Case Report Ewha Med J 2014;37(Suppl):S5-S9 pissn eissn 투석환자에서의소세포폐암의화학요법 최상일, 박순섭, 고은

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현성 유
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1 Case Report Ewha Med J 2014;37(Suppl):S5-S9 pissn eissn 투석환자에서의소세포폐암의화학요법 최상일, 박순섭, 고은정, 이시원, 최미홍, 김기원 국립암센터내과 Chemotherapy in Small Cell Lung Cancer with End-Stage Renal Disease on Hemodialysis Sang Il Choi, Sun Seob Park, Eun Jeong Ko, Si Won Lee, Mihong Choi, Kiwon Kim Department of Internal Medicine, National Cancer Center, Goyang, Korea Small cell lung cancer is primarily treated with chemotherapy. For patients with endstage renal disease (ESRD), systemic chemotherapy is often challenging since renal excretion of chemotherapeutic agents might be decreased due to impaired renal function, leading to increased toxicity. No consensus is made so far regarding appropriate dosage and combination of chemotherapeutic agents for patients on hemodialysis. We report two cases of chemotherapy without significant toxicity in small cell lung cancer patients who were on hemodialysis for ESRD. (Ewha Med J 2014;37(Suppl):S5-S9) Received May 9, 2014 Accepted July 1, 2014 Corresponding author Kiwon Kim Department of Internal Medicine, National Cancer Center, 323 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang , Korea Tel: , Fax: kiwonkim@ncc.re.kr Key Words Small cell lung carcinoma; Drug therapy; Kidney failure, chronic; Renal dialysis 서론소세포폐암은전체암발생중 1~2% 를차지한다. 치료를하지않을경우생존기간이 2~3 개월정도로짧지만화학요법의반응률이 50~85% 로높아, 적극적인화학요법이생존기간연장에도움이되는것으로알려져있다. 한편, 투석환자에서의화학요법은독성증가의우려등으로인해적극적으로진행되지못하는경향이있으며, 현재까지이에대한적절한임상시험이존재하지않고, 각암종별로수건의증례보고만있는실정이다. 저자들은혈액투석중인소세포폐암환자에서 carboplatin 과 irinotecan, carboplatin 과 etoposide, 그리고 cisplatin 과 irinotecan 을 사용한화학요법을시행하여심각한독성없이임상적반응을확인한 2건의증례를보고한다. 증례증례 1 65 세남자가흉부단순촬영에서이상소견이보여추가적인검사와치료를위해내원하였다. 환자는 44갑년의흡연력이있었으며 35 년전당뇨병으로진단받아인슐린을사용중이었고, 8년전고혈압으로진단받아경구약제를복용중이었다. 당뇨병에의한만성신부전으로투석치료를하던중, 흉부단순촬영에서 Copyright c 2014, The Ewha Medical Journal cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non Commercial License ( which permits unrestricted non commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 5

Choi SI, et al 이상소견이확인되었다. 이에타병원에서흉부컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), 기관지내시경, 내시경적생검진행후, 최종적으로우중엽기관지입구에위치한소세포폐암으로진단되어본원에의뢰되었다. 검진시좌측팔의동정맥루외에환자의활력징후와신체검진에서특이소견은없었다. 혈액검사에서백혈구 6,390/μL, 혈색소 9.

양전자단층촬영 (positron emission tomography, PET) (Fig. 1A) 에서우하엽, 종격동림프절 (5, 7, 10R), 그리고좌측치골의과대사부위가관찰되어악성림프절종대및골전이가확인되었다.

2 Choi SI, et al 이상소견이확인되었다. 이에타병원에서흉부컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT), 기관지내시경, 내시경적생검진행후, 최종적으로우중엽기관지입구에위치한소세포폐암으로진단되어본원에의뢰되었다. 검진시좌측팔의동정맥루외에환자의활력징후와신체검진에서특이소견은없었다. 혈액검사에서백혈구 6,390/μL, 혈색소 9.5 g/dl, 혈소판 189,000/μL, 일반화학검사에서 Na/K/ Cl 136/4.0/95 mmol/l, Ca/P 8.7/5.6 mg/dl, BUN/Cr 60/5.1 mg/ dl, AST/ALT 25/14 IU/L, total bilirubin 0.3 mg/dl, ALP 62 IU/ L이확인되었다. 양전자단층촬영 (positron emission tomography, PET) (Fig. 1A) 에서우하엽, 종격동림프절 (5, 7, 10R), 그리고좌측치골의과대사부위가관찰되어악성림프절종대및골전이가확인되었다. 확장기소세포폐암으로진단, carboplatin (5 area under curve [AUC], 1일 ) 과 irinotecan (50 mg/m 2, 1일, 8일 ) 을이용한화학요법을 3주간격으로시행하기로하였다. 화학요법당일, 항암제주입이끝난후한시간뒤에혈액투석을시행하였고, 이후로는주 3 회 (2 일또는 3일에 1회 ) 로혈액투석을시행하였다. 주 3회투석일정과항암제투여일정이맞지않을경우, 투석일정을조절하여항암제를투여한날에투석을진행하도록하였다. 두번째항암주기를위해외래방문시 2도호중구감소증 (absolute neutrophil count [ANC] 1,393/μL) 소견이확인되어, 1주일연기하여항암제를투여하였다. 세번째항암주기는특별한연기없이진행되었으나, 8일에계획한항암제투여는 3도호중구감소증 (ANC 652/μL) 으로투여하지못하였다. 15 일과 22 일에 도호중구감소증이호전되지않아, 추가항암제투여없이세번째주기를종료하였다. 이후시행한 PET 스캔에서는, 이전검사에서관찰되었던종괴의크기와 fluorodeoxyglucose (FDG) 섭취증가소견이감소한것으로확인되었다 (Fig. 1B). 부분관해소견이확인된상태에서네번째항암주기를시작하였고, 8일방문시 2도호중구감소증 (ANC 1,461/μL) 소견이확인되어항암제투여를 1주일연기하여진행하였다. 지속적으로 8일에호중구감소증이확인되는바, 다섯번째항암주기부터는 4주간격으로 1일, 15 일에화학요법진행하기로하였고, 이일정에따라다섯번째와여섯번째항암주기는연기없이진행되었다. 여섯번째항암주기이후 PET 스캔검사를시행하였고, 이전에관찰되었던 FDG 섭취증가소견은관찰되지않아대사적측면에서완전관해로판단, 화학요법중단후경과관찰하기로하였다 (Fig. 1C). 6주이후 PET 스캔으로추적검사를진행하였고, 역시악성을시사하는소견이관찰되지않아 (Fig. 1D) 화학요법없이외래에서추적관찰하던중추적관찰종료하였다. 증례 2 73 세남자가경도의호흡곤란을주소로내원하였다. 환자는 25 갑년의흡연력이있었으며, 고혈압및당뇨로경구약제를복용중이었고, 3년전통풍으로치료받았던과거력이있었다. 환자는 9개월전부터발생한우측손목의통증및호흡곤란을주소로연고지근처병원을방문하였고, 우측손목관절흡인검사에서통풍성관절염이진단되었다. 이때시행한흉부단순촬영 A B C D Fig. 1. Positron emission tomography at the time of initial diagnosis (A), after 3 cycles of treatment (B), after 6 cycles of treatment (C), and 6 weaks after the treatment completion (D). 6

3 Chemotherapy in Lung Cancer with ESRD st 1 line Carboplatin+Etoposide nd 2 line Cisplatin+Irinotecan Diagnosis PR PD PR PR Death 3 cycles 3 cycles 3 cycles 3 cycles Rest Oct Jan Nov Apr Jun Sep Feb Fig. 2. Treatment course from the time of diagnosis of case 2. PR, partial response; PD, progression of disease. 에서좌하엽의폐렴소견이보여항생제치료를하였으나호전이없었고, 이에 CT 및기관지내시경을시행한결과좌하엽에위치한악성종괴및이와동반된폐쇄성폐렴이의심되어본원으로의뢰되었다. 내원시활력징후와신체검진에서특이사항은없었다. 혈액검사에서백혈구 16,470/μL, 혈색소 13.4 g/dl, 혈소판 344,000/μL 로확인되었고, 일반화학검사에서 Na/K/Cl 130/5.4/94 mmol/ L, Ca/P 9.7/4.0 mg/dl, BUN/Cr 102/3.8 mg/dl, AST /ALT 12/12 IU/L, total bilirubin 0.6 mg/dl, ALP 122 IU/L, uric acid 8.7 mg/ dl 였다. 흉부단순촬영에서좌하엽부위에미세한음영변화가관찰되었으며, 흉부 CT 검사에서좌하엽의종괴, 종격동의 7번림프절종대, 좌측쇄골상림프절종대, 간전이의심소견이확인되었다. 뇌자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 에서원격전이는관찰되지않았고, 전신 PET 스캔에서좌측폐문부림프절, 좌측쇄골상림프절, 그리고간전이의심부위의 FDG 섭취증가소견이확인되었다. 기관지내시경하생검에서소세포폐암이확인되었다. 내원당시혈액검사에서 BUN/Cr 상승소견이관찰되었고, 원인감별을위한신장초음파검사를시행하였다. 검사결과, 양측신장에서신피질의초음파음영증가, 신실질의혈류감소소견이확인되었고, 이는만성콩팥병에합당한소견이었다. 당뇨병과고혈압에의한만성신부전으로판단, 혈액투석도관삽입후주 3회일정으로투석을시작하였다. 확장기소세포폐암으로진단, carboplatin (5 AUC, 1일 ) 과 etoposide (50 mg/m 2, 1일, 3일 ) 를 3주주기로투여하는화학요법을시작하였다. 화학요법당일에항암제주입이끝난후혈액투석을시행하였고, 화학요법이없는날은연고지에서주 2회또는 3 회투석치료를지속하도록하였다. 세번째항암주기까지특별한부작용없이예정된일정대로화학요법을완료하였고, 이후시행한흉부 CT 검사에서부분관해가확인되어화학요법을지속하기로하고네번째항암주기를시작하였다. 22 일에다섯번째항암주기를위해내원하였으나 2 도호중구감소증 (ANC 1,020/μL) 소견이확인되어항암제투여를 1주일연기하였으며, 이후 6번째항암주기까지는 4주간격으로화학요법을진행하였다. 여섯번째항암주기이후시행한흉부 CT 및 PET 스캔검사결과, 간전이병변의진행소견이확인되었고, 이에항암제를 cisplatin (20 mg/m 2, D1, D8) 과 irinotecan (50 mg/m 2, 1일, 8일 ) 으로변경하여투약하기로하였다. 투석일정은이전과같이유지하였다. 첫번째주기화학요법을진행한후, 발열, 기침, 가래및경도의호흡곤란으로입원하였고, 검사결과폐결핵이확인되어이에대한약물치료를시작하였으며, 항암제투여는 2주일후재개하였다. 네번째항암주기중, 8일째항암제투여가호중구감소증으로 1주일연기되었던것외에는특별한합병증또는항암제투여연기없이여섯번째항암주기까지치료를완료하였다. 이후시행한흉부 CT 검사에서부분관해소견이확인되었고, 이에화학요법을잠시중단한상태에서경과관찰하기로하였다. 추적관찰중, 치료중단 3개월경과시점에폐렴이발생하여내원하였고, 입원하여항생제치료등을시행하였으나, 다발성장기부전으로사망하였다 (Fig. 2). 고찰국내의투석환자는증가하는추세에있으며, Na 등 [1] 이보고한한국자료에따르면, 최근만성신부전환자에서의 5년누적폐암, 유방암발생이증가하는것으로나타나고있다. 소세포폐암은전체폐암환자의 18% 정도를차지하며, 진단시부터대부분의환자가확장기질환 (extensive stage disease) 로진단된다. 확장기소세포폐암은치료를하지않을경우생존기간이 2~3 개월로짧지만, 화학요법에대한반응률또한 60~80% 로높아, 치료시생존기간이 8~13 개월로유의하게증가함이알려져있다. 하지만신기능저하환자에서는적절한항암제용량에대한약동학적연구가많지않아, 잠재적인항암제독성증가의위험으로인해적극적인화학요법을진행하는데어려움이있다. 7

4 Choi SI, et al 소세포폐암의치료에는항암제의효과와독성을고려, platinum compounds 를바탕으로한조합이표준적인치료로사용되며, cisplatin+etoposide가대표적인조합으로사용된다. 한편, 이를변형하여 cisplatin 을 carboplatin 으로대체하거나, etoposide를 irinotecan 으로대체한조합역시비슷한효과를가진것으로확인되어현재임상에서사용되고있다. 하지만신기능저하환자에서이들항암제의사용에대해서는체계적인임상시험연구가없고소수의증례보고만이있는실정이다 [2-6]. 소세포폐암에서사용되는항암제중, irinotecan 의경우, 주로간에서대사가되는것으로알려져있어, 신기능저하환자에서도용량조절없이사용할수있다. 하지만 platinum compounds 의경우, 신기능이약물의배출에중요한역할을하는것으로알려져있어, 신기능저하환자에서의사용이용이하지않다. Etoposide 또한대부분간에서대사가되지만, 신장으로의배출역시약물의제거에중요한부분을차지하는것으로알려져있어투여용량의조절이필요하다. Cisplatin 의경우정맥투여후빠르게조직으로확산되며, 높은단백결합률을보인다. 정상신기능을가진환자에서, 투여 24 시간이내에 90% 이상이신장을통해배출되는것으로알려져있으나, 투석치료를받는환자의경우, 높은단백결합률로인해투석을통한약물제거가용이하지않다. 소세포식도암이진단된투석환자에서 cisplatin (80 mg/m 2, 1일 ) + etoposide (100 mg/ m 2, 1일, 3일, 5일 ) 로투여하고매항암제투여후혈액투석을진행하여, 정상신기능을가진환자와비교하여유의한항암제독성증가없이화학요법을진행한예가보고된적이있다 [7]. Carboplatin 의경우투여 24 시간이내에 70% 가신장을통해배출되는것으로알려져있어, 신기능저하환자에서사용시독성이증가할위험이있다. 신기능저하환자에서목표 AUC 를유지하기위한 carboplatin 용량을계산하기위해 Calvert formula 를사용하지만 [8], 이는사구체여과율이 33~135 ml/min 인환자를대상으로모은자료를바탕으로개발된것이라는한계점이있다. 하지만최근들어투석환자에게도 Calvert formula 를적용하여, 목표 AUC 에도달하기위한적정용량을계산하는것이가능하다는연구가보고되고있다 [6]. Etoposide의경우, 간의 CYP3A4, CYP3A5 경로를통해대사가되기는하지만, 신장을통해 40% 정도가배출되는것으로알려져있다. 이러한이유로인해, 신기능저하환자에서 etoposide 의 AUC 가유의하게증가함이확인되었고, 따라서투석환자에서는표준용량과비교하여용량을 50% 줄여사용할것이권고되고있다 [9]. 증례 1의경우, carboplatin (5 AUC, 1일 ) 과 irinotecan (50 mg/ m 2, 1일, 8일 ) 을 3주간격으로투여하였다. 이전연구에사용된항암제용량은 carboplatin (5 AUC, 1일 ) 과 irinotecan (50 mg/m 2, 1일, 8일, 15 일 ) 를 4주간격으로투여하는것이었으나 [10], 이증례의경우환자의연령및전신상태를고려하여 irinotecan 의용량을 33% 감량하였다. 첫번째항암주기이후 2도의호중구감소증으로두번째항암주기가연기되었으나, 호중구감소성발열과같은심각한합병증은관찰되지않았다. 또한 irinotecan 에의한설사나복통같은소화기계부작용역시관찰되지않았다. 반복되는골수억제효과로인해네번째항암주기부터는 carboplatin 은 4주간격으로, irinotecan 은 2주간격으로투여하였으나, 결과적으로는여섯번째항암주기까지항암제로인한심각한합병증없이화학요법이완료되었다. 증례 2의경우 carboplatin(5 AUC, 1일 ) 과 etoposide(50 mg/m 2, 1일, 3일 ) 를 3주간격으로투여하기로하고화학요법을진행하였다. 일반적인용량은 carboplatin(5 AUC, 1일 ) 과 etoposide(100 mg/m 2, 1~3 일 ) 이나, 환자의연령, 전신상태및신기능을고려하여 etoposide의용량을 66% 감량하여투여하였다. 네번째항암주기까지특별한합병증없이지정된일정대로화학요법을진행하였으나, 다섯번째주기부터는 2도호중구감소증으로인해 4 주간격으로화학요법을진행하였다. 하지만, 여섯번째항암주기까지 3도 ~4 도에해당하는심각한합병증없이항암제투여를완료하였다. 이후시행한검사에서질병의진행소견이확인되어 cisplatin (20 mg/m 2, 1일, 8일 ) 과 irinotecan (50 mg/m 2, 1일, 8일 ) 로항암제를변경하여치료를지속하였다. 이는환자의연령과전신상태를고려, 일반적으로사용되는 cisplatin (30 mg/m 2, 1일, 8일 ) 과 irinotecan (65 mg/m 2, 1일, 8일 ) 에비해 cisplatin 은 33%, irinotecan 은 23% 감량된용량이었다. 이경우치료기간중항암제로인한특별한독성또는예정된치료주기의지연없이여섯번째항암주기까지완료하였다. 이후부분관해상태에서추적관찰하던중, 화학요법과관련이없는것으로판단되는폐렴으로사망하였다. 투석치료를진행하는환자에서적절한항암제용량에대해서는현재까지자료가부족한상태이다. 하지만이번증례를통해, 만성신부전이동반된소세포폐암환자에서적절한투석치료및항암투여일정조정을통해심각한항암제독성의증가없이화학요법을시행할수있음을확인할수있었다. 참고문헌 1. Na SY, Sung JY, Chang JH, Kim S, Lee HH, Park YH, et al. Chronic kidney disease in cancer patients: an independent predictor of cancer-specific mortality. Am J Nephrol 2011;33: Oguri T, Shimokata T, Inada M, Ito I, Ando Y, Sasaki Y, et al. Pharmacokinetic analysis of carboplatin in patients with cancer who are undergoing hemodialysis. Cancer Chemother Pharmacol 2010;66:

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis