Pelvic floor dyssynergia의 임상상

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1 운동기능검사판독 삼성서울병원소화기내과이준행 일반적으로생리기능검사에서정상값은무증상의자원자에서도매우넓은범위를보이므로한가지의검사결과에지나치게의존하기보다는임상소견이나여러검사결과를종합적으로고려하여평가를내려야한다. 사소한소견에기초하여비정상으로판정하는것은환자의진단과치료에혼선을초래할수있으므로보수적인입장에서결과를해석할필요가있다. 즉중요한소견들에기초하여진단을내리고사소한이상소견만있는경우에는정상으로결과를주는것이보다합리적이라생각된다. 1. 상부위장관기능검사 hour ph monitoring 역류평가시가장중요한지표는 ph 4 이하의 % time 과 composite score(= DeMeester score) 이다. DeMeester score 는중요한 6 개의변수의중요도에따른 composite score 이며표준편차를 weighting factor 로사용하여비정상을정의할수있는변수의중요도에따라각점수를조절한것이다. 예를들면 24 시간동안역류횟수와같은변수는정상인에서도어느정도넓은분포를보이므로중요도가낮으며 supine position 에서 fraction time ph below 4.0 와같은변수는정상인에서평군값과표준편차가매우작으므로중요도가늪게반영된다. DeMeester score 의정상인에서의평균값은 6.0 +/- 4.4 이며정상값의상한 (95 percentile) 은 14.7 이다. 해당항목은아래와같다. Mean +/- SD 1. number of reflux episodes / number of reflex episodes longer than 5 minutes 0.8 +/ longest reflux episode 6.7 +/ fraction time ph below 4.0 (total) 1.5 +/ fraction time ph below 4.0 (upright) 2.2 +/ fraction time ph below 4.0 (supine) 0.6 +/- 1.0 * symptom index (syptom specific index) = ph 4 미만의역류와관련된증상횟수 / 전체증상횟수

2 * sympton sensitive index = 증상을동반한역류 / 전체역류 cf> 증상과관련된산역류의정의 : 일반적으로증상발생 10 분전후에발생한역류로정의되고있지만통증발생 2 분전의역류를의미있게본다. 그러나실제 24 시간 ph 검사에서환자가기록한증상발생시간이정확하지않으므로해석에주의를요한다. Symptom sensitive index Symptom specitic index 해석 Low Low No GERD High (>10%) High (>75%) GERD High Low 역류와증상사이에관련은있으나다른요인이관여 Low High 증상이산역류에의하여일어나나식도점막의감각이떨어져있어증상의빈도가낮아진것 1-2. esophageal manometry low esophageal sphincter 1) location : cm from the nostril/mouth : 호기말위내압보다지속적으로 2 mmhg 이상상승되어있는경우 LES 로진입한것으로평가한다. (?) 2) SPT (stationary pull through) pressure : mmhg : 고압대의평균압력이비교적재현성높게 LES 압력을반영한다. data 의표에서 mean maximal value 중 S 의 total 값을읽는다. 한국인에서의정상치는 /- 7.5 이다. 3) RPT (rapid pull through) pressure : mmhg : data 의표에서 mean maximal value 중 R 의 total 값을읽는다. 한국인에서의정상치는 /- 5.1 이다. 4) % relaxation : % : 실온의물을 5 ml 연하시켜 LES 의이완의정도를관찰한다 (wet swallow), 정상은 90% 이상이완, achalasia 에서는 30% 정도의불완전이완. data 의표에서 mean percent relaxation 의 W 의 total 값을읽는다. 5) length : cm : 처음으로위내압보다 2 mmhg 이상상승된부위부터식도내기저압까지내려간부위까지의길이. 한국인에서의정상치는 3.0 +/- 0.7 이다 esophageal body wet swallowing contraction wave 1) amplitude : proximal mmhg, distal mmhg. data 의표에서 mean maximal value 중 S 의 channel 3 이 proximal, channel 5 가 distal 값이다. 한국인에서의정상값은 proximal 이 / 이고 distal 은 / 이다. 2) duration : proximal mmhg, distal mmhg. data 의표에서 mean

3 duration 중 channel 3 이 proximal, channel 5 가 distal 값이다. 한국인에서의정상값은 proximal 이 2.8 +/- 0.6 이고 distal 은 3.2 +/- 0.8 이다. 3) peristalsis : present in of wet swallows ( %). 직접그래프를보고비정상적인 peristalsis 가있는지를확인한다. 긴그래프가첨부되어있지않은경우는대부분정상인경우이다. 한국인에서의정상값은 /- 5.2 이다. 4) provocation test : edrophonium 유발검사, Bernstein test, 풍선팽창검사등이있으나거의이용되지않고있다. 5) abnormal contrations and other comments : * 비정상적인수축파의종류 1) 20% 이상비진행성수축파 2) 30 mmhg 이하의저진폭수축파 3) triple peak 이상의 multipeak 및반복파 4) 역행성수축파 5) 6 초이상의긴수축시간 upper esophageal sphincter Location : cm from the nostril SPT pressure : mmhg RPT pressure : mmhg % relaxation : % UES resting pressure 의국내에서의정상값은잘확립되어있지않다. % relaxation 은 LES 와마찬가지로 90% 를정상의기준으로판정한다 결과해석 1) achalasia 1) LES 의이완부전 2) 식도체부의무연동 3) 60 mmhg 이상의고진폭동시수축 : in vigorous achalasia This distinction is apparently without clinical importance. 4) LES 압이 45 mmhg 이상높다 5) 식도내압이위내압보다높다. (the reverse of normal)

4 2) Dffuse esophageal spasm : 고진폭, 비연동동시수축파가 30% 이상되는경우. Multipeak, 자발수축파, 고진폭과수축기간이긴거대수축파를동반할수있다. 3) Nutcraker: 정상연동운동을보이나하부식도의진폭이현저히증가된경우로외국에서는 180 mmhg 이상, 국내에서는 160 mmhg 이상의진폭을보이는경우진단. 수축파의기간과 LES 의압력이증가하는소견도흔히동반된다. 4) Hypertensive LES : > 45 mmhg 5) Nonspecific esophageal motor disorder : 상기진단기준에합당하지는않으나앞서언급한비정상적인수축파가출현하는경우 6) scleroderma : 하부식도의괄약근압의저하와하부식도의연동운동의저하 7) oropharyngeal dysphasia : (1) UES 의불완전한이완, (2) 인두연동운동의저하, (3) 인두수축파와 UES 이완의부조화시발생된다 report form 1) The resting pressure of LES was 2) The relaxation of LES was complete / incomplete / not seen. 3) The peristalsis of the body was well propagated. (Less than % of the peristalsis was propagated.) 4) The relaxation of the UES was complete / incomplete / was not tested 위전도 (electrogastrography) 위전도검사의원리및시행방법 위전도검사의판독 컴퓨터를이용한 spectral analysis 가주로사용되며위의전기적활동을주파수 (frequency), 신호동력 (power) 및불안정성계수 (instability codfficient: 주주파수와 동력의안정성을비교하는지표 ) 로나누어분석한다. 주주파수 : 주파수동력이최대에이른것을주주파수 (dominant frequency) 라고부르며 위전도검사에서주주파수는위서파의빈도를말한다. 동력비 : 정상인에서식전에비해식후의동력비 (fed to fasting ratio) 는 1 이상이다. 이는식후위의수축활동으로인한전기활동의증가를의미하는것으로추정된다. 동 력비가 1 보다작다는것은식사후위장관반응이감소되었거나식사후식전보다위

5 가확장되지않았다는것을의미한다. 2. 하부위장관기능검사 2-0. 용어정리 - Sqeezing: 항문을최대한으로오므리게하는과정 - Straining: 변을참은채로최대한아래쪽으로힘을가하는과정. 변을보는것과유사한상황을인위적으로만드는것이며 defecogram 시 anorectal angle 의변화를볼때이용된다 Anorectal manometry Anorectal manometry 정상값 Resting tone (peak) 40-70mmHg Squeezing pressure mmhg HPZ length cm (female) cm (male) RAIR present Sensory threshold ml Rectal capacity(=mtv) ml Compliance 2-6 ml H 2 O/mmHg length of anal canal 2-6 cm 의미 1. resting tone: internal anal sphincter (55-60%), external anal sphincter (25-30%), hemorrhoidal cushion(15%) 에의한압력이다. 2. high pressure zone: 휴식기최대압력의 50% 보다큰내항문괄약근의길이로정상값은 2-3cm 3. squeezing pressure: external anal sphincter 와 puborectalis muscle 에의한압력으로정상값은 mmhg 4. rectoanal inhibitory reflex: 직장의신전에따른 external anal sphincter 의일시적인수축과그에따른 internal anal sphincter 의현저한이완

6 5. sensory threshold (=minimal sensory volume): 감각수용체는항문주의의근육에위치한다. 직장감각의저하에의하여변실금이발생될수있다. urgency volume 을측정하기도한다. 6. rectal capacity = maximal tolerable volume 7. rectal compliance (= volume 의변화 / pressure 의변화 ): 신경과근육의영향을받으므로이들에손상이있는경우감소한다. SMC 의 report 에는포함되어있지않다. 주된 indication 은 (1) fecal incontinence, (2) chronic constipation, (3) preoperative evaluation for rectoanal sergery 이다. Anorectal manometry 는정적인검사이며동적인병태생리를보는검사는아니다. 따라서 resting, squeezing, straining 등에따른변화를보기는다소어렵다. 그러나 anorectal manometry 를시행하면서 straining 시의변화를살펴보면 anal sphincter 의 tone 이떨어진다. 그러나여기서관찰되는소견에대한우리병원의정상값이없어정량적인해석은어렵고정성적인해석만가능한실정이다. Anorectal manometry 를이용하여 visceral hypersensitivity 를측정할수도있으나 본원에서는 balloon 자체의압력에의한차이를배제할수있는 rectal barostat 으로 대체되었다 Example of Report Findings: 1. The peak resting anal sphincter pressure was decreased / normal / increased. 2. The squeezing pressure during maximal voluntary effort was decreased / normal / increased. 3. The rectoanal inhibitory reflex (RAIR) was present / abscent. 4. The rectal sensory threshold was decreased / normal / increased. 5. The maximal tolerance volume (= rectal compliance) was decreased / normal / increased. Impression : r/o anal dysfuction. Rectal hypersensitivity Rectal barostat

7 방법 용적 600 ml, 직경 12 cm, 길이 15 cm 이상늘어날수있는폴리에틸렌공기백을제작하여 double lumen barostat catheter 에연결하여용적과압력을동시에측정한다. 압력이 2 분마다 1 mmhg 씩증가하도록공기를천천히주입하면서공기백의용적이 25 ml 일때공기백의내부압력 (=minimal distending pressure; MDP) 을측정한다. 이를 MDP(minimal distending pressure) 로정의한다. MDP 에 6 mmhg 를더한압력으로 10 분간유지시용적을측정하여 resting tone 으로삼는다. MDP 에서압력이 2 분마다 2mmHg 씩증가하도록공기를주입하면서복부불편감이 mild ( 처음으로하복부의불편감을느끼는단계 ), moderate ( 급히화장실에가고싶다고느끼는단계 = uergency?), severe( 매우급하여더이상화장실에가지않을수없는단계 ) 일때의압력과부피를기록한다. 환자가최대한참을수있는용적을 MTV(maximum tolerance volume; 최대인내용적 ) 라고한다. Compliance 는 pressure volume 산포도에서구한회귀방정식의기울기이다. 구체적인방법은다음과같다. SPSS 통계 package 에 excel 에입력한 pressure 및 volume 의 data 를 copy/paste 해넣고 analyze -> regression -> linear 에들어간후 pressure 를 independent variable 로 volume 을 dependent variable 로정한후 OK 를누르면결과가나온다. coefficients 에서직선의기울기에해당하는값 (constant 항목의아래값 ) 이 compliance 이다. - MDP 는 25ml 에서의 pressure 인데이는복강의압력을 overcome 할수있는최소한의압력을의미한다. 즉복강의압력을의미한다고해석하는것이좋을것같으며 hypersensitivity 를보는지표로는사용하지않는것이좋겠다. - Resting tone(=basal tone) 이란 MDP 에 7 mmhg 를더한압력으로 10 분동안안정을취하였을때의 volume 을의미한다. tone 이일반적으로 pressure 를의미하는용어인데반하여여기서는 volume 을의미하므로각별히주의를요한다. 아직삼성병원에서의 resting tone 의정상값이없으므로이의해석이어렵다는문제가있다. 그러나 resting tone 의차이가 viseral hypersensity 유무의판정에크게필요한것은아니므로결과의판독에이용하지않아도무방하리라생각된다. - Rectal barostat 에서 visceral hypersensitivity 를판정하는기준이무엇인지에대한통일된의견은없다. 이풍렬선생님의논문에서 gastric hypersensitivity 의판정은 threshold of abdominal discomfort 로판정하였는데이를 when he felt he could not eat any more 로정의하였다. 개인적인의견으로는 mild 혹은 moderate discomfort 를느끼는압력이정상치보다감소된것을기준으로삼는것이좋을것같다. - Megarectum 은 barium enema 에서 rectum 이 6.5cm 이상으로확장되어있는경우에사용되는용어이다. 그러나 barium enema 로 megarectum 을진단하는것은시술자

8 체에변수가많고환자와대조군간에중첩이크고직장의 elasticity 를잘반영하지못하는등의문제가있다. Anorectal manometry 로측정한 MTV 가 megarectum 을보다정확히진단할수있다는보고가있으며 pelvic floor dyssynergia 환자에서 biofeedback 의효과를예측하는데 MTV 가유용, 즉 MTV 가증가된경우에 biofeedbadk 의효과가떨어진다고알려져있으므로 MTV 를이용하여 functional megarectum 를진단하는것은나름대로임상적유의성이있다고생각된다 정상값 정상치 mmhg 정상치 ml MDP ( 정해진값 ) Resting tone Mild Moderate Severe MTV Compliance ml / mmhg Example of Report Findings: 1. The MDP was decreased / normal / increased. 2. The rectal compliance was decreased / normal / increased. 3. The MTV was decreased / normal / increased. 4. The visceral sensation of rectal distension was normal. Impression : WNL Functional megacolon Rectal hypersensitivity 2-3. Colonic transit time 방법 : 방사선비투과표지자가들어있는캡슐을 3 일간오전에먹고 4 일째와 7 일째에앙와위단순복부촬영을실시하여남아있는표지자의수를이용하여평균대장통과시간과구획별대장통과시간을구한다. 24 개의표지자가들어있는 capsule 을이용한경우에는남아있는표지자의수 (4 일째 + 7 일째 ) 가평균대장통과시간이며 20 개의표지자가들어있는 capsule 을이용한경우에는남아있는표지자의수 (4 일째 + 7 일째 ) 에 1.2 를곱한값이평균대장통과시간이다.

9 정상값 : 서구에서는대부분 67 시간을정상의상한값으로보고있으며 Mayo clinic 의 1997 년 report(dis colon Rectum 1997;40: ) 에서는 72 시간을정상의상한값으로삼았다. 국내에서의정상값은아직명확하지않으나삼성서울병원의진단방사선과의보고에서는 48 시간을정상의상한값으로삼았다.( 대한방사선학회지 1998;38: ) 3 일간 Sitzmark 를복용하고 4 일째단순복부촬영에서남아있는표지자를이용한연세대학교영동세브란스병원의연구에서대장통과시간은 / 시간이었다. ( 대한소화기학회지 1999;34: ) 3 일간 Sitzmark 를복용하고 4 일및 7 일째단순복부촬영에서남아있는표지자를이용한삼성서울병원의연구에서대장통과시간은 / 시간이었으며 ( 대한소화기학회지 2000;35:39-45) 같은병원에서 Kolomark 를복용하고 4 일및 7 일째단순복부촬영에서남아있는표지자를이용한연구에서대장통과시간은 / 시간이었다. (in press) 평균값에표준편차의두배를더한값을정상치의상한으로한다면각각 64.8, 68.7, 60.1 이었다. 따라서앞으로보다많은수를대상으로일정한 protocol 에따른연구를시행하여우리나라성인에서의정상대장통과시간을보다명확히정할필요성이있다. 최근저자는 75 명의정상성인을대상으로 Kolomark 를이용하여한국인에서의정상대장통과시간을조사하여보고하였다. 이에따르면대장통과시간은 4 일법에서 / 시간, 7 일법에서 / 시간으로정상의상한값은 4 일법에서 56 시간, 7 일법에서 61 시간이었다. 저자는현재대장통과시간의결과는이자료에기초하여판정하고있다 Defecogram 방법 : ml 의 semisolid paste barium 을직장에팽만감을느낄때까지주입하고특별히제작한변기에앉힌상태로투시하면서검사한다. 여성의경우 vaginal marking 을질속에삽입한다. 몇번기침을하게하여변실금의유무를확인하게하고난후 squeezing 과 straining( 배변동작 ) 시의사진을비디오로촬영한다. 항문직장각 : 항문직장각의측정은항문강의장축과직장의후면이이룬각을측정하는 posterior wall method 에비하여항문각의장축과직장의중심선이이루는각을측정하는 central method 가재현성이좋다. 정상인에서직장항문각이안정 (resting) 시에비하여배변 (straining) 시 15 (central method) 혹은 20 (posterior wall method) 이상증가된다. 안정시에비하여배변시항문직장각증가가 미만인경우 pelvic floor dyssynergia 를의심한다. 회음부의움직임 : 젋은자원자에서항문직장경계부위 (anorectal junction) 는안정시 에비하여 sqeezing 시상승 ( 평균 1.4cm) 하고배변동작시하강 (2cm 이하 ) 한다. 안정시에

10 비하여배변시에항문직장경계부위가 3.5cm ( 박효진 ) 이상혹은 4 cm 이상 ( 손정일 ) 하 강하는경우 perineal descend syndrome 으로진단할수있다. 직장류 : 여성에서 rectovaginal septum 의부분적인약화로배변시에직장벽이앞으로튀어나오는것을말한다. 출산경험이많은노령의여성에서흔하며항문직장폐쇄의증상을동반하며증상의완화를위하여회음부를누르거나질속에손가락을넣어질의후벽을압박하기도한다. 정상여성에서도배변시에직장의전벽이질쪽으로약간튀어나오기도하지만대개 2 cm 을넘지않는다. 일반적으로직장전벽이배변시에 cm 이상앞으로돌출되면직장류로진단내린다. Rectal intussusception 및 rectal prolapse : 직장의벽이 infonding (invagination) 되는소견. 대개항문관상방 6 8 mm 에서시작되며직장의전벽및후벽이모두접혀들어갈수있으나전벽의중첩이더흔하다. 3 mm 이하의접힘 (grade 1, 2) 은그다지의미없는소견이다. 항문관까지도달하는경우는비정상으로진단한다. 심한경우항문을동하여바깥으로돌출되며이를 rectal prolapse 라고한다 풍선배출검사 (Balloon expulsion test) 방법 : 풍선이달린카테터를직장안에넣고풍선에 60 ml 의공기 ( 또는따뜻한물 ) 을넣은뒤이를대변으로생각하여배출시키도록하는검사. 정상인은 10 초이내에배출을시킨다. 30 초이상배출시키지못하는경우에는카테터에연결된도르레에추를 100 g 씩 ( 최고 1,000 g) 추가하면서풍선을배출할때까지의최종무게를측정한다. 또한좌위에서의풍선배출검사는직장안에풍선을넣고변기에앉아서풍선을배출할때까지의시간을측정한다. 정상값 : 2-6. 회음부계측검사 (perineometry) 방법 : 회음부의이동을측정하는기존의방법인 defecogram 을대체하기위하여개발 된비교적간단한검사. 정상값 : 정상인은 Lt lat decubitus 에서 ischial tuberosity 를기준으로안정시회 음부가평균 2.5 cm 상방에위치하며배변동작시 1.6 cm 이동하여 0.9 cm 상방에위치 하고있다. descending perineum syndrome 에서는이보다이동거리가증가한다. 단점

11 으로는골반내회음부이동거리를회음부표면에서측정하므로실제이동거리를과소평가하는경향이있으며비만한환자의경우에는더욱그렇다. Perineal descent during straining 이 1.0 cm 미만 (or 이하 ) 이면 immobile perineum 또는 undescended pelvic floor 라고진단내린다 Biofeedback 행동치료의하나이며전기적혹은기계적장치를사용하여환자가시행착오를통하여생체적반응의수의적조절을개선시키는것. 항문경 biofeedback 치료의방법으로는 (1) 항문근전도 (EMG) 를이용하는방법, (2) 항문압력계 (manometry) 를이용한방법, (3) 풍선 (balloon) 을이용한방법, (4) 가정치료기 (home trainer unit) 를이용한방법등이있으며근전도를이용한방법이가장많이이용된다. 이방법에서는전기활동도측정기구가항문의수축을통하여감지하여소리나영상정보로전환시켜환자에게제공하면환자는이정보를듣고보면서 straining 시골반의근육을이완시키고복강내압력을효과적으로올리는방법을스스로터득하게된다. 3. 용어정의 - pelvic floor dyssynergia 의 Rome-II 정의 1. The patient must satisty Diagnostic Criteria for functional constipation in C3 2. There must be monometric, EMG, or radiologic evidence for inappropriate contraction or failure to relax the pelvic floor muscles during repeated attempts to defecate 3. There must be evidence of adequate propulsive forces during attempts to defecate 4. There must be evidence of incomplete evacuation - Megarectum : 성인에서직작이 6.5cm 이상으로확장되어있는경우 ( 최문석 ) 혹은 MTV 가남자에서 320 ml, 여자에서 440 ml 이상으로증가되어있는경우 (Verduron 1988). elasticity 가떨어져있으며 anorectal inhibitory reflex 의 amplitude 가감소되어있다.

12 Anorectal manometry report 이름 : ID : 정상값 : Resting tone (peak) 40-70mmHg Squeezing pressure mmhg Sensory threshold ml Rectal capacity(=mtv) ml Findings: 1. The peak resting anal sphincter pressure was decreased / normal / increased. 2. The squeezing pressure during maximal voluntary effort was decreased / normal / increased. 3. The rectoanal inhibitory reflex (RAIR) was present / abscent. 4. The rectal sensory threshold was decreased / normal / increased. 5. The maximal tolerance volume (= rectal compliance) was decreased / normal / increased. 6. 기타소견 : Impression : r/o anal dysfuction. Rectal hypersensitivity. 판독자 : M.D.

13 Esophageal manometry report 이름 : ID : LES 정상값 1) SPT pressure : /- 7.5 mmhg 3) RPT pressure : /- 5.1 mmhg 4) % relaxation : > 90% 5) length : 3.0 +/- 0.7 cm body 정상값 1) amplitude : proximal /- 21.6, distal / mmhg 2) duration : proximal 2.8 +/- 0.6 sec, distal 3.2 +/- 0.8 sec 3) peristalsis : /- 5.2 % Findings: 1) The resting pressure of LES was normal / increased/ decreased. 2) The relaxation of LES was complete / incomplete / not seen. 3) The peristalsis of the body was well propagated. Or Less than % of the peristalsis was propagated. 4) The relaxation of the UES was complete / incomplete / was not tested. 5) 기타소견 : Impression : WNL Nonspecific esaphageal motor disorder 판독자 : M.D. 김영호 /

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¹Ú°æ¼® 409 410 Table 1. Summary of PatientsData Pt Sex ge Symptoms CTT Defecography Colonoscopy Manometry a-enema 01 F 38 constipation POO rectocele hemorrhoid negative 02 F 75 constipation normal PDS, rectal