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1 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(11): ISSN (Print) ISSN (Online) Original Article 결막표면에융기된흑색세포종양의임상양상 Clinical Manifestations of Extruded Conjunctival Melanocytic Mass 장수경 1 박병건 1 박영민 2 이종수 1 Su Gyeong Jang, MD 1, Byung Gun Park, MD 1, Young Min Park, MD 2, Jong Soo Lee, MD, PhD 1 부산대학교의학전문대학원부산대학교병원안과학교실 1, 경상대학교의학전문대학원창원경상대학교병원안과학교실 2 Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine 1, Busan, Korea Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Changwon Hospital, Gyeongsang National University School of Medicine 2, Changwon, Korea Purpose: To investigate the clinical manifestations and characteristics of extruded conjunctival melanocytic mass. Methods: A total of 33 patients who had extruded conjunctival melanocytic mass and who underwent excisional biopsy were retrospectively reviewed. Results: Based on the excisional biopsy results, 13 patients (40%) were diagnosed with compound nevus, nine patients (27%) with subepithelial nevus, eight patients (24%) with primary acquired melanosis without atypia, and three patients (9%) with malignant melanoma. Compound nevus was located on the temporal side of the cornea in 54% of affected cases, bulbar conjunctival in 77%, and was partially pigmented (brown) in 61%. The average size of the melanocytic mass was 24 mm when histological analysis showed melanin nevus cells in the conjunctival epithelial layer and subepithelial stromal layer. Subepithelial nevus was located on the temporal side of the cornea (56%) and in the bulbar conjunctival (78%) and had a brown color (78%). The average size of the melanocytic mass was 28 mm when histological analysis showed melanin nevus cells located only in the subepithelial stromal layer and forming nest shapes. Primary acquired melanosis without atypia was located on the temporal side of the cornea (62.5%) and bulbar conjunctival (75%) and had brown color (75%). The average size of melanin nevus cells located only in the basement membrane of the epithelial layer was 30 mm. Three of these masses were malignant melanoma, and all cases were located on the superior side of the cornea and palpebral conjunctiva. All cases were black and had an average size of 53 mm, with malignant cells observed in all layers of the conjunctiva and connective tissue. Conclusions: A conjunctival melanocytic mass located on the palpebral conjunctiva, extruding onto the surface, and large in size should be suspected as malignant melanoma. In such cases, early biopsy and aggressive resection are required. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(11): Keywords: Conjunctival mass, Malignant melanoma, Nevus, Primary acquired melanosis 결막은얇고투명한점막조직으로여러종류의안표면종양이발생할수있다. 결막의점막조직상피는비각질중 Received: Revised: Accepted: Address reprint requests to Jong Soo Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital, #179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea Tel: , Fax: jongsool@pusan.ac.kr 층편평상피, 술잔세포, 랑게르한스세포로구성되어있으며, 점막조직상피아래는성긴결합조직으로구성된기질이놓여있다. 기질에있는림프구와형질세포에서분비되는항체가눈의정상적인방어기전을형성한다. 안표면종양은결막상피와기질모두에서발생가능하며이러한종양은임상적, 조직병리학적으로다른인체조직의점막에서발생하는종양과비슷한양상을보인다. 그러나다른인체조직의점막과는다르게, 결막은햇빛이나자극에노출되어있으며이로인해종양이발생할수있다. 1-3 안표면종양은 c2016 The Korean Ophthalmological Society This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 1691

2 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - 선천적또는후천적으로발생가능하며, 그종류별로크기, 모양, 색소등에따라다양한임상양상을보인다. 2 안표면종양중결막표면으로그형태가융기되어관찰되는흑색세포종양으로는모반 (nevus), 후천흑색종 (acquired melanosis), 악성흑색종 (malignant melanoma) 이있다. 4 결막모반은결막조직에발생하는색소성침착중가장흔한병변으로양성인경우가대부분이지만 5% 이내로악성흑색종으로진행하는것으로알려져있다. 5 특히결막상피층에서종양병변의두께가두꺼워져결막표면으로융기되는경우종양의예후와연관이많은데결막상피층의표피로부터침윤이 1.8 mm 이상이면예후가좋지못하고안와부위의연조직이나, 폐, 간, 뇌, 뼈로의전이가상대적으로많이발생한다. 3,5 저자들은결막에서발병하여결막표면으로종양이융기된흑색세포종양의임상소견과조직학적인진단사이의연관성과, 종양의악성화여부를판단하는임상적진단기준, 조직학적특징을알아보고자하였다. 대상과방법 2011년부터 2014년까지본원안과에서세극등현미경검사상결막표면의흑색세포종양으로임상진단되어, 이후절제생검및조직검사를시행받은환자 33명 ( 남자 16 명, 여자 17명 ) 의의무기록을후향적으로분석하였다. 본연구는본원의임상시험심사위원회로부터승인을받았다 ( 승인번호 : E ). 대상환자의성별, 나이, 병변발생후진단까지의기간, 그리고외상의과거력을분석에이용하였으며, 익상편, 검열반등과같은결막변성및질환유무를확인하였다. 흑색세포종양의임상평가기준은환자의증상과병변의위치, 크기, 그리고색깔에따라분석하였다. 환자의증상은이물감, 통증, 그리고충혈과같은안표면염증을시사하는소견이동반되었는지유무로확인하였다. 종양의위치는구결막, 검결막, 눈물언덕, 그리고반월주름으로구분하였으며, 각막을기준으로상측, 하측, 이측, 비측의 4분면으로나누었다. 종양의크기는병변의가장긴직경을측정하였다. 종양의색깔은무색소, 부분적으로색소침착을보이는갈색, 검은색으로분류하였다. 절제생검을시행한조직들은정확한조직소견및진단을위해 Hematoxylin and Eosin (H&E) 염색을시행하였으며, 감별이필요한경우는 HMB 45 특수염색및기타특수염색을시행하였다. 결과 총 33 명의환자중 76% 인 25 명이종양발견후 10 년이 내에병원을방문해결막표면흑색세포종양의진단을받았으며나머지 8명 (24%) 은 10년에서 50년까지다양한진단기간을보였다. 남자는 16명, 여자는 17명이었고, 평균나이는 ± 21.68세 (range 11-82) 였다. 동반된결막변성및질환이있는경우는없었으며, 통증과이물감이동반된경우는각각 2명 (6%), 5명 (15%) 이었고나머지 26명 (79%) 의경우증상이없었다. 절제생검을통한조직학적인진단결과복합모반이 13안 (40%), 상피하모반이 9안 (27%), 이형성이동반되지않은원발성후천성흑색증 8안 (24%), 그리고악성흑색종이 3 안 (9%) 이었다. 전체 33안중 22안 (67%) 이모반으로진단되었고, 모반의위치는 17안 (77%) 에서구결막에존재하였고각막이측에 12안 (54%), 각막비측에 8안 (36%) 으로조사되었다. 15안 (68%) 에서갈색, 4안 (18%) 에서검은색을띠었다. 복합모반의경우구결막에위치한경우가 10안 (77%) 으로가장흔하였고, 각막이측에위치한경우가 7안 (54%) 으로가장많았으며비측이 5안 (38%) 으로각막이측, 비측에 Table 1. Location and pigmentation of compound nevus Number (%) Quadrant Temporal 7 (54) Nasal 5 (38) Superior 0 (0) Inferior 1 (8) Locations Bulbar conjunctiva 10 (77) Caruncle 2 (15) Plica 0 (0) Palpebral conjunctiva 1 (8) Pigmentation Amelanocytic 2 (16) Partially pigmented (brown) 8 (61) Pigmented (black) 3 (23) Table 2. Location and pigmentation of subepithelial nevus Number (%) Quadrant Temporal 5 (56) Nasal 3 (33) Superior 1 (11) Inferior 0 (0) Locations Bulbar conjunctiva 7 (78) Caruncle 2 (22) Plica 0 (0) Palpebral conjunctiva 0 (0) Pigmentation Amelanocytic 1 (11) Partially pigmented (brown) 7 (78) Pigmented (black) 1 (11) 1692

- 장수경외 : 결막표면종양 - A B Figure 1. Slit-lamp photograph and Histologic feature of Compound Nevus. (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at caruncle.

Melanocyte formed a nest shape. Tissue shows several stromal cysts and neurotinization (cell size is getting smaller near the dermis).

3 - 장수경외 : 결막표면종양 - A B Figure 1. Slit-lamp photograph and Histologic feature of Compound Nevus. (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at caruncle. (B) Histologic features of the conjunctival mass (Hematoxylin and eosin stain, 100) shows Melanin pigments (melanocyte) in the epidermis near side, cells are in the dermis as well as in the epidermis. Melanocyte formed a nest shape. Tissue shows several stromal cysts and neurotinization (cell size is getting smaller near the dermis). It is the differentiation to neural cell and differentiation means that this tissue is benign. A B C Figure 2. Slit-lamp photograph and Histologic features of Subepithelial Nevus. (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at superior side of bulbar conjunctiva. (B) Histologic features of the conjunctival mass shows nevus cells that has melanin pigment are in the subepithelial layer but, not in the epithelium. Nevus cells formed a sheet or nest shape (Hematoxylin and eosin stain, 400). (C) Tissue shows no atypia. Therefore this tissue is not dysplastic or malignant melanoma, but benign nevus (Hematoxylin and eosin stain, 40). 위치한경우가대부분이었다. 복합모반의평균직경은 24 mm 였다. 색소의침착은갈색으로보이는경우가 8안 (61%), 검은색은 3안 (23%), 색소침착이없는경우도 2안 (16%) 이있었다 (Table 1, Fig. 1A). 조직소견으로는검은색을띠게하는멜라닌모반세포가결막상피및상피하기칠층에복합적으로존재하며, 상피에가까운세포일수록크기가작아지는현상을보임으로써조직이양성임을알수있었고세포의이형성은관찰되지않았다 (Fig. 1B). 상피하모반은구결막에서가장높은비율 (7안, 78%) 로관찰되었으며, 각막의이측 (5안, 56%) 과비측 (3안, 33%) 에대 부분위치하였다. 상피하모반의평균직경은 28 mm였으며갈색으로보이는경우가 7안 (78%) 으로가장많았다 (Table 2, Fig. 2A). 조직소견으로는멜라닌색소를함유하는멜라닌모반세포가상피하기질층에서만관찰되고멜라닌모반세포는 sheet 또는 nest shape을형성하였다. 세포의이형성이관찰되지않으며양성조직의세포형태를나타냈다 (Fig. 2B, C). 원발성후천성흑색종 (primary acquired melanosis, PAM) 은총 8안에서진단되었는데, 8안모두가이형성이동반되지않은원발성후천성흑색종으로나타났다. 각막비측 (62.5%), 구결막에위치 (75%) 하는경우가많았고갈색의색 1693

4 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - A B C Figure 3. Slit-lamp photograph and Histologic features of primary acquired melanosis (PAM). (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at nasal bulbar conjunctiva. (B) Histologicfeatures of the conjunctival mass. Melanocyte proliferate intraepithelial layer without nuclear atypia. Tissue show no stromal invasion and no mitosis (Hematoxylin and eosin stain, 200). (C) HMB45 stain positive findings of conjunctival mass, 200. Table 3. Location and pigmentation of primary acquired melanosis Number (%) Quadrant Temporal 2 (25) Nasal 5 (62.5) Superior 1 (12.5) Inferior 0 (0) Locations Bulbar conjunctiva 6 (75) Caruncle 0 (0) Plica 0 (0) Palpebral conjunctiva 2 (25) Pigmentation Amelanocytic 1 (12.5) Partially pigmented (brown) 6 (75) Pigmented (black) 1 (12.5) 소성변화를보이는경우 (75%) 가가장많았다 (Table 3, Fig. 3A). 평균직경은 30 mm로결막모반과비교적비슷한크기로관찰되었다. 조직학적으로멜라닌모반세포가상피층바닥막에국한되어있었고기질로의침범은관찰되지않았으며핵소체의증가도관찰되지않았다 (Fig. 3B, C). 악성흑색종으로진단된 3안의경우는모두각막상측, 검결막에위치하였으며검은색을보였다 (Table 4, Fig. 4A). 복합모반과상피하모반의평균직경이 mm, 원발성후천성이었던것에비해, 악성흑색종의평균직경은 53 mm 로병변의크기가큰것이특징이었다. 조직소견상높은핵 / 세포질비율을보이는세포가증가하였으며, 결막의상피층과상피하및결체조직모두에서멜라닌색소와함께핵소체가다수관찰되며세포분화가진행되지않은미성숙세포조직으로악성임을확인할수있다 (Fig. 4B-D). 악성흑색종은재발과전이가흔하기때문에다른부위의전이여 Table 4. Location and pigmentation of malignant melanoma Number (%) Quadrant Temporal 0 (0) Nasal 0 (0) Superior 3 (100) Inferior 0 (0) Locations Bulbar conjunctiva 0 (0) Caruncle 0 (0) Plica 0 (0) Palpebral conjunctiva 3 (100) Pigmentation Amelanocytic 0 (0) Partially pigmented (brown) 0 (0) Pigmented (black) 3 (100) 부를확인하는것이중요하며, 6,7 특히폐, 두개강내, 뼈전이가많다고알려져있다. 8 귀앞쪽, 턱밑임파절촉지, 간효소등혈액학적검사를시행하고, 영상학적인검사를시행할수있다. 컴퓨터단층촬영 (computer tomography, CT) 은일반적으로안구뼈나두개강내로전이된경우, 석회화된병변을평가하는데사용되고, 자기공명영상장치 (magnetic resonance imaging, MRI) 는연부조직을보는데 CT보다우수하고더정확한영상을얻을수있으며석회화병변이아닌경우에도관찰이가능하다. 그러나악성흑색종환자에서전이여부를확인하고, 전이가된경우치료의방향을결정하고병기를나누는일반적인검사는양전자방출단층촬영 (Positron Emission Tomography, PET) 과컴퓨터단층촬영 (CT) 을몸전체에동시에시행하는것이다. 이것은조직의생리적인활성과해부학적위치를동시에파악할수있어최근에일반적으로널리사용된다. 8 본원에서진단받 1694

- 장수경외 : 결막표면종양 - A B C D Figure 4. Slit-lamp photograph and Histologic features of Malignant melanoma. (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at superior palpebral conjunctiva.

5 - 장수경외 : 결막표면종양 - A B C D Figure 4. Slit-lamp photograph and Histologic features of Malignant melanoma. (A) Slit-lamp photograph shows pigmented conjunctival mass at superior palpebral conjunctiva. (B) Histologicfeatures of the conjunctival mass. Large nuclear cells with increased cellularity. Prominent nucleoli with melanin pigments (Hematoxylin and eosin stain, 100). (C) Histologic features of the conjunctival mass showed severe mitosis (arrows) (Hematoxylin and eosin stain, 400). (D) HMB45 stain positive findings of conjunctival mass. 은 3명의경우, 신체검사에서는특이소견이관찰되지않았고, PET/CT 촬영및추가적인검사를권유하였으나, 타병원전원을원하여더이상의검사는이루어지지않았다. 고찰 결막에색소를침착시키는멜라닌모반세포는결막상피층바닥에위치하며색소를직접적으로함유하지않고가지형의세포돌기가없어상피층에분산되기보다는축적된형태로결막의기질층과상피세포층이만나는지점에서병변이주로발생한다. 이런결막의흑색세포종양중표면으로융기되어나오는종양으로는모반, 원발성후천흑색종, 악성흑색종이있는데, 4 이런병변들은염증이나외상, 다양한호르몬의자극에의해활성화된다. 9 결막색소침착중가장많은빈도를보이는결막모반은, 멜라닌모반세포의조직학적위치에따라복합모반, 상피하모반, 경계성모반으로나뉜다. 일반적으로단안성이며, 경계가명확하고, 각막윤부근처에서많이발생하지만각막을침범하지않고, 크기는다양하나두께가얇고매우표면적으로분포한다. 10 조직소견으로는색소병변내낭포가존재하는것이특징이며악성을띠는세포의존재는관찰되지않는다. 2,10 한보고에의하면결막모반은 65% 에서갈색을띠고 19% 에서검은색을띤다고하였으며, 구결막 (72%), 눈물언덕 (15%), 반달주름 (11%) 에분포하며, 구결막중이측에서 46%, 비측에 44% 의비율로관찰된다하였다. 10 본연구에서의결막모반분포를보면, 갈색과검은색이각각 68%, 18% 의비율로나타났고위치는구결막 77%, 각막의이측 54%, 비측 36% 로기존발표된연구와상당히비슷한양상의분포를보이는것을알수있다. 결막모반의종류중에서경계성모반은젊은연령에서발 1695

6 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - 생하고공막과분리되어잘움직이며, 멜라닌모반세포가결막상피층과기질층사이에서발생한다. 결막표면으로융기되는색소병변이없는것이특징이며, 악성으로변할가능성은거의없다. 9,10 본연구의조직검사에서는경계성모반으로진단받은경우는없었다. 상피하모반은결막의상피층아래에존재하는기질층에만멜라닌모반세포가존재하는경우를말하는것으로, 선명한갈색을보이며, 공막과분리되어잘움직이고고령일수록유병률이높다. 9,10 조직학적으로모반세포가작고진한방추형의덩어리형태로관찰되거나, 타원형의모양으로 sheet 형태를구성하는것으로알려져있다. 11 본연구에서도갈색을보이는경우가 9안중 7안, 78% 로가장많았으며, 조직학적검사에서모반세포가상피하기질층에서 sheet 또는 nest shape을형성하는것을관찰할수있었다. 또한이형성세포는관찰되지않았다. 복합모반은가장흔한형태의결막모반으로전체결막모반의 70-78% 를차지한다. 9,10 본연구에서는결막모반 22 안중 13안인 59% 가복합모반으로진단받았다. 조직학적으로복합모반은멜라닌세포가상피층과기질층에걸쳐모두생기고모반세포가크고둥글며대부분 nest 형태를띤다. 매우특징적이고진단적인조직학적양상으로 cyst를들수있는데복합모반의절반에서 cyst를관찰할수있다 복합모반으로진단받은결막표면의흑색종양에서 nest shape을형성하고있는둥근멜라닌세포를관찰할수있었으며, 기질내에 cyst와정상적인세포분화를나타내는 neurotinization을관찰할수있었다. 임상적으로색소가침착되는결막종양에이런낭형태의병변이혼용되어존재하면악성보다는양성의종양으로감별된다. 11 결막모반에서악성흑색종으로악화되는경우는약 20% 정도로주로검결막상측또는하측에위치한다. 10 조직검사결과세포내이형성이나, 악성흑색종을시사하는멜라닌모반세포의바닥막침범이관찰되는경우, nest shape 모반세포의크기가커지거나, 주위다른세포군과합쳐지는양상을보이는경우악성흑색종을의심하여야한다. 13 결막모반의일반적인치료는수술적절제인데, 완전절제가중요하다고알려져있으며, 재발을줄이기위해종양의절제경계부위에냉동치료를하기도한다. 1,10 그러나병변이작거나양성의종양일경우는아르곤레이저를통해병변의제거가성공적으로이루어졌다는보고도있다. 14,15 원발성후천흑색종은대부분속발성으로유전적, 대사적, 독성요인으로발생하며단안성으로 50대중년층에호발한다. 16 결막어느부위에나발생가능하나주로각막의이측, 하측결막사분면에잘생긴다. 16 초기에는대부분갈색의편평한병변으로낭형태의병변없이생기지만악성흑색종으로진행되는경우는색소의병변이결막표면위 로융기되면서피부병변인눈구석이나눈꺼풀테로진행되기도한다. 17 이전연구들과는다르게본연구에서는절반이상에서병변이비측에서발견되었고어느정도결막표면위로융기된병변이대부분이었다. PAM은조직학적으로크게 2가지로나뉘는데이형성이동반되지않은경우 (PAM without atypia) 와이형성이동반된경우 (PAM with atypia) 이다. 18 전자의경우는멜라닌모반세포가상피층의바닥막에국한되어있으며핵소체의증가나핵의과다염색성은관찰되지않아서악성흑색종으로진행될위험도는매우낮다. 그러나후자의경우는이형성을띤멜라닌모반세포가상피세포에과다증식한상태로, epithelioid cell이함께관찰되는경우악성흑색종으로진행될확률은 75%, pagetoid 침윤이동시에관찰되는경우는 90%, 이형성멜라닌모반세포가바닥막상피층에만국한된경우는 20% 의확률로악성흑색종으로이행된다. 19 본연구의원발성후천흑색종 8안은모두이형성이동반되지않은경우로멜라닌세포를면역형광으로특수염색하는 HMB 45 염색에양성을보이나핵과세포질비율의변화나핵소체의과다증식, 이형성은관찰되지않았다. 조직소견에서세포의이형성여부를판단하는것이예후에중요하므로, 병변의여러부분에서조직생검이이루어져야하며악성으로의이행가능성이높은경우는악성흑색종에준해수술적제거, 냉동치료, 국소항암치료를해야한다. 2 악성흑색종은원발성후천흑색종에서 75% 기원하며, 20% 에서는미리존재하던결막모반, 5% 내외에서는정상적인결막에서도발생하는것으로보고된다. 15,17,20 보통두께가두껍고크기가크며검회색또는갈색의단일종양으로확장된결막혈관을동반하여나타나지만, 멜라닌색소없이분홍색으로나타날수도있다. 발생위치는각막윤부가흔하고검결막과원개부에서나타나는데, 병변의크기가갑자기커지거나병변내모세혈관이존재하는경우악성으로진행하는빈도가높다. 21 본연구에서악성흑색종으로진단된 3안은이전연구에서보고된바와같이모두검은색을띤단일종양이었고결막모반과비교해평균직경이 2배이상컸다. 또한 3안모두검결막에위치하였다는점이동일하였다. 그러나병변내혈관동반여부는외형상확인할수없었다. 조직학적으로종양내낭포가없고핵과세포질의분포가일반적인것과는다르게큰핵과큰핵소체를가진풍부한세포질및가성봉입체를확인할수있다. 그러나일반적으로사용하는 H&E stain 만으로는멜라닌세포를특징적으로발견하기쉽지않기에확진을위해서는멜라닌색소를면역형광으로특징적으로염색하는 Fontana-Masson 염색법, S-100 protien 염색법, HMB 45 염색법이필요할수있다. 12,22 본연구의경우에서는활성화된멜라닌세포를 1696

7 - 장수경외 : 결막표면종양 - 관찰할수있는 HMB 45 염색에모두양성반응을보였다. 일반적으로결막의악성흑색종치료는첫째, 국한된악성흑색종일경우넓은각막윤부를포함하여종양의수술적제거와재발방지를위해종양의경계부와접한정상적인결막조직에 2-3열의냉동치료를같이한다. 냉동치료는멜라닌세포의증식을선택적으로억제하여재발을막는목적으로정상적인결막조직의경계부위에가능한비접촉기법을원칙으로하는데이는기구로종양자체를잡지않고종양과함께제거할정상조직을잡고제거하여종양세포의파급을막기위함이다. 23 둘째, 전이또는재발한경우, 수술적제거및냉동치료이외에마이토마이신 C를쓰거나방사선치료및항암치료를선택적으로할수있다. 또한수술적제거시결막결손이심할경우양막이식을함께해주기도한다. 24 악성흑색종은치료후에도재발과전이가상당히흔해서재발은 20-56% 정도, 전이는 20-45% 가 5년안에이루어진다. 이중 15-26% 정도가사망하는것으로알려져예후가좋지못하다. 6,7 따라서악성흑색종이의심될때에는다른부위의전이여부를확인하기위해귀앞쪽, 턱밑임파절촉지, 간효소, 두부자기공명영상등의검사를포함해내과적, 영상의학과적검사를반드시시행하여야한다. 25 최근에는안구에생기는악성흑색종의경우양성자나중입자인 carbon을이용한가속기치료가정상조직에미치는손상의영향이적어서안구를보존하거나시력을유지하면서치료할수있는장점이있기에안과의난치성종양치료에효과가있다는보고가있다. 26 결막표면의흑색세포종양은다양한임상양상을가지며정확한진단을위해서는절제생검을통한조직학적진단이필수적이다. 본연구에서는악성흑색종으로진단받은환자가 3명으로대상안의수가적은것이한계점이기는하지만, 임상양상을통해서각막을중심으로상측검결막에위치하면서병변의범위가넓고표면으로융기되는검은색의색소침착을보이는경우악성흑색종으로의심해볼수있었다. 악성흑색종의경우전이율와사망률이높기에특수염색법을이용하여조기진단및적극적인치료가필요하므로임상의사들의각별한주의가요망된다. REFERENCES 1) Shields JA, Shields CL. Atlas of Eyelid and Conjunctival Tumors, 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: ) Othman IS. Ocular surface tumors. Oman J Ophthalmol 2009; 2: ) Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. Surv Ophthalmol 2004;49: ) Kurli M, Finger PT. Melanocytic conjunctival tumors. Ophthalmol Clin North Am 2005;18: ) Grossniklaus HE, Green WR, Luckenbach M, Chan CC. Conjunctival lesions in adults: a clinical and histopathologic review. Cornea 1987; 6: ) Chung YS, Kim CY, Yoon YD. A case of conjunctival melanoma. J Korean Ophthalmol Soc 2000;41: ) Folberg R, McLean IW, Zimmerman LE. Conjunctival melanosis and melanoma. Ophthalmology 1984;91: ) Rosenberg C, Finger PT. Cutaneous malignant melanoma metastatic to the eye, lids, and orbit. Surv Ophthalmol 2008;53: ) Folberg R, Jakobiec FA, Bernardino VB, Iwamoto T. Benign conjunctival melanocytic lesions: clinicopathologic features. Ophthalmology 1989;96: ) Shields CL, Fasiudden AF, Mashayekhi A, Shields JA. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 consecutive patients. Arch Ophthalmol 2004;122: ) Zembowicz A, Mandal RV, Choopong P. Melanocytic lesions of the conjunctiva. Arch Pathol Lab Med 2010;134: ) Sharara NA, Alexander RA, Luthert PJ, et al. Differential immunoreactivity of melanocytic lesions of the conjunctiva. Histopathology 2001;39: ) Maly A, Epstein D, Meir K, Pe'er J. Histological criteria for grading of atypia in melanocytic conjunctival lesions. Pathology 2008; 40: ) Jeoung JW, Kim TI, Lee JH, et al. Argon laser ablation of conjunctival nevus. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45: ) Park JJ, Jeong BJ, Seo HD, et al. Treatment of conjunctival nevus with argon laser. J Korean Ophthalmol Soc 2004;45: ) Sugiura M, Colby KA, Mihm MC Jr, Zembowicz A. Low-risk and high-risk histologic features in conjunctival primary acquired melanosis with atypia: clinicopathologic analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol 2007;31: ) Jakobiec FA, Folberg R, Iwamoto T. Clinicopathologic characteristics of premalignant and malignant melanocytic lesions of the conjunctiva. Ophthalmology 1989;96: ) Jakobiec FA. The ultrastructure of conjunctival melanocytic tumors. Trans Am Ophthalmol Soc 1984;82: ) Gloor P, Alexandrakis G. Clinical characterization of primary acquired melanosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36: ) Seregard S, Kock E. Conjunctival malignant melanoma in Sweden Acta Ophthalmol (Copenh) 1992;70: ) Reese AB. Tumors of the Eye, 2nd ed. New York: Harper & Row, 1963; ) Moon JS, Lee JY, Chung SK, Yu YS. A conjunctival malignant melanoma involving the cornea. J Korean Ophthalmol Soc 1998; 39: ) Shields JA, Shields CL, De Potter P. Surgical management of conjunctival tumors: the 1994 Lynn B. McMahan Lecture. Arch Ophthalmol 1997;115: ) Shields CL, Shields JA, Armstrong T. Management of conjunctival and corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane allograft, and topical chemotherapy. Am J Ophthalmol 2001;132: ) Kim SY, Lee SB, Yang SW. A case of conjunctival malignant melanoma with extensive corneal displacement. J Korean Ophthalmol Soc 2005;46: ) Tsujii H, Mizoe J, Kamada T, et al. Clinical results of carbon ion radiotherapy at NIRS. J Radiat Res 2007;48 Suppl A:A

8 - 대한안과학회지 2016 년제 57 권제 11 호 - = 국문초록 = 결막표면에융기된흑색세포종양의임상양상 목적 : 결막표면에융기된흑색세포종양의임상양상및특징에대하여알아보고자하였다. 대상과방법 : 세극등현미경검사에서결막표면의융기된흑색세포종양으로, 절제생검을시행받은환자 33 명 ( 남자 16 명, 여자 17 명 ), 33 안의의무기록을후향적으로분석하였다. 결과 : 환자의종양이최종진단까지걸리는기간은 10 년이내가 76% 였으며, 10 년이상은 24% 로 15 년에서 50 년까지다양하였다. 절제생검결과는복합모반이 13 안 (40%), 상피하모반이 9 안 (27%), 이형성이동반되지않은원발성후천성흑색증 8 안 (24%), 그리고악성흑색종이 3 안 (9%) 이었다. 복합모반은각막이측에위치한경우가 54%, 구결막에위치한경우가 77% 로가장많았고 61% 가갈색의색소성변화를보였다. 병변의평균직경은 24 mm 로, 멜라닌모반세포가결막상피및상피하기칠층에복합적으로존재하였다. 상피하모반은각막이측 (56%), 구결막에위치 (78%) 한경우가많았고 78% 에서갈색을띠었다. 이병변의평균직경은 28 mm 였고, 멜라닌모반세포가상피하기질층에서만관찰되면서 nest shape 을형성하였다. 이형성이동반되지않은원발성후천성흑색종은각막비측 (62.5%), 구결막에위치 (75%) 하는경우가많았고갈색의색소성변화를보이는경우 (75%) 가가장많았다. 평균직경은 30 mm, 조직학적으로멜라닌모반세포가상피층바닥막에국한되어있었다. 악성흑색종은 3 안으로모두각막상측의검결막에위치하였고, 검은색소성변화가있으면서, 평균직경이 53 mm 로조직소견상암세포가결막및결체조직의전층에분포하였다. 결론 : 결막표면의흑색세포종양이검결막에위치하면서병변의범위가넓고표면으로융기되는검은색의색소침착을보이는경우악성흑색종으로의심되기에조기에생검및적극적인절제술이필요할것으로생각된다. < 대한안과학회지 2016;57(11): > 1698

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis