CS 운동교육

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서우 빙
4 years ago
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1 심장환자의재활프로그램 서울아산병원심장재활간호사 유영숙

2 심장환자의일반적인인식들 이제뭐하면되요? 다나았지요? 이제재미가없어요 옆의사람재발했던데 난잘해왔어요 난평소에도운동잘해요.

3 심장혈관질환의 특징 재발율높다. (2 년내 40%~60%) 재발하면 40~50% 사망또는심근경색 완치 ( 과거 ) 지속적인관리및개선 ( 현재 )

4 역사 심장재활, 왜필요할까? 1930~50 AMI 환자- 6주동안 ABR이지침 1951년 Dr.Levin 에의해의자에앉기시도. 1959년 CAG 촬영시작 1961년 ccu care및 ECG monitoring 가능 ( 심장수술후유산소운동이가능해짐 ) 1962년 salphenous vein graft 수술성공 1969년세계보건기구에서심장재활정의내림 1977년 Percutaneous Coronary Intervention 시도 국내 년심장수술환자에게입원기간동안심장재활교육활성화 국내-2005년그물망환자대상외래심장재활활성화 2011년심장재활프로그램인증획득

5 비교 28 년동안 약 4000 환자 Stress 검사 : 운동시간 :75 만 2년동안 약 2000 환자 Stress 검사 :3000 재활프로그램참여 :999명 그외참여 :997 Exercise:6691건

6 심장재활 WHO 정의 심장질환자의신체적, 정신적, 사회적상태를가능한최적으로하기위한총체적노력이며, 그렇게함으로써환자는지역사회에서의생활을정상수준에근접시킬수있다. 이를달성하기위해서는생리학적, 임상적, 심리학적, 사회적측면을함께고려해야하며, 심장재활은심장질환관리의필수적인한부분으로간주돼야한다.

7 심장재활이란 재활을통해심장의기능을원래대로되돌려주는것. 심장병으로수술이나시술을받은환자가 재발하거나합병증이생기지않도록개인별위험인자를파악해서맞춤관리를해주는것. 심장재활은심장병원에서는 애프터서비스 개념

8 심장재활프로그램구성 위험요소를효율적관리 운동 식이 스트레스

9 심장재활프로그램대상자 1. 급성심근경색, 관상동맥우회수술 2. 협심증 3. 심부전 4. 판막질환 5. 부정맥 6. 혈관질환 7. 1차심장예방환자

10 AHA/AACVPR- Circulation 2007;115 Contemporary CR Body wight Management Physical activity counse Exercise training HTN,DM, Smoking management Cardiac Rehabilitation Lipid management utritional counseling Prevention depressive mood

11 우리나라심장재활현황 심장재활 심장 + 재활 3:7

12 심장재활간호사가되려면 1.Complete a nursing educational program. 2.Be a registered nurse. 3.Earn at least two years of experience in general nursing care. 4. Transition into being a cardiac rehab nurse 5. Update your knowledge and skills ACLS Provider

13 Risk factors of CAD Atherosclerosis Diabetes Mellitus Hypertension Smoking hyperlipidemia Obesity Physical inactivity Age Gender Family histiry of CHD Personality type / stress

14 Cardiac Rehabilitation CR services are comprehensive, long-term programs involving medical evaluation, prescribed exercise, cardiac risk factor modification, education, and counseling. Usually divided into 3 phases; Inpatient CR (Phase I) several days Early Outpatient CR (Phase II) 3 months Long-term Outpatient CR (Phase III) indefinitely! AHCPR Clinical Practice Guidelines

15 AMC 심장재활구성 심장병원 사회복지팀 간호사 정신건강의학상담 건강증진팀 운동사 영양사 영양팀

16 AHA/AACVPR- Circulation 2007;115 Contemporary CR Body wight Management Physical activity counse Exercise training HTN,DM, Smoking management Cardiac Rehabilitation Lipid management utritional counseling Prevention depressive mood

17 심장재활시주교육대상자 심장내과 흉부외과 전체교육 입원중, 회복기중 전체교육 PCI 관상동맥우회수술 고혈압 판막수술 심부전 대동맥수술

18 심장재활간호사의역할 1. 위험인자교육자 2. 상담자 3. 응급상황관리자 4. 심전도모니터링 5. 금연관리자 6. 가족관리자

19 심장재활참여횟수와효과연구 30,161 환자 ( 심장재활참여경험자 ) 4 년간관찰하여심장재활참여횟수와효과에대해연구 36 번참여시 ( 주일당 3 회 X 12 주 ) 14% 사망감소, 12% 심근경색감소 (24 번참여자와비교 ) 22% 사망감소, 23% 심근경색감소 (12 번참여자와비교 ) 47% 사망감소, 31% 심근경색감소 (12 번이하참여자와비교 )

20 비교 28 년동안 약 4000 환자 Stress 검사 : 운동시간 :75 만 2년동안 약 2000 환자 Stress 검사 :3000 재활프로그램참여 :999명 그외참여 :997 Exercise:6691건

21 Flow 적용방법 First Step ( 입원 ) 안내문, 동의서 Consult 전체교육 Second Step ( 퇴원 ) 모델결정 (A,B,C) 결과설명및상담 Third Step ( 외래 ) Assessment (monthly)

22 1단계 2-1단계 ( 입원기간 ) 심장재활프로그램소개및안내문 동의서, 설문지작성 Model 설명및선택 집단교육 전체 Flow 설명및대상자 screening 환자정보파악및 model (A,B,C,D) 선택 퇴원처방및향후계획설명

23 2-2 단계 3 단계 ( 외래 ) 퇴원 2-4 주후외래방문 운동검사결과등의결과지설명및상담 Risk Stratification 환자별위험인자관리 ( 흡연, 비만등 ) 환자별목표치설정 ( 운동, 영양및예후인자 ) 1 달간격중간점검 ( 심장재활팀회의 ) 3 개월뒤최종결과판정

24 심장환자별심장재활적용사례 Case1 퇴원시심장재활필수대상자이다 Case2: 입원기간심장운동이필요하다 Case3: 추후외래에서결정이필요하다

25 High Risk Group 심장질환의주위험인자 (LDLcholesterol 수치불포함 ) 흡연고혈압낮은 HDL수치심질환의가족력연령 HDL이 60이상이면하나빼줌

26 Very High Risk group 관상동맥질환이있으면서 1.Multiple RFs(esp.DM) 2.Poorly controlled RFs(esp.smoking) 3.Multiple factors of metabolis syndrom With ACS(Acute coronary syndrom)

27 고지혈증의세가지유형 TC LDL ㅡ C TG

28 LDL_Cholesterol TC-TG/5-HDL

29 심장운동부하검사 관리상담 심장재활 프로그램 영양상담 운동상담

30 심장재활프로그램단계별과제 1단계 : 2단계 : 3단계 : 4단계 :

31 심장재활운영참여대상자분석 진료과별분류질환별분류치료별분류위험도별분류 AHCPR Clinical Practice Guidelines

32 질환별분류 협심증, 심근경색 판막 부정맥 심부전 말초혈관질환

33 치료방법별분류 PCI(stent,balloon) OHS-CABG,Valve Da Vinch,AESOP Medical Treatment

34 단계별분류 1단계 :Inpatient 2단계 :outpatient 3단계 :outpatientcommunity와연계

35 회복기별분류 1 차회복기 2 차회복기 3 차회복기

36 효율적인분류방법은? 재활치료가꼭필요한 환자를찾아라!!

37 Framingham Risk Score I. Low risk = less than 10% chance II. Intermediate risk = 10% to 20% chance III.High risk = more than 20% chance

38 Who used Framingham Risk Sco re? 1. Stroke or mini stroke (transient ischemic attack) 2. Bypass surgery or balloon angioplasty 3. Type 2 diabetes 4. Kidney disease 5. Abdominal aortic aneurysm a bulging in the large artery in the stomach wall 6. Familial hypercholesterolemia a genetic predisposition to very high cholesterol 7. Peripheral artery disease fatty plaque in the peripheral arteries, usually in the legs 8. Carotid artery disease fatty plaque in the neck arteries

39 위험분류표

40 Framingham Risk Score(10yrs) Wilson 1998,Circulation

41 Framingham Risk Score(2yrs) Wilson 1998,Circulation

42 Framingham score 표

43 Depression, Prognosis factor of MI 20% of Ischemic Heart Disease have major depression Mortality risk : 2-4 times with depression Depressive Sx Cardiac event Lesperance et al

44 우울증설문지 점수분석 : 0~4 우울증없음 5~9 약간의우울증 10~19 중간정도우울증 20~19 심한우울증

사회적지지 (MSPSS) 여부 점수분석 : 총점 :48점이상 ( 평균 4 이상 ) Family support:3.4.8.10 Friends support:6.

45 사회적지지 (MSPSS) 여부 점수분석 : 총점 :48점이상 ( 평균 4 이상 ) Family support: Friends support: Significant other support:

46 맥박측정하기 요골동맥 경동맥 1 단계 ) 10 초간측정 2 단계 ) 더하기 3~5

47 심장혈관질환의특징 심장혈관질환 뇌혈관질환 말초혈관질환 38% 이상 : 2 가지이상질환군

48 심장재활흐름도 환자의뢰개인별평가위험도평가개인별치료전략 (12 주 ) 결과평가담당의협조 내과적평가 개인별운동및활동평가 영양평가 정신사회적평가 행동평가 운동, 체중, 흡연 영양 교육 정신심리 임상적 행동평가 건강 프로그램

49 심장재활기대효과 운동능력증가및운동습관 증상완화 혈청지질의개선 금연또는흡연량감소 정신적스트레스또는불안감해소 삶의질개선 직업적활동또는여가활동으로의회복 입원감소또는병원내원의감소 궁극적으로질병이환율및사망률감소

50 CR Guidelines ACSM Circulation AACVPR AHA ARN

51 CR Guidelines

52 CR program 결정요소 Very High risk factor 경제적능력여부 Risk factor 주요관리대상 경제활동여부 약 100 만원 비보험 시간적제약 MI LM CTO 서울 / 경기 / 지방 의료기관의접근성

심장재활프로그램분류기준및종류 분류기준프로그램종류 (3 개월완성 ) 치료계획 A B C D 총방문횟수 총 24-36 회 총 12 회 총 3 회 외래방문후 (1 주 3 회방문 ) (1 주 1 회방문 ) (1 달 1 회 ) 결정대상자 Uncontrolled Risk factor Very high risk factor High risk factor High

53 심장재활프로그램분류기준및종류 분류기준프로그램종류 (3 개월완성 ) 치료계획 A B C D 총방문횟수 총 회 총 12 회 총 3 회 외래방문후 (1 주 3 회방문 ) (1 주 1 회방문 ) (1 달 1 회 ) 결정대상자 Uncontrolled Risk factor Very high risk factor High risk factor High risk factor High risk factor PCI LM/CTO 필수 MI Post MI 필수 의료기관접근성 서울, 경기거주 서울, 경기거주 지방거주 무관 시간적여유 상 중등도 중 / 하 하 경제적지불능력 상 상, 중 하 의료급여 / 혹은무관 프로그램비용 약 100만원 약 70만원 약 50만원 약 20만원 스트레스점수 상, 중 상. 중 - -

57 Case review 남자 52 세 상기환자는 3/15 일에조깅을하는데장거리달리기한것처럼가슴이답답한증상있던분으로다음날정기검진에서 EKG 상이상소견이보여 한림대성심병원에서 CAG 상 angina 진단받고 stent 6-7 개넣어야한다면서 CABG 권유하였음. 이후 3 월말서울대병원에서진료받았고 CABG 권유하였음. 이후 4 월 2 일본원외래에서 stent 3 개정도로치료될수있다는이야기듣고 further evaluation 위해입원. 4/10/2012 stenting at dlm-dlad Normal Echocardiography PHQ-9/MSPSS/WHOQOL: 거주지 : 경기도용인 키 175.8; 몸무게 :85.65; BMI: 회사원 Smoking 매일주 7 회걷기 Cholesterol 126 mg/dl LDL-Cholesterol 71 mg/dl,hdl-cholesterol 42 mg/dl Triglyceride 81 mg/dl

58 모델결정요소들 1. 심장재활대상자인가? --Exclusion 인가? 2.Risk factor 정도 (High/Moderate/Low) 3. 시술 / 수술의정도 4. 회복단계정도 5.LM/CTO/MI 인가? 6. 의료기관접근성 7. 경제활동여부 8. 경제적여건 9.Stress 점수 10. 재활의지가있는가 4/10/2012 stenting at dlm-dlad Normal Echocardiography PHQ-9/MSPSS/WHOQOL: 거주지 : 경기도용인 키 175.8; 몸무게 :85.65; BMI: 회사원 Smoking 매일주 7 회걷기 Cholesterol 126 mg/dl LDL-Cholesterol 71 mg/dl,hdl-cholesterol 42 mg/dl Triglyceride 81 mg/dl

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untitled Case Report : Asan Medical Center Cardiac Rehabilitation AACVPR (http://www.aacvpr.org/) KACVPR (http://www.kacvpr.com/) Backgrounds PCI 2,395 consecutive patients in Minnesota (Mayo Clinic) Between1994