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형욱 어
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1 대한피부과학회지 2009;47(4): 증례 Bart 증후군 1 예 연세대학교의과대학피부과학교실및피부생물학연구소, 토마스제퍼슨대학교의과대학생물학연구소 1 이규엽ㆍ류동진ㆍ정혜진 1 ㆍ방동식 A Case of Bart s Syndrome Kyu-yeop Lee, M.D., Dong Jin Ryu, M.D., Hye Jin Chung, M.D. 1, Dongsik Bang, M.D., Ph.D. Department of Dermatology and Cutaneous Biology Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea, Department of Cutaneous Biology, Jefferson Medical College and Jefferson Institute of Molecular Medicine, Thomas Jefferson University 1, Philadelphia, Pennsylvania, USA Aplasia cutis congenita is a rare congenital skin defect that presents with sharply outlined ulcerations. The most common site of this disease is the scalp, yet when other areas of the body are involved, there is higher incidence of concomitant congenital diseases or malformations. Bart s syndrome is a rare inherited condition with congenital skin defects that are associated with epidermolysis bullosa. An infant presented with congenital skin defects on the leg, and the infant had recurrent bullous skin lesions on the both hands, feet, wrists and ankles. The skin defect caused only small scar formation and no handicap regarding function and appearance, yet continuously new bullous lesion developed and healed on the both distal extremities. He was diagnosed as suffering with epidermolysis bullosa with the histological findings of epidermal cleavage and negative direct immunofluorescence findings. Herein, we report on a case of Bart s syndrome that displayed aplasia cutis congenita over the lower extremities and skin blistering. (Korean J Dermatol 2009;47(4): ) Key Words: Aplasia cutis congenita, Bart s syndrome, Epidermolysis bullosa <접수 : 2008년 3월 25일, 게재허가 : 2009년 3월 23일> 교신저자 : 방동식주소 : 서울시서대문구신촌동 134번지연세대학교의과대학피부과학교실전화 : 02) , Fax: 02) dbang@yuhs.ac 서 선천성피부형성부전증 (aplasia cutis congenita) 은출생시부터국소적으로피부에결손이나타나는질환으로위치와임상양상, 동반기형, 선행인자, 유전양상에따라여러가지아형이존재한다. 일반적으로출생시경계가분명한궤양혹은미란형태의피부결손이관찰되고시간이지나면서반흔을남기고자연치유되는경과를보인다 1,2. 선천성피부형성부전증환자의 80% 는두피에피부결손이존재하고이중 80% 는두정부의후천문또는그부근에발생하나, 두피가아닌부위에선천성피부형성부전증이발생한경우다른기형이나선천성질환을동반한경우가더 론 흔하여주의를요하는것으로알려져있다 1,2. Bart 증후군은선천적인사지의피부결손과수포성표피박리증의임상양상을보이는드문유전성질환으로선천성피부형성부전증의아형중제 6 형에해당한다고생각된다 1. 저자들은드문부위인하지에발생한선천성피부형성부전증으로치료받던중수포성표피박리증으로추정되는추가적병변이발생하여 Bart 증후군으로진단된 1 예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 증 환자 : 이, 남아주소 : 출생시발견된하지의피부병변현병력 : 산전검사및분만중특이사항없었던환아로, 출생시우측하지에미란성피부병변이발견되어피부과에협진의뢰되었다 (Fig. 1A). 신생아실에입원하여피부병변에대해치료하던중, 생후 1 개월경반복적으로발생하는손, 손목, 발과발목주위의수포성병변이발생하여쉽게미란이발생하였다 (Fig. 1B). 례 463

464 대한피부과학회지: 제 47 권 제 4 호 2009년 계통검사 및 신체검사 소견: 임신 38주에 정상 질식 분 만을 통해

피부 소견: 우측 하지의 정강이에서 발등에 걸쳐 8 5 cm 크기의 경계가 분명하고 붉은색에서 노란색을 띄는 투 Fig. 1.

Large sized skin defect at the extensor side of the right leg.

(B) Solitary erythematous erosion on the right on the left hand.

epidermal cell layers (left) compared to normal skin (right) (H&E, 100).

2 464 대한피부과학회지: 제 47 권 제 4 호 2009년 계통검사 및 신체검사 소견: 임신 38주에 정상 질식 분 만을 통해 출생하였으며, 성장 및 발달 상태는 이상이 없 었고 체중과 활력 증후도 정상 범위였다. 가족력: 특기 사항 없음. 피부 소견: 우측 하지의 정강이에서 발등에 걸쳐 8 5 cm 크기의 경계가 분명하고 붉은색에서 노란색을 띄는 투 Fig. 1. (A) Clinical features on the day of birth. Large sized skin defect at the extensor side of the right leg. There is no deformity of the leg, toes and toe nails. (B) Solitary erythematous erosion on the right on the left hand. (C) Clinical feature of at the age of 6 months, with some scar and postinflammatory pigmentation Fig. 2. (A) Skin from defected lesion of the leg showed loss of a few upper epidermal cell layers (left) compared to normal skin (right) (H&E, 100). (B) Skin from defected lesion of the leg showed mild vacuolization and acantholytic changes (H&E, 400). (C) Skin from bullous lesion of the wrist showed epidermal separation with eosinophilc infiltration (H&E, 100).

3 이규엽외 : Bart 증후군 1 예 465 명하고젖어있는반이관찰되었으며, 주위피부와비교하여하부의혈관이더잘비춰보였다. 손목에서는 cm 크기의홍반성수포가관찰되었으며, 손가락, 발, 발목등에서는수포가터진후발생한미란성병변및황색가피가덮여있는병변도관찰되었다. 손발의조갑의이상소견이나과각화증소견은관찰되지않았으며, 구강점막의수포성병변이나비립종도관찰되지않았다. 검사실및방사선소견 : 일반혈액검사, 일반화학검사, 혈액응고검사, 요검사, 항 CMV 항체검사, 항 HSV 항체검사, 중추신경계초음파, 복부초음파, 흉부방사선검사상이상소견관찰되지않거나음성소견을보였다. 병리조직학적소견 : 하지의병변에서정상부위를포함하여시행한조직생검소견상저배율에서는병변부위의표피의일부층이주의정상부위에비하여부분적으로소실되어있었으나진피및피부부속기는정상적으로관찰되었고 (Fig. 2A), 고배율에서는병변부위의표피의일부에서공포성변화가관찰되었다 (Fig. 2B). 손목에서시행한조직검사에서는표피는비교적잘유지되어있는상태로진피의경계부에서분리되는소견이관찰되었고, 수포내에서는다수의호산구가침윤되어있었으며진피상부의혈관주위에는경미하게염증세포가침윤되어있었다 (Fig. 2C). 직접면역형광염색에서는음성소견을보였다. 치료및경과 : 병리조직학적소견상추가적으로발생한환아의병변은수포성표피박리증으로추정되어제 6 형선천성피부형성부전증, 즉 Bart 증후군으로진단하였고, 하지의병변은인공표피성장인자 (epidermal growth factor, EGF) 도포후습윤한환경을유지해주는드레싱제재 (Versiva, ConvaTec R ) 로이틀에한번씩치료하였으며, 4 주정도의치료후경미한색소침착과반흔을남기고치료되었다 (Fig. 1C). 12 개월이지난현재에도경미한마찰 이나압력에도손과손목, 발과발목주위에반복적으로수포가발생하여보존적드레싱을하며외래에서추적관찰중으로, 현재까지다른발달및성장에이상소견을보이지는않고있다. 고 선천성피부형성부전증은출생시부터관찰되는피부결손을특징으로하는질환으로, 1986 년 Frieden 1 은임상양상과동반질환및유전양상에따라 9 가지아형으로분류하였으며, 이분류는선천성피부형성부전증과동반된질환혹은선천성기형을추측하여찾는데매우유용한것으로알려져있다 (Table 1). 본증례의환아의경우, 하지에국소적인선천성피부형성부전증이있어, 제 6 형혹은제 7 형일가능성을고려할수있었으며, 실제로수포성표피박리증이동반되어제 6 형선천성피부형성부전증인 Bart 증후군으로진단하였다 년 Bart 등 3 은혈연관계에있는 104 명의구성원중 26 명에서선천성국소피부결손, 구강점막을포함한피부의수포형성, 조갑의이상등의세가지증상중하나이상을동반하는질환을기술하였으며, 이후이러한양상을갖는질환들이추가적으로발견되어 Bart 증후군으로명명되었고, 국내에도 Bart 증후군은 2 예가보고되어있다 4,5. 그러나여러저자들에의해우성이영양성수포성표피박리증, 열성이영양성수포성표피박리증, 경계성수포성표피박리증환자에서선천성피부결손이동반된예가보고되면서 Bart 증후군은수포성표피박리증의한임상형태로생각되고있으며, 최근에는 Bart 증후군처럼수포성표피박리증에서비롯된선천성피부형성부전증을제 6 형으로분류하고있다 1,4. 그러나전자현 찰 Table 1. Classification of aplasia cutis congenita (ACC) according to Frieden 1 Type I Type II Type III Type IV Type V Type VI Type VII Type VIII Type IX ACC of the scalp without multiple abnormalities and with and autosomal dominant or sporadic inheritance ACC of the scalp with associated limb reduction abnormalities and an autosomal dominant inheritance ACC of the scalp with associated epidermal and organoid nevi, associated with corneal opacities and psychomotor retardation. The inheritance is sporadic ACC overlying embryogic malformations such as meningomyeloceles, spinal dysraphia, or leptomeningeal angiomatosis. This ACC affects any site, mostly the scalp and abdomen. ACC associated with fetus papyraceus or placental infarcts. Affects any site, mostly symmetrical and linear. Some developmental delay, nail dystrophy, or clubbed hands and feet are observed. ACC associated with epidermolysis bullosa, usually on the extremities. Normally there must be blistering of the skin and mucous membranes and absent or deformed nails. The inheritance depends on the type of epidermolysis bullosa. ACC localized to the extremities without blistering and without associated abnormalities. This group affects mostly pretibial areas and the dorsal aspects of the hands and feet. The inheritance is autosomal dominant or recessive. ACC caused by specific teratogens like varicella or herpes simplex infections or in association with methimazole. This ACC appears mostly in the scalp region. ACC associated with malformation syndromes like trisomy 13 or ectodermal dysplasia.

4 466 대한피부과학회지 : 제 47 권제 4 호 2009 년 미경소견상열성이영양성수포성표피박리증의소견을보이나, 피부병변, 동반기형이나합병증이심하지않고다양한유전양상을보이는점을고려할때, Bart 증후군이다른수포성표피박리증과구분될수있다는의견도있다 4. Frieden 1 은제 6 형선천성피부형성부전증을기술하면서 Bart 증후군은수포성표피박리증의심한형태에서나타날수있는임상양상이며제 6 형선천성피부형성부전증중에서경한수포형성과함께사지에선천성피부형성부전증이동반되는경우로언급하였으나 Bart 와 Lussky 6 는추가적으로전신의수포형성과사지와몸통에선천성피부형성부전증이발생하였으며내장기관기형이동반된 Bart 증후군의사례또한보고하여 Frieden 이기술한제 6 형선천성피부형성부전증은 Bart 증후군에해당된다고생각된다. Bart 증후군의양상은보통국소적이며내장기관기형이동반되지않은국소형과전신적인수포성병변을동반하며내장기관기형이동반된전신형의두가지로나타날수있다 1. 국소형의경우동반된수포성표피박리증의아형에따라유전양상이결정되고선천성피부형성부전증과피부에발생하는수포성병변이외에점막의수포성병변이나조갑의기형, 내반슬등이동반될수있고, 전신형의경우상염색체열성으로유전되며위장관계, 비뇨기계, 골격계등의기형이동반될수있다 1. 본환아의경우수포성표피박리증과하지의선천성피부형성부전증이동반되었으나, 손이나발의조갑의기형이나기타내부장기및골격계의기형이동반되지않았다. Bart 증후군에서조갑의기형은피부병변이심한환자에서주로동반되며그외내부장기및골격계의기형은드물게나타난다. 본증례의경우환아의보호자가원하지않아간접면역형광검사, 전자현미경검사, 유전자검사등의추가적인검사를시행하지않아수포성표피박리증의확진및아형의분류가불가능하였다. 특히수포성표피박리증, 특히후천성수포성표피박리증의경우에는유천포창과조직학적으로감별이불가능하며, salt splitting 을통한직접면역형광검사혹은자가항체의항원을찾는간접면역형광검사나유전자검사가도움이되는것으로알려져있다. 본환아의경우에는 H&E 염색상다수의호산구가관찰되어유천포창과매우유사한소견을보였으나직접면역형광검사가음성이었고, 유천포창의경우선천적으로발생하는경우가매우드물다는점, 추후경과에서손, 발에만소양증을동반하지않은수포가반복적으로발생하는점등의소견을고려하여선천성수포성표피박리증으로추정진단하였다. 병리조직학적소견상표피가분리되는부위가표피내이고가족력이없어우성유전일가능성이높아단순형수포성표피박리증으로추정되며, 손과발에주로나타나는점을고려하면극세포분리형 (acantholytic type) 혹은 Weber-Cockayne 형일것으로생각한다. 또한조직학적소견상미약하지만일부표피에서극세포분리증혹은공포성변화가관찰되며, 표피가분리된부위중일부에 서는표피세포의일부가진피와붙어있는것이보여 (Fig. 2C) 극세포분리형일가능성이높을것으로추측된다. 그러나경계성수포성표피박리증을배제하기위해서는전자현미경등의추가적인검사가필수적일것으로생각한다. Bart 증후군에서피부결손이발생되는기전은아직까지명확히밝혀져있지는않으나, 자궁내에서양막과의유착혹은자궁과태아, 태아부위끼리의기계적마찰등에의해민감한태아표피가떨어져나가발생한다는가설이있다 7. 출생후미약한기계적마찰이나자극에의해서쉽게수포및미란이발생하는점, 출생후의수포성병변의호발부위와선천성피부형성부전증의부위가유사한점, 피부결손의부위가자궁내태아의움직임에의해쉽게기계적자극에노출되는부위인점등을고려할때이러한가설이지지될수있을것으로생각한다. 예후는동반된수포성표피박리증의아형에따라결정되나, 본환아의경우동반된기형이없고손과발주위에국소적인병변만발생하는점을고려할때예후는양호할것으로생각하나, 만성적으로수포성병변이발생할것으로추측된다. 치료는결손의범위및동반질환의종류에따라다르나, 선천성피부형성부전증은대부분표재성으로 2 개월이내에자연적으로치유되어보존적치료로충분하며 8, 수포성표피박리증에대해서는외상및마찰을최소화하고발생한수포혹은미란에대해서는보존적치료가원칙이다 9. 저자들은출생시부터드문부위인하지의피부결손이발견되었던환아에서수포성표피박리증으로추정되는병변이동반되어 Bart 증후군으로진단된 1 예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 선천성피부형성부전증이있는환아에서는타장기의기형및선천성질환의동반여부를주의깊게살펴야할것으로생각하며특히두정부이외의부위에발생한경우, 여러가지방사선학적검사및장기간의추적관찰이필요할것으로생각한다. 참고문헌 1. Frieden IJ. Aplasia cutis congenita: a clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol 1986;14: Bigliardi PL, Braschler C, Kuhn P, Sigrist J, Buechner S, Rufli T. Unilateral aplasia cutis congenita on the leg. Pediatr Dermatol 2004;21: Bart BJ, Gorlin RJ, Anderson VE, Lynch FW. Congenital localized absence of skin and associated abnormalities resembling epidermolysis bullosa: a new syndrome. Arch Dermatol 1966;93: Kim HO, Baik YG, Yu HJ, Son SJ. A case of Bart's syndrome. Korean J Dermatol 1993;31: Ryu JH, Ha SH, Hong SJ, Son SJ, Kim SC. A case of

5 이규엽외 : Bart 증후군 1 예 467 Bart's syndrome. Ann Dermatol 2003;15: Bart BJ, Lussky RC. Bart syndrome with associated anomalies. Am J Perinatol 2005;22: Smith SZ, Cram DL. A mechanobullous disease of the newborn (Bart's syndrome). Arch Dermatol 1978;114: Kruk-Jeromin J, Janik J, Rykala J. Aplasia cutis congenita of the scalp. Report of 16 cases. Dermatol Surg 1998;24: Bridges AG, Mutasim DF. Pretibial dystrophic epidermolysis bullosa. Cutis 1999;63:

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The