13-07유경민

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규진 부
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1 대한응급의학회지제 24 권제 4 호 Volume 24, Number 4, August, 2013 원 저 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 서울대학교병원운영서울특별시보라매병원응급의학과, 서울대학교병원응급의학과 1, 강원도원주의료원외과 2 유경민 권운용 1 권태형 2 신종환 이휘재 Optimal Dose of Antivenin for Asymptomatic or Minor Envenomation Patient with Korean Viperidae Injuries Kyoung Min You, M.D., Woon Young Kwon, M.D. 1, Tae Hyeong Kwon, M.D. 2, Jong Hwan Shin, M.D., Hui Jai Lee, M.D. patient (1.6%). There were no severe complications and all clinical and laboratory abnormalities disappeared within 28 days. Conclusion: Our antivenin treatment protocol was feasible and safe. To confirm our data, multicenter validation studies are needed. Purpose: The aim of this study was to evaluate the feasibility and safety of our antivenin treatment protocol for patients with Korean Viperidae envenomation. Methods: We developed an antivenin treatment protocol for Korean Viperidae envenomation, based on previous data, and applied this treatment to the enrolled patients. In brief, antivenin was not used for patients with grade 0. Patients with grade I and II received one vial of antivenin. Those with grade III and IV received two and three vials of antivenin, respectively. Adult patients who visited the emergency department (ED) after receiving a snakebite between July 2008 to August 2010 were included. Follow ups were performed at 24 hours, 7 days, and 28 days after the snakebite. Results: A total of 62 patients were enrolled. At the initial evaluation, 6 patients (9.7%) were grade 0, 47 patients (75.8%) were grade I, and 9 patients (14.5%) were grade II. Upon the follow-up evaluation, 14 patients (29.8%) progressed from grade I to grade II and 2 patients (22.2%) progressed from grade II to III. Coagulopathy developed in 5 patients (8.0%) and rhabdomyolysis in 5 patients (8.0%). Urticaria developed in 2 patients (3.2%) and cellulitis in 3 patients (4.8%) as delayed complications. As an antiveninrelated complication, serum sickness developed in only 1 책임저자 : 이휘재서울특별시동작구보라매로 5길 20 보라매병원응급의학과 Tel: 02) , Fax: 02) emdrlee@snu.ac.kr 접수일 : 2013년 6월 21일, 1차교정일 : 2013년 6월 25일게재승인일 : 2013년 7월 15일 420 Key Words: Snake Venoms, Snake Bites, Antivenins Department of Emergency Medicine, SMG-SNU Boramae Medical Center, Seoul, Korea Department of Emergency Medicine, Seoul National University Hospital 1, Department of General Surgery, Gangwon Province Wonju Medical Center 2, Wonju, Korea 서 한국에서식하는독사는살무사과 (Viperidae) 의살무사 (Gloydius blomhoffii brevicaudus), 까치살무사 (Gloydius saxatilis), 쇠살무사 (Gloydius ussuriensis) 의 3종과뱀과 (Colubridae) 의유혈목이 (Rhabdophis tigrinus tigrinus)1종으로 4종이보고되어있다. 주로살무사과의독사에의한임상적증상이흔하며, 유혈목이에의한중독현상은흔하지않은것으로알려져있다 1-4). 독사교상환자의치료에서항독사혈청은중요한역할을하고있다. 항독사혈청은독사교상으로인한전신증상과국소증상의진행을억제하며교상이후빠른시간내에투여할수록더효과가좋은것으로알려져있다. 하지만항독사혈청은아나필락시스, 혈청병등의부작용또한유발할수있으므로주의가필요하다 5-7). 국내에는살무사에대한항독사혈청이상품화되어있어이를치료에이용하고있다. 한국의독사교상환자에서적절한항독사혈청의용량은아직밝혀져있지않다. 적은양의항독사혈청투여는환자의임상증상을악화시키게되며반면과용량의항독사혈청투여는환자에게약에의한부작용의위험을높일수있어그용량의선택이중요하다. 여러연구들에서다양한상황에서다양한용량의항독사혈 론

유경민외 : 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 / 421 청을사용하였음을보고하고있으나아직국내독사교상환자에서항독사혈청의투여용량은표준화되어있지않은상황이다 8-14). 더욱이많은외국교과서에서주로북미에서식하는살무사과의치료에제안하고있는항독사혈청의양은실제로국내에서사용하는용량과는거리가있어실제임상에서환자의치료에어려움이있다.

2 유경민외 : 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 / 421 청을사용하였음을보고하고있으나아직국내독사교상환자에서항독사혈청의투여용량은표준화되어있지않은상황이다 8-14). 더욱이많은외국교과서에서주로북미에서식하는살무사과의치료에제안하고있는항독사혈청의양은실제로국내에서사용하는용량과는거리가있어실제임상에서환자의치료에어려움이있다. 본연구에서는기존의연구결과들을바탕으로항독사혈청을이용한독사교상환자의치료의표준화된프로토콜을만들어환자들의치료에이를적용하였으며이의유용성및타당성을평가하고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상본연구는 2008년 7월부터 2010년 8월까지강원도지역의도농복합시인원주에위치한연간약 15,000명의환자가방문하는지역응급의료기관에서시행되었다. 뱀에의한교상을주소로응급실로방문한 18세이상의성인환자중연구참여에동의한경우를대상으로연구를진행하였 다. 뱀에의한교상여부가불확실한경우에는환부에두개의교상흔이있는경우만을대상으로하였다. 나이가 18 세미만이거나타의료기관에서항독사혈청을사용한이후에전원온경우, 환자가지속적인추적관찰에응하지않거나연구참여를거부하는경우는제외하였다. 2. 연구방법독사교상환자의치료는저자들의기존임상경험과지금까지발표된한국독사교상치료에대한연구들을기반으로표준화된독사교상의치료프로토콜을개발한이후대상환자에게프로토콜을적용하여시행하였다 (Fig. 1). 일차적으로손상부위의평가, 세척및소독을시행하였으며, 이후압박붕대를이용하여손상부위의말단에서최대한의근위부까지압박고정을시행하였다. 혈액검사로는일반혈액검사, 일반화학검사, 혈액응고검사, 크레아티닌카이네이즈 (Creatinine Kinase) 등을확인하였다. 임상소견과혈액검사등을바탕으로 Parrish, McCollough, Gennard 등에의한 Snakebite Severity Grading Scale 에따라서환자의중증도를분류하였다 (Table 1) 5,15,16). 중증도분류를시행한이후에는그결과에따라서항독사혈 Fig. 1. Standardized treatment protocol of snakebite patients. CBC: complete blood cell count, LFT: liver function test, BUN/Cr: blood urea nitrogen/creatinine, CK: creatinine Kinase, PT: prothrombin time, aptt: activated partial thromboplastin time, ED: emergency department

3 422 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 4 호 2013 청투여용량을결정하여투여하였다. 항독사혈청은코박스건조살무사항독소 (Korea Vaccine, Seoul, Korea) 를사용하였다. Grade 0 에서는항독사혈청을사용하지않았으며 Grade I, II에서는항독사혈청을 1 vial (6000unit), Grade III에서는항독사혈청을 2 vial (12000unit), Grade IV에서는항독사혈청을 3 vial (18000unit) 사용하도록하였다 11-14,17). 항독사혈청을투여하기전에피부반응검사를시행하였으며전처치로 Pheniramine maleate 45.5 mg을정맥투여하였다. 항독사혈청은투여도중의과민반응여부의확인을위하여혈압, 호흡수, 심전도, 산소포화도등의신체활력지수를감시하면서정해진용량을생리식염수 250 ml 에혼합하여점적투여하였다. 항독사혈청에대한피부반응검사가양성으로나타나는경우에는 Methylprednisolon 125 mg을추가로전처치약물로사용한후에아나필락시스등의발생여부에주의하며집중감시를시행하면서항독사혈청을투여하였다 5,7,18). 모든환자는입원치료를원칙으로하였으며입원후 24 시간이내에환자의증상, 병변을재평가하고혈액검사를시행하여환자의중증도를재평가하였다. 환자의증상이악화되거나혈액응고검사에서이상소견을보일때에는추가적으로 1 vial의항독사혈청을투여하였으며, 이상이있어항독사혈청을추가투여한환자는 12시간마다재평가하여항독사혈청추가투여여부를결정하였다. 입원을거부하는환자는응급실에서 6시간동안관찰, 병변의통증및부종의진행등의증상악화소견이없음을확인한후에퇴원조치하였다. 퇴원한경우반드시익일외래혹은응급실로재방문하여재평가를시행하도록하였다. 증상의악화나검사의이상소견이있을시에는추가적으로 1 vial의항독사혈청을투여하였으며입원을강력히 권유하였다. 그럼에도불구하고입원하지않는경우에는매일외래혹은응급실로방문하여평가및치료를진행하였다. 모든연구대상환자들의상태를수상후 7일, 28일째에재평가하였다. 환자가병원으로방문하지않는경우에는전화통화를통하여환자의상태및합병증발생여부를평가하였다. 3. 자료의수집및분석 2008년 7월부터 2010년 8월까지응급실에방문하였던환자들을대상으로전향적으로수집된자료를이용하여후향적으로분석을시행하였다. 응급실입원당시의중증도, 24시간이후의중증도, 응급실에서의입원여부및재입원여부를확인하였으며, 프로토콜의적절성을평가하는일차지표로독사교상의중요합병증여부를확인하였다. 외과적수술이필요한경우, 적혈구수혈이필요한급성출혈, 쇼크, 사망의사건이일어난경우중요합병증으로판단하였다. 이외에도주된독사교상의합병증인횡문근융해증, 혈액응고장애발생여부를확인하였다. 지연성합병증인연부조직감염, 두드러기, 혈청병등의발병여부도평가하였다. 자료분석및통계처리는 SPSS 13.0 (IBM corp., Chicago) 을사용하였으며통계적인방법으로는만-위트니검정 (Mann-Whitney test), 크러스칼-왈리스검정 (Kruskal-Wallis test), 카이제곱검정 (chi-square test) 을사용하였으며필요에따라서피셔의정확검정 (Fisher s exact test) 을사용하였다. 통계적으로유의한차이가있다고판단하는기준은 p<0.05인경우로하였다. Table 1. Snakebite severity scale. Severity Scale Manifestations Grade 0 No envenomation Local or systemic signs or symptoms absent No symptom development during first 12 hours Grade I Minimal Local swelling<15 cm Absence of systemic sign, normal laboratory findings No systemic involvement after 12 hours Grade II Moderate Swelling extending past bite sites (15~30 cm) 1 or more systemic sign or symptom Abnormal laboratory findings Grade III Severe Marked(>30 cm) swelling, tissue loss, Immediate, multiple or severe systemic signs, rapid progression of symptoms Grade IV Very severe Sudden pain, rapid development of local reaction, ecchymosis, necrosis, blebs, blisters, swelling severe enough to obstruct venous or arterial flow, swelling may involve ipsilateral trunk Systemic manifestations within 15 minutes

4 유경민외 : 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 / 423 결과 72명의환자가연구시행기간동안에독사교상으로응급실로방문하였다. 2명의환자가 18세이하로연구에서제외되었으며, 3명의환자가연고지문제등으로타원으로전원하여연구에서제외되었다. 5명의환자가추적관찰에응하지않았다. 최종적으로 62명의환자를대상으로연구가시행되었다 (Fig. 2). 응급실내원당시중증도분류에서는 grade 0가 6명 (9.7%), grade I이 47명 (75.8%), grade II가 9명 (14.5%) 이었으며 grade III와 IV에해당하는환자는없었다. 전신증상이있었던환자는 6명으로이들은모두 grade II로분류되었다 (Fig. 2)(Table 2). 각군에해당하는환자들의기본적인특성에서통계적으로유의한차이는없었다. Grade II로분류된환자들이상대적으로응급실방문까지소요된시간이길게측정되었으나통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (p=0.435). 응급실에서시행한혈액검사에서도각군간에유의한차이는없었다 (Table 2). 응급실내원당시 grade 0로분류되었던 6명의환자는모두입원하지않았으며외래추적관찰에서도특별한악화소견없어항독사혈청을사용하지않고치료를종료하였다. Grade I으로분류되었던 47명중 20명 (42.6%) 이응급실에서입원하였으며 27명 (57.4%) 이입원하지않고외래추적관찰을시행하였다. 14명의환자 (29.8%) 가 grade II로진행하였으며이중 9명은입원한환자였으며 5명은입원하지않은환자였다. 입원하지않고추적관찰과정에서중증도가진행한 5명의환자중 3명은입원하였으나 2 명은입원을거부하였다 (Table 3). Grade II로진단받은 9명의환자에서 7명 (77.8%) 이입원하였으며이중2명의환자 (22.2%) 가 grade III로진행하였다. 외래추적관찰을시행한 2명은증상의악화없이치료를완료하였다 (Table 3). 중증도가진행한 16명에대하여추가적인항독사혈청이투여되었으며 grade II로입원하였던환자중 2명의경우중증도가진행하지는않았지만환부의통증악화로각 1 vial씩항독사혈청의추가투여가시행되었다. 연구에포함된모든환자에서수술적치료가필요하거나적혈구수혈이필요한급성출혈, 쇼크, 심정지등의중요한합병증없이치료를종결할수있었다 (Table 3). 모든환자에서응급실에서시행한초기혈액응고검사에서는이상소견이없었다. 초기에 grade I으로분류된환자중 4명에서, grade II로분류된 1명의환자에서이후추적관찰로시행한검사에서혈액응고장애소견이보였다. grade I으로분류된 3명, grade II에서분류된 2명에서횡문근융해증소견을보였다 (Table 3). 지연성부작용으로 2 명 (4.3%) 에서피부발진소견이있었으며항히스타민제를사용하여증상을조절할수있었다. 1명 (1.6%) 에서혈청병 (serum sickness) 에합당한소견이있어서단기간의부신피질호르몬과항히스타민제를사용하였으며이후에증상이소실되었다. 3명 (4.8%) 에서경미한연부조직감염이있어서추가적으로경구항생제를사용하였다 (Table 3). Fig. 2. Treatment results of patients. ED: emergency department

5 424 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 4 호 2013 고찰국내에서사용하고있는항독사혈청은주로만주, 몽골, 시베리아에서식하는 Gloydius halys의독에대한말혈청을이용한것으로한국과중국그리고일본의살무사속 (Gloydius) 에해당하는독사들의독은그성분이유사하여동북아삼국의살무사속독사의교상치료에모두효과적으로사용할수있음이이미밝혀져있다 19-21). 하지만독사교상치료에필요한적절한항독사혈청의용량에대하여는명확한연구결과나가이드라인은없는상황이다. Jang 등 13) 은항독사혈청을사용한환자들을후향적으로분석하였을때 grade I에서 0.85 vial, grade II 에서 1.1 vial, grade III에서 9.2 vial을사용하였음을보고하였으며, Kim 등 11) 은 Grade I에서 1 vial, grade II에 서 2~3 vial, grade III에서 4~5 ample 사용하였음을보고하였다. Jun 등 14) 은 Grade 0, I에서는항독사혈청을투여하지않고 grade II에서 1 vial, grade III에서는 2 vial, grade IV에서는 3 vial의항독사혈청을투여하였다. Lee 등 12) 은경증군에서 1 vial, 중등도군 1.7 vial, 중증군에서 2.8 vial 의항독사혈청을사용하였으며이를토대로, 경증군에서 1 vial, 중등도군에서 2 vial, 중증군에서 3 vial의항독사혈청사용을제안하였다. 본연구에서는이전연구들을바탕으로초기응급실에서평가한중증도정도에서 grade I, II 에서는 1 vial, grade III에서는 2 vial, grade IV에서는 3 vial의항독사혈청을투여하는치료프로토콜을만들어적용하였으며 grade I, II의환자에서중요한합병증없이환자의치료를진행할수있음을확인하였다. 초기중증도평가에서 grade I으로분류된환자를대상으로항독사혈청을투여할지에대하여는연구자마다차이 Table 2. Basal characteristics of patients. Initial Snakebite Severity Grading Scale Grade 0 Grade I Grade II Total (n=6) (n=47) (n=9) (n=62) p-value Age 52±10 55±14 54±18 55± Sex Male 6 (100%) 35 (74.5%) 4 (44.4%) 45 (72.6%) Diabetes 0 (0%) 02 (04.3%) 1 (11.1%) 3 (4.8) Hypertension 0 (0%) 11 (23.4%) 1 (11.1%) 12 (19.4%) Chronic liver disease 0 (0%) 01 (02.1%) 0 (0%) 1 (1.6%) Time interval (min) 112±95 94± ± ± Injured body areas Finger 5 (83.3%) 30 (63.8%) 2 (22.2%) 37 (59.7%) Hand 1 (16.7%) 03 (06.4%) 1 (11.1%) 05 (08.1%) Forearm 0 (0%) 03 (06.4%) 2 (22.2%) 05 (08.1%) Toe 0 (0%) 03 (06.4%) 0 (0%) 03 (04.8%) Foot 0 (0%) 03 (06.4%) 2 (22.2%) 05 (08.1%) Ankle 0 (0%) 04 (08.5%) 2 (22.2%) 06 (09.7%) Lower leg 0 (0%) 01 (02.1%) 0 (0%) 01 (01.6%) Vital signs SBP 138.8± ± ± ± DBP 088±10 85± ± ± HR 083.7± ± ± ± BT 36.6± ± ± ± Laboratory results Hemoglobin 15.0± ± ± ± Platelet 245±97 231± ± ± PT (INR) 00.98± ± ± ± aptt 30.1± ± ± ± BUN 15.8± ± ± ± Creatinine 00.9± ± ± ± CK 0220± ± ± ± SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, HR: heart rate, BT: body temperature, PT: prothrombin time, INR: international normalized ration, aptt: activated partial thromboplastin time, BUN: blood urea nitrogen, CK: creatinine kinase

6 유경민외 : 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 / 425 가있다. 미국의경우살무사아과독사교상에서일반적으로중등도이상의증상을보이는경우에항독사혈청을투여하는것으로되어있다. 이는항독사혈청이말의혈청을이용하여만들어지며이로인한아나필락시스와혈청병등의위험성이있기때문이다. 미국에서기존에사용하는항독사혈청 (Antivenin Crotalidae Polyvanent: ACP) 의경우 25~56% 의급성알레르기반응및 15% 이상의혈청병발생이보고되어있다. 하지만최근등장한 Crotalidae polyvalent immune Fab의경우에는그부작용이매우적어항독사혈청의사용대상과그빈도가기존의항독사혈청을사용할때보다확대되고있다 5,7,18,22). 항독사혈청의전신부작용은투여용량과연관이있으며, 국내독사에대한항독사혈청은미국과비교하여매우적은양을필요로하며이는국내의기존연구들에서혈청병과아나필락시스의발생빈도가낮게보고된원인으로생각된다 5,7,11,23). 본연구에서초기응급실방문시중증도가 grade I으로분류되었던환자중에서항독사혈청을투여하였음에도불구하고 29.8% 의환자에서 grade II로진행하였다. 또한모든환자에서응급실방문당시의혈액응고검사가정상이었으나항독사혈청을투여하였음에도불구하고 5명 (8%) 에서혈액응고장애가발생하였다. 많은연구에서기준으로삼고있는 Parrrish에의한중증도분류는 12시간이후의증상및임상소견으로판단하는것으로되어있는것을감안한다면초기응급실에서중증도분류에서경증으로분류되었더라도환자를경증독사교상으로판단하는 것은제한이있을것으로생각된다. 일부연구자들은 grade I의경증군의경우항독사혈청을투여하지않는치료를제안하고있다 14,17). 하지만, 초기가아닌증상이진행한후에항독사혈청을투여할경우, 초기투여시에비하여더많은항독사혈청의투여가필요할수있으며, 초기응급실중증도분류에서경증 (grade I) 으로분류되었던환자들에게항독사혈청을투여하였음에도불구하고중증도가진행한경우들이있었음을고려할때, 경증환자에게항독사혈청을투여하지않고지켜보는것보다는초기에 1 vial의 antivenin을응급실에서투여하는것이도움이될것으로생각된다 8,18,22). 본연구에서는모든환자들의치료과정에서탄력붕대를이용한압박고정법이부종의조절과사독의진행을억제하기위하여시행되었다. 이는호주에서개발된독사교상환자의병원전단계응급처치방법인압박고정법 (Pressure immobilization technique) 을참고하여적용하였다. 압박고정법은코브라과 (Elapidae) 의치료에서효과적임이이미밝혀져있으며최근동물연구에서살무사과 (Viperidae) 의교상에서도효과가있음이밝혀져서그적용이추천되고있다 18,24-26). 탄력붕대를이용하여수상당한사지의말단 ( 손가락혹은발가락 ) 에서사지의가장근위부 ( 어깨혹은사타구니 ) 부위까지발목등의염좌시에시행하는정도의압력을적용하여감은후, 최종적으로고정을위하여부목을적용하는방법이다. 상기방법을적절히사용하면 50~60 mmhg의압력을적용부위에가할수 Table 3. Final grades and complications of enrolled patients. Initial Grade Grade 0 Grade I Grade II Total (N=6) (N=47) (N=9) (N=62) Final Grade Grade 0 6 (100%) 06 (09.7%) Grade I 33 (70.2%) 33 (53.2%) Grade II 14 (29.8%) 7 (77.8%) 21 (33.9%) Grade III 2 (22.2%) 02 (03.2%) Grade IV 0 (0%) Admission Initial visit 0 (0%) 20 (42.6%) 7 (77.8%) 27 (43.5%) After follow up 0 (0%) 03 (06.4%) 0 (0%) 03 (04.3%) Total admission 0 (0%) 23 (48.9%) 7 (77.8%) 30 (48.3%) Major complications* 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Systemic complications Coagulopathy 04 (08.5%) 1 (11.1%) 05 (08.0%) Rhabdomyolysis 03 (06.4%) 2 (22.2%) 05 (08.0%) Delayed complications Urticaria 0 (0%) 02 (04.3%) 0 (0%) 02 (03.2%) Serum sickness 0 (0%) 0 (0%) 1 (11.1%) 01 (01.6%) Cellulitis 0 (0%) 03 (06.4%) 0 (0%) 03 (04.8%) * Death, need for surgical intervention, bleeding requiring red blood cell transfusion, or shock

7 426 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 4 호 2013 있으며이를통하여임파선을타고지나가는사독의진행을효과적으로막을수있다 18,24,26). 다만, 부목을이용한고정은병원단계치료에서는부목고정의효과에대한근거가없으며, 본연구의환자들에게압박고정법을시행한시점이항독사혈청을투여한이후라는점, 부목고정시의환자의불편을고려하여시행하지않았다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째, 중독현상을유발한독사의종류를구별하지못하였다. 살무사과의독사들뿐만아니라유혈목이도혈액응고장애를유발하는것이보고되어있다. 유혈목이의독과살무사의독은그성분에차이가있으므로유혈목이교상의경우에는항독사혈청의효과가미미할것으로예상된다. 또한살무사의종류에따라중독증상의정도가다를수있다는연구도보고되어있다 3). 본연구를시행하면서독성증상을유발한독사의종류를구분하려고시도하였으나환자들이자신을공격한뱀을구분하지못하는경우가많았다. 또한까치독사가살무사, 쇠살무사, 까치살무사, 유혈목이를모두지칭하는등일반인들이독사를지칭하는용어도통일되어있지않아식별이어려워시행하지못하였다 3,4). 둘째, 본연구는한지역의일개지역응급의료기관에서시행되었기때문에연구결과를일반화하는데한계가있다. 살무사과의독사들이지역분포가종에따라서다르다는것이알려져있으며종에따라서습성이달라교상에의한중독증상에차이가있을수있겠다 3). 마지막으로다른연구에비하여중증환자의비율이적었으며 grade IV 환자는연구에포함되지못하였다. 이는상대적으로증상이심하다고생각하는환자들은 3차병원을방문하는선택비뚤림 (selection bias) 이작용하였을것으로판단된다. 이러한문제점들을극복하기위하여는독사교상환자의적절한치료를위한추가적인전향적다기관연구가필요할것으로판단된다. 결 응급실에내원한독사교상환자를대상으로본연구에서사용한치료프로토콜은경증 (grade I) 과중등도 (grade II) 의독사교상환자의치료에안전하고적절하게적용되었다. 론 참고문헌 01. Gloyd HK, Conant R. Snakes of the Agkistrodon Complex: A Monographic Review. Society for the Study of Amphibians and Reptiles p Available at: Accessed May 5, Shim JH, Son YJ, Lee SS, Park KS, Oh HB, Park YD. Ecological Study on Poisonous Snake and Investigation of the Venom Characteristics, Snakebiting Frequency in Korea. Kor J Env Eco. 1999;12: Kim SJ, Jung YS, Cho JP Acute renal failure due to multiple hornet stings and snake bite. J Korean Soc Emerg Med. 1994;5: Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of Venomous Snakes. N Engl J Med. 2002; 347: Scharman EJ, Noffsinger VD. Copperhead snakebites: clinical severity of local effects. Ann Emerg Med. 2001; 38: Dart RC, McNally J. Efficacy, safety, and use of snake antivenoms in the United States. Ann Emerg Med. 2001;37: Nam SH, Lee HW, Ryu BY, Kim HK, Souk H, Choi CS. The Evaluation of Severe Complications in Snake Bite. J Korean Surg Soc. 1995;49: Kim GN, Cho SW, Hwang JY. A Clinical Analysis on Venomous Snake Bite in West-South Area of Korea. J Korean Surg Soc. 1995;48: Cho NS, Park J. A Clinical analysis of snake bite injury. J Korean Soc Emerg Med. 1996;7: Kim ES, Choi WJ. Clinical Review of Venomous Snake Bite. J Korean Surg Soc. 2000;59: Lee BJ, Hong SI, Kim HS, Kim TH, Lee JH, Kim HJ, et al. Hematological Features of Coagulopathy and the Efficacy of Antivenin Therapy for a Korean Snakebite. J Korean Surg Soc. 2007;72: Jang IS, Lee JA, Kim SY, Hyun SC, Park SM, Park JS, et al. Clinical Features in Snake Bite. J Korean Soc Emerg Med. 1996;7: Jun DH, Lee DP, Choi WI. Initial Assessment of the Snakebites with Local effects. J Korean Soc Emerg Med. 2004;15: Parrish HM. Incidence of treated snake bite in the United States. Public Health Rep. 1966;81: Dart RC, Hulburt KM, Gricia R, Boren J. Validation of a severity score for the assessment of crotalid snakebite. Ann Emerg Med. 1996;27: Han SK, Kim IS, Ryu S, Lee JW, Kim SW, Yoo IS, et al. The Effectiveness of Antivenin in Treating Snake Bites Resulting in Minimal Clinical Symptoms. J Korean Soc Emerg Med. 2007;18: Peterson ME. Snake bite: pit vipers. Clin Tech Small Anim Pract. 2006;21: Fukuda T, Iwaki M, Hong SH, Oh HJ, Wei Z, Morokuma K, et al. Standardization of regional reference for mamushi (Gloydius blomhoffii) antivenom in Japan, Korea, and China. Jpn J Infect Dis. 2006;59: Lee KH, Won H, Kim SN, Yoo SH, Shin IS, Shin KH, et al. Standardization of anti-lethal toxin potency test of

8 유경민외 : 경증과무증상을보이는독사교상환자의항독사혈청치료용량의제안 / 427 antivenoms prepared from two different Agkistrodon halys venom. J Venom Anim Toxins incl Trop Dis. 2006: Zhu W, Liu W, Ma Y. Neutralizing Capacity of Purified Jiangzhe Agkistrodon Halys Antivenom to Korean Snake Venoms. Chin J Biol. 2000;13: Spiller HA, Bosse GM, Ryan ML. Use of antivenom for snakebites reported to United States posion center. Am J Emerg Med. 2010;28: Park EJ, Yoon SK, Ahn JH, Choi SC, Kim GW, Min YG, et al. Systemic Complications occurring after Korean Venomous Snake Bite, with focus on Hematologic and Neurologic Complications. J Korean Soc Clin Toxicol. 2009;7: Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD, Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite. Lancet. 1979;1: David AW. Venomous animals. Medicine. 2007;35: McKinney PE. Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite. Ann Emerg Med. 2001;37:

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar