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미경 독고
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1 Review Article The Korean Journal of Sports Medicine 2016;34(1):1-9 pissn eissn 스포츠의학에서의재생의학 : 증식치료및체외충격파 대구가톨릭대학교의과대학재활의학교실 권동락 Regenerative Medicine in the Treatment of Sports Injuries: Prolotherapy and Extracorporeal Shock Wave Therapy Dong Rak Kwon Department of Rehabilitation Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea The treatment of sports injuries traditionally has included the use of the PRICE principle (protection, rest, ice/cold, compression, and elevation), analgesics/nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and, commonly, corticosteroids. Although NSAIDs, modalities, and corticosteroids may be helpful for short-term pain reduction and early recovery of function, they do not typically reverse the structural changes associated with degenerative conditions and may contribute to even worse long-term outcomes by potentially interfering with tissue healing. Regenerative interventions, including prolotherapy and extracorporeal shock wave therapy, recently have been used to treat refractory painful conditions such as chronic tendinopathies because of the potential of these interventions to facilitate tissue healing. The true utility of prolotherapy and regenerative medicine for sports injuries will become clearer as more high-quality research is published. Keywords: Prolotherapy, Extracorporeal shockwave, Sports, Injuries, Wound healing 서 론 국내만성통증현황을분석한보고에따르면 19세이상의성인에서전체유병률은 19.7% 이며, 연령증가와비례해서 Received: April 28, 2016 Revised: May 16, 2016 Accepted: May 24, 2016 Correspondence: Dong Rak Kwon Department of Rehabilitation Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea Tel: , Fax: coolkwon@cu.ac.kr Copyright 2016 The Korean Society of Sports Medicine CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 유병률은증가된다 1). 특히, 60세이상여자의평소통증유병률은 87.7%, 남자의유병률은 63.8% 로, 60세이상남녀의만성통증유병률은영국, 캐나다와비교하여높은편이다 2). 국내고령화에의한만성통증의증가와함께최근일반인들의스포츠활동이증가함에따라스포츠손상은전문적인운동선수뿐만이아니라생활체육활동에참여하는많은일반인에게까지도그범위가확대되고있다. 스포츠손상은일회성의큰외력에의해발생하는급성손상과한부위의집중적인반복사용에의한미세손상에의한과사용이있는데, 주로스포츠손상은과사용으로약화된부위에급성손상을입은경우가많다. 스포츠손상의치료는부종, 염증, 통증을줄이기위해기본적인 PRICE 원칙 ( 보호 [protection], 안정 [rest], 냉치료 [ice], 압박 [compression], 손상부위의거상 [elevation]), 비스테로이드성소염진통제, 스테로이드주사등이있다 3,4). 그러나, 소염진통 제 34 권제 1 호

2 DR Kwon. Regenerative Medicine in the Treatment of Sports Injuries: Prolotherapy and Extracorporeal Shock Wave Therapy 제는장기간사용하는경우프로스타글란딘 (prostaglandin) 의합성억제로위장관장애, 신장애등의합병증을초래하고, 스테로이드주사는강력한항염증작용을가지고있지만소염진통제와함께단기간효과는확인되었으나, 장기간효과가확실하지않고, 구조적회복을기대할수없으며, 오히려인체의자연회복을방해하는것으로보고되고있다 5). 그러므로, 손상된조직의구조적회복과인체의자연회복을촉진하는재생의학이최근에대두되고있다. 그중본종설에서는증식치료와체외충격파치료에관해알아보고자한다. 본론 1. 정상생물학적치유반응상처치유는 3단계, 즉염증단계, 증식단계및성숙혹은재형성단계로구성되어있다 (Fig. 1) 6). 1단계인염증단계는손상후첫주에발생하며, 지혈과염증매개물질을보충하는과정이다. 조직손상은 cyclooxygenase 2 활성과혈관팽창을야기하며, 성장요소는대식세포와섬유아세포를유도한다. 2단계인증식과회복단계는손상후며칠부터 2주까지지속되며, 성장인자가육아조직과세포외바탕질생성을촉진한다. 3단계인재형성단계는손상후 1년까지지속되고, 콜라겐과상처조직이형성된다. 제1형콜라겐이증가된장력을가진바탕질을형성하기위해프로테오글리칸 (proteoglycan) 과피브로넥틴 (fibronectin) 을대체한다 7-9). 2. 증식치료 (prolotherapy) 1930년대 Schultz 10) 는느슨한턱관절에 psyllium씨로만든용액을주사하여치료하였다. 1950년대 Hackett 11) 은포도당과소디움모루에이트 (sodium morrhuate) 를이용하여섬유조직 Fig. 1. Wound healing stages. 의증식을의미하는증식치료를만성요통치료에사용하였다. 최근증식치료는정상세포와조직의성장과복구를증진시키기위하여성장인자혹은성장인자생성자극제를주사하는것으로정의된다. 증식치료는전통적으로고장성포도당, sodium morrhuate 및페놀을포함한다양한형태의경화혹은증식용액을주사하여느슨한힘줄을강화시키는치료방법으로, 특징적으로주사는결체조직기능장애부위에혹은주위에시행한다 (Fig. 2) 12). 현재증식치료는넓은영역의만성통증질환에시술되고있다. 증식치료에사용되는용액은생화학적반응에따라자극 (irritant), 삼투성 (osmotic) 및화학쏠림 (chemotactic) 으로분류할수있다 13). 자극물질은페놀, guaiacol 및 tannic acid가포함된다. 삼투성물질은농축된포도당과 glycerin이포함되고, 주사부위에서세포를탈수시켜작용한다. 화학쏠림물질은대구간기름에서유래된지방산의나트륨소금인 sodium morrhuate가포함되고, 염증매개물질의직접적전구물질로작용한다. 10% 25% 의포도당은삼투압에의해국소적으로조직의손상을유발시켜염증반응이생기게하거나정상보다높은농도를사용함으로써조직을당화시켜면역체계에이물질로서작용하게하여이것이염증반응을유발시키는역할을한다 14). 유발된염증반응은상처치료의회복단계에서조직 ( 인대, 힘줄, 연골등 ) 의증식과강화로관절의안정성을회복시켜통증의원인을제거하는것을목적으로한다 15). 1) 증식치료효과에대한연구증식치료는 100년동안임상에서사용되고있으며, 임상적적용과효과에대한수많은연구가있었다. 초기의예비연구에비해현재는양질의대조군, 맹검연구가증가하고있다. 하지만, 주사방법과치료대상의다양화로치료효과에대한결론을도출하기에는부족함이있다. 본종설에서는증식치료연구중양질의연구를소개하고자한다 (Table 1). (1) 아킬레스건염 : Yelland 등 16) 은 43명의아킬레스건염환자를무작위배정으로증식치료단독군 (15명), 편심성운동단독군 (14명), 증식치료와편심성운동복합치료군 (14명) 으로나누어비교연구를하였다. 일주일간격으로 4 12주동안증식치료를실시하였다. 증식치료시사용한주사액은 20% 포도당 /0.1% 리그노카인 (lignocaine)/0.1% 로피바카인 (ropivacaine) 의혼합물을아킬레스건이종골에부착되는부위에서 2 7 cm 근위부에서압통점을찾아각각의압통점에 ml, 최대 5 ml를주입하였다 (Fig. 3) 17). 편심성운동치료는 2 대한스포츠의학회지

3 권동락. 스포츠의학에서의재생의학 : 증식치료및체외충격파 Fig. 2. Rationale of prolotherapy. 15회반복하는것을 1세트로한번에 3세트를하고, 하루에총 2회 (6세트) 12주동안실시하였다. 운동시통증이유발될수있으나범위는 visual analogue scale 4점까지허용되었다. 최초치료후 6주, 3개월, 6개월, 12개월에통증, 기능, 조직의강도 (stiffness) 를비교하였다. 편심성운동과증식치료를함께실시한군이통계적으로의미있게통증, 기능, 조직의강도의빠른호전이있었으며더오랫동안효과가지속되었다. (2) 무릎관절염 : 무릎관절염환자에대한증식치료가장기적효과가있음을보고한연구가있다 18). 보존적치료에반응이없었던경증에서중증의 65명의무릎관절염환자 ( 평균연령 : 58세, 여자 : 38명 ) 에게 1개월간격으로 3 5회 ( 평균주사 : 4.6회 ) 증식치료를실시하였다. 증식치료는 25% 포도당 6 ml를관절내에, 15% 포도당 22 ml를관절밖주위조직에주사하였다 (Fig. 4) 17). 주사후 2 3일간휴식을취하도록했으며비스테로이드성소염제는사용하지않도록하였다. 주사전, 주사후 12주, 26주, 52주, 2.5년에무릎관관련된생활의질을평가하는 Western Ontario Mcmaster University Osteoarthritis Index (WOMAC, 0점 [ 최악 ] 100점[ 최고 ]) 와무릎통증척도 (0 [ 최소 ] 5 [ 최고 ]) 를평가하였다. 반응이있었던 53명 (82%) 은치료전에비해치료후 2.5년에 28.3점의 WOMAC점수향상이있었으나, 반응이없었던 12명 (18%) 은치료전에비해오히려 12.1의감소가있었다. 무릎통증척도는주사 2.5년후의미있는향상이있었다. 하지만, 이연구는전화를통한조사로편견이개입될수있어일반화하기에는제한이있다. 최근심한무릎관절염에증식치료가연골발생효과가있음을밝힌증례연구가있다 19). 적어도 6개월이상무릎통증 제 34 권제 1 호

added to eccentric exercise, DPT results in faster and sustained improvement in pain and function13) DPT improves pain scores and flexion ROM14,15) No evidence of use in subacute and chronic low back

4 DR Kwon. Regenerative Medicine in the Treatment of Sports Injuries: Prolotherapy and Extracorporeal Shock Wave Therapy Table 1. Prolotherapy for common musculoskeletal conditions Diagnosis Evidence summary SOR* Achilles tendinopathy (non-insertional) Knee osteoarthritis Low back pain (mechanical) Epicondylosis (lateral) When added to eccentric exercise, DPT results in faster and sustained improvement in pain and function13) DPT improves pain scores and flexion ROM14,15) No evidence of use in subacute and chronic low back pain16,18) A single study found DPT more effective than saline injections for reducing pain; pain control sustained at 1 year19) A single study found improved overall pain and pain with specific sports activity20) Small studies show DPT can improve pain at rest and during activity21,22) Evidence lacking for use of DPT of chondromalacia patella or other causes of PFPS23) A Osgood-Schlatter disease Plantar fasciosis Chondromalacia patella (PFPS) A A B B B C SOR: strength of recommendation, DPT: dextrose prolotherapy, ROM: range of motion, PFPS: patellofemoral pain syndrome. *A: good-quality patient-oriented evidence, B: inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence, C: consensus, usual practice, opinion, disease-oriented evidence, case series. Fig. 3. Posterior photo of right lower leg showing injection points for management of Achilles tendinopathy. The X markings represent the anteromedial, posterior midline and anterolateral margins of the tendon, with orange lines de17) marking the Achilles tendon. Fig. 4. Anteroposterior photograph of knee illustrating injection points marked X starting over the most distal area of pain on the tibial tuberosity and moving proximally in 1-cm increments to the most proximal painful point with pressure. The orange lines represent the attachment of the patellar tendon from the patella to the tuberosity or its 17) fragments. 이 있고, 영상학적 검사에서 Kellgren-Lawrence 4등급으로 확 인되고, 초음파에서 연골하 뼈가 노출된 것이 확진 되고, 치료 며 연골의 성장 정도는 평균 35%였고, WOMAC 점수는 치료 전후 관절경으로 확인되고, 리도카인으로 증상의 개선이 있었 전에 비해 13점 향상 되었으며, 통증 중증도는 3.7점 향상되었 던 6명(평균 이완기간: 9.6년, 평균 연령: 71세, 남자: 5명)의 고, 무릎 관절 굴곡각은 7.5 향상되었다. 하지만 이 연구는 심한 관절염 환자가 연구에 참여하였다. 증식치료는 12.5% 적은 수의 대상자, 증식치료의 주사 횟수의 다양함, Kellgren- 포도당(25% 포도당 5 ml 생리식염수 5 ml) 10 ml를 초음파 Lawrence 4등급만 포함된 것, 조직 적출 부위의 한계 등으로 영상 유도 하에 슬개골 외측 접근법을 사용하여 1개월 간격으 일반화 하기는 어려우나 증식 치료 후 조직 소견과 임상적 로 4 6회 주사하였다. 마지막 주사 3개월 내에 관절경(관절경 호전을 확인한 연구로 의의가 있을 것이다. o 평균 추적 기간: 7.7개월), WOMAC, 통증 중증도, 관절운동 2016년 무릎 관절염의 증식치료 효과에 대한 체계적인 메타 범위의 측정으로 치료 효과를 확인하였다. 추적 관절경 실시 분석은 고장성 포도당 용액을 사용한 증식치료가 무릎관절염 결과 조직 소견에서 모든 환자에서 새로운 연골이 확인 되었으 치료에서 생리식염수 주사나 운동에 비해 의미 있는 긍정적 4 대한스포츠의학회지

권동락. 스포츠의학에서의 재생의학: 증식치료 및 체외충격파 효과가 있고 임상적 타당성이 있지만, 대규모, 장기적인 효과 20) 에 대한 양질의 임상연구가 필요하다고 보고하였다.

(3) 요통: 요통환자를 대상으로 증식치료를 시행한 최근 만성적인 주관절 통증 환자 26명을 3개의 군 즉, 포도당 증식치 연구들 중 비특이성 요통의 증식치료에 대한 연구 4개와 특이 료 군(8명, 펑균 연령: 50.

7세) 21,22) 비특이성 요통 연구 중 2개 의 연구에서 긍정적인 효과를 으로 무작위 배정하였고 포도당-morrhuate 혼합물 주사군의 발표하였으나 부가적인 치료인 스테로이드주사, 도수치료, 연령이 통계적으로 낮았다.

포도당-morrhuate 혼합 전산화 단층촬영이나 초음파 유도 하에 천장관절 내에 포도당 물 주사군은 5% morrhuate sodium 1 ml, 50% 포도당용액 을 주사한 경우 통증과 장애의 의미 있는 호전을 보고하였으나 1.5 ml, 1% 리도카인 2 ml, 0.

퇴행성 추간판 탈출증에 의한 다리 통증의 경우 포도당 증식치 5), 최대 2 ml까지는 힘줄이 부착되는 부위인 관절융기위능선 료가 효과를 보였으나 무작위 대조군 연구 등의 양질의 연구가 (supracondylar ridge)에서 윤상인대(annular ligament)까지 압통

A case of successful treatment with prolotherapy in patient with lateral common extensor tendon tear (A).

5 권동락. 스포츠의학에서의 재생의학: 증식치료 및 체외충격파 효과가 있고 임상적 타당성이 있지만, 대규모, 장기적인 효과 20) 에 대한 양질의 임상연구가 필요하다고 보고하였다. (4) 외측 상과염(테니스엘보우): 외측 상과염의 경과 관찰에 27) 대한 증식치료 효과를 무작위 대조군 조사를 한 연구가 있다. (3) 요통: 요통환자를 대상으로 증식치료를 시행한 최근 만성적인 주관절 통증 환자 26명을 3개의 군 즉, 포도당 증식치 연구들 중 비특이성 요통의 증식치료에 대한 연구 4개와 특이 료 군(8명, 펑균 연령: 50.4세), 포도당-morrhuate 혼합물 주사군 성 요통의 증식치료에 대한 4개의 연구가 의미가 있다. 그러나, (9명, 평균 연령: 42.6세), 경과 관찰 군(10명, 평균 연령: 51.7세) 21,22) 비특이성 요통 연구 중 2개 의 연구에서 긍정적인 효과를 으로 무작위 배정하였고 포도당-morrhuate 혼합물 주사군의 발표하였으나 부가적인 치료인 스테로이드주사, 도수치료, 연령이 통계적으로 낮았다. 포도당 단독 주사 군은 50% 포도당 운동치료 등이 포함되어 있어 증식치료만의 효과를 확인하기 용액 4 ml, 0.9% 생리식염수 4 ml, 1% 리도카인 2 ml를 에는 부족하다. 특이성 요통의 경우는 천장관절에 의한 통증을 섞어 10 ml로 만들었다(20% 포도당). 포도당-morrhuate 혼합 전산화 단층촬영이나 초음파 유도 하에 천장관절 내에 포도당 물 주사군은 5% morrhuate sodium 1 ml, 50% 포도당용액 을 주사한 경우 통증과 장애의 의미 있는 호전을 보고하였으나 1.5 ml, 1% 리도카인 2 ml, 0.9% 생리식염수 2.5 ml를 섞어 23,24). 꼬리뼈 통증환자와 진행된 10 ml로 만들었다. 주사는 0.5 ml를 외측 상과에 주사하고(Fig. 퇴행성 추간판 탈출증에 의한 다리 통증의 경우 포도당 증식치 5), 최대 2 ml까지는 힘줄이 부착되는 부위인 관절융기위능선 료가 효과를 보였으나 무작위 대조군 연구 등의 양질의 연구가 (supracondylar ridge)에서 윤상인대(annular ligament)까지 압통 대조군이 없는 단점이 있다 25,26) 이루어져야 한다. 점이 있는 부위에 초음파 유도 하에 뼈를 따라 주사하였다. Fig. 5. A case of successful treatment with prolotherapy in patient with lateral common extensor tendon tear (A). Ultrasound findings before prolotherapy: complete rupture of right common extensor tendon (red arrows), cortical erosive change with periosteitis involving right lateral epicondyle. (B) Normal findings of left epicondyle. (C, D) Color Doppler shows increased vascularity in Rt. common extensor. (E, F) Three months after prolotherapy with 25% dextrose injection, when compared with previous study, previously suspected tendon defect of common extensor tendon is filled with soft tissue echo (red arrow). No increased vascularity is detected. Erosive bony cortex is not changed. Rt.: right, Lt.: left. 제34권 제1호

6 DR Kwon. Regenerative Medicine in the Treatment of Sports Injuries: Prolotherapy and Extracorporeal Shock Wave Therapy 포도당 증식치료 군과 포도당-morrhuate 혼합물 주사군이 주사 치료 후 4, 8, 16주에 경과 관찰 군에 비해 환자가 측정한 외측 상과염 평가 측정치의 의미 있는 향상을 보였다. 주사 평가 시 증식치료에 대한 만족도 수준은 70% 90%였다. 3. 체외충격파 치료(extracorporeal shock wave therapy) 후 16주에 향상 정도는 포도당 증식치료 군이 치료 전에 비해 충격파는 음파의 일종이지만 초음파가 주기적인 진동과 41.1%, 포도당-morrhuate치료 군이 53.3% 호전을 보였다. 손의 제한된 대역폭을 가지는데 비해 높은 양압의 진폭을 가지는 파악력은 포도당 증식치료 군이 포도당-morrhuate 치료 군과 특징이 있고, 높은 압력에 의해 음파가 발생하면 파의 속도가 경과 관찰 군에 비해 의미 있는 향상을 보였다. 빨라지고, 파형의 변화가 생기면서 높은 에너지를 발생시킨다. (5) 족저근막염: 보존적 치료에 실패한 환자들을 대상으로 28) 증식치료의 증상 호전 효과를 보고하였다. 이전의 보존적 29) 예를 들면, 비행기가 음속을 돌파하는 것과 같은 경우에 발생 한다. 치료에 반응이 없었던 20명의 환자(평균 연령: 51.2세, 평균 체외충격파 치료는 1976년 신장과 담관의 결석을 분쇄하는 이환 기간: 21개월, 여자: 17명)에게 25% 포도당을 한 부위당 데 사용된 이래 1990년대 초부터 독일에서 다양한 영역의 17) 0.5 ml 미만으로 주사(Fig. 6) 후 1주간 다리에 무리한 체중부 근골격계 질환에서 새로운 치료법으로서 시도되었다. 1995년 하를 피하게 하고, 통증을 경감하기 위한 아세트아미노펜은 독일 충격파 학회에서는 근골격계 통증영역에서 석회화 건염, 허용하였으나 아스피린이나 비스테로이드성 소염제는 제한 동통성 족부 증후군, 주관절 외상과염, 그리고 가관절증에 하였다. 증식치료 주사는 6주 간격으로 주사와 치료효과에 체외충격파 치료가 효과가 있음을 발표하였고, 2000년에는 대한 평가를 실시하였고 증상이 호전되거나 반응이 없을 때까 미국의 식약청에서 만성 족저근막염의 치료 수단으로서 체외 지 반복 주사하였다. 치료효과 평가는 안정 시, 일상생활 동작 충격파를 승인하였다. 30) 시, 육체적 활동 시 시각상사척도로 치료 전과 치료 후 매 체외 충격파 치료 시 충격파를 집중시키는 부위를 초점 6주간 평가하였고, 장기 효과를 보기 위해 전화로 11.8개월에 구역(focal area)이라고 하는데 이는 최대 방출 에너지의 80%가 평가하였다. 총 평균 추적관찰 기간은 22주였다. 16명에서 도달하는 지역이다. 이러한 focal area에서의 에너지는 impulse 좋은 효과가 있었고 4명에서는 효과가 없었다. 치료 후 안정 당 energy flux density로 정의하며 단위 면적 당 Joule로 기록한 시, 일상생활 동작 시, 육체적 활동 시 시각상사척도는 88%, 다. 체외 충격파는 에너지 밀도(energy flux density)의 레벨에 84% 그리고 78%로 치료 전에 비해 호전되었다. 12개월에 따라 저 에너지와 고 에너지 충격파로 구분하는데, 저 에너지 31) 는 0.12 mj/mm2 이하 그리고 고 에너지는 0.12 mj/mm2 이상으 32) 로 분류한 바 있다. 체외 충격파 치료는 크게 집중형(focus type)과 방사형(radial type)으로 나누어지며 이들의 물리적 특성, 발생 방법, 사용되 는 변수들의 크기와 치료 시 달성되는 조직으로의 깊이 면(집 중형: 심부, 방사형: 표재성)에서 다르다(Table 2). 또한, 집중형 은 충격파 발생 방식에 따라 전기수압식(electrohydraulic), 압전 기식(piezoelectric), 전자기식(electromagnetic)으로 나누어진 다. 방사형의 에너지 밀도(bar)는 Joule로 환산하면 이해가 쉬울 것이다(Fig. 7). 전기수압식은 발생의 근원(source)에서 직접 충격파를 생산 Table 2. Differences between focus type and radial type Fig. 6. Plantar photograph of left foot illustrating the injection site for management of plantar faciopathy. The X marking represents the medial heel site used for the ultrasound-guided platelet-rich-plasma and prolotherapy injections, with the orange lines demarking the medial band 17) of the plantar fascia. 6 대한스포츠의학회지 Type Focus Pressure Pulse duration Pressure field Penetration depth Effect bar 0.2 μs Focused Deep Cell Radial 1 10 bar ms Radial, divergent Small, superficial Tissue

권동락. 스포츠의학에서의재생의학 : 증식치료및체외충격파 하는데비해압전기식과전자기식은중첩 (superposition) 과급경사화 (steepening) 의결과로써충격파를만들어내어서로다른크기의초점구역을만들어낸다.

8), 족저근막염, 견관절석회화건염, 근막통증후군, 경직등에사용되고있다 33-35). 2015년 10월까지근골격계통증에대한안정성과유효성에대한체계적고찰에서체외충격파치료는효과적이며안전하다고하였고최적의방법은 1주 Fig. 7.

간격으로 3주간시행하고, 환자가견딜수있는최대에너지밀도에서 1회치료시 2,000번을실시하는것으로일치를보았고, 난치성족저근막염환자를대상으로무작위, 맹검, 다기관연구 ( 근거수준 1) 에서집중형체외충격파치료가대조군에비해치료성공률이 50% 65% 로높다고보고하였다 36).

체외충격파치료시시술부위에대해서는임상적으로촉진시가장압통이심한부위를치료, 촉진을통한해부학적기준, 방사선영상증폭기 (fluoroscopy), 초음파진단기 (ultrasound) 를이용한병소의정확한위치및진행상태, 충격파의투과깊이를측정한후충격파를가할정확한위치를피부에표시하고치료한다.

7 권동락. 스포츠의학에서의재생의학 : 증식치료및체외충격파 하는데비해압전기식과전자기식은중첩 (superposition) 과급경사화 (steepening) 의결과로써충격파를만들어내어서로다른크기의초점구역을만들어낸다. 공기식은단단한물체들 ( 발사체 : projectile, 충돌체 : impact body) 의충돌에의해충격파가발생된다. 발사체가충돌체와충돌할때발사체가가지고있던운동에너지의일부가충돌체로전달된다. 발생한충격파는접촉하고있는여러방향으로나뉘어퍼진다. 체외충격파의치료대상은상완골내상과염및외상과염 (Fig. 8), 족저근막염, 견관절석회화건염, 근막통증후군, 경직등에사용되고있다 33-35). 2015년 10월까지근골격계통증에대한안정성과유효성에대한체계적고찰에서체외충격파치료는효과적이며안전하다고하였고최적의방법은 1주 Fig. 7. Conversion of energy flux density from radial to focus type. 간격으로 3주간시행하고, 환자가견딜수있는최대에너지밀도에서 1회치료시 2,000번을실시하는것으로일치를보았고, 난치성족저근막염환자를대상으로무작위, 맹검, 다기관연구 ( 근거수준 1) 에서집중형체외충격파치료가대조군에비해치료성공률이 50% 65% 로높다고보고하였다 36). 근골격계통증에대한집중형과방사형치료결과비교시우위에대해서는과학적근거가없다. 향후추가적인양질의연구가이루어져야한다. 체외충격파치료시시술부위에대해서는임상적으로촉진시가장압통이심한부위를치료, 촉진을통한해부학적기준, 방사선영상증폭기 (fluoroscopy), 초음파진단기 (ultrasound) 를이용한병소의정확한위치및진행상태, 충격파의투과깊이를측정한후충격파를가할정확한위치를피부에표시하고치료한다. 체외충격파치료의효과에대한정확한기전은아직까지밝혀져있지않았지만체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건및그주위조직과뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜, 통증의감소와기능을개선할것으로추측되고있다 37). 체외충격파의역효과는 Rompe 등 38) 의동물실험에서 0.28 mj/mm 2 이상의에너지밀도에서힘줄부종, 유섬유소변성괴사, 힘줄주위섬유화, 염증세포침투등이있음을보고하고임상에서 0.28 mj/mm 2 이상의에너지밀도의사용을권하지않는다고보고하였다. Fig. 8. Calcific lateral epicondylitis. (A) Pre-treatment. (B) Longitudinal view. (C) Transverse view post-treatment. (D) Longitudinal view. Transverse view, 2,000 shocks, 3 times weekly, 0.1 mj/mm 2, 3 Hz, focus type, calcification (white arrows). 제 34 권제 1 호

8 DR Kwon. Regenerative Medicine in the Treatment of Sports Injuries: Prolotherapy and Extracorporeal Shock Wave Therapy 결 론 증식치료는조직의치유과정과여러연구들을고려해 4 6 주간격으로주사하고치료기간동안비스테로이드성소염제는사용하지않는것이좋고일상생활을제한할필요는없으나과격한운동은피하는것이좋을것이다. 체외충격파치료는 1주간격으로 3주간시행하고, 환자가견딜수있는최대에너지밀도에서 1회치료시 2,000번을실시하고힘줄과인대의치료시에너지밀도는 0.28 mj/mm 2 는넘지않도록유의해야한다. 다양한재생치료방법이현재높은관심하에널리보급되어사용되고있지만인대와힘줄의손상치료에있어재생치료의효율을평가하는양질의무작위조절된임상연구가부족하여향후재생치료의임상적적응증, 효율및안정성등에관한과학적연구가시행되어야할것이다. Conflict of Interest No potential conflict of interest relevant to this article was reported. References 1. Hur NW, Choi CB, Uhm WS, Bae SC. The prevalence and trend of arthritis in Korea: results from Korea National Health and Nutrition Examination Surveys. J Korean Rheum Assoc 2008;15: Jung CK, Park JY, Kim NS, Park HY. Status of chronic pain prevalence in the Korean adults. Public Health Wkly Rep 2015;8: Jarvinen TA, Jarvinen TL, Kaariainen M, Kalimo H, Jarvinen M. Muscle injuries: biology and treatment. Am J Sports Med 2005;33: Weiler JM. Medical modifiers of sports injury: the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in sports soft-tissue injury. Clin Sports Med 1992;11: Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA 2013;309: Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010;89: Gulotta LV, Rodeo SA. Growth factors for rotator cuff repair. Clin Sports Med 2009;28: Anitua E, Andia I, Sanchez M, et al. Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture. J Orthop Res 2005;23: Molloy T, Wang Y, Murrell G. The roles of growth factors in tendon and ligament healing. Sports Med 2003;33: Schultz LW. A treatment for subluxation of the temporomandibular joint. JAMA 1937;109: Hackett GS. Ligament and tendon relaxation treated by prolotherapy. 3rd ed. Springfield: Charles C Thomas; Kim SR, Stitik TP, Foye PM, Greenwald BD, Campagnolo DI. Critical review of prolotherapy for osteoarthritis, low back pain, and other musculoskeletal conditions: a physiatric perspective. Am J Phys Med Rehabil 2004;83: Banks AR. A rationale for prolotherapy. J Orthop Med 1991; 13: Reeves KD, Hassanein KM. Long-term effects of dextrose prolotherapy for anterior cruciate ligament laxity. Altern Ther Health Med 2003;9: Liu YK, Tipton CM, Matthes RD, Bedford TG, Maynard JA, Walmer HC. An in situ study of the influence of a sclerosing solution in rabbit medial collateral ligaments and its junction strength. Connect Tissue Res 1983;11: Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA. Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med 2011;45: Sanderson LM, Bryant A. Effectiveness and safety of prolotherapy injections for management of lower limb tendinopathy and fasciopathy: a systematic review. J Foot Ankle Res 2015;8: Rabago D, Mundt M, Zgierska A, Grettie J. Hypertonic dextrose injection (prolotherapy) for knee osteoarthritis: long term outcomes. Complement Ther Med 2015;23: Topol GA, Podesta LA, Reeves KD, et al. Chondrogenic effect of intra-articular hypertonic-dextrose (prolotherapy) in severe knee osteoarthritis. PM R 2016 Apr 4 [Epub]. dx.doi.org/ /j.pmrj Sit RW, Chung VCh, Reeves KD, et al. Hypertonic dextrose injections (prolotherapy) in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2016;6: Klein RG, Eek BC, DeLong WB, Mooney V. A randomized double-blind trial of dextrose-glycerine-phenol injections for chronic, low back pain. J Spinal Disord 1993;6: Ongley MJ, Klein RG, Dorman TA, Eek BC, Hubert LJ. A new approach to the treatment of chronic low back pain. 8 대한스포츠의학회지

9 권동락. 스포츠의학에서의재생의학 : 증식치료및체외충격파 Lancet 1987;2: Cusi M, Saunders J, Hungerford B, Wisbey-Roth T, Lucas P, Wilson S. The use of prolotherapy in the sacroiliac joint. Br J Sports Med 2010;44: Kim WM, Lee HG, Jeong CW, Kim CM, Yoon MH. A randomized controlled trial of intra-articular prolotherapy versus steroid injection for sacroiliac joint pain. J Altern Complement Med 2010;16: Khan SA, Kumar A, Varshney MK, Trikha V, Yadav CS. Dextrose prolotherapy for recalcitrant coccygodynia. J Orthop Surg (Hong Kong) 2008;16: Miller MR, Mathews RS, Reeves KD. Treatment of painful advanced internal lumbar disc derangement with intradiscal injection of hypertonic dextrose. Pain Physician 2006;9: Rabago D, Lee KS, Ryan M, et al. Hypertonic dextrose and morrhuate sodium injections (prolotherapy) for lateral epicondylosis (tennis elbow): results of a single-blind, pilot-level, randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92: Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, Wong J, Taunton JE. Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolar dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med 2009;43: Ogden JA, Toth-Kischkat A, Schultheiss R. Principles of shock wave therapy. Clin Orthop Relat Res 2001;(387): Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res 2012;7: Loew M, Daecke W, Kusnierczak D, Rahmanzadeh M, Ewerbeck V. Shock-wave therapy is effective for chronic calcifying tendinitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1999;81: Speed CA. Extracorporeal shock-wave therapy in the management of chronic soft-tissue conditions. J Bone Joint Surg Br 2004;86: Schmitz C, Csaszar NB, Milz S, et al. Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database. Br Med Bull 2015;116: Ramon S, Gleitz M, Hernandez L, Romero LD. Update on the efficacy of extracorporeal shockwave treatment for myofascial pain syndrome and fibromyalgia. Int J Surg 2015;24: Park DS, Kwon DR, Park GY, Lee MY. Therapeutic effect of extracorporeal shock wave therapy according to treatment session on gastrocnemius muscle spasticity in children with spastic cerebral palsy: a pilot study. Ann Rehabil Med 2015; 39: Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2015;97: Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 2005;87: Rompe JD, Kirkpatrick CJ, Kullmer K, Schwitalle M, Krischek O. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis: a sonographic and histological study. J Bone Joint Surg Br 1998;80: 제 34 권제 1 호

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical