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혜라 빈
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1 대한수부외과학회지제 15 권제 3 호 Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 15, NUMBER 3, September 2010 강호정 이승환 고일현 최윤락 김성재 김형식 연세대학교의과대학정형외과학교실 Surgical Treatment of Ulnar Metaphyseal Fracture Associated with Distal Radius Fracture in Osteoporotic Patients Ho Jung Kang, M.D., Seung Hwan Lee, M.D., Il Hyun Koh, M.D., Yun Rak Choi, M.D., Sung Jae Kim, M.D., Hyung Sik Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the results of operative treatment for the unstable ulnar metaphyseal fractures associated with a distal radius fracture in osteoporotic patients. Materials and Methods: Retrospective study was done on 10 patients with a ulnar metaphyseal fracture which was remained unstable after reduction and fixation of the distal radius fracture between March 2002 and Feb The average age was 72 years old. The mean follow up period was 25 months. Of 5 cases of Biayni type 1, 2, 3 fracture, 4 cases were treated with closed reduction and percutaneous pinning and one with open reduction and internal fixation with plate. All type 4 fractures were treated with ulnar resection. Range of motion, visual analogue scale for pain and grip strength were measured and clinical results were evaluated by Cooney s method. Results: In ulnar fixation group, average motion was 68.5, 45.5, 65.3 and 75.8 degrees for flexion, extension, supination and pronation, respectively. The average grip strength was 102% of uninjured hand. In ulnar resection group, average motion was 65.5, 50.4, 75.2 and 75.5 degrees for flexion, extension, supination and pronation, respectively. The mean grip strength was 86.7% of uninjured hand. According to Cooney s method, there were excellent in one patient, good in seven, fair in one and poor in one. Fair and poor results were noted in case of AO type C fractures. Conclusion: Unstable ulnar metaphyseal fractures associated with distal radius fractures in osteoporotic patients can be treated successfully with ulnar fixation or resection. Ulnar resection is useful option in selected cases such as severe comminuted fractures. (J Korean Soc Surg Hand. 2010;15: ) Key Words: Osteoporosis, Ulnar metaphyseal fracture, Distal radius fracture 접수일 : 2010 년 7 월 23 일, 게재확정일 : 2010 년 9 월 3 일 통신저자 : 김형식경기도용인시용문로 23 용인세브란스병원정형외과학교실 TEL: , FAX: ysos111@yuhs.ac Corresponding author: Hyung Sik Kim, MD Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Yonsei University, 23 Yongmun-ro, Yongin city, Gyeonggi-do, Republic of Korea TEL: , FAX: ysos111@yuhs.ac 128

2 서론 원위척골골간단부골절은전체원위요골골절의 5.6% 정도에서동반되는비교적드문골절이다 1. 원위요골골절과동반된원위척골골간단골절에서원위요골의정복후에도불안정한척골골간단부골절에대해적절한치료를하지않으면척골의단축이나각형성으로인한원위요척관절및수근관절의운동장애와척측수근부통증등의합병증을유발할수있다고알려져있다 1-4. 그러나척골골간단부골절의수술적치료에대한보고는드물다 5. 본연구는골다공증이있으면서원위요골골절의정복후에도불안정한척골골간단부골절에대해수술적치료를시행후, 임상적및방사선학적결과를분석하여적절한수술방법을모색하고자하였다. 대상및방법연구대상 2002년 3월부터 2006년 2월까지본원에서원위요골골절로내원한 450 명의환자중골다공증이있으면서원위요골골절및동반된불안정한척골골간단골절에대해수술적치료를시행한 10명의환자를대상으로하였다. 평균나이는 72세 ( 범위, 62-83세 ) 였으며, 평균추시기간은 25개월 ( 범위, 15-56개월 ) 이었다. 남자가 4예, 여자가 6예였다. 4예에서우세수의손상이었다. 수상의원인은낙상 7예, 교통사고가 1 예, 그리고추락이 2예였다. Gustilo와 Anderson 분류 6 1형의개방형골절이저에너지손상및고에너지손상에서각각 1예씩동반되었다. 이들을대상으로시행한골밀도검사상모두에서 T-score가 -2.5이하로골다공증이동반되어있었다. 분석방법방사선학적분석을위하여수술전수근부전후면및측면방사선사진에서 Biyani 분류법 1 을사용하여원위척골골간단부골절을분류하였으며 (Fig. 1), 원위요골에대해서는 AO골절분류 7 를이용하였다. 방사선학적계측으로요골의요측경사, 요골높이, 수장경사와척골변위를측정하였다. 임상적결과는운동범위, 통증, 파악력 (grip strength) 등을측정하였다. 종합적인평가는위의 3가지항목에환자의기능상태를추가하여각각의항목을 25점으로배정하고이를합산하여점수에따라우수 (excellent, 점 ), 양호 (good, 80-89점 ), 보통 (fair, 점 ), 및불량 (poor, 65점미만 ) 으로평가한 Cooney 등 8 의방법을사용하였고보통이상을만족할만한결과라고보았다. 운동범위는수근부의굴곡및신전, 전완부의회내및회외범위에대해각도기 (goniometer) 를사용하여측정한후평가하였다. 파악력은 Jamar Dynamometer 를사용하여 3회를측정한평균값으로하였으며건측과비교하여평가하였다. 수술전후의통증의평가는 visual analogue scale을이용하여평가하였다. Fig. 1. Biyani classification 1 of distal ulnar fractures. Type 1, simple extra-articular fracture with minimal comminution. Type 2, inverted T or Y shaped fracture with an ulnar styloid fragment including a portion of the metaphysis. Type 3, fracture of the lower end of ulna with avulsion fracture of the ulnar styloid. Type 4, comminuted fracture of lower ulnar metaphysis with or without styloid fracture. 129

$Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 74-year-old female patient with AO type A3 fracture of the distal radius and Biyani type 1 fracture of the$

3 강호정 이승환 고일현 최윤락 김성재 김형식 수술방법전예의환자에서먼저원위요골및척골골절에대한도수정복을시행하였으며정복상태가만족스럽지않거나추시중정복상태의소실이온경우에수술을시행하였다. 수상일로부터수술일까지의기간은평균 10일 ( 범위, 1-17일 ) 이었다. 원위요골골절의 AO분류상 type A가 4예, type B가 4예및 type C가 2예였다. 8예의원위요골골절에대해서는관혈적정복술후전방금속판고정술을시행하였고, 이중 6예에서는잠김압박금속판을, 나머지 2예에서는 T형금속판을사용하였다. 골절부의분쇄가심하고골다공증이심한 type B 및 C 각각 1예에서도수정복후경피적핀고정및외고정을시 Fig. 2. Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 74-year-old female patient with AO type A3 fracture of the distal radius and Biyani type 1 fracture of the distal ulna. Fig. 3. Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 62-year-old female patient with AO type B2 fracture of the distal radius and Biyani type 2 fracture of the distal ulna. 130

행하였다. 척골골절은 Biyani 분류상 1형이 2예, 2형이 1예, 3형이 2예, 4형이 5예였고, 척골골간단부골절에대한수술적치료의적응증은요골의정복및고정후, 15도이상의원위척골각형성, 3 mm 이상단축된척골변위, 50% 이상의전위, 또는원위요척관절의손상이있으면서정복이유지되지않는경우로하였다.

4 행하였다. 척골골절은 Biyani 분류상 1형이 2예, 2형이 1예, 3형이 2예, 4형이 5예였고, 척골골간단부골절에대한수술적치료의적응증은요골의정복및고정후, 15도이상의원위척골각형성, 3 mm 이상단축된척골변위, 50% 이상의전위, 또는원위요척관절의손상이있으면서정복이유지되지않는경우로하였다. 5예의 1, 2, 3형척골골절에대해 4예에서도수정복이가능하여 K-강선을이용한경피적핀고정을시행하였으며이중 1예는골절편간의고정이었고, 2 예는요골과연결하는횡핀고정을사용하였고, 1예는골절편간고정으로는불안정하여횡핀고정을같이시행하였다 (Fig. 2, 3). 도수정복이어려웠던 1 예에대해서는관혈적정복술및소형과고정각금속판 (mini condylar blade plate) 을사용한내고정술을시행하였다 (Fig. 4). 5예의 4형척골골절은모두관절내분쇄골절로 K-강선이나금속판을이용한내고정술로충분한고정력을얻을수없고, 부정유합시합병증가능성이크다고판단하여원위척골절제술 9-11 을시행하였다 (Fig. 5, 6). 원위척골의절제시에는근위로연장된골절선이있더라도부분적인골절의고정을통해 S형결절기저부위에서절제하도록 노력하였고, 최소절개를통하여골막을보존하면서골편만제거한후결손이나손상된부위는봉합하여연부조직의연결이지속되게하고, 원위요척관절의정렬이유지된상태에서근위부의골막과봉합하여삼각연골복합체와원위요척관절낭과의연결이유지되도록하였다 10. 제거한골편은요골골절내골결손부위에골이식하였다. 수술후고정및재활치료는원위척골에대해경피적핀고정이나내고정을시행한경우 4주간장상지석고붕대고정을시행후, 2주간단상지석고붕대고정을시행하였으며이후부터능동적운동을시작하도록하였다. 경피적핀고정을시행한경우에는 4주째에핀을제거하였다. 원위척골절제술을시행한환자는수술후에단상지석고붕대고정을 4주간시행후능동적운동을시작하도록하였다. 결과 1. 방사선학적결과 전예에서골유합을얻었으며수술후유합까지는평균 7.3 주 ( 범위, 6-11주 ) 가소요되었다. 유합후에원위 Fig. 4. Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 69-year-old male patient with AO type B1 fracture of the distal radius and Biyani type 1 fracture of the distal ulna. 131

$Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 75-year-old female patient with AO type A3 fracture of the distal radius and Biyani type 4 fracture of the distal ulna. Fig.$ $6. Preoperative (A), postoperative (B) and 1-year follow-up (C) radiographs of the wrist of 78-year-old female patient with AO type C2 fracture of the distal radius and Biyani type 4 fracture of the$

5 강호정 이승환 고일현 최윤락 김성재 김형식 Fig. 5. Preoperative (A) and postoperative (B) simple radiographs of the wrist of 75-year-old female patient with AO type A3 fracture of the distal radius and Biyani type 4 fracture of the distal ulna. Fig. 6. Preoperative (A), postoperative (B) and 1-year follow-up (C) radiographs of the wrist of 78-year-old female patient with AO type C2 fracture of the distal radius and Biyani type 4 fracture of the distal ulna. Conspicuous dorsal angulation(24 degrees) was noted. 요골의평균요측경사는술전 16.5도 ( 범위, 7-22 도 ) 에서최종추시시 20.9 도 ( 범위, 9-25도 ) 로, 평균요골높이는술전 8.5 mm( 범위, 4-12 mm) 에서최종추시시 12.2 mm( 범위, 5-17 mm) 로, 수장경사는술전 -1.8 도 ( 범위, 도) 에서최종추시시 0.9도 ( 범위, 도 ) 로나타났다. 척골골간단골절은경피적핀고정술이나금속판고정술을시행한 5예의환자에서모두골유합을얻었으며, 수술후유합까지는평균 7주 ( 범위, 6-10주 ) 가소 요되었으며, 평균척골변위는술전 -4.4 mm( 범위, mm) 에서최종추시시 -1.4 mm( 범위, -4-2 mm) 로나타났으며, 각형성은보이지않았다. 2. 임상적결과최종추시시운동범위는핀고정이나내고정을시행한경우수근관절의굴곡이평균 68.5 도 ( 범위, 40-85도 ), 신전이 45.5 도 ( 범위, 20-65도 ), 회내가

6 도 ( 범위, 55-75도 ), 회외가 75.8도 ( 범위, 65-85도 ) 로측정되었다. 원위척골절제술을시행한경우운동범위는굴곡이 65.5도 ( 범위, 30-85도 ), 신전이 50.4 도 ( 범위, 35-70도 ), 회내가 75.2도 ( 범위, 65-80도 ), 회외가 75.5도 ( 범위, 65-80도 ) 로측정되었다. 통증의경우에는 Visual analogue scale이술전평균 8.6 점 ( 범위, 7-10점 ) 에서 1.2 점 ( 범위, 0-2점 ) 으로호전되었으며, 고정술을시행한군에서최종추시시평균 1점 ( 범위, 0-2점 ), 원위척골절제술을시행한군에서평균 1.2점 ( 범위, 0-2점 ) 이였다. 파악력은최종추시시건측과비교하였을때 98%( 법위, %) 수준으로측정되었고, 척골고정술을시행한군은건측의 102%( 범위, %), 윈위척골절제술을시행한군에서는건측의 86.7%( 범위, %) 로측정되었다. Cooney 등 8 의방법을사용하여평가한임상적결과는우수가 1예, 양호가 7예, 보통이 1예, 불량이 1예였다. 고정술을시행한군에서우수가 1예, 양호가 3 예, 보통이 1예이었으며, 원위척골절제술을시행한군에서양호가 4예, 불량이 1예로나타났다. 보통 1예및불량 1예의경우원위요골골절분류상 AO type C 의골절이었다. 합병증은 2예에서있었으며 1예는 78세여자환자로원위요골에 AO 분류 C2골절, 원위척골에 Biyani type 4골절로요골에대해관혈적정복술및내고정을시행후에척골에대해원위척골절제술을시행하였다. 수술직후에는수장경사가 7도의소견을보였으나, 수술후 3개월부터수장측각형성 (volar angulation) 및원위잠김나사의빠짐 (pull out) 소견이관찰되어 4주간추가고정으로유합을얻었다. 최종추시상 -24 도로부정유합되었다. 운동범위는굴곡 30도, 신전 35도, 회내 80도, 회외 70도로굴곡과신전운동의제한이있었고, 수근부전방부의돌출소견이보였으나 (Fig. 6), 환자가고령이며비우세수로간단한일상생활에는큰불편이없다며재수술을거부하였다. 척골에금속판고정술을사용한 1예는금속판돌출에대한불편을호소하여술후 1년 3개월에금속판제거술을시행하였다. Table 1. The patients data and outcome Radial inclination Volar tilt Radial Ulnar variance Clinical No Age Sex Cause AO* Biyani Operation (pre/post) height (mm) results 1 74 F SD A3 1 Radial plating & ulnar pinning 20/25-9/10 10/15-5/-3 Excel 2 69 M TA B1 1 Radial plating & ulnar plating 19/27-7/7 11/17-4/-4 Good 3 62 F SD B2 2 Radial external fixation & ulnar pinning 14/17-7/2 8/9-3/2 Good 4 68 M FD A3 3 Radial plating & ulnar pinning 21/20 5/4 12/13-4/-2 Good 5 67 F SD C3 3 Radial external fixation & ulnar pinning 17/21-10/-3 7/12-6/0 Fair 6 70 M SD A3 4 Radial plating & ulnar resection 8/9-30/-10 5/5-5/ Good 7 75 F SD A3 4 Radial plating & ulnar resection 21/23 20/7 10/12-3/ Good 8 83 F SD B1 4 Radial plating & ulnar resection 22/25 13/12 11/14 1/ Good 9 73 M FD B3 4 Radial plating & ulnar resection 7/17-1/4 4/11 10/ Good F SD C2 4 Radial plating & ulnar resection 16/25 8/-24 7/14 5/ Poor Mean / / /12.2 SD, slip down; TA, traffic accident; FD, fall down; Pre/post, preoperative/postoperative. *AO classification 7 of distal radius; Biyani classification 1 of ulnar metaphyseal fracture. 고찰 원위요척골골절의임상적결과는대체로요골손상의심각도와분류에의해결정된다고알려져있다 5. 원위요골골절과원위척골골절이동반되는경우원위요골단독골절에비해불안정하며요골골절부에부하가증가하여요골의부정유합이나불유합을종종유발할수있다 3. 따라서요골골절의정확한정복및 133

7 강호정 이승환 고일현 최윤락 김성재 김형식 견고한고정이원위척골골절치료의전제조건이다. 본연구에서임상적결과는우수가 2예, 양호가 7예, 보통이 1예, 불량이 1예이었는데, 보통, 불량인 2예모두요골골절 AO type C 형이었으며, 이중척골절제술을시행한 1예에서는수장측각형성이진행되는합병증이발생하였다. 본연구에서는수술의적응증에포함되는 Biyani type 1, 2, 3의골절에서대부분경피적핀고정술을사용하였으며, 1예에서만금속판을사용한내고정을시행하였다. 경피적핀고정술의경우수술이간단하고비침습적인장점이있으나, 술후고정기간이더길고회전변형을교정할수없는단점이있다. 반면에관혈적정복술의경우척골의회전변형및단축에대한교정이용이하며술후조기관절운동을실시할수있는장점이있으나골편이작고환자의대부분이고령으로골다공증이있으며, 척골두의 3/4 정도가원위요골과관절면을이루고있어견고한고정이어려울수있다 12. Biyani type 4의경우관절내분쇄골절이동반된경우는골편이작아정확한정복이어렵고원위요척관절및척수근관절의손상가능성이높아척골절제술등이고려되지만, 관절외분쇄골절인경우에는도수정복술및경피적핀고정술이나내고정술을시행하거나경우에따라척골절제술을시행할수있다. Ring 등 12 은원위척골골간단부골절에대해관혈적정복술후에금속판을사용한내고정을통해좋은결과를보고하였다. Dennison 13 은잠김금속판 (locking plate) 을내고정에사용하여우수한결과를보고한바있고, 요골골절의견고한고정뿐만아니라, 척골에대한정확한해부학적정복및금속판을사용한내고정술이술후통증완화및기능회복에중요하다고하였다. 그러나 Ruchelsman 등 14 은 11명의불안정요골골절에동반된척골분쇄골절에대해척골절제술및척수근신건고정술을시행하여좋은결과를보고하였으며, Seitz 및 Raikin 10 도 15명의척골두및경부분쇄골절에대해절제술및연부조직재건술을시행한후좋은결과를얻었음을보고하면서, 절제술을통해서조기에회내, 회외운동을시작하는것이수근관절의운동장애및통증을줄이는장점이있다고하였다. 저자들은단순골절에대해서는경피적고정술이나금속판고정술을시행하였고, 분쇄골절에대해서는절제술을사용하였는데, 합병증이발생한 1예이외에양군모두비교적만족할만한결과를얻었으며, 기능상의큰차이는없었다. 이는모든수술이숙련된한명의술자에의해시행되었고, 10예중 8예에서전방금속판을사용하여정확한요골의정복을얻었으며, 불안정한척골에의한부정적인영향을정복술이나절제술을사용하여교정하였고, 이환된환자군이주로고령의환자로요구되는활동량이적고수상부위의사용빈도가적어쉽게적응할수있었기때문으로생각된다. 그러나척골에대한전문적인평가척도가없어손목에대한전반적인임상평가척도를사용하였기때문에본연구결과가척골골절수술에대한결과라고해석하기는어려울수있다. 따라서결과의정확한평가를위해서는척골골절의보존적치료결과에대한추가적인비교연구가필요할것으로판단된다. 또한단기추시결과이므로향후장기추시를통해척골절제술후합병증이발생할가능성에대해서는지속적인관찰이필요하다. 결론 골다공증환자에발생한원위요골골절을동반한불안정한척골골간단부골절의치료에있어요골의정확한정복및견고한고정후에도척골골간단부의정복이되지않고불안정한경우고정술및척골절제술모두에서비교적만족스런결과를얻었다. 분쇄가심하여고정이어렵고관절을침범한경우, 부정유합이나불유합이예상되는경우에선택적으로척골절제술을시행하는것도치료의한방법으로고려할수있겠다. 참고문헌 1) Biyani A, Simison AJ, Klenerman L. Fractures of the distal radius and ulna. J Hand Surg Br. 1995;20: ) Fernandez DL, Ring D, Jupiter JB. Surgical management of delayed union and nonunion of distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2001;26: ) McKee MD, Waddell JP, Yoo D, Richards RR. Nonunion of distal radial fractures associated with distal ulnar shaft fractures: a report of four cases. J Orthop Trauma. 1997; 11: ) Ring D. Nonunion of the distal radius. Hand Clin. 2005; 21: ) Logan AJ, Lindau TR. The management of distal ulnar fractures in adults: a review of the literature and recommendations for treatment. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2008;3: ) Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective 134

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Microsoft Word doc 원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료 연세대학교대학원 의학과 이승환 원위요골골절에동반된척골골간단골절의수술적치료 지도강호정교수 이논문을석사학위논문으로제출함 2008 년 6 월 연세대학교대학원 의학과 이승환 이승환의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2008 년 6 월 감사의글 정형외과의사로서학문을연구하는학자로서모범과끊임없는열정을보여주시고깊은애정과자상한지도로이끌어주신강호정교수님께진심으로감사를드립니다.