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1 대한내과학회지 : 제 73 권제 2 호 2007 임파구성뇌하수체염으로오인된시상상부배아종 1 예 가톨릭대학교의과대학내과학교실내분비대사내과 김길선 박신애 황희정 이종율 고승현 안유배 송기호 =Abstract= A case of suprasellar germinoma misdiagnosed as lymphocytic hypophysitis Guilsun Kim, M.D., Shin-Ae Park, M.D., Hui-Jeong Hwang, M.D., Jong-Yul Lee, M.D., Seung-Hyun Ko, M.D., Yu-Bai Ahn, M.D. and Ki-Ho Song, M.D. Division of Endocrinology & Metabolism, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea We report here on a case of a 22-year-old girl with a suprasellar mass that was originally diagnosed as lymphocytic hypophysitis, but it eventually turned out to be a germinoma. She initially underwent partial tumor removal and the tissue diagnosis was suggestive of lymphocytic hypophysitis. 46 months later, she presented with a lateral visual field defect and decreased visual acuity of her right eye. The serum and cerebrospinal β-hcg and α-fetoprotein levels were measured. The β-hcg level was elevated in both, whereas the α-fetoprotein level was detectable in neither. The serum anti-pituitary antibody-1 level was negative. She was reoperated and the permanent section biopsies were compatible with pure germinoma. There was no evidence of meningeal metastasis on her whole spine MRI. She was treated with chemotherapy. (Korean J Med 73: , 2007) Key Words : Germinoma, Lymphocytic hypophysitis, β-hcg 증례환자 : 윤, 22세여자주소 : 점진적인우안시력저하및우안외측시야장애과거력및현병력 : 환자는내원 46개월전좌안외측시야결손, 다뇨, 다음, 체중감소, 불규칙한생리를주소로본원신경외과에내원하였다. 당시시행한뇌자기공명영상에서시상상부종괴가보여개두술및종양부분적출술을시행하였고, 병리조직검사상조직내만성염증세포와섬유화및국소적인조직구침윤의소견이보여임파구성뇌하수체염으로진단되었다. 수술후시 행한복합뇌하수체자극검사에서부분적뇌하수체기능저하증의소견이있어매일 prednisolone 5 mg 투여와함께성호르몬대체요법을시작했다. 수술후좌안의시력은소실되었다. 이후외래에서경과관찰하다가내원 6개월전부터우안의외측시야결손및시력저하가점진적으로진행하고최근에두통이생겨정밀검사위해내원하였다. 가족력 : 오빠가 10살때송과체종 (pinealoma) 으로수술한후사망이학적소견 : 내원당시활력징후는이상소견없었었으며우측이마에개두술흉터가있었고좌안외사시가있었다. 동공크기가좌측 3 mm, 우측 5 mm로부동 Received : Accepted : Correspondence to : Ki-Ho Song, M.D., Department of Internal medicine, St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea, 62 Yoido-dong Youngdeungpo-gu, Seoul , Korea kihos@catholic.ac.kr

7 16.8585 1.08 1.85 18.3 <1.0 0.30 36.7 18.6985 1.27 3.40 B Figure 1. Initial brain MRI showed a suprasellar mass containing a cystic portion (A).

2 Guilsun Kim, et al : A case of suprasellar germinoma - Table 1. Combined pituitary stimulation test ACTH (pg/ml) Cortisol (μg/dl) GH (ng/ml) Prolactin (ng/ml) TSH (μu/ml) LH (miu/ml) FSH (miu/ml) 0 min 30 min 60 min 7.52 < < < B Figure 1. Initial brain MRI showed a suprasellar mass containing a cystic portion (A). The optic chiasm was enlarged and both optic nerves were thick (B). A 소견 보였으며 직접대광반사가 우안에서 보존되고 좌안 antibody 1) 항체는 모두 음성이었다. 복합뇌하수체 자 에서는 소실되었고, 간접대광반사는 우안에서 소실되고 극검사를 시행하였고, 그 결과 코티솔, GH, LH 및 FSH 좌안에서는 보존되어 좌측 시신경손상에 합당하였다. 우 의 반응이 없거나 저하된 뇌하수체 기능저하증 소견을 안 시력은 0.125였고, 외측 시야 결손이 있었다. 좌안은 보였다(표 1). 방사선 소견 : 수술 전 뇌 자기공명영상 내부에 낭성 실명 상태였다. 액모와 치모는 없었다. 검사 소견 : 내원 당시 말초 혈액 검사, 전해질 검사, 성분을 포함하면서 gadolinium 조영 증강이 잘 되는 2.9 소변 검사상 특이소견 없었고, T ng/ml, FT4 1.7 cm 크기의 시상상부 종양이 있었고, 시신경 및 시 0.92 μg/dl, TSH 2.35 μu/ml, estradiol 25 pg/ml 신경 교차가 비후된 소견을 보였다(그림 1A, 1B). 뇌하 (< pg/ml), progesterone <0.25 ng/ml (3 20 수체는 정상 소견을 보였다. 개두술 및 종양 부분 적출 ng/ml), 항미크로솜항체 1:1600 (<1:40), 항티로글로불 술 직후의 터키안 자기공명영상에서 종양이 cm 린항체 <20.0 IU/mL (<40 IU/mL), 갑상선자극호르몬 로 크기가 감소되었다. 수술 39개월 후 시행한 터키안 수용체 항체 및 항뇌하수체 항체 1 (anti-pituitary 자기공명영상에서 종괴의 크기 변화는 없었으나 이전에

3 대한내과학회지 : 제 73 권 제 2 호 통권 제 564 호 2007 A B C D E Figure 2. MRI 39 months after the operation showed that there was no significant interval tumor growth, but an increase in the size of the left optic nerve and the optic chiasm was present. The tumor margin was poorly demarcated from the optic nerve and optic chiasm (A, B). On the MRI taken 46 months after the operation, the mass grew to about cm and there were some cystic changes in the mass. Both the left optic nerve and the left half of the optic chiasm grew larger than before and the tumor was crossing over the midline, which is a finding that was not present before (C, D, E)

- 김길선외 6 인 : 시상상부배아종 1 예 - Table 2. Serum and cerebrospinal levels of β-hcg and α-fetoprotein CSF Serum β-hcg (0-5 miu/ml) 35.39 12.34 α-fetoprotein (0-13.4 ng/ml) <0.40 7.

4 - 김길선외 6 인 : 시상상부배아종 1 예 - Table 2. Serum and cerebrospinal levels of β-hcg and α-fetoprotein CSF Serum β-hcg (0-5 miu/ml) α-fetoprotein ( ng/ml) < 고려하여뇌척수액을천자한결과, 혈장과뇌척수액에서 β-hcg가매우상승되어있었다 ( 표 2). 뇌척수액세포병리검사상에서는종양세포가발견되지않았다. 환자는생식세포종양 (germ cell tumor) 으로진단하고조직학적확진및아형을구분하기위하여개두술및종양부분절제술을받았으며조직검사상배아종 (germinoma) 으로확진되었다 ( 그림 3). 수술후시행한전신척추자기공명촬영에서뇌수막전이의소견은보이지않았다. 환자는잔여종양조직에대하여재수술하였고수술후 16일째부터 Ifosfamide-cisplatin-etoposide 항암요법을시작하였다. Figure 3. Light microscopy of the permanent section biopsy was compatible with germinoma showing the typical 2-cell pattern. Large periodic acid-schiff positive round cells with centrally located nuclei, prominent nucleoli and otherwise clear cytoplasm are seen. Infiltrating lymphocytes are found between the larger cells. No syncytiotrophoblasts are seen in this section ( 100 magnification view). 비해좌측시신경및시신경교차의비후가심해지고종괴와좌측시신경및시신경교차와의구분이명확하지않았다 ( 그림 2A, 2B). 내원당시인수술 46개월후시행한터키안자기공명영상에서종괴의크기가다시 cm로증가하였고시신경교차부위에서종괴좌측의크기증가가더진행하여정중선을넘어가는소견이보였다 ( 그림 2C, 2D, 2E). 치료및경과 : 환자는첫수술당시조직검사상가장의심되었던임파구성뇌하수체염에준하여경과관찰중이었으나, 수년경과후에도증상의호전이보이지않고오히려시야결손등의신경학적이상이진행되어임파구성뇌하수체염진행의가능성을고려하였다. 그러나 7 일간고용량의당질코르티코이드를투여하였음에도불구하고뇌자기공명영상병변의호전이없었고, 신경학적증상도호전되지않았다. 이에환자의시상상부의병변이임파구성뇌하수체염외에다른질환일가능성을 고찰두개내생식세포종양은비배아종성생식세포종양과배아종으로분류된다. 이중약 40% 가배아종이다. 서구에서는두개내생식세포종양이원발성중추신경계종양의 0.4~3.4% 를차지하고극동지방에서는유병율이서구의 5~8배인것으로밝혀졌다. 두개내생식세포종양은대개송과체와시상상부에서발생하며송과체에서시상상부보다두배호발한다. 생식세포종양은남자에서발병률이여자의약 2배이며, 남성호발경향은비배아종성생식세포종양에서뚜렷하다. 그러나시상상부에서발생하는배아종은여성에서유병율이더높다. 배아종은주로 10~21세에호발하고비배아종성생식세포종양은그보다더어린연령에서호발한다. 송과체부위에서발병하는생식세포종양은조직학적분류와관계없이수두증, 복시, 유두부종, 두통, Parinaud 안증후군, 시각증상추체로증후, 보행실조, 의식의저하등이나타난다. 시상주변부의배아종은요붕증, 시야결손, 시상하부-뇌하수체기능장애가흔하다. 요붕증, 시각장애, 뇌하수체기능저하증의세가지징후는시상하부질환에특징적이며방사선학적검사에서이상이나타나기전에증상부터나타날수있다 1-12). 뇌컴퓨터단층촬영및뇌자기공명영상은두개내생식세포를발견하는데민감도가높은검사이다 13, 14)

5 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 2, 그러나진단을위해서는뇌생검또는종양표지인자의측정이필요하다 13-15). 종양표지인자는그역가가높은경우혈액에서측정될수도있으나뇌수막액에서측정하는것이민감도와신뢰도가높다 15). 순수배아종은대개종양표지인자를분비하지않지만태반 alkaline phosphatase를분비하는경우도있다 5, 7). 배아종의약 10% 에서배아세포사이에합포체영양배엽 (syncytiotrophoblast) 이있어 β-hcg를분비하는데이경우예후가안좋다 7, 10). 일반적인배아종의 5년생존율은 95% 이상이나 β-hcg를분비하는배아종은 5년생존율이 40% 이하에불과하다 3). 광학현미경 periodic acid-schiff 염색상에서배아종을관찰하면핵이둥글고크면서인이뚜렷한다각형의배아종세포가있고이를둘러싸는섬유질의결합조직이있으면서혈관주변으로임파구의침윤이보인다 1, 7). 과거에는배아종이방사선치료에반응을잘하는점을이용하여생식세포종양의아형을구분하기위해수술하지않고방사선치료를하면서반응을살피는방법이사용되었다 16). 방사선치료에반응이좋으면배아종으로진단되었고, 반응이나쁜경우뇌생검을하도록하였다. 그러나송과체모세포종과같은생식세포종양도방사선치료에반응하므로이와같은방법은더이상바람직하지않은것으로평가된다 17). 본증례는터키안상방의배아종이처음에는임파구성뇌하수체염으로진단받은경우로이와비슷한증례들이보고된바있다 4). 또임파구성뇌하수체염이선행된후터키안상방의배아종이발병한증례도보고된바가있다 8, 9). 본증례에서는환자의방사선학적소견이임파구성뇌하수체염과다소맞지않은것이사실이다. 그러나일부에서는뇌하수체가정상인경우도보고된바 18) 있으며항미크로솜항체역가가 1:1600로높은점, 뇌하수체전엽호르몬기능저하및중심성요붕증소견을보인점, 그리고뇌자기공명영상에서뇌하수체경의비후가있고병리조직검사상조직내만성염증세포와섬유화및국소적인조직구침윤의소견이관찰된점에근거하여처음에는임파구성뇌하수체염을의심하였고이에준하여스테로이드요법을하였다 19). 그러나뇌자기공명영상에서종괴의크기감소가없어, 스테로이드요법에반응이없는임파구성뇌하수체염또는뇌종양과의감별이어려웠던경우였다. 문헌검색에의하면임파구성뇌하수 체염이본환자에서와같이변연부에환상조영증강되는낭성병변으로보일수도있다고한다 20). 또한본증례의경우진단당시주로시상하부및시신경교차에국한되어있었던배아종이좌측시신경까지퍼진경우로시신경교종과의감별이필요했다. 배아종이시신경부근의지주막강 (perioptic arachnoid space) 으로퍼지는경우는드물다고한다 11). 결론적으로내분비증상으로발현되면서증상의호전이없는뇌하수체또는시상부위의종양의형태로나타나는종괴의경우, 조직학적으로임파구성뇌하수체염이나오더라도생식세포종양을감별해야할것으로생각된다. 요약 본증례에서는임파구성뇌하수체염으로의심되었던뇌하수체종괴가경과관찰및스테로이드치료에도반응이없어이후시상상부배아종으로확진된증례이다. 임파구성뇌하수체염은시야결손의비교적드문원인질환이기도하나, 조직검사를시행한부위에따라조직학적으로다른종양과감별이어려운경우도있다. 본증례는이러한관점에서매우희귀한경우이며이에대한올바른진단과병인, 향후치료에대해생각할수있는계기를삼고자본증례를보고하는바이다. 중심단어 : 배아종, 임파구성뇌하수체염, β-hcg REFERENCES 1) Horowitz MB, Hall WA. Central nervous system germinomas. Arch Neurol 48: , ) Jennings MT, Gelman R, Hochberg F. Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg 63: , ) Brandes AA, Pasetto LM, Monfardini S. The treatment of cranial germcell tumours. Cancer Treat Rev 26: , ) Torremocha F, Hadjadj S, Menet E, Kas A, Bourgeois H, Levillain P, Bataille B, Marechaud R. Pituitary germinoma presenting as a pseudotumoral lymphocytic hypophysitis in a man. Ann Endocrinol 63:13-17, ) Shinoda J, Yamada H, Sakai N, Ando T, Hirata T, Miwa Y. Placental alkaline phosphatase as a tumor marker for primary intracranial germinoma. J Neurosurg 68: ,

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