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창욱 십
5 years ago
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1 SCI 이론과실제적용 < 목차 > - 신경인성방광 (Neurogenic bladder) - 합병증 - Transfer이론및실제 < 신경인성방광 (Neurogenic bladder)> 1. 정의 - 신경인성방광이란방광과괄약근을지배하는중추신경또는말초신경의질환이나손상에의해서요의저장과주기적배출이라는정상방광기능의장애가발생한경우이다. 사고에의한척수신경의손상, 뇌손상, 뇌졸증, 당뇨병, 뇌성마비등에의해서발생할수있으며다양한배뇨장애를일으킨다. 즉어떤신경의손상이신경인성방광을불러오고, 또한그원인이각종사고및사건때문에발병할수있기때문에교통사고나신체감정에의해서영향을미칠수있다. 감정증상으로는급박요배출, 다양한형태의요실금, 요배출장애, 급성요폐등이있습니다. 분류는크게요역동학검사에의해서배뇨근과반사와배뇨근무반사로흔히분류하며그외에도다양한분류법이있다. 요역동학검사를통해정확한진단을내릴수있으며이러한진단은환자의치료에결정적인영향을미칩니다. 치료는배뇨근무반사의경우간헐적자가도뇨법을시행하며배뇨근과반사의경우항콜린성약물을복용하면서간헐적자가도뇨법을시행한다. 이러한치료의궁극적인목적은신경인성방광에의한예방과나아가환자들에게삶의질을높이는데있다. 2. 신경인성방광의종류및원인 - 우선커다랗게는배뇨근무반사와배뇨근과반사로나눌수있다. 우리몸의척수는성장이끝난어른의경우요추 1번또는 2번추체까지내려와있다. 이중배뇨추 ( 부교감신경 ) 라할수있는천수신경은대개흉추 12번에서요추 2번사이에위치하고있다. 교감신경부위는흉추 6번이상의부위에존재한다. 천수손상은크게나누어천수부위상부손상과배뇨중추인천수부위손상으로나눌수있다. 천수부위상부손상시나타날수있는배뇨장애의큰특징은배뇨근과반사와요도괄약근의부조화이다. 요도괄약근은두가지로나눌수있는데자신의의지대로조절되지않은불수의적괄약근과자신의의지대로조절되는수의적괄약근으로나눌수있다. 천수상부손상시는요도괄약근중수의적괄약근의부조화가특징이다. 이러한원인으로방광하부의기능적폐쇄및배뇨중놓은방광압과잔뇨가남게된다. 천수부위손상시나타날수있는배뇨장애의큰특징은천수상부손상과는달리배뇨근무반사와요도괄약근의고정으로나타나게된다. 이경우불수의적괄약근은초기엔닫혀진상태로지속되다나중엔열린상태로지속되는경우가많다. 반면수의적괄약근은일정한압력으로고정되는경우가많다. 방광용적도초기엔정상또는증가되어있다가시간이지남에따라감소하게되며, 적절한치료를하지않게되면상부요로까지영향을미치게된다. 이두가지경우는일반적으로나눈손상에따른대표적특징이며, 많은경우에서전형적증상보다환자개개인에따라다양하게나타나며, 같은부위손상의경우에도손상후시기에따라다양한형태로나타날수있다. 또한여러부위의다발성손상의경우는두가지의특징이동시에나타나거나다른한부위의손상에따른증상이우세하게나타나기도한다. 척수

2 손상이없는정상인에서는소변이방광에모여지면뇌로소변이찼다는신호를보내고, 이신호를받은 뇌는다시방광으로신호를보내소변을보는데필요한근육들을수축시키거나이완시켜소변을보게 된다. 그러나척수손상후엔뇌와방광사이의의사를전달하는통로인척수의기능이차단되므로 소변을볼수가없게된다. 따라서정상과최대한비슷하게규칙적으로소변을채우고비울수있는 방법을사용하여야한다. 그래서소변조절을위한방광훈련을통하여소변을보아야한다. 신경인성 방광의종류에따른증상으로는 종류 원인 증상 과반사형방광 천수 2,3,4 상부에서척수손상방광내압高경추와흉추손상요실금 무반사형방광 신경질환 ( 뇌혈관질환 : 중풍, 파키슨씨병, 다발성경화증.) 교통사고에의한척수손상 ( 요추, 천추손상 ) 당뇨병, 고혈압 잔뇨 - 과반사형방광 : 소변이찼을때뇌에서전달되는신호가없이척수반사궁의통로를통해배뇨근이수축하는유형으로어떤자극이가해지면방광이반사적으로수축되면서소변을보게된다. - 무반사형방광 : 척수반사궁의통로자체가손상되어방광이반사적으로수축할능력을상실한유형이다. 신경계의장애로인한방광및방광출구의기능상실로발생하며, 신경질환및각종교통사고및성인병으로이차적신경계손상등에의해발생합니다. 3. 신경인성방광의조기검사 - 방광의압력이높거나염증이자주생기면역류가생기기쉽고, 콩팥을손상시켜콩팥의기능을저하시키게되어생명을단축하게된다. 중요한것은환자자신은압력이높거나역류가진행되어도자각증상이없다는것이다. 따라서 1년에한번씩반드시방광검사를하여조기에이상을발견하여치료를하여야한다. 보통외래에서 2일에걸쳐모든검사를끝낼수있다. - 방광의이상을알아내기위한주기적인검사 1) 요류동태검사 ( 압력검사 ): 배뇨시의방광내압력, 외괄약근의조절상태등을알아보고치료약물의종류와양을결정하는데도움을줍니다. 방광내압은 80mmH2O이하가되도록유지해야한다. * 방광내압을내리는치료방법 : - 비유피-4, 디트로판경구약 - 아트로핀, 디트로판방광내주입법 - 보툴리눔독소방광내벽주사법 - 방광확대수술 2) 경정맥신우조영술 : 콩팥에서요도로배설되는과정에이상이있는지를알수있다. 3) 배뇨방광-요관조영술 ( 역류검사 ) :

3 방광-요관역류가있는지, 방광내벽의상태, 내, 외괄약근의상태를알수있고, 이에따라치료약물을정하는데도움을준다. 4) 초음파검사 : 콩팥의해부학적상태를알수있다. 5) 동위원소검사 : 해부학적인이상이없더라도콩팥의분비, 배설기능이상을조기에알수있다. 6) 소변균배양검사, 혈액검사 : 척수손상환자는소변균검사에서균이자라더라도아무런증상이없으면항생제치료를하지않는것이원칙이다. 그러나방광-요관역류가있거나어떤특정균에대해서는항생제치료를받아야한다. 4. 신경인성방광의치료법 - 신경인성방광치료의종류 1) behavioral ( 행동적치료 ) 2) supportive ( 보존적치료 ) 3) pharmacologic ( 약물적치료 ) 4) surgical treatment ( 수술적치료 ): 내과적요법이효과가없을때시술함 ( 신경차단술, 괄약근절제술, 방광확대술등 ) - 신경인성방광관리의목적 1) 가능한한정상적으로방광기능유지 2) 1일배뇨량이 1400cc-1500cc 3) 1회소변양은 400cc-500cc 4) 잔뇨량이 80cc이하 5) 요로계합병증예방 6) 사회생활에지장이없고다른사람의도움최소화? - behavioral ( 행동치료 ) 1) 방광에의한실금 : scheduled timed voiding -> bladder training 2) 괄약근문제로의한요실금 : scheduled timed voiding -> pelvic floor exercise (Kegel exercise), biofeedback 이용 3) 방광이상에의한요저류 : scheduled timed voiding -> crede, valsalva maneuver, suprapubic tapping 4) 괄약근이상에의한요저류 : suprapubic tapping -> anal stretching - 방광훈련방법 (Bladder training) 1) 무도관방광훈련 1 수분섭취제한 : ⅰ) 2000cc/ 일이하 방광의과다팽창의문제 ⅱ) 오후 8시이후수분섭취금지 밤동안소변배출능력상실과관련한방광손상가능성및수면장애예방

4 ⅲ) 식사시간외한번에많은수분섭취금지 2 방광훈련 : 4시간간격 - 5번 /1일 (6A, 10A, 2P, 6P, 11P) 소변양에따라횟수조정가능. 일회소변양 400cc 넘지않도록, 잔뇨량은 100cc이하로! 3 배뇨유도방법 ⅰ) 치골상부자극 (Suprapubic Tapping or Percussion): 손끝으로가볍게치골상부를두드리는것, 상부운동신경방광이나혼합형방광인경우효과적 ⅱ) Valsalva method: 한손으로배를누르면서대변을보는것과같이힘을주어배뇨하는방법, 하부운동신경방광에효과적 ⅲ) Crede method: 주먹쥔손으로배꼽 1인치하방에대고꼬리뼈쪽을향해배를누른뒤다시아래쪽으로누르는방법하부운동신경방광에효과적 2) 간헐적도뇨방법 ( 넬라톤도뇨법 ) 1 넬라톤도뇨의목적 : 방광의규칙적인배뇨훈련유치도뇨로인한감염, 외상, 결석등의방지, 소변배출이안되는경우소변배출을목적으로한다 2 휴대용넬라톤절차 ⅰ) 2-4시간마다하루 ml의수분섭취를하되밤 8시이후는제한하며섭취량과배설량을기록한다. ⅱ) 잔뇨량이 ml 이상이되면도뇨간격을좁히고, 잔뇨량이적어지고자연배뇨량이증가하면도뇨간격을 6, 8, 12, 24, 72시간혹은주, 달로점차연장한다 ⅲ) 배뇨반사, Crede, Vasalva method등을자는시간을제외하고 4시간간격으로하며조절방광이성취되면중단한다. 3 스스로넬라톤하는방법 (Self catheterization method) ⅰ) 사용전에는비누나소독액으로손을깨끗이씻어청결하게한후사용 ⅱ) 사용후 nelaton( 넬라톤 ) 을흐르는물에세척하여넬라톤내의잔뇨를없애고보관용케이스에넣으면소독액을오랜사용이가능 ⅲ) 소독액은태고액을증류수 ( 또는생리식염수 ) 에 1:10으로 10배희석하여사용 간편한방법은케이스에소독액 3cc을넣은후나머지 30cc를증류수로채운다 ⅳ) 케이스안의소독액은일주일에 1-2회교체 ⅴ) 넬라톤 1개월에 1회 10분간끓는물에소독하여보다완벽한멸균을유지시킨후사용 < 수용성윤활제바르기 > < 도뇨관삽입방법 > < 요도주위청소 > 4 정체도뇨관 ( Indwelling catheterization): 일시적인방법으로많이사용일정한시간을두고잠그고푸는 (clamp & release) 훈련다음배뇨에문제가없을경우제거

많은합병증을일으킴 ( 요도게실, 요도주위염, 요도농양및협착, 요로감염 ) 배출주머니는적어도 8시간마다비워야합니다. 배출튜브를풀고관의끝을만지지말고제거합니다. 변기나측량기구에소변을따릅니다. 다따른후에배출구끝을베타딘용액으로한번닦습니다. 튜브를다시잠그고배출주머니의관에다시끼웁니다. 필요하다면배출된소변량을기록합니다.

- 배와허벅다리, 엉덩이의근육에는힘을주지않고골반근육과요도괄약근만운동 - 항문을조였다푸는것을반복 - 10까지세고쉬면서한번에 20번씩하루 4번시행. 어느정도수축력이증가되면수축-기침-이완수축-기침-기침-이완수축-재채기-이완등응용법을같이한다.

5 많은합병증을일으킴 ( 요도게실, 요도주위염, 요도농양및협착, 요로감염 ) 배출주머니는적어도 8시간마다비워야합니다. 배출튜브를풀고관의끝을만지지말고제거합니다. 변기나측량기구에소변을따릅니다. 다따른후에배출구끝을베타딘용액으로한번닦습니다. 튜브를다시잠그고배출주머니의관에다시끼웁니다. 필요하다면배출된소변량을기록합니다. 5 치골상부유치도뇨관 (Suprapubic cystostomy): 장기간배뇨불가능한경우, 장기간유치도뇨관으로인한요로감염을예방하기위해시행 3) 요실금에대한치료법 1 케겔운동 (Kegel exercise) - 치골미골근 (pubococcygeal muscle) 을의식적으로수축시켜근육힘을증가시킨다. - 배와허벅다리, 엉덩이의근육에는힘을주지않고골반근육과요도괄약근만운동 - 항문을조였다푸는것을반복 - 10까지세고쉬면서한번에 20번씩하루 4번시행. 어느정도수축력이증가되면수축-기침-이완수축-기침-기침-이완수축-재채기-이완등응용법을같이한다. 2 바이오피드백 ( Biofeedback ) - 감각신경반응을이용하여방광과골반근육을훈련시키는것으로골반근육운동을익히기위한가장효과적인방법이다. 이는신체의사람이잘느낄수없는신체의생리현상이나상태를시청각기기를이용한자료를통하여쉽게느낄수있게하여유익한방향으로조절하는치료방법이다. 골반근육의수축력을느끼는작은기구를질안에넣고운동하면서근육의수축과이완을컴퓨터화면의그래프로관찰할수있다. 3 Vaginal cone - 질내부에 cone( 인조돌알 ) 을삽입시킨후치골미골근을사용하여질하부에서질상부로이동시킨다. 이것을계속하게되면치골미골근이튼튼해진다. 1일2회 (1회에 15분간 ) 한다. 근육힘이약한사람에게는별효과가없다. 4 전기자극치료 (electrical stimulation) - 기구를질내에삽입시킨후전기자극을주면신경을자극하여골반근육을수축시킨다. 스스로골반근육을수축시키지못할때수동적으로수축시켜주는보조기구이다. 주 2회 (1회에 30분간 ) 실시하여 8-12주간시행한다. 5 자기공명치료 - 자기장에너지로골반근육신경을자극하여골반근육을수축하게한다전기자극치료와같은원리이다. 8주간치료. 1주 2회 (1회 20분간 ) 옷을입은채

6 의자에앉아있기만하면된다. 간편하고옷을벗고눕지않는것이장점이며치료효과는전기자극보다조금높다 - 합병증 1) 요로감염 : 70% 이상의환자가 1년에한번정도는경험. 갑자기소변이탁해지거나냄새가심하게나거나, 요실금, 소변을자주누게되거나, 소변이붉게나오는경우에의심해볼수있다. 콩팥등상부요로감염이되면열이나고오한이생긴다. 경수나상부흉수손상환자는얼굴에땀이나거나, 머리가아프고, 혈압이오르는경우도있다 ( 자율신경반사부전 ). 이상의증상이있을때에는반드시재활의학과전문의의진찰과함께균배양검사를하여침범한균에맞는항생제를선택하여완전히균을박멸하여야한다. 임의로항생제를사용하면세균들로하여금내성을유발시킬수있으므로반드시균배양검사를통한치료를해야한다. 척수손상환자는평생감염에노출되어있으므로최대한항생제오남용을줄여야만, 후에항생제내성으로인한생명위해상황을줄일수있다. 2) 방광-요관역류 : 방광내압이높거나배뇨근-괄약근반사부전이있는경우와반복적인요로감염으로인하여발생한다. 역류가생기면콩팥을손상시켜콩팥의기능을저하시키게되어생명을단축하게된다. 중요한것은환자자신은압력이높거나역류가진행되어도자각증상이없다는것이다. 예방을위해선방광내압이높지않도록하고잔뇨량을줄여감염의기회를줄여야한다. 역류가발생하면간헐적도뇨술로배뇨하여야한다. 방광내압이높은경우는배뇨근의수축을억제하는약물 ( 비유피-4, 디트로판 ) 과괄약근의톤을감소시키는약물 ( 하르날, 하이트린, 바클로펜 ) 이나주사요법을사용하고, 균배양검사를실시하여균이있으면항생제를사용하여멸균하여야한다. 약물과간헐적도뇨술에도역류가지속되면수술적처치가필요하다. 3) 신수종 : 방광내압의증가로콩팥쪽으로압력을미치게되어발생할수있다. 4) 결석 : 뇨를알칼리화하면결석이잘생기므로주기적인검사가필요하다. 5) 신부전 : 후진국에서사망의가장중요한원인 6) 방광암 : 폴리카테터를수년간사용하는경우에발생빈도증가 < 합병증 > - 폐합병증 - 심혈관계합병증 - 기립성저혈압 - 심부정맥혈전증및폐합병증 - 열 - 위장계합병증 - 신체구성및조절기능변화 - 이소성골화증 - 통증 - 자율신경반사부전 - 하지골절 - 구축및변형

7 - 성기능장애 - 욕창 - 경직 - 신경인성방광 - 신경인성장 1. 욕창 (Pressure Sores) 1) 욕창은지속적인압박과전단력에의해발생하는연부조직 ( 피부나피하조직 ) 의궤양이다. 이것은뼈로확산될수있는감염이다. 욕창은심각한의료합병증이며재활을지연시키는주원인이며심지어죽음을초래할수도있다. 욕창은척수손상이후가장빈번한의료합병증에하나이며한연구에서병원입원기간과병원비를증가시키는가장중요한단일요인으로밝혀졌다. 2) 주요인자 (1) 손상된감각기능과적절한체위변동능력의소실 (2) 혈관운동조절능력소실로압박에대한조직의저항력감소 (3) 경직성마비 - 뼈표면사이에전단력유발 (4) 수분노출로인한피부이해 ( 예, 소변 ) (5) 유착성테이프나시트열상과같은외상 (6) 영양결핍 ( 혈청단백질감소와빈혈로압력에대한조직의저항이감소됨 ) (7) 불결한피부상태 (8) 이차감염 (9) 압력의강도와지속시간. 압력강도가클수록더빨리피부와연부조직의무산소증을유발. 3) 호발부위 : 천골, 발뒤꿈치, 전자, 좌골, 견갑부, 팔꿈치, 전장골극, 무릎, 복사뼈 4) 욕창을감소시킬수있는가장중요한방법 : 예방예방시협력적접근법이필요한데이것은재활팀각각의구성원이책임을맡는다. 처음에환자는매 2시간마다체위변동을해야한다. 피부상태는기본적으로항상점검되어야한다. 만약에붉어진부분이나타나면압력을완화하기위해환자의위치를즉시변경시켜야한다. 재활프로그램이진행되면서환자가점차적으로피부를돌보는데에대한책임을지게된다. 이를위한준비로환자의교육이필요한데피부검사기술에대한훈련과욕창의잠재적위험인자, 압력완화장치와시술법에대한사용법이있다. 2. 자율성반사부전증 (Autonomic Dysreflexia) 자율성반사부전증 ( 혹은과반사 ) 은 T6(sympathetic splanchnic outflow 상부 ) 상부손상인경우에발생하는병리적자율성반사부전증이다. 이문제에관해기록된발병율은다양하다. 한연구는 213명의환자그룹에서 48% 의발현율을보고했다. Rosen은재활과정동안에사지마비환자와상위레벨손상의하지마비환자 85% 가이문제를경험한다고추정한다. 자율성반사부전증에관한증상은시간이지남

8 에따라점차진정되며손상후 3년이되면비교적일반적이지않으나드물지도않다. 임상증후는손상레벨이하에서유해한자극으로부터자율성동작의급성발병이생긴다. 이런자극으로부터의상행입력은하부척수 ( 하부흉추와천추부 ) 에이르고혈압상승을초래하는잡단반사반응을개시한다. 정상적으로임펄스는말초저항을재조정하는혈관운동중추에신호를보내는경동맥공 (carotid sinus) 과대동맥 (aorta) 내의수용기를자극한다. 척수손상이후혈관운동중추로부터의임펄스는혈관확장에의한과신전에반대작용하기위해손상부위를통과할수없다. 이것은위급한응급상황이다. 상위중추로부터의억제결손으로적절히치료되지못한다면과신전이영속될것이다. 1) 초기자극이러한병리적반사의가장일반적인원인은방광팽창이다. 그외예상되는자극으로는직장팽창, 욕창, 요결석, 방광감염, 유해한경피자극, 신장장애, 요도와방광자극, 환경적온도변화가있다. 자율성반사부전증은고관절에가해진수동신장이후에도기록된다. 2) 증후자율성반사부전증후군은과긴장, 서맥, 두통 ( 흔히심하며극심한정도 ), 과도한땀흘림, 경직증가, 불안, 손상레벨이하의혈관수축, 손상레벨상부의혈관확장 ( 홍조 ), 좁아진동공, 비강울혈, 입모 (piloerection)(goose bumps) 그리고흐릿한시각이있다. 3) 치료증후가시작되면응급의료로써치료되어야만한다. 왜냐하면방광팽창이자율성반사부전증의주된원인이기때문에배설시스템이즉각적으로평가되어야만한다. 만약겸자카테터를착용하고있다면그것을제거해야한다. 배설튜브역시내 외적봉쇄나비틀림이있는지점검되어야한다. 만약환자가편평하게누워있다면이자세에서는혈압이더떨어질것이기때문에앉은자세로이행해간다. 꽉끼이는옷이나제한된카테터끈혹은복대와같은자극에대해서신체를점검해야한다. 증후가진정되지않거나자극원의위치를찾을수없다면의료적이고 / 혹은간호보조를통해가능한방광자극 ( 보다상위레벨차단이있을수있다 ) 을파악하고장압착을평가해야한다. 약물치료 ( 항과긴장제 ) 는보존적인접근법이성공적이지못한경우에적절하다. 주치의, 간호하는사람, 다른팀구성원들은항상자율성반사부전증의발현에주의해야한다. 증후가나타난이후몇일동안환자는주의깊게관찰될것이며미래에나타날위험을경계할것이다. 각환자들의증후와완화방법들에대해서기록해야만한다. 3. 자세성저혈압 자세성저혈압은환자가수평자세에서수직자세로움직일때혈압이감소하는것을말한다. 이것은교감신경의혈관수축조절의소실로기인된다. 문제는말초정맥과 splanchnic bed pooling으로인한근긴장저하로더많아진다. 뇌액 (cerebral flow) 이줄어들고심장으로들어가는정맥이감소할것이다. 많은환자들이 6~8주이상고정되기때문에자세성저혈압의증상은초기진행과정동안수직자세에서상당히잘발생한다. 경추와상흉추레벨손상에의해서더빈번히발생하는경향이있다. 환자들은종종 " 어지럼증 ", " 현기증 ", 혹은갑작스런 " 기억상실 " 로발병개시를묘사할것이다. 비록확실한기전이명백하게이해되지않는다하더라도시간이지남에따라심혈관계는점차수직자세를취하는데필요한충분

9 한혈관운동긴장을재확립한다. 관련된문제는다리, 발목, 발의부종이있는데일반적으로대칭적이며누르면눌린상태로있다. 이것은위의문제에이차적으로발생되며감소된임파회복에의해복잡하게된다. 이러한영향을최소화하고심혈관계가적응되기위해서는단계적으로천천히수직자세로진행해가야한다. 이것은주로침상머리부분의거상에의해시작되고훨체어의하지지지대를거상시켜경사를유도해가며틸트테이블을사용한다. 생체증상 (vital signs) 이주의깊게관찰되어야하며환자는항상천천히움직여야한다. 압박붕대와복부띠를이용함으로써이러한영향을보다최소화할수있을것이다. 약물치료는다음과같이적응증이될수있다 : 혈압을증가시키기위해 ephedrine, 하지, 족관절, 발의지속적인부종을완화하기위한낮은강도의 diuretics 사용. 혈관운동의안정성이회복될때수직자세에대한지구력이점차증진될것이다. 4. 이소성골형성 (Heterotopic(Ectopic) Bone Formation) 이소성골형성은손상레벨이하의연부조직에골형성이된것을말한다. 이와같은비정상적인골성장의원인에대해서는밝혀지지않았다. 그러나혈행정지로인한조직저산소증, 비정상적인칼슘대사, 국소압그리고과도한가동범위운동과관련된미세외상등을포함한다양한이론들이제시되어왔다. 이소성골형성은항상관절외적이며관절낭외적이다. 건, 근육사이의결합조직, 건막조직혹은근육의말초부위에서형성될수있다. 이것은근육손상으로발생되어근육조직내의골침착으로특징되는화골성근염 (myositis ossificans) 와는구별되어야한다. 이소성골형성의발달과손상레벨, 운동량, 경직이나이완성의정도사이에는이떠한관계로발견되지않았다. 이소성골형성은전형적으로큰관절에인접해서발생하는데고관절과슬관절에서가장일반적으로발생한다. 다른관절로는주관절, 견관절, 척추가있다. 이소성골형성의초기증후는종창 (swelling), 가동범위감소, 홍반, 관절주위의국소온감을포함하며혈전정맥염의증후와유사하다. 초기발병은 serum alkaline phosphatase level의상승과방사선상의음성소견으로특징된다. 임상의후기단계동안연부조직의종창 (swelling) 은진정되고장사선적소견이양성으로나타난다. 많은환자들에게있어서이소성골형성의발달은중대한기능적제한을초래하지는않을것이다. 그러나환자의 20% 에서심각한합병증으로관절강직이나타난다 ( 고관절에서가장빈발 ). 이소성골형성에대한관리로는약물치료, 물리치료, 심각한기능제한이있는경우수술과같은몇가지접근법이유용하다. 약물치료는인산칼슘의형성을억제하고이소성골형성을예방하기위해이용되어져왔다. 그러나이러한약물은이미형성된이소성골에는효과가없다. 물리치료는가동범위를유지하고기형을예방하는데중요하다. 초기연구는운동이이소성골형성을증가시켰다고해서가동범위를증가시키기위한운동을기피했다. 그러나최근의연구는가동범위운동이이소성골형성을증가시키지않는다고보고있다. 기능적가동범위를유지하기위한합리적인접근법은이소성골형성의초기형성단계동안에규칙적인운동과함께약물치료를병행하는것이다. 마지막으로수술은극히제한된기능으로재활이어려울때이용된다. 이것은일반적으로이소성골을제거하는것이다. 5. 구축 구축은관절을교차하며둘러싸고있는구조들의장기간지속된단축으로인하여발달한다. 처음에는근조직내변화를초래하지만빠르게관절낭과관절낭주위의변화를수반한다. 일단조직변화가발생하면그과정은비가역적이다. 복합된요인들로인해척수손상환자는특히관절구축에대한높은위험에처하게된다. 능동적인근기능의부족은반대편의근육이수축할때근군과주위구조들의정상적인교대신장을제한한다. 경직성은흔히정적자세에서장기간저항받지않는근육의단축으로초래된다. 이완

10 성은상대적으로지속적관절자세를유지하는중력으로초래된다. 부가적으로자세불량, 이소성골형성, 부종, 근육당김 ( 능동혹은경직성 ) 의불균형이구축발달의특수한방향과위치에영향을미친다. 구축은존재하는경직성의패턴과이용된자세변환방법에크게영향을받는다. 고관절은특히굴곡기형이발생하며전형적으로내회전, 내전된다. 견관절은굴곡혹은신전자세에서긴장이발달할것이다 ( 초기자세에따라서 ). 견관절에서의두패턴은내회전및내전과관련된다. 주관절, 수관절, 손가락, 슬관절, 족관절, 발을포함한신체의모든관절은구축위험성이있다. 구축발달가능성과관련해서가장중요한사항은예방이다. 관절운동의유지는가동범위운동, 자세취하기, 만약적절하다면부목에관한지속적이고협력적인프로그램에의해효과적으로성취된다. 6. 심부정맥혈전증 심부정맥혈전증은혈관내혈전 ( 비정상적인혈액덩어리 ) 형성으로초래된다. 덩어리이형성은위험한의료적합병증이된다. 그것은혈돤에부착되어흐름을차단하며정맥흐름을따라떠다닐가능성이있다. 그러한유동성덩어리는색전으로알려져있다. 그것은특히죽음을초래할수있는폐혈관을차단하기 ( 폐색전 ) 쉽다. 척수손상이후심부정맥혈전증형성에기여하는가장중요한요인들은하지근육의능동적수축에의해제공되는정상적인 " 펌핑 " 기전의소실이다. 이것은혈액의흐름을느리게해서국소부위에응혈원의보다높은농축을유발하게된다. 다시말해이것은혈전형성소실을유발한다. 정상적으로이러한응혈원은많은양의혈액과빠르게혼합되고간에서제거된다. 심부정맥혈전증의위험성은나이와장기적인압박 ( 예, 침대나지지면에대한넓은접촉면 ) 에의해놓여진다. 정기적인압력은혈관벽을손상시킬것이며덩어리형성을촉진할것이다. 부가적으로혈관운동긴장의소실과고정도심부정맥혈전증가능성을높히는요인이다. 심부정맥혈전증는손상후첫 2개월이내에가장빈발한다. 임상적양상으로국소부종, 홍반, 열이있다. 이런증상은초기이소성골형성과장골골절의증상과유사하다. 변별진단은정맥흐름에관한연구와정맥조영술을근거로시행된다. 심부정맥혈전증의임상적출현은척수손상환자의약 15% 로추정된다. 그러나한연구는 40% 이상이라고보고하고있다. 요오드 125 섬유소원스캐닝 (iodine 125 fibrinogen scanning) 을사용한연구에서는보다높은발병율을보고하고있다. 섬유소원스캐닝은섬유침착에민감하며임상적으로출현되지않은상태라하더라도능동적혈전형성과정을발견할수있다. 이기술을이용함으로써급성척수손상환자의심부정맥혈전증의발병율이 10명의그룹에서 90%, 14명의그룹에서 100% 로기록되었다. 이러한이차적합병증에대한관리는예방에집중된다. 예방적항응고성약물치료는전형적으로손상의급성발생이후에시작되며 2~3개월혹은 6개월이상지속된다. 그의예방적측정으로는 (1) 큰혈관에가해지는압박을피하기위해고안된회전프로그램, (2) 수동가동범위운동, (3) 탄력지지붕대, (4) 정맥환류를촉진하기위해하지의자세취하기가있다. 7. 통증 통증은척수손상이후보편적으로나타난다. 이통증을설명하기위해몇가지분류체계가발달되어왔다. 분류는발병 ( 급성, 만성통증 ) 이후시기뿐만아니라통증의근원및유형과관련된다. 1) 외상성통증처음에급성외상성손상이후에경험하게되는통증은손상된구조뿐만아니라외상의양및유형과관련되다. 통증은골절, 인대나연부조직손상, 근경련, 초기외과적중재에의해야기될수있다. 급성

11 통증은일반적으로 1~3개월내에치유로인해진정된다. 고전적관리로는고정과진통제사용이있다. 경피전기신경자극 (TENS) 도이러한유형의급성, 손상이후통증을감소시키는데효과적이다. 2) 신경근통증통증이나자극은척수손상의신경근혹은인접한부위의손상으로부터야기된다. 통증은신경근의급성압박이나찢어짐에의해일어날수있으며척추불안정성, 근주위반흔조직과유착형성혹은부적절한정복에의해이차적으로야기될것이다. 신경근통증은흔히날카롭거나, starbbing, 타는듯하거나찌르는듯 (shooting) 한느낌으로묘사되며전형적으로피절패턴을따른다. 신경근분포가높은마미손상시가장일반적이다. 신경근통증에관한관리는매력적인임상문제이다. 다양한접근법들이성공적으로제시되어왔다. 보존적관리로는약물치료와경피전기신경자극치료가있다. 보다심한통증, 약해진통증의경우행해지는외과적중재로는신경근절단 (neurectomy) 과후방신경근절제술 (rhizotomies) 이있다. 3) 척수지각부전 (Spinal Cord Dysesthesias) 환자들은손상레벨이하에서많은기묘한통증감각 ( 지각부전 ) 을경험한다. 감각은확산되는경향이있는데일반적으로피절분포를따르지않는다. 신체부분에서의다른감각결손이발생하는데흔히타는듯한, 저린감 (numbness), 바늘로찌르는듯한 (pins & needles), 따끔거림 (tingling) 으로기술된다. 경우에따라서비정상적인고유수용성감각을초래하여실제자세와는다르게지절을지각하게한다. 지각부전은절단이후에경험되는증상과유사한감각혹은 " 환각통 (phantom)" 으로설명된다. 이러한통증의명확한원인은잘알려져있지않으나심한척수원위끝에서의상처와관련되는것으로이론화되어있다. 이감각은손상의급성발병이후에나타나며전형적으로시간이지남에따라진정된다. 마미손상인경우보다영구적이며오래지속되는경향이있다. 지각부전통은특히치료를방해한다. 실제로문제점을알아내고통증이정상적인현상임을환자에게교육하는것이중요하다. 사지의부드러운핸들링과주의깊은자세취하기를통해통증을보다잘견딜수있게된다. 카르바마제핀 (carbamazepine)(tegretol) 과페니토닌 (phenytoin) (Dilarntin) 을사용한약물관리가지각부전통을감소시키는데효과적임이밝혀졌다. 마취성진통제는약물의존성에대한위험성때문에일반적으로사용되지않는다. 다른형태의치료는이런유형의통증을관리하는데효과적이지않다. 4) 근골격통증통증은손상레벨이상에서발생하며주로견관절에서나타난다. 견관절에서의병리적변화는흔히불량한자세취하기와 / 나부적절한가동범위운동과관련되어관절낭과주위연부조직구조의긴장을초래한다. 덧붙혀, 견관절근육은체간신경분포의부족을보상하기위해긴장성안정자로써역할을과도하게부여받게된다. 이러한상태는관절주위근육의불균형, 염증, 혹은손상시기에일어난상지골절에의해복잡하게될것이다. 이차적견관절손상에관한예방은자가관리의측면에서이관절의중요성과기능적동작들을고려하는것이중요하다. 견관절통증과가동범위의제한으로재활과정이상당히지연될것이다. 가장중요한예방적방법에는규칙적인관절가동운동프로그램과완전운동을촉진하기위해고안된자세취하기프로그램이있다. 이와같은후반기목표를성취하기위해서전통적인자세취하기프로그램에덧붙혀몇가지유용한방법들이급성기환자들을위해제시되어왔다. 첫번째로는 arm boards의사용이있다. 바로누운자세에서양측 boards를이용하여주관절을신전한상태로견관절을 90 외전시킬수있다. 두번째제안역시바로누운자세에서짧은시기동안팔을머리보다높게두

12 는것이다. 이것은외회전과외전이 90 이상으로촉진될것이다. 주관절은약 80 굴곡된채로있어야한다. 마지막으로아래에놓인팔을견관절 90 굴곡시킨채로옆으로누운자세에서견봉돌기와상완골두에가해지는압력을완화시키기위해흉부아래에액와베개를둔다. 환자가옆으로누워있을때, 위쪽의팔은신전되며베개위에지지될수있다. 8. 골다공증과신장결석 척수손상이후칼슘대사의변화는손상레벨이하에골다공증을초래하고신장결석을전개시킨다. 정상적으로파골세포의고흡수활동과새로운골을형성하는조골세포의역할사이에는동적균형이있다. 척수손상이후골흡수비가새로운골형성비보다더크기때문에골질의소실이있다. 결과적으로골절이일어날가능성이더커진다. 이러한흡수의결과로비뇨기계내에칼슘이크게밀집되어과칼슘뇨증결석을형성할수있다. 골소실변화와과칼슘뇨증은척수손상이후처음 6개월동안발병율이가장높다. 이시기이후변화는점차감소되고약 1년후일정하게낮은정상레벨을취한다. 마비후에따르는골소실의원인이되는정확한기전에대해서는분명하게알려진바가없다. 그러나골격계에가해지는스트레스 ( 동적체중부하동작들을통해 ) 의부족과고정이주요요인이다. 치료는일차적으로식이요법과초기운동성동작들로구성된다. 식이요법에는칼슘-제한된음식과강제적인수분공급 ( 특히증가된양의수분 ) 이있다. 우유, 아이스크림, 칼슘함량이높은치즈와같은음식의과도한섭취는일반적으로권장되지않는다. 고기, whole-grain products, 달걀과같은고단백질음식과건조된과일 ( 자두나건포도 ) 과같이비타민이풍부한음식이권장된다. 결석형성의위험성은방광배설을주의깊게유지함으로써요로감염을방지하고요정체를예방함으로써감소될수있다. SCI self-care(rom transfer( 필요한 muscle) <Transfer> 1. 고려사항 - W/C 특성 : 회사, armrest, cushion, level에따른종류, brake 모양, footplate - Consideration Process C4 - LOM, 통증, 경직, 욕창이있는지 - 호흡 - 장비 : 리프트, 침대차 - 나이, 의학적고려, 시간 - 도우미명수, head control, 이동시안전한지, 편안한지 - MAS 이용 C5 - 근력 (scapular depressors, horizontal shoulder adductors, elbow flexor) - 근력연습 - mat에서먼저연습

13 - ROM(shoulder flex. 최소 110도, hip flex. 최소 90도, wrist full ext.) - 근긴장도 - 통증 - 욕창 - 몸무게 - 장비 - 이동타입 - sliding board이용 ( board는쿠션밑에끼움 ) - 무릎벨트착용 - armrest - 왼쪽, 오른쪽어느쪽이편한지 - 적절한도움의양 ( 무릎잡기, 엉덩이내밀기, 자세잡기, 고개방향 ) 방향, 발 C6 C7,8 하지마비 -근력(shoulder & scapular, elbow flexors, wrist extensors) - ROM(shoulder flex.& ext., hip normal limit, wrist, elbow full ext.) - 근긴장도 (spasticity) - 통증 ( 특히, shoulder) - 욕창 - 지구력 - 협응 - 체구, 몸무게, 적절성 - 낙상에대한두려움 - 장비 (armrest, 쿠션, 무릎벨트, 매트의쿠션정도 ) - 나이 - 근력 (triceps) - ROM(hip 최소 90도 ) - 근긴장도 (spasticity) - 욕창 - 나이 - 비만여부 - ROM(hip 최소 90도 ) - 근긴장도 (spasticity) - 욕창 - 나이 - 비만여부 - 하지보조기착용여부 ( 무게, 넓이, 크기등 ) - 근력연습 - W/C locking 연습 ( 앞으로, 위로 ) - mat에서먼저연습 - 밸런스연습 ( 롤, 매트클러치 ) - session별로나눠서교육 ( 엉덩이내밀기, 집어넣기, 속도결정 ) - 무릎벨트착용 - armrest, footplate 제거 - 왼쪽, 오른쪽어느쪽이편한지 - 적절한도움의양 ( 무릎잡기, 엉덩이내밀기, 자세잡기, 고개방향, 발방향 ) - 근력연습 - mat에서먼저연습 - 밸런스연습 ( 롤, 매트클러치 ) - session별로나눠서교육 ( 속도결정 ) - armrest, footplate 제거 - 왼쪽, 오른쪽어느쪽이편한지 - mat에서먼저연습 - 밸런스연습 ( 롤, 매트클러치 ) - session별로나눠서교육 ( 속도결정 ) - 왼쪽, 오른쪽어느쪽이편한지 2. Uneven level - C6 ( 도움필요 ) - C7, 8, 하지마비

: 근력, 무릎벨트 ( 꽉조여주세요 ), 밸런스, 고개방향, 안전고려, 매트클러치, 뒤로혹은옆으로, 점점 grade 높이기 3.

차안에서환자의팔을받쳐주는것이없어서쓰러지게된다. - 이동방법 : 본격적인연습전에 mat에서연습한다.( 매트클러치이용 ) level을고려한다.

(30도정도 ) 브레이크조심...( 상처의위험성 ) 갈방향의손잡이의위치를정한다.

14 : 근력, 무릎벨트 ( 꽉조여주세요 ), 밸런스, 고개방향, 안전고려, 매트클러치, 뒤로혹은옆으로, 점점 grade 높이기 3. Car Transfer - 승용차이동시문제점 : 공간이좁다. 손으로붙잡을수있는자리가많지않다. 도와주는사람이자기몸을끼울공간이없어적절하지않다. 차안에서환자의팔을받쳐주는것이없어서쓰러지게된다. - 이동방법 : 본격적인연습전에 mat에서연습한다.( 매트클러치이용 ) level을고려한다.(c6는 sliding board를이용해야한다 ) sliding board, wedge, 손잡이개조를이용하면편하다 W/C를차에최대한가깝게댄다.(30도정도 ) 브레이크조심...( 상처의위험성 ) 갈방향의손잡이의위치를정한다.( 핸들, 의자, 차제위 )-> lever arm 고려반대손의위치를정한다. ( 차문손잡이, armrest...) 다리의방향을정한다.( 두다리, 한다리, 엉덩이부터인지...) 욕창조심.. 무엇보다안전이최고다... car transfer는치료사가자신이없으면절대무모하게시키지마라..

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Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The