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해령 송
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1 대한족부족관절학회지 : 제 10 권제 호 006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 10. No.. pp.50-54, 006 을지의과대학을지병원정형외과학교실 김재영 최재혁 이경태 양기원 김진수 이재준 The Result of Total Contact Cast with High Concentrate Silver (Ag + ) Coated Foam Dressing in Diabetic Foot Ulcers J-Young Kim, M.D., Jae Hyuck Choi, M.D., Kyung Tai Lee, M.D., Ki Won Young, M.D., Jin Su Kim, M.D, Jae Jun Rhee, M.D. Departments of Orthopedic Surgery, Eulji Hospital, Eulji University, College of Medicine =Abstract= Purpose: The treatment of diabetic foot ulcers with total contact cast has been reported to be associated with numerous undesirable complications. This study shows that our technique of total contact casting that incorporates high concentration silver coated foam dressing. Materials and Methods: Forty-four diabetic foot ulcers were treated with total contact cast along with high concentration silver coated foam dressing. Complication and healing rates were evaluated. Results: Eighty five percent of the ulcers healed within 6 weeks with an overall complication rate of 7%. There were only two cases (5%) of infection and no recurrent ulceration and no another site new pressure ulcer in our study. Conclusion: Total contact casting incorporates high concentration silver coated foam dressing resulted in fewer complications rate and healing rate that is comparable to other studies. Key Words: Diabetic foot ulcer, Total contact cast, Complication rate, Silver coated foam dressing 서 론 당뇨족부궤양을치료하는방법중의하나인전접촉 Address for correspondence Jae Hyuck Choi, M.D. Departments of Orthopedic Surgery, Eulji Hospital, Eulji University, College of Medicine. Hagye 1-dong, Nowon-gu, Seoul, Korea Tel: Fax: boram0@hitel.net 석고 (total contact cast) 는지금까지당뇨족부궤양의전족부및경골의전방부에위치한 cm 이하, Wagner Meggit 분류 Grade Ⅱ이하의전족부및중족부족저궤양을치료하는데좋은치료법의하나로알려져있다. 그러나전통적인전접촉석고붕대시행후여러저자들에의해재발되는궤양비율이 9% 에이르고마멸이 0%, 새로운궤양이발생되는비율이 8% 로보고되어있다 6,7,11,14,16). 전접촉석고붕대시행후합병증의발생여부에대해잦은교체를통한확인의번거로움과합병증인감염의진행결과

2 절단까지도고려하게된다. 때로는혈액순환장애와감염이없을경우에도전접촉석고붕대후합병증을유발하는결과를초래하여이에저자들은체중부하를가능한빠르게하면서재발되는궤양및새로운부위의궤양, 감염등의합병증빈도를줄이기위한방법을모색하여은도포포말드레싱을이용한전접촉석고붕대를시행후결과에대해알아보고자한다. 대상및방법본연구는 005 년 10월부터 006 년 7월까지본원에서당뇨족부궤양으로진단된환자중전접촉석고붕대를시행한당뇨족저궤양 44예를대상으로하였다. 남자 35명, 여자 9명이었다. 평균나이는 59세 ( 범위 세 ) 였고 Ⅰ 형당뇨병증 10명, Ⅱ형당뇨병증이 34명이었다 (Table 1). 전접촉석고붕대를시행전환자에게시행하였던술식은국소피판술 18예 (4%), 족지절단술 7예 (16%), 피부이식술 5예 (11%), 아킬레스건연장술 1예 (%), 무지외반증교정술 1예 (%) 였으며단순당뇨족저궤양 1예 (7%) 였다. 당뇨족부궤양의정도는 Wagner-Meggit 분류 Grade Ⅰ 1예, Grade Ⅱ 4예, Grade Ⅲ 8예였고궤양의위치는족저중족골두부위가 3예 (5%) 로가장많은부위를차지하였고전족부 9예 (0%), 중족부 5예 (11%), 후족부 3예 (7%), 외과부위 예 (5%), 다발성궤양 예 (5%) 였다. 모든환자에서전산단층촬영조영술및초음파검사를시행하여당뇨 병증혈관증은배제하였다 (Table ). 고농도은도포포말드레싱을이용한전접촉석고붕대를시행후 주및 4주에전접촉석고붕대를교체할때궤양의면적을측정할수있는디지털면적측정기계 (VISITRAK, Smith & Nephew, Lirdo, USA) 를이용하여궤양의표면적을구하였으며치유과정을통해발생한합병증의종류와빈도를파악하였다. 적용방법먼저궤양부위의변연제거술및굳은살을제거후환자를복와위자세를하고무릎을굴곡한자세를취한후족관절을해부학적중립위치에두고궤양부위에무균성테이프를부착하여궤양의바깥경계를그린후디지털면적측정기를이용하여면적을구하였다. 디지털면적측정기는필요로하는면적을정확히측정하기무균성테이프를궤양부위에붙인후바깥경계선을그린후테이프를디지털면적측정기위에올린후그선을그대로그리면컴퓨터계산에의하여면적을나타내는기능을한다. 면적을측정한후족부궤양의크기에맞게고농도은도포 (Acticoat, Smith & Nephew, Alberta, Canada) 포말드레싱을시행하고전접촉석고붕대를시행하였다. 주간격으로전접촉석고붕대를교체하면서궤양의크기변화를측정하고합병증을관찰하였다 (Fig. 1). 발가락사이사이는거즈로가볍게패딩을하고뼈가두드러진부위에대해재발성궤양의방지와새로운궤양의발생을줄이기위하여부착성포말 Table 1. Patient Demographics Number of case (%) Age 59 (3-79) Sex Male 35 (78%) Female 9 (%) Time since diagnosis 14 (3-1) years Diabetes type Type Ⅰ 10 (3%) Type Ⅱ 34 (77%) Total 44 (100%) Other procedure Achilles tendon lengthening 1 (%) Toe amputation 7 (16%) Skin graft 5 (11%) Local flap 18 (4%) Hallux valgus correction 1 (%) None 1 (7%) Total 44 (100%) Table. Wound Evaluation Wagner Meggit classification Grade Finding Number of cases (%) 0 Preulcer Ⅰ Superficial ulcer 1 (7) Ⅱ Full-thickness ulcer 4 (55) Ⅲ Osteomyelitis 8 (18) Ⅳ Gangrene toe/forefoot 0 (0) Ⅴ Gangrene Mid/Hindfoot 0 (0) Total 44 (100) Foot ulcer locations Plantar metatarsal heads 3 (5) Toe pulps 9 (0) Heel 7 (16) Midfoot 5 (11) Multiple (5) Lateral malleolar lesion (5) Total 44 (100)

김재영 최재혁 이경태 양기원 김진수 이재준 Figure 1. (A) Initial diabetic forefoot ulcer (Wagner-Meggit classification grade Ⅱ). (B) The ulcer site was covered by high concentrate silver materials.

5 cm 개를 사용하여 각각 내과와 외과의 골이 두 드러진 부위에 부착한 후 부츠 모양의 포말 드레싱(10 10 cm)을 이용하여 후족부 후방과 족저부에 고정하였다(Fig. ).

3 김재영 최재혁 이경태 양기원 김진수 이재준 Figure 1. (A) Initial diabetic forefoot ulcer (Wagner-Meggit classification grade Ⅱ). (B) The ulcer site was covered by high concentrate silver materials. (C) 4 weeks later, The ulcer was completely healed. 드레싱(Allevyn cm, Smith & Nephew. Hull, UK)을 이용하여 전족부, 족배부 및 족저부에 부착시키고 cm 개를 사용하여 각각 내과와 외과의 골이 두 드러진 부위에 부착한 후 부츠 모양의 포말 드레싱(10 10 cm)을 이용하여 후족부 후방과 족저부에 고정하였다(Fig. ). 내과 및 외과, 후 족부 및 전족부의 배부 및 전족부의 족저 부위 및 경골의 전방부, 제 1 중족골 골두 및 제 5 중족 골 골두, 제 5 중족골의 기저부 골이 두드러진 부위에 패딩 을 시행한 후 스타키네트를 착용하고 발목의 전방부에 포개 어 지는 부위을 가위로 절제를 가한 후 스타키네트의 비골 하방 1인치에서 발가락 끝까지 석고 솜을 한번 감은 뒤 석고 붕대를 감았다. 4인치를 세겹 정도로 감고 하지 원위 부위 와 족부 족배와 족저를 보강하였고 굳기 전 주형(Molding) 을 하여 체중 부하시 압력이 고르게 분산되도록 하였다. 전 접촉 석고 붕대 시행 전과 시행 후의 남아 있는 면적 을 각각 측정하여 궤양의 치유 비율을 구하였고 감염 소견 이 있을 때 전 접촉 석고 붕대를 개방하고 배양 검사 및 혈액 배양 검사 및 항생제 치료를 시행하기로 하였다. 감염 소견이 없는 궤양에 대하여 배양 검사는 실시하지 않았다. 평가 방법 전 접촉 석고 붕대를 착용하기 전과 착용 후 주 및 4주 에 치유되는 면적을 면적 측정기를 이용하여 계산하고 치유 율과 합병증의 발생 빈도를 분석하였다. 결 과 Figure. This picture shows that the medial malleoli is covered with cm size foam dressings. Heel cup foam dressing (10 10 cm) covered over the heel for prevention new heel ulcer. 초기 궤양의 평균 면적은 1.98 cm (범위, cm ) 였으며 주 후 측정 결과 평균 1.3 cm (범위, cm ) 마지막 4주에 측정한 면적은 평균 0.73 cm (범위, 0-.0 cm )이었다. 치유율은 44예 중 37예(85%)에서 완전히 치유 되는 결과를 보였다(Table 3). 그러나 합병증은 44예 중 예(5%)가 감염의 소견을 보였고 부위는 전족부 예였고 배양 결과 녹농균이 검출되었다. 상기 예에 대하여 시행 3 주에 전 접촉 석고 붕대를 절개하고 항생제 치료 및 변연 절제술을 시행하였다. 그 결과 개선된 결과를 보였다. 제 5 족지 족배부에 전 접촉 석고 붕대의 피부 자극으로 인한 합 - 5 -

4 Table 3. Outcome of Total Contact Cast Incorporate High Concentrated Silver Coated Foam Dressing Initial wound (cm ) week (cm ) 4 week (cm ) Cast Change Healing time (week) Mean Range Healing rate 34% 67% 병증이 1예발생하여전접촉석고붕대를중단하였다. 은도포포말드레싱을이용한전접촉석고붕대치료결과에있어재발하는궤양이나새로운궤양은발생하지않았다. 고찰당뇨병의신경병증족부궤양은피부의국소적압박및반복되는스트레스로인하여발생하며감염으로진행하는경우에는절단을고려하게되는단계까지이르게된다. 따라서궤양의초기단계인표면적족저부궤양의발생시혈액공급의상태가양호하고감염소견이없는경우전접촉석고붕대는지금까지가장널리쓰이는유용한치료법의하나로알려져있다 3,13,17). 또한 Charcot 관절및매독의족저부궤양및고르지않는압력에의해발생하는족부궤양치료에사용될수있다. 이는압력의분산을고르게하여수직으로전달되는전단력을경감시켜치료를하는기법으로골의두드러진부위에편재된압력을제거하여주는역할을한다. 또부종을감소시키고미세순환을촉진하여궤양의창상치유기간을단축시키는효과도있다. 여러문헌을참고하면평균 5-8 주내에상처치유율은 75-90% 까지보고되고있다 4,8,1-14). 본연구결과는 6주내 37예 (85%) 의치유율을보여치유율은다른결과와큰차이가없었다. 그러나 Guyton 6) 에의하면치료법의합병증이 30% 에이르고합병증의진행시치명적인결과를가져오는것으로알려져있다. 재발하는경우와새로운부위의궤양이발생시에는치유기간이길어지는단점이있고감염의발생시는전접촉석고붕대의치료계획을바꿔야하고심부감염으로진행을막지않으면치유기간이길어지고치명적결과인절단의단계로진행할수있어전통적인전접촉석고붕대에있어합병증에대한각별한주의를요한다. 이에저자들은궤양의진행을막고합병증을줄이는방법으로습성이있는상처치유와더이상외상으로부터의보호와감염의방지를위한방법으로은도포포말드레싱을이용한전접촉석고붕대를사용하게되었다. 그결과치유율은많은요인들에의해영향이미치고특히, 환자의내과적상태및전신건강상태와영양상태, 나이, 복합된질 환등을고려하여복합적인영향을받으므로악화인자들을개선하는것이치유율에다른결과를낳을것으로사료된다. 그러나전접촉석고붕대합병증의원인이되는마멸을줄이기위한포말드레싱을이용하여접촉압박을흡수하고두드러진뼈의눌리는압력을분산하였고고농도은재질이박테리아살균효과로당뇨족저궤양의전접촉석고붕대치료결과에있어합병증의빈도를낮추는결과를얻을수있었다 15). 궤양은주로족저부및족배부궤양과경부전방의궤양이발생할수있는데궤양의발생은없었고저자의연구결과전족부제 5 족지족배부에피부자극에의한 1예는주형작업중미숙함에의해발생한것으로사료된다. 이는포말드레싱이보행시충격을흡수하고마모를예방하는효과가있어주로초기에급속하게부종이소실되면서석고붕대가느슨하게되어생기는족부표면의피부자극과마모에의한손상빈도가현저히감소시키는역할을한것으로분석된다 1,10,18). 또궤양이있는부위에사용된고농도은도포드레상은화상환자의상처치유에현재많이사용되고있고습기가있는상처환경을만들어당뇨족저궤양의치유력에도도움이되며 48시간이내에은이온 mg의지속적배출을통하여사이토크롬의호홉기배열순서를간섭하여항세균효과가있고잦은드레싱의빈도를감소시키는장점도있다,5,9). 또고농도은도포드레싱의지속효과가 7일동안효과가있어전접촉석고붕대는합병증의빈도에서특히감염의빈도를감소시키면서드레싱의빈도를줄이는효과를얻을수있었다. 은도포포말드레싱을이용한전접촉석고붕대는전통적인전접촉석고붕대의단점인궤양및마멸등의발병율을낮추고감염의합벙증을줄여당뇨족부궤양치료의개선을가져올것으로사료된다. 결론당뇨족부궤양의표재성궤양의치료법인전접촉석고붕대의합병증을줄이기위한방법으로포말드레싱과은재질을이용한전접촉석고붕대는당뇨궤양의전접촉

5 김재영 최재혁 이경태 양기원 김진수 이재준 석고붕대의합병증을줄이는좋은방법의하나로사료된다. REFERENCES 1. Amione P.: Comparison of allevyn adhesive and biatain adhesive in the management of pressure ulcers. J Wound Care, 14: , Bergin SM and Wraight P: Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev, CD00508, Burnett O: Total contact cast. Clin Podiatr Med Surg, 4: , Dzieciuchowicz L, Checinski P, Waliszewski K and Zapalski S: The value of total contact casting in treatment of neuropathic foot ulcers in diabetic patients. Pol Merkuriusz Lek, 3: , Edwards-Jones V: Antimicrobial and barriereffects of silver against methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Wound Care, 15: 85-90, Guyton GP: An analysis of iatrogenic complications from the total contact cast. Foot Ankle Int, 6: , Guyton GP and Saltzman CL: The diabetic foot: basic mechanisms of disease. Instr Course Lect, 51: , Helm PA, Walker SC and Pullium GF: Recurrence of neuropathic ulceration following healing in a total contact cast. Arch Phys Med Rehabil, 7: , Ip M, Lui SL, Poon VK, Lung I and Burd A: Anti microbial activities of silver dressings: an in vitro comparison. J Med Microbiol, 55: 59-63, Kammerlander G and Eberlein T: Use of allevyn heel in the management of heel ulcers. J Wound Care, 1: , Matricali GA, Deroo K and Dereymaeker G: Outcome and recurrence rate of diabetic foot ulcers treated by a total contact cast: short-term follow-up. Foot Ankle Int, 4: , Myerson M, Papa J, Eaton K and Wilson K: The totalcontact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg, 74: 61-69, Myerson MS, Henderson MR, Saxby T and Short KW: Management of midfoot diabetic neuroarthropathy. Foot Ankle Int, 15: 33-41, Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, et al: Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care, 8: 43-47, Seaman S: Evaluation & management of lower extremity ulcers. Adherence to prescribed therapy can save limbs. Adv Nurse Pract, 10: 3-44, Tamir E, Heim M and Siev-Ner I: Total contact cast for management of neuropathic ulceration of the foot. Harefuah, 145: , Trepman E, Pinzur MS and Shields NN: Application of the total contact cast. Foot Ankle Int, 6: , Verdu Soriano J, Lopez Casanaova P, Fuentes Pages G and Torra i Bou JE: Prevention pressure ulcers in heels. Rev Enferm, 7: 60-64,

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar