The Korean Journal of Nephrology 2010;29:82~88 Original Article 1) 저알부민혈증을보이는혈액투석환자에서혈청알부민에대한케토스테릴의효과 한림대학교의과대학내과학교실및신장연구소오숙의ㆍ이영기ㆍ김진경ㆍ이동훈ㆍ김수진ㆍ김성균오지은ㆍ서

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현수 동방
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1 Original Article 1) 저알부민혈증을보이는혈액투석환자에서혈청알부민에대한케토스테릴의효과 한림대학교의과대학내과학교실및신장연구소오숙의ㆍ이영기ㆍ김진경ㆍ이동훈ㆍ김수진ㆍ김성균오지은ㆍ서장원ㆍ윤종우ㆍ구자룡ㆍ김형직ㆍ노정우 Effects of Keto Acids on Serum Albumin Level in Hemodialysis Patients with Hypoalbuminemia Sook Eui Oh, M.D., Young-Ki Lee, M.D., Jin Kyung Kim, M.D., Dong Hun Lee, M.D. Soo-Jin Kim, M.D., Sung Gyun Kim, M.D., Ji Eun Oh, M.D., Jang Won Seo, M.D. Jong-Woo Yoon, M.D., Ja-Ryong Koo, M.D., Hyung Jik Kim, M.D. and Jung Woo Noh, M.D. Department of Internal Medicine, Kidney Research Institute, College of Medicine Hallym University, Seoul, Korea Purpose : Malnutrition is a strong predictor of increased morbidity and mortality in patients on maintenance dialysis. Although a number of studies were performed to determine effective treatment, there is no proven medication for malnutrition. This study aimed to evaluate the effect of keto acids (ketosteril R ) on serum albumin levels in hemodialysis patients with hypoalbuminemia. Methods : Hemodialysis patients with hypoalbumineia (serum albumin 3.8 g/dl) were enrolled. Exclu- sion criteria were previous supplementation of keto acids before the initiation of dialysis, acute infection, liver cirrhosis, malignancy and persistent hypercalcemia. Patients were treated with ketosteril for 6 months and serum albumin levels were compared to age- and gender-matched hemodialysis patients. Results : There were no significant differences in the baseline serum albumin levels between ketosteril group and the control group. After 6 months, the mean (±SD) serum albumin level in the ketosteril group rose from 3.46±0.40 g/dl to 3.66±0.37 g/dl (p=0.01), but not the control group. However, the difference between the two groups was not significant (p=0.06). Multivariate analysis showed that the ketosteril supplementation (p=0.03) and the baseline serum albumin level ( 3.4 g/dl, p=0.04) were predictors of increased serum albumin. There was no severe hypercalcemia during the study period. Conclusion : There was an improvement of serum albumin levels in hemodialysis patients with hypoalbuminemia after the supplementation of keto acids. Key Words : Hemodialysis, Keto acids, Albumin 서 론 접수 : 2009년 6월 4 일, 승인 : 2009년 10월 1일책임저자 : 이영기서울시영등포구대림1 동 한림대학교강남성심병원내과 Tel : 02) , Fax : 02) km2071@unitel.co.kr 영양결핍은말기신질환환자에서흔히동반되며, 이는사망 률과이환율을증가시키는중요한원인이다. 또한혈청알부민 수치는투석환자의전체사망과심혈관계사망을예측하는독립 적인위험인자로알려져있다 1, 2) 현재까지. 영양상태개선을위

2 Sook Eui Oh, et al. : Effects of Keto Acids on Serum Albumin Level in Hemodialysis Patients with Hypoalbuminemia 한여러가지치료가시도되고있으나, 효과가입증된치료약물 은없는실정이다. 만성신질환환자에서식이단백질공급은아 미노산의질소기로인해요독물질이증가하거나사구체여과율이 감소할우려가있으며, 따라서식이단백질을제한하는것이권 장되고있다 3, 4). Keto acids 는질소기가없는아미노산으로체내에서는질소 기가치환됨으로써아미노산으로전환된다. 따라서저단백식이 와 keto acids를공급을병행할경우요독물질을증가시키지 않고영양상태를유지할수있는특징이있다. 또한만성신질환 환자에서 keto acids 투여가단백뇨를감소시키고신기능감소 를지연시킬뿐만아니라 5, 6) 혈청알부민수치를증가시키는등 영양상태를개선시키며 5, 7) 칼슘과, 인의대사, 이차성부갑상선 기능항진증에도좋은효과가있다고보고되었다 8, 9) 그러나. 투 석을받고있는말기신질환환자의영양상태에대한 keto acids 의효과는아직분명하지않다. 저자들은저알부민혈증이있는혈액투석환자에서 keto acids 투여가혈청알부민에미치는효과를알아보기위해본연구를 진행하였다. 대상및방법 2. 방법 연구기간동안대상환자들에서식이단백질섭취에는제한을 두지않았으며, K-DOQI 가이드라인에서정한목표교정칼슘 농도 ( mg/dl), 인농도 ( mg/dl) 에맞추 기위해노력하였고, 고인산혈증이발생한경우인결합제를사용 하였다. 인결합제는탄산칼슘을사용하였으며하루 1,500 mg 으로시작하여필요에따라용량을증량또는감량하였다. 영양 상태에대한 keto acids (Ketosteril R, Fresenius-Kabi, Homburg, Germany) 의효과를평가하기위해혈청단백질, 알부민, 혈중요소질소, 크레아티닌, 칼슘, 인수치는연구시작 전, 매달, 연구종료후에검사하였고, intact-pth, CRP, normalized protein catabolic rate (npcr), 건체중, body mass index (BMI) 를연구시작전과종료후에측정하였다. 케토스테릴은 1회 1-4 정씩, 1일 3회식사중에씹지말고그 대로복용하도록하였다. 투여용량은 1회 1정부터시작하여환 자가추가적으로복용이가능한경우용량을증가하였으며, 6개 월동안투여하면서그효과를관찰하였다. 연구기간중활동성 감염으로치료를받은경우는분석에서제외하였다. 1. 대상 3. 통계 2007년 1월부터 2009년 6월까지한림대학교강남성심병 원에서주 3 회혈액투석을받고있으며, 20세이상으로 3개월 이상안정적으로혈액투석을받는환자중에혈청알부민수치 가 3.8 g/dl 이하이고연구에동의한환자를대상으로연구를 진행하였다. 제외기준은동반질환으로간경화증이나악성종양, 3 개월이내에감염이있었던경우, 투석시작전부터케토스테 릴을복용한환자, 최근지속적인고칼슘혈증환자 ( 혈청교정칼 슘농도 10.2 mg/dl 이상), C-reactive protein (CRP) 수치가 10 mg/l 이상증가된경우로하여대상에서제외하였 다. 선정된환자들에게케토스테릴을 6개월간투여하고알부민 등임상지표의변화를평가하였다. 또한대조군으로같은기간 동안안정적으로혈액투석을받은환자들중에혈청알부민수 치가 3.8 g/dl 이하이고케토스테릴을투여한환자군과연령과 성별이유사한환자를선별하여, 케토스테릴투여군과후향적으 로비교분석하였다. 케토스테릴투여군과대조군에서연구시작전과 3 개월, 6개 월후의혈청단백질, 알부민, 혈중요소질소, 크레아티닌, 칼슘, 인수치를비교하였다. 케토스테릴투여군과대조군사이의측정 치의비교는 Mann-Whitney U test와 χ 2 test를사용하였 으며, 각그룹에서연구시작전과 3 개월, 6개월의임상지표의 비교는 Wilcoxon signed rank test 를이용하였다. 변수간의 상관관계는 Spearman 상관분석으로검정하였으며, 다변량분 석은로지스틱회귀분석방법을사용하였다. 통계분석결과 p값 이 0.05 미만일때통계적으로유의한것으로판정하였다. 1. 대상환자의특징 결 전체 20명의환자에게케토스테릴을투여하였으며 1명의환 자는연구기간도중폐결핵이발생하여분석에서제외되었다. 케 토스테릴투여환자 19명의평균연령은 62.7± 10.4 세, 남녀 비율은 7:12, 평균투석기간은 46.8± 53.7 개월이었으며, 이들 과

3 의원인신질환은당뇨병 11 명, 사구체신염 4 명, 고혈압성신증 3 명, 미상 1 명이었다. 대조군과케토스테릴투여군의연령과성 별분포, 당뇨병유무, 혈관통로와임상적지표들의유의한차이 는없었다 (Table 1). 전체대상환자의기저혈청알부민수치 와통계적으로유의한상관관계를보인것은혈청단백질 (r= 0.52, p<0.01) 과칼슘수치 (r=0.49, p<0.01), Kt/V (r= 0.55, p<0.01), 체중 (r=-0.52, p<0.01) 이었다. 또한여자 (3.57± 0.20 g/dl) 가남자 (3.32± 0.40 g/dl) 보다혈청알 부민수치가더높았으며 (p=0.04), 환자의나이와당뇨병, 혈 관통로등은혈청알부민수치와관련성이없었다. Table 1. Clinical Characteristics and Laboratory Parameters at Baseline Age (year) Sex (male:female) Diabetes mellitus (%) Duration of dialysis (month) Arteriovenous fistula (%) Protein (g/dl) Albumin (g/dl) Cholesterol (mg/dl) Calcium (mg/dl) Phosphorus (mg/dl) Hemoglobin (g/dl) Intact-PTH (pg/dl) CRP (mg/l) npcr (g/kg/day) Kt/V BMI (kg/m 2 ) Body weight (kg) Ketosteril group 62.7± :12 11 (57.9%) 46.8± (68.4%) 6.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 9.4 Control 60.1± :12 15 (78.9%) 42.0± (68.4%) 6.3± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 8.2 Variables are expressed as mean± standard deviation except gender (number) and arteriovenous fistula (number, percent). Abbreviation : PTH, parathyroid hormone; CRP, C-reactive protein; npcr, normalized protein catabolic rate; BMI, body mass index 케토스테릴투여군에서약물의투여기간은 량은하루에평균 은다른복용약물들이많아하루 6 개월로, 투여용 3.5± 1.6 (2-9) 정이었다. 대부분의환자들 3정의케토스테릴만을복용하 였으며, 대상환자중 4 명 (21.1%) 은하루 4정이상의케토스 테릴을복용하였다 2. 케토스테릴투여와혈청알부민의변화 케토스테릴투여환자와대조군을비교하였을때, 6개월의혈 청알부민은통계적으로유의하지는않았으나케토스테릴투여 군 (3.66± 0.37 g/dl) 에서대조군 (3.54± 0.22 g/dl) 보다 높은경향을보였다 (p=0.06, Table 2). 케토스테릴투여환 자 19명에서케토스테릴복용전후의혈청알부민수치를비교 한결과에서는투여전 (3.46± 0.40 g/dl) 에비해 3개월혈 청알부민수치가증가하였으며 (3.67 ± 0.43 g/dl, p=0.008), 6 개월에도혈청알부민수치가유의하게증가하였다 (3.66± 0.37 g/dl, p=0.01) (Fig. 1). 대조군에서 6개월의혈청알 부민수치는기저혈청알부민값과유의한차이는없었다. 또한 케토스테릴투여군과대조군의 npcr은 6개월의관찰기간동안 유의한차이가없었다. 혈청단백질수치와혈중요소질소, 크레 아티닌, 콜레스테롤, 칼슘, 인, 칼슘x 인, intact-pth 수치도 케토스테릴투여전후에의미있는변화가관찰되지않았다. 연구시작전과 6개월후의혈청알부민수치의변화양상을 보면케토스테릴투여군은알부민수치가변화하지않은경우 ( ± 0.1 g/dl) 가 7 명, 0.2 g/dl 이상증가한경우 10 명, 0.2 g/dl 이상감소한경우가 2 명으로나타나, 케토스테릴투 여군 (52.6%) 이대조군 (10.3%) 보다혈청알부민수치가상 승한환자가더많았다 (Table 3, p=0.02). 3. 혈청알부민상승에영향을미치는인자 6개월혈청알부민수치가기저알부민치에비해 0.2 g/dl Table 2. Comparison of Changes in Serum Albumins Level before and after Ketosteril Supplementation Serum albumin (g/dl) npcr (g/kg/day) Ketosteril Control Ketosteril Control Before After Difference p-value (Wilcoxon test) 3.46± ± ± * 3.49± ± ± * 0.95± ± ± ± ± ± * Difference between two groups was significant (p=0.06) Abbreviation : npcr, normalized protein catabolic rate

4 Sook Eui Oh, et al. : Effects of Keto Acids on Serum Albumin Level in Hemodialysis Patients with Hypoalbuminemia 이상증가한것과관련이있는인자들은케스트테릴투여이외 에기저혈청알부민수치가평균보다낮았던경우 ( 혈청알부민 3.4 g/dl, p=0.02) 와저칼슘혈증 ( 혈청칼슘 <8.4 mg/ dl, p=0.01) 이었으며, 환자의나이, 당뇨병유무, 케토스테릴 투여용량등은혈청알부민치증가와관련이없었다. 혈청알부 민수치의상승요인에대해다변량분석을시행한결과에서는 케토스테릴투여 (p=0.03) 와혈청알부민 3.4 g/dl 이하 Table 3. Evolution of Serum Albumin Levels after 6 Months in Patients with or without Ketosteril Supplementation Unchanged serum albumin ( ± 0.1 g/dl) Decreased serum albumin (>-0.1 g/dl) Increased serum albumin (>0.1 g/dl) p=0.02 Ketosteril 7 (36.8%) 2 (10.5%) 10 (52.6%) Control 15 (84.2%) 2 (10.5%) 2 (10.3%) Table 4. Factors Associated with the Increase in Serum Albumin Levels Baseline serum albumin 3.4 g/dl Hypocalcemia Diabetes npcr Ketosteril treatment OR 95% CI p-value Abbreviations : OR, odds ratio; CI, confidence interval; npcr, normalized protein catabolic rate Fig. 1. Changes of serumalbumin levels in patients with ketosteril supplementation. (p=0.04) 가혈청알부민 로나타났다 (Table 4). 상승에영향을미치는독립적인인자 또한고칼슘혈증발생으로케토스테릴투여를중단한예는없 었으며, 1명의환자에서고칼슘혈증이발생하였으나인결합제 중단후에회복되었다. 그외에케토스테릴사용으로인한특별 한부작용은관찰되지않았다. 고 본연구는저알부민혈증을가진혈액투석환자에서케토스테 릴투여가혈청알부민에미치는효과에대해조사하였으며, 케 토스테릴투여로혈청알부민수치의개선효과가있었다. 케토스테릴은필수아미노산인 isoleucine, leucine, valine, phenylalanine, methionine 을케톤기, 히드록시기로치환시 킨약물로서질소기가없는아미노산의형태이다. 체내에서는유 리질소기와결합하여아미노산으로전환된다. 따라서단백질제 한식이를해야하는만성신질환환자에서케토스테릴을투여할 경우필수아미노산을공급할수있기때문에영양상태를유지 하면서도요독물질을증가시키지않는다. 만성신질환환자에서 단백질제한식이 ( 하루 g/kg) 가만성신질환의진행 속도를줄이는지에대해서는아직논란이있다. 585명의비당 뇨신질환환자를대상으로 12년간관찰하였던 MDRD 연구에 서는처음 찰 6년에서는단백질제한이신질환진행속도를줄이고 사망률을낮추었으나, 후기 6년동안에는그러한효과가관찰되 지않았다 10). 그러나메타분석에서는만성신질환환자에서단 백질제한식이가신기능의감소속도를늦추는데어느정도효 과가있는것으로나타났다 3, 4). 또한하루 0.6 g/kg로단백질 을제한하는것이안전하며 keto acids 공급을병행할경우 0.3 g/kg 로낮출수있는것으로보고되고있다 11-15). 그러나투석을받는말기신질환환자에서는식이단백질제한 이권장되지않으며, K-DOQI 가이드라인에서는오히려하루 1.2 g/kg 의단백질을섭취하도록하고있다 16). 그이유는영양 결핍이말기신질환환자에서이환율과사망률을증가시키며 17-19), 혈액투석환자의 23-76%, 복막투석환자의 18-50% 에 서영양결핍이동반되기때문이다 20). 따라서투석환자에서는영 양결핍이발생하지않도록지속적으로영양상태에대해평가하 는것이필요하다 21). 한가지방법으로영양상태를평가하는것 은어렵지만, 혈청알부민이유지투석환자에서유용한영양지표 로사용되고있다 16). 그러나염증이나감염등에대한급성반응 으로혈청알부민생성이감소하기때문에, 혈청알부민을이용 하여영양상태를평가하는경우에는이에대한고려가필요하다.

5 저알부민혈증은투석환자사망의중요한예측인자이나측정시점 에따라수치가달라질수있는문제가있으며, 혈청알부민수 치가 3.8 g/dl 이상으로증가할경우사망률이감소한것으로 보고되고있다 24). 따라서본연구는혈청알부민수치가 3.8 g/dl 이하인환자를대상으로하였으며, 최근 3개월이내에감 염이있었거나 CRP 수치가 10 mg/l 이상증가된경우는제 외하였다. 알부민이외에영양상태를평가하는지표에는 subjective global assessment (SGA), npcr, skinfold thickness, dual energy X-ray absorptionmetry (DEXA), 혈청크레아티닌, 요소질소농도, 콜레스테롤농도등이있다 16). 본연구에서영양상태평가는혈청알부민과크레아티닌, 요소질 소농도, 콜레스테롤과 npcr 등을이용하였으며, 근육량에대한 평가나 SGA, 영양일기등은시행하지못하였다. 또한연구기간 동안대상환자의식이단백질섭취에제한을두지않았다. 본연구에서는케토스테릴을 6개월간투여한결과케토스테 릴투여군에서대조군보다혈청알부민수치가더증가하는경 향을보였으나통계적으로유의하지는못하였다 (p=0.06). 그 러나케토스테릴투여군을대상으로분석하였을때는 3개월과 6 개월혈청알부민수치모두기저알부민치에비해유의하게증 가하였으며, 혈청알부민수치가 0.2 g/dl 이상증가한환자의 비율도케토스테릴투여군 (52.6%) 이대조군 (10.3%) 보다 더많았다. 또한다변량분석에서도케토스테릴투여가혈청알 부민치증가의독립적인예측인자로나타났다. 따라서케토스테 릴은혈청알부민수치 3.8 g/dl 이하의저알부민혈증환자들 에서혈청알부민의개선효과가있었으며, 이러한결과는 Zakar 의연구결과와유사한데 7), 투석을받지않는만성신질환환자 181명중혈청알부민수치가 3.5 g/dl 미만인환자들에서는 케토스테릴투여로혈청알부민농도가상승하였으나, 혈청알부 민수치가정상이었던환자군에서는혈청알부민농도에변화가 없었다. 투석환자를대상으로케토스테릴의투여효과를조사한 연구는많지않으나, Ulm 등은 10명의혈액투석환자에서 keto acids 를투여한후에도단백질대사에변화가없었다고보고한 반면 22), Chen 등은 31명의복막투석환자에서 keto acid를 투여하였을때저단백식이환자에비해 prealbumin이증가하 였다고보고하였다 23). 또한 Zaker는 42명의혈액투석환자에 서 18개월동안케토스테릴을투여하였을때 SGA score는개 선되었으나혈액학적지표들은유의한차이가없었다고하였다 7). 또한본연구에서는혈청알부민수치가증가하였으나 npcr 은변화가없었다. 따라서 npcr은투석환자에서단백질섭취를 반영하는지표이므로, 혈청알부민과단백질농도의상승은식이 단백질섭취자체가증가한결과는아닌것으로생각된다. 케토스테릴 1정에는 50 mg의칼슘을포함하고있으므로인 결합제로서역할도할수있으며, 반면에고칼슘혈증의부작용이 나타날수도있다. 본연구에서는케토스테릴투여전후에혈청 칼슘과인농도, 칼슘 인수치, 그리고부갑상선호르몬수치에 유의한변화가없었다. 이는환자의검사결과에따라인결합제, 비타민 D 등을적극적으로사용한것과관련이있으며, 따라서 칼슘과인대사에대한케토스테릴의효과를정확히평가하기는 어려울것으로생각한다. 또한 1명의환자에서고칼슘혈증이발 생하였으나고칼슘혈증발생으로연구를중단한예는없었다. 투 석을받지않는만성신부전환자를대상으로한연구에서는혈 청인수치감소와칼슘농도의증가가보고된바있으나 8, 9), 다른연구에서는케토스테릴투여전후칼슘, 인대사에유의한 차이가없었다 7). 본연구의제한점으로는대상환자수가적었던점, 연구기간 이상대적으로짧았던점, 전향적인비교연구가되지못한점, 영양상태의평가를위해혈액학적지표이외에다른평가방법을 시행하지못했던점, 환자식이를조절하지못한점그리고케토 스테릴의사용용량이권장량보다적었던점등을들수있다. 대 상환자들의케토스테릴투여용량은평균 3.5정으로일반적인 권장량 (1 정/5 kg) 보다훨씬적은용량이사용되었다. 말기신 질환환자에서신기능감소및동반질환으로인해철분제제, 비 타민, 인결합제, 항고혈압약물, 고칼륨혈증치료제등여러가 지약물을복용해야하므로케토스테릴의권장용량인하루 9-12 정을매일복용하기어렵다. 그러나본연구에서는하루 3-4 정투여로도저알부민혈증환자에서혈청알부민수치가개선 되었다. 투석을받는말기신질환환자에서영양상태에대한케토스테 릴의효과를확인하기위해서는더많은환자수를대상으로장 기간의임상연구가필요할것으로사료된다 요 목적 : 영양결핍은말기신질환환자에서흔히동반되며, 이 는이환율과사망률을증가시키는중요한원인이다. 현재까지영 양상태개선을위한여러가지치료가시도되고있으나, 효과가 입증된치료약물은없는실정이다. 투석을받고있는말기신질환 환자의영양상태에대한 keto acids (Ketosteril ) 의효과는 잘알려져있지않으며, 저자들은유지혈액투석환자에서혈청 알부민에대한케토스테릴의효과를확인하기위해본연구를 진행하였다. 방법 : 저알부민혈증 ( 혈청알부민 3.8 g/dl) 을보이는 약

6 Sook Eui Oh, et al. : Effects of Keto Acids on Serum Albumin Level in Hemodialysis Patients with Hypoalbuminemia 혈액투석환자를대상으로하였으며, 투석시작전부터케토스테 릴을복용한경우, 급성감염, 간경화증, 악성종양, 지속적인고 칼슘혈증이있는환자는대상에서제외하였다. 케토스테릴을 6 개월동안투여하였으며, 성별과연령이유사한혈액투석환자를 대조군으로하여혈청알부민수치의변화를비교하였다. 결과 : 케토스테릴투여군 (19 명) 과대조군 (19 명) 사이에 기저혈청알부민수치에차이는없었다. 케토스테릴투여군에서 6 개월혈청알부민 (3.66± 0.37 g/dl) 은기저치 (3.46± 0.40 g/dl) 보다유의하게증가하였으나 (p=0.01) 대조군은변화가 없었다. 케토스테릴투여군의 6개월혈청알부민수치는대조군 보다더높은경향을보였으나통계적으로유의하지는않았다 (p=0.06). 또한다변량분석에서케토스테릴투여 (p=0.03) 와기저혈청알부민수치 ( 3.4 g/dl, p=0.04) 가혈청알 부민치증가의독립적인예측인자로나타났다. 결론 : 저알부민혈증이동반한혈액투석환자에서케토스테 릴을투여한결과혈청알부민수치가증가하였다. 말기신질환 환자에서영양상태에대한케토스테릴의효과를확인하기위해 서는좀더전향적인연구가필요할것으로사료된다 참고문헌 1) Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM: The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 329: , ) Rocco MV, Jordan JR, Burkart JM: The efficacy number as a predictor of morbidity and mortality in peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 4: , ) Rabbat CG: Review: a low-protein diet delays endstage renal disease or death in stage 3 to 5 chronic kidney disease. ACP J Club 145:64, ) Martinez-Maldonado M, Sattin RW: Rate of progression of renal disease and low-protein diet. Am J Kidney Dis 31: , ) Prakash S, Pande DP, Sharma S, Sharma D, Bal CS, Kulkarni H: Randomized, double-blind, placebocontrolled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. J Ren Nutr 14: 89-96, ) Molnár M, Szekeresné Izsák M, Nagy J, Figler M: The effect of low-protein diet supplemented with ketoacids in patients with chronic renal failure. Orv Hetil 150: , ) Zakar G: Hungarian Ketosteril Cohort Study : The effect of a keto acid supplement on the course of chronic renal failure and nutritional parameters in predialysis patients and patients on regular hemodialysis therapy: The Hungarian Ketosteril Cohort Study. Wien Klin Wochenschr 113: , ) Schaefer K, von Herrath D, Asmus G, Umlauf E: The beneficial effect of ketoacids on serum phosphate and parathyroid hormone in patients with chronic uremia. Clin Nephrol 30:93-96, ) Barsotti G, Cupisti A, Morelli E, Meola M, Cozza V, Barsotti M, Giovannetti S: Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake and calcium carbonate supplementation. Nephron 79: , ) Levey AS, Greene T, Sarnak MJ, Wang X, Beck GJ, Kusek JW, Collins AJ, Kopple JD: Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. Am J Kidney Dis 48: , ) Mitch WE: Dietary protein restriction in chronic renal failure: Nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2: , ) Kopple JD, Levey AS, Greene T, Chumlea WC, Gassman JJ, Hollinger DL, Maroni BJ, Merrill D, Scherch LK, Schulman G, Wang SR, Zimmer GS: Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 52: , ) Walser M, Mitch WE, Maroni BJ, Kopple JD: Should protein intake be restricted in predialysis patients? Kidney Int 55: , ) Aparicio M, Chauveau P, De Précigout V, Bouchet JL, Lasseur C, Combe C: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 11: , ) Bernhard J, Beaufrére B, Laville M, Fouque D: Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 12: , ) Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 35(Suppl 2):S1-S140, ) Marckmann P: Nutritional status and mortality of patients in regular dialysis therapy. J Intern Med 226: , ) Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM: Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl

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012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar