E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 장동기 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Seda

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주리 궉
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1 E-III 진정 : 더높은곳을향하여 E Room 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 동국대학교의과대학동국대학교일산병원내과학교실 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine and Remimazolam, Etc. Department of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, College of Medicine, Dongguk University, Goyang, Korea 서론 본론 소화기내시경에서 진정 은 환자의 만족도를 높이고 검사의 질을 향상시키며 추적검사에 대한 환자의 순응도를 높일 수 있는 장점이 있어 이제 필수적인 요소로 자리잡고 있다 특히 장시간 시술이 필요한 치료내시경의 경우 안전한 시술을 위한 적절한 진정은 더욱 필수적이다 아직까지 국내에서는 ± 아편양제제 를 근간으로 한 진정 약물이 많이 쓰이고 있지만 최근에는 비마취과의사에 의한 투여도 안전하다는 것이 많이 알려지면서 에 대한 관심도 증가하고 있다 이에 대한의사협회는 년 진정 임상권고안을 마련하고 이에 대한 교육도 시작하였다 또한 년부터 대 중증질환 환자들을 대상으로 진정내시경 환자관리료도 급여적용이 시작되어 진정내시경의 수요는 앞으로 더욱 증가할 것으로 예상된다 이에 따라 최근에는 진정의 질을 높일 수 있는 새로운 진정 약물에 대한 연구도 많이 이루어지고 있어 본 강의를 통해 이러한 약물들 등 의 약리학적 특성을 알아보고 진정내시경에서의 활용법을 중심으로 살펴보기로 한다 1. Fentanyl 보통 진정내시경에서 과 같이 사용하는 아편양제제로 이 많이 선호되어 왔다 도 아편양제제의 일종으로 에 비하여 더 빠르고 짧은 작용시간을 보이는 특징이 있다 따라서 은 상부위장관내시경과 같이 오래 걸리지 않는 내시경에 좀 더 적합하다고 할 수 있다 상부위장관내시경에서 과 병합할 경우 에 비하여 총 시술시간 및 회복시간을 유의하게 줄일 수 있어 내시경실의 효율을 향상시킨다는 연구결과도 있다 많이 사용되는 아편양제제들의 약리학적 특성 및 용량을 과 같이 정리할 수 있다 이러한 아편양제제들은 공통적으로 μ 수용체에 대한 친화력 이 높아서 진통 효과가 가장 주된 작용이며 진정작용은 거의 없으나 과 같이 사용하여 상승효과를 볼 수 있다 은 통상적으로 μ 을 사용하며 필요 시 분마다 추가 투여하여 최대 μ 까지 사용할 수 있다 부작용으로 호흡억제 오심 구토 등이 나타날 수 있으나 다른 아편양제제에 비하여 심혈관계 부작용은 비교적 적은 것으로 알려져 있다 다른 아편양제제들과 마찬가지로 을 길항제로 사용할 수 있다 316 제 56 회대한소화기내시경학회세미나

2 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine and Remimazolam, Etc. Table 1. Pharmacokinetics and dosing parameters of select opioids 2 Opiod Onset (IV) (min) Peak (hr) Duration (hr) Half-life Dosing (parenteral) Morphine hr mg/kg Hydromorphone hr 1-4 mg Meperidine hr 1-2 mg/kg Fentanyl 1.5 ND hr µg/kg Alfentanil 0.75 ND ND 1-2 hr µg/kg Remifentanil min µg/kg/min Sufentanil ND Dose dependent 2-5 hr 1-2 µg/kg IV, intravenous; ND, no data. 2. Etomidate 는 중추신경계 수용체의 기능을 강화하여 진정효과를 나타내며 진통효과는 없어 과 많이 비교되는 약물 중에 하나이다 작용발현시간은 초 최고효과는 분에 나타나며 분동안 효과가 지속되어 과 거의 유사한 약동학적 성질을 보인다 그러나 에 비하여 저혈압이 적은 장점이 있어 주로 응급의학과를 중심으로 진정시술에 사용되어왔고 최근에는 진정내시경에도 사용되기 시작하였다 진정내시경에서 과 비교한 한 연구에 의하면 를 투약한 군에서 시술 중 혈압감소수치가 유의하게 작았다 는 보통 를 진정 유도용량으로 사용하고 필요 시 분마다 를 추가로 투약할 수 있다 한편 는 β 를 억제하는 부작용을 가지고 있어 부신피질기능을 억제하는 효과가 있다 따라서 지속정주는 권장되지 않고 간혹 쿠싱증후군 에서 나타나는 의 치료용으로 사용되기도 한다 또한 근경련 도 특징적인 부작용 중 하나로 약 에서 발생하는 것으로 알려져 있다 이를 줄이기 위해서 저용량의 이나 을 미리 투약하는 방법도 보고된 바 있다 가장 최근에 발표된 진정내시경에서 와 을 비교한 메타분석연구 결과 에서 무호흡 저산소증 주사부위 통증이 유의하게 적었고 근경련은 더 많이 나타나는 것으로 알려졌다 그러나 진정내시경에서 의 사용에 대해서는 아직 연구가 부족한 상태이므로 검증을 위한 추가적인 연구가 더 필요하다 3. Ketamine 은 대표적인 해리성 진정 약제로서 변연계 와 대뇌피질계 사이의 기능적 해리를 유발하여 환자가 주위환경으로부터 분리된 느낌을 조장하며 기억상실 효과도 크다 또한 수용체의 비경쟁적 길항제로 작용하여 진통효과까지 뛰어난 장점이 있다 게다가 내인성 카테콜아민의 분비 증가를 통한 항미주신경 작용 을 가지고 있어 심폐안정성이 뛰어나다 작용발현시간 분이내 최고효과는 분 분의 지속효과를 가지고 있다 보통 을 유도시에 투약하고 진정 정도를 모니터링하면서 추가투약할 수 있다 그러나 은 회복 과정에서 환각 환시 섬망 부유감 등이 로 흔하게 나타나므로 전통적으로 성인보다는 통제가 용이한 소아에서 주로 사용되어 왔고 대부분의 소아 진정내시경 연구에서 비교적 안전한 약물로 인정되었다 이러한 반응은 미다졸람을 같이 사용하여 예방할 수 있다고 알려져 있어 통상적인 약물로 진정이 잘 되지 않는 성인 환자들에게 투약을 고려해 볼 수 있다 그러나 용량의존적으로 혈압 심박수 심박출량을 상승시킬 수 있어 허혈성 심질환 환자에게는 주의가 필요하다 4. Dexmedetomidine 은 α 아드레날린 작용제로서 뇌간 의 청반핵 의 α 아드레날린 수용체에 선택적으로 작용하여 수면 진정 항불안효과를 보이고 동시에 척수의 수용체에도 작용하여 진통효과까지 나타낸다 다른 진정 약물과 달리 환자에게 자극을 주면 The 56th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy 317

3 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 의식수준이 원래 상태로 회복되며 호흡억제가 적은 특징이 있다 작용발현시간 분 이내 최고 효과는 분 분의 지속효과를 가지고 있다 시술을 목적으로 투약하는 경우에는 초기 μ 를 부하용량으로 사용하고 μ 로 지속주입을 시작하여 적정 하며 통상적인 지속주입 속도는 μ 이다 또한 길항제로 α 아드레날린 저해제인 을 유사시에 사용할 수 있다 그러나 을 단독으로 진정내시경에서 사용하는 경우 서맥 저혈압 오심 어지럼증 등의 문제가 많이 발생하는 것으로 보고되어 있어 단독으로 투약하는 것은 적절하지 않을 것으로 생각된다 최근 내시경역행담췌관조영술에서 기존의 + 조합에 을 추가로 사용하는 경우 큰 심혈관계 부작용 없이 더 좋은 진정효과를 보였다는 연구결과도 발표되었고 한 메타분석에서는 진정내시경시 에 비하여 호흡억제가 적고 부작용도 적은 것으로 나타났다 아직까지는 진정내시경에서 사용의 안정성 및 유용성에 대한 연구가 부족한 상태이므로 더욱 많은 연구가 필요하다 5. Remimazolam 은 과 함께 의 일환으로 만들어진 약물 중 하나이다 는 원하는 약효를 발휘하고 빠르게 예상가능한 대사과정을 거쳐 불활성화 되는 약물을 뜻하며 작용발현시간이 빠르고 지속시간이 짧아 빠른 회복을 보이는 특징이 있다 은 의 일종으로 주로 간에서 대사되는 이나 과는 다르게 장기에 관계없이 조직 에 의해 불활성화되며 를 보인다 따라서 체중과 관계없이 투약이 가능하며 축적에 의한 문제가 발생할 가능성이 적다 작용발현시간은 분이며 과 같이 지속 정주를 하는 경우에도 반감기가 분으로 일정하게 유지되는 장점이 있어 중단하는 경우 빠른 회복을 보인다 따라서 간혹 을 투약한 환자에서 사용한 다음 발생하는 이 적을 것으로 예상된다 년에는 진정 대장내시경에서 과 의 안전성과 효과를 비교한 임상시험결과가 논문으로 발표되었는데 적정 진정에 도달하는 비율이 군에서 이상으로 군의 보다 유의하게 높았고 안전성 측면에서는 큰 차이를 보이지 않았다 한편 이후 시행된 연구결과가 년 월 미국소화기학회에서 공개되었는데 총 명의 환자를 대상으로 대장내시경에서 위약 Fig. 1. Context-sensitive half-times for midazolam, propofol, and remimazolam 제 56 회대한소화기내시경학회세미나

4 Novel Agents for Sedative Endoscopy: Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine and Remimazolam, Etc. Table 2. Comparison of remimazolam, placebo, and midazolam (N=461, colonoscopy) Remimazolam Placebo Midazolam Procedural success 91.30% 1.70% 25.20% Use of rescue sedation 3.40% 95.00% 64.70% Average fentanyl dose 88.9 µg µg µg Start of medication to start of procedure (median) 4.0 min 19.5 min 19.0 min End of procedure to fully alert (mean) 7.2 min 21.3 min 15.7 min Mean time 1st dose to discharge 58 min 86 min 75 min 을 비교한 전향적 무작위 이중맹검 임상시험이었다 연 구결과 군에서 시술성공률 적절한 진정도 달 구급약물 필요성 측면에서 모두 우월한 결과를 보였다 또한 전반적인 이상반응도 대비 낮았고 회복시간도 유의하게 짧았다 따라서 은 향후 진정내시경에서 을 대체할만한 유력한 약물로 떠오르고 있어 관심이 증가하고 있다 결론 본 강의를 통해 에 대한 약리적인 특성 및 진정 내시경에서의 이용에 대해 살펴보았다 적절한 진정에 도 달하고 안전한 시술이 이루어지기 위해서는 이러한 약물 을 단독 혹은 조합하여 사용하는 과정이 필요한데 약물 의 특성을 정확히 이해하고 우발증이 발생하는 경우 적절 하게 대처하는 것이 중요하다 또한 그동안 많은 연구를 통해 마취과 의사 없이도 내시경의사가 직접 이러한 약물 투약을 통제하고 조절하여도 대부분 큰 문제가 없다는 것 이 밝혀졌다 진정내시경이 보편화됨에 따라 안전하고 정 확한 내시경도 중요하지만 적절한 진정을 통해 내시경의 질을 높이려는 노력이 필요하며 많이 연구되고 있는 새로 운 진정약물에 대한 관심이 더욱 요구되는 시점이다 참고문헌 The 56th Seminar of Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy 319

5 새로운진정약물소개 : Fentanyl, Etomidate, Ketamine, Dexmedetomidine, Remimazolam 등 320 제 56 회대한소화기내시경학회세미나

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<C1A63534C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770> C-II. 안전하고 완전한 대장내시경을 위하여 Room C 김 지 원 서울대학교 의과대학 내과학교실, 서울특별시 보라매병원 내과 Difficult Colonoscopy: How to Overcome? Ji Won Kim Department of Internal Medicine, Seoul National University oramae Hospital, Seoul