대한소아신장학회지제 14 권제 1 호 2010년 종설 DOI /jkspn ) 소아청소년만성콩팥병의진행억제 서울대학교어린이병원소아청소년과, 서울대학교의과대학의학연구원신장연구소 * 현재소속: 인제대학교해운대백병원소아청소년과 * 하일수ㆍ최

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정신 남궁
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1 대한소아신장학회지제 14 권제 1 호 2010년 종설 DOI /jkspn ) 소아청소년만성콩팥병의진행억제 서울대학교어린이병원소아청소년과, 서울대학교의과대학의학연구원신장연구소 * 현재소속: 인제대학교해운대백병원소아청소년과 * 하일수ㆍ최용 = Abstract = Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease in Children and Adolescents Il Soo Ha, M.D. and Yong Choi, M.D. * Department of Pediatrics, Seoul National University Children s Hospital Kidney Institute, Seoul National University Medical Research Center * Current address: Department of Pediatrics, Inje University Haeundae Paik Hospital Slowing the progression of chronic kidney disease is much more important in children and adolescents with a relatively longer remaining life span. A practical way to assess the rate of progression of chronic kidney disease is to measure the change of GFR estimated by formulae. To slow the progression, hypertension and proteinuria have to be controlled strictly, and hypoplastic anemia must be treated with erythropoietin. If not contraindicated, ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker is recommended with monitoring of the side effects. Trials to slow the progression should be commenced as soon as the chronic kidney disease is confirmed and needs to be continued until renal transplantation as long as residual renal function remains. An online system, the Korean Pediatric Chronic Kidney Disease Registry ( provides tools that are useful in evaluation and management of the children and adolescents with chronic kidney diseases. (J Korean Soc Pediatr Nephrol 2010;14:1-9) Key Words : Chronic kidney disease, Progression, Children, Adolescents 서 만성콩팥병 (chronic kidney disease) 이진행하 여말기신질환 (end-stage renal disease) 이되면 신대체요법 (renal replacement therapy) 에의존 론 접수 : 2010년 4월 5 일, 수정 : 2010년 4월 10일 승인 : 2010년 4월 20일 책임저자 : 하일수, 서울시종로구연건동 28 서울대학교의과대학소아과학교실 Tel : 02) Fax : 02) ilsooha@snu.ac.kr 하게되며소아의말기신질환에서최선의치료는콩 팥이식이다. 그러나이식후의여러가지합병증으 로인해이식콩팥의평균생존기간은소아의잔여 수명보다훨씬짧고, 재이식콩팥의평균생존기간 은일반적으로더짧다. 그러므로만성콩팥병의진 행을억제하여말기신질환의발생을늦추는것이소 아에서매우중요하다 [1]. 만성콩팥병의진행과그억제에관한연구는동 물실험과성인을대상으로시작되었으나소아에서 시행된임상연구의결과도축적되고있다[1-5]. 여 기에서는소아의만성콩팥병진행의평가방법, 진

2 하일수ㆍ최용 : 소아청소년만성콩팥병의진행억제 행의위험요인과억제방법등주로임상적인사항 을기술하고자한다. 만성콩팥병에서콩팥기능과진행속도의평가 콩팥기능의악화는혈청크레아티닌치의상승으 로처음발견되는경우가많다. 그러나혈청크레아 티닌치는근육양과체격의영향을받으므로콩팥의 기능이나그시간적변화를평가하기위해서는사구 체여과율을측정하는것이정확하다. K/DOQI 가이 드라인에서도사구체여과율을기준으로만성콩팥 병의단계(stage) 를구분하였으며 (Table 1) [6], 이단계구분은치료방침을정하는데도움을준다. 이눌린 (inulin) 청소율은사구체여과율측정의표 준방법이나실용성이지않다. 대신 51 Cr-EDTA, 99m Tc-DTPA, iohexol 과같은물질을이용한사구 체여과율측정이이용되기도하나이방법들은여러 번채혈을해야하는번거로움이있다. 한편진행된 만성콩팥병에서크레아티닌의세관배설증가로인 해크레아티닌청소율은사구체여과율을과대평가 할뿐아니라 있다. 24시간소변을모아야하는어려움이 그러므로소아의사구체여과율을측정하는가장 현실적이고편리한방법은혈청크레아티닌치나시 스타틴 C 치를이용하여사구체여과율을추정하는 공식으로계산하는방법이며, 이를위해여러가지 공식들이제안되어있다(Table 2) [7-12]. 최근 시스타틴 C 치를이용한공식이참값에더가깝다 는보고들이있으나 [13], 아직가장널리사용되고 있는것은 Schwartz 의공식이다. 대한소아신장학회 의한국소아만성콩팥병등록사이트 ( pedcrf.or.kr/) 에서도 Schwartz 의공식을이용하 고있다. 만성콩팥병의진행속도는여러가지로나 타낼수있으나흔히연간사구체여과율의변화 (Δ 사구체여과율 / 년) 로표시된다. 만성콩팥병진행의위험인자 많은인자들이만성콩팥병의진행과연관됨이알 려져있다. 1. 조절불가능한위험인자 1) 인종 북미소아신장협연연구 (North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, 이하 NAPRTCS) 의자료에의하면아프리카계미 국인의만성콩팥병진행속도가빠르다 [1]. 이런차 이는유전적소인, 고혈압과단백뇨의빈도, 혹은교 육수준과연관되어설명되고있다. 2) 성별 전체소아청소년기를대상으로하면성별이만성 콩팥병의진행속도에영향을주지않지만 세의청소년기를대상으로하면남아에서사구체여 과율의감소가더빠르다 [3]. 이것은남자청소년기 Table 1. Stages of Chronic Kidney Disease by K/DOQI Guideline [6] Stage Description GFR (ml/min/1.73m 2 ) * Kidney damage with normal or-gfr Kidney damage with mild-gfr Moderate-GFR Severe-GFR End stage Renal disease <15 * Children less than 2 years of age need age adjusted cut offs

3 대한소아신장학회지 : 제 14 권제 1 호 2010년 Table 2. Formulae for Estimation of GFR in Children 1) Schwartz formula [7] egfr=k height/pcr k: 0.33 for preterm infant 0.45 for full term infant (<18 mo) 0.55 for children & adolescent girls 0.7 for adolescent boys (13-16 y) 2) Filler et al. [9] Log (GFR)=1.962+[1.123 log (1/Cystatin C)] 3) Bouvet et al.[10] egfr=62.8 (S.Cr/96) (cysc/1.2) (BWt/45) (Age/14) 4) Zappitelli et al.[11] GFR=75.94/(Cystatin C 1.17 ) 1.2(if transplant) 5) Schwartz et al.[12] GFR=39.1[height(m)/Scr(mg/dL)] [1.8/CystC] [30/BUN] [1.0199] [height/1.4] male 의근육질량(muscle mass) 증가와연관하여설명 하기도하고폐경전여자에서만성인남자에비해 만성콩팥병진행이느린점때문에성호르몬과연 관하여설명하기도한다. 3) 연령, 성장, 사춘기 NAPRTCS 자료에서연령이많을수록만성콩팥 병의진행속도가빨랐으며 [1] 이후의다른연구도 같은결과를보였다 [2, 14]. 한편키와체질량 (body mass) 의빠른증가는콩팥기능의빠른감소와연 관이있다[2]. 또성성숙(sex maturation) 도만성 콩팥병의진행을촉진한다는보고가있다[15]. 소아 연령에서연령이많은시기와사춘기, 급속한성장기 는일치하는연령기로이인자중주된영향을주는 인자가무엇인지는확실하지않다. 동물실험에서성 장호르몬이콩팥기능의악화를초래한다는보고가 있으나 [16] 사람을대상으로하는임상시험에서는 성장호르몬의투여가콩팥병의진행속도에영향을 주지않는것으로알려져있다 [17, 18]. 4) 원인신질환 NAPRTCS 자료에의하면후천성콩팥병은진행 의위험인자이고 [1], 다른연구에서는사구체질환에 의한만성콩팥병이더빨리진행하는것으로보고되 었다[19]. 사구체질환에흔히동반되는단백뇨와 고혈압이빠른진행과연관이있을가능성이있다. 5) 유전적소인 안지오텐신 I 전환효소(angiotensin I convert- ting enzyme, 이하 ACE) 의 DD 유전자형이신-요 로기형으로인한만성콩팥병의빠른진행의위험요 인이나유전성혹은후천적신질환으로인한만성콩 팥병에서는위험요인이아니라는보고가있다 [20]. 또 KLK1 promoter 의 K allele과 TGF-beta1 의 TT 유전자형이방광요관역류에서콩팥기능의저 하위험요인이라는보고도있다 [21, 22]. 6) 초기사구체여과율 낮은초기사구체여과율이빠른사구체여과율 감소의요인이라는보고들이있으며 [1, 4, 23], 이 는만성콩팥병이진행할수록그진행속도가더빨 라진다는것을뜻한다. 2. 조절가능한위험인자 1) 고혈압 NAPRTCS 의보고에의하면수축기고혈압이만 성콩팥병의진행과연관이있다[1]. 또선천성요로

4 하일수ㆍ최용 : 소아청소년만성콩팥병의진행억제 질환으로인한만성콩팥병에서높은야간평균혈압이만성콩팥병진행의위험인자라는보고도있다 [2]. 최근혈압조절과 ACE 억제가소아만성신부전에미치는영향 (The Effect of Strict Blood Pressure Control and ACE Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients, 이하 ESCAPE) 의보고는목표 24시간평균혈압을 50 백분위미만으로하는것이만성콩팥병의콩팥기능보존에도움을준다고하였다 [5]. 리트로포이에틴은빈혈로인한저산소증의해소외에 anti-apoptotic effect 등으로신조직손상을막는다는보고가있다 [26]. 5) 저알부민혈증저알부민혈증 (<3.5 g/dl) 이사구체여과율의빠른감소와연관이있다는보고가있으나이것이단백뇨의양과독립적인위험인자인지는확실하지않다 [3]. 2) 단백뇨 저이형성 (hypodysplasia), 선천성콩팥기형에 의한만성콩팥병과사구체질환을포함한만성콩팥 병을대상으로한연구에서단백뇨는사구체여과율 의빠른감소와연관이있다 [2, 14, 24]. 또 ESCAPE trial 결과는 ACE 억제제사용전에는하루 1 g 이 상의많은단백뇨만만성콩팥병의진행과연관이있 으나 ACE 억제제의사용후에는소량의단백뇨 (150 mg/ 일) 도질병의진행속도에영향을준다고하였 다 [25]. 3) 요로감염 요로감염으로인한신반흔이콩팥기능의악화를 초래하는것은당연한것으로생각된다. 콩팥기형을 가진만성콩팥병에서 2회이상열성요로감염의발 생이콩팥기능의빠른악화를초래한다는보고가있 다 [23]. 6) 저칼슘혈증과고인산혈증 소아에서저칼슘혈증과고인산혈증이콩팥기능의 빠른감소와연관이있다는보고가있으며 [27] 성인 에서도고인산혈증과높은 Ca P 치가만성콩팥병 의빠른진행과연관이있다는보고가있다[28]. 그 기전은확실하지않으나신석회화 (nephrocalcino- sis), hyperparathyroidism, 세포에너지대사와 콩팥혈류역학의변화가관여할것으로생각된다. 7) 신독성물질 신독성물질이나약제는콩팥기능의악화를초래 할것으로예상할수있다. 성인에서 nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 의누적사용 량이많으면만성콩팥병이빨리진행한다는보고가 있다 [29]. 만성콩팥병진행의억제 4) 빈혈 사춘기만성콩팥병에서빈혈이있을때사구체 여과율이더감소한다는보고가있다[3]. 빈혈로콩 팥조직에산소전달이감소하면내피세포의손상을 초래하고세관상피세포에서 profibrotic cytokine 의분비와세포외기질의생산이증가하여콩팥의섬 유화를촉진하는것으로생각된다. 성인에서에리트 로포이에틴 (erythropoietin) 의투여가만성콩팥병 의진행을억제하였다는임상연구결과가있으며에 1. 진행성위험인자의회피 위에나열된인자들과만성콩팥병진행속도간에 인과관계가있다면이인자들을회피함으로써진행 을억제할수있다. 그러나위의인자들과만성콩팥 병의진행속도간의연관성이모두인과관계라고할 수는없다. 그것은이인자들이만성콩팥병진행속 도에의해영향을받는인자일가능성도배제할수 없기때문이다.

5 대한소아신장학회지 : 제 14 권제 1 호 2010년 우선조절이불가능한연관인자들은모두만성 콩팥병진행의선행인자이기때문에인과관계를가 진다고생각할수있다. 그러나이인자들은조절할 수가없으므로회피할수도없다. 따라서조절이불 가능한위험인자를가진환자들을진행의고위험환 자로선별하여빠른진행에대비하여더자주평가하 고더적극적인진행억제치료를할필요가있다. 조절이가능한인자들중요로감염과신독성물 질도선행인자로서인과관계를인정할수있다. 이 외의조절가능인자들인고혈압, 단백뇨, 빈혈, 저알 부민혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증과만성콩팥병의 진행성과의인과관계를확인하기위해서는이인자 들을조절하는전향적무작위대조시험이필요하다. 소아에서고혈압과만성콩팥병진행의인과관계 는최근 Wuhl 등이다국적전향적무작위대조시험 을통해 24시간평균혈압을 50 백분위이하로낮게 유지하는것이신기능의저하를억제한다는것을밝 힘으로써확인되었다 [5]. 성인에서는단백섭취의제한이만성콩팥병의진 행을억제한다는무작위대조시험결과가있으나 [30] 소아에서는권장되지않는데, 그것은단백섭 취의제한이영양상태의악화를초래할뿐아니라 무작위대조시험에서만성콩팥병진행의억제효과 도확인되지않았기때문이다 [31]. 고혈압과단백섭취이외의인자들에대해서는아 직소아에서전향적무작위대조시험을통한인과관 계가확인되어있지않다. 실제로이인자들은만성 콩팥병진행억제를위한목적이아니라도교정이필 요한것으로교정하지않는대조군을포함하는임상 시험을하는것은불가능하다. 그러나적절한목표치 의설정을위한전향적무작위대조시험이가능하고 또필요하다고생각된다. 2. RAS 억제 신저이형성 (hypodysplasia) 에서의부정적인연 구결과도있었지만 [32], 선천기형으로인한만성 콩팥병뿐아니라다양한원인의만성콩팥병에서 ACE 억제제와안지오텐신 II 수용체차단제 (angiotensin II receptor blockers, ARB) 는콩팥기능 을보호한다는보고가더많다 [2, 25]. 또이효과는 단백뇨가있는만성콩팥병에서더현저하다 [33]. ACE 억제제를사용하는소아만성콩팥병에서 ARB 의병용은용혈성요독증후군이나역류성신병증으로 인한만성콩팥병의진행을더욱억제하나선천성신 증후군에의한만성콩팥병에서는추가적인효과가 없다는보고도있다 [34]. 그러나이약제들이저혈압, 고칼륨혈증, 다형홍 반(erythema multiforme), 간기능장애, 백혈구 감소증등의심각한부작용을초래할수있으므로주 의를요한다. 두약제의병용은심각한저혈압과고 칼륨혈증을초래하였다는보고가성인에서있었으 므로두약제의병용시에부작용의발생에더욱유 의할필요가있다. 3. 새로운치료제 선천성요로기형에의한만성콩팥병에서 24개월 간의 mycophenolate mofetil (600 mg/m 2 /dose, twice daily) 투여가콩팥기능을안정시킨다는연 구결과가있다[35]. 또성인에서 anti-lipidemic agent, 에리트로포이에틴, carbonic adsorbent AST-120 (Kremezin), pentoxifylline 등의투 여가각각만성콩팥병진행을억제한다는보고가있 다 [26, 36-38]. 소아에서도이들약제의유용성을 확인하는전향적인연구가필요하다. 4. 만성콩팥병진행억제치료의시기 과거에제시된만성콩팥병의단계별치료계획으 로초기 1-2단계에는원인신질환의치료와함께 만성콩팥병의진행억제를, 3단계에는합병증의치 료를, 4 단계에서는신대체요법의준비를, 5단계에는 신대체요법을목표로하는것이제시된적이있다

6 하일수ㆍ최용 : 소아청소년만성콩팥병의진행억제 [39]. 만성콩팥병의진행을억제하는치료를가능한일 찍시작되는것이물론효과적이나 계속하는것이바람직하며 3-4단계에서도 5단계에서투석을시작하 더라도잔여신기능이남아있는한계속하는것이 필요하다. 그것은잔여신기능의유지가심혈관기 능, 성장과영양, middle molecule 의제거와칼슘, 인, 골대사에도움을주며궁극적으로삶의질과생 존율향상에도움을주기때문이다 [40, 41]. 그러나 콩팥이식을한후에는타고난콩팥 (native kidney) 의잔여신기능유지는중요하지않으며이식신기능 의유지에최선을다해야한다. 5. 한국소아만성콩팥병등록시스템 성콩팥병의진행을억제하는것은매우중요하다. 콩팥기능의변화는공식을이용하여혈청크레아틴 이나시스타틴 C 치를이용한사구체여과율의추정 치를계산하는것이비교적정확하고편리하다. 고혈 압과단백뇨는엄격하게조절되어야하며빈혈은에 리트로포이에틴으로교정되어야한다. 혈압이정상 인경우에도특별한금기사항이없는한 ACE 억제 제나안지오텐신수용체차단제를사용하는것이필 요하나부작용의발생에주의할필요가있다. 만성 콩팥병의진행억제를위한노력은만성콩팥병이확 인되는대로가능한일찍시작되어야하며콩팥이식 을받을때까지잔여신기능이남아있는한계속되 어야한다. 온라인한국소아만성콩팥병등록시스 템이만성콩팥병의진료에도움을준다. 대한소아신장학회만성신부전협연위원회에서는 투석전의만성콩팥병환자를포함하여혈액및복 막투석, 신이식환자등전국의소아청소년만성 콩팥병환자를온라인으로등록하는한국소아만성 콩팥병등록 (The Korean Pediatric Chronic Kid- ney Disease Registry) 시스템 ( kr/) 을운영하고있다. 이등록시스템은소아청소년만성콩팥병의진 료에필요한각종계산( 예를들어한국소아발육표 준치를기준으로한체중, 키, 체질량지수의 Z score, Schwartz 식을이용한소아사구체여과율추정치, 소아용투석적절도등) 을쉽게해주고그변화를 한눈에보여주는기능뿐아니라소아청소년만성 콩팥병의진료에필요한진료지침, 참고사이트, 제 품구매처등의정보를제공하여실제진료에많은 도움을주고있다. 또병원별및전국등록환자통계 를제공함으로써우리나라소아만성콩팥병의역학 적자료를구축하는데도움을주고있다. 요 긴잔여수명을가진소아- 청소년기에발생한만 약 References 1) Mitsnefes M, Ho PL, McEnery PT. Hypertension and progression of chronic renal insufficiency in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). J Am Soc Nephrol 2003;14: ) Litwin, M. Risk factors for renal failure in children with non-glomerular nephropathies. Pediatr Nephrol 2004;19: ) Furth SL, Cole SR, Fadrowski JJ, Gerson A, Pierce CB, Chandra M, et al. The association of anemia and hypoalbuminemia with accelerated decline in GFR among adolescents with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2007;22: ) Soares CM, Diniz JS, Lima EM, Oliveira GR, Canhestro MR, Colosimo EA, et al. Predictive factors of progression to chronic kidney disease stage 5 in a predialysis interdisciplinary programme. Nephrol Dial Transplant 2009;24: ) Wuhl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco- Antic A, Zurowska A, et al. Strict blood-

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