대한방사선의학회지 1994; 30(3) : 오디괄약근기능부전의방사선학적진단기준 : 담도압력계검사로확진된 5 예의분석 1 오용호 김명환 2 임현철 백승연 이문규 조경식 성현경 목 적 : 오디괄약근기능부전은지금까지여러응어로쓰여져왔으며그점의및진단등의모호성 과잘

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원용 서
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1 대한방사선의학회지 1994; 30(3) : 오디괄약근기능부전의방사선학적진단기준 : 담도압력계검사로확진된 5 예의분석 1 오용호 김명환 2 임현철 백승연 이문규 조경식 성현경 목 적 : 오디괄약근기능부전은지금까지여러응어로쓰여져왔으며그점의및진단등의모호성 과잘못된개넘등으로흔동의대상이되었다. 밤사선학적소견및진단범주도제멋대로이고혼동의 큰요인의하나이다. 최근에들어서담도압력계검사를이용하여진단이멸확해짐에따라확진된환 자들의방사선학적소견을분석함으로써앞으로의진단에도움을주고자하였다. 대상및방법 : 1991 년 1 월부터 1992 년 2월까지담도압력계검사로확진된다섯명의환자를대상으로 하였다. 나이는 53 세부터 75 세였으며, 모두여자환자였고, 환자의역행적경구담관조영술소견을분석 하였다. 몇몇환자에서 CT 와초음파검사가시행되었지만이것은보조적인진단수단혹은다른담도질 환을배제하려는것이주된목적이었다. 모든환자는담도압력계검사로다음네가지조건중하나이상 의소건이있는것을진단의기준으로하였다. 첫번째, 기저압력이 40mmHg 이상, 두번째, tachyorddia (7 회이상 ), 세번째, cholecystokinin 의불규칙한수축반응, 네번째, 비정상적인 wave 등이다. 결 과모든환자에서총담관이 12mm 이상이완되어있는데그범위는 13-23mm 이었고지연배 출이네환자에서있었고한환자는지연검사를하지않았다. 네환자에서 pseudomen iscus sign 이있 었고간내담관은비례적이고완만한확장을보였다. 한환자에서시행한 cholecystoki n i n 주사후검사 에서 persistent pseudomen iscus 가없어지면서조영제의십이지장으로의유출을볼수있었다. 결 론 : 담도압력계검사결과와 ERCP 소견의좋은상관관계는앞으로시간이많이걸리고환자에게 부담을주는담도압력계에의한진단없이 ERCP 소견만으로오디괄약근기능부전을진단할수있는가 능성을보여준다. 할뿐만아니라새로운영상기법및기술의발달과특히 서 료응 - 소위담관조영술상가성담석징후 (pseudocalculus sign) 오디괄약근의기능부전에관해서는담도압력계검사 (manometric study) 로좀더객관적이고과학적인방법으 로언식할수있게되었다 (4-12). 본논문의목적은압력 라는것은이미오래전부터잘알려져있다 (1-3). 이런 가성담석징후는특히수술중담관조영술에서잘발견되어 계겸사방법의소개및오디괄약근기능부전의방사선학 적소견빛진단판정기준을재조명해보려는것이다. 서담관담석과의감별이문제되어왔다. 수술중담관조영 술에서잘생기는이유로담관에과다한자극을주어오디 대상및방법 괄약근 (sphincter of Oddi) 에경련을초래하기때문으로 생각되고담도의운동성장애중에서가장잘알려진예의하나이다. 이외에소위담낭절제후증후군 (post cholecystectomy syndrome) 혹은담도운동이상증 (bili - ary dyskinesia) 등으로불리면서명리해부학적으로설명 1991 년 1 월부터 1992 년 2 월까지설명되지않는담도성동 통이있는환자에서담관압력계검사로확진된다섯명의오디괄약근기능부전환자가연구의대상이다. 환자는 53 세부터 75 세의연령에속하고다섯명모두여자환자였다. 이잘되지않는여러증후군의쓰레기통으로담도운동장 애가이해되어왔다. 그러나최근들어서담도운동야상증 도부위에따라서담냥, 담냥관과오디괄약근등으로세분 1 울산대학교의과대학방사선과학교실 2울산대학교의과대학내과학교실이논문은 1993 년 8월 23일접수하여 1993 년 10월 6일에채택되었음 다섯명중세명은과거에담냥절제술을받았는데한명은 2 년전, 또한명은 5 년전, 냐머지한명은 28 년전에받았다. 네 명에서업원당시혹은입원전에여러번담도성동통이 있였고나머지한명은입원전 1 년동안세번의원발성훼 장염을앓았었다. 두명에서업원당시간기능검사 ( alka- line phosphatase, bilirubin) 에이상이있였고나머지세

2 대한방사선의학회지 1994: 30( 3) : 명에서는입원당시간기능검사는정상이었다 (Table 1). 다섯명모두 endoscopic retrograde cholangiopancreat ography (ER C P) 와압력계검사를하였는데 ERCP 는 보통흔히쓰이는즉섭이지장경 (Olympus TJFV 10) 을 사용하였고담관압력검사는 manometric tube (Synetics, Sweden) 를이용하여측정하였는데이폴리에릴렌 관은총길이가 200 cm 이고외경이 1.7 mm, 내경이 0.5 mm 이며말단부위에 2 mm 간격으로세개의측공이 120 도방향으로배열되어동시에세부위에서담관압을젤수 있도록고안되어있다. 기체수압세관장치는 low com pliance pneumohydrolic capillary infusion system (Syn etics, S we de n) 을사용하였고탈기한증류수를분당 0.25 mm 주업하떤서측정하였다 (Table 2 ). 세환자에서는 ERCP 외에다른방사선학적검사를하 였는데한환자는 CT, 또다른환자는초음파, 나머지한 환자는초음파와 CT 를동시에시행하였고초음파 (Acu - Table 1. Clinical Summary 01 Patients No. Age/Sex Cholecys. Biliary Abnormal pain LFT 1 55/F 2 55/F 3 64/F 4 53 /F 5 75/F LFT : Liver lunction test BP : Basal pressure R. P : Retrograde propagation 01 phasic wave Tachyo. : Tachyoddia Cholecys. : Cholecystectomy NO : not done Relaxan NO Manometric criteria BP,Tachyo.R-P BP Tachyo Tachyo Tachyo. son 128, U. S. A.) 는보통상복부검사방법으로하였고 CT( GE C T 9800, U. S. A.) 는조영후영상만얻었는데 5 mm 선속조절 ( c ollimation) 과 5 mm 간격 ( s pacing) 으로 하였다 (Table 3). 7 :1 E 걷 압력계검사결과로한환자에서는기저압상승 (elevat ed basal pr es sure) 과급속수축 ( tachyoddia) 및후방성위상 파전파 (retrograde propagation of phasic wave) 가있었 고한환자는기저압상승만나머지세환자에있어서는 급속수축 ( tachy oddia) 만있었다 (Fig. 1). 한환자에서 는 glycery l trini trate 의정맥주사후나머지네환자에서 는 cholecysto- kinin( CCK) 의정맥주사후이상위상성및 긴장성수축 (phasic and tonic contra c tion) 의소실이있 었다 (Fig. 2 ). ERCP 소견을분석하여보면다섯명모두 깐외담관이 1 2 mm 이상으로확장되어있었는데그범위는 13mm-23mm 였다 (Fig. 3-6 ). 네명에서지연촬영 ( 담관 내로조영제주사 45 분후 ) 시 조영제의배출이거의없이 담관내에정체되어있는것을볼수있었고 (Fig. 4-5) 한 예에서만조영제의완전배출을볼수있었다. 한예에서 CCK 를주사한후촬영하였는데주사전에지속적으로보 과 Table 2. Sphincter 01 Oddi(SO) Oyslunction : Manometric Criteria Stenosis (morphologic stricture) basal pressure ) 40 mmhg Oyskinesia (abnormal motility) SO spasm : basal pressure ) 40 mmhg Tachyoddia: phasic contractions ) 7/min Abnormal propagation 01 phasic waves Paradoxic contraction response to cholecystokinin Table 3. Radiologic Summary 01 Patients No CBO ) 12mm 十 ND : not done Proportion Meniscus dilatation sign CBO Common bile duct Oelayed emptying NO Relaxant m M M M Fig. 1. Manometric lindings 01 case 3 Manometric traces are done in three levels as manometric catheter has three holes in equidistance. Upper trace is the proximal portion and lower trace is the distal portion 01 the common bile duct. In three levels tachyoddia (in this case 12 phasic contraction per minute) is noted 506

j 오용호오 1: 오디괄약근기능부전의방사선학적진단기준 이던반월징후 (meniscus sign) 의소설과함께배출이전 혀안되던조영제가서서히배출되었다 (Fig.5). 네명에서 총담관의끝부분에반월정후를보였는데한예에서는지속 적으로모양변화없이 (Fig. 3), 한예는지속적이지만모 양이약간변했고, 나머지두예는일과성반월칭후를보였 다.

3 j 오용호오 1: 오디괄약근기능부전의방사선학적진단기준 이던반월징후 (meniscus sign) 의소설과함께배출이전 혀안되던조영제가서서히배출되었다 (Fig.5). 네명에서 총담관의끝부분에반월정후를보였는데한예에서는지속 적으로모양변화없이 (Fig. 3), 한예는지속적이지만모 양이약간변했고, 나머지두예는일과성반월칭후를보였 다. 한예에서반월징후를전혀보이지않고완만하게가늘 어졌다 (Fig.4). 간내담관은간외탐관과비례적으로확장 되어있었는데한예에서만간외담관의확장정도가간내 담관에비하여더심했다 (Fig. 3-5). 담관벽은매끄러웠고 담관은정상척으로가지를치는모양을보였다. 네예에서 춰 l 장관도보였는데약간의확장이있었고그범위는 3.5 mm - 5mm 정도였다. 한예에서는지연배출로훼장관이 지속적으로보였다. 두예에서 CT 를검사하였는데 ERCP 와비교시간외담 관확장정도가현격히감소되었지만여전히 CT 판정기쉰--, - - ηj시(ιhυμ니셉- μ폐hμ니r끼μ딴값l}/ // / - 씬씨 L -~ 카ζ } jv니끼 χ- 지 η상지 υ~fig. 2. Manometric lindings 01 case 4 Manometric traces show tachyoddia. Following intravenous in jection 01 glyceryl trinitrate, phasic contraction disappears and tachyoddia is restored only 2 minutes after injection 01 the relaxant 준으로도경미혹은중등도의담관확장이있었고간내담관은확장이없거나경미한확장이있었다. 두환자에서초음파검사를하였는데간외담관의확장이있었고 CT에서와같이 ERCP와는큰차이를보여주었다. 한환자에서는초음파와같이 CT도하였는데간외담관측정이서로일치했다. 고찰사람의오디괄약근은약 1O -15mm 길이로총담관의끝부분에있는데더자세히보면네개의구성요소로되어있다. 두개의구성요소는담관과혜관이만나기전에담관과훼관을따로따로감싸는두꺼워진근육층인데이것을담관괄약근 (sphincter choledochus) 와춰1 관괄약근 (sphincter pancreaticus) 이라고부른다. 이두관이합쳐져서팽대부가되고이팽대부보다더아래쪽에또하나의괄약근이있는데이것이팽대부괄약근 (sphincter ampullae) 으로써이부분은섭이지장의 papilla of Vater 에속하게된다. 다시말해서오디괄약근은세개의괄약근과하나의 Fig. 3. ERCP 01 case 1 Common bile duct is mildly dilated and shows persistent meniscus at distal end. The pancreatic duct is also mildly dilated Fig. 4. ERCP 01 case 2 The gallbladder has been removed. Moderate dilatation 01 extrahepatic bile duct and minimal to mild dilatation 01 intrahepatic duct is noted. The common bile duct is smoothly tapered into the ampulla

대한방사선의학회지 1994; 30(3) : 505-510 Fig. 5. ERCP of case 5 a. Before injection of cholecystokinin (CCK), distal common bile duct shows obstruction with meniscus.

4 대한방사선의학회지 1994; 30(3) : Fig. 5. ERCP of case 5 a. Before injection of cholecystokinin (CCK), distal common bile duct shows obstruction with meniscus. No drainage of the contrast media is seen into the duodenum b. Following intravenous injection of CCK, meniscal obstruction of distal common bile duct disappears and draining of contrast media into the duodenum begins a b 팽대부로형성되어있다고볼수있다. 물론사람마다전체오디괄약근의길이, 각각구분의길이는상당히차이가있어약 10% 에서는팽대부와팽대부괄약근없이담관과혜관이각각틀린개구를한다 (4). 보통담도압력계검사라하면담관괄약근, 팽대부와팽대부괄약근의압력을재는것이고훼관과훼관괄약근을재기위해서는훼관으로캐늄라삽업을하여야한다. 압력계검사를위한관은끝에세개의구멍이뚫어져있는데이구맹은 2 mm 간격으로되어있고또한 120도간격의나선형으로위치함으로써세방향과상 중 하부위에서의압력을챈다. 압력의기록은오디괄약근직상부에서부터시작하여천천허튜브를빼면서각부분의압력을재고섭이지장내압을기준치로삼아서영점으로잡는다. 정상에서오디괄약근은긴장수축 (tonic contraction) 과위상수축 (phasic contraction) 을하는데대개 20mmHg 전후의긴장수축을유지하면서 l분에두번내지 6번의경련성수축을반복함으로써위상수축을하게된다. 대부분의전파는전향성이지만정상에서도 20-30% 에서는후향성전파를할수있고 50% 까지는정상으로간주한다. 전파의방향은위상수축을세콧에서측정함으로써 (cephalad, middle, and caudad) 알수있다. 이제까지담관의운동성장애에대한이해와분류는불완전하였다 (4, 8). 충분한평활근이있어수축을할수있는부위는담관중에서담냥, 담낭관및오디괄약근뿐이므로우선이세부위에따른해부학적분류가필요하다. 압력계검사로담도운동장애를객관적으로증명할수있는곳은오디괄약근에서발생하는운동장애뿐이다. 이제까지담낭절제후증후군흑은담도운동이상증혹은담도운동장애증 (biliary dyskinesia) 이라고불려왔던증상군들중많은예가오디괄약근운동장애에의함을알수있고이것을오디 괄약근기능부전이라부른다. 오디괄약근기능부전을크게둘로나눌수있는데하나는형태학적변화가있는협착과순전히운동장애인운동이상증으로구분할수있다. 협착의압력계검사진단판정기준은기저압이 40mmHg 이상이고상송된기저압이 amy lni tri te 흑은 cholecystokinin 또는 g lucagon과같은이완제에의하여감소되지않는것으로진단한다. 운동장애의진단기준으로는첫째, 오디괄약근경련이있는데이것은기저압이 40mmHg 이상으로상승되는것이다. 협착과의감별점은오디괄약근이완제로기저압이정상화되는것이다. 두번째기준은 tachyoddia 로써위상수축이 1분에 7번이상일어나는경우를말하고세번째기준은위상운동의이상전파인데정상에서는대부분의위상수축이전향인데반해서이경우는 50% 이상의수축이후향전파할때를지칭한다. 네번째기준으로는이완제를주사한후기저압이줄거나수축의수가줄지않고반대로증진하는역설적수축 (paradoxical cont raction) 을하는경우이다 (4, 5). 이미방사선학적으로도오디괄약근의경련으로야기되는총담관하부의기능적폐쇄로생기는반월정후는담석과의감별을요하였다. 이것을감별하기위해서 glucagon 을정맥주사하여총담관하부의경련을해소시킴으로써담석과감별할수있어이것을저장성담관조영술 (hypotonic cholangiography) 라고불렀다 (13). 또한영화담관조영술 (cine cholangi ogr aphy ) 를하여담관의정상또는비정상운동을관찰하는노력도해왔다 (1 4, 15). 압력계검사는정확하고객관적인진단적도구이기는하지만환자나검사자로하여금많은시간과고통을주어야하는문제점이있다. 다행히도대부분의환자에서특정적인 ERCP 소견을보이는데그것은첫째담도의미세혹은중등도의확장, 두번째간내담관도간외담관과같이비례적으로확

5 오용호외 오디괄약근기능부전의방사선학적진단기준 장될뿐만아니라담관벽이매끈하고정상가지모양을보 이는점, 세번째일시적혹은지속적인반월징후, 네번째로 이완제주사후반월징후의소설, 다섯번째로지연배출이 다. 이런종합척소견을 ERCP 에서보이면힘든압력계검 사를대치할수있으리라본다. 다섯예모두이완제주사후위상및긴장수축의소실을 보임으로써한예에서도담관협착은없였다. 협착과운동 이상의담관조영술상감별이문제될수있는데이런경우 에이완제주사전후의담관조영술을비교함으로써문제 해결을할수있다. ERCP 자체도환자에게고통을주기때문에담도성동 통이있는환자에서모두 ERCP 를할것이아니고선별적 으로할수있는판정이있다. D odd s 등에의하면담도성 동통이있는환자에서간기능검사와총담관구경이동시 에 이상일경우에는 70% 에서압력계검사로오디괄약근 가능부전이증명되고이둘중에하나만이상인경우에는 50% 에서, 그리고둘다다정상인경우에는 5% 미만에서 오디괄약근기능부전이있다고하였다 (4 ). 이것을토대로 한다면총담관의확장여부는쉽게초음파로증명할수있 고더군다나단순히총담관의구경만재는것이아니라지 방음식후검사 (fatty m eal st ud y) 까지하면좀더특이 한판정기준으로환자가 ERCP 가필요한지아니면더나 아가서압력계검사까지하여야할지를결정내릴수있다 (1 6-18). 한예에서는반복성혜장염을주소로하여내원하여압 력계검사로오디괄약근기능부전을진단하였는데해부학 적으로보아오디괄약근중춰1 관괄약근만선별적으로기 능부전이생길수도있고혜관과담관을동시에포함한기 능부전일수도있다 (19-20). 이제까지소위말하는원말 성훼장염의많은예가흑시는오디괄약근기능부전에의 한것이아닌가추측할수있고이것또한앞으로방사선 학적영상을토대로한진단기준이만들어질때가올것으 로기대된다. 물론그이전에압력계검사를포함한정확한 진단판정기준이만들어지고이것들을토대로진단한예 들이많아져야겠다. *~ I그 고 헌 2. Beneventano TC, Schein CJ. The pseudocalculus sign in cholangiography. Arch Surg 1969 ; 98: Zuheir M, Evans JA. Pseudocalculus delect in cholangiography. Radiology 1972 ; 116 : Dodds. Biliary tract motility and its relationship to clinical disorders. AJR 1990 ; 155 : Greenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Stewart ET, Arndorler RC Intraluminal pressure recording Irom the human sphincter 01 Odd i. Gastroenterofogy 1980 ; 78: Toouli J, Greenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Arndorler RC Sphincter 01 Oddi motor activity. A comparison between patients with common bile duct stones and controls Gastroenterology 1982 ; 82 : Greenen JE, Hogan WJ, Dodds WI, Toouli J, Venu RP. The ellect 01 endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter- ιoddi 1989 ; 320 : dyslunction. N Engl J Med 8. Steinberg WM. Sphincter 01 Oddi dyslunction : A clinical controversy. Gastroenterology 1988 ; 95 : 이상진, 승시영, 김원호, 정재옥 1 강진경, 초 흥재담관내압검사로 진단된 biliary dyskinesia 2 여 대한소화기병학회지 1990 ; 김진홍, 조영덕, 이문성, 조성원, 심찬섭담관내압검사로진단된 sphincter 01 Oddi dyslunction 1 예대한소화기병학회지 1990; 22 : 김영환, 전용철, 앙석균등경구 nitrate 제재투여로호전된 biliary dyskinesia 1 예대한소화기병학회지 1991 ; 23: 이상구, 김영환, 민영일담관내압측정검사로진단한 biliary dyskinesia 4 예대한소화기병학회지 1992 ; 24 : Ferrucci JT JR, Wittenberg J, Stone LB, Dreyluss JR Hypotonic cholangiography with glucagon. Radiology 1976 ; 118 : Caroli J, Porker P, Pequignat G, Delattre M. Contribution 01 cine-radiography to the study 01 the l unction 01 the human biliary tract. Am J Dig Dis 1960 ; 5: Beneventano TC Jacobson HG, Harwitt ES, Schein CJ Cine-cholangiomanometry: ph ysiologic observations. AJR 1967 ; 100 : We instein BJ, Weinstein DP. Biliary tract dilatation in the nonjaundiced patien t. AJR 1980 ; 134 : Glazer GM, Filly RA, Laing FC. Rapid change in caliber 01 the nonobstructed common duct. Radiology 1981 ;140: Mueller PR, Ferruci JT Jr, Simeone JF, VanSonnenberg E, Hall DA, Wittenberg J. Observations on the distensibility 01 the common bile duct. Radiology ; 142: Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, Lee J. Sphincter 01 Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg 1985 ; 72 : Beneventano TC, Schein CJ. Physiological basis 김명환, 이선영, 이성구등 Oddi 괄약근운동이상에의한반복성 cholangiographic interpretati on. Surgery 1968 ; 63 : 춰 장염 1 예대한소화기병학회지 1992 ; 24 :

6 대한방사선의학회지 1994 : 30( 3) : Journal of the Korean Radiological Society, 1994 : 30(3): Radiologic Diagnostic Criteria of Sphincter of Oddi Dysfunction: Analysis of Five Cases Confirmed by Biliary Manometry Yong Ho Auh, M.D., Myung Hwan Kim, M.D.', Hyun Chul Lim, M.D., Seung Yeon Baek, M.D., Moon-Gyu Lee, M.D., Kyoung Sik, Cho, M.D., Hyun Kyung Sung, M.D. Department 01 Diagnostic Radiology, Ulsan Medical Center, University 01 Ulsan College 01 Medicine 1 Department 01 Internal Medicine, Ulsan Medical Center, University 01 Ulsan College 01 Medicine Purpose: Biliary dyskinesia was considered as a wastebasket of quasi-biliary disease which could not be clearly explained under the basis of morphologic pathology. This entity was a source of confusion because of misconception and poor understanding. Recent introduction of biliary manometric technique enlightened some of these disorders. We evaluated the cholangiographic morphology of these disorders to clarify and t characterize the some characteristic findings, subsequently in order to help the diagnosis. Materials and Methods : Five cases were confirmed by this technique as sphincter of Oddi dysfunction for last 13 months. AII patients were female and age range was 53 to 75 years old. AII patients were suffered from intermittent and recurrent biliary type pain. Results: ERCP showed five common findings. The common bile duct was dilated over 12mm in all patients. Different from recurrent pyogenic cholangiohepatitis, intrahepatic ducts were proportionally dilated as extrahepatic ducts, in four patients and they branched normally and ductal wall was smooth. Transient or persistent meniscus sign was observed in four patients. AII patients showed delayed emptying of contrast media from the common bile duct into the duodenum. Following IV injection of cholecystokinin, persistent meniscus disappeared and contrast media inflowed into the duodenum Conclusion : Identification of all or some characteristic cholangiographic findings may eliminate a cumbersome and pa i nf비 biliary manometric test for the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. Index Words : Liver, biliary dyskinesia Liver, cholangiography Liver, US Liver, CT Address reprint r equests to: Yong Ho Auh, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Asan Medi cal Center, University of Ulsan College of Medicine Poongnap-Dong, Songpa-Ku, Seoul, 138.{)40 Korea. Tel. (82-2) Fax. (82-2)

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317 318 319 320 1 3 5 5 5 5 2 321 : 1.,,,,, 06 2. X-ray beam penetration (density) (contrast) 03 3. patch coating, precipitation, flaking 03 4. centering 03 5. Esophagus, cardia, fundus, body, angle, antrum,