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송현 양
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1 online ML Comm ORIGINAL ARTICLE J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51: ISSN 조현병환자에서외상후스트레스장애의유무가치료경과에미치는영향 서울특별시은평병원정신건강의학과 박찬호 이선이 김남희 The Impact of Posttraumatic Stress Disorder on Clinical Outcomes in Patients with Schizophrenia Chan Ho Park, MD, Sunny Lee, MD and Nam Hee Kim, MD Department of Psychiatry, Seoul Metropolitan Eunpyeong Hospital, Seoul, Korea ObjectivesZZThis study investigated the prevalence of trauma and posttraumatic stress disorder (PTSD) in patients with schizophrenia and compared the clinical outcomes in the PTSD group and the non-ptsd group. MethodsZZAmong 38 patients, a total of 35 schizophrenic patients completed the Positive and Negative Syndrome Scale (), Life Stressor Checklist-Revised (LSCL-R), and Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Received April 5, 2012 Revised May 11, 2012 Accepted May 18, 2012 Address for correspondence Nam Hee Kim, MD Department of Psychiatry, Seoul Metropolitan Eunpyeong Hospital, 90 Baengnyeonsan-ro, Eunpyeong-gu, Seoul , Korea Tel Fax nadianam@gmail.com ResultsZZThirty three patients (94.2%) had at least one trauma and average 3.9 traumatic events in their life time. There were 12 patients (34.3%) who were diagnosed with PTSD. There were no differences of sociodemographic, duration of illness, number of admission, and duration of admission between the PTSD and non-ptsd groups. After one year treatment, the non-ptsd group had significantly improved in positive, negative, and general psychopathology scale. However, the PTSD group demonstrated no significant changes in negative and general psychopathology scale. ConclusionZZIn this study, there were high rate of prevalence of trauma and PTSD in patients with schizophrenia. PTSD had negative effects on clinical outcomes in patients with schizophrenia. Careful trauma-focused approach is necessary within this population. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51: KEY WORDSZZSchizophrenia Psychological trauma Posttraumatic stressdisorder Prevalence Outcome. 서론 중증정신질환 이하 환자에서 외상적 사건의 경험이 중요하다는 보고 와 함께 조현병 환자에서 심리적 외상에 대한 연구가 증가하고 있다 조현병 환자들은 일반 인구 에 비해 상대적으로 더욱 높은 빈도의 외상에 노출되며 상당수가 발병 전 뿐만 아니라 이후에도 심각한 외상에 노출된다 우리나라의 경우 조현병 환자를 대상으로 한 연구가 아직 많지는 않으나 한 연구에서는 가 적어도 한번의 외상을 경험했다고 보고하였다 이처럼 높은 외상적 경험으로 비추어 조현병 환자에서 외상력은 정신증 발생의 위험인자로 고려될 수 있음이 보고되었다 또한 외상력은 조현병 증상의 심각도 지역사회에서의 기능 심리사회적인 기능에서 불량한 예후인자로 작용할 수 있음도 보고되었다 구체적으로는 외상력이 있는 환자군에서 양성증상과 인지기능 저하가 더욱 심했고 해리증상 과 회피증상 도 더욱 많이 경험했다 또한 우울증상 과 불안증상 이 높게 나타나며 물질남용 자살기도가 높은 특징이 있었다 뿐만 아니라 정신사회적 기능장애와 직업 기능의 장애 도 관찰되며 치료 후에 보이는 증상과 기능의 변화 역시 낮다는 연구도 있다 조현병 환자들은 일반 인구에 비해 외상 경험뿐만 아니라 외상후 스트레스 장애 이하 의 유병률도 높은데 일반인구에서는 의 유병률을 보인 반면 조현병 환자에서는 가 진단되기도 했다 외상력과 마찬가지로 와 조현병의 공존은 삶의 질과 임상 양상의 심각한 저하와 관련이 되어 있다 그러나 조현병 환자에서 단지 외상 경험 여부뿐만이 아니라 가 함께 진단된 군에서 치료 후의 증상 변화에 대한 Copyright 2012 Korean Neuropsychiatric Association 249

2 J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51: 연구는 부족하다 이에 본 연구는 조현병 환자를 대상으로 구조화된 면담 도구를 사용하여 진단을 하였고 정신질환과 관련된 외상까지 포함하여 주관적인 외상 영향의 심각도까지 측정하는 자세한 외상력을 조사한 후 이를 바탕으로 - 진단 여부에 따른 임상증상과 년 추적 후 증상 변화의 차이를 보고자 하였다 본 연구는 첫째 조현병 환자들은 외상과 의 높은 유병률을 보일 것이며 둘째 를 경험한 조현병 환자군은 그렇지 않은 군에 비해 년 후의 증상의 호전 정도가 더 낮을 것이다라는 가설아래 진행하였다 방법 대상 년 월부터 년동안 서울특별시 은평병원에 입원한 환자 중에서 이하 을 통해 조현병으로 확진된 환자를 대상으로 했다 조현병 증상과 외상력 조사에 모두 동의한 명의 환자가 연구에 참여했다 참여자들은 본 연구에 대한 사전 서면 동의 과정을 거쳤으며 계획과 사전 동의 과정은 병원 임상연구윤리위원회의 승인을 거쳤다 연구 참여 기준은 을 통해 조현병으로 확진된 환자 만 세 이상 세 미만의 성인으로 하였고 배제 기준은 경도 이하의 정신지체 기질성 뇌 질환 신경학적 이상 조사 당시 약물 남용 초등학교 졸업 미만의 학력 신체적 심리적 조건에 의해 설문지 작성이 어려운 환자였다 과정및도구연구의 조사와 평가는 정신과 전공의 명 임상심리사 명에 의해 수행되었다 대상 환자들은 급성정신병적 상태에서 벗어나 비교적 안정된 시기인 입원 주가 경과한 시점에 의무기록과 환자 면담을 통해 사회인구학적 배경과 임상력을 조사했다 과 임상가의 재량에 따른 치료가 이루어진 개월 후에 각각 양성 및 음성 증후군 척도 이하 전반적 임상인상 척도 전반적 기능평가 척도 를 측정했다 외상력 조사에 동의한 명의 환자들에게 일생 스트레스 체크리스트 이하 임상가를 위한 척도 이하 를 다시 조사했다 이들 중 명은 시행 중에 설문을 포기하여 제외되었고 총 명이 연구에 참여 하였다 연구에 참여한 명의 전공의와 임상심리사는 면담 도구들과 척도에 대한 충분한 교육을 받았고 비디오 촬영을 통해 평가 자간의 신뢰도를 높이기 위한 과정을 거쳤지만 평가 자간의 신뢰도를 측정하지는 못했다 양성및음성증후군척도 () 조현병 환자의 정신병리 척도로서 반구조화된 정신과적 면담으로 시행된다 평가항목은 개로 구성되며 양성 증후군 척도 개 음성 증후군 척도 개 일반정신병리 척도 개 로 이루어져 있고 각각의 항목에 대해 점 없음 에서 점 최고도의 정신병적 상태 까지 점수로 평가한다 본 연구에서는 등 이 번역한 한국판 양성 및 음성 증후군 척도 를 사용했다 한국어판의 신뢰도 평가자 간 검사 재검사 신뢰도 내적 일치도 는 각 하위 척도별로 였으며 타당도 준거 변별 요인 도 모두 우수한 것으로 알려졌다 임상가를위한 PTSD 척도 (CAPS) 를 측정하는 도구로는 가 사용되었다 는 와 관련된 개의 증상과 개의 관련 특성을 평가하기 위해 구성된 자기보고형 임상 면접으로 등 에 의해 개발되었다 는 평가에서 가장 잘 알려진 도구이며 의 기준 인 심각한 외상 사건 조사 재경험 회피 과각성에 대한 증상 조사 부수 증상 기타 증상에 대한 척도로 이루어져 있다 그리고 각 항목에 대해 지난 한달 동안과 평생 동안의 빈도와 심각도를 의 점수로 평가해 현재 와 평생 를 진단할 수 있도록 되어 있다 본 연구에서는 등 이 개발한 임상가를 위한 외상후 스트레스 장애 척도 를 사용했으며 지난 한 달동안과 평생 동안의 증상을 나누어 각 항목 당 빈도와 심각도의 점수의 합이 점 이상이 되는 경우에 해당 증상이 존재하는 것으로 간주했고 총점이 점 이상인 경우에 의 진단에 해당되는 것으로 고려하였다 한국어판의 신뢰도는 α 계수 이며 로 유의하게 나타났고 타당도에 있어서도 유의한 것으로 나왔다 일생스트레스체크리스트 (LSCL-R) 은 정신적 외상과 스트레스 상황을 평가하기 위해 등 이 개발한 자가보고식 척도이다 문항은 자연재해 심한 사고 구속 아동기 학대와 방임 가정폭력과 이혼 경제적 파산 신체질환 정신질환 가까운 사람의 사고와 사망 세 이전의 신체적 성적 공격과 같은 다양한 사건에 대해 가지의 항목으로 그렇다 아니다 의 형식으로 대답하도록 되어 있다 또한 사건의 발생시기 250

3 조현병과외상후스트레스장애 CH Park, et al. 와 지속기간 진단의 항목인 죽음의 위협 과 극심한 공포 의 유무 사건이 미치는 영향의 빈도와 심각도를 점 전혀 없음 에서 점 극도로 심함 으로 평가하도록 되어 있다 통계분석연속 변수에 대해서는 정규분포를 따르고 있는지 검증 후에 통계 분석이 시행되었다 군과 군 간의 비교는 카이검정과 독립표본 검정 윌콕슨 부호 순위 검정을 사용하였고 통계적 유의수준은 양방향 < 로 규정하였다 결과 환자들의일반적특징연구에 참여한 명의 일반적인 특성은 표 에 기술되어 있다 평균 나이는 세였고 남녀 비율은 차이가 거의 없었다 전체 환자의 가 결혼을 한 적이 없었고 가 이혼하거나 헤어진 상태였다 고졸 이상의 학력이 가장 많았으며 직업을 갖고 있는 경우는 군이 더 많았지만 통계적으로 유의하지는 않았다 발병 나이는 두 군간에 차이가 없었고 이환 기간과 입원 횟수 및 입원 기간도 통계적인 차이가 없었다 외상적사건유병률전체 환자들 중에서 일생 동안 적어도 한 번의 외상을 경험 한 환자는 로 대부분의 환자들은 일생에 적어도 한 번 외상적 사건을 경험한 것으로 나타났다 그 중에서 - 항목을 만족하는 심각한 외상은 가 경험했던 것으로 조사되었다 외상의 항목으로는 가까운 사람의 죽음 신체강박 등 정신질환 과정에서의 외상 성적 학대 강도 또는 강탈 아동기 방임 신체적 학대 부모의 이혼과 별거 자연재해 이었다 평균적으로 경험한 외상 수는 개였으며 외상을 경험한 환자 중에 개의 외상이 개의 외상 개의 외상 개 이상의 외상 인 것으로 나타났다 PTSD 유병률 진단은 임상적 관찰과 에 의해 내려졌으며 현재 와 일생 를 나누어서 조사하였다 전체 환자 중 현재 로 진단할 수 있는 환자는 명 이었고 일생 로 진단할 수 있는 환자는 명 이었다 따라서 과거 를 경험했던 명의 환자 중 명은 현재 회복되었고 명만이 가 지속되고 있었다 PTSD 유무에따른비교와 1년후변화 를 경험한 군 과 경험하지 않은 군 으로 나누어 비교하였고 표 에 기술되었다 우선 두 군 사이에 나 Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of patients with schizophrenia with and without PTSD Characteristics Non-PTSD group (n=23) PTSD group (n=12) p-value Age (years) 39.0 (8.5) 41.8 (13.4) Sex Male 12 (52.2%) 5 (41.7%) Female 11 (42.8%) 7 (58.3%) Employment Unemployed 14 (60.9%) 10 (83.3%) Employed 7 (30.4%) 1 (8.4%) Student or housewife 2 (8.7%) 1 (8.4%) Marital status Never married 17 (73.9%) 6 (50.0%) Divorced, seperated 5 (21.7%) 2 (16.7%) Married 1 (4.4%) 4 (33.3%) Education Less than high school 3 (13.0%) 4 (33.3%) High school graduates 14 (60.9%) 6 (50.0%) College or above 6 (26.1%) 2 (16.7%) Onset age 25.1 (6.0) 28.3 (4.9) Duration of illness (months) (73.5) (99.7) Number of admission 4.9 (4.5) 5.1 (5.5) Duration of admission (months) 12.5 (17.1) 8.4 (10.2) Values are mean (standard deviation) or number (%). Statistics were analyzed by Student s t-test or Fisher s exact chi-square test. p< PTSD : Post-traumatic stress disorder 251

4 J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51: Table 2. Comparisons of clinical outcomes with both group Non-PTSD group (baseline) 이 성별 직업 결혼 여부 교육수준은 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않았다 를 경험한 군은 발병연령이 더 늦 고 유병 기간과 입원 기간이 더 길었으며 입원횟수가 더 많았 지만 통계적으로 유의하지는 않았다 약물 치료와 지지적 정 신치료를 포함하여 조현병에 대한 임상가의 재량에 따른 치 료 후 추적 조사된 결과에서 치료 경과를 판정하기 위해 - 증상 점수를 총점과 함께 양성 음성 일반정신 병리로 나 누어 평가를 하였고 표 에 기술하였다 군은 치 료 후 추적조사에서 증상 점수에서 세 가지 범주 모두 에서 유의하게 호전을 보였으나 군에서는 음성 증상과 일반정신병리에서는 유의한 호전을 보이지 않았다 고 찰 (change) p-value Positive 22.5 (5.8) 15.2 (5.4) Negative 21.3 (5.8) 17.1 (5.8) General 41.0 (9.4) 30.0 (6.7) Total 84.8 (16.6) 62.3 (15.8) PTSD group Positive 21.8 (6.3) 14.9 (6.6) Negative 16.7 (4.8) 16.4 (5.2) General 39.3 (8.9) 31.3 (9.0) Total 77.7 (15.4) 62.6 (18.3) Values are mean (standard deviation). Statistics were analyzed by Wilcoxon Signed Ranks test. p<0.05. : Positive and Negative Syndrome Scale, PTSD : Post-traumatic stress disorder 이번 연구는 조현병으로 진단된 명의 환자에 대해 외상 적 사건 경험과 현재 일생 를 조사하고 의 유무에 따른 치료 경과를 증상 점수의 변화를 통 해 비교하였다 그 결과 가 적어도 한 가지 이상의 외상 을 경험했고 평균적으로 가지의 사건에 노출되었다 그 중 는 항목을 만족시키는 심각한 외상을 경험했 다 본 연구에서 의 외상 경험률은 등 이 중증 정신질환 환자를 대상으로 조사한 연구의 보다는 낮은 수치이지만 등 이 초발정신증 환자를 대상으로 조사 한 우리나라 일반인을 대상으로 한 연구 의 유병 기간이 년인 대학병원 조현병 환자를 대상으로 한 연구 의 보다 높은 수치이다 이러한 차이는 본 연구의 대상 환 자들이 초발정신증이나 대학병원 환자들과는 달리 유병 기간 이 평균 개월로 길었고 상대적으로 취약한 사회경제계층 이 많기 때문일 수 있다 의 유병률은 이전 연구들에서도 조사가 되었는데 등 이 조현병 환자 명을 대상으로 한 연구에서는 - 등 이 중증 정신질환 환자를 대상으로 한 연구에서는 가 로 진단되었고 우리나라에서 등 이 조현병 환자 명을 대상으로 한 연구에서 가 로 진단 되기도 했다 본 연구에서는 현재 로 진단될 수 있는 환자는 명 이었고 이는 우리나라에서 행해진 연구 보다는 높은 수치였지만 서양의 연구들 보다는 대체로 낮은 수치이다 이와 같은 차이의 원인은 첫째 서양의 연구와 달리 노숙자나 물질 남용자를 배제한 점 둘째 문화적 차이로 인해 자신의 외상경험의 설문에 응답하는 경향이 다른 점 을 들 수 있다 마지막으로 유병 기간과 입원횟수 사회경제계층의 차이 등 의 취약성 에 영향을 줄 수 있는 대상환자군의 특징이 다른 점 등을 고려할 수 있다 등 에 의하면 조울병 환자들 중에서 현재 가 아닌 일생 로 진단받았던 군에서도 알콜의존 가정폭력 방임이 많았다는 결과가 있었다 또한 본 연구에서 일생 를 진단 받았던 군에서도 현재 점수가 - 군과는 현저한 차이 평균 총점차 를 보였다 따라서 본 연구에서는 현재 뿐만 아니라 일생 를 조사하였고 치료 경과를 조사할 때는 현재 군과 일생 군을 함께 고려하였으며 본 연구 결과에서 일생 유병률은 였다 치료 후 추적 조사된 결과에서 치료 경과를 판정하기 위해 증상 점수를 양성 음성 일반정신병리로 나누어 평가를 하였고 군은 세 가지 범주 모두에서 유의하게 호전을 보인 반면 군은 음성 일반정신병리에서 유의한 호전을 보이지 않았다 이전의 연구에서는 를 경험한 조현병 환자들의 경우에는 자기나 타인에 대한 부정적인 신뢰가 외상과 편집증 사이를 매개하고 재경험 증상이 외상과 환각을 연결시킨다고 보고하였다 따라서 외상과 가 조현병의 양성 증상 및 기능적 장애와 분명한 연관성을 갖는다 고 결론지었으나 의 공존 여부에 따른 단면적 비교로 치료에 대한 경과 비교는 아니었다 본 연구에서는 군에서 치료 후에 양성 증상은 유의하게 호전되는 것으로 나타났다 하지만 통계적인 유의성은 군에 비해서 떨어지는 것으로 나타나 군에서도 조현병의 양성 증상이 치료에 호전은 보이지만 정도의 차이가 있을 수 있음을 보여주었다 음성 증상과 의 관련성은 분명하게 알려지지 않았는데 본 연구에서는 치료 후 추적조사에서 군이 군에 비해 음성 증상과 일반정신병리가 유의한 호전을 보이지 않았다 이것은 등 의 연구에서 조현 252

5 조현병과외상후스트레스장애 CH Park, et al. 병 환자에서 가 음성 증상을 증가시킨다는 보고와 일치한다 이것은 를 경험한 조현병 환자의 경우에는 조현병의 결핍증후군 으로 원발성 음성 증상 이 나타날 뿐만 아니라 와 심리적 외상에 의한 이차적인 불안 우울 등이 조현병 환자의 증상에 영향을 준 것으로 고려할 수 있다 즉 를 경험한 조현병에서 나타나는 둔마된 정동은 의 정서적인 무감각함 에 영향을 받은 것일 수도 있고 사회적 위축 빈약한 눈맞춤 등은 의 목적이 있는 회피 증상이나 정서반응 때문일 수도 있다 본 연구의 제한점으로는 우선 한 곳의 병원에서 명이라는 적은 환자 수를 대상으로 수행된 것과 임상가의 재량에 따른 치료가 실제 임상 현실을 잘 반영함에도 불구하고 질환의 경과에 영향을 미칠 수 있으며 결과를 일반화하기 어려울 수 있다는 점이다 또한 스스로 동의한 환자에 한해서만 외상력 조사가 이루어졌기 때문에 선택오류가 있을 수 있으며 연구자 간의 신뢰도 조사가 이루어지지 않은 것을 들 수 있다 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 첫째 구조화된 면담 도구인 를 사용하여 를 진단하였고 둘째 정신질환과 관련된 외상력을 조사하였으며 셋째 심리적인 외상뿐만 아니라 의 진단 여부가 치료 경과에 미치는 영향을 보여준 면에서 의미가 있다고 하겠다 이후 가 공존하는 조현병 환자를 대상으로 한 연구에서 음성 증상에 대한 세부적인 분류를 통해 의 개별 증상과의 연관성과 공존하는 다른 정신과적 증상이나 환경적인 요인을 고려한 추후 연구가 이루어져야 할 것이다 결론 이상의 고찰에서 알 수 있듯이 조현병 환자들은 일반인들에 비해 외상 사건을 훨씬 많이 경험 평균 개 하고 있으며 항목에 해당하는 심각한 외상 도 상당수가 경험하고 있다 따라서 현재 로 진단되거나 과거에 를 경험한 환자가 많았다 치료 후의 추적조사에서 를 경험한 조현병 환자들의 경우 그렇지 않은 환자들에 비해 음성 증상과 일반정신병리와 관련된 증상은 호전이 잘 이루어 지지 않음을 알 수 있다 이것은 현재 로 진단되지 않았더라도 과거에 를 경험한 군에서도 조현병의 경과에 지속적으로 에 의한 영향이 있을 수 있음을 의미할 수 있다 따라서 임상적으로 조현병 환자에게 불량한 예후를 예측할 수 있는 심리적 외상에 대한 면밀한 평가가 이루어져야 하며 조현병 환자의 치료에 있어서도 정신병적 증상 뿐만 아니라 외상과 에 대한 접근을 동시에 하는 치 료를 고려하여야 할 것이다 중심단어 조현병 심리적 외상 외상후 스트레스 장애 유병률 치료결과 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) Read J, Perry BD, Moskowitz A, Connolly J. The contribution of early traumatic events to schizophrenia in some patients: a traumagenic neurodevelopmental model. Psychiatry 2001;64: ) Read J, van Os J, Morrison AP, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005;112: ) Goodman LA, Rosenberg SD, Mueser KT, Drake RE. Physical and sexual assault history in women with serious mental illness: prevalence, correlates, treatment, and future research directions. Schizophr Bull 1997;23: ) Lysaker PH, Davis LW, Gatton MJ, Herman SM. Associations of anxiety-related symptoms with reported history of childhood sexual abuse in schizophrenia spectrum disorders. J Clin Psychiatry 2005;66: ) Ross CA, Anderson G, Clark P. Childhood abuse and the positive symptoms of schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 1994;45: ) Lysaker PH, Beattie NL, Strasburger AM, Davis LW. Reported history of child sexual abuse in schizophrenia: associations with heightened symptom levels and poorer participation over four months in vocational rehabilitation. J Nerv Ment Dis 2005;193: ) Lysaker PH, Meyer PS, Evans JD, Clements CA, Marks KA. Childhood sexual trauma and psychosocial functioning in adults with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001;52: ) Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52: ) Breslau N. Epidemiologic studies of trauma, posttraumatic stress disorder, and other psychiatric disorders. Can J Psychiatry 2002;47: ) Gearon JS, Kaltman SI, Brown C, Bellack AS. Traumatic life events and PTSD among women with substance use disorders and schizophrenia. Psychiatr Serv 2003;54: ) Resnick SG, Bond GR, Mueser KT. Trauma and posttraumatic stress disorder in people with schizophrenia. J Abnorm Psychol 2003;112: ) Lysaker PH, Larocco VA. The prevalence and correlates of trauma-related symptoms in schizophrenia spectrum disorder. Compr Psychiatry 2008;49: ) Kim D, Choi SK, Lee GW, Lee K, Nam JH. Prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder among inpatients with schizophrenia. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2006;45: ) Hardy A, Fowler D, Freeman D, Smith B, Steel C, Evans J, et al. Trauma and hallucinatory experience in psychosis. J Nerv Ment Dis 2005; 193: ) Blankertz LE, Cnaan RA, Freedman E. Childhood risk factors in dually diagnosed homeless adults. Soc Work 1993;38: ) Spence W, Mulholland C, Lynch G, McHugh S, Dempster M, Shannon C. Rates of childhood trauma in a sample of patients with schizophrenia as compared with a sample of patients with non-psychotic psychiatric diagnoses. J Trauma Dissociation 2006;7: ) Harrison CL, Fowler D. Negative symptoms, trauma, and autobiographical memory: an investigation of individuals recovering from psychosis. J Nerv Ment Dis 2004;192:

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한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -