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근수 견
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1 대한내과학회지 : 제 76 권제 2 호 2009 원발성폐악성흑색종의진단과치료 1 예 단국대학교의과대학내과학교실 방창석 박건우 이순일 추영광 이원경 노란 서지현 Diagnosis and management of primary malignant melanoma of the lung: a case report Chang Seok Bang, M.D., Keon Woo Park, M.D., Soon Il Lee, M.D., Chang Seok Bang, M.D., Geun Woo Park, M.D., Soon Il Lee, M.D., Young Kwang Choo, M.D., Won Kyung Lee, M.D., Ran Noh, M.D. and Ji Hyun Suh, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dankook University, Choenan, Korea Melanoma develops in the skin or the mucosa of organs. It spreads via lymphatic channels or the bloodstream to the regional lymph nodes or organs such as the brain, liver, and lung. Melanoma of the lung is nearly always metastatic, and primary malignant melanoma of the lung is very rare, with only 30 cases reported in the English literature. The possibility of skin lesions that have disappeared, or of undetected primary sites, makes it difficult to confirm true primary tumors. Therefore, a thorough workup is needed to make the diagnosis. Since metastatic melanoma is incurable, the goal of treatment is palliation. However, because of the rare experience of primary melanoma of the lung, it is difficult to predict the prognosis. We experienced one patient with primary malignant melanoma of the lung with metastases who had been managed with surgery, interferon-α, chemotherapy, and radiation therapy over 5 years. This case report presents the diagnosis and management of primary malignant melanoma of the lung. (Korean J Med 76: , 2009) Key Words: Malignant melanoma; Lung neoplasm 서론악성흑색종은피부나점막의멜라닌세포로부터발생하는종양으로, 피부이외에안구, 후두와식도, 항문등의소화기관, 비뇨생식기, 흉막, 뇌막등에발생하는악성종양이다 1). 림프절을통한주변조직으로의전이와혈류를통한뇌, 간, 폐등에전이를하기때문에정상적으로멜라닌세포가존재하지않는폐에악성흑색종이발견될경우대부분전이성암종으로여겨진다 2). 하지만 1888년 Todd 등 3) 이원발성폐악성흑색종을보고한이후영문으로약 30여증례 들이보고되고있어실제그존재에대한고찰과진단기준에대한논란이있었고, 현재부검을통해타장기에원발성병변이없음을증명한소수의증례들이외에통상적으로인정되는진단기준을충족시키지못하는증례들이대부분이다 4, 5). 그러므로면밀한임상적, 조직병리학적, 영상의학적검사들을통한진단과정이필요하다 6). 전이성악성흑색종은예후가좋지않아고식적인치료를하지만원발성폐악성흑색종은임상경험이많지않아그예후를예측하기어렵고치료에대한확실한원칙이수립되어있지않다. 저자들은반복적인뇌전이와골전이, 근육전이를보이는원발 Received: Accepted: Correspondence to: Keon Woo Park, M.D., Department of Internal Medicine, Dankook University Hospital, Anseo-dong, Cheonan, Chungnam , Korea pkw800041@hanmail.net

- Chang Seok Bang, et al. Primary malignant melanoma of the lung: a case report - 성폐악성흑색종환자에서고식적인치료를통해 5년이상의장기생존을보인증례를경험하였기에보고하는바이다. 증 례 Figure 1. The chest X-ray shows a solitary pulmonary nodule (1.

과거력 : 특이병력없음. 가족력 : 특이소견없음. 이학적소견 : 내원당시생체징후는혈압 110/60 mmhg, 맥박 100회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 였다. 두피, 안구, 구강내, 피부에관찰되거나촉지되는비정상적구조물은없었다. 흉부검사상호흡음및심음에특이소견을보이지않았고, 복부및사지, 신경학적검사상특이소견을보이지않았다.

2 - Chang Seok Bang, et al. Primary malignant melanoma of the lung: a case report - 성폐악성흑색종환자에서고식적인치료를통해 5년이상의장기생존을보인증례를경험하였기에보고하는바이다. 증 례 Figure 1. The chest X-ray shows a solitary pulmonary nodule (1.6 cm in diameter) with a cavity in the superior segment of the left lower lobe. 환자 : 임, 남자 49세주증상 : 흉부엑스레이사진에서좌측폐에보이는고립성폐결절현병력 : 2003년 1월우연히촬영한흉부엑스레이사진에서좌측폐에약 1.6 cm 고립성결절이보여정밀검사를위해입원하였다. 과거력 : 특이병력없음. 가족력 : 특이소견없음. 이학적소견 : 내원당시생체징후는혈압 110/60 mmhg, 맥박 100회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5 였다. 두피, 안구, 구강내, 피부에관찰되거나촉지되는비정상적구조물은없었다. 흉부검사상호흡음및심음에특이소견을보이지않았고, 복부및사지, 신경학적검사상특이소견을보이지않았다. 검사실소견 : 말초혈액검사상백혈구 11,220/mm 3, 혈색소 15.3 gm/dl, 혈소판 264,000/mm 3 이었으며, 총단백은 8.3 g/dl, 알부민 4.8 g/dl, 총빌리루빈 0.50 mg/dl, Aspartate A B Figure 2. Chest computed tomography shows a well-defined, lobulated, non-calcified nodule in the superior segment of the left lower lobe (A: lung setting scan, B: mediastinal setting scan)

- 대한내과학회지 : 제 76 권제 2 호통권제 582 호 2009 - A B C transaminase 15 IU/L, Alanine transaminase 33 IU/L, BUN 16.3 mg/dl, creatinine 1.02 mg/dl이었고, 뇨검사는정상이었다. 방사선학검사 : 흉부엑스레이사진에서좌측폐하엽에경계가명확한약 1.

3 - 대한내과학회지 : 제 76 권제 2 호통권제 582 호 A B C transaminase 15 IU/L, Alanine transaminase 33 IU/L, BUN 16.3 mg/dl, creatinine 1.02 mg/dl이었고, 뇨검사는정상이었다. 방사선학검사 : 흉부엑스레이사진에서좌측폐하엽에경계가명확한약 1.6 cm 고립성결절이관찰되었다 ( 그림 1). 흉부컴퓨터단층촬영에서좌측폐하엽의상분절에고립성결절이외에림프절증대나원격전이는보이지않았다 ( 그림 2). 복부초음파와전신골스캔에서특이소견을보이지않아경피적미세침생검술을시행한결과비소세포암으로생각되어좌측폐하엽쐐기절제술및림프절절제술을시행하였다. 병리소견 : 좌측폐하엽쐐기절제술을시행하여얻은조직은크기가 cm이었다. 조직을싸고있는장측흉막은유착되거나침범되어있지않았다 cm 크기의견고하고경계가분명한짙은회색종괴가조직내에존재하였고, 절제연은암세포가존재하지않았다. 종괴의현미경검사에서다형성의종양세포가유착성이없이불규칙 Figure 3. Tumor cells show a solid expanding growth (A, H-E stain, 12.5). The tumor cells are polygonal with abundant eosinophilic cytoplasm and vesicular nuclei. Fibrous septa delineate the tumor cell nests. Melanin pigment is found focally (B, H-E stain, 200). HMB45 is positive focally (C, 400). 한형태로관찰되었다. 종양세포는짙은핵과뚜렷한핵소체그리고갈색색소침착을동반한세포질이관찰되었다 ( 그림 3). 면역조직화학검사에서 HMB-45와 S-100 단백에대해양성반응을보여멜라닌색소임을확인할수있었다. 경피적미세침생검술결과비소세포암이의심되었으나수술후얻은조직의현미경검사결과원발성폐악성흑색종으로진단하였다. 임상경과 : 잠재적인원발성병변을시사하는안구수술병력이나피부병변의과거력은없었으며, 악성흑색종으로확인된후시행한피부과진료상피부흑색종의증거또한찾을수없었다. 영상의학적검사를통해폐에국한된고립성종괴이외에타장기에원발성병변을시사하는종괴를찾을수없었고, 병리소견이합당하여원발성폐악성흑색종으로진단하였다. 좌측폐하엽쐐기절제술을시행받고 6 개월이지난후환자는두통과시야장애를호소하여두부자기공명영상촬영을시행하여좌측뇌전두엽에주변과경계가명확한 cm 전이성암종으로의심되는병변

- 방창석외 6 인. 원발성폐악성흑색종의진단과치료 1 예 - A B Figure 4. Brain magnetic resonance imaging shows a well-enhanced left frontal lobe mass surrounded by a low signal edematous lesion. 이발견되었다 ( 그림 4).

4 - 방창석외 6 인. 원발성폐악성흑색종의진단과치료 1 예 - A B Figure 4. Brain magnetic resonance imaging shows a well-enhanced left frontal lobe mass surrounded by a low signal edematous lesion. 이발견되었다 ( 그림 4). 6개월간두차례의정위적방사선수술을시행하여환자의증상은호전되었으나종괴는여전히존재하였다. 이후 6개월간인터페론 (interferon-α) 치료를시행하였으며, 흉부컴퓨터단층촬영과복부컴퓨터단층촬영, 전신골스캔을통하여전이여부를확인하였으나특이소견은발견되지않았다. 이후약 22 개월동안특이소견없이지내던중환자는다시두통을호소하여두부자기공명영상촬영을시행하여이전에존재하던전이성암종의크기증가를보여좌측전두엽종양절제술을시행받았다. 절제된조직은크기가 cm이었고, 다발성의갈색연부조직을포함하고있었다. 현미경검사에서전이성악성흑색종에합당한소견을보였으며, 면역조직화학검사에서 HMB-45와 S-100 단백에대해양성반응을보였다. 좌측전두엽종양절제술시행후 6개월이지난후에환자는좌측후경부 (posterior cervical area) 와우측장골, 좌측극하근 (infraspinatus muscle) 에각 cm, cm, cm 크기의비정상연부조직및골전이가발견되어종양절제수술을시행받았다. 현미경검사에서전이성악성흑색종에합당한소견을보였으며당시양전자방출단층촬영과전신골스캔에서수술부위이외에전이를의심할만한소견은보이지않았다. 수술이후각전이부위에방사선치료를시행하였다. 수술이후 6개월이지난뒤흉부및복부컴퓨터단층촬영과두부자기공명영상촬영을통해재발유무를추적관찰중에우측뇌후두엽에 cm 크기의전이성암종으로의심되는병변과우측 장골에대둔근을침범하는 cm 크기의골용해성전이로의심되는병변이발견되었다. Dacarbazine, nitrosoureas carmustine (BCNU), cisplatin, Tamoxifen의 Darmouth regimen 항암화학요법을시작하여약 7개월간유지하였으나, 우측뇌후두엽과우측장골의전이성암종으로의심되는병변의크기증가와좌측뇌전두엽의재발성병변이새로발견되어, 항암화학요법을중단하고각각종양절제술을시행하였다. 현재영상의학적검사에서전이, 재발부위가발견되지않은상태로외래추적관찰중이다. 고찰악성흑색종은미국내연간 5만여명에서발생하는악성종양으로, 과거 40년간발생률이 3배정도증가한것으로조사되었으며, 원격전이가있는경우대부분완치가불가능하여높은사망률을보이고있다 7). 피부에서가장흔히발생하며타장기에서원발성으로발생하는경우는드문것으로알려져있고, 타장기로전이되었을때원발부위가자연소실되는경우가 12.3% 로보고되고있어, 원발병소에대한혼란을야기할수있다 8, 9). 피부이외에안구, 후두와식도, 항문, 생식기, 흉막, 뇌막등이원발병소로가능한부위이며 1), 림프절과혈류를통해뇌, 간, 폐등에전이를하기때문에정상적으로멜라닌세포가존재하지않는폐에악성흑색종이발견될경우대부분전이성암종으로여겨진다 2). 하지만 1888년 Todd 등 3) 이원발성폐악성흑색종을보고한이후영문으로는약 30여증례들이보고되고있고, 국내에

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 2, 서도 Kim 등 10) 이 1991년처음보고한이후약 4증례들이보고되고있어실제그존재에대한고찰과진단기준에대한논란이있었고, 현재부검을통해타장기에원발성병변이없음을증명한소수의증례들이외에통상적으로인정되는진단기준을충족시키지못하는증례들이대부분이다. 그러므로면밀한임상적, 조직병리학적, 영상의학적검사들을통한진단과정을필요로하게되었다 6). 폐의원발성악성흑색종의진단기준은 1967년 Jensen과 Egedorf 11) 가일련의조건을제시한이후저자마다차이가있지만, Allen과 Drash 12) 의진단기준과 Carstens 등 13) 이제시한기준이사용되고있는데, 공통적으로포함하고있는내용은다음과같다. 1. 진단당시혹은과거에신체다른장기에흑색종의증거나흑색종의가능성 ( 안구적출수술, 색소성피부병변수술과거력 ) 이없어야한다. 2. 폐에국한된고립성종괴이어야한다. 3. 원발성종양에합당한조직병리학적특징이있어야한다. 4. 부검시폐이외의장기에흑색종의증거가없어야한다. 현재까지보고된증례들중에위의조건을모두충족시키는증례는많지않지만, 대부분부검을할수없는경우들을제외하고는나머지진단기준의두가지이상을충족시키고있다. 본증례의경우진단이전에피부병변의수술력이나안구수술력이없었고, 피부과진료를통한피부흑색종의가능성에대한진찰에서도그증거를찾을수없었다. 흉부컴퓨터단층촬영과복부초음파, 전신골스캔등의영상의학적검사에서도좌측폐하엽에국한된고립성종괴이외에는흑색종의증거를찾을수없었다. 조직병리학적으로는주된종양상부에나근처의기관지점막에비정형성멜라닌세포변화가존재하여야하며, 특히종괴와인접한기관지점막의비정형성멜라닌세포증식을접합부변화 (junctional change) 라고하여의미를두고있다. 또한종괴와떨어진기관지점막의 melanoma flare 도진단에도움을주는소견이며 14, 15), 많은정도의색소침착과의미있는세포학적이형성이있어야하고신경내분비성분이없는 melanosome의존재를확인해야한다. 본증례의경우종괴가폐중심부에서벗어나말초부위에위치하였고, 쐐기절제술을통해조직을얻었기때문에접합부변화를찾기어려웠으나다형성의종양세포가유착성이없이불규칙한형태로관찰되었고, 종양세포는짙은핵과뚜렷한핵소체그리고갈색색소침착을동반한세포질이관찰되었으며면역조직화학검사에서 HMB-45와 S-100 단백에대해양성반응을보여멜라닌색소임을확인할수있었다 9, 16, 17). 전이성악성흑색종은예후가좋지않아고식적인치료 를하지만원발성폐악성흑색종은경험이많지않아그예후를예측하기어렵고치료에대한확실한원칙이수립되어있지않다. 전이가없는원발성흑색종의경우원발부위수술적절제가가장중요한치료방법으로인정되고있으며전이성흑색종의경우도수술적절제가중요한치료로인정되고있으나 4), 이외에면역요법, 항암화학요법, 방사선치료, 인터페론등의고식적치료를단독혹은병합요법으로시도해왔으며확실한치료원칙은정립되지않았다 18). Ost D 4), Filosso 17), Duarte 등 18) 이방사선치료, 항암화학요법등의효과를제시하고있으나증례의수가적어추후원발부위수술적절제이외에보조치료의원칙에대한더자세한연구가필요하리라생각된다. 원발성폐악성흑색종의치료에대해 Allen 등 12) 이 20예에서이용한치료법을조사한결과 4 명은치료를받지않았고, 치료를받은 16명중 8명은치료후사망하였다. 나머지 8명중 2명은 12~19개월까지생존했고, 6명은 11년이상질환없이생존하였는데이들은폐분절혹은폐절제술을시행한경우라고한다. 또한 Reed 19) 와 Reid 등 20) 은원발성폐악성흑색종환자에서폐분절과폐절제술이후각각 10년과 11년간생존한증례를보고하였다. 본증례의경우좌측폐하엽상분절에원발성폐악성흑색종이발견되어쐐기절제술및림프절절제술을시행한이후뇌전이가발견되어두차례의정위적방사선수술을시행하였고, 이어인터페론 (interferon-α) 치료를시행하였다. 이후증상의재발및전이성병변의재발로인해 3 차례뇌내종양절제술을시행하였다. 골전이및연부조직전이에대해서두차례의종양절제술및방사선치료와보조적항암화학요법을시행하였다. 환자는원발성악성흑색종진단이후약 5년간원발부위수술적절제와전이부위수술적절제를기본으로하여보조적치료를통해특별한후유증없이외래추적관찰중으로, 원발성폐악성흑색종의진단과치료에대해추후더많은증례를통한고찰이필요하리라생각한다. 요약저자들은악성흑색종의원발부위로흔치않은폐악성흑색종환자에서원발부위의수술적치료및전이부위에대한수술적치료와보조적치료를통해생존기간을연장시킨증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 폐악성흑색종 ; 원발성폐종양

6 - Chang Seok Bang, et al. Primary malignant melanoma of the lung: a case report - REFERENCES 1) Dountsis A, Zisis C, Karagianni E, Dahabreh J. Primary malignant melanoma of the lung: a case report. World J Surg Oncol 1:26, ) Farrell DJ, Kashyap AP, Ashcroft T, Morritt GN. Primary malignant melanoma of the bronchus. Thorax 51: , ) Todd FW. Two cases of melanotic tumor in the lungs. JAMA 11:53-54, ) Ost D, Joseph C, Sogoloff H, Melezes G. Primary pulmonary melanoma: case report and literature review. Mayo Clin Proc 74:62-66, ) Littman CD. Metastatic melanoma mimicking primary bronchial melanoma. Histopathology 18: , ) Wöckel W, Morresi-Hauf A. Primary bronchial malignant melanoma. Pathologe 19: , ) Cahan WG. Excision of melanoma metastases to lung: problems in diagnosis and management. Ann Surg 178: , ) McGovern VJ. Spontaneous regression of melanoma. Pathology 7:91-99, ) Ozdemir N, Cangir AK, Kutlay H, Yavuzer ST. Primary malignant melanoma of the lung in oculocutaneous albino patient. Eur J Cardiothorac Surg 20: , ) Kim YM, Nahm JH, Lee MC, Yoo JY, Cho KH. Cytopathologic observation of the lung: a case report. Korean J Pathol 25: , ) Jensen OA, Egedorf J. Primary malignant melanoma of the lung. Scand J Respir Dis 48: , ) Allen MS Jr, Drash EC. Primary melanoma of the lung. Cancer 21: , ) Carstens PH, Kuhns JG, Ghazi C. Primary malignant melanomas of the lung and adrenal. Hum Pathol 15: , ) Robertson AJ, Sinclair DJ, Sutton PP, Guthrie W. Primary melanocarcinoma of the lower respiratory tract. Thorax 35: , ) Salm R. A primary malignant melanoma of the bronchus. J Pathol Bacteriol 85: , ) Jennings TA, Axiotis CA, Kress J, Carter D. Primary malignant melanoma of the lower respiratory tract. Am J Clin Pathol 94: , ) Filosso PL, Donati G, Ruffini E, Croce S, Papotti M, Oliaro A, Mancuso M. Primary malignant melanoma of the bronchus intermedius. J Thorac Cardiovasc Surg 126: , ) Duarte IG, Gal AA, Mansour KA. Primary malignant melanoma of the trachea. Ann Thorac Surg 65: , ) Reed RJ 3rd, Kent EM. Solitary pulmonary melanomas: two case reports. J Thorac Cardiovasc Surg 48: , ) Reid JD, Mehta VT. Melanoma of the lower respiratory tract. Cancer 19: ,

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Kjtcs324( ).hwp 과오종과유사한폐상피모양혈관내피종 -1 예보고 - Pulmonary Epithelioid Hemangioendothelioma Mimicking Hamartoma -A case report- Epithelioid hemangioendothelioma, originating from the vascular endothelium, is a very rare and