱ) 지급사유에해당된때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을암수술비 (Ⅱ) 로지급합니다. 구분 암수술시 지급금액 보험가입금액의 80% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 항암방사선및항암약물치료시에는암수술비 (Ⅱ) 이지급되지않습니다. 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료

161 비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 ( 암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제5조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다

162 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제1항의 수술 에서 항암방사선치료 와 항암약물치료 는제외됩니다. 제4항의 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의 암등의질병 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 제4항의 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의 암등의질병 의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 제 6 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에

163 미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 7 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한암수술비 (Ⅱ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

164 16. 갱신형항암방사선약물치료비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한암 ( 이하 암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이특별약관의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항의규정에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단

165 을받지않은경우 암보장개시일 [ 예시 ]( 단, 보험나이 15 세이상인경우 ) 최초계약일 90 일 암보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일이후에 암 으로진단확정되거나제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항에서정한보장개시일이후에 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로제 5 조 ( 항암방사선 약물치료의정의 ) 에서정한항암방사선치료또는항암약물치료를받은경우에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을항암방사선약물치료비로지급합니다. 구분 암으로항암방사선 약물치료시 기타피부암, 갑상선암으로항암방사선 약물치료시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에 ( 단, 최초 1회에 한하여지급 ) 한하여지급 ) 보험가입금액의 10% ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) 보험가입금액의 20% ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) 항암방사선약물치료비 [ 예시 ]( 단, 암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) < 암 > 90 일보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 최초계약일암보장개시일 1 년경과시점 < 기타피부암, 갑상선암 > 보험가입금액의 10% 보험가입금액의 20% 최초계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을항암방사선약물치료비로지급합니다

166 구분 암으로항암방사선 약물치료시 기타피부암, 갑상선암으로항암방사선 약물치료시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 보험가입금액의 20% ( 단, 각각최초 1 회에한하여지급 ) 다만, 암 으로항암방사선 약물치료를받은후 기타피부암 또는 갑상선암 으로항암방사선 약물치료를받은경우에는기타피부암항암방사선약물치료비또는갑상선암항암방사선약물치료비는지급하지아니하며, 기타피부암 또는 갑상선암 으로항암방사선 약물치료를받은후 암 으로항암방사선 약물치료를받은경우에는암항암방사선약물치료비를지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제4조 ( 암, 기타피부암, 갑상선암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태. Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 기타피부암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 갑상선암 이라함은제7차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의

167 악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 암, 기타피부암 또는 갑상선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암, 기타피부암 또는 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제 5 조 ( 항암방사선 약물치료의정의 ) 이특별약관에있어 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의 암, 기타피부암 또는 갑상선암 의치료를직접적인목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사 ( 照射 ) 하여 암, 기타피부암 또는 갑상선암 을치료하는것을말합니다. 이특별약관에있어 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의 암, 기타피부암 또는 갑상선암 의치료를직접적인목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 제 6 조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는이특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로이특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한암보장개시일의전일이전에 암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에

168 미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제7조 ( 특별약관의소멸 ) 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 암 으로인한항암방사선약물치료비 ( 기타피부암 및 갑상선암 으로인한항암방사선 약물치료시제외 ) 지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제1항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제1항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의암보장개시일을적용합니다. 제 9 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

169 17. 갱신형뇌출혈수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 뇌출혈 로진단확정되고그 뇌출혈 의치료를직접적인목적으로제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게수술 1 회당아래의금액을뇌출혈수술비로지급합니다. 구분 뇌출혈로수술시 뇌출혈수술비 [ 예시 ] 가입후 1 년미만 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을뇌출혈수술비로지급합니다. 구분 지급금액 뇌출혈로수술시보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

170 제 3 조 ( 뇌출혈의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 뇌출혈 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 뇌출혈 로분류되는질병으로 별표 6( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 뇌출혈 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌출혈 로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다

171 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

172 18. 갱신형급성심근경색증수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 급성심근경색증 으로진단확정되고그 급성심근경색증 의치료를직접적인목적으로제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게수술 1 회당아래의금액을급성심근경색증수술비로지급합니다. 구분 급성심근경색증으로수술시 가입후 1 년미만 급성심근경색증수술비 [ 예시 ] 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을급성심근경색증수술비로지급합니다. 구분 지급금액 급성심근경색증으로수술시보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

173 제 3 조 ( 급성심근경색증의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 급성심근경색증 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 급성심근경색증 으로분류되는질병으로 별표 7( 급성심근경색증대상질병분류표 ) 에서정한급성심근경색증, 후속심근경색증, 급성심근경색증후특정현존합병증을말합니다. 급성심근경색증 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 급성심근경색증 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제4조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다

174 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

175 19. 갱신형질병중환자실입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 의중환자실에입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병중환자실입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로중환자실에입원시 가입후 1 년미만 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 질병중환자실입원일당 (1 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 50% (1 일당 ) 보험가입금액의 100% (1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원의중환자실에입원시보험수익자에게아래의금액을질병중환자실입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로중환자실에입원시 지급금액 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의 중환자실 이라함은의료법시행규칙별표 4 에서정한중환자실을말합니다. 질병중환자실입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는이를 1 회입원으로보아각입원일수를더합니다. 제 3 항에도불구하고, 동일한질병에대한입원이라도질병중환자실입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일

176 이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병중환자실입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병중환자실입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 질병중환자실입원일당 [ 예시 ] 최초입원일 입원일당이지급된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 2 항에따라질병중환자실입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도이와동일한질병의직접적인치료를목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병중환자실입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가

177 질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 5 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 6 성병 7 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 8 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3 위생관리, 미모를위한성형수술 4 정상분만, 치과질환

178 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. [ 의료법시행규칙별표 4] 의료기관의시설규격 2. 중환자실가. 병상이 300 개이상인종합병원은입원실병상수의 100 분의 5 이상을중환자실병상으로만들어야한다. 나. 중환자실은출입을통제할수있는별도의단위로독립되어야하며, 무정전 ( 無停電 ) 시스템을갖추어야한다. 다. 중환자실의의사당직실은중환자실내또는중환자실과가까운곳에있어야한다. 라. 병상 1 개당면적은 10 제곱미터이상으로하되, 신생아만을전담하는중환자실 ( 이하 신생아중환자실 이라한다 ) 의병상 1 개당면적은 5 제곱미터이상으로한다. 이경우 병상 1 개당면적 은중환자실내간호사실, 당직실, 청소실, 기기창고, 청결실, 오물실, 린넨보관실을제외한환자점유공간 [ 중환자실내에있는간호사스테이션 (station) 과복도는병상면적에포함한다 ] 을병상수로나눈면적을말한다. 마. 병상마다중앙공급식의료가스시설, 심전도모니터, 맥박산소계측기, 지속적수액주입기를갖추고, 병상수의 10 퍼센트이상개수의침습적동맥혈압모니터, 병상수의 30 퍼센트이상개수의인공호흡기, 병상수의 70 퍼센트이상개수의보육기 ( 신생아중환자실에만해당한다 ) 를갖추어야한다. 바. 중환자실 1 개단위 (Unit) 당후두경, 앰부백 ( 마스크포함 ), 심전도기록기, 제세동기를갖추어야한다. 다만, 신생아중환자실의경우에는제세동기대신광선기와집중치료기를갖추어야한다

179 사. 중환자실에는전담의사를둘수있다. 다만, 신생아중환자실에는전담전문의를두어야한다. 아. 전담간호사를두되, 간호사 1 명당연평균 1 일입원환자수는 1.2 명 ( 신생아중환자실의경우에는 1.5 명 ) 을초과하여서는아니된다. 자. 중환자실에설치하는병상은벽으로부터최소 1.2 미터이상, 다른병상으로부터최소 2 미터이상이격하여설치하여야한다. 차. 중환자실에는병상 3 개당 1 개이상의손씻기시설을설치하여야한다. 카. 중환자실에는보건복지부장관이정하는기준에따라병상 10 개당 1 개이상의격리병실또는음압격리병실을설치하여야한다. 이경우음압격리병실은최소 1 개이상설치하여야한다

180 20. 갱신형 32 대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 32 대질병 으로진단확정되고그 32 대질병 의치료를직접적인목적으로제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게수술 1 회당아래의금액을 32 대질병수술비로지급합니다. 구분 지급금액 가입후 1 년미만 가입후 1 년이상 A 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵수술시 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% B 백내장, 녹내장, 황반변성수술시 보험가입금액의 5% 보험가입금액의 10% C 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의진주종, 귀경화증, 소화기계통의양성신생물 (D13), 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 골및관절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물수술시 보험가입금액의 5% 보험가입금액의 10% D 관절염, 생식기질환수술시 보험가입금액의 5% 보험가입금액의 10% 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을 32대질병수술비로지급합니다

181 A 구분 당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵수술시 지급금액 보험가입금액의 100% B 백내장, 녹내장, 황반변성수술시보험가입금액의 10% C 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의진주종, 귀경화증, 소화기계통의양성신생물 (D13), 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 보험가입금액의 10% 골및관절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물수술시 D 관절염, 생식기질환수술시보험가입금액의 10% 제 1 항및제 2 항에도불구하고녹내장및당뇨병성망막병증등눈질환의직접적인치료를목적으로하는제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 제 4 항에서정한레이저 (Laser) 수술의경우, 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의 32 대질병수술비를지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 (32 대질병의정의및진단확정 ) 이특별약관의 32 대질병 이라함은제 7 차한국표준질

182 병사인분류에있어서 32 대질병으로분류되는질병으로, 별표 12(32 대질병분류표 ) 에서정한당뇨병질환, 심장질환, 고혈압질환, 뇌혈관질환, 간질환, 위 십이지장궤양, 갑상선질환, 동맥경화증, 만성하부호흡기질환, 신부전, 폐렴, 결핵, 백내장, 녹내장, 황반변성, 담석증, 사타구니탈장, 편도염, 축농증, 급성상기도감염, 담낭담도질환, 중이의진주종, 귀경화증, 소화기계통의양성신생물 (D13), 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 골및관절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물, 관절염, 생식기질환을말합니다. 32 대질병 의진단확정은의료법제 3 조에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의한진단서에의합니다. 단, 뇌혈관질환의진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하고, 심장질환중허혈성심장질환의진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 또한회사가 32 대질병 의조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우검사결과, 진료기록부의사본제출을요청할수있습니다. 제 4 조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동

183 등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 1 항에도불구하고녹내장및당뇨병성망막병증등눈질환의직접적인치료를목적으로하는경우레이저 (Laser) 수술을포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼또는선천성질병으로인한레이저 (Laser) 수술인경우는제외합니다. 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나, 회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

184 21. 갱신형 5 대고액치료비암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 (5 대고액암치료비암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 5 대고액치료비암 ( 이하 5 대고액치료비암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 5 대고액치료비암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이계약의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단

185 을받지않은경우 5 대고액치료비암보장개시일 [ 예시 ] ( 단, 보험나이 15 세이상인경우 ) 계약일 90 일 5 대고액치료비암보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가 5 대고액치료비암보장개시일이후에 5 대고액치료비암 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을 5 대고액치료비암진단비로지급합니다. 구분 5 대고액치료비암진단시 가입후 1 년미만 보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 100% ( 단, 최초1 회에한하여지급 ) ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 5 대고액치료비암진단비 [ 예시 ] ( 단, 5 대고액치료비암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) 90 일보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 최초 계약일 5 대고액치료비암 보장개시일 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을 5 대고액치료비암진단비로지급합니다. 구분 5 대고액치료비암진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가 5 대고액치료비암보장개시일이후에사망하고그후에 5 대고액치료비암으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의 5 대고액치료비암진단비를지급합니다

186 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 (5 대고액치료비암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 5 대고액치료비암 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 5 대고액치료비암 으로분류되는질병으로 별표 13(5 대고액치료비암분류표 ) 에서정한식도의악성신생물, 췌장의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부위의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는위의분류에서제외합니다. 5 대고액치료비암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 5 대고액치료비암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다

187 1 피보험자가보험계약일부터 5 대고액치료비암보장개시일의전일이전에 5 대고액치료비암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 5 대고액치료비암진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의 5 대고액치료비암보장개시일을적용합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

188 22. 갱신형 16 대특정암진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고보험계약일을기준으로피보험자의보험나이가 15 세이상인경우제 4 조 (16 대특정암의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 16 대특정암 ( 이하 16 대특정암 이라합니다 ) 에대한회사의보장은제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 16 대특정암보장개시일 이라합니다 ) 에시작합니다. 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이계약의갱신일에시작합니다. 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우

189 16대특정암보장개시일 [ 예시 ] ( 단, 보험나이 15세이상인경우 ) 계약일 90일 16 대특정암보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가 16 대특정암보장개시일이후에 16 대특정암 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을 16 대특정암진단비로지급합니다. 구분 16 대특정암진단시 가입후 1 년미만 보험가입금액의 50% 16 대특정암진단비 [ 예시 ] 지급금액 가입후 1 년이상 보험가입금액의 100% ( 단, 최초1 회에한하여지급 ) ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) ( 단, 16 대특정암보장개시일은보험나이 15 세이상인경우만해당 ) 90 일보장제외보험가입금액의 100% 보험가입금액의 50% 최초 계약일 16 대특정암 보장개시일 1 년경과시점 제 1 항에도불구하고보통약관제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제 1 항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을 16 대특정암진단비로지급합니다. 구분 16 대특정암진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가 16대특정암보장개시일이후에사망하고그후에 16대특정암으로사망한사실이확인된경우에는제1항및제2항의 16대특정암진단비를지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다

190 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 (16 대특정암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 16 대특정암 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 16 대특정암 으로분류되는질병으로 별표 14(16 대특정암분류표 ) 에서정한식도의악성신생물, 췌장의악성신생물, 골및관절연골의악성신생물, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물, 림프, 조혈및관련조직의악성신생물, 간및간내담관의악성신생물, 기관의악성신생물, 기관지및폐의악성신생물, 흉선의악성신생물, 기타및부위불명의호흡기및흉곽내기관의악성신생물, 중피종, 카포시육종, 후복막및복막의악성신생물, 담낭의악성신생물, 담도의기타및상세불명부분의악성신생물, 소장의악성신생물을말합니다. 다만, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는위의분류에서제외합니다. 16 대특정암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나위에따라진단이가능하지않을때에는피보험자가 16 대특정암진단비로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 5 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위

191 복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터 16 대특정암보장개시일의전일이전에 16 대특정암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제6조 ( 특별약관의소멸 ) 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 16대특정암진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제1항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제1항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 1 항의보장개시일및제 2 항의 16 대특정암보장개시일을적용합니다. 제 8 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

192 23. 갱신형매월계속암치료비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때부터이특별약관이정한바에따라보장을합니다. 또한, 회사가청약과함께제 1 회보험료를받은후승낙한경우에도제 1 회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 자동이체또는신용카드로납입하는경우에는자동이체신청또는신용카드매출승인에필요한정보를제공한때를제 1 회보험료를받은때로하며, 계약자의책임있는사유로자동이체또는매출승인이불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 보장개시일 회사가보장을개시하는날로서계약이성립되고제 1 회보험료를받은날을말하나, 회사가승낙하기전이라도청약과함께제 1 회보험료를받은경우에는제 1 회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 제 1 항에도불구하고제 5 조 ( 계속암의정의및진단확정 ) 에서정한 계속암 에대한보장개시일 ( 이하 계속암보장개시일 이라합니다 ) 은다음각호를따릅니다. 1 첫번째 계속암 : 암보장개시일이후 첫번째암 진단확정일부터그날을포함하여 1 년 ( 갱신계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날 2 두번째이후 계속암 : 직전 계속암 진단확정일부터그날을포함하여 1 년 ( 갱신계약을포함합니다 ) 이지난날의다음날 계속암보장개시일 [ 예시 ] 첫번째암 계속암 계속암 계속암 진단확정일 보장개시일 진단확정 보장개시일 1년경과 1년경과 2018 년 2019 년 2021 년 2022 년 4 월 10 일 4 월 10 일 6 월 10 일 6 월 10 일 암보장개시일 이라함은제 1 항에서정한보장개시일을말합니다. 그럼에도불구하고피보험자의보험나이가 15 세이상인경우보험계약일을기준으로제 1 항에서정한보장개시일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날을말합니다. 다만, 무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보

193 통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 25 조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우에는이계약의갱신일에시작합니다. 암보장개시일 [ 예시 ] ( 단, 보험나이 15 세이상인경우 ) 계약일 90 일 암보장개시일 2018 년 4 월 10 일 2018 년 7 월 9 일 회사가청약과함께제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이특별약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 4 항에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지않습니다. 1 보통약관제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 에따라계약자또는피보험자가회사에알린내용이나건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2 보통약관제 17 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지않을수있는경우 3 진단계약에서보험금지급사유가발생할때까지진단을받지않은경우 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험기간중에피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한계속암보장개시일이후 계속암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암제외 ) 으로진단확정된경우에는보험수익자에게아래의금액을 매월계속암치료비 로매월 1 년간보험금지급사유발생해당일에확정지급합니다.( 이하계속암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암제외 ) 은 계속암 이라합니다 ) 다만, 매월계속암치료비 지급을위한보험금지급사유발생해당일이없는때에는해당월의마지막날에지급합니다. 구분지급금액 계속암진단시 보험가입금액을매월 1 년간확정지급 보험금지급일예시 보험금지급사유발생해당일 : 2018 년 1 월 31 일 보험금지급일 : 2018 년 2 월 28 일

194 매월계속암치료비 지급예시 첫번째암 두번째암 세번째암 네번째암 다섯번째암 진단확정일진단확정일 1년 1년 진단확정일 1년 진단확정일 진단확정일 1년 경과경과 경과 경과 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 피보험자가제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항에서정한계속암보장개시일이후에사망하고그후에 계속암 으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 1 항의 매월계속암치료비 를지급합니다. 제 1 항또는제 2 항의금액은보험수익자의요청에따라일시지급이가능하며, 이경우에는평균공시이율로할인된금액을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제4조 ( 암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 암 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조) 중 C44( 기타피부의악성신생물 ) 및 C73( 갑상선의악성신생물 ) 을제외한질병을말합니다. 또한, 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 에해당하는질병도제외합니다. 제2조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 기타피부암 이라

195 함은제 7 차한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 갑상선암 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한 전립선암 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류중분류번호 C61( 전립선의악성신생물 ) 로분류되는질병 ( 별표 3( 악성신생물 ( 암 ) 분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 암, 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 의진단확정은병리또는진단검사의학의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 암등의질병 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 제5조 ( 계속암의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 계속암 이란암보장개시일이후최초로발생한제4조 ( 암의정의및진단확정 ) 제1항에서정한 암 ( 기타피부암, 갑상선암제외 )( 이하 첫번째암 이라합니다 ) 또는 계속암 진단확정일로부터 1년경과후다음각호의 암 에해당하는경우를말합니다. 단, 계속암이 기타피부암, 갑상선암, 전립선암 인경우는보험금을지급하지않습니다. 1 새로운원발암 2 전이암 3 재발암 4 잔여암 제1항 1호에서 새로운원발암 이란원발부위에발생한암으로 첫번째암 또는 계속암 과다른조직병리학적특성 (Histopathological Appearance) 을가진 암 ( 이하 새로운원발암 이라합니다 ) 을말합니다. 제1항 2호에서 전이암 이란원발부위의암세포가새로

196 운장소로퍼져 ( 침윤또는원격전이 ) 다시그곳에서자리를잡고, 계속적인분열과성장과정을거쳐증식하는 암 을말합니다. 제 1 항 3 호에서 재발암 이란 첫번째암 또는 계속암 과동일한조직병리학적특성 (Histopathological Appearance) 을가진암으로서치료를통해몸에서 첫번째암 또는 계속암 의암세포를제거한후그 첫번째암 또는 계속암 으로인하여새롭게 암 이출현되어치료가필요한상태로판명된 암 을말합니다. 제 1 항 4 호에서 잔여암 이란 첫번째암 또는 계속암 에대한보장개시일이후발생한 암 진단부위에암세포가남아있는경우를말합니다. 계속암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기의병리학적진단이가능하지않을때에는피보험자가 계속암 으로진단또는치료 ( 암의치료를직접적인목적으로한항암방사선치료, 항암약물치료또는수술 ) 을받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 단, 치료시점에서암세포의잔존이확인되지않은암에대한치료 ( 보조적또는예방적암치료 ) 는제외합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 매월계속암치료비 보장예시 1 - 새로운원발암, 전이암, 재발암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암제외 ) 첫번째암 두번째암 세번째암 네번째암 다섯번째암 진단확정일진단확정일 1년 6개월 진단확정일 6개월 진단확정일 진단확정일 1년 경과경과 경과 경과 매월지급 (1 년 ) 부지급 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 )

197 매월계속암치료비 보장예시 2 - 잔여암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암제외 ) 첫번째암 진단확정일 첫번째암 암세포가 남아있는경우 첫번째암 암세포가 남아있는경우 첫번째암 암세포가 남아있는경우 1 년경과 1 년경과 1 년경과 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 매월계속암치료비 보장예시 3 - 잔여암 ( 기타피부암, 갑상선암, 전립선암제외 ) 첫번째암 진단확정일 6개월경과 두번째암진단확정일 6개월경과 두번째암 암세포가 남아있는경우 1 년경과 두번째암 암세포가 남아있는경우 부지급 매월지급 (1 년 ) 매월지급 (1 년 ) 제 6 조 ( 항암방사선치료및항암약물치료의정의 ) 항암방사선치료 라함은방사선종양학과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로고에너지전리방사선 (ionizing radiation) 을조사하여암세포를죽이는치료법을말합니다. 항암약물치료 라함은내과전문의자격증을가진자가피보험자의악성신생물 ( 암 ) 의직접적인치료를목적으로화학요법또는면역요법에의해항암약물을투여하여치료하는것을말합니다. 제 7 조 ( 수술의정의와장소 ) 이약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의

198 수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 8 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의 계속암 의지급사유가발생하고해당지급사유발생일부터 1 년내에제 5 조 ( 계속암의정의및진단확정 ) 제 1 항제 1 호내지제 4 호의암으로진단확정된경우에는 매월계속암치료비 를지급하지않습니다. 제 9 조 ( 특별약관의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는이특별약관을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로특별약관이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1 피보험자가보험계약일부터암보장개시일의전일이전에 암 으로진단확정되는경우 2 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의

199 착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한계약으로봅니다. 제 10 조 ( 특별약관의소멸 ) 보험기간중에다음에해당하는경우이특별약관은소멸됩니다. 또한, 회사는이를계약자및피보험자에게서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 1 첫번째암 이진단확정되지않고, 최종갱신계약의보험기간종료일까지의잔여보험기간이그날을포함하여 1 년이하인경우 2 계속암 이진단확정시점에최종갱신계약의보험기간종료일까지의잔여보험기간이진단확정일을포함하여 1 년이하인경우 매월계속암치료비보장소멸예시 1 첫번째암 이진단확정되지않고, 잔여보험기간이 1 년이하인경우 첫번째암 이 진단확정되지않음 보장소멸 2019 년 1 월 1 일 1 년 2 계속암 진단확정시점에잔여보험기간이 1 년이하인경우 계속암 진단확정 보장소멸 1 년이하 최종갱신계약의보험기간종료일 2019 년 12 월 31 일 최종갱신계약의보험기간종료일 2019 년 4 월 1 일 2019 년 12 월 31 일 피보험자가사망한경우에는이계약은그때부터효력이없습니다. 제 1 항및제 2 항에따라이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을회사가적립해둔금액을말합니다. 제 11 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 부활 ( 효력회복 ) 되는이특별약관의보장개시는보통약관제

200 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 를따릅니다. 이경우부활 ( 효력회복 ) 일을계약일로하여제 1 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 제 2 항의계속암보장개시일및제 3 항의암보장개시일을적용합니다. 제12조 ( 특별약관의자동갱신 ) 이특별약관이다음각호의조건을충족하고, 특별약관이만기되는날의전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는종전의특별약관이만기되는날의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 에동일한보장내용으로갱신되는것으로합니다. 1 갱신될특별약관 ( 이하 갱신특약 이라합니다 ) 만기일이회사가정한기간내일것 2 갱신일에있어서피보험자의나이가회사가정한나이의범위내일것 3 갱신전특별약관의보험료가정상적으로납입완료되었을것 4 갱신전특별약관이소멸되지않을것 갱신특약의보험기간은갱신전특별약관의보험기간과동일한것으로합니다. 다만, 갱신일의피보험자의보험나이로부터갱신종료보험나이 ( 갱신시점의갱신종료보험나이를말합니다 ) 까지의기간이갱신전특별약관의보험기간미만인경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 제2항에도불구하고피보험자에게 ( 갱신종료나이-1세 ) 까지 첫번째암 이진단확정되지않은경우에는 ( 갱신종료나이-1) 세갱신시점부터더이상갱신하지않으며, 갱신을종료합니다. 회사는갱신특약에대하여갱신전약관을적용하며, 보험료율에관한제도또는보험료등을개정한경우에는갱신특약에대해서는갱신일현재의제도또는보험료등을적용합니다. 회사는제1항의갱신제한사유및제4항의갱신특약보험료에대하여갱신전특별약관의보험기간이끝나기 15일전까지그내용을계약자에게서면, 전화또는전자문서등으로안내합니다. 제 13 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

201 24. 갱신형뇌졸중진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중뇌졸중으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을뇌졸중진단비로지급합니다. 구분 뇌졸중 진단시 뇌졸중진단비 [ 예시 ] 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여 ( 단, 최초 1회에한하여 지급 ) 지급 ) 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 최초계약일 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한뇌졸중으로진단확정시에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을뇌졸중진단비로지급합니다. 구분 뇌졸중진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에뇌졸중으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의뇌졸중진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

202 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 뇌졸중의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 뇌졸중 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서뇌졸중으로분류되는질병 ( 별표 17( 뇌졸중대상질병분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 뇌졸중 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 뇌졸중 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한뇌졸중진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

203 25. 갱신형간병인지원질병입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로입원시 가입후 1 년미만 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 질병입원일당 (1 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 50% (1 일당 ) 보험가입금액의 100% (1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에입원시보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로입원시 지급금액 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 제 1 항및제 2 항에도불구하고간병인을지원받기를원할경우보험수익자에게입원 1 일당이특별약관에서정한간병인을지원하여드리며, 이때제 1 항및제 2 항의질병입원일당은지급하지않습니다. 이경우보통약관제 13 조 ( 보험수익자의지정 ) 에도불구하고피보험자를보험수익자로합니다. 다만, 회사가부득이한이유로간병인을지원하지못하는경우또는보험수익자가회사가지원하는간병인을계속적으로원하지않을경우실제고객이선택하여사용한간병인사용비용을제 5 항에서정한간병인지원비용한도로지급합니다. 제 3 항의간병인이라함은피보험자가병원또는의원에

204 입원하였을경우피보험자를위하여신체활동지원, 정서지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리등을하는사람을말합니다. 간병인지원비용이라함은제 3 항에따라보험수익자에게간병인을지원해주기위하여회사가정한비용을말합니다. 제 3 항에따라간병인을지원받기를원할경우, 간병인지원을원하는일자로부터 48 시간이전에회사로신청을하여야합니다. 간병인의주요업무 [ 예시 ] 침대높낮이조정, 화장실부축, 체위변경, 휠체어를이용한환자이동, 기저귀교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용보조등 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 질병입원일당의지급일수또는간병인의지원일수합계는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 제 1 항의간병인지원은 1 일을기준으로하며간병인을지원한시점을기준으로매 24 시간을 1 일이라합니다. 다만, 피보험자의사정으로간병인을 24 시간미만으로사용한경우에도 1 일로간주하며, 이때간병인을사용하지않은시간에대한간병인지원비용상당액은지급하지않습니다. 질병입원일당지급일수및간병인지원일수 [ 예시 ] 최초입원 ( 오후 3 시 ) 오후 10 시 오전 10 시 간병인지원 (36 시간 ) 최종퇴원 ( 오후 3 시 ) 2018 년 4 월 1 일 4 월 2 일 4 월 3 일 4 월 4 일 4 월 5 일 총입원일수 : 5 일 (4 월 1 일 ~ 4 월 5 일 ) 간병인사용일수 : 2 일 (36 시간 ) 질병입원일당지급일수 : 5 일 - 2 일 = 3 일 제 1 항에서정한보상한도최종일 (180 일째입원일을말합니다 ) 에간병인을지원한경우라도 24 시간을한도로보상합니다. 동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아입원일수를더합니다. 제 4 항에도불구하고, 동일한질병에대한입원이라도질병입원일당이지급되거나간병인이지원된최종입원의퇴원일부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원일당이지급되거나간병인이지원된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없

205 이계속입원중인경우에는질병입원일당이지급되거나간병인이지원된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. 간병인지원질병입원일당 [ 예시 ] 최초입원일 질병입원일당이지급되거나간병인이지원된최종입원일 퇴원없이계속입원 보장재개 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라질병입원일당또는간병인을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당의전부또는일부를지급하지않거나간병인을지원하지않으며, 이미간병인을지원한경우회사가정한기준에따른간병인지원비용의전부또는일부에해당하는금액을반환하여야합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 3 항단서조항에따라실제고객이선택하여사용한간병인사용비용을청구시다음의서류를제출하고간병인사용비용을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 처방조제비 ) 등의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야함 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 간병인사용영수증 ( 사업자등록된업체가발행한영수증으로, 사업자등록번호를포함하여야함 ) 5 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니

206 다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 5 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한

207 경우에는질병입원일당을지급하거나간병인을지원하여드립니다. 6 성병 7 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 8 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다음중어느한가지로질병입원일당을지급하거나간병인을지원하는사유가발생한때에는질병입원일당을지급하지않고간병인을지원하지않습니다. 1 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3 위생관리, 미모를위한성형수술 4 정상분만, 치과질환 제 1 항및제 2 항에도불구하고이미간병인을지원한경우실제간병인지원비용상당액의전부에해당하는금액을반환하여야합니다. 제 5 조 ( 보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 3 년으로합니다. 다만, 갱신시점의피보험자의보험나이부터갱신종료보험나이 ( 최초계약을체결할때약정한갱신종료보험나이를말합니다 ) 또는보통약관보험종료나이까지의기간이 3 년미만일경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 법령, 제도의변경또는간병인업체의폐업등으로이특별약관에의한간병인지원을할수없게되는경우, 이특별약관을보통약관제 23 조 ( 계약내용의변경등 ) 에따라갱신형질병입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특별약관으로변경하여드립니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ), 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ), 제 31 조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

208 25-1. 갱신형질병입원일당 (1 일이상, 전환용 )( 간편가입 ) 보장특별약관 * 이특별약관은갱신형간병인지원질병입원일당 (1 일이상 )( 간편가입 ) 보장특별약관제 6 조제 2 항에따라전환하는경우에한하여가입가능합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함합니다 ) 에입원하였을경우에는보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 질병입원일당 (1 일이상 )[ 예시 ] 보험가입금액의 50% (1 일당 ) 보험가입금액의 100% (1 일당 ) 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원에입원시보험수익자에게아래의금액을질병입원일당으로지급합니다. 구분 질병으로입원시 지급금액 최초입원일부터입원 1 일당보험가입금액의 100% 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 질병입원일당의지급일수는 1 회입원당 180 일을최고한도로합니다. 동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우이를 1 회입원으로보아입원일수를더합니다. 제 2 항에도불구하고, 동일한질병에대한입원이라도질병입원일당이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이경과하여개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이질병입원일당이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는질병입원일당이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다

209 질병입원일당 [ 예시 ] 최초입원일 입원일당이지급된최종입원일 보장재개 퇴원없이계속입원 보장 (180 일 ) 보장제외 (180 일 ) 보장 (180 일 ) 피보험자가질병에대한보장개시일이후입원하여치료를받던중보험기간이끝난때에도퇴원하기전까지의계속중인입원기간에대하여는제 1 항의규정에따라질병입원일당을계속보상합니다. 피보험자가병원또는의원등을이전하여입원한경우에도동일한질병의치료를직접적인목적으로 2 회이상입원한경우에는계속하여입원한것으로보아각입원일수를더합니다. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않은때에는회사는질병입원일당의전부또는일부를지급하지않습니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 입원의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가질병의치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 이특별약관에있어서 질병의치료를직접적인목적으

210 로한입원 이란의사에의해질병으로진단이된질병의치료를목적으로한입원을말하며, 질병의치료중에발병된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되는때에는의사의소견에따라질병을입원치료의주된목적으로하는경우에만질병의치료를목적으로한입원으로봅니다. 다만, 질병명미상에의한입원으로서입원후최초로질병으로진단된경우에는이는질병의치료를목적으로한동일한입원으로봅니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의치매를제외한정신적기능장해, 선천성뇌질환및심신상실 5 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 6 성병 7 알코올중독, 습관성약품또는환각제의복용및사용 8 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 질병을원인으로하지않는신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술 2 피로, 권태, 심신허약등을치료하기위한안정치료 3 위생관리, 미모를위한성형수술 4 정상분만, 치과질환 제 5 조 ( 보험기간 ) 이특별약관의보험기간은 3 년으로합니다. 다만, 갱신시점의피보험자의보험나이부터갱신종료보험나이 ( 최초계약을체결할때약정한갱신종료보험나이를말합니다 ) 또는보통약관보험종료나이까지의기간이 3 년미만일경우에는그잔여기간을보험기간으로합니다

211 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ), 제 29 조 ( 보험료의납입면제 ), 제 31 조 ( 납입면제에관한세부규정 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

212 26. 갱신형특정뇌혈관질환진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중특정뇌혈관질환으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을특정뇌혈관질환진단비로지급합니다. 구분 특정뇌혈관 질환진단시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1회에한하여 ( 단, 최초 1회에한하여 지급 ) 지급 ) 특정뇌혈관질환진단비 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 최초계약일 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한특정뇌혈관질환으로진단확정시에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을특정뇌혈관질환진단비로지급합니다. 구분 특정뇌혈관질환진단시 지급금액 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에특정뇌혈관질환으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의특정뇌혈관질환진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

213 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 특정뇌혈관질환의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 특정뇌혈관질환 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서특정뇌혈관질환으로분류되는질병 ( 별표 18( 특정뇌혈관질환대상질병분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 특정뇌혈관질환 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자가 특정뇌혈관질환 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한특정뇌혈관질환진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

214 27. 갱신형특정허혈성심장질환진단비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 특정허혈성심장질환 으로진단확정되었을때에는보험수익자에게최초 1 회에한하여아래의금액을특정허혈성심장질환진단비로지급합니다. 구분 특정허혈성심장질환진단시 지급금액 가입후 1년미만 가입후 1년이상 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% ( 단, 최초1 회에한하여지급 ) ( 단, 최초 1회에한하여지급 ) 특정허혈성심장질환진단비 [ 예시 ] 보험가입금액의 50% 보험가입금액의 100% 계약일 ( 보장개시일 ) 1 년경과시점 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한특정허혈성심장질환으로진단확정시에는보험수익자에게최초 1회에한하여아래의금액을특정허혈성심장질환진단비로지급합니다. 구분지급금액 특정허혈성심장질환진단시 보험가입금액의 100% ( 단, 최초 1 회에한하여지급 ) 피보험자가보장개시일이후에사망하고그후에특정허혈성심장질환으로사망한사실이확인된경우에는제 1 항및제 2 항의특정허혈성심장질환진단비를지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다

215 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 3 조 ( 특정허혈성심장질환의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 특정허혈성심장질환 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 특정허혈성심장질환 으로분류되는질병 ( 별표 19( 특정허혈성심장질환대상질병분류표 ) 참조 ) 을말합니다. 특정허혈성심장질환 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 그러나피보험자가사망하여위에따라진단이가능하지않을때에는다음각호의어느하나에해당하는경우에는진단확정이있는것으로볼수있습니다. 1 보험기간중 특정허혈성심장질환 으로진단또는치료를받고있었음을증명할만한문서화된기록또는증거가있는경우 2 부검감정서상사인이특정허혈성심장질환으로확정되거나추정되는경우 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에서정한특정허혈성심장질환진단비지급사유가발생한경우에는이특별약관은소멸됩니다. 제 1 항에따라이특별약관이소멸된경우에는회사는이특별약관의해지환급금을지급하지않습니다. 제 1 항이외의사유로이특별약관이소멸되는경우에는회사는그때까지 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라회사가적립한이특별약관의책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

216 28. 갱신형 62 대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보장의범위 ) 이특별약관은아래의총 4 개의세부보장으로구성되어있습니다. 갱신형 7 대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장 갱신형특정 15 대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장 갱신형다빈도 38 대질병수술비 ( 간편가입 ) 보장 갱신형관절염 생식기질환수술비 ( 간편가입 ) 보장 제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 62 대질병 으로진단확정되고그 62 대질병 의치료를직접적인목적으로제 5 조 ( 수술의정의와장소 ) 에서정한수술을받은경우에는보험수익자에게수술 1 회당아래의금액을 62 대질병수술비로지급합니다. 62 대질병 구분 7 대질병수술비보장 특정 15 대질병수술비보장 다빈도 38 대질병수술비보장 관절염 생식기질환 수술비보장 가입후 1 년미만 7대질병수술비보장보험가입금액의 50% 특정15 대질병수술비보장보험가입금액의 50% 다빈도 38대질병수술비보장보험가입금액의 50% 관절염 생식기질환수술비보장보험가입금액의 50% 지급금액 가입후 1 년이상 7대질병수술비보장보험가입금액의 100% 특정15 대질병수술비보장보험가입금액의 100% 다빈도 38대질병수술비보장보험가입금액의 100% 관절염 생식기질환수술비보장보험가입금액의 100% 제1항에도불구하고무배당메리츠 The간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제25조 ( 계약의자동갱신 ) 에따라보장이자동갱신되는경우피보험자가제1항에서정한진단확정시에는보험수익자에게아래의금액을 62대질병수술비로지급합니다

217 62 대질병 구분 7 대질병수술비보장 특정 15 대질병수술비보장 다빈도 38 대질병수술비보장 지급금액 7 대질병수술비보장보험가입금액의 100% 특정 15 대질병수술비보장보험가입금액의 100% 다빈도 38 대질병수술비보장보험가입금액의 100% 관절염 생식기질환 수술비보장 관절염 생식기질환수술비보장보험가입금액의 100% 제 1 항및제 2 항에도불구하고녹내장및당뇨병성망막병증등눈질환의직접적인치료를목적으로하는제 5 조 ( 수술의정의와장소 ) 제 4 항에서정한레이저 (Laser) 수술의경우, 수술개시일부터 60 일이내 2 회이상의수술은 1 회의수술로간주하여 1 회의 62 대질병수술비를지급하며이후동일한기준으로반복지급이가능합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 2 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 제 4 조 (62 대질병의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어 62 대질병 이라함은 7 대질병, 특정 15 대질병, 다빈도 38 대질병 및 관절염 생식기질환 을총칭합니다. 제 1 항의 7 대질병 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서 7 대질병으로분류되는질병으로, 별표 20(7 대질병분류표 ) 에서정한심장질환, 뇌혈관질환, 간질환,

218 고혈압질환, 당뇨병질환, 만성하부호흡기질환, 위궤양및십이지장궤양을말합니다. 제 1 항의 특정 15 대질병 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서특정 15 대질병으로분류되는질병으로, 별표 21( 특정 15 대질병분류표 ) 에서정한결핵, 패혈증, 갑상선질환, 중추신경계통의염증성질환, 파킨슨병, 다발경화증, 자율신경계통의장애, 녹내장, 동맥경화증, 대동맥류, 폐렴, 폐질환, 급성췌장염, 췌장질환, 신부전을말합니다. 제 1 항의 다빈도 38 대질병 이라함은제 7 차한국표준질병사인분류에있어서다빈도 38 대질병으로분류되는질병으로, 별표 22( 다빈도 38 대질병분류표 ) 에서정한아래의질병을말합니다. 구분 10 대양성종양 호흡기 / 이비인후과질환 시각질환 비뇨기 / 신장질환 소화기질환 다빈도38대질병소화기계통의양성신생물 (D13), 중이 호흡계통및흉곽의양성신생물, 골및관절연골의양성신생물, 조직의양성신생물, 여성생식기의양성종양, 남성생식기의양성종양, 비뇨기관의양성신생물, 수막의양성신생물, 뇌및중추신경계통의양성신생물, 갑상선및내분비선의양성신생물급성상기도감염, 축농증, 편도염, 후각특정질환, 인후부위의특정질환, 중이및유돌의질환, 내이의질환 백내장, 황반변성, 눈및눈부속기관의특정질환 사구체질환, 신세뇨관 - 간질질환, 방광의결석, 신장및요관의기타장애, 비뇨계통의기타질환, 유방의장애 사타구니탈장, 특정부위의탈장, 비감염성장염및결장염, 특정장질환, 복막의질환, 담석증, 담낭담도질환 관절 / 척추질환 척추변형, 척추병증, 골다공증 신경관련질환안면신경장애, 단일신경병증 제1항의 관절염 생식기질환 이라함은제7차한국표준질병사인분류에있어서관절염 생식기질환으로분류되는질병으로, 별표23( 관절염 생식기질환분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 62대질병 의진단확정은의료법제3조에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의한진단서에의합니

219 다. 단, 뇌혈관질환의진단은병력 신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사등을기초로하고, 심장질환중허혈성심장질환의진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 촬영술, 혈액중심장효소검사등을기초로하여야합니다. 제 5 조 ( 수술의정의와장소 ) 이특별약관에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의면허를가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가치료가필요하다고인정한경우로서의사의관리하에치료를직접적인목적으로기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단, 절제등의조작을가하는것을말합니다. 단, 흡인, 천자등의조치, 신경 ( 神經 ) 차단 (NERVE BLOCK), 미용성형목적의수술, 피임목적의수술및검사, 진단을위한수술 ( 생검, 복강경검사등 ) 은제외합니다. 용어의정의 - 절단 ( 切斷 ) : 특정부위를잘라내는것 - 절제 ( 切除 ) : 특정부위를잘라없애는것 - 흡인 ( 吸引 ) : 주사기등으로빨아들이는것 - 천자 ( 穿刺 ) : 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 제 1 항의 수술 은자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에정한병원, 의원또는이와동등하다고회사가인정하는의료기관에서행한것에한합니다. 제 1 항의 수술 에는보건복지부산하신의료기술평가위원회또는이에준하는기관으로부터안전성과치료효과를인정받은최신수술기법으로해당부위에직접적인치료를목적으로하는수술도포함됩니다. 신의료기술평가위원회 의료법제 54 조 ( 신의료기술평가위원회의설치등 ) 에의거설치된위원회로서신의료기술에관한최고의심의기구를말합니다. 제 1 항에도불구하고녹내장및당뇨병성망막병증등눈질환의직접적인치료를목적으로하는경우레이저 (Laser) 수술을포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼또는선천성질병으로인한레이저 (Laser) 수술인경우는제외합니다

220 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

221 Ⅲ. 상해및질병관련특별약관 1. 갱신형깁스치료비보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중에보험증권에기재된피보험자가상해또는진단확정된질병으로 깁스 (Cast) 치료 를받았을때에는보험수익자에게이특별약관의보험가입금액을깁스치료비로지급합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 동일한상해또는질병으로깁스치료를 2 회이상받은경우또는동시에서로다른신체부위에깁스치료를받은경우에는 1 회에한하여깁스치료비를지급합니다. 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원 제 3 조 ( 깁스 (cast) 치료의정의 ) 이특별약관에있어서 깁스 (Cast) 치료 라함은석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를병변이있는뼈, 관절부위의둘레모두에착용시켜 (Circular Cast) 감은다음굳어지게하여치료효과를가져오는치료법을의미합니다. 단, 석고붕대또는섬유유리붕대 (Fiberglass Cast) 를고정할부분의일측면또는양측면에착용시키고대주는치료법은제외합니다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약

222 관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

223 2. 갱신형응급실내원비 ( 응급 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 응급환자 에해당되어 응급실 에내원하여진료받은경우보험수익자에게매내원시마다이특별약관의보험가입금액을응급실내원비 ( 응급 ) 로지급합니다. 이때응급실도착전사망하였거나외부에서병원을옮겨응급실에내원한환자도보상합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원 제3조 ( 응급실및응급환자의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 응급실 이라함은응급의료에관한법률제2조 ( 정의 ) 제5호에서정하는응급의료기관 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 ) 또는응급의료에관한법률제35조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다. 이특별약관에있어서 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙제2조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자를말합니다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하

224 여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 응급실기록지사본등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. 응급의료에관한법률제 2 조 ( 정의 ) 제 5 호 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 5. " 응급의료기관 " 이란 의료법 제 3 조에따른의료기관중에서이법에따라지정된중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기관을말한다. 응급의료에관한법률제 35 조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 이법에따른응급의료기관으로지정받지아니한의료기관이응급의료시설을설치 운영하려면보건복지부령으로정하는시설 인력등을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 다만, 종합병원의경우에는그러하지아니하다. 응급의료에관한법률시행규칙제 2 조 ( 응급환자 ) 응급의료에관한법률 ( 이하 " 법 " 이라한다 ) 제 2 조제 1 호에서 " 보건복지부령이정하는자 " 란다음각호의어느

225 하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. [ 별표 1] 의응급증상및이에준하는증상 2. 제 1 호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 [ 별표1] 응급증상및이에준하는증상 1. 응급증상가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는두부손상나. 심혈관계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 약물 알콜또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등 ) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함 ), 광범위한화상 ( 외부신체표면적의 18% 이상 ), 관통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈관손상, 전신마취하에응급수술을요하는중상, 다발성외상마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장관출혈바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력손실사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈나. 심혈관계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응급수술을요하는증상, 배뇨장애

226 라. 출혈 : 혈관손상마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 이상인소아고열 ( 공휴일 야간등의료서비스가제공되기어려운때에 8 세이하의소아에게나타나는증상을말한다 ) 바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가제거술이필요한환자 관련법령이변경되는경우변경된법률을적용합니다

227 3. 갱신형응급실내원비 ( 비응급 ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는보험증권에기재된피보험자가이특별약관의보험기간중에 응급환자 에해당되지는않으나질병또는상해로인하여 응급실 에내원하여진료받은경우보험수익자에게매내원시마다이특별약관의보험가입금액을응급실내원비 ( 비응급 ) 로지급합니다. 이때응급실도착전사망하였거나외부에서병원을옮겨응급실에내원한환자도보상합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 보험수익자와회사가제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와회사가함께제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은회사가전액부담합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원, 종합병원 제3조 ( 응급실및응급환자의정의및진단확정 ) 이특별약관에있어서 응급실 이라함은응급의료에관한법률제2조 ( 정의 ) 제5호에서정하는응급의료기관 ( 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 ) 또는응급의료에관한법률제35조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 에서정하는시장 군수 구청장에게신고된응급실을말합니다. 이특별약관에있어서 응급환자 라함은응급실에내원하여진료를받은자중응급의료에관한법률시행규칙제2조 ( 응급환자 ) 에서정하는자로 응급증상및이에준하는증상 또는 응급증상및이에준하는증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 이있는자를말합니다

228 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가고의로자신을해친경우. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자가고의로피보험자를해친경우. 다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3 계약자가고의로피보험자를해친경우 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 회사는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여상해관련보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을지급하지않습니다. 1 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2 모터보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안보험금지급사유가발생한경우에는보장합니다 ) 3 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승하고있는동안 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는해당보험금을드리지않습니다. 1 정신및행동장애 (F04~F99) 2 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96~N98) 3 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로통원한경우 (O00~O99) 4 선천성뇌질환 (Q00~Q04) 5 비만 (E66) 6 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (K60 K62, K64)

229 8 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 (Z00-Z99) 회사는아래목적의치료에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지않습니다. 1 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 2 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된치료. 다만, 회사가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 3 아래에열거된치료 1. 단순한피로또는권태 2. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점 ( 모반 )( 피보험자의가입나이가태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환 3. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 4 신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료 1. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등 2. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술 3. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은경우는시력교정술로봅니다 ) 4. 외모개선목적의다리정맥류수술 5. 그외외모개선목적의치료로건강보험비급여대상에해당하는치료 5 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료 ( 다만,

230 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 ) 제 5 조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 진료비계산서, 응급실기록지사본등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서규정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로인하여이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

231 응급의료에관한법률제 2 조 ( 정의 ) 제 5 호 이법에서사용하는용어의뜻은다음과같다. 5. " 응급의료기관 " 이란 의료법 제 3 조에따른의료기관중에서이법에따라지정된중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터및지역응급의료기관을말한다. 응급의료에관한법률제 35 조의 2( 응급의료기관외의의료기관 ) 이법에따른응급의료기관으로지정받지아니한의료기관이응급의료시설을설치 운영하려면보건복지부령으로정하는시설 인력등을갖추어시장 군수 구청장에게신고하여야한다. 다만, 종합병원의경우에는그러하지아니하다. 응급의료에관한법률시행규칙제 2 조 ( 응급환자 ) 응급의료에관한법률 ( 이하 " 법 " 이라한다 ) 제 2 조제 1 호에서 " 보건복지부령이정하는자 " 란다음각호의어느하나에해당하는증상이있는자를말한다. 1. [ 별표 1] 의응급증상및이에준하는증상 2. 제 1 호의증상으로진행될가능성이있다고응급의료종사자가판단하는증상 [ 별표1] 응급증상및이에준하는증상 1. 응급증상가. 신경학적응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적이상, 구토 의식장애등의증상이있는두부손상나. 심혈관계응급증상 : 심폐소생술이필요한증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로인한급성흉통, 심계항진, 박동이상및쇼크다. 중독및대사장애 : 심한탈수, 약물 알콜또는기타물질의과다복용이나중독, 급성대사장애 ( 간부전 신부전 당뇨병등 ) 라. 외과적응급증상 : 개복술을요하는급성복증 ( 급성복막염 장폐색증 급성췌장염등중한경우에한함 ), 광범위한화상 ( 외부신체표면적의 18% 이상 ), 관통상, 개방성 다발성골절또는대퇴부척추의골절, 사지를절단할우려가있는혈관손상,

232 전신마취하에응급수술을요하는중상, 다발성외상마. 출혈 : 계속되는각혈, 지혈이안되는출혈, 급성위장관출혈바. 안과적응급증상 : 화학물질에의한눈의손상, 급성시력손실사. 알러지 : 얼굴부종을동반한알러지반응아. 소아과적응급증상 : 소아경련성장애자. 정신과적응급증상 : 자신또는다른사람을해할우려가있는정신장애 2. 응급증상에준하는증상가. 신경학적응급증상 : 의식장애, 현훈나. 심혈관계응급증상 : 호흡곤란, 과호흡다. 외과적응급증상 : 화상, 급성복증을포함한배의전반적인이상증상, 골절 외상또는탈골, 그밖에응급수술을요하는증상, 배뇨장애라. 출혈 : 혈관손상마. 소아과적응급증상 : 소아경련, 38 이상인소아고열 ( 공휴일 야간등의료서비스가제공되기어려운때에 8 세이하의소아에게나타나는증상을말한다 ) 바. 산부인과적응급증상 : 분만또는성폭력으로인하여산부인과적검사또는처치가필요한증상사. 이물에의한응급증상 : 귀 눈 코 항문등에이물이들어가제거술이필요한환자 관련법령이변경되는경우변경된법률을적용합니다

233 Ⅳ. 비용손해관련특별약관 1. 갱신형자가용운전자용벌금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자가용자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입힘으로써신체상해와관련하여받은벌금액 ( 확정판결에의하여정해진벌금액을말하며, 보험기간중에발생한사고의벌금확정판결이보험기간종료후에이루어진경우를포함합니다 ) 을보험수익자에게 1 사고당 2,000 만원한도로지급합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의벌금에대하여보험금을지급할다른보험계약 ( 공제를포함합니다. 이하 계약 이라합니다 ) 이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다

234 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 4 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다

235 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

236 2. 갱신형영업용운전자용벌금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입힘으로써신체상해와관련하여받은벌금액 ( 확정판결에의하여정해진벌금액을말하며, 보험기간중에발생한사고의벌금확정판결이보험기간종료후에이루어진경우를포함합니다 ) 을보험수익자에게 1 사고당 2,000 만원한도로지급합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의벌금에대하여보험금을지급할다른보험계약 ( 공제를포함합니다. 이하 계약 이라합니다 ) 이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의

237 일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정

238 하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

239 3. 갱신형자가용운전자용자동차사고변호사선임비용보장특별약관 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자가용자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 ( 이하 자동차운전중교통사고 라합니다 ) 로타인의신체에상해를입힘으로써아래의어느하나에해당되는경우에는변호사선임비용을부담함으로써입은손해 ( 이하 변호사선임비용 이라합니다.) 를 1사고 마다이특별약관의보험가입금액을한도로보험수익자에게지급합니다. 다만, 검사에의해약식기소되었으나피보험자가법원의약식명령에불복하여정식재판을청구한경우에는보상하지않습니다. 1 구속영장에의하여구속된경우 2 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다. 단, 약식기소는제외합니다 ) 된경우 3 검사에의해약식기소되었으나법원에의해보통의심판절차인공판절차에의해재판을진행하게된경우 제1항의 약식기소 라함은형사소송법제448조 ( 약식명령을할수있는사건 ) 에의해검사가지방법원의관할사건에대하여보통의심판절차인공판절차를거치지않고피고인에게벌금, 구류또는몰수의형을과하는것이타당하다고판단하여약식명령공소장에의하여기소하는것을말합니다. 형사소송법제 448 조 ( 약식명령을할수있는사건 ) 1 지방법원은그관할에속한사건에대하여검사의청구가있는때에는공판절차없이약식명령으로피고인을벌금, 과료또는몰수에처할수있다. 2 전항의경우에는추징기타부수의처분을할수있다. 제 1 항의 1 사고 라함은하나의자동차운전중교통사고를말하며, 1 사고 로항소심, 상고심포함하여다수의소송을하였을경우그소송동안피보험자가부담한전체변호사선임비용을합쳐서이특별약관의보험가입금액을한도로보험수익자에게지급합니다. 제 1 항에서정한변호사선임비용에대하여보험금을지급할다른계약 ( 공제계약을포함 ) 이체결되어있고각각의계약에대하여다른계약 ( 공제계약을포함 ) 이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때회사는이계약에따른보상책임액의위

240 의합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 4 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고

241 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 3 조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자또는계약자는보험금을청구할때에는다음서류를첨부하여회사에제출하여야합니다. 1 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 소장, 선임한변호사가발행한세금계산서 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다

242 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

243 4. 갱신형영업용운전자용자동차사고변호사선임비용보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고 ( 이하 자동차운전중교통사고 라합니다 ) 로타인의신체에상해를입힘으로써아래의어느하나에해당되는경우에는변호사선임비용을부담함으로써입은손해 ( 이하 변호사선임비용 이라합니다.) 를 1 사고 마다이특별약관의보험가입금액을한도로보험수익자에게지급합니다. 다만, 검사에의해약식기소되었으나피보험자가법원의약식명령에불복하여정식재판을청구한경우에는보상하지않습니다. 1 구속영장에의하여구속된경우 2 검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다. 단, 약식기소는제외합니다 ) 된경우 3 검사에의해약식기소되었으나법원에의해보통의심판절차인공판절차에의해재판을진행하게된경우 제 1 항의 약식기소 라함은형사소송법제 448 조 ( 약식명령을할수있는사건 ) 에의해검사가지방법원의관할사건에대하여보통의심판절차인공판절차를거치지않고피고인에게벌금, 구류또는몰수의형을과하는것이타당하다고판단하여약식명령공소장에의하여기소하는것을말합니다. 형사소송법제 448 조 ( 약식명령을할수있는사건 ) 1 지방법원은그관할에속한사건에대하여검사의청구가있는때에는공판절차없이약식명령으로피고인을벌금, 과료또는몰수에처할수있다. 2 전항의경우에는추징기타부수의처분을할수있다. 제 1 항의 1 사고 라함은하나의자동차운전중교통사고를말하며, 1 사고 로항소심, 상고심포함하여다수의소송을하였을경우그소송동안피보험자가부담한전체변호사선임비용을합쳐서이특별약관의보험가입금액을한도로보험수익자에게지급합니다. 제 1 항에서정한변호사선임비용에대하여보험금을지급할다른계약 ( 공제계약을포함 ) 이체결되어있고각각의계약에대하여다른계약 ( 공제계약을포함 ) 이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이피보험자가부담하는금액을초과했을때회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라보험금을지급합니다

244 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고

245 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 3 조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자또는계약자는보험금을청구할때에는다음서류를첨부하여회사에제출하여야합니다. 1 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 소장, 선임한변호사가발행한세금계산서 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약

246 관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

247 5. 갱신형자가용운전자용교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자가용자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래의어느하나에해당하는상해를입힌경우에는보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 피해자를사망하게한경우 2 중대법규위반교통사고로피해자가 42 일 ( 피해자 1 명을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 3 일반교통사고로피해자에게중상해를입혀형법제 258 조제 1 항또는제 2 항및형법제 268 조, 교통사고처리특례법제 3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나자동차손해배상보장법시행령제 3 조에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에해당하는부상을입힌경우 제 1 항의교통사고처리지원금은피해자 1 명당아래의금액을한도로합니다. 1 제 1 항제 1 호의경우 : 3 천만원 2 제 1 항제 2 호의경우 구분 지급금액 42 일 (6 주 ) 이상 70 일 (10 주 ) 미만진단시 1 천만원 70 일 (10 주 ) 이상 140 일 (20 주 ) 미만진단시 2 천만원 140 일 (20 주 ) 이상진단시 3 천만원 3 제 1 항제 3 호의경우 : 3 천만원 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동

248 차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 3. 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항제 2 호에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항제 3 호에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에해당되지않는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서중 7, 8 은일반교통사고로보지않습니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의

249 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 6 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류

250 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 5 조 ( 보험금의비례분담 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제 2 항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

251 형법제 258 조 ( 중상해, 존속중상해 ) 1 사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한자는 1 년이상 10 년이하의징역에처한다. 2 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한자도전항의형과같다. 형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 업무상과실또는중대한과실로인하여사람을사상에이르게한자는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 重過失致傷罪 ) 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 公訴 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 救護 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 遺棄 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제

252 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

253 6. 갱신형영업용운전자용교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래의어느하나에해당하는상해를입힌경우에는보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 피해자를사망하게한경우 2 중대법규위반교통사고로피해자가 42 일 ( 피해자 1 명을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 3 일반교통사고로피해자에게중상해를입혀형법제 258 조제 1 항또는제 2 항및형법제 268 조, 교통사고처리특례법제 3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나자동차손해배상보장법시행령제 3 조에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에해당하는부상을입힌경우 제 1 항의교통사고처리지원금은피해자 1 명당아래의금액을한도로합니다. 1 제 1 항제 1 호의경우 : 3 천만원 2 제 1 항제 2 호의경우 구분 지급금액 42 일 (6 주 ) 이상 70 일 (10 주 ) 미만진단시 1 천만원 70 일 (10 주 ) 이상 140 일 (20 주 ) 미만진단시 2 천만원 140 일 (20 주 ) 이상진단시 3 천만원 3 제 1 항제 3 호의경우 : 3 천만원 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동

254 차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 3. 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항제 2 호에서 중대법규위반교통사고 라함은교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되는사고를말합니다. 단, 단서중 7, 8 은중대법규위반교통사고로보지않습니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항제 3 호에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서중대법규위반교통사고에해당되지않는사고를말합니다. 단, 교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서중 7, 8 은일반교통사고로보지않습니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의

255 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할

256 경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 5 조 ( 보험금의비례분담 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의형사합의금에대하여교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제 2 항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

257 형법제 258 조 ( 중상해, 존속중상해 ) 1 사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한자는 1 년이상 10 년이하의징역에처한다. 2 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한자도전항의형과같다. 형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 업무상과실또는중대한과실로인하여사람을사상에이르게한자는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 重過失致傷罪 ) 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 公訴 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 救護 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 遺棄 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제

258 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

259 7. 갱신형자가용운전자용중상해교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자가용자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래에해당하는상해를입힌경우보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을중상해교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 일반교통사고로피해자에게중상해를입혀형법제 258 조제 1 항또는제 2 항및형법제 268 조, 교통사고처리특례법제 3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나자동차손해배상보장법시행령제 3 조에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에해당하는부상을입힌경우 제 1 항의중상해교통사고처리지원금은피해자 1 명당 3 천만원을한도로합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 3. 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 형법제 258 조 ( 중상해, 존속중상해 ) 1 사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한자는 1 년이상 10 년이하의징역에처한다

260 2 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한자도전항의형과같다. 형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 업무상과실또는중대한과실로인하여사람을사상에이르게한자는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되지않는사고를말합니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의중상해교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게중상해교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 중상해교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 6 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고

261 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액

262 을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제5조 ( 보험금의비례분담 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의형사합의금에대하여중상해교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務

263 上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 중과실치상죄 ) 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 공소 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 구호 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 유기 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종

264 사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

265 8. 갱신형영업용운전자용중상해교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래에해당하는상해를입힌경우보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을중상해교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 일반교통사고로피해자에게중상해를입혀형법제 258 조제 1 항또는제 2 항및형법제 268 조, 교통사고처리특례법제 3 조에따라검찰에의해공소제기 ( 이하 기소 라합니다 ) 되거나자동차손해배상보장법시행령제 3 조에서정한상해급수 1 급, 2 급또는 3 급에해당하는부상을입힌경우 제 1 항의중상해교통사고처리지원금은피해자 1 명당 3 천만원을한도로합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 3. 중상해 라함은사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한경우, 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한경우를말합니다. 형법제 258 조 ( 중상해, 존속중상해 ) 1 사람의신체를상해하여생명에대한위험을발생하게한자는 1 년이상 10 년이하의징역에처한다

266 2 신체의상해로인하여불구또는불치나난치의질병에이르게한자도전항의형과같다. 형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 업무상과실또는중대한과실로인하여사람을사상에이르게한자는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되지않는사고를말합니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의중상해교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게중상해교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 중상해교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고

267 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니

268 다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제5조 ( 보험금의비례분담 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의형사합의금에대하여중상해교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 중과실치상죄 )

269 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 공소 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 구호 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 유기 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지

270 하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

271 9. 갱신형자가용운전자용중상해제외교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자가용자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래의어느하나에해당하는상해를입힌경우에는보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 피해자를사망하게한경우 2 중대법규위반교통사고로피해자가 42 일 ( 피해자 1 명을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 제 1 항의교통사고처리지원금은피해자 1 명당아래의금액을한도로합니다. 1 제 1 항제 1 호의경우 : 3 천만원 2 제 1 항제 2 호의경우 구분 지급금액 42 일 (6 주 ) 이상 70 일 (10 주 ) 미만진단시 1 천만원 70 일 (10 주 ) 이상 140 일 (20 주 ) 미만진단시 2 천만원 140 일 (20 주 ) 이상진단시 3 천만원 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다

272 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되지않는사고를말합니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 6 피보험자가자동차를영업목적으로운전하던중발생한사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계

273 관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류

274 제5조 ( 보험금의비례분담 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의형사합의금에대하여중상해교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 중과실치상죄 ) 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 공소 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 구호 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 유기 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하

275 고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금

276 지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

277 10. 갱신형영업용운전자용중상해제외교통사고처리지원금보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연히발생한자동차사고로타인 ( 피보험자의부모, 배우자및자녀인경우제외합니다. 이하 피해자 라합니다 ) 에게아래의어느하나에해당하는상해를입힌경우에는보험수익자에게매사고마다피해자각각에대하여피보험자가형사합의금으로지급한금액 ( 이하 형사합의금 이라합니다 ) 을교통사고처리지원금으로지급합니다. 1 피해자를사망하게한경우 2 중대법규위반교통사고로피해자가 42 일 ( 피해자 1 명을기준으로합니다 ) 이상치료를요한다는진단을받은경우 제 1 항의교통사고처리지원금은피해자 1 명당아래의금액을한도로합니다. 1 제 1 항제 1 호의경우 : 3 천만원 2 제 1 항제 2 호의경우 구분 지급금액 42 일 (6 주 ) 이상 70 일 (10 주 ) 미만진단시 1 천만원 70 일 (10 주 ) 이상 140 일 (20 주 ) 미만진단시 2 천만원 140 일 (20 주 ) 이상진단시 3 천만원 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차및특수자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다

278 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에서 일반교통사고 라함은급격하고도우연히발생한자동차사고중에서교통사고처리특례법제 3 조제 2 항단서에해당되지않는사고를말합니다. 피해자에의해형사합의가이루어지지않아공탁을한경우에는피해자의공탁금출급이후공탁금액을제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 2 항의금액을한도로보상합니다. 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에도불구하고다음각호모두에해당하는경우, 회사는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항의교통사고처리지원금을피해자에게직접지급할수있습니다. 1 피보험자와피해자간형사합의금액을확정하고, 피해자가형사합의금액을별도로장래에지급받는조건으로형사합의를한경우 2 보험회사가피해자에게교통사고처리지원금을직접지급하는경우이특별약관에따라피해자에게직접지급되는보험금 ( 교통사고처리지원금 ) 에상응하는청구권을보험수익자가포기한경우 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 계약자의고의 3 피보험자가사고를내고도주하였을때 4 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 5 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조,

279 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자는제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 제 1 항에따라보험금을청구하고자하는경우다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야합니다 ) 3 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 4 법원혹은검찰청에제출된공탁서및피해자의공탁금출급확인서 5 기타보험회사가필요하다고인정하는서류 제 1 항에도불구하고제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 4 항에따라회사가보험금을피해자에게직접지급할경우피보험자는다음의서류를제출하여야합니다. 1 경찰서에서발행한교통사고사실확인원 2 경찰서혹은검찰청에제출된자동차교통사고형사합의서 ( 단, 합의금액이명시되어있어야하며, 합의금액을장래에지급한다는내용이포함되어있어야합니다 ) 3 보험금수령에관한위임장및확인서 ( 회사양식 ) 4 검찰에의해기소된경우검찰청에서발행한공소장 5 진단서, 소견서등피해자의부상정도를확인할수있는서류 6 기타보험회사가필요하다고인정하는서류

280 제5조 ( 보험금의비례분담 ) 제1조 ( 보험금의지급사유 ) 제1항의형사합의금에대하여중상해교통사고처리지원금을지급할다수계약 ( 각종공제계약을포함합니다 ) 이체결되어있는경우형사합의금및각계약의보상책임액에따라제2항에따라계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 다수계약이체결되어있는경우각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이형사합의금을초과하는때에는회사는각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 비례분담액산출방식은다음과같습니다. 각계약별비례분담액 = 형사합의금 각계약별보상책임액각계약별보상책임액의합계액 제 6 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다. 교통사고처리특례법제 3 조 ( 처벌의특례 ) 1 차의운전자가교통사고로인하여형법제 268 조 ( 업무상과실, 중과실치사상 ) 의죄를범한경우에는 5 년이하의금고또는 2 천만원이하의벌금에처한다. 2 차의교통으로제 1 항의죄중업무상과실치상죄 ( 業務上過失致傷罪 ) 또는중과실치상죄 ( 중과실치상죄 ) 와도로교통법제 151 조 ( 벌칙 ) 의죄를범한운전자에대하여는피해자의명시적인의사에반하여공소 ( 공소 ) 를제기할수없다. 다만, 차의운전자가제 1 항의죄중업무상과실치상죄또는중과실치상죄를범하고도피해자를구호 ( 구호 ) 하는등도로교통법제 54 조 ( 사고발생시의조치 ) 제 1 항에따른조치를하지아니하고도주하거나피해자를사고장소로부터옮겨유기 ( 유기 ) 하고도주한경우, 같은죄를범하

281 고도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 2 항을위반하여음주측정요구에따르지아니한경우 ( 운전자가채혈측정을요청하거나동의한경우는제외한다 ) 와다음각호의어느하나에해당하는행위로인하여같은죄를범한경우에는그러하지아니하다. 1. 도로교통법제 5 조 ( 신호또는지시에따를의무 ) 에따른신호기가표시하는신호또는교통정리를하는경찰공무원등의신호를위반하거나통행금지또는일시정지를내용으로하는안전표지가표시하는지시를위반하여운전한경우 2. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 3 항을위반하여중앙선을침범하거나같은법제 62 조 ( 횡단등의금지 ) 를위반하여횡단, 유턴또는후진한경우 3. 도로교통법제 17 조 ( 자동차등의속도 ) 제 1 항또는제 2 항에따른제한속도를시속 20 킬로미터초과하여운전한경우 4. 도로교통법제 21 조 ( 앞지르기방법등 ) 제 1 항, 제 22 조 ( 앞지르기금지의시기및장소 ), 제 23 조 ( 끼어들기의금지 ) 에따른앞지르기의방법 금지시기 금지장소또는끼어들기의금지를위반하거나같은법제 60 조 ( 갓길통행금지등 ) 제 2 항에따른고속도로에서의앞지르기방법을위반하여운전한경우 5. 도로교통법제 24 조 ( 철길건널목의통과 ) 에따른철길건널목통과방법을위반하여운전한경우 6. 도로교통법제 27 조 ( 보행자의보호 ) 제 1 항에따른횡단보도에서의보행자보호의무를위반하여운전한경우 7. 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ), 건설기계관리법제 26 조 ( 건설기계조종사면허 ) 또는도로교통법제 96 조 ( 국제운전면허증에의한자동차등의운전 ) 를위반하여운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니하고운전한경우. 이경우운전면허또는건설기계조종사면허의효력이정지중이거나운전의금지중인때에는운전면허또는건설기계조종사면허를받지아니하거나국제운전면허증을소지하지아니한것으로본다. 8. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 제 1 항을위반하여술에취한상태에서운전을하거나같은법제 45 조 ( 과로한때등의운전금

282 지 ) 를위반하여약물의영향으로정상적으로운전하지못할우려가있는상태에서운전한경우 9. 도로교통법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 1 항을위반하여보도 ( 步道 ) 가설치된도로의보도를침범하거나같은법제 13 조 ( 차마의통행 ) 제 2 항에따른보도횡단방법을위반하여운전한경우 10. 도로교통법제 39 조 ( 승차또는적재의방법과제한 ) 제 2 항에따른승객의추락방지의무를위반하여운전한경우 11. 도로교통법제 12 조 ( 어린이보호구역의지정및관리 ) 제 3 항에따른어린이보호구역에서같은조제 1 항에따른조치를준수하고어린이의안전에유의하면서운전하여야할의무를위반하여어린이의신체를상해 ( 傷害 ) 에이르게한경우 12. 도로교통법 제 39 조제 4 항을위반하여자동차의화물이떨어지지아니하도록필요한조치를하지아니하고운전한경우위의단서외에법령의변경으로추가되는단서가있는경우에는그단서도포함하는것으로합니다

283 11. 갱신형영업용운전자용면허정지보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입히거나재물을손상함으로써피보험자의자동차운전면허 ( 이하 면허 라합니다 ) 가행정처분에의해일시정지되었을때에는보험수익자에게면허정지기간동안최고 60 일을한도로 1 일당이특별약관의보험가입금액을면허정지보험금으로지급합니다. 다만, 면허정지행정처분사유가교통사고가아닌경우에는면허정지보험금을지급하지않습니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 의면허정지기간이라함은행정기관의교정교육을이수하여면허정지기간을감경받았거나감경받을수있는경우에는전체면허정지기간에서감경받았거나감경받을수있는기간을차감한기간을말합니다. 다만, 행정기관의교정교육을이수하지않아면허정지기간을감경받지못하여면허정지처분기간이후에경찰서의행정처분조회확인서를제출할경우에는이를적용하지않습니다. 제 3 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로

284 자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다

285 제 4 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

286 12. 갱신형영업용운전자용면허취소보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중보험증권에기재된피보험자가자동차를운전하던중에급격하고도우연한자동차사고로타인의신체에상해를입히거나재물을손상함으로써피보험자의자동차운전면허 ( 이하 면허 라합니다 ) 가행정처분에의해취소되었을경우에는보험수익자에게이특별약관의보험가입금액을면허취소보험금으로지급합니다. 용어풀이 1. 자동차 라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한자동차 ( 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차및이륜자동차 를말합니다 ) 및자동차손해배상보장법시행령제 2 조에정한덤프트럭, 타이어식기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식콘크리트펌프, 트럭적재식아스팔트살포기, 타이어식굴삭기등 ( 이하 건설기계 라합니다 ) 을말합니다. 다만, 건설기계가작업기계로사용되는동안에는자동차로보지않습니다. 2. 운전하던중 이라함은도로여부, 주정차여부, 엔진의시동여부를불문하고피보험자가자동차운전석에탑승하여핸들을조작하거나조작가능한상태를말합니다. 제 2 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 피보험자의고의. 다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친경우에는보험금을지급합니다. 2 보험수익자의고의. 다만, 그보험수익자가보험금의일부를받는자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3 계약자의고의 4 피보험자의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기. 그러나회사가보장하는보험금지급사유로인한경우에는보험금을지급합니다. 5 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아래에열거된행위로인하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다

287 1 피보험자가사고를내고도주하였을때 2 피보험자가자동차를경기용이나경기를위한연습용또는시험용으로운전하던중사고를일으킨때 3 피보험자가도로교통법제 43 조, 제 44 조에따른음주 무면허상태에서운전하던중사고 도로교통법제 43 조 ( 무면허운전등의금지 ) 누구든지제 80 조의규정에의하여지방경찰청장으로부터운전면허를받지아니하거나운전면허의효력이정지된경우에는자동차등을운전하여서는아니된다. 도로교통법제 44 조 ( 술에취한상태에서의운전금지 ) 1 누구든지술에취한상태에서자동차등 ( 건설기계관리법 제 26 조제 1 항단서에따른건설기계외의건설기계를포함한다. 이하이조, 제 45 조, 제 47 조, 제 93 조제 1 항제 1 호부터제 4 호까지및제 148 조의 2 에서같다 ) 을운전하여서는아니된다. 2 경찰공무원은교통의안전과위험방지를위하여필요하다고인정하거나제 1 항을위반하여술에취한상태에서자동차등을운전하였다고인정할만한상당한이유가있는경우에는운전자가술에취하였는지를호흡조사로측정할수있다. 이경우운전자는경찰공무원의측정에응하여야한다. 3 제 2 항에따른측정결과에불복하는운전자에대하여는그운전자의동의를받아혈액채취등의방법으로다시측정할수있다. 4 제 1 항에따라운전이금지되는술에취한상태의기준은운전자의혈중알코올농도가 0.05 퍼센트이상인경우로한다. 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

288 13. 갱신형의료사고법률비용보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중의료법제 3 조에서정한의료기관 ( 병원또는의원등. 한방병원또는한의원을포함. 이하같습니다 ) 에서의사의진단에따른치료중또는그치료의직접결과로의료사고가발생하여소를제기한경우 1 심에한하여이특별약관의보험가입금액을한도로변호사착수금의 80% 를의료사고법률비용으로보험수익자에게지급합니다. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 2 의료기관은다음각호와같이구분한다. 1. 의원급의료기관 : 의원, 치과의원, 한의원 2. 조산원 3. 병원급의료기관 : 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 피보험자가보험기간중에의료법제 3 조에서정한의료기관에서의사의진단에따라치료를받고보험기간종료후그치료의직접결과로의료사고가발생하여법원에소를제기한경우도제 1 항에따라보상합니다. 제 1 항의 의료사고 라함은의료행위로인하여예상외의원하지않는결과를총칭하는것으로의료과오로인한것과불가항력적인것을포괄합니다. 그러나의료법제 3 조에서정한의료기관에서급격하고도우연한외래의사고로인한상해는의료사고로보지않습니다. 제 2 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는다음중어느한가지로보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지않습니다. 1 보험증권에기재된피보험자에게계약일이전에의료사고가발생한경우 2 무면허또는무자격자의의료행위로의료사고가발생한경우 3 계약자나피보험자의고의또는피보험자의배우자및직계존비속에의해의료사고가발생한경우 제 3 조 ( 보험금의청구 ) 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 사고증명서 ( 법원의소장접수증명원, 변호사착수비용

289 세금계산서, 병원또는의원의진료확인서등 ) 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 4 조 ( 보험금의분담 ) 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는회사는이계약에의한보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보상합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제 1 항에의한지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제 5 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 6 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

290 14. 갱신형민사소송법률비용보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중피보험자에게소송의원인이되는사건이발생하여, 소송사건이보험기간중에대한민국법원에제기되어그소송이판결, 소송상조정또는소송상화해로종료됨에따라피보험자가법률비용을부담하는경우에는 1 사고당아래의금액을한도로피보험자가실제부담한금액을제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 에따라보험수익자에게보험금으로지급합니다. 구분 소송사건이종료되어법률비용을부담하는경우 변호사비용 인지액 + 송달료 보상한도액 1,500 만원한도 (1 사고당자기부담금 10 만원 ) 500 만원한도 제 2 조 ( 소송등의정의 ) 이특별약관에서 소송 이라함은 1 심소송, 그 1 심소송에대한항소심및항소심에대한상고심각각 ( 이하 심급별 이라합니다 ) 을말하며, 이특별약관에서정한보험기간내에제기되어야합니다. 이특별약관에서 소송사건 이라함은대법원 법원재판사무처리규칙 및 사건별부호문자의부여에관한예규 에서아래와같이분류되는소송사건을말합니다. 심급구분 민사사건 사건별부호 민사1심합의사건 가합 1심 민사1심단독사건 가단 민사소액사건 가소 항소심민사항소사건나 상고심민사상고사건다 상기사건별부호에변경사항이발생하는경우에는변경된사건별부호에따라보상합니다. 이특별약관에서 연간 이라함은계약일부터매 1 년단위로도래하는계약해당일전일까지의기간을말합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 소송은연간하나의사건에의해제기된각심급별하나의소송에한합니다. 회사는심급별로다음각호에대해피보험자가실제부담한금액을보험금으로지급합니다

291 1 변호사보수의소송비용산입에관한규칙에정한변호사비용 ( 별표 8( 소송목적의값에따른변호사비용 ) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한변호사보수액중자기부담금 10 만원을초과하는금액 2 민사소송법등인지법에정한인지액 ( 별표 9( 민사소송법등인지법에정한인지액 ) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한인지액 3 대법원이정한송달료규칙에정한송달료 ( 별표 10 ( 송달료규칙에정한송달료 ( 민사소송 )) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한송달료 회사는제 2 항의각호에대하여종국판결결과의변동에따라미지급된보험금을추가지급하거나이미지급된보험금을환수할수있습니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1 계약자, 피보험자의고의 ( 소송사기를포함합니다 ) 에의한손해 2 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 기타이들과유사한사태 3 지진, 분화, 홍수, 해일또는이와비슷한천재지변 4 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성그밖의유해한특성또는이들의특성에의한사고 핵연료물질 사용된연료를포함합니다. 핵연료물질에의하여오염된물질 원자핵분열생성물을포함합니다. 5 위제 4 호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염 6 민사소송법에정한청구의포기 ( 원고가변론에서자기의소송상의청구가이유없음을자인한것을말합니다 ), 인낙 ( 피고가원고의소송상의청구가이유있음을인정한것을말합니다 ), 소의취하, 소의각하 7 특허법에정한특허, 저작권법에정한저작권, 상표법에정한상표권, 실용신안법에정한실용신안권및지적재산권에관련된소송 8 피보험자가각종단체 ( 상법상회사, 민법상법인, 권리능력없는사단, 재단, 조합등 ) 의대표자, 이사, 임원등의자격으로행한업무와관련된소송 9 소비자기본법제 70 조 ( 단체소송의대상등 ) 에따라제기된소송

292 10 자본시장과금융투자업에관한법률에정한금융투자상품에관련된소송 11 보험기간이전에소송의원인이되는사건이발생한경우및구두계약 ( 口頭契約 ) 등사실관계를객관적으로입증하기어려운경우 12 노동조합및노동관계조정법에관련된쟁의행위, 집회및시위에관한법률 에관련된시위행위에관련된소송 13 독점규제및공정거래에관한법률, 증권관련집단소송법에관련된소송 14 가입여부와관계없이자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법등법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험 ( 공제계약을포함하며, 이하 의무보험 이라합니다 ) 에서보상되는손해가발생되는경우, 의무보험에서보상받을수있는법률비용 15 환경오염, 일조권, 조망권, 소음, 진동관련분쟁, 명예훼손, 이와유사한사건과관련한분쟁에기인한소송 16 소송의결과에따라피보험자가민사소송상대측에게부담하여야할소송비용일체 17 석면 ( 이를구성물질로하거나유사한물질을포함합니다 ) 의발암성, 전자파 ( 전자장 ) 의피해, 의약품의지속적인투여로인한피해, 의약용구의지속적인사용으로인한피해, 흡연으로인한피해로인한소송 18 법률상허용되지않는도박등사행행위또는마약등의소지가금지되어있는물건과관련된소송 19 피보험자와피보험자의가족간의민사소송 소송의원인이되는사건 소송의원인이되는사건이란사실관계가객관적으로입증할수있는사건으로그예는아래와같습니다. - 채무불이행 / 부당이득의경우 : 보험기간이전에발생한일이없고, 보험기간중에처음으로채무불이행 / 부당이득이발생한사건 - 손해배상의경우 : 해당사고가보험기간중에발생한사건 연간하나의사건 보험기간첫날 (1 회보험료받은시점 ) 부터 1 년이되는마지막날그시점까지및이후각 1 년간의기간중피보험자와타인간에발생한법적분쟁으로서소송이제기된원인이된하나의사실을말합니다

293 하나의소송 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자의부여에관한예규에서분류되는소송사건중제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 에해당하는사건분류번호상의구별되는 1 개의사건소송을말합니다.( 민사소송법에정한제 3 자에의한재심은제외합니다 ) 다만, 사건번호가달리구분되지만이미발생된소송으로인한반소 ( 민사소송법제 269 조 ( 반소 ) 에정한것으로피고가원고의소송에대하여제기하는소송을말합니다 ), 동법제 412 조 ( 반소의제기 ) 의경우에는이를하나의소송에포함된것으로보며, 구분되는사건소송으로간주하지않습니다. 소의취하 민사소송법제 266 조 ( 소의취하 ), 동법제 393 조 ( 항소의취하 ), 동법제 425 조 ( 항소심절차의준용 ) 에정한것으로판결이확정되기전제기된소 ( 항소, 상고를포함합니다 ) 에대해취하하는것을말합니다. 소의각하 민사소송법제 254 조 ( 재판장등의소장심사권 ), 동법제 399 조 ( 원심재판장등의항소장심사권 ), 동법제 402 조 ( 항소심재판장등의항소장심사권 ), 동법제 425 조 ( 항소심절차의준용 ) 에따라소 ( 항소, 상고를포함합니다 ) 장을해당재판장이심사하여보정을명하였음에도불구하고이를고치지않은경우에취하는명령을말합니다. 가족 1 피보험자의부모와양부모 2 피보험자의배우자의부모또는양부모 3 피보험자의법률상의배우자또는사실혼관계에있는배우자 4 피보험자의법률상혼인관계에서출생한자녀, 사실혼관계에서출생한자녀, 양자또는양녀 5 피보험자의며느리 6 피보험자의사위 위에정한가족은피보험자에게발생한사건당시의피보험자와의관계를말합니다

294 제 5 조 ( 손해의발생과통지 ) 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 1 사고에의해소송이발생한경우 ( 사건의때와사건관련당사자의성명과주소및피보험자의소송내용을회사가알수있는서류를포함합니다 ) 2 소송판결전청구의포기, 소의취하, 소의각하, 인낙, 소송의변경, 소송상화해, 소송상조정등이발생한경우 3 소송에따른판결이내려진경우 4 기타회사가손해와관련하여필요하다고요청한경우 ( 회사는관련서류를요청할수있습니다 ) 계약자또는피보험자가제 1 항제 1 호의통지를게을리함으로인하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하지않으며, 제 1 항제 2 호의통지를게을리한때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 3 보험금지급을위한증명서 ( 소장, 판결문, 소송상조정, 소송상화해시해당조서, 선임한변호사가발급한세금계산서, 소송비용액확정결정서등 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 제 1 항에따른지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다

295 가지급보험금 보험금이지급기한내에지급되지못할것으로판단되는경우회사가예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도로피보험자가필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급하는임시교부금을말합니다. 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 제 8 조 ( 보험금의분담 ) 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는아래에따라손해를보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험인경우에도같습니다. 손해액 이계약의보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제 1 항에의한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제 1 항에의한지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제 9 조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때회사는피보험자의판결결과에따라지급한보험금한도내에서계약자또는피보험자가제 3 자에대하여가지는손해배상청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 계약자또는피보험자는제 1 항에따라회사가취득한권리의행사및보전에관하여필요한조치를하여야하며,

296 또한회사가요구하는증거나서류를제출하여야합니다. 이에필요한비용은회사가지급합니다. 제 1 항및제 2 항에도불구하고타인을위한계약의경우에는회사는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제 1 항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를취득하지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다. 제 10 조 ( 조사 ) 회사는보험기간중언제든지피보험자의소송진행사항, 필요한경우에는그의개선을피보험자에게요청할수있습니다. 회사는제 1 항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 회사는이계약의중요사항과관련된범위내에서보험기간중또는회사에서정한보험금청구서류를접수한날로부터 1 년이내에는언제든지피보험자의동의를얻어소송관련서류를열람할수있습니다. 계약자또는피보험자가제 1 항에협력하지않음에따라손해가증가된때에는그증가된손해를보상하지않으며, 제 3 항을이행하지않은때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제 11 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 12 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

297 소비자기본법제 70 조 ( 단체소송의대상등 ) 다음각호의어느하나에해당하는단체는사업자가제 20 조의규정을위반하여소비자의생명ㆍ신체또는재산에대한권익을직접적으로침해하고그침해가계속되는경우법원에소비자권익침해행위의금지ㆍ중지를구하는소송 ( 이하 " 단체소송 " 이라한다 ) 을제기할수있다. 1. 제 29 조의규정에따라공정거래위원회에등록한소비자단체로서다음각목의요건을모두갖춘단체가. 정관에따라상시적으로소비자의권익증진을주된목적으로하는단체일것나. 단체의정회원수가 1 천명이상일것다. 제 29 조의규정에따른등록후 3 년이경과하였을것 2. 제 33 조에따라설립된한국소비자원 3. 상공회의소법 에따른대한상공회의소, 중소기업협동조합법 에따른중소기업협동조합중앙회및전국단위의경제단체로서대통령령이정하는단체 4. 비영리민간단체지원법 제 2 조의규정에따른비영리민간단체로서다음각목의요건을모두갖춘단체가. 법률상또는사실상동일한침해를입은 50 인이상의소비자로부터단체소송의제기를요청받을것나. 정관에소비자의권익증진을단체의목적으로명시한후최근 3 년이상이를위한활동실적이있을것다. 단체의상시구성원수가 5 천명이상일것라. 중앙행정기관에등록되어있을것

298 15. 갱신형행정소송법률비용보장특별약관 제 1 조 ( 보험금의지급사유 ) 회사는이특별약관의보험기간중피보험자에게소송의원인이되는사건이발생하여, 소송사건이보험기간중에대한민국법원에제기되어그소송이판결, 소송상조정또는소송상화해로종료됨에따라피보험자가법률비용을부담하는경우에는 1 사고당아래의금액을한도로제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 에따라피보험자가실제부담한금액을보험수익자에게보험금으로지급합니다. 구분 소송사건이종료되어법률비용을부담하는경우 변호사비용 인지액 + 송달료 보상한도액 1,500 만원한도 (1 사고당자기부담금 10 만원 ) 500 만원한도 제 2 조 ( 소송등의정의 ) 이특별약관에서 소송 이라함은 1 심소송, 그 1 심소송에대한항소심및항소심에대한상고심각각 ( 이하 심급별 이라합니다 ) 을말하며, 이특별약관에서정한보험기간내에제기되어야합니다. 이특별약관에서 소송사건 이라함은대법원 법원재판사무처리규칙 및 사건별부호문자의부여에관한예규 에서아래와같이분류되는소송사건을말합니다. 심급구분행정사건사건별부호 1 심 항소심 상고심 상기사건별부호에변경사항이발생하는경우에는변경된사건별부호에따라보상합니다. 제 3 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 소송은각심급별하나의소송에한합니다. 회사는심급별로다음각호에대해피보험자가실제부담한금액을보험금으로지급합니다. 1 변호사보수의소송비용산입에관한규칙에정한변호사비용 ( 별표 8( 소송목적의값에따른변호사비용 ) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한변호사

299 보수액중자기부담금 10 만원을초과하는금액 2 민사소송법등인지법에정한인지액 ( 별표 9( 민사소송법등인지법에정한인지액 ) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한인지액 3 대법원이정한송달료규칙에정한송달료 ( 별표 11 ( 송달료규칙에정한송달료 ( 행정소송 )) 참조 ) 의한도내에서피보험자가실제부담한송달료 회사는제 2 항의각호에대하여종국판결결과의변동에따라미지급된보험금을추가지급하거나이미지급된보험금을환수할수있습니다. 제 4 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는아래의사유로생긴손해는보상하지않습니다. 1 계약자, 피보험자 ( 법인인경우에는그이사또는법인의업무를집행하는그밖의기관 ) 또는이들의법정대리인의고의 ( 소송사기를포함합니다 ) 에의한손해 2 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의기타이들과유사한사태 3 지진, 분화, 홍수, 해일또는이와비슷한천재지변 4 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성그밖의유해한특성또는이들의특성에의한사고 핵연료물질 사용된연료를포함합니다. 핵연료물질에의하여오염된물질 원자핵분열생성물을포함합니다. 5 위제 4 호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염 6 행정소송법 ( 행정소송법에따라행정소송상준용되는민사소송법을포함합니다 ) 에정한청구의포기 ( 원고가변론에서자기의소송상의청구가이유없음을자인한것을말합니다 ), 인낙 ( 피고가원고의소송상의청구가이유있음을인정한것을말합니다 ), 소의취하, 소의각하 7 특허법에정한특허, 저작권법에정한저작권, 상표법에정한상표권, 실용신안법에정한실용신안권및지적재산권에관련된소송 8 피보험자가각종단체 ( 상법상회사, 민법상법인, 권리능력없는사단, 재단, 조합등 ) 의대표자, 이사, 임원등의자격으로행한업무와관련된소송 9 소비자기본법제 70 조 ( 단체소송의대상등 ) 에따라제기된소송

300 10 자본시장과금융투자업에관한법률에정한금융투자상품에관련된소송 11 보험기간이전에소송의원인이되는사건이발생한경우 12 구두계약 ( 口頭契約 ) 등사실관계를객관적으로입증하기어려운경우 13 노동조합및노동관계조정법에관련된쟁의행위, 집회및시위에관한법률 에관련된시위행위에관련된소송 14 독점규제및공정거래에관한법률, 증권관련집단소송법에관련된소송 15 가입여부와관계없이자동차손해배상보장법, 산업재해보상보험법등법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험 ( 공제계약을포함하며, 이하 의무보험 이라합니다 ) 에서보상되는손해가발생되는경우, 의무보험에서보상받을수있는법률비용 16 환경오염, 일조권, 조망권, 소음, 진동관련분쟁, 명예훼손, 이와유사한사건과관련한분쟁에기인한소송 17 소송의결과에따라피보험자가소송상대측에게부담하여야할소송비용일체 18 석면 ( 이를구성물질로하거나유사한물질을포함합니다 ) 의발암성, 전자파 ( 전자장 ) 의피해, 의약품의지속적인투여로인한피해, 의약용구의지속적인사용으로인한피해, 흡연으로인한피해로인한소송 19 법률상허용되지않는도박등사행행위또는마약등의소지가금지되어있는물건과관련된소송 20 국민투표무효소송및공직선거및선거부정방지법이정한선거무효소송 ( 공직선거법제 222 조 ) 및 당선무효소송 ( 공직선거법제 223 조 ) 21 국가또는공공단체의기관이법률에위반되는행위를한때에직접자기의법률상이익과관계없이그시정을구하기위해제기하는소송 22 국가또는공공단체의기관상호간에있어서의그권한의존부또는그행사에관하여다툼이있는때이에대하여제기하는소송으로국민의구체적권익구제와는관련이없는기관소송 ( 지방의회또는교육위원회의결무효소송, 감독처분에대한이의소송등을말합니다 ) 23 행정청이당사자의신청에대하여법률상의응답의무가있음에도이를하지않는경우행정청의응답을신속하게하기위한소송

301 소송의원인이되는사건 사실관계를객관적으로입증할수있는사건이보험기간이전에발생한일이없고, 보험기간중에처음으로국가기관및행정청으로부터받은행정처분을말합니다. 하나의소송 대법원법원재판사무처리규칙및사건별부호문자의부여에관한예규에서분류되는소송사건중제4조 ( 소송등의정의 ) 제2항에해당하는사건분류번호상의구별되는 1개의사건소송을말합니다.( 민사소송법주 ) 에정한제3자에의한재심은제외합니다 ) 다만, 사건번호가달리구분되지만이미발생된소송으로인한반소 ( 민사소송법주 ) 제269조 ( 반소 ) 에정한것으로피고가원고의소송에대하여제기하는소송을말합니다 ), 동법주 ) 제412조 ( 반소의제기 ) 의경우에는이를하나의소송에포함된것으로보며, 구분되는사건소송으로간주하지않습니다. 소의취하 민사소송법주 ) 제266조 ( 소의취하 ), 동법주 ) 제393조 ( 항 소의취하 ), 동법주 ) 제425조 ( 항소심절차의준용 ) 에 정한것으로판결이확정되기전제기된소 ( 항소, 상 고를포함합니다 ) 에대해취하하는것을말합니다. 소의각하 민사소송법주 ) 제254조 ( 재판장등의소장심사권 ), 동법주 ) 제399조 ( 원심재판장등의항소장심사권 ), 동법주 ) 제 402조 ( 항소심재판장등의항소장심사권 ), 동법주 ) 제 425조 ( 항소심절차의준용 ) 에따라소 ( 항소, 상고를포함합니다 ) 장을해당재판장이심사하여보정을명하였음에도불구하고이를고치지않은경우에취하는명령을말합니다. 주 ) 행정소송법에따라행정소송상준용되는민사소송법을말합니다. 제 5 조 ( 손해의발생과통지 ) 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그사실을회사에알려야합니다. 1 사고에의해소송이발생한경우 ( 사건의때와사건관련당사자의성명과주소및피보험자의소송내용을

302 회사가알수있는서류를포함합니다 ) 2 소송판결전청구의포기, 소의취하, 소의각하, 인낙, 소송의변경, 소송상화해, 소송상조정등이발생한경우 3 소송에따른판결이내려진경우 4 기타회사가손해와관련하여필요하다고요청한경우 ( 회사는관련서류를요청할수있습니다 ) 계약자또는피보험자가제 1 항제 1 호의통지를게을리함으로인하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하지않으며, 제 1 항제 2 호의통지를게을리한때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 3 보험금지급을위한증명서 ( 소장, 판결문, 소송상조정, 소송상화해시해당조서, 선임한변호사가발급한세금계산서, 소송비용액확정결정서등 ) 4 기타보험수익자가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제 6 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 제 1 항에따른지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 가지급보험금 보험금이지급기한내에지급되지못할것으로판단되는경우회사가예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도로피보험자가필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급하는임시교부금을말합니다. 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에

303 대하여 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 제 8 조 ( 보험금의분담 ) 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는아래에따라손해를보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험인경우에도같습니다. 손해액 이계약의보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제 1 항에의한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제 1 항에의한지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제 9 조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때 ( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 1 피보험자가제 3 자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2 피보험자가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권 계약자또는피보험자는제 1 항에따라회사가취득한권리의행사및보전에관하여필요한조치를하여야하며, 또한회사가요구하는증거나서류를제출하여야합니다. 이에필요한비용은회사가지급합니다. 제 1 항및제 2 항에도불구하고타인을위한계약의경우에는회사는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제 1 항에따른권리가계약자또는피보험자와생

304 계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를취득하지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다. 제 10 조 ( 조사 ) 회사는보험기간중언제든지피보험자의소송진행사항, 필요한경우에는그의개선을피보험자에게요청할수있습니다. 회사는제 1 항에따른개선이완료될때까지계약의효력을정지할수있습니다. 회사는이계약의중요사항과관련된범위내에서보험기간중또는회사에서정한보험금청구서류를접수한날로부터 1 년이내에는언제든지피보험자의동의를얻어소송관련서류를열람할수있습니다. 계약자또는피보험자가제 1 항에협력하지않음에따라손해가증가된때에는그증가된손해를보상하지않으며, 제 3 항을이행하지않은때에는회사가보상할수없다고인정되는부분은보상하지않습니다. 제 11 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 12 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 을따릅니다. 다만, 보통약관제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

305 소비자기본법제 70 조 ( 단체소송의대상등 ) 다음각호의어느하나에해당하는단체는사업자가제 20 조의규정을위반하여소비자의생명ㆍ신체또는재산에대한권익을직접적으로침해하고그침해가계속되는경우법원에소비자권익침해행위의금지ㆍ중지를구하는소송 ( 이하 " 단체소송 " 이라한다 ) 을제기할수있다. 1. 제 29 조의규정에따라공정거래위원회에등록한소비자단체로서다음각목의요건을모두갖춘단체가. 정관에따라상시적으로소비자의권익증진을주된목적으로하는단체일것나. 단체의정회원수가 1 천명이상일것다. 제 29 조의규정에따른등록후 3 년이경과하였을것 2. 제 33 조에따라설립된한국소비자원 3. 상공회의소법 에따른대한상공회의소, 중소기업협동조합법 에따른중소기업협동조합중앙회및전국단위의경제단체로서대통령령이정하는단체 4. 비영리민간단체지원법 제 2 조의규정에따른비영리민간단체로서다음각목의요건을모두갖춘단체가. 법률상또는사실상동일한침해를입은 50 인이상의소비자로부터단체소송의제기를요청받을것나. 정관에소비자의권익증진을단체의목적으로명시한후최근 3 년이상이를위한활동실적이있을것다. 단체의상시구성원수가 5 천명이상일것라. 중앙행정기관에등록되어있을것

306 Ⅴ. 배상책임관련특별약관 배상책임관련특별약관일반조항 제 1 조 ( 목적 ) 이특별약관은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와회사사이에피보험자가법률상의배상책임을부담함으로써입은손해에대한위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 ( 용어의정의 ) 이특별약관에서사용되는용어의정의는, 이특별약관의다른조항에서달리정의되지않는한다음과같습니다. 1 계약관련용어ᄀ계약자 : 회사와계약을체결하고보험료를납입할의무를지는사람을말합니다. ᄂ보험증권 : 계약의성립과그내용을증명하기위하여회사가계약자에게드리는증서를말합니다. ᄃ피보험자 : 보험사고로인하여타인에대한법률상손해배상책임을부담하는손해를입은사람 ( 법인인경우에는그이사또는법인의업무를집행하는그밖의기관 ) 을말합니다. 2 지급사유관련용어ᄀ중요한사항 : 계약전알릴의무와관련하여회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 보상관련용어ᄀ배상책임 : 보험증권상의보장지역내에서보험기간중에발생된보험사고로인하여타인에게입힌손해에대한법률상의책임을말합니다. ᄂ보상한도액 : 회사와계약자간에약정한금액으로피보험자가법률상의배상책임을부담함으로써입은손해중회사가책임지는금액의최대한도를말합니다. ᄃ자기부담금 : 보험사고로인하여발생한손해에대하여계약자또는피보험자가부담하는일정금액을말합니다. ᄅ보험금분담 : 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우비율에따라손해를보상합니다. ᄆ대위권 : 회사가보험금을지급하고취득하는법률상

307 의권리를말합니다. 제 3 조 ( 손해의발생과통지 ) 계약자또는피보험자는아래와같은사실이있는경우에는지체없이그내용을회사에알려야합니다. 1 사고가발생하였을경우사고발생의때와곳, 피해자의주소와성명, 사고상황및이들사항의증인이있을경우그주소와성명 2 피해자로부터손해배상청구를받았을경우 3 피해자로부터손해배상책임에관한소송을제기받았을경우 계약자또는피보험자가제 1 항각호의통지를게을리하여손해가증가된때에는회사는그증가된손해는보상하지않으며, 제 1 항제 3 호의통지를게을리한때에는소송비용과변호사비용도보상하지않습니다. 다만, 계약자또는피보험자가상법제 657 조제 1 항에의해보험사고의발생을회사에알린경우에는계약자또는피보험자가지출한아래의손해및비용에대하여보상한도액을한도로보상합니다. 1 피보험자가피해자에게지급할책임을지는법률상의손해배상금 ( 손해배상금을지급함으로써대위취득할것이있을때에는그가액을뺍니다 ) 2 피보험자가지급한소송비용, 변호사비용, 중재, 화해또는조정에관한비용 3 보험증권상보상한도액내의금액에대한공탁보증보험료. 그러나회사는그러한보증을제공할책임은부담하지않습니다. 상법제 657 조 ( 보험사고발생의통지의무 ) 1 보험계약자또는피보험자나보험수익자는보험사고의발생을안때에는지체없이보험자에게그통지를발송하여야한다. 제 4 조 ( 보험금의청구 ) 피보험자가보험금을청구할때에는다음의서류를회사에제출하여야합니다. 1 보험금청구서 ( 회사양식 ) 2 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 3 손해배상금및그밖의비용을지급하였음을명하는서류

308 4 회사가요구하는그밖의서류 제 5 조 ( 보험금의지급절차 ) 회사는제 4 조 ( 보험금의청구 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에이를지급합니다. 그러나지급할보험금이결정되기전이라도피보험자의청구가있을때에는회사가추정한보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 가지급보험금 보험금이지급기한내에지급되지못할것으로판단되는경우회사가예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도로피보험자가필요로하는비용을보전해주기위해회사가먼저지급하는임시교부금을말합니다. 회사는제 1 항의지급보험금이결정된후 7 일 ( 이하 지급기일 이라합니다 ) 이지나도록보험금을지급하지않았을때에는지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여 별표 1( 보험금을지급할때의적립이율계산 ) 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자또는피보험자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 제 6 조 ( 의무보험과의관계 ) 회사는이특별약관에의하여보상하여야하는금액이의무보험에서보상하는금액을초과할때에한하여그초과액만을보상합니다. 다만, 의무보험이다수인경우에는제 7 조 ( 보험금의분담 ) 를따릅니다. 제 1 항의의무보험은피보험자가법률에의하여의무적으로가입하여야하는보험으로서공제계약을포함합니다. 피보험자가의무보험에가입하여야함에도불구하고가입하지않은경우에는그가가입했더라면의무보험에서보상했을금액을제 1 항의의무보험에서보상하는금액으로봅니다. 제 7 조 ( 보험금의분담 ) 회사는이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약을포함합니다 ) 이있을경우각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는아래에따라손해를보상합니다. 이계약과다른계약이모두의무보험

309 인경우에도같습니다. 손해액 이계약의보상책임액다른계약이없는것으로하여각각계산한보상책임액의합계액 이계약이의무보험이아니고다른의무보험이있는경우에는다른의무보험에서보상되는금액 ( 피보험자가가입을하지않은경우에는보상될것으로추정되는금액 ) 을차감한금액을손해액으로간주하여제 1 항에의한보상할금액을결정합니다. 피보험자가다른계약에대하여보험금청구를포기한경우에도회사의제 1 항에따른지급보험금결정에는영향을미치지않습니다. 제 8 조 ( 손해방지의무 ) 보험사고가생긴때에는계약자또는피보험자는아래의사항을이행하여야합니다. 1 손해의방지또는경감을위하여노력하는일 ( 피해자에대한응급처치, 긴급호송또는그밖의긴급조치를포함합니다 ) 2 제 3 자로부터손해의배상을받을수있는경우에는그권리의보전또는행사를위한필요한조치를취하는일 3 손해배상책임의전부또는일부에관하여지급 ( 변제 ), 승인또는화해를하거나소송, 중재또는조정을제기하거나신청하고자할경우에는미리회사의동의를받는일 계약자또는피보험자가정당한이유없이제 1 항의의무를이행하지않았을때에는그손해에서다음의금액을뺍니다. 1 제 1 항제 1 호의경우에는그노력을하였더라면손해를방지또는경감할수있었던금액 2 제 1 항제 2 호의경우에는제 3 자로부터손해의배상을받을수있었던금액 3 제 1 항제 3 호의경우에는소송비용 ( 중재또는조정에관한비용포함 ) 및변호사비용과회사의동의를받지않은행위로증가된손해 제 9 조 ( 손해배상청구에대한회사의해결 ) 피보험자가피해자에게손해배상책임을지는사고가생긴때에는피해자는이특별약관에따라회사가피보험자에게지급책임을지는금액한도내에서회사에대하여보험금의지급을직접청구할수있습니다. 그러나회사는피보험

310 자가그사고에관하여가지는항변으로써피해자에게대항할수있습니다. 회사는제 1 항의청구를받았을때에는지체없이피보험자에게통지하여야하며, 회사의요구가있으면피보험자및계약자는필요한서류 증거의제출, 증언또는증인출석에협조하여야합니다. 피보험자가피해자로부터손해배상의청구를받았을경우에회사가필요하다고인정할때에는피보험자를대신하여회사의비용으로이를해결할수있습니다. 이경우회사의요구가있으면계약자및피보험자는이에협력하여야합니다. 계약자및피보험자가정당한이유없이제 2 항및제 3 항의요구에협조하지않은때에는회사는그로인하여늘어난손해는보상하지않습니다. 손해배상청구에대한회사의해결예시 1 손해배상책임사고발생 2 보험금지급청구 피보험자피해자보험사 3 피보험자를대신하여항변으로써대항가능 항변이란어떤일을부당하다고여겨따지거나반대하는뜻을밝힌다는것을의미합니다. 제 10 조 ( 합의 절충 중재 소송의협조 대행등 ) 회사는피보험자의법률상손해배상책임을확정하기위하여피보험자가피해자와행하는합의 절충 중재또는소송 ( 확인의소를포함합니다 ) 에대하여협조하거나, 피보험자를위하여이러한절차를대행할수있습니다. 회사는피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서제 1 항의절차에협조하거나대행합니다. 보상책임을지는한도 동일한사고로이미지급한보험금이나가지급보험금이있는경우에는그금액을공제한액수를말합니다. 회사가제 1 항의절차에협조하거나대행하는경우에는피보험자는회사의요청에따라협력해야하며, 피보험자가정당한이유없이협력하지않는경우에는그로말미암아늘어난손해에대해서보상하지않습니다. 회사는다음의경우에는제 1 항의절차를대행하지않습니다

311 1 피보험자가피해자에대하여부담하는법률상의손해배상책임액이보험증권에기재된보상한도액을명백하게초과하는때 2 피보험자가정당한이유없이협력하지않을때 회사가제 1 항의절차를대행하는경우에는, 피보험자에대하여보상책임을지는한도내에서, 가압류나가집행을면하기위한공탁금을피보험자에게대부할수있으며이에소요되는비용을보상합니다. 이경우대부금의이자는공탁금에붙여지는것과같은이율로하며, 피보험자는공탁금 ( 이자를포함합니다 ) 의회수청구권을회사에양도하여야합니다. 제 11 조 ( 대위권 ) 회사가보험금을지급한때 ( 현물보상한경우를포함합니다 ) 에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자가입은손해의일부인경우에는피보험자의권리를침해하지않는범위내에서그권리를가집니다. 1 피보험자가제 3 자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2 피보험자가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권 계약자또는피보험자는제 1 항에의하여회사가취득한권리를행사하거나지키는것에관하여조치를하여야하며, 또한회사가요구하는증거및서류를제출하여야합니다. 이에필요한비용은회사가지급합니다. 회사는제 1 항및제 2 항에도불구하고타인을위한보험계약의경우에는계약자에대한대위권을포기합니다. 회사는제 1 항에따른권리가계약자또는피보험자와생계를같이하는가족에대한것인경우에는그권리를취득하지못합니다. 다만, 손해가그가족의고의로인하여발생한경우에는그권리를취득합니다. 제 12 조 ( 계약후알릴의무 ) 계약을맺은후아래와같은사실이생긴경우에는계약자또는피보험자는지체없이서면으로회사에알리고보험증권에확인을받아야합니다. 1 청약서의기재사항을변경하고자할때또는변경이생겼음을알았을때 2 이계약에서보장하는위험과동일한위험을보장하는계약을다른보험자와맺으려고하든지또는이와같은계약이있음을알았을때

312 3 위험이뚜렷이변경되거나변경되었음을알았을때 회사는제 1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 위험이증가된경우에는통지를받은날부터 1 개월내에보험료의증액을청구하거나계약을해지할수있습니다. 제 1 항에따라위험이감소또는증가된경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한책임준비금등의차이로계약자가추가로납입하여야할 ( 또는반환받을 ) 금액이발생할수있습니다. 이때회사가지급해야할금액이있으면계약자에게지급하고, 부족한금액이있을때에는계약자가이를회사에납입하여야합니다. 계약자또는피보험자는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이이를회사에알려야합니다. 다만, 계약자가알리지않은경우회사가알고있는최종의주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법으로회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에는계약자또는피보험자에게도달한것으로봅니다. 제 13 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 회사는아래와같은사실이있을경우에는손해의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이계약을해지할수있습니다. 1 계약자, 피보험자또는이들의대리인이고의또는중대한과실로무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 15 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2 뚜렷한위험의증가와관련된제 12 조 ( 계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를계약자또는피보험자의고의또는중대한과실로이행하지않았을때 제 1 항제 1 호에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는때에는회사는계약을해지할수없습니다. 1 회사가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지않고 2 년이지났을때 3 최초계약을체결한날부터 3 년이지났을때 4 보험설계사등이계약자또는피보험자에게알릴기회를주지않았거나계약자또는피보험자가사실대로알리는것을방해한경우, 계약자또는피보험자에게

313 사실대로알리지않게하였거나부실한사항을알릴것을권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자가사실대로알리지않거나부실한사항을알렸다고인정되는경우에는계약을해지할수있습니다. 제 1 항에따라계약을해지하였을때에는해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 1 항제 1 호에따른계약의해지가손해발생후에이루어진경우에회사는그손해를보상하지않으며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면등으로알려드립니다. 손해가제 1 항제 1 호또는제 2 호에해당되는사실로생긴것이아님을계약자또는피보험자가증명한경우에는제 4 항에관계없이보상합니다. 회사는다른보험가입내역에대한계약전 후알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 보통약관제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이계약이부활이이루어진경우에는부활계약을제 2 항의최초계약으로봅니다.( 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ) 제 14 조 ( 계약의무효 ) 계약을맺을때에보험사고가이미발생하였을경우이계약은무효로합니다. 다만, 회사의고의또는과실로계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 15 조 ( 타인을위한계약 ) 계약자는타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없는때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없습니다. 타인을위한계약에서보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한

314 때에는계약자는그타인의권리를해하지않는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. 제 16 조 ( 준용규정 ) 이 배상책임관련특별약관일반조항 에서정하지않은사항은보통약관을따릅니다. 다만, 보통약관제 3 조 ( 보험금의지급사유 ), 제 4 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ), 제 5 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ), 제 9 조 ( 적립부분적립이율에관한사항 ), 제 10 조 ( 만기환급금의지급 ) 및제 42 조 ( 중도인출 ) 은제외합니다

315 1. 갱신형가족일상생활중배상책임 (Ⅱ) 보장특별약관 제 1 조 ( 보상하는손해 ) 회사는제 2 항에서정한피보험자가이특별약관의보험기간중에다음에열거하는사고 ( 이하 사고 라합니다 ) 로피해자에게신체의장해에대한법률상의배상책임 ( 이하 대인배상책임 이라합니다 ) 또는재물의손해에대한법률상의배상책임 ( 이하 대물배상책임 이라합니다 ) 을부담함으로써입은손해 ( 이하 배상책임손해 라합니다 ) 를보상합니다. 1 피보험자가살고있는보험증권에기재된주택 ( 부지내의동산및부동산을포함합니다. 이하 주택 이라합니다 ) 의소유, 사용또는관리로인한우연한사고 2 피보험자의일상생활 ( 주택이외의부동산의소유, 사용및관리를제외합니다 ) 로인한우연한사고 제 1 항의피보험자라함은아래에정한보험증권에기재된피보험자및그가족을말합니다. 1 보험증권에기재된피보험자 ( 이하 피보험자본인 이라합니다 ) 2 피보험자본인의가족관계등록상또는주민등록상에기재된배우자 ( 이하 배우자 라합니다 ) 3 피보험자본인또는배우자와생계를같이하고, 보험증권에기재된주택의주민등록상동거중인동거친족 ( 민법제 777 조 ) 4 피보험자본인또는배우자와생계를같이하는별거중인미혼자녀 민법제 777 조 ( 친족의범위 ) 친족관계로인한법률상효력은이법또는다른법률에특별한규정이없는한다음각호에해당하는자에미친다 촌이내의혈족 2. 4 촌이내의인척 3. 배우자 위제 2 항에서피보험자본인과본인이외의피보험자와의관계는사고발생당시의관계를말합니다. 1 사고당보상하는손해의범위는아래와같습니다. 1 피보험자가피해자에게지급할책임을지는법률상의손해배상금 ( 손해배상금을지급함으로써대위취득할것이있을때에는그가액을뺍니다 ) 2 계약자또는피보험자가지출한아래의비용ᄀ피보험자가 배상책임관련특별약관일반조항 제

316 조 ( 손해방지의무 ) 의제 1 항제 1 호의손해의방지또는경감을위하여지출한필요또는유익하였던비용ᄂ피보험자가 배상책임관련특별약관일반조항 제 8 조 ( 손해방지의무 ) 의제 1 항제 2 호의제 3 자로부터손해의배상을받을수있는그권리를지키거나행사하기위하여지출한필요또는유익하였던비용ᄃ피보험자가지급한소송비용, 변호사비용, 중재, 화해또는조정에관한비용ᄅ보험증권상보상한도액내의금액에대한공탁보증보험료. 그러나회사는그러한보증을제공할책임은부담하지않습니다. ᄆ피보험자가 배상책임관련특별약관일반조항 제 9 조 ( 손해배상청구에대한회사의해결 ) 의제 2 항및제 3 항의회사의요구에따르기위하여지출한비용 제 4 항의손해에대하여다음과같이보상합니다. 1 제 4 항제 1 호의손해배상금 : 1 억원한도로보상하되, 매회의사고마다자기부담금 ( 대물배상책임 은 20 만원, 대인배상책임 은없음 ) 을초과하는경우에한하여그초과하는 대물배상책임 및 대인배상책임 손해를더한금액을보상합니다. 2 제 4 항제 2 호ᄀ, ᄂ또는ᄆ의비용 : 비용의전액을보상합니다. 3 제 4 항제 2 호ᄃ또는ᄅ의비용 : 이비용과제 1 호에따른보상액의합계액을 1 억원한도내에서보상합니다. 제 2 조 ( 보상하지않는손해 ) 회사는아래의사유를원인으로하여생긴배상책임을부담함으로써입은손해는보상하지않습니다. 1 계약자, 피보험자또는이들의법정대리인의고의 2 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의, 기타이들과유사한사태 3 지진, 분화, 홍수, 해일또는이와비슷한천재지변 4 핵연료물질또는핵연료물질에의하여오염된물질의방사성, 폭발성, 그밖의유해한특성또는이들의특성에의한사고 5 제 4 호이외의방사선을쬐는것또는방사능오염 핵연료물질 사용된연료를포함합니다. 핵연료물질에의하여오염된물질 원자핵분열생성물을포함합니다

317 회사는그원인의직접, 간접을묻지않고아래의사유로생긴배상책임을부담함으로써입은손해는보상하지않습니다. 1 피보험자의직무수행에직접기인하는배상책임 2 보험증권에기재된주택을제외하고피보험자가소유, 사용또는관리하는부동산으로인한배상책임 3 피보험자의피고용인이피보험자의업무에종사중에입은신체의장해로인한배상책임 4 피보험자와타인간에손해배상에관한약정이있는경우그약정에따라가중된배상책임 5 피보험자와세대를같이하는친족에대한배상책임 6 피보험자가소유, 사용또는관리하는재물의손해에대하여그재물에대하여정당한권리를가진사람에게부담하는배상책임. 단, 호텔의객실이나객실내의동산에끼치는손해에대하여는보상합니다. 7 피보험자의심신상실로인한배상책임 8 피보험자또는피보험자의지시에따른폭행또는구타로인한배상책임 9 항공기, 선박, 차량 ( 이륜자동차및이에준하여원동력이인력에의하지않고전동장치에의해움직이는모든개인형이동장치 ( 전동휠, 전동자전거, 전동킥보드등 ) 를포함합니다 ), 총기 ( 공기총은제외합니다 ) 의소유, 사용, 관리로인한배상책임 주택의수리, 개조, 신축또는철거공사로생긴손해에대한배상책임. 그러나통상적인유지, 보수작업으로생긴손해에대한배상책임은보상합니다. 폭력행위로인한배상책임 제 3 조 ( 특별약관의소멸 ) 이특별약관의피보험자가사망으로이특별약관에서규정하는보험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이특별약관은그때부터효력이없으며, 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한이특별약관의사망당시책임준비금을지급합니다. 제 4 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는해지환급금을계약자에게지급합니다. 다만, 타인을위한계약의경우에는계약자는그타인의동의를얻거나보험증권을소지한경우에한하여계약을해지할수있습니다

318 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은 배상책임관련특별약관일반조항 을따르고, 배상책임관련특별약관일반조항 에서정하지않은사항은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관을따릅니다

319 Ⅵ. 기타특별약관 보험료자동납입특별약관 제 1 조 ( 보험료납입 ) 보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 는이보험료자동납입특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 에따라계약자의거래은행 ( 우체국을포함합니다. 이하같습니다 ) 지정계좌를이용하여보험료를자동납입합니다. 제 1 항에따라제 1 회보험료의납입방법을계약자의거래은행지정계좌를통한자동납입으로가입하고자하는경우에, 우리회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 는청약서를접수하고자동이체신청에필요한정보를제공한때 ( 다만, 계약자의귀책사유로보험료납입이불가능한경우에는거래은행의지정계좌로부터제 1 회보험료가이체된날을기준으로합니다 ) 를청약일및제 1 회보험료납입일로하여무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 의제 19 조 ( 보험계약의성립 ) 의규정을적용합니다. 제 2 조 ( 보험료의영수 ) 자동납입일자는이보험계약청약서에기재된보험료납입해당일에도불구하고회사와계약자가별도로정한일자로합니다. 제 3 조 ( 계약후알릴의무 ) 계약자는지정계좌의번호가변경또는거래정지된경우에는그사실을즉시알려야합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다

320 사망보험금양육연금전환특별약관 제 1 조 ( 특별약관의체결및효력 ) 이사망보험금양육연금전환특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은피보험자의사망을보험금지급사유로하고사망보험금을일시에지급하는보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 을체결할때또는체결한이후에보험계약자의청약과보험회사의승낙으로계약에부가하여이루어집니다. ( 이하 보험계약자 는 계약자, 보험회사 는 회사 라합니다 ) 계약이해지또는기타사유에따라효력이없게된경우에는이특별약관은더이상효력이없습니다. 다만, 피보험자의사망으로계약의보험금지급사유가발생한경우에는이특별약관의효력은제 6 조 ( 양육연금의운용 ) 제 1 항에서정한양육연금의지급이종료될때까지소멸하지않습니다. 제 2 조 ( 특별약관의청약 ) 계약자는계약의사망보험금지급사유발생전에한하여이특별약관을청약할수있습니다. 계약자는이특별약관을청약할때계약의보험수익자를양육연금을받는자 ( 이하 수익자녀 라합니다 ) 로지정또는변경하여야합니다. 계약자는계약에서일시에지급되는사망보험금의 50% 이상을양육연금의지급을위한전환금액 ( 이하 양육연금전환금액 이라합니다 ) 으로선택하여야합니다. 계약자는수익자녀나이 15 세, 20 세, 25 세중하나를양육연금의지급종료나이 ( 이하 양육연금종료나이 라합니다 ) 로선택하여야합니다. 계약자가이특별약관을청약하고회사의승낙 ( 이하 특별약관의체결 이라합니다 ) 이있은후계약에서사망보험금지급사유가발생하더라도아래각호의경우에는이특별약관을적용하지않습니다. 1 계약의사망보험금지급시수익자녀의나이가이특별약관을체결할때정한양육연금종료나이와같거나초과한경우 2 이특별약관의체결후수익자녀가사망하거나계약의보험수익자에서제외된경우 제 3 조 ( 수익자녀의범위 ) 제 2 조 ( 특별약관의청약 ) 제 2 항의수익자녀는피보험자의가족관계등록상또는주민등록상자녀중 1 명으로합니다

321 제 4 조 ( 계약내용의변경 ) 계약자는계약의사망보험금지급사유발생전에한하여회사의승낙을얻어아래각호의사항을변경할수있습니다. 1 수익자녀 2 양육연금전환금액 3 양육연금종료나이 계약자가제 1 항제 1 호내지제 3 호의사항을변경하고자할때에는피보험자의동의를얻어야합니다. 제 5 조 ( 계약자의임의해지 ) 계약자는계약의보험금지급사유가발생하기전에언제든지이특별약관을해지할수있습니다. 다만, 타인을위한계약의경우에는계약자는그타인의동의를얻거나보험증권을소지한경우에한하여계약을해지할수있습니다. 제 6 조 ( 양육연금의운용 ) 회사는제 2 조 ( 특별약관의청약 ) 제 3 항에서정한양육연금전환금액을재원 ( 이하 양육연금재원 이라합니다 ) 으로양육연금의지급기간동안동일한금액 ( 이하 양육연금 이라합니다 ) 을매년보험금지급사유발생일에수익자녀에게지급합니다. 이경우미지급된양육연금재원에대해서계약의평균공시이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 1 항의양육연금의지급기간 ( 이하 양육연금지급기간 이라합니다 ) 이라함은제 2 조 ( 특별약관의청약 ) 제 4 항의양육연금종료나이에서계약의사망보험금지급시수익자녀의나이를뺀기간을말합니다. 양육연금지급기간중수익자녀의나이에따른제한사항은아래와같습니다. 1 수익자녀의나이가만 20 세미만인경우수익자녀는미지급양육연금을일시에지급하는금액으로수령할수없습니다. 2 수익자녀의나이가만 20 세이상인경우수익자녀는미지급양육연금을일시에지급하는금액으로수령할수있으며이때그일시에지급하는금액은계약의평균공시이율로할인한금액으로합니다. 제 3 항제 1 호에도불구하고수익자녀가양육연금지급기간중사망한경우에는미지급양육연금을수익자녀의법정상속인에게일시에지급하는금액으로지급하며그일시에지급하는금액은계약의평균공시이율로할인한금액으로합니다

322 수익자녀또는수익자녀의법정대리인은제 3 항제 2 호의경우를제외하고양육연금지급기간중미지급양육연금에대해서계약의보통약관에따라일시에지급하는금액의청구나보험금수령방법의변경에관한권리를행사할수없습니다. 제 7 조 ( 나이의계산및적용 ) 제 2 조 ( 특별약관의청약 ) 제 4 항내지제 5 항및제 6 조 ( 양육연금의운용 ) 제 2 항의나이는수익자녀의보험나이를기준으로합니다. 제 1 항의보험나이는보험금지급사유발생일현재수익자녀의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로계산하며, 이후매년보험금지급사유발생일에나이가증가하는것으로합니다. 제 1 항및제 2 항에도불구하고제 6 조 ( 양육연금의운용 ) 제 3 항의나이는수익자녀의실제만나이를기준으로합니다. 제 8 조 ( 보험료의납입및회사의보장개시일 ) 이특별약관의보험료는없습니다. 이특별약관에대한회사의보장개시일은이특별약관의청약을승낙한날로합니다. 제 9 조 ( 해지된특별약관의부활 ) 회사는이특별약관의부활청약을받은경우에는계약의부활을승낙한경우에한하여계약의무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 이하 보통약관 이라합니다 ) 제 34 조 ( 보험료의납입을연체하여해지된계약의부활 ( 효력회복 )) 에따라이특별약관의부활을취급합니다. 계약의부활을청약할때계약자로부터별도의신청이없을때에는이특별약관도동시에부활을청약한것으로봅니다. 이특별약관을부활하는경우의보장개시일은제 8 조 ( 보험료의납입및회사의보장개시일 ) 제 2 항의규정을따릅니다. 제 10 조 ( 보험금의청구 ) 수익자녀, 수익자녀의법정대리인은아래각호의서류를제출하고양육연금을청구하여야합니다. 1 청구서 ( 회사양식 ) 2 피보험자의가족관계등록상또는주민등록상자녀임을확인할수있는서류

323 3 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 ) 4 수익자녀의법정대리인의경우법정대리인임을확인할수있는서류 5 기타수익자녀가보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 11 조 ( 보험금등의지급절차 ) 회사는제 10 조 ( 보험금의청구 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메시지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에양육연금을지급합니다. 회사가보험금지급사유를조사 확인하기위해필요한기간이제 1 항의지급기일을초과할것이명백히예상되는경우에는그구체적사유와지급예정일을계약자또는수익자녀에게서면으로통지합니다. 회사는제 1 항에정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 그러나계약자, 피보험자또는수익자녀의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여지급하지않습니다. 제 12 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은계약의보통약관및해당특별약관을따릅니다

324 지정대리청구서비스특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이특별약관 ( 이하 특약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ), 피보험자및보험수익자가모두동일한보통약관및특별약관에적용됩니다. 제 2 조 ( 특별약관의체결및소멸 ) 이특약은계약자의청약과보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 의승낙으로부가되어집니다. 제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 이해지또는기타사유에따라효력이없게되는경우에는이특약은더이상효력이없습니다. 제3조 ( 지정대리청구인의지정 ) 계약자는보통약관또는특별약관에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약을체결할때또는계약체결이후다음각호의 1에해당하는자중 1명을보험금의대리청구인 ( 이하 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 ( 제4조에따른변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의 1에해당하여야합니다. 1 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2 피보험자와동거하거나피보험자와생계를같이하고있는피보험자의 3촌이내의친족 제1항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제 4 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서또는본인서명사실확인서포함 )

325 제5조 ( 보험금지급등의절차 ) 지정대리청구인은제6조 ( 보험금의청구 ) 에정한구비서류및제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제1조 ( 적용대상 ) 의보험수익자의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지않습니다. 제 6 조 ( 보험금의청구 ) 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등사진이붙은정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 5. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 7 조 ( 준용규정 ) 이특약에서정하지않은사항에대하여는보통약관및해당특별약관을따릅니다

326 전자서명특별약관 제 1 조 ( 적용대상 ) 이전자서명특별약관 ( 이하 특별약관 이라합니다 ) 은전자서명을포함한전자문서작성및제공에대한사전동의 ( 사전동의서를통한동의 ) 를받은보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 에적용됩니다. 제 2 조 ( 특별약관의체결및효력 ) 이특별약관은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 다른특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보통약관 이라합니다 ) 을체결할때보험계약자의청약과보험회사의승낙으로보통약관에부가하여이루어집니다.( 이하 보험계약자 는 계약자, 보험회사 는 회사 라합니다 ) 이특별약관을통하여전자서명법제 2 조제 2 호에따른전자서명또는동법제 2 조제 3 호에따른공인전자서명 ( 이하 전자서명 이라합니다 ) 으로계약을청약할수있으며, 이경우보통약관제 21 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제 2 항에도불구하고전자서명은자필서명과동일한효력을갖는것으로합니다. 전자서명법제 2 조 ( 정의 ) 2. " 전자서명 " 이라함은서명자를확인하고서명자가당해전자문서에서명을하였음을나타내는데이용하기위하여당해전자문서에첨부되거나논리적으로결합된전자적형태의정보를말한다. 3. " 공인전자서명 " 이라함은다음각목의요건을갖추고공인인증서에기초한전자서명을말한다. 가. 전자서명생성정보가가입자에게유일하게속할것나. 서명당시가입자가전자서명생성정보를지배 관리하고있을것다. 전자서명이있은후에당해전자서명에대한변경여부를확인할수있을것라. 전자서명이있은후에당해전자문서의변경여부를확인할수있을것 제 3 조 ( 약관교부의특례 ) 계약자가동의하는경우상품설명서, 약관및계약자보관용청약서등 ( 보험증권은제외하며, 이하 계약안내자료 라합니다 ) 을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이

327 약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 계약자가계약안내자료에대하여전자적방법의수령을원하지않는경우에는청약한날부터 5 영업일이내에계약안내자료를우편등의방법으로계약자에게드립니다. 제 4 조 ( 보험계약자의알릴의무 ) 계약자가제 3 조 ( 약관교부의특례 ) 제 1 항에정한방법으로계약안내자료를수령하고자하는경우계약을청약할때계약안내자료를수령할전자우편 ( 이메일 ) 주소를지정하여회사에알려야합니다. 제 1 항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소가변경되거나사용정지된경우에는그사실을지체없이회사에알려야합니다. 제 1 항또는제 2 항에서지정한전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않은경우에는회사가알고있는최근의전자우편 ( 이메일 ) 주소로계약안내자료를드림으로써회사의계약안내자료제공의무를다한것으로보며, 전자우편 ( 이메일 ) 주소를사실과다르게알리거나알리지않아서발생하는불이익은계약자가부담합니다. 제 5 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에서정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다

328 이륜자동차운전중상해부보장특별약관 제 1 조 ( 계약의체결및효력 ) 이특별약관은무배당메리츠 The 간편한건강보험 종보통약관 ( 다른특별약관이부가된경우에는그특별약관도포함합니다. 이하 보통약관 이라합니다 ) 을체결할때계약자의청약과회사의승낙으로보통약관에부가하여이루어집니다. 보통약관이해지, 기타사유에따라효력이없게된경우에는이특별약관도더이상효력이없습니다. 이특별약관은피보험자가이륜자동차를소유, 사용 ( 직업, 직무또는동호회활동등으로주기적으로운전하는경우에한하며일회적인사용은제외 ), 관리하는경우에한하여부가하여이루어집니다. 제 2 조 ( 보험금을지급하지않는사유 ) 회사는보통약관의내용에도불구하고보험증권에기재된피보험자가보험기간중이륜자동차를운전 ( 탑승을포함합니다. 이하같습니다 ) 하는중에발생한급격하고도우연한외래의상해사고를직접적인원인으로보통약관에서정한보험금지급사유가발생한경우에보험금을지급하지않습니다. 다만, 피보험자가이륜자동차를직업, 직무또는동호회활동등주기적으로운전 ( 탑승을포함합니다 ) 하는사실을회사가입증하지못한때에는보험금을지급합니다. 제 1 항의이륜자동차라함은자동차관리법시행규칙제 2 조에정한이륜자동차로총배기량또는정격출력의크기와관계없이 1 인또는 2 인의사람을운송하기에적합하게제작된이륜의자동차및그와유사한구조로되어있는자동차를말합니다. 제 2 항에서 그와유사한구조로되어있는자동차 는다음각호에해당하는자동차를포함합니다. 1. 이륜인자동차에측차를붙인자동차 2. 조향장치의조작방식, 동력전달방식또는원동기냉각방식등이이륜의자동차와유사한구조로되어있는삼륜또는사륜의자동차로서승용자동차에해당하지아니하는자동차 제 2 항및제 3 항에서자동차관리법시행규칙변경시변경된내용을적용합니다. 피보험자에게보험금지급사유가발생하였을경우그보험금지급사유가이륜자동차를운전하는도중에발생한보험금지급사유인가아닌가는계약자또는피보험자가거주하는관할경찰서에서발행하는사고처리확인원등으로결정

329 합니다. 제 3 조 ( 해지된특별약관의부활 ( 효력회복 )) 회사는이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는보통약관의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여보통약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라보통약관과동시에이특별약관의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 제 4 조 ( 준용규정 ) 이특별약관에정하지않은사항은보통약관및해당특별약관을따릅니다. 자동차관리법시행규칙제 2 조 ( 자동차의종별구분 ) 자동차관리법 ( 이하 " 법 " 이라한다 ) 제 3 조제 2 항및제 3 항에따른자동차의종류는그규모별세부기준및유형별세부기준에따라별표 1 과같이구분한다. 별표 1 자동차의종류 ( 제 2 조관련 ) 1. 규모별세부기준 종류경형소형중형대형 이륜자동차 종류유형별세부기준 이륜자동차 배기량이 5 0 c c 미만 ( 최고정격출력 4 킬로와트이하 ) 인것 2. 유형별세부기준 일반형 특수형 기타형 배기량이 100cc 이하 ( 최고정격출력 11 킬로와트이하 ) 인것으로최대적재량 ( 기타형에만해당한다 ) 이 60 킬로그램이하인것 배기량이 100cc 초과 260cc이하 ( 최고정격출력 11킬로와트초과 15 킬로와트이하 ) 인것으로최대적재량이 60킬로 그램초과 100킬로그램이하인것 배기량이 260cc ( 최고정격출력 15 킬로와트 ) 를초과하는것 자전거로부터진화한구조로서사람또는소량의화물을운송하기위한것 경주 오락또는운전을즐기기위한경쾌한구조인것 3륜이상인것으로서최대적재량이 100kg이하인것

330 비고 1. 위표제 1 호및제 2 호에따른화물자동차및이륜자동차의범위는다음각목의기준에따른다. 나. 이륜자동차 ( 법제 3 조제 1 항제 5 호 ) 의 " 그와유사한구조로되어있는자동차 " : 다음각호의 1 에해당하는자동차를포함한다. 1) 이륜인자동차에측차를붙인자동차 2) 조향장치의조작방식, 동력전달방식또는원동기냉각방식등이이륜의자동차와유사한구조로되어있는삼륜또는사륜의자동차로서승용자동차에해당하지아니하는자동차 2. 위표제 1 호에따른규모별세부기준에대하여는다음각목의기준을적용한다. 가. 사용연료의종류가전기인자동차의경우에는복수기준중길이 너비 높이에따라규모를구분하고, 환경친화적자동차의개발및보급촉진에관한법률 제 2 조제 5 호에따른하이브리드자동차는복수기준중배기량과길이 너비 높이에따라규모를구분한다. 나. 복수의기준중하나가작은규모에해당되고다른하나가큰규모에해당되면큰규모로구분한다. 다. 이륜자동차의최고정격출력 (maximum continuous rated power) 은구동전동기의최대의부하 ( 負荷, load) 상태에서측정된출력을말한다

331 Ⅶ. 별표 별표 1 보험금을지급할때의적립이율계산 ( 제 8 조제 5 항, 제 10 조제 3 항및제 39 조제 2 항관련 ) 구분기간지급이자지급기일의다음날부터 30일이내보험계약대출이율기간지급기일의 31일이후부터 60일이내 사망보험금 ( 보통약관제 3 조 ) ( 특별약관이부가된경우특별약관의보험금포함 ) 기간지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (4.0%) 보험계약대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91 일이후기간 보험계약대출이율 + 가산이율 (8.0%) 만기환급금 ( 보통약관제 10 조제 1 항 ) 및해지환급금 ( 보통약관제 39 조제 1 항 ) ( 특별약관이부가된경우특별약관의해지환급금포함 ) 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간 청구일의다음날부터지급일까지의기간 1 년이내 : [ 보장 ] 공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험계약대출이율 주 1) 회사가만기환급금의지급시기도래 7 일이전에지급사유와금액을알리지않은경우, 지급사유가발생한날의다음날부터청구일까지의기간은 [ 보장 ] 공시이율을적용하여계산한이자를지급합니다. 주 2) 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 일자계산합니다. 주 3) 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수있습니다. 주 4) 가산이율적용시제 8 조 ( 보험금의지급절차 ) 제 2 항각호의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는

332 해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 주 5) 가산이율적용시금융위원회또는금융감독원이정당한사유로인정하는경우에는해당기간에대하여가산이율을적용하지않습니다

333 별표 2 자동차사고부상등급표 아래의부상등급은자동차손해배상보장법시행령제 3 조제 1 항 2 호를따릅니다. 상해급별 1 급 상해내용 1. 수술여부와상관없이뇌손상으로신경학적증상이고도인상해 ( 신경학적증상이 48 시간이상지속되는경우에적용한다 ) 2. 양안안구파열로안구적출술또는안구내용제거술과의안삽입술을시행한상해 3. 심장파열로수술을시행한상해 4. 흉부대동맥손상또는이에준하는대혈관손상으로수술또는스탠트그라프트삽입술을시행한상해 5. 척주손상으로완전사지마비또는완전하반신마비를동반한상해 6. 척수손상을동반한불안정성방출성척추골절 7. 척수손상을동반한척추신연손상또는전위성 ( 회전성 ) 골절 8. 상완신경총완전손상으로수술을시행한상해 9. 상완부완전절단 ( 주관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행한상해 10. 불안정성골반골골절로수술을시행한상해 11. 비구골절또는비구골절탈구로수술을시행한상해 12. 대퇴부완전절단 ( 슬관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행한상해 13. 골의분절소실로유리생골이식술을시행한상해 ( 근육, 근막또는피부등연부조직을포함한경우에적용한다 ) 14. 화상 좌창 괴사창등연부조직의심한손상이몸표면의 9 퍼센트이상인상해 15. 그밖에 1 급에해당한다고인정되는상해 2 급 1. 뇌손상으로신경학적증상이중등도인상해 ( 신경학적증상이 48 시간이상지속되는경우로수술을시행한경우에적용한다 ) 2. 흉부기관, 기관지파열, 폐손상또는식도손상으로절제술을시행한상해

334 상해급별 3 급 상해내용 3. 내부장기손상으로장기의일부분이라도적출수술을시행한상해 4. 신장파열로수술한상해 5. 척주손상으로불완전사지마비를동반한상해 6. 신경손상없는불안정성방출성척추골절로수술적고정술을시행한상해또는경추골절 ( 치돌기골절을포함한다 ) 또는탈구로할로베스트나수술적고정술을시행한상해 7. 상완신경총상부간부또는하부간부의완전손상으로수술을시행한상해 8. 전완부완전절단 ( 완관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행한상해 9. 고관절의골절성탈구로수술을시행한상해 ( 비구골절을동반하지않은경우에적용한다 ) 10. 대퇴골두골절로수술을시행한상해 11. 대퇴골경부분쇄골절, 전자하부분쇄골절, 과부분쇄골절, 경골과부분쇄골절또는경골원위관절내분쇄골절 12. 슬관절의골절및탈구로수술을시행한상해 13. 하퇴부완전절단 ( 족관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행한상해 14. 사지연부조직에손상이심하여유리피판술을시행한상해 15. 그밖에 2 급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌손상으로신경학적증상이고도인상해 ( 신경학적증상이 48 시간미만지속되는경우로수술을시행한경우에적용한다 ) 2. 뇌손상으로신경학적증상이중등도인상해 ( 신경학적증상이 48 시간이상지속되는경우로수술을시행하지않은경우에적용한다 ) 3. 단안안구적출술또는안구내용제거술과의안삽입술을시행한상해 4. 흉부대동맥손상또는이에준하는대혈관손상으로수술을시행하지않은상해 5. 절제술을제외한개흉또는흉강경수술을시행한상해 ( 진단적목적으로시행한경우는 4 급에해당한다 ) 6. 요도파열로요도성형술또는요도내시경을이용한요도절개술을시행한상해 7. 내부장기손상 ( 장간막파열을포함한다 ) 으로장기

335 상해급별 4 급 상해내용 적출없이재건수술또는지혈수술등을시행한상해 8. 척주손상으로불완전하반신마비를동반한상해 9. 견관절골절및탈구로수술을시행한상해 10. 상완부완전절단 ( 주관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행하지않은상해 11. 주관절부골절및탈구로수술을시행한상해 12. 수근부완전절단소실로재접합술을시행한상해 13. 대퇴골또는경골골절 ( 대퇴골골두골절은제외한다 ) 14. 대퇴부완전절단 ( 슬관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행하지않은상해 15. 슬관절의전방및후방십자인대의파열 16. 족관절골절및탈구로수술을시행한상해 17. 족근관절의손상으로족근골의완전탈구가동반된상해 18. 족근부완전절단소실로재접합술을시행한상해 19. 그밖에 3 급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌손상으로신경학적증상이고도인상해 ( 신경학적증상이 48 시간미만지속되는경우로수술을시행하지않은경우에적용한다 ) 2. 각막이식술을시행한상해 3. 후안부안내수술을시행한상해 ( 유리체출혈, 망막박리등으로수술을시행한경우에적용한다 ) 4. 흉부손상또는복합손상으로인공호흡기를시행한상해 ( 기관절개술을시행한경우도포함한다 ) 5. 진단적목적으로복부또는흉부수술을시행한상해 ( 복강경또는흉강경수술도포함한다 ) 6. 상완신경총완전손상으로수술을시행하지않은상해 7. 상완신경총불완전손상으로수술을시행한상해 (2 개이상의주요말초신경장애를보이는손상에적용한다 ) 8. 상완골경부골절 9. 상완골간부분쇄성골절 10. 상완골과상부또는상완골원위부관절내골절 ( 경과골절, 과간골절, 내과골절, 소두골절에적용한다 ) 로수술을시행한상해 11. 요골원위부골절과척골골두탈구가동반된상해 ( 갈레아찌골절을말한다 )

336 상해급별 5 급 상해내용 12. 척골근위부골절과요골골두탈구가동반된상해 ( 몬테지아골절을말한다 ) 13. 전완부완전절단 ( 완관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행하지않은상해 14. 요수근관절골절및탈구 ( 수근골간관절탈구, 원위요척관절탈구를포함한다 ) 로수술을시행한상해 15. 수근골골절및탈구가동반된상해 16. 무지또는다발성수지의완전절단소실로재접합술을시행한상해 17. 불안정성골반골골절로수술하지않은상해 18. 골반환이안정적인골반골골절 ( 천골골절및미골골절을포함한다 ) 로수술을시행한상해 19. 골반골관절의이개로수술을시행한상해 20. 비구골절또는비구골절탈구로수술을시행하지않은상해 21. 슬관절탈구로수술을시행한상해 22. 하퇴부완전절단 ( 족관절부이단을포함한다 ) 소실로재접합술을시행하지않은상해 23. 거골또는종골골절 24. 무족지또는다발성족지의완전절단소실로재접합술을시행한상해 25. 사지의연부조직에손상이심하여유경피판술또는원거리피판술을시행한상해 26. 화상, 좌창, 괴사창등으로연부조직의손상이몸표면의약 4.5 퍼센트이상인상해 27. 그밖에 4 급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌손상으로신경학적증상이중등도에해당하는상해 ( 신경학적증상이 48 시간미만지속되는경우로수술을시행한경우에적용한다 ) 2. 안와골절에의한복시로안와골절재건술과사시수술을시행한상해 3. 복강내출혈또는장기파열등으로중재적방사선학적시술을통하여지혈술을시행하거나경피적배액술등을시행하여보존적으로치료한상해 4. 안정성추체골절 5. 상완신경총상부간부또는하부간부의완전손상으로수술하지않은상해 6. 상완골간부골절 7. 요골골두또는척골구상돌기골절로수술을시행

337 상해급별 6 급 상해내용 한상해 8. 요골과척골의간부골절이동반된상해 9. 요골경상돌기골절 10. 요골원위부관절내골절 11. 수근주상골골절 12. 수근부완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 13. 무지를제외한단일수지의완전절단소실로재접합술을시행한상해 14. 고관절의골절성탈구로수술을시행하지않은상해 ( 비구골절을동반하지않은경우에적용한다 ) 15. 고관절탈구로수술을시행한상해 16. 대퇴골두골절로수술을시행하지않은상해 17. 대퇴골또는근위경골의견열골절 18. 슬관절의골절및탈구로수술을시행하지않은상해 19. 슬관절의전방또는후방십자인대의파열 20. 슬개골골절 21. 족관절의양과골절또는삼과골절 ( 내과, 외과, 후과를말한다 ) 22. 족관절탈구로수술을시행한상해 23. 그밖의족근골골절 ( 거골및종골은제외한다 ) 24. 중족족근관절손상 ( 리스프랑관절을말한다 ) 개이상의중족골골절로수술을시행한상해 26. 족근부완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 27. 무족지를제외한단일족지의완전절단소실로재접합술을시행한상해 28. 아킬레스건, 슬개건, 대퇴사두건또는대퇴이두건파열로수술을시행한상해 29. 사지근또는건파열로 6 개이상의근또는건봉합술을시행한상해 30. 다발성사지의주요혈관손상으로봉합술또는이식술을시행한상해 31. 사지의주요말초신경손상으로수술을시행한상해 치이상의치과보철을필요로하는상해 33. 그밖에 5 급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌손상으로신경학적증상이경도인상해 ( 수술을시행한경우에적용한다 )

338 상해급별 상해내용 2. 뇌손상으로신경학적증상이중등도에해당하는상해 ( 신경학적증상이 48 시간미만지속되는경우로수술을시행하지않은경우에적용한다 ) 3. 전안부안내수술을시행한상해 ( 외상성백내장, 녹내장등으로수술을시행한경우에적용한다 ) 4. 심장타박 5. 폐좌상 ( 일측폐의 50 퍼센트이상면적을흉부 CT 등에서확인한경우에한정한다 ) 6. 요도파열로유치카테타, 부지삽입술을시행한상해 7. 혈흉또는기흉이발생하여폐쇄식흉관삽관수술을시행한상해 8. 견관절의회전근개파열로수술을시행한상해 9. 외상성상부관절와순파열로수술을시행한상해 10. 견관절탈구로수술을시행한상해 11. 견관절의골절및탈구로수술을시행하지않은상해 12. 상완골대결절견열골절 13. 상완골원위부견열골절 ( 외상과골절, 내상과골절등에해당한다 ) 14. 주관절부골절및탈구로수술을시행하지않은상해 15. 주관절탈구로수술을시행한상해 16. 주관절내측또는외측측부인대파열로수술을시행한상해 17. 요골간부또는원위부관절외골절 18. 요골경부골절 19. 척골주두부골절 20. 척골간부골절 ( 근위부골절은제외한다 ) 21. 다발성수근중수골관절탈구또는다발성골절탈구 22. 무지또는다발성수지의완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 23. 슬관절탈구로수술을시행하지않은상해 24. 슬관절내측또는외측측부인대파열로수술을시행한상해 25. 반월상연골파열로수술을시행한상해 26. 족관절골절및탈구로수술을시행하지않은상해 27. 족관절내측또는외측측부인대의파열또는골

339 상해급별 7 급 상해내용 절을동반하지않은원위경비골이개 개이하의중족골골절로수술을시행한상해 29. 무족지또는다발성족지의완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 30. 사지근또는건파열로 3 개이상 5 개이하의근또는건봉합술을시행한상해 치이상 22 치이하의치과보철을필요로하는상해 32. 그밖에 6 급에해당한다고인정되는상해 1. 다발성안면두개골골절또는뇌신경손상과동반된안면두개골골절 2. 복시를동반한마비또는제한사시로사시수술을시행한상해 3. 안와골절로재건술을시행한상해 4. 골다공증성척추압박골절 5. 쇄골골절 6. 견갑골골절 ( 견갑골극, 체부, 흉곽내탈구, 경부, 과부, 견봉돌기, 오구돌기를포함한다 ) 7. 견봉쇄골인대및오구쇄골인대완전파열 8. 상완신경총불완전손상으로수술을시행하지않은상해 9. 요골골두또는척골구상돌기골절로수술을시행하지않은상해 10. 척골경상돌기기저부골절 11. 삼각섬유연골복합체손상 12. 요수근관절탈구 ( 수근골간관절탈구, 원위요척관절탈구를포함한다 ) 로수술을시행한상해 13. 요수근관절골절및탈구 ( 수근골간관절탈구, 원위요척관절탈구를포함한다 ) 로수술을시행하지않은상해 14. 주상골외수근골골절 15. 수근부주상골 월상골간인대파열 16. 수근중수골관절의탈구또는골절탈구 17. 다발성중수골골절 18. 중수수지관절의골절및탈구 19. 무지를제외한단일수지의완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 20. 골반골관절의이개로수술을시행하지않은상해 21. 고관절탈구로수술을시행하지않은상해 22. 비골간부골절또는골두골절

340 상해급별 8 급 상해내용 23. 족관절탈구로수술을시행하지않은상해 24. 족관절내과, 외과또는후과골절 25. 무족지를제외한단일족지의완전절단소실로재접합술을시행하지않은상해 치이상 18 치이하의치과보철을필요로하는상해 27. 그밖에 7 급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌손상으로신경학적증상이경도인상해 ( 수술을시행하지않은경우에적용한다 ) 2. 상악골, 하악골, 치조골등의안면두개골골절 3. 외상성시신경병증 4. 외상성안검하수로수술을시행한상해 5. 복합고막파열 6. 혈흉또는기흉이발생하여폐쇄식흉관삽관수술을시행하지않은상해 7. 3 개이상의다발성늑골골절 8. 각종돌기골절 ( 극돌기, 횡돌기 ) 또는후궁골절 9. 견관절탈구로수술을시행하지않은상해 10. 상완골과상부또는상완골원위부관절내골절 ( 경과골절, 과간골절. 내과골절, 소두골절등을말한다 ) 로수술을시행하지않은상해 11. 주관절탈구로수술을시행하지않은상해 12. 중수골골절 13. 수지골의근위지간또는원위지간골절탈구 14. 다발성수지골골절 15. 무지중수지관절측부인대파열 16. 골반환이안정적인골반골골절 ( 천골골절및미골골절을포함한다 ) 로수술을시행하지않은상해 17. 슬관절십자인대부분파열로수술을시행하지않은상해 개이상의중족골골절로수술을시행하지않은상해 19. 수족지골골절및탈구로수술을시행한상해 20. 사지의근또는건파열로하나또는두개의근또는건봉합술을시행한상해 21. 사지의주요말초신경손상으로수술을시행하지않은상해 22. 사지의감각신경손상으로수술을시행한상해 23. 사지의다발성주요혈관손상으로봉합술혹은이식술을시행한상해

341 상해급별 9 급 10 급 상해내용 24. 사지의연부조직손상으로피부이식술이나국소피판술을시행한상해 치이상 15치이하의치과보철을필요로하는상해 26. 그밖에 8급에해당한다고인정되는상해 1. 안면부의비골골절로수술을시행한상해 2. 2개이하의단순늑골골절 3. 고환손상으로수술을시행한상해 4. 음경손상으로수술을시행한상해 5. 흉골골절 6. 추간판탈출증 7. 흉쇄관절탈구 8. 주관절내측또는외측측부인대파열로수술을시행하지않은상해 9. 요수근관절탈구 ( 수근골간관절탈구, 원위요척관절탈구를포함한다 ) 로수술을시행하지않은상해 10. 수지골골절로수술을시행한상해 11. 수지관절탈구 12. 슬관절측부인대부분파열로수술을시행하지않은상해 13. 2개이하의중족골골절로수술을시행하지않은상해 14. 족지골골절또는족지관절탈구로수술을시행한상해 15. 그밖에견열골절등제불완전골절 16. 아킬레스건, 슬개건, 대퇴사두건또는대퇴이두건파열로수술을시행하지않은상해 17. 수족지신전건 1개의파열로건봉합술을시행한상해 18. 사지의주요혈관손상으로봉합술혹은이식술을시행한상해 치이상 12치이하의치과보철을필요로하는상해 20. 그밖에 9급에해당한다고인정되는상해 1. 3cm 이상안면부열상 2. 안검과누소관열상으로봉합술과누소관재건술을시행한상해 3. 각막, 공막등의열상으로일차봉합술만시행한상해 4. 견관절부위의회전근개파열로수술을시행하지않

342 상해급별 11 급 12 급 13 급 14 급 상해내용 은상해 5. 외상성상부관절와순파열중수술을시행하지않은상해 6. 수족지관절골절및탈구로수술을시행하지않은상해 7. 하지 3대관절의혈관절증 8. 연부조직또는피부결손으로수술을시행하지않은상해 9. 9치이상 10치이하의치과보철을필요로하는상해 10. 그밖에 10급에해당한다고인정되는상해 1. 뇌진탕 2. 안면부의비골골절로수술을시행하지않는상해 3. 수지골골절또는수지관절탈구로수술을시행하지않은상해 4. 족지골골절또는족지관절탈구로수술을시행하지않은상해 5. 6치이상 8치이하의치과보철을필요로하는상해 6. 그밖에 11급에해당한다고인정되는상해 1. 외상후급성스트레스장애 2. 3cm 미만안면부열상 3. 척추염좌 4. 사지관절의근또는건의단순염좌 5. 사지의열상으로창상봉합술을시행한상해 ( 길이에관계없이적용한다 ) 6. 사지감각신경손상으로수술을시행하지않은상해 7. 4치이상 5치이하의치과보철을필요로하는상해 8. 그밖에 12급에해당한다고인정되는상해 1. 결막의열상으로일차봉합술을시행한상해 2. 단순고막파열 3. 흉부타박상으로늑골골절없이흉부의동통을동반한상해 4. 2치이상 3치이하의치과보철을필요로하는상해 5. 그밖에 13급에해당한다고인정되는상해 1. 방광, 요도, 고환, 음경, 신장, 간, 지라등내부장기손상 ( 장간막파열을포함한다 ) 으로수술을시행하지않은상해 2. 수족지관절염좌 3. 사지의단순타박

343 상해급별 상해내용 4. 1 치이하의치과보철을필요로하는상해 5. 그밖에 14 급에해당한다고인정되는상해 영역별세부지침 영역 공통 내용 가. 2 급부터 11 급까지의상해내용중 2 가지이상의상해가중복된경우에는가장높은등급에해당하는상해부터하위 3 등급 ( 예 : 상해내용이 2 급에해당하는경우에는 5 급까지 ) 사이의상해가중복된경우에만가장높은상해내용의등급보다한등급높은금액으로배상 ( 이하 " 병급 " 이라한다 ) 한다. 나. 일반외상과치과보철을필요로하는상해가중복된경우에는각각의상해등급별금액을배상하되, 그합산액이 1 급의금액을초과하지않는범위에서배상한다. 다. 1 개의상해에서 2 개이상의상향또는하향조정의요인이있을때등급상향또는하향조정은 1 회만큰폭의조정을적용한다. 다만, 상향조정요인과하향조정요인이여러개가함께있을때에는큰폭의상향또는큰폭의하향조정요인을각각선택하여함께반영한다. 라. 재해발생시만 13 세미만인사람은소아로인정한다. 마. 연부조직에손상이심하여유리피판술, 유경피판술, 원거리피판술, 국소피판술이나피부이식술을시행할경우안면부는 1 등급상위등급을적용하고, 수부, 족부에국한된손상에대해서는한등급아래의등급을적용한다

344 가. " 뇌손상 " 이란국소성뇌손상인외상성두개강안의출혈 ( 경막상 하출혈, 뇌실내및뇌실질내출혈, 거미막하출혈등을말한다 ) 또는경막하수활액낭종, 거미막낭종, 두개골골절 ( 두개기저부골절을포함한다 ) 등과미만성축삭손상을포함한뇌좌상을말한다. 나. 4급이하 (4급에서 14급까지를말한다 ) 에서의식외에뇌신경손상이나국소성신경학적이상소견이있는경우한등급을상향조정할수있다. 다. 신경학적증상은글라스고우혼수척도 (Glasgow coma scale) 로구분하며, 고도는 8점이하, 중등도는 9점이상 12점이하, 경도는 13점이상 15점이하를말한다. 두부라. 글라스고우혼수척도는진정치료전에평가하는것을원칙으로한다. 마. 글라스고우혼수척도평가시의식이있는상태에서기관지삽관이필요한경우는제외한다. 바. 의무기록상의식상태가혼수 (coma) 와반혼수 (semicoma) 는고도, 혼미 (stupor) 는중등도, 기면 (drowsy) 은경도로본다. 사. 두피좌상, 열창은 14급으로본다. 아. 만성경막하혈종으로수술을시행한경우에는 6급 2호를적용한다. 자. 외상후급성스트레스장애는다른진단이전혀없이단독상병으로외상후 1개월이내발병된경우에적용한다. 심장타박 (6급) 의경우, 1심전도에서 Tachyarrythmia 또는 ST변화또는부정맥, 2심초음파에서심낭액흉 증가소견이있거나심장벽운동저하, 3심장효소치복부증가 (CPK-MB, and Troponin T) 의세가지요구충족시인정한다. 가. 완전마비는근력등급 3 이하인경우이며, 불완전마비는근력등급 4인경우로정한다. 나. 척추관협착증이나추간판탈출증이외상으로증상척추이발생한경우나악화된경우는 9급으로본다. 다. 척주손상으로인하여신경근증이나감각이상을호소하는경우는 9급으로본다. 라. 마미증후군은척수손상으로본다

345 상 공하통지 가. 2 급부터 11 급까지의내용중사지골절에서별도로상해등급이규정되지않은경우, 보존적치료를시행한골절은해당등급에서 2 급낮은등급을적용하며, 도수정복및경피적핀고정술을시행한경우에는해당등급에서 1 급낮은등급을적용한다. 나. 2 급부터 11 급까지의상해내용중개방성골절또는탈구에서거스틸로 2 형이상 ( 개방창의길이가 1cm 이상인경우를말한다 ) 의개방성골절또는탈구에서만 1 등급상위등급을적용한다. 다. 2 급부터 11 급까지의상해내용중 " 수술적치료를시행하지않은 " 이라고명기되지않은각등급손상내용은수술적치료를시행한경우를말하며, 보존적치료를시행한경우가따로명시되지않은경우는두등급하향조정함을원칙으로한다. 라. 양측또는단측을별도로규정한경우에는병합하지않으나, 별도규정이없는양측손상인경우에는병합한다. 마. 골절에주요말초신경의손상동반시해당골절보다 1 등급상위등급을적용한다. 바. 재접합술을시행한절단소실의경우해당부위의절단보다 2 급높은등급을적용한다. 사. 아절단은완전절단에준한다. 아. 관절이단의경우는상위부절단으로본다. 자. 골절치료로인공관절치환술시행할경우해당부위의골절과동일한등급으로본다. 차. 사지근또는건의부분파열로보존적으로치료한경우근또는건의단순염좌 (12 급 ) 로본다. 카. 사지관절의인공관절치환후재치환시해당부위골절보다 1 등급높은등급을적용한다. 타. 보존적으로치료한사지주요관절골절및탈구는해당관절의골절및탈구보다 3 등급낮은등급을적용한다. 파. 수술을시행한사지주요관절탈구는해당관절의보존적으로치료한탈구보다 2 등급높은등급을적용한다. 하. 동일관절혹은동일골의손상은병합하지않으며상위등급을적용한다거. 분쇄골절을형성하는골절선은선상골절이아닌골절선으로판단한다. 너. 수족지절단시절단부위에따른차이는두지않는다

346 더. " 근, 건, 인대파열 " 이란완전파열을말하며, 부분파열은수술을시행한경우에완전파열로본다. 러. 사지골골절중상해등급에서별도로명시하지않은사지골골절 ( 견열골절을포함한다 ) 은제불완전골절로본다. 다만, 관혈적정복술을시행한경우는해당부위골절항에적용한다. 머. 사지골골절시시행한외고정술도수술을한것으로본다. 버. 소아의경우, 성인의동일부위골절보다 1급낮게적용한다. 다만, 성장판손상이동반된경우와연부조직손상은성인과동일한등급을적용한다. 서. 주요동맥또는정맥파열로봉합술을시행한상해의경우, 주요동맥또는정맥이란수술을통한혈행의확보가의학적으로필요한경우를말하며, " 다발성혈관손상 " 이란 2부위이상의주요동맥또는정맥의손상을말한다. 가. 상부관절순파열은외상성파열만인정한다. 나. 회전근개파열개수에따른차등을두지않는다. 다. 6급의견관절탈구에서재발성탈구를초래할수있는해부학적병변이병발된경우는수술여부에상상관없이 6급을적용한다. 상라. 견봉쇄골간관절탈구, 관절낭또는견봉쇄골간하지인대파열은견봉쇄골인대및오구쇄골인대의완지전파열에포함되고, 견봉쇄골인대및오구쇄골인대의완전파열로수술한경우 7급을적용하며, 부분파열로보존적치료를시행한경우 9급을적용하고, 단순염좌의경우 12급을적용한다

347 상 하하지지 가. 양측치골지골절, 치골상하지골절등에서는병급하지않는다. 나. 천골골절, 미골골절은골반골골절로본다. 다. 슬관절십자인대파열은전후방십자인대의동시파열이별도로규정되어있으므로병급하지않으나내외측측부인대동시파열, 십자인대와측부인대파열, 반월상연골판파열등은병급한다. 라. 후경골건및전경골건파열은족관절측부인대파열로수술을시행한경우의등급으로본다. 마. 대퇴골또는경비골의견열성골절의경우, 동일관절의인대손상에대하여수술적치료를시행한경우는인대손상등급으로본다. 바. 경골후과의단독골절시족관절내과또는외과의골절로본다. 사. 고관절 이란대퇴골두와골반골의비구를포함하며, " 골절탈구 " 란골절과동시에관절의탈구가발생한상태를말한다. 아. 불안정성골반골절은골반환을이루는골간의골절탈구를포함한다. 자. " 하지의 3 대관절 " 이란고관절, 슬관절, 족관절을말한다. 차. 슬관절의전방또는후방십자인대의파열은완전파열 ( 또는이에준하는파열 ) 로인대복원수술을시행한파열에적용한다. 카. 골반환이안정적인골반골의수술을시행한골절은치골골절로수술한경우등을포함한다

348 별표 3 악성신생물 ( 암 ) 분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서악성신생물 ( 암 ) 로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 C00~C14 2. 소화기관의악성신생물 C15~C26 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 C30~C39 4. 골및관절연골의악성신생물 C40~C41 5. 흑색종및기타피부의악성신생물 C43~C44 6. 중피성및연조직의악성신생물 C45~C49 7. 유방의악성신생물 C50 8. 여성생식기관의악성신생물 C51~C58 9. 남성생식기관의악성신생물 C60~C 요로의악성신생물 C64~C 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성 C69~C72 신생물 12. 갑상선및기타내분비선의악성신생물 C73~C 불명확한, 이차성및상세불명부위의 C76~C80 악성신생물 14. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 C81~C 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 C 진성적혈구증가증 D 골수형성이상증후군 D 만성골수증식질환 D 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판혈증 D 골수섬유증 D 만성호산구성백혈병 [ 과호산구증후군 ] D47.5 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. 한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~C80( 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )) 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다

349 별표 4 제자리신생물분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서제자리신생물로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

350 별표 5 행동양식불명또는미상의신생물분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서경계성종양으로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명및미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 9. 행동양식불명및미상의조직구및비만세포종양 10. 미결정의단클론감마글로불린병증 11. 기타명시된림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의신생물 12. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의상세불명의신생물 13. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 분류번호 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47.0 D47.2 D47.7 D47.9 D48 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

351 별표 6 뇌출혈분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서뇌출혈로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은상병을말합니다. 대상질병 1. 지주막하출혈 2. 뇌내출혈 3. 기타비외상성두개내출혈 분류번호 I60 I61 I62 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

352 별표 7 급성심근경색증대상질병분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서급성심근경색증대상질병으로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병 1. 급성심근경색증 2. 후속심근경색증 3. 급성심근경색증후특정현존합병증 분류번호 I21 I22 I23 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

353 별표 8 소송목적의값에따른변호사비용 소송목적의값 소송비용에산입되는비율 2,000만원까지부분 10% 2,000만원을초과하여 5,000만원까지부분 8% [200만원 + ( 소송목적의값 - 2,000 만원 ) x ] 5,000만원을초과하여 1억원까지부분 6% [440만원 + ( 소송목적의값 - 5,000 만원 ) x ] 1억원을초과하여 1억5천만원까지부분 4% [740만원 + ( 소송목적의값 - 1억원 ) x ] 1억5천만원을초과하여 2억원까지부분 2% [940만원 + ( 소송목적의값 - 1억5천만원 ) x ] 2억원을초과하여 5억원까지부분 1% [1,040 만원 + ( 소송목적의값 - 2억원 ) x ] 5억원을초과하는부분 0.5% [1,340 만원 + ( 소송목적의값 - 5억원 ) x ] 변호사보수의소송비용산입에관한규칙 에정한변호사비용이변경되는경우에는변경된규칙에따릅니다

354 별표 9 민사소송등인지법에정한인지액 소송목적의값 인지액 1천만원미만소송목적의값 X 0.5% 1천만원이상 ~ 1억원미만 5,000 원 + 소송목적의값 X 0.45% 1억원이상 ~ 10억원미만 55,000 원 + 소송목적의값 X 0.4% 10억원이상 555,000 원 + 소송목적의값 X 0.35% 민사소송등인지법 에서정한인지액이변경되는경우에는변경된법에따릅니다. 별표 10 송달료규칙에정한송달료 ( 민사소송 ) 사건 1심민사소액 / 민사단독 / 민사합의 송달료 90,000 원 / 135,000 원 / 135,000 원 항소심 / 상고심 108,000 원 / 72,000 원 대법원이정한송달료규칙이변경되는경우에는변경된규칙에따릅니다. 별표 11 송달료규칙에정한송달료 ( 행정소송 ) 사건 송달료 1 심 / 항소심 90,000 원 상고심 72,000 원 대법원이정한송달료규칙이변경되는경우에는변경된규칙에따릅니다

355 별표 대질병분류표 약관에규정하는한국표준질병사인분류에있어서 32 대질병으로분류되는질병은제 7 차한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 다음의상병이외의출생전후기질병 (P00~P96) 은포함되지않습니다. A 구분 대상질병 분류코드 1형당뇨병 E10 2형당뇨병 E11 영양실조관련당뇨병 E12 기타명시된당뇨병 E13 상세불명의당뇨병 E14 당뇨병질환 당뇨병성단일신경병증 G59.0 당뇨병성다발신경병증 G63.2 당뇨병성백내장 H28.0 당뇨병성망막병증 H36.0 당뇨병성관절병증 M14.2 당뇨병에서의사구체장애 N08.3 심장질환 고혈압질환 뇌혈관질환뇌혈관질환 간질환 위궤양및십이지장궤양 갑상선질환 급성류마티스열만성류마티스심장질환허혈심장질환폐성심장병및폐순환의질환기타형태의심장병수막구균성심장질환칸디다심내막염 본태성 ( 원발성 ) 고혈압고혈압성심장병고혈압성신장병고혈압성심장및신장병이차성고혈압고혈압성뇌병증고혈압성망막병증 바이러스간염간의질환거대세포바이러스간염톡소포자충간염위궤양십이지장궤양상세불명부위의소화성궤양갑상선의장애갑상선이상성안구돌출 처치후갑상선기능저하증방사선조사후갑상선기능저하증수술후갑상선기능저하증 I00-I02 I05-I09 I20-I25 I26-I28 I30-I52 A39.5 B37.6 I10 I11 I12 I13 I15 I67.4 H35.02 I60-I69 B15-B19 K70-K77 B25.1 B58.1 K25 K26 K27 E00-E07 H06.2 E

356 A B C 구분 대상질병 분류코드 동맥경화증죽상경화증 I70 급성인지만성인지명시되지않 J40 은기관지염만성단순성및점액화농성만성기관지염 J41 하부호흡기상세불명의만성기관지염 J42 질환천식 J45 천식지속상태 J46 신부전 신부전 N17-N19 달리분류되지않은바이러스폐렴폐렴연쇄구균에의한폐렴인플루엔자균에의한폐렴달리분류되지않은세균성폐렴달리분류되지않은기타감염성병원체에의한폐렴 J12 J13 J14 J15 J16 폐 렴 달리분류된질환에서의폐렴상세불명병원체의폐렴재향군인병수두폐렴폐렴이합병된홍역거대세포바이러스폐렴폐톡소포자충증 J17 J18 A48.1 B01.2 B05.2 B25.0 B58.3 결 핵 결핵결핵의후유증결핵성복막염장, 복막및장간막림프절의결핵성장애결핵관절염척추의결핵뼈의결핵결핵성방광염자궁경부의결핵감염여성결핵성골반염증질환 노년성백내장기타백내장수정체의기타장애 A15-A19 B90 K67.3 K93.0 M01.1 M49.0 M90.0 N33.0 N74.0 N74.1 H25 H26 백내장 H27 녹내장녹내장 H40 달리분류된질환에서의녹내장 H42 황반변성 황반및후극부의변성 H35.3 담석증 담석증 K80 사타구니탈장 사타구니탈장 K40 편도염 편도및아데노이드의만성질환 J35 축농증만성부비동염 J32 급성상기도감염급성상기도감염 담낭염담낭담도질환담낭의기타질환담도의기타질환중이의진주종중이의진주종 J00-J06 K81 K82 K83 H

357 C D 구분 대상질병 분류코드 귀경화증 귀경화증 H80 소화기계통의기타및부위불명소화기계통의양성신생물 (D13) 양성신생물 D13 중이, 호흡계통중이및호흡계통의양성신생물 D14 및흉곽의 기타및상세불명의흉곽내기 D15 양성신생물 관의양성신생물 골및관절연골의양성신생물 조직의양성신생물 수막의양성신생물뇌및중추신경계통의양성신생물갑상선및내분비선의양성신생물 관절염 생식기질환 골및관절연골의양성신생물 중피조직의양성신생물후복막및복막연조직의양성신생물결합조직및기타연조직의기타양성신생물 수막의양성신생물 뇌및기타중추신경계통의기타부분의양성신생물 갑상선의양성신생물기타및상세불명의내분비선의양성신생물 감염성관절병증염증성다발관절병증류마티스폐질환관절증기타관절장애 남성생식기관의질환 전립선의결핵기타남성생식기관의결핵편모충전립선염볼거리고환염여성골반내기관의염증성질환자궁경부의결핵결핵성여성골반염증성질환여성생식기관비염증성장애 ( 습관유산자제외 ) ( 여성불임제외 ) ( 인공수정과관련된합병증제외 ) 달리분류되지않은비뇨생식계통의처치후장애 D16 D19 D20 D21 D32 D33 D34 D35 M00~M03 M05~M14 J99.0 M15~M19 M20~M25 N40~N45, N47~N51 A18.13 A18.14 A59.01 B26.0 N70~N77 A18.15 A18.16 N80~N95 N99 당뇨병질환 (E10~E14) 에는눈, 신장등의합병증을동반한당뇨병이포함되어있음 ( 자세한내용은 한국표준질병사인분류 를참고 ) 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

358 별표 13 5 대고액치료비암분류표 약관에서규정하는한국표준질병사인분류에있어서 5 대고액치료암으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 다음의상병이외의출생전후기질병 (P00~P96) 은포함되지않습니다. 대상질병 1. 식도의악성신생물 2. 췌장의악성신생물 3. 골및관절연골의악성신생물 - 사지의골및관절연골의악성신생물 - 기타및상세불명부위의골및관절연골의악성신생물 4. 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 - 수막의악성신생물 - 뇌의악성신생물 - 척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부분의악성신생물 5. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 - 호지킨림프종 - 소포성림프종 - 비소포성림프종 - 성숙 T/NK- 세포림프종 - 기타상세불명유형의비호지킨림프종 - T/NK- 세포림프종의기타명시된형태 - 악성면역증식성질환 - 다발성골수종및악성형질세포신생물 - 림프성백혈병 - 골수성백혈병 - 단핵구성백혈병 - 명시된세포형의기타백혈병 - 상세불명세포형의백혈성 - 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물 - 만성골수증식질환 - 만성호산구성백혈병 ( 과호산구증후군 ) 분류번호 C15 C25 C40-C41 C40 C41 C70-C72 C70 C71 C72 C81 C82 C83 C84 C85 C86 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 D47.1 D47.5 제 8 차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

359 별표 대특정암분류표 약관에서규정하는한국표준질병사인분류에있어서 16 대특정암으로분류되는질병은제 7 차개정한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 호, 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 다만, 다음의상병이외의출생 전후기질병 (P00~P96) 은포함되지않습니다. 대상질병 1. 식도의악성신생물 2. 췌장의악성신생물 3. 골및관절연골의악성신생물 - 사지의골및관절연골의악성신생물 - 기타및상세불명부위의골및관절연골의악성신생물 4. 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 - 수막의악성신생물 - 뇌의악성신생물 - 척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부분의악성신생물 5. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 - 호지킨림프종 - 소포성림프종 - 비소포성림프종 - 성숙 T/NK- 세포림프종 - 기타상세불명유형의비호지킨림프종 - T/NK- 세포림프종의기타명시된형태 - 악성면역증식성질환 - 다발성골수종및악성형질세포신생물 - 림프성백혈병 - 골수성백혈병 - 단핵구성백혈병 - 명시된세포형의기타백혈병 - 상세불명세포형의백혈성 - 림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물 - 만성골수증식질환 - 만성호산구성백혈병 ( 과호산구증후군 ) 6. 간및간내담관의악성신생물 7. 기관의악성신생물 분류코드 C15 C25 C40 C41 C70 C71 C72 C81 C82 C83 C84 C85 C86 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 D47.1 D47.5 C22 C

360 대상질병 8. 기관지및폐의악성신생물 9. 흉선의악성신생물 10. 기타및부위불명의호흡기및흉곽내기관의악성신생물 11. 중피종 12. 카포시육종 13. 후복막및복막의악성신생물 14. 담낭의악성신생물 15. 담도의기타및상세불명부분의악성신생물 분류코드 C34 C37 C39 C45 C46 C48 C23 C24 C 소장의악성신생물제8차개정이후한국표준질병 사인분류에있어서상기항목이외에추가로상기분류표에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다

361 별표 15 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태및기능상실상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유하는때장래회복할가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를장해지급률로한다. 5) 위 4) 에따라장해지급률이결정되었으나그이후보장받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일또는질병의진단확정일부터 1 년이내 ) 에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의신체부위에서장해로평가되는경우에는그

362 중높은지급률을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 하나의장해가다른장해와통상파생하는관계에있는경우에는그중높은지급률만을적용하며, 하나의장해로둘이상의파생장해가발생하는경우각파생장해의지급률을합산한지급률과최초장해의지급률을비교하여그중높은지급률을적용한다. 4) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 다만, 뇌사판정을받은경우가아닌식물인간상태 ( 의식이전혀없고사지의자발적인움직임이불가능하여일상생활에서항시간호가필요한상태 ) 는각신체부위별판정기준에따라평가한다. 5) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호 ( 장해로혼자서활동이어려운사람을곁에서돌보는것 ) 여부 2 객관적이유및개호의내용을추가로기재하여야한다. 장해분류별판정기준 1. 눈의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈에뚜렷한시야장해를남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률

363 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라최소 3 회이상측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한원거리최대교정시력을말한다. 다만, 각막이식술을받은환자인경우각막이식술이전의시력상태를기준으로평가한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은안구의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각유 ) 를말한다. 4) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 라함은안전수동 (Hand Movement) 주 1), 안전수지 (Finger Counting) 주 2) 상태를포함한다. 주 1) 안전수동 : 물체를감별할정도의시력상태가아니며눈앞에서손의움직임을식별할수있을정도의시력상태주 2) 안전수지 : 시표의가장큰글씨를읽을수있는정도의시력은아니나눈앞 30cm 이내에서손가락의개수를식별할수있을정도의시력상태 5) 안구 ( 눈동자 ) 운동장해의판정은질병의진단또는외상후 1 년이상이지난뒤에그장해정도를평가한다. 6) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한운동장해 라함은아래의두경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 한눈의안구 ( 눈동자 ) 의주시야 ( 머리를움직이지않고눈만을움직여서볼수있는범위 ) 의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나 ) 중심 20 도이내에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴경우 7) 안구 ( 눈동자 ) 의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 50 세이상 ( 장해진단시연령기준 ) 의경우에는제외한다. 8) 뚜렷한시야장해 라함은한눈의시야범위가정상시야범위의 60% 이하로제한된경우를말한다. 이경우시야검사는공인된시야검사방법으로측정하며, 시야장해평가시자동시야검사계 ( 골드만시야검사 ) 를이용하여 8 방향시야범위합계를정상범위와비교하여평가한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전

364 히덮이지않는경우를말한다. 10) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 11) 외상이나화상등으로안구의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우안구가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등으로의안마저끼워넣을수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을끼워넣을수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 12) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에게유리한것을적용한다. 2. 귀의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 7) 평형기능에장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후적용한다. 다만, 각측정치의결과값차이가 ±10dB 이상인경우청성뇌간반응검사 (ABR) 를통해객관적인장해상태를재평가하여야한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다

365 대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나 ( 청력의감소가의심되지만의사소통이되지않는경우, 만 3 세미만의소아포함 ) 검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 청성뇌간반응검사 (ABR), 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말한다. 2) 귓바퀴의연골부가 1/2 미만결손이고청력에이상이없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로만평가한다. 라. 평형기능의장해 1) 평형기능에장해를남긴때 라함은전정기관이상으로보행등일상생활이어려운상태로아래의평형장해평가항목별합산점수가 30 점이상인경우를말한다. 항목내용점수양측전정기능소실 14 검사양측전정기능감소 10 소견 치료병력 기능장해소견 일측전정기능소실장기통원치료 (1년간 12회이상 ) 장기통원치료 (1년간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회이상 ) 단기통원치료 (6개월간 6회미만 ) 두눈을감고일어서기곤란하거나두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걷다가쓰러지는경우두눈을뜨고 10미터거리를직선으로걷다가중간에균형을잡으려멈추어야하는경우두눈을뜨고 10m 거리를직선으로걸을때중앙에서 60cm 이상벗어나는경우 2) 평형기능의장해는장해판정직전 1 년이상지속적인치료후장해가고착되었을때판정하며, 뇌병변여

366 부, 전정기능이상및장해상태를평가하기위해아래의검사들을기초로한다. 가 ) 뇌영상검사 (CT, MRI) 나 ) 온도안진검사, 전기안진검사 ( 또는비디오안진검사 ) 등 3. 코의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의호흡기능을완전히잃었을때 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) " 코의호흡기능을완전히잃었을때 " 라함은일상생활에서구강호흡의보조를받지않는상태에서코로숨쉬는것만으로정상적인호흡을할수없다는것이비강통기도검사등의학적으로인정된검사로확인되는경우를말한다. 2) 코의후각기능을완전히잃었을때 라함은후각신경의손상으로양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 3) 양쪽코의후각기능은후각인지검사, 후각역치검사등을통해 6 개월이상고정된후각의완전손실이확인되어야한다. 4) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해의지급률과추상장해의지급률을합산한다

367 4. 씹어먹거나말하는장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 3) 말하는기능에심한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 7) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 8) 치아에 14개이상의결손이생긴때 9) 치아에 7개이상의결손이생긴때 10) 치아에 5개이상의결손이생긴때 지급률 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 의맞물림 ( 교합 ), 배열상태및아래턱의개구운동, 삼킴 ( 연하 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은심한개구운동제한이나저작운동제한으로물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 뚜렷한개구운동제한또는뚜렷한저작운동제한으로미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 이외는섭취하지못하는경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 1cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1.5cm 이상인경우라 ) 1 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시흡인이발생하고연식외에는섭취가불가능한상태 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은

368 아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 약간의개구운동제한또는약간의저작운동제한으로부드러운고형식 ( 밥, 빵등 ) 만섭취가능한경우나 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간최대개구운동이 2cm 이하로제한되는경우다 ) 위 아래턱 ( 상 하악 ) 의부정교합 ( 전방, 측방 ) 이 1cm 이상인경우라 ) 양측각 1 개또는편측 2 개이하의치아만교합되는상태마 ) 연하기능검사 ( 비디오투시검사 ) 상연하장애가있고, 유동식섭취시간헐적으로흡인이발생하고부드러운고형식외에는섭취가불가능한상태 5) 개구장해는턱관절의이상으로개구운동제한이있는상태를말하며, 최대개구상태에서위 아래턱 ( 상 하악 ) 의가운데앞니 ( 중절치 ) 간거리를기준으로한다. 단, 가운데앞니 ( 중절치 ) 가없는경우에는측정가능한인접치아간거리의최대치를기준으로한다. 6) 부정교합은위턱 ( 상악 ) 과아래턱 ( 하악 ) 의부조화로윗니 ( 상악치아 ) 와아랫니 ( 하악치아 ) 가전방및측방으로맞물림에제한이있는상태를말한다. 7) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 30% 미만인경우나 ) 전실어증, 운동성실어증 ( 브로카실어증 ) 으로의사소통이불가한경우 8) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 50% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 25 미만인경우 9) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나이상에해당되는때를말한다. 가 ) 언어평가상자음정확도가 75% 미만인경우나 ) 언어평가상표현언어지수 65 미만인경우 10) 말하는기능의장해는 1 년이상지속적인언어치료를시행한후증상이고착되었을때평가하며, 객관적인검사를기초로평가한다. 11) 뇌 중추신경계손상 ( 정신 인지기능저하, 편마비등 ) 으로인한말하는기능의장해 ( 실어증, 구음장애 ) 또는씹어먹는기능의장해는신경계 정신행동장해평가와비교하여그중높은지급률하나만인정한다

369 12) 치아의결손 이란치아의상실또는발치된경우를말하며, 치아의일부손상으로금관치료 ( 크라운보철수복 ) 를시행한경우에는치아의일부결손을인정하여 1/2 개결손으로적용한다. 13) 보철치료를위해발치한정상치아, 노화로인해자연발치된치아, 보철 ( 복합레진, 인레이, 온레이등 ) 한치아, 기존의치 ( 틀니, 임플란트등 ) 의결손은치아의상실로인정하지않는다. 14) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 15) 어린이의유치는향후에영구치로대체되므로후유장해의대상이되지않으나, 선천적으로영구치결손이있는경우에는유치의결손을후유장해로평가한다. 16) 가철성보철물 ( 신체의일부에붙였다떼었다할수있는틀니등 ) 의파손은후유장해의대상이되지않는다. 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 지급률 15 5 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술 ( 반흔성형술, 레이저치료등포함 ) 을시행한후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 4) 다발성반흔발생시각판정부위 ( 얼굴, 머리, 목 ) 내의다발성반흔의길이또는면적은합산하여평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의반흔은합산대상에서제외한다

370 5) 추상 ( 추한모습 ) 이얼굴과머리또는목부위에걸쳐있는경우에는머리또는목에있는흉터의길이또는면적의 1/2 을얼굴의추상 ( 추한모습 ) 으로보아산정한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 5cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/2 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴가 ) 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 나 ) 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 다 ) 지름 2cm 이상의조직함몰라 ) 코의 1/4 이상결손 2) 머리가 ) 손바닥크기 1/2 이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손나 ) 머리뼈의손바닥크기 1/2 이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의손가락을제외한손바닥의크기를말하며, 12세이상의성인에서는 8 10cm (1/2 크기는 40cm2, 1/4 크기는 20cm2 ), 6~11세의경우는 6 8cm (1/2 크기는 24cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6세미만의경우는 4 6cm (1/2 크기는 12cm2, 1/4 크기는 6cm2 ) 로간주한다

371 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 8) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 9) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추에서흉추, 요추, 제1천추까지를동일한부위로한다. 제2천추이하의천골및미골은체간골의장해로평가한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통을말하며, 횡돌기및극돌기는제외한다. 이하이신체부위에서같다 ) 의압박률또는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡정도에따라평가한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의만곡변화는객관적인측정방법 (Cobb's Angle) 에따라골절이발생한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의상 하인접정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를포함하여측정하며, 생리적정상만곡을고려하여평가한다. 나 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률, 골절의부위등을기준으로판정한다. 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률은인접상 하부 [ 인접상 하부척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에진구성골절이있거나, 다발성척추골절이있는경우에는골절된척추와가장인접한상 하부 ] 정상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의전방높이의평균에대한골절된척추체 ( 척추뼈몸통 ) 전방높이의감소비를압박률로정한다. 다 ) 척추 ( 등뼈 ) 의기형장해는 산업재해보상보험법시행규칙 상경추부, 흉추부, 요추부로구분하여각각을하나의운동단위로보며, 하나의운동단위내에서여러개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에압박골절이발생한경우에는각척추체 ( 척추뼈몸

372 통 ) 의압박률을합산하고, 두개이상의운동단위에서장해가발생한경우에는그중가장높은지급률을적용한다. 3) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉이사고와의관여도를산정하여평가한다. 4) 추간판탈출증으로인한신경장해는수술또는시술 ( 비수술적치료 ) 후 6 개월이상지난후에평가한다. 5) 신경학적검사상나타난저린감이나방사통등신경자극증상의원인으로 CT, MRI 등영상검사에서추간판탈출증이확인된경우를추간판탈출증으로진단하며, 수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지않는다. 6) 심한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ), 제 1 경추, 제 2 경추를모두유합또는고정한상태 7) 뚜렷한운동장해란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태나 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와제 1 경추또는제 1 경추와제 2 경추를유합또는고정한상태다 ) 머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 사이에 CT 검사상, 두개대후두공의기저점 (basion) 과축추치돌기상단사이의거리 (BDI : Basion-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태라 ) 상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) CT 검사상, 환추전방궁 (arch) 의후방과치상돌기의전면과의거리 (ADI: Atlanto-Dental Interval) 에뚜렷한이상전위가있는상태 8) 약간의운동장해머리뼈 ( 두개골 ) 와상위목뼈 ( 상위경추 : 제 1, 2 경추 ) 를제외한척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합 ( 아물어붙음 ) 또는고정한상태 9) 심한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를

373 말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 35 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 60% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 90% 이상일때 10) 뚜렷한기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구등으로 15 이상의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 40% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 60% 이상일때 11) 약간의기형이란다음중어느하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 1 개이상의척추 ( 등뼈 ) 의골절또는탈구로경도 ( 가벼운정도 ) 의척추전만증 ( 척추가앞으로휘어지는증상 ), 척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때나 ) 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 한개의압박률이 20% 이상인경우또는한운동단위내에두개이상척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박골절로각척추체 ( 척추뼈몸통 ) 의압박률의합이 40% 이상일때 12) 추간판탈출증으로인한심한신경장해 란추간판탈출증으로추간판을 2 마디이상 ( 또는 1 마디추간판에대해 2 회이상 ) 수술하고도마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 13) 추간판탈출증으로인한뚜렷한신경장해 란추간판탈출증으로추간판 1 마디를수술하고도신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되고척추신경근의불완전마비가인정되는경우 14) 추간판탈출증으로인한약간의신경장해 란추

374 간판탈출증이확인되고신경생리검사에서명확한신경근병증의소견이지속되는경우 7. 체간골의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈 ( 견갑골 ) 나골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ) 에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈 ( 견갑골 ), 골반뼈 ( 장골, 제 2 천추이하의천골, 미골, 좌골포함 ), 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ) 를말하며이를모두동일한부위로본다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태나 ) 육안으로변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우다 ) 미골의기형은골절이나탈구로방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 70 이상남은상태 3) 빗장뼈 ( 쇄골 ), 가슴뼈 ( 흉골 ), 갈비뼈 ( 늑골 ), 어깨뼈 ( 견갑골 ) 에뚜렷한기형이남은때 라함은방사선검사로측정한각 ( 角 ) 변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈 ( 늑골 ) 의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 다발성늑골기형의경우각각의각 ( 角 ) 변형을합산하지않고그중가장높은각 ( 角 ) 변형을기준으로평가한다

375 < 가슴뼈 > < 골반뼈 >

376 8. 팔의장해 가. 장해의분류 장해의분류지급률 1) 두팔의손목이상을잃었을때 100 2) 한팔의손목이상을잃었을때 60 3) 한팔의 3대관절중관절하나의기능을완전히잃 30 었을때 4) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에심한장해 20 를남긴때 5) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에뚜렷한장 10 해를남긴때 6) 한팔의 3대관절중관절하나의기능에약간의장 5 해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 20 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 10 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 5 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 견관절 ) 부터손목관절 ( 완관절 ) 까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절 ( 견관절 ), 팔꿈치관절 ( 주관절 ), 손목관절 ( 완관절 ) 을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절 ( 완관절 ) 부터 ( 손목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절 ( 주관절 ) 상부에서절단된경우도포함한다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다

377 나 ) 관절기능장해를표시할경우장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 단, 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는경우를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 12) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은

378 요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 13) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 한팔의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 9. 다리의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중관절하나의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아지거나길어진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아지거나길어진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아지거나길어진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후

379 의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 고관절 ) 부터발목관절 ( 족관절 ) 까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은엉덩이관절 ( 고관절 ), 무릎관절 ( 슬관절 ), 발목관절 ( 족관절 ) 을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절 ( 족관절 ) 부터 ( 발목관절포함 ) 심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎관절 ( 슬관절 ) 의상부에서절단된경우도포함한다. 6) 다리의관절기능장해평가는다리의 3 대관절의관절운동범위제한및무릎관절 ( 슬관절 ) 의동요성등으로평가한다. 가 ) 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. 나 ) 관절기능장해가신경손상으로인한경우에는운동범위측정이아닌근력및근전도검사를기준으로평가한다. 7) 관절하나의기능을완전히잃었을때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 완전강직 ( 관절굳음 ) 나 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 0 등급 (Zero)" 인경우 8) 관절하나의기능에심한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우나 ) 인공관절이나인공골두를삽입한경우다 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 근전도검사상완전손상 (complete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우 9) 관절하나의기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우

380 나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 2 등급 (poor) 인경우 10) 관절하나의기능에약간의장해를남긴때 라함은아래의경우중하나에해당하는때를말한다. 가 ) 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우나 ) 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우다 ) 근전도검사상불완전한손상 (incomplete injury) 소견이있으면서도수근력검사 (MMT) 에서근력이 3 등급 (fair) 인경우 11) 동요장해평가시에는정상측과환측을비교하여증가된수치로평가한다. 12) " 가관절주 ) 이남아뚜렷한장해를남긴때 " 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 주 ) 가관절이란, 충분한경과및골이식술등골유합을얻는데필요한수술적치료를시행하였음에도불구하고골절부의유합이이루어지지않는 불유합 상태를말하며, 골유합이지연되는지연유합은제외한다. 13) " 가관절이남아약간의장해를남긴때 " 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 14) " 뼈에기형을남긴때 " 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 15) 다리길이의단축또는과신장은스캐노그램 (scanogram) 을통하여측정한다. 다. 지급률의결정 1) 한다리의 3 대관절중관절하나에기능장해가생기고다른관절하나에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 2) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다

381 10. 손가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 ( 손가락하나마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 손가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 4) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 5) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에서는지관절부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽으로손가락이절단되었을때를말한다. 6) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로손가락뼈의일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나손가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다

382 7) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째손가락의경우중수지관절또는지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말하며, 다른네손가락에서는제 1, 제 2 지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하이거나중수지관절의굴신 ( 굽히고펴기 ) 운동영역이정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 8) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 9) 손가락의관절기능장해평가는손가락관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 손가락 >

383 11. 발가락의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 ( 발가락하나마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 ( 발가락하나마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후에장해를평가한다. 단, 제거가불가능한경우에는고정물등이있는상태에서장해를평가한다. 2) 관절을사용하지않아발생한일시적인기능장해 ( 예를들면캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가발생한경우 ) 는장해로평가하지않는다. 3) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터 ( 제 1 지관절포함 ) 심장에서가까운쪽을잃었을때를말한다. 4) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 5) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절, 다른네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 부터심장에서먼쪽으로발가락뼈일부가절단된경우를말하며, 뼈단면이불규칙해진상태나발가락길이의단축없이골편만떨어진상태는해당하지않는다. 6) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은첫째발가락의경우에중족지관절과지관절의굴신 ( 굽히고

384 펴기 ) 운동범위합계가정상운동가능영역의 1/2 이하가된경우를말하며, 다른네발가락에있어서는중족지관절의신전운동범위만을평가하여정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우를말한다. 7) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 8) 발가락관절의운동범위측정은장해평가시점의 산업재해보상보험법시행규칙 제 47 조제 1 항및제 3 항의정상인의신체각관절에대한평균운동가능영역을기준으로정상각도및측정방법등을따른다. < 발가락 > 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 가. 장해의분류 장해의분류 1) 심장기능을잃었을때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능을잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 4) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 지급률