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1 대한골절학회지제25권, 제1호, 2012년 1월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 25, No. 1, January, 2012 종설 근위상완골골절치료의최신지견 (The Current Concepts in the Treatment of Proximal Humerus Fracture) 오주한ㆍ김연호 서울대학교의과대학정형외과학교실, 분당서울대학교병원관절센터 서 근위상완골의골절은전체골절의약 5% 를차지하며대부분나이가많으면서골다공증이있는환자가넘어지면서발생하는경우가많다 6). 노령화사회에접어들면서그발생이점점늘어나고있으며 Palvanen 등 34) 은 1970 년에서 2002 년사이환자수가 3 배이상증가하였다고보고하였다. 다행히대부분의골절은전위가심하지않아보존적방법으로큰문제없이치료되지만, 골절을당한환자중약 20% 는수술을필요로하게되며 32), 골절의특징에따라치료가매우어렵고합병증도많이발생하기때문에근위상완골골절은아직해결되지않은골절중하나로일컬어지고있다. 환자및골절의평가에서부터최종치료결과의평가까지다양한의견과견해가있으며, 아직일반적으로적용할만한치료지침이나시스템화된접근법을제시하기어려운상태이다. 방사선학적인골절분류, 수술여부의결정, 수술적접근방법, 골절의고정방법, 인공관절치환술의결정, 수술후재활등모든과정에서적절한결정을내리기가쉽지않은것이다. 그래서본저자들은근위상완골골절에대한최신문헌고찰을통하여언급된여러문제를해결하기위한효과적이고적절한접근방법을모색하고자한다. 1. 해부학 본 론 론 상완골근위부는상완골두와대결절, 소결절, 이두건 구, 해부학적경부및외과적경부등으로이루어져있다. 상완골두는상완골간부에대하여위로는약 130 도의경사각 (inclination) 을가지고, 후방으로는평균약 30 도 (10 55 도 ) 의경사각 (retroversion) 을이루며뒤를향하고있으나후방경사각은개인간의차이가크다 22). 상완골의해부학적경부는상완골두와대 - 소결절사이에위치한다. 이부위의골절은드물지만골절이발생하여상완골두에공급되는혈류가차단되면무혈성괴사가생길위험성이높다 29). 소결절에는견갑하근이부착하기때문에골절되면골편은내측으로전위되며상완골두는외회전된다. 대결절에는극상근, 극하근, 소원형근이부착되어이부위가골절되면골편은상방및후방으로전위되며상완골두는내측으로전위된다. 상완골의외과적경부는대 - 소결절보다원위부이며, 대흉근 (pectoralis major), 광배근 (latissimus dorsi), 대원형근 (teres major) 등이붙는곳보다는근위부에해당한다. 이부위는힘의이행부위에해당하기때문에골절이잘발생한다. 하지만상완골두의혈류가보다근위부에서들어가기때문에골두의혈류장애는잘발생하지않는다 29). 외과적경부에서골절이발생하면대흉근의힘에의해간부는전내측으로전이되는경우가많다. 상완골두의혈류공급은주로전상완회선동맥 (anterior humeral circumflex artery) 의상행분지 (ascending branch) 에서분지된전외동맥 (anterolateral branch, artery of Laing) 을통하여공급된다 17). 이혈관은이두건구의근위부나대 - 소결절부위를통하여상완골속으로들어가서상완골두를향하여주행한다 (Fig. 1). 또한, 후상완회선동맥 (posterior humeral circumflex artery) 에서분지한후내동맥 (posteromedial artery) 및회전근개를통한혈 통신저자 : 김연호경기도성남시분당구구미로 166 분당서울대학교병원관절센터 Tel: ㆍ Fax: younhk@hotmail.com Address reprint requests to:yeun Ho Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery and Joint Reconstruction Center, Seoul National University Bundang Hospital, 166, Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam , Korea Tel: ㆍ Fax: younhk@hotmail.com 94

2 근위상완골골절치료의최신지견 95 Fig. 1. Blood supply of the humeral head. 1: a.xillary artery, 2: posterior circumflex artery, 3: anterior circumflex artery, 4: anterolateral branch of the anterior circumflex artery, 5: greater tuberosity, 6: lesser tuberosity, 7: insertion of the subscapularis tendon, 8: constant site of entry of the anterolateral branch into bone, and 9: intertubercular groove 17). 관등을통해서도일부혈류가공급된다 17). Fig. 2. Neer s classification of proximal humerus fractures 32). 2. 골절의분류 Neer 의분류방법이가장널리쓰이고있지만최신의여러치료방법들을선택하고치료결과를예측하는면에서아직만족할만한분류체계가마련되지못하고있다. Neer 는근위상완골을 4 부분으로나누어서, 관절편 (articular segment) 혹은해부학적경부 (anatomical neck) 부위, 대결절 (greater tuberosity), 소결절 (less tuberosity) 그리고간부또는외과적경부 (surgical neck) 부위로구분하고이러한부위가각각 1 cm 이상의전위가있거나 45 도이상의각형성이있는경우만을전위된골편 (displaced fragment) 으로생각하고, 이들의수를중심으로분류를하였다 (Fig. 2) 32). 이러한분류는해부학적관점뿐만아니라생역학적힘에대한분석을포함하고있으며, 전위된골편의형태를중심으로분류하였기때문에치료에적용하기쉽고상완골두의혈류장애를어느정도추정할수있는장점들이있다. 하지만이방법은관찰자간그리고관찰자내에서의신뢰도가낮은것으로보고되었고 44), 방사선영상촬영시에팔의위치변화에따라골절편의전위양상도다르게나타난다는문제점이있다 45). 단순방사선사진만으로는골편의전위및각형성에대한충분한정보를 얻기가쉽지않으며최근 3차원 CT (3D-CT) 영상으로통해골절의특징을파악하고수술적치료계획을세우는데많은도움을얻을수있다. 3차원 CT 영상을통해상완골두의아탈구및각형성정도, 간부의전위, 대결절과소결절골절편의전위정도및관절면의골절편에대한정보를얻을수있다 31). 최근 Neer의분류체계를보완하기위해외반감입골절 (valgus impacted fracture) 41), 내반골절 (varus fracture) 42) 그리고전, 후방탈구 38,40) 및관절면을침범한전위된대결절및소결절의골절 12) 등으로세분화된분류가시도되고있으나아직 Neer의분류처럼널리쓰이고있지는않다. 하지만, 치료의결과및예후를판정하는데유효한면이있어앞으로는많이사용될것으로생각된다. 3. 치료방법의결정 대개치료방침을결정하는데있어골절의특징에만초점을맞추는경향이있지만, 그것외에도환자및수술자과관련된인자들 (factors) 이결정에많은영향을미침을이해하는것이중요하다.

3 96 오주한, 김연호 1) 환자와관련된인자들근위상완골골절환자의대부분은노인들로이들은치료결과에대한기대정도가젊은환자에비해크지않다. 특히나이가아주많은경우 (85 세이상 ), 인지기능의장애가심한경우, 뇌졸중등여러원인으로팔을잘못쓰는경우, 그리고동반된내과적문제가많은경우에는비수술적치료방법이먼저고려된다. 심한골다공증, 흡연, 약물및알코올중독, 당뇨, 류마티스관절염, 면역저하 ( 스테로이드남용, 악성신생물 ) 등은나쁜수술적결과및합병증과관련된요인이기도하다 7,8). 2) 수술자와관련된인자들수술자가선택하는치료방법과기술적인숙련도에따라치료결과가달라진다 8). 만약수술자가복잡하고어려운골절에익숙하지않다면이를전문적으로다루는의료기관에의뢰하는것을고려하여야한다 31). 3) 골절의특징과관련된인자들 Neer 의분류에따라전위되지않은 1 분골절 ( 경부, 대결절, 소결절 ), 감입된 (impacted) 형태의각형성 (angulation) 이미미한 2 분골절, 내반혹은외반각형성이 30 도미만으로상완골두와간부사이의피질골연속성이유지되는 2 분, 3 분혹은 4 분골절의경우비수술적치료로도좋은결과를얻을수있음이여러문헌에서보고되었다 7-9). 하지만근위상완골골절환자의약 20% 정도에서는수술을필요로하게되며, 이는다시수술이반드시필요한경우, 골절의수술적정복및고정이고려되는경우, 일차적인상완골두치환술이고려되는경우로나누어살펴볼수있다. (1) 수술이반드시필요한골절 : 개방성골절, 주요신경, 혈관손상이동반된경우, 상완골두분열 (head splitting) 골절, 병적골절, 그리고동측견갑골골절이동반되어견갑대 (shoulder girdle) 의손상이심한경우수술이반드시필요하며이때상완골두를보존할수있는지여부가치료방법의결정에영향을준다 31). (2) 골절의수술적정복및고정이고려되는경우 : 대결절 (greater tuberosity) 및소결절 (lesser tuberosity) 의전위가 0.5 cm 이상인경우, 전위가심하거나골간단부 (metaphysis) 의분쇄가심해간부가상완골두로부터완전히이탈된불안정한 2 분골절, 외반혹은내반각형성이 30 도이상인골절그리고상완골두의탈구가동반되었으나골두의연부조직부착이양호한 3 분및 4 분골절등의근위상완골골절에서는수술적정복및고정이고려되며이를통해좋은결과를얻을수있다 31). (3) 상완골두치환술이고려되는경우 : 상완골두분 열골절 (true Neer head-splitting fracture), 상완골두에부착된연부조직이전혀없어골괴사가일어날가능성이높은경우, 수상후 4 주이상경과한 3 분및 4 분골절의경우에는상완골두치환술이고려된다 21). 4. 치료방법 1) 비수술적치료노인에서발생하는근위상완골골절은대부분안정성있고전위정도가크지않으며이러한경우비수술적치료로좋은결과를얻을수있다. 비수술적치료에서통증의조절이중요하며, 골절로인한통증은환자들이의자에앉아서잠을잘정도로가장고통스러워하는부분이다. 소염진통제, 온찜질혹은냉찜질그리고팔걸이등을이용하여고통을줄여주도록한다 10). 현수석고붕대 (hanging casts) 는골절부위를당겨 (distraction) 전위 (displacement) 및불유합을일으킬수있어최근에는사용하지않는추세이며, 팔걸이나견관절고정대 (immobilizer) 또는 Velpeau dressing 등의간편한보호장구를채워상지의무게로자연스러운견인이이루어지도록하는것이보다안전하다 28). 오랜기간의팔고정 (immobilization) 또한큰이득이없고최근에는조기에관절범위회복을위한스트레칭운동을하는것이기능회복에더도움이된다는결과가많이보고되고있다 25,27). 전위되고골편이여러개인경우의보존적치료에대해서는논란이있으나환자가아주고령인경우, 인지기능의장애가있는경우, 전신기능이쇠약한알코올증후군환자의경우비수술적치료를고려할수있다 19). 하지만불유합, 부정유합, 상완골두의골괴사등과같은합병증이발생할가능성이높고이경우이차적인수술이복잡하고어렵다는점을주지하여야한다. 2) 비관혈적 / 최소침습적정복및경피적고정 (closed/ minimally invasive reduction and percutaneous fixation) 다른침습적인방법에비해출혈량이적고수술후통증및감염의위험이낮으며미용적인장점이있다. 감입되지않은 (unimpacted) 2 분이상의골절, 감입된외반 (impacted valgus) 형태의골절에서사용될수있고골질 (bone quality) 이핀을고정하기에충분할정도로좋고골간단부및해부학적경부의내측면에분쇄가심하지않아야한다. 결절부 (tuberosity) 의분쇄및전위가심하거나그리고탈구가동반된경우에는적합하지않다. 투시경 (fluoroscopy) 하에서도수조작또는 pin 을사용한 joystick 방법으로골절의정복을얻을수있으며, 고정

4 근위상완골골절치료의최신지견 97 (fixation) 에는끝에나사홈이있는 K 강선 (end-threaded Kirshner wires) 혹은유관나사 (cannulated screws) 를이용한다 23). 시술후에는투시경하에서정복및고정의안정성을꼭확인하여야한다. 해부학적으로완전한정복을얻도록노력해야겠지만불가능한경우도있으므로정복시어느정도까지의전위를허용할것인가의문제도중요하다. Solberg 등 46) 은 20 도이상의내반 (varus) 변형이허용되어서는안된다고하였고, Resch 37) 은 5 mm 이상의결절부 (tuberosity) 의전위를허용해서는안된다고하였다. 골다공증이심한경우에는안정성을증가시키기위해 humerus block (Synthes, Bettlach, Switzerland) 을이용할수있으며외고정장치 (external fixator) 는일부개방성골절및다발상외상환자에서수술로인한혈액손실및연부조직손상이우려되는경우시행할수있다 11). 하지만이시술에는많은숙련 (learning curve) 이필요하며고정의실패및부정유합, 불유합, 골두의무혈성괴사같은합병증이상당부분발생함을알고있어야한다. (1) 경피적핀고정술 : 해부학적인정복이이루어지려면핀을최소한 4 개이상보통 6 개정도삽입하는것이좋다. 맨처음핀은이두건장두의바로외측, 삼각근의부착부근위부에서 45 도상방으로, 30 도정도후방으로삽입한다. 두번째핀은가능한원위부에서상완골두방향으로삽입한다. 세번째핀은이두건장두바로내측에서상완골두의후방으로삽입한다. 네번째핀은대결절에서간부의내측을향해삽입한다 (Fig. 3). 3) 관혈적정복및내고정 (open reduction and internal fixation) 최근수술적접근방법, 골절을정복하기위한기술 (techniques) 및삽입물 (implant) 의발달, 골이식혹은골대치물 (substitutes) 의사용등으로이전에어려웠던많은부분의골절들을정복하고내고정할수있게되었다. (1) Surgical approach: 연장된전방삼각대흉 (anterior deltopectoral) 접근법이가장많이사용되나대결절골절편의전위가심하거나후방골절탈구인경우접근이제한된다. 이러한경우에는좀더외측에절개를가하는삼각근분리 (deltoid splitting) 접근법이사용될수있으며이방법을사용할때는액와신경의앞쪽종말신경을찾아확인하고수술중에이를보호하는것이중요하다 14,39). (2) 골절의정복 : 해부학적인정복을얻기위해서는골절의복잡한형태를정확히파악하는것이중요하며, 이를위해수술전 3 차원 CT 영상을통해많은정보를얻을수있다. 골두의탈구가있다면이를먼저정복하고소결절과대결절부위의회전근개에각각 2 3 개의표지용봉합사 (tagging suture) 를삽입하여이를이용하여상완골두를움직이고 bone hook 혹은 elevator 등으로간부를움직여외반 (valgus) 혹은내반 (varus) 변형을교정해골절을정복한다. 필요한경우 K- 강선을상완골두에삽입하여 joystick 으로사용해정복한다. 이후간부의전위에대해교정하며이때회전변형 (rotational deformity) 에대해서도같이교정하도록한다. (3) 골절의안정화를위한부가적인방법 : 감입된외반 (impacted valgus) 형태의 3 분, 4 분골절은정복후에골간단 (metaphysis) 에상당부분의골결손 (defect) 을관찰할수있으며골절의치유를돕고정복의소실을막기위해부가적인자가골이식 (autograft), 동종골이식 (allograft) 혹은골대치물 (bone substitutes) 로결손을채우는것이중요하다 18,42,43). 또상완골두가내반되고후내측피 Fig. 3. Percutaneous pin fixation. (A) Preoperative AP view. (B) Preoperative axillary view. (C) Postoperative AP view.

5 98 오주한, 김연호 질골 (posteromedial calcar) 의결손이있는경우에도정복의안정성을위해구조적골이식 (structural autograft or allograft) 방법을사용하기도한다 13,42). 저자들이속한병원에서는골수내동종비골을이식하여보강하는방법 (intramedullary fibular strut graft augmentation) 을사용하고있으며이방법은 Gardner 등 13) 에의해서제안되었다 (Fig. 4). Bae 등 2) 은인간사체를이용한생역학적연구에서골수내동종비골을이식하고잠금금속판을고정한경우와잠금금속판만을고정한경우를비교했을때, 동종비골을이식을함께시행한군에서 maximum failure load 및 stiffness 가더우수하다고하였다. 임상적결과에서도최근 Neviaser 등 33) 이보고한연구에따르면이들은 38 명의근위상완골골절환자를대상으로잠금금속판및동종비골이식을같이시행하여고정하였고, 평균추시기간 16 개월에서나사의관절면관통 (penetration) 이나 cutout 은발생한경우가없었고, DASH 점수와 Constant 점수에서모두우수한결과를보였다고하였다. (4) 골절의고정 : 과거 cloverleaf, buttress, semitubular plate 등이많이사용되었으나최근에는골다공증이심한뼈에도견고한고정이가능한잠금금속판 (locking plates) 이이를대체하였다. 잠금금속판은골절부를안정화하기위해압박 (compression) 할필요가없고따라서골막을통한혈류가보존된다. 그리고, 각형성에대한안정성 (angular stability) 및나사의고정력이좋아골다공증이심한뼈에서도쉽게나사를고정할수있으며나사의 pull out 이잘일어나지않는장점이있다. 최근에는해부학적으로해당부위에맞게고안된잠금금속판 (site specific locking plate) 이많이사용되고있으며 stiffness 와회전 (torsion) 에대한피로저항도 (fatigue resistance) 가향상된제품들이많이출시되고있다. 이러한삽입물의발달로인해수술후충분한고정력을확보할수있게되었고환자들이조기에관절운동이가능케되어일상생활로의회복이빨라졌다 48). 수술시잠금금속판을대결절의꼭대기 (apex) 바로아래에위치시켜야차후충돌 (impingement) 에의한통증을막을수있다. 통상적으로상완골두의연골하피질골 (subcortical bone) 과의거리가 5 내지 10 mm 정도남을때까지나사를삽입하여야안정성이확보되고나사의 cut through 나 cut out 을막을수있다. 그렇지만수술중투시경하전후면및측면영상을확인하여상완골두의나사가절대로관절면을뚫고들어가지않도록해야한다. 최소한 5 개이상의나사가 divergent 하게삽입되어야하고, 상완골두가내반되어내측의지지가불안정한골절에서는고정의안정성을얻기위해서상완거 (humeral calcar) 를따라상완골두의아래쪽으로잠금나사를위치시키는것이매우중요하다 15,42). 이나사는후하방거 (posteroinferior calcar) 의결손이있어불안정한골절에서골절부위를압박하고지지하는중요한역할을한다. 또한부가적인구조적인골이식 (structural bone graft) 을통해고정의안정성을증가시킬수있다. 금속판의고정후에는전위된결절부 (tuberosity) 에대한부가적인고정이필요하며유관나사 (cannulated screws) 를사용하거나골편에대한봉합 (transosseous suture or tension band suture) 을시행할수있다. Fig. 4. Internal fixation with fibular allograft. (A) Preoperative AP view. (B) Preoperative 3D-CT image. (C) Postoperative AP view.

6 근위상완골골절치료의최신지견 99 4) 도수적 / 관혈적정복및골수강내금속정 (intramedullary nail) 을이용한고정정적인잠금 (statically locked) 골수정은골절부위의연부조직에손상을주지않고골절의정복해골막을통한혈류공급 (periosteal blood supply) 을보존하는개념에서나온기구이다. 골수정을선행성 (antegrade) 방향으로삽입할때도입부위 (entry point) 가내측에치우치면회전근개의건과가까워통증및강직그리고회전근개의기능이상문제를야기할수있고, 외측으로치우치면결절부의골절이발생할수있다. 이때문에많은술자들이특히환자들이젊은경우이방법을사용하는것에주저한다. 현재적합하다고판단되는적응증은노인에서발생한전위된외과적경부 2 분골절이며, 불안정한 3 분및 4 분골절에서는회전근개의이상및고정실패, 부정유합등의문제가많이발생해적용하기힘들다고판단된다 3,36). (1) 골수강내금속정고정술 : 방사선투과성수술침대에환자를위치하고수술부위의반대측에투시경을위치시킨다. 수술부위를소독하기전에전후방및측면영상을얻을수있음을확인한다. 견봉의전외측모서리에피부절개를가하고삼각근을전방및중간 1/3 부위의 raphe 를따라분리한다. 액와신경의전방분지를보호하기위해견봉으로부터 5 cm 하방으로는삼각근을분리하지않도록봉합사등으로표시하여둔다. 회전근개를확인하고주행방향에따라절개를가한뒤확공과정중추가적인파열이발생하지않도록봉합사로보호한다. 이후나사형핀을상완골두의후방에삽입하여 joystick 방법으로상완골두를회전시켜골절을정복한다. 정복이되면유도핀을이두근후방에위치시켜영상유도하에골수강내로삽입한다. 회전근개를보호하면서골수강을확공한다. 대개계획한굵기의금속정보다 cm 정도굵게확공을한다. 금속정을삽입할때는골절부가신연되지않 Fig. 5. Internal fixation with intramedullary nail. (A) Preoperative X-ray. (B) Postoperative X-ray. 도록주의하고금속정의끝이상완골두의관절면보다아래에위치하도록한다. 가이드에따라서상완골두로의나사못을삽입한다. 이후회전근개를봉합하고, 투시경을통해골절의정복, 상완골의정렬및나사못의깊이를최종점검한다 (Fig. 5). 5) 상완골두의치환 1970 년대 Neer 는전위된 3 분, 4 분골절에서불유합및골두의무혈성괴사의발생률이높아이러한급성골절에대해상완골두치환술을많이시행하였다 32). 하지만최근상완골두를보존하기위한술기및삽입물들이발전해이에대한좋은결과들이보고되면서상완골두치환술의필요성이줄어들게되었다. 급성손상에서는반치환술 (hemiarthroplasty) 이전치환술보다선호되며삽입물의적절한높이, off-set, 후방경사각 (retroversion) 등을통해상완골두및간부, 결절부의해부학적인관계를복원하는것이중요하다. 대부분의골절이골다공증이심한환자에서발생하기때문에시멘트를이용하는삽입물이많이사용된다. 이러한일차적인상완골두치환술에대해다양한치료결과들이보고되었으며결절부 (tuberosity) 의유합및회전근개건의기능유지가좋은결과와상관관계가있음이보고되었다 1,26). 최근회전근개건의파열이동반되거나결절부의유합가능성이낮을때역행성견관절치환술이시도되고있으며일부연구에서주목할만한결과를보고하기도하였다 24). 하지만역행성견관절전치환술의경우 scapular notching, 조기해리 (loosening) 및견봉의 stress 골절같은합병증이발생할수있고이러한치료가적절한지에대해서는보다많은연구가필요하며, 최근건강심사평가원에서는 80 세이상의고령의복합골절에한정하였다. (1) 상완골두치환술 : 삼각흉근절개를사용하며, 절개를확장하여쇄골바로아래까지연장한다. 쇄흉근막 (clavipectoral fascia) 을상완이두근의단두건외측에서종으로절개하고융합건을내측으로젖힌다. 대흉근부착부의종지부를일부잘라보다넓은시야를확보하는것이편리하며봉합사로표지하여둔다. 상완이두장두건을찾고, 장두건을따라서앞을덮고있는횡상완인대 (transverse humeral ligament) 를자르고계속위쪽으로회전근간격 (rotator interval) 을지나서관절와 (glenoid) 에이르기까지절개를가하면관절이노출된다. 골절되어분리된상완골두의관절편을확인하여제거하고대결절및소결절의골절편은표지용봉합사를각각의회전근개부위에삽입한다. 대결절과소결절을옆으로젖히고팔을신전시키면서외회전하고위로밀어서간부의골절면을노출하고, 확공기를사용하여간부의골수강을적당한크기까지확공한

7 100 오주한, 김연호 다. 마지막에사용한확공기에맞는 trial stem 을선택하여적당한크기의 trial head 와함께상완골골수강에삽입하고탈구된상완골두를정복한다음에팔을중립위로위치한다. 통상상완골두는약 30 도정도의후방경사각을취하지만, 개인적인차이가많음을염두에두고, 팔을중립위로유지한상태에서 trial head 가관절와를향하게하면서적당한후방경사각 (retroversion) 을찾아표시한다. 팔을아래로약간잡아당겨서삼각근의길이를정상으로회복한상태에서삽입된 trial stem 을위로밀어서 trial head 가관절와에상응한위치에오게되면이때의 stem 의위치를확인하고표시한다. 그리고이위치에서대결절과소결절이 stem 과상완골간부에잘부착될수있는가와대결절이 trial head 아래 5 10 mm 에위치하는지를점검한다. 이후다시탈구시켜 trial stem 을빼낸다. 상완골간부의골절면에적당한수의비흡수성봉합사를삽입하여추후대결절및소결절을고정할수있도록준비해둔다. 상완골골수강을잘세척하고골시멘트를준비하여골수강에넣는다. 준비된 stem 을미리표시한후방경사각과측정해 둔길이로삽입하고시멘트가굳을때까지자세를유지한다. 상완골두에서채취한해면골을 stem 과두결절사이에삽입한다. 상완골간부에미리삽입하였던봉합사를대결절및소결절에통과시키고결찰한다. 관절의안정성을검사하고지혈한뒤세심하게세척하고흡입배액관을삽입한후각층끼리봉합한다 (Fig. 6). 5. 근위상완골골절의합병증 1) 골괴사 (osteonecrosis) 골괴사는주로 3분이상의다분절골절및탈구가동반된골절에서발생하며손상당시상완골두를공급하는혈관손상으로야기된다고생각된다. 하지만수술시골절부에대한과도한조작이나부착된연부조직을지나치게많이박리 (stripping) 할경우에도발생할수있다. 골두주위로부착된연부조직이전혀없는상태 (denuded) 에서도골괴사가반드시일어나는것은아니며 16) 반대로골두주위혈관의손상이심하지않은경우에도골괴사가 Fig. 6. Hemiarthroplasty in patient with 4-part proximal humeral fracture. (A) Preoperative AP view. (B) Preopetative CT image. (C) Postoperative AP view.

8 근위상완골골절치료의최신지견 101 발생하는환자들이있다는점에서골괴사의발생에대한병리생리학적인기전에대해서는아직완전히이해되지못하고있다고할수있다. 또결절부에도골괴사가발생할수있으며이경우에는동통및회전근개의이상으로인한기능장애가발생하게된다. 상완골두골괴사의증상은흔히골절부위가유합되고기능회복을얻은시기이후통증이다시심해지고관절의경직및기능장애가발생하게된다. 단순방사선영상에서골두에조각 (patchy) 혹은분절 (segment) 양상의골경화 (sclerosis) 소견및골흡수, 붕괴 (collapse) 를관찰할수있으며, 병변의범위 (extent) 및괴사정도를평가하는데 MRI 검사가유용하다. 골괴사의초기의경우상완골두중심의감압술 (core decompression) 이도움이될수있으나 30) 병변이진행되었고증상이있는환자들에서는상완골두치환술이필요하며만약관절와 (glenoid) 에도관절염이동반되어있다면견관절전치환술 (total shoulder arthroplasty) 을고려하고결절부의부정유합이나회전근개의파열이동반되어있다면역행성견관절치환술 (reverse shoulder arthroplasty) 을고려할수도있다. 2) 불유합불유합과관련된위험인자들을환자, 골절의형태및치료와관련된것으로나누어살펴보면먼저환자와관련된위험인자에는골다공증, 견관절의퇴행성및염증성관절염의동반여부, 내과적동반질환, 흡연, 알코올및약물중독등이있다 20,47). 골절의형태와관련해서는상완골두와간부사이에분쇄가심해피질골연결이없는경우, 완전히파열된골막이골절편사이에끼어 callus 형성을저해하는경우불유합이발생할수있다. 잘못된치료와관련된경우로는비수술적치료에서현수석고붕대로인한골절부의벌어짐 (distraction), 수술중과도한연부조직의박리및불안정한골절의정복및고정등이있다. 불유합을진단하는데있어 CT 영상이도움이되며감염의가능성이있다면관절천자 (joint aspiration) 및균배양을통하여이를반드시확인하여야한다. 치료로는관혈적정복및내고정과더불어골이식을시행하는방법또는상완골두치환술을시행하는방법이있으며이에대한결정은환자의상황에맞게이루어져야한다. 감염, 관절염, 골괴사가없고적절한골질 (bone stock) 이있으면서결절부의부정유합이없는경우에는관혈적정복및내고정그리고골이식을시행하는것을우선적으로고려한다. 3) 부정유합상완골두와간부사이그리고상완골두와결절부사이 의부정유합이흔하며노인에게서는부정유합의허용범위가넓고증상으로나타나지않는경우가많다. 하지만젊은환자들에게서특히결절부의부정유합은견봉하충돌및회전근개의파열을야기할수있으므로주의를요한다. 이때에는세심한진찰을통해통증의원인이감염, 수술후강직, 견봉쇄골관절의이상, 이두건의병변및복합부위동통증후군과같은다른질환에의한것이아닌지를감별하도록해야한다. 증상이심한경우절골술을통하여변형을교정할수있으나어려운경우가많고일반적으로상완골두치환술을시행하는경우가많다. 4) 외상후강직 (stiffness) 관절막의구축 (contracture) 이주요원인이지만부정유합, 복합부위동통증후군, 흉곽출구증후군, 삽입물에의한충돌그리고회전근개의이상과같은다른요인이있는지살펴보아야한다. 스트레칭운동과같은재활치료로관절범위의회복을얻을수있지만비수술적방법으로도충분한회복이어려운경우마취하도수조작이나관절경하관절낭유리술이도움이될수있다. 특발성유착성관절낭염에사용하는 distension arthrography 의경우외상후발생한강직에대해서는효과적이지않다고주장하는사람도있다 31). 5) 감염근위상완골주위는혈류공급이좋고연부조직이잘덮여있어감염은상대적으로흔하지않은편이다. 표재성감염에대해서는항생제로치료될수있으나심부감염의경우발생한시기및삽입물의안정성에따라치료방침이달라진다. 감염이수술후초기에발생하였고삽입물이안정하다면변연절제술및일정기간의항생제로치료할수있다. 하지만, 상완골두치환술후수년이지난시점에서의감염은대개혈류를타고전파된세균에의한경우가많고이때에는삽입물을제거하고항생제를혼합한골시멘트 spacer 를삽입한이후원인균에따른정맥항생제치료를한다 5). 감염이완전히조절되었다고판단된이후재치환술을고려할수있다. 6) 상완골두치환술과관련된합병증결절부 (tuberosity) 의재전위 (redisplacement) 및불유합 (nonunion) 으로인한회전근개의기능이상이가장주요한합병증이다. 수술후적절한재활이이루어지지않으면관절낭염및강직이발생할수있다. 이외에도불안정성, 탈구, 해리, 감염, 삽입물주위골절등의합병증이발생할수있다 35).

9 102 오주한, 김연호 요 근위상완골골절의대다수는노인에게서발생하는불안정하지않은골절로이는보존적방법으로치료될수있다. 하지만일부의환자에서는비수술적치료만으로는좋은결과를얻기힘들고여러합병증이발생할가능성이높아이러한환자들의관련된위험요인을평가하는것이중요하다. 현재의분류체계는이렇게수술적치료가필요한골절형태에대한분류및치료후결과를평가하는데있어한계점이있으며, 더욱정교하고신뢰성있고치료결과를객관적으로비교할수있는분류체계가필요하다. 수술기법및삽입물의발전으로이전에많은합병증이발생했던여러복잡한형태의골절의치료에서최근좋은결과들이발표되고있으며수술전골절의형태와양상을잘이해하고환자와관련된인자들을잘파악하여철저한계획을세운다면훌륭한결과를얻을수있다. 약 참고문헌 1) Abu-Rajab RB, Stansfield BW, Nunn T, Nicol AC, Kelly IG: Re-attachment of the tuberosities of the humerus following hemiarthroplasty for four-part fracture. J Bone Joint Surg Br, 88: , ) Bae JH, Oh JK, Chon CS, Oh CW, Hwang JH, Yoon YC: The biomechanical performance of locking plate fixation with intramedullary fibular strut graft augmentation in the treatment of unstable fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br, 93: , ) Bernard J, Charalambides C, Aderinto J, Mok D: Early failure of intramedullary nailing for proximal humeral fractures. Injury, 31: , ) Connor PM, Flatow EL: Complications of internal fixation of proximal humeral fractures. Instr Course Lect, 46: 25-37, ) Coste JS, Reig S, Trojani C, Berg M, Walch G, Boileau P: The management of infection in arthroplasty of the shoulder. J Bone Joint Surg Br, 86: 65-69, ) Court-Brown CM, Caesar B: Epidemiology of adult fractures: a review. Injury, 37: , ) Court-Brown CM, Cattermole H, McQueen MM: Impacted valgus fractures (B1.1) of the proximal humerus. The results of non-operative treatment. J Bone Joint Surg Br, 84: , ) Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM: The translated two-part fracture of the proximal humerus. Epidemiology and outcome in the older patient. J Bone Joint Surg Br, 83: , ) Court-Brown CM, McQueen MM: The impacted varus (A2.2) proximal humeral fracture: prediction of outcome and results of nonoperative treatment in 99 patients. Acta Orthop Scand, 75: , ) DePalma AF, Cautilli RA: Fractures of the upper end of the humerus. Clin Orthop, 20: 73-93, ) Dhar SA, Butt MF, Mir MR, Ali MF, Kawoosa AA: Use of the Ilizarov apparatus to improve alignment in proximal humeral fractures treated initially by a unilateral external fixator. Strategies Trauma Limb Reconstr, 3: , ) Edelson G, Kelly I, Vigder F, Reis ND: A three-dimensional classification for fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br, 86: , ) Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, Lorich DG: Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant. J Orthop Trauma, 22: , ) Gardner MJ, Boraiah S, Helfet DL, Lorich DG: The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus. J Orthop Trauma, 22: , ) Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, Kelly BT, Helfet DL, Lorich DG: The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma, 21: , ) Gerber C, Lambert SM, Hoogewoud HM: Absence of avascular necrosis of the humeral head after post-traumatic rupture of the anterior and posterior humeral circumflex arteries. A case report. J Bone Joint Surg Am, 78: , ) Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS: The arterial vascularization of the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am, 72: , ) Gerber C, Werner CM, Vienne P: Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br, 86: , ) Hanson B, Neidenbach P, de Boer P, Stengel D: Functional outcomes after nonoperative management of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg, 18: , ) Healy WL, Jupiter JB, Kristiansen TK, White RR: Nonunion of the proximal humerus. A review of 25 cases. J Orthop Trauma, 4: , 1990.

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