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준현 환
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1 대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호 2007 위와간으로전이된악성흑색종 1 예 성애병원내과 유병현 마세웅 남효성 정기명 지상철 김정욱 이용주 =Abstract= A case of metastatic malignant melanoma of the stomach and liver Byung Hyun Yu, M.D., Se Woong Ma, M.D., Hyo Sung Nam, M.D., Kee Myoung Kee, M.D. Sang Chul Jee, M.D., Jeoung Ouk Kim, M.D. and Yong Ju Lee, M.D. Department of Internal Medicine, Sung Ae Hospital, Seoul, Korea Malignant melanoma is a common malignancy that has potential to metastasize to any site. Metastatic disease involving the stomach and liver are difficult clinical problem and presenting symptoms include weight loss, fatigue, and nonspecific epigastric pain. Laboratory results, barium X-ray study, endoscopy, CT, arteriography, and MRI suggest a metastatic malignant melnoma of the stomach and liver. The diagnosis may be confirmed by endoscopic biopsy of the stomach and aspiration needle biopsy of the liver. Metastatic melanoma is generally incurable, with survival in patients with visceral metastases generally <1 year. A case is reported of a metastatic malignant melanoma of the stomach and liver in a 60-year-old male patient, that was discovered 11 years after an enucleation of a choroidal melanoma of the right eye.(korean J Med 73: , 2007) Key Words : Metastatic malignant melanoma, Stomach, Liver 서론악성흑색종은멜라닌세포의악성종양으로신체의어떤부분으로도전이를잘하는것으로알려져있다. 악성흑색종이가장많이전이되는부위는피부, 피하조직, 임파절이고, 폐, 간, 뇌, 뼈, 부신, 비장, 위장관등으로도전이되는것으로보고하고있다 1). 악성흑색종은소화관중소장이가장많은전이빈도를보이고그외대장, 위, 식도등으로전이가되는것으로보고되고있다 2, 3). 위로전이하는악성종양중에서악성흑색종은 10~26% 를차지한다고한다 4). 대부분진행된말기상태에서발견되거나부검에의한보고여서실제이에대한내시경에대한소견은드물게보고되고있다. 또한간은혈행성으로전이하는암의침범을가장많이받는장기이며 5), 안구에서발생하는흑색종은림프행성전이가없어거의간에먼저전이하는것으로보고되고있다 6, 7). 저자들은상복부통증을주소로내원한 60세남자환자에서위내시경과복부전산화단층촬영그리고조직검사를통해진단한위와간으로전이된악성흑색종 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 김 옥, 60세, 남자주소 : 상복부통증과거력 : 내원 11년전우측안구맥락막의악성흑색종으로안구적출술을받았음. 가족력 : 특이사항없음. 개인력 : 특이사항없음. Received : Accepted : Correspondence to : Byung Hyun Yu, M.D., Department of Internal Medicine, Sungae Hospital, Sinkil-dong, Yeongdeungpogu, Seoul , Korea silyong@hanmail.net

-The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 3, 2007 - Figure 1. Enodscopy shows polypoid mass with central ulceration located at the fundus. Margin of ulcer shows black color. Figure 2.

그후특별한치료없이지내다가내원 10개월전부터몇차례상기도감염증세로본원에서치료받은바있으며, 내원수일전부터시작된상복부불쾌감및통증, 공복시통증이발생하여내원하였다. 이학적소견 : 내원당시혈압은 140/90 mmhg, 맥박 70회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5, 체중 70 kg 우안은의안이었고, 피부소견은특이소견없었으며, 호흡음과심음은정상이었다.

2 mg/dl, albumin 4.3 g/dl, alkaline phosphatase 86 IU/L, BUN 11 mg/dl, creatinine 1.0 mg/dl로거의모두정상범위였다. 그외에 total cholesterol 165 mg/dl 로약간증가되어있었다. B형간염표면항원은음성이고 B형간염표면항체는양성이었다.

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 3, Figure 1. Enodscopy shows polypoid mass with central ulceration located at the fundus. Margin of ulcer shows black color. Figure 2. Contrast-enhanced abdominal CT scan shows about 4 2 cm sized polypoid mass with deep ulceration at fundic area of stomach. 현병력 : 상기환자는내원 11년전우측안구의악성흑색종으로안구적출술을받았으며, 그당시전이는없었다. 그후특별한치료없이지내다가내원 10개월전부터몇차례상기도감염증세로본원에서치료받은바있으며, 내원수일전부터시작된상복부불쾌감및통증, 공복시통증이발생하여내원하였다. 이학적소견 : 내원당시혈압은 140/90 mmhg, 맥박 70회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.5, 체중 70 kg 우안은의안이었고, 피부소견은특이소견없었으며, 호흡음과심음은정상이었다. 복부에는압통이있었으나반발통은없었으며, 간, 비장및종괴는촉지되지않았다. 검사실소견 : 입원당시말초혈액검사상혈색소 15.9 gm/dl, 백혈구수 7,010/mm 3, 혈소판 182,000/mm 3 이었으며, 혈청생화학검사소견상, AST 26 IU/L, ALT 42 IU/L, total bilirubin 0.9 mg/dl, direct bilirubin 0.2 mg/dl, albumin 4.3 g/dl, alkaline phosphatase 86 IU/L, BUN 11 mg/dl, creatinine 1.0 mg/dl로거의모두정상범위였다. 그외에 total cholesterol 165 mg/dl 로약간증가되어있었다. B형간염표면항원은음성이고 B형간염표면항체는양성이었다. 종양표식인자 a-fp 는 5 ng/ml로정상범위였다. 내시경소견 : 식도는정상이었으며, 위기저부에단단하며가운데부위의궤양및혈액응고를동반한거대한종양 ( 그림 1) 이관찰되었다. 이종양에서내시경적생 Figure 3. Delayed portal image of contrast-enhanced abdominal CT scan shows about 2 2 cm sized low attenuated lesion with ill defined margin at S6 of liver. 검을시행하여조직검사를시행하였으나종양조직이발견되지않아외부병원에서다시내시경적생검을하여조직검사상종양조직이관찰되었다. 방사선학적소견 : 흉부 X-선및전산화단층촬영에서우상엽에석회화육아종외에폐실질에전이의증거는보이지않았다. 복부전산화단층촬영에서위기저부

대만곡부위를따라서약 4 cm 크기의폴립성종괴가관찰되며, 이종괴의가운데부위가궤양처럼움푹들어가있다 ( 그림 2). 이종괴는인접한위벽과예각을보이고있다. 간의오른쪽엽의 6번분절에장경약 2 cm의저감쇄의원형의종괴가보이고, 문맥계에작은림프절이관찰되었으나담낭에서는종괴가관찰되지않았다 ( 그림 3). 그외상복부에장벽의비후나복수는보이지않았다.

3 -Byung Hyun Yu, et al : A case of metastatic malignant melanoma of the stomach and liver - Figure 5. PET scan showing hypermetabolic lesion in stomach. 치료및경과 : 위의흑색종에대해서위전절제술을시행하였고간의흑색종에대해서오른쪽간엽절제술을시행하였다. 수술후방사선치료및병합화학요법을시행받았으며계속외래추적검사를하고있다. 고찰 Figure 4. Bone scan showing focal active bone lesions in the left frontal bone and right orbital rim. 대만곡부위를따라서약 4 cm 크기의폴립성종괴가관찰되며, 이종괴의가운데부위가궤양처럼움푹들어가있다 ( 그림 2). 이종괴는인접한위벽과예각을보이고있다. 간의오른쪽엽의 6번분절에장경약 2 cm의저감쇄의원형의종괴가보이고, 문맥계에작은림프절이관찰되었으나담낭에서는종괴가관찰되지않았다 ( 그림 3). 그외상복부에장벽의비후나복수는보이지않았다. 골주사검사에서좌측전두골및우측안와골가장자리에 hot spots이관찰되었다 ( 그림 4). 전신 PET scan 에서위의 hypermetabolic lesion 외에특이소견보이지않았다 ( 그림 5). 병리조직검사소견 : 위기저부의흑색소결절에대하여내시경적생검을시행하였고 ( 그림 6), 간의오른쪽엽의원형의종괴에대하여흡인침생검을 ( 그림 7) 시행하여전이성악성흑색종의소견을보였다. 악성흑색종은하나의종괴나병변에서시작되어근위림프절뿐아니라신체의먼곳까지도잘전이되는것으로알려져있다 8). 악성흑색종의원발성종양부위는피부가대부분이나, 원발성부위를확인할수없는경우도 10% 가량된다. 악성흑색종의전이는림프계를통한전이와혈생성전이가모두일어나므로원발성부위를확인할수없는경우에는임파절침범이나혈행성전이등이원발부위의위치추정에도움을줄수있다 9). 본증례에서는우측안구맥락막이원발성부위라고추정된다. 악성흑색종은부검된환자의 60% 정도에서위장관으로전이되며환자의 10~26% 에서위로전이되는것으로보고되었다 1). 위의전이성악성종양의일부에서는그증상이나타나지않으며 10), 다른악성종양과마찬가지로피로감, 식욕부진, 체중감소등이동반되며, 다른증상으로는비특이성상복부동통, 오심, 구토혈변, 토혈등이있고, 드물게폐색, 대량출혈, 천공등의외과적치료를요하는경우도있다 11). 자세한문진과이학적검사로피부의원발종양을배제해야하며, 위에서언급한것과유사한증상을보일경우상부위장관조영이나위내시경검사를시행하는것이중요하다. 본증례의경우전이성악

- 대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호통권제 565 호 2007 - Figure 6. Microscopic finding of the endoscopic specimen.

Microscopic findings of liver biopsy, showing plump cells with cytoplasmic melanin pigment and prominent nucleoli (Left: H&E stain, 100), (Right: H&E stain, 200).

4 - 대한내과학회지 : 제 73 권제 3 호통권제 565 호 Figure 6. Microscopic finding of the endoscopic specimen. Cytoplasmic melanin pigmented cells and prominent nucleoli were noted (Left: H&E stain, 100), (Right: H&E stain, 200). Figure 7. Microscopic findings of liver biopsy, showing plump cells with cytoplasmic melanin pigment and prominent nucleoli (Left: H&E stain, 100), (Right: H&E stain, 200). 성종양에의한상복부통증이나타나상부위장관내시경및복부전산화단층촬영을시행하였다. 위의전이성악성흑색종의상부위장관내시경적진단으로는육안적으로색소침착이보이는경우는 30~ 50% 정도이며 4), 색소침착이없는경우도드물지않다. 그모양은대개궤양이동반된다발성용종형으로나타나나드물게는단일성병변으로나타나기도한다 15). 본증례에서도육안적으로색소침착및중심부궤양과용종성병변을보였다. 위의전이성악성흑색종의내시경적소견에대하여 Nelson 등은다음의세가지로특징지었다 12). 1) 흑색소침착을보이는결절로종종그끝부위에궤양을형성하고, 주로정상주름융기부에나타나는다양한크기의결절 ; 가장흔한내시경소견이다. 2) 흑색소침착유무와상관없이방사선적소견상 bull's-eye 형태를보이고중심부궤양을가진융기된점막하종양. 3) 다양한정도의궤양과흑색소침착을가진종괴. 소결절의형태인경우 (1형) 방사선검사에서발견되지않고, 점막하종양의형태인경우 (2형) 내시경조직검사에서대부분위음성을보인다. 본증례의경우도첫번째의내시경조직검사에서종양조직이관찰되지않아서, 외부병원에서다시내시경적생검을시행하여조직검사에서종양조직이발견되었다. 악성흑색종의소화기계전이의가장특징적인방사선적소견으로 bull's eye 혹은 Target 형태를들수있는데, 이러한소견은림프종에서도종종볼수있으며, 드물게췌장암, 암양종 (carcinoid), 호산구성육아종 (eosinophilic granuloma), Kaposi 육종등에서도보고되었다 13)

5 - 유병현외 6 인 : 위와간으로전이된악성흑색종 1 예 - 위환자는악성흑색종의간전이도관찰되었는데, 안구흑색종의경우혈행성으로전이하여거의간에먼저전파되는것이가장흔한전이양상이다 6, 7). 임상적소견으로는체중감소와간종대로인한복통이가장흔한증상이고, 간종대가가장많은이학적소견을보인다 14). 본증례의경우체중감소와간종대등의소견은보이지않았다. 생화학적검사에서혈청총빌리루빈, alkaline phosphatase, lactic dehydrogenase, transaminase 등이증가되어있으면전이성간암을의심할수있으나, 본증례의경우모든생화학적검사소견은정상이었다. 복부전산화단층촬영에서는전이성간암은보통저음영병변으로나타나며지연성조영증강이있으면진단가능성이높아지는데본증례에서도이러한소견이관찰되었다. 확진은흡인침생검과복강경검사를통해서이루어진다. 전이성악성흑색종의예후는매우불량하여 Shuchter 등 15) 은평균생존이 4개월내지 6개월에불과하고 5년생존율은 10% 미만이라고보고하였다. Kath 등 16) 은전이암이발견된후생존기간의중앙값은 9개월이었고, 간이외의장소에서먼저발견되는경우예후가더나쁘다고보고하였다. 전이성악성흑색종의치료는가능한수술적치료가원칙이며위전이의경우출혈, 복통, 장폐쇄, 장천공등이발생한경우고식적수술이요구될수도있고 17), 한개의간전이가발견되는경우국소절제가효과적인근치요법이될수있다 18). 그러나대부분의환자에서수술은불가능하다고보고되고있다. 본증례에서도복통이발생하여위전절제술을시행하였고, 간의오른쪽엽 6번분절전이에대해서오른쪽간엽절제술을시행하였다. 또한 DTIC (dacarbazine), cisplatin 등을포함하는항암화학요법및방사선요법, 면역요법등을시행하기도하나부작용도있고, 치료효과가불량하여향후더많은연구가필요하다 19). 요약저자들은우안의맥락막흑색종으로안구적출술을시행했던 60세남자가 11년후상복부통증을주소로입원하여위내시경및조직생검과그리고복부전산화단층촬영및간의흡인침생검으로확인된전이성악성흑색종 1 예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 전이성악성흑색종, 위, 간 REFERENCES 1) Dasgupta TK, Brasfiend RD. Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 88: , ) Caputy GG, Donohue JH, Goellner JR, Weaver AL. Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract: result of surgical management. Arch Surg 126: , ) Reintgen DS, Thompson W, Garbutt J, Seigler HF. Radiologic, endoscopic and surgical consideration of melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Surgery 95: , ) Kadakia SC, Parker A, Canales L. Metastatic tumors to the upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gastroenterol 87: , ) Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10th ed. p. 551, Massachusetts, Blackwell Science, ) McCartney AC. Pathology of ocular melanomas. Br Med Bull 51: , ) Wagoner MD, Albert DM. The incidence of metastases from untreated ciliary body and choroidal melamona. Arch Ophthalmol 100: , ) Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW. The incidence of malignant melanoma in the United States: issues as we approach the 21st century. J Am Acad Dermatol 34: , ) Shah SM, Smart DF, Texter EC Jr, Morris WD. Metastatic melanoma of the stomach: the endoscopicand roentgenographic findings and review of the literature. South Med J 70: , ) Jorge E, Harvey HA, Simmonds MA, Lipton A, Joehl RJ. Symptomatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract: operative treatment and survival. Ann Surg 199: , ) Morton WJ, Tedesco FJ. Metastatic bronchogenic carcinoma seen as a gastric ulcer. Am J Dig Dis 19: , ) Nelson RS, Lanza F. Malignant melanoma metastatic to the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 24: , ) Reeder MM, Cavanagh RC. "Bull's-eye" losions. JAMA 229: , ) Bedikian AY, Kantarjian H, Young SE, Bodey GP. Prognosis in metastatic choroidal melanoma. South Med J 74: , ) Schuchter LM, Green R, Fraker D. primary and metastatic diseases in malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Curr Opin Oncol 12: ,

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내시경 conference 부울경소화기내시경학회 6월집담회 고신대학교복음병원소화기내과전임의서광일 F/63 CASE C.C) epigastric pain for 2 wks P. I) 2014.04.16 EGD at LMC adm via OPD for further evaluation. P. Hx) CASE HTN/DM/Hepatitis/Tbc (+/+/-/-) S. Hx) N-S ROS)