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유신 서문
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1 J Physiol & Pathol Korean Med 30(4):289~299, 2016 만성신질환환자의한의입원치료치험 2 례 오정민 정은선 최고은 허종원 김현태 유주영 이강욱 차지윤 설인찬 조현경 유호룡 조민경 김윤식 * 대전대학교한의과대학심계내과학교실 Korean Medicinal In-patient Treatments for Chronic Renal Disease : 2 cases report Jeong Min Oh, Eun Sun Jung, Koh Eun Choi, Jong Won Heo, Hyun Tae Kim, Ju Young Ryu, Kang Wook Lee, Ji Yun Cha, In Chan Seol, Hyun Kyoung Cho, Ho Ryong Yoo, Min Kyoung Cho, Yoon Sik Kim* Department of Circulatory Internal Medicine, College of Korean Medicine, Daejeon University This study is aimed to report two cases of chronic kidney disease treated with Korean traditional medicine. We treated the patients with traditional herbal medicine and other treatments including acupuncture. We measured serum creatinine, estimated glomerular filtration rate(egfr), blood urea nitrogen(bun), albumin, red blood cell count(rbc), hemoglobin for several times during admission. Case 1 patient was diagnosed with right medulla infarction, bladder stone, chronic kidney disease. The symptoms were quadriplegia, right side dysesthesia, drowsiness and edema. Case 2 patient was diagnosed with acute cerebral infarction, hypertension, chronic kidney disease. The symptoms were right side weakness, delusion, anorexia, low back pain. Case 1 patient was hospitalized for 80 days, and case 2 patient was for 31 days. Korean traditional medicine decreased serum creatinine and BUN level, improved egfr, increased RBC and hemoglobin. The symptoms of chronic kidney disease such as edema, general body weakness and anorexia were also improved. These cases suggest that Korean traditional medicine can be effective and safe for patients with chronic kidney disease. keywords : Chronic kidney disease, Estimated glomerular filtration rate, Renal anemia, Korean traditional medicine 서론 만성신질환 (Chronic Kidney disease, CKD) 은네프론의지속적이며비가역적인파괴로인해신장손상의소견이있거나사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2미만으로 3개월이상지속되는상태를말한다. 1,2) 사구체여과율의감소는단백질대사산물등과같은독소들의체내축적, 전신염증, 세포기능장애를일으킨다. 이로인해수분및전해질의이상과함께근골격계, 심혈관계, 소화기계, 신경계, 내분비계등신체전반에다양한증상과합병증들이나타난다. 특히사구체여과율이 15mL/min/1.73m2미만으로감소하는경우를말기신부전이라부르며신대체요법없이는환자가생존하기어려워진다. 1-3) 만성신질환의치료로는신기능의악화인자인고혈압, 당뇨, 고지혈증의적극적인조절과더불어저단백식이를통해만성신질환의진행을지연시키는보존적치료를우선적으로시행하게된다. 하지만악화인자의교정만으로치료에실패할경우투석또는신장이식을통한신대체요법을시행하게된다. 1-3) 한의학에서만성신질환은虛勞, 虛損, 浮腫, 關格, 腎風등의범주에속하며 3,4) 크게脾腎氣虛, 脾腎陽虛, 肝腎陰虛, 陰陽兩虛로변증하는데각각의病證에따라辨證施治한다. 5) 만성신질환에대한연구를살펴보면유 6), 이 7), 황 8), 이 9), 정 10), 조 11), 한 12), Mitsuma 13) 의연구가있었으나만성신질환과관련된임상적논의는아직충분하지않았던것으로보인다. 저자는타병원에서만성신질환진단을받고내원한환자 2인에게한약투여및한의학적치료를통해 serum creatinine, estimated glomerular filtration rate(egfr), blood urea nitrogen(bun), albumin, red blood cell count(rbc), hemoglobin의호전과제반주소의개선에대한유의한결과를얻어이에보고하는바이다. 1. 증례 1 1) 환자 : 김, M/93 증례 * Corresponding author Yoon Sik Kim, Cheonan Oriental Hospital of Daejeon University, 4, Notaesan-ro, Seobuk-gu, Cheonan-si, Chungcheongnam-do, Korea yoonsik@dju.kr Tel : Received : 2016/04/27 Revised : 2016/06/15 Accepted : 2016/06/23 c The Society of Pathology in Korean Medicine, The Physiological Society of Korean Medicine pissn eissn Available online at

2 290 J. M. Oh et al 2) 진단 (1) Right medulla infarction (2) Bladder stone (3) Chronic kidney disease 3) 주소증 (1) 양측사지마비 (2) 우측감각저하 (3) 의식저하, 기면상태 (4) 사지말단부부종 4) 발병일 : 2015년 8월경 5) 과거력 (1) 고혈압 : 2009년내과의원에서진단받아경구약복용 (2) 전립선비대증 : 2009년내과의원에서진단받아경구약복용, 수술시행하지않음 6) 가족력 : 별무 7) 사회력 : 음주-별무 / 흡연-별무 8) 현병력 : 2015년 8월경식후소화장애호소, O병원내원하여 brain CT, 혈액검사상특이소견없어귀가함. 자택안정하던중기력저하지속되어왔다고함. 2015년 10월중순미음으로식사중사레걸린이후식사거의못하여 2015년 10월말 OO병원입원하여우측연수경색, 방광결석, 만성신질환진단받고치료하였으나기력저하및의식저하악화되어 OO병원에서심폐소생술거부서작성하였음. 한방치료위해 2015년 11월초본원에입원함. 9) 입원시검사소견 (1) Vital sign 1 혈압 : 110/70mmHg 2 맥박수 : 64회 / 분 3 호흡수 : 20회 / 분 4 체온 : 36.2 (2) 신장 / 체중 : 173cm/55kg (3) 신경학적검사 1 Mental state: drowsy 2 Pupil reflex: sluggish/ sluggish 3 Neck stiffness: - 4 Deep tendon reflex: - Biceps jerk ++/++ - Triceps jerk ++/++ - Wrist jerk ++/++ - Knee jerk ++/++ - Ankle jerk ++/++ 5 Babinski sign: +/+ 6 Hoffmann sign: -/+ 7 Ankle clonus: -/- 8 Glasgow coma scale = 8 (E3 V2 M3) (4) 영상의학검사 1 Chest AP & Rt. lat. ( 입원시 ) : Mild pleural effusion, right. 2 Chest AP & Rt. lat. ( 입원 2일 ) : No definite evidence of effusion or pneumonia. (5) EKG: within nomal limits (6) Laboratory test at admission date(table 1) Table 1. Laboratory test at admission date Test(Unit) Result Reference Total protein (g/dl) Albumin (g/dl) A/G ratio 0.8 T.Bilirubin* (mg/ dl ) D.Bilirubin (mg/ dl ) AST (U/l) ALT (U/l) ALP (U/l) r-gtp (U/l) CHOLESTEROL (mg/ dl ) Triglyceride (mg/ dl ) GLUCOSE(FBS) ( mg / dl ) Creatinine (mg/ dl ) BUN (mg/ dl ) HDL-Cholesterol (mg/ dl ) HBs Ag HBs Ab( 정량 ) (IU/L) Na (mmol/l) k (mmol/l) Cl (mmol/l) PT (sec) aptt (sec) INR 1.13 Fibrinogen ( mg / dl ) CBC WBC (10^3mm3) Neutrophil (%) Monocyte (%) Lymphocyte (%) Eosinophil (%) Basophil (%) RBC (10^6mm3) Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) ESR (mm/hr) platelet (10^4/ μl ) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) Urine COLOR Yellow Protein +- S,G P.H Leukocyte 2+ Nitrite - Glucose - Urobilinogen - Ketone - Bilirubin - Blood 4+ Microscopy RBC(/HPF) WBC(/HPF) Epithelial(/LPF) 기타 (/LPF) Bacteria: a few * T.Bilirubin : total bilirubin, D.Bilirubin : direct bilirubin

J. M. Oh et al 291 10) 四診 (1) 식사 : 경관식이중 (2) 소화 : 식후속더부룩함종종있음 (3) 대변 : 1회 /1일묽은변경향 (4) 소변 : foley catheter 삽입중, 육안상특이소견없음 (5) 수면 : 기면 (6) 맥진 : 脈沈細弱 (7) 설진 : 舌紅苔少 11) 치료 (1) 한약치료 : 해당처방으로 2첩 120cc 3팩

半夏薑 4g, 陳皮 4g, 白荳蔲 4g, 厚朴 4g, 砂仁 4g, 木香 3g, 益智仁 3g, 甘草 2g, 麥門冬 8g, 生薑 12g, 大棗 8g, 貝母 4g, 五味子 4g, 石菖蒲 4g 3 입원 45일 - 71일八味地黃湯加減方 : 熟地黃 8g, 白朮 6g, 山茱萸 6g, 當歸 8g, 白茯苓 6g, 白芍藥 8g, 牧丹皮 4g, 玄蔘 8g, 附子炮 4g,

3 J. M. Oh et al ) 四診 (1) 식사 : 경관식이중 (2) 소화 : 식후속더부룩함종종있음 (3) 대변 : 1회 /1일묽은변경향 (4) 소변 : foley catheter 삽입중, 육안상특이소견없음 (5) 수면 : 기면 (6) 맥진 : 脈沈細弱 (7) 설진 : 舌紅苔少 11) 치료 (1) 한약치료 : 해당처방으로 2첩 120cc 3팩 1일 3회경구복용함 1 입원일 - 15일八味地黃湯加減方 : 熟地黃 8g, 白朮 6g, 山茱萸 6g, 當歸 8g, 白茯苓 6g, 白芍藥 8g, 牧丹皮 4g, 玄蔘 8g, 附子炮 4g, 五味子 2g, 肉桂 4g, 人蔘 2g, 梔子炒 2g, 柴胡 2g, 甘草 2g 2 입원 15일 - 45일香砂六君子湯加味 : 人蔘 8g, 香附子 6g, 白朮 6g, 白茯苓 6g, 半夏薑 4g, 陳皮 4g, 白荳蔲 4g, 厚朴 4g, 砂仁 4g, 木香 3g, 益智仁 3g, 甘草 2g, 麥門冬 8g, 生薑 12g, 大棗 8g, 貝母 4g, 五味子 4g, 石菖蒲 4g 3 입원 45일 - 71일八味地黃湯加減方 : 熟地黃 8g, 白朮 6g, 山茱萸 6g, 當歸 8g, 白茯苓 6g, 白芍藥 8g, 牧丹皮 4g, 玄蔘 8g, 附子炮 4g, 五味子 2g, 肉桂 4g, 人蔘 2g, 梔子炒 2g, 柴胡 2g, 甘草 2g 4 입원 71일 - 77일雙敗湯 : 獨活 4g, 桔梗 4g, 枳殼 4g, 柴胡 4g, 前胡 4g, 白茯苓 4g, 葛根 4g, 香附子 4g, 麥門冬 4g, 辛夷 2g, 白芷 2g, 五味子 4g, 蘇葉 2g, 生薑 12g, 大棗 8g, 桑白皮 4g, 地骨皮 4g, 玄蔘 4g, 蠐螬 4g, 蟬退 8g 5 입원 77일 - 80일右歸飮加減方 : 熟地黃 6g, 枸杞子 6g, 白何首烏 6g, 當歸 6g, 杜沖炒 6g, 龜板 6g, 肉桂 4g, 附子炮 4g, 巴戟 4g, 木瓜 4g, 甘草 4g, 玄蔘 5g, 白朮 8g, 仙茅 8g, 白茯苓 8g, 麥芽炒 6g, 陳皮 6g, 半夏薑 6g, 黃精 6g, 桔梗 6g, 貝母 4g, 五味子 6g, 麥門冬 4g, 瓜蔞仁 4g (2) 침구치료 1 침치료百會, 양측合谷, 양측太衝, 양측曲池, 양측足三里, 양측太谿로총 11개혈위를자침하였으며침은동방침직경 0.25mm, 길이 30mm인 1회용 Stainless 毫鍼을사용하였으며 1일 1회시술하고득기는따로하지않았으며유침은 15분간하였다. 2 뜸치료동방쑥탄간접구로下腹部 ( 下脘氣海關原 ) 에 1일 1회 30분시행하였다. (3) West-medication 1 입원일 - 80일 - Aspirin enteric coated mg 1T#1 ( 아침식후 ) 2 입원 19일 - 32일 - Tamsulosin hydrochloride 0.2mg 1T#1 ( 취침전 ) - Finasteride 5mg 1T#1 ( 취침전 ) 3 입원 47일 - 80일 - Irbersaltan 150mg 1T#1 ( 아침식후 ) - Amlodipine 5mg 1T#1 ( 아침식후 ) Fig. 1. Time line of case 1 interventions and outcomes. * LAB test : Laboratory test. GCS : Glasgow coma scale 12) 경과 (1) Creatinine, egfr, stage of chronic kidney disease, BUN(Table 2, Fig. 2, Fig. 3) Table 2. Creatinine, egfr, stage of chronic kidney disease, BUN Day Creatinine (mg/ dl ) egfr* (ml/min/1.73 m2 ) Stage of CKD BUN (mg/ dl ) * Used Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) GFR calculation. CKD, Chronic kideny disease ; Used K/DOQI guideline

4 292 J. M. Oh et al Fig. 2. Change of creatinine and egfr Fig. 3. Change of BUN (2) RBC, hemoglobin (Table 3, Fig. 4) Table 3. RBC, hemoglobin Day RBC Hemoglobin (10^6mm3) (g/dl) (3) 임상경과 1 입원당일본원입원당일 glassgow coma scale(gcs) 8점이었고기면 (drowsy) 상태로자극이없을경우잠들어있었으며이름을부르거나팔다리에자극을가하면눈을떴다. 간혹신음소리를내기는하지만문장이나단어를이야기하는등의구체적인의사소통은불 가능한상태였다. 추가적인신장손상을막기위해저칼륨저단백의신장질환식이섭취중이었다. 배뇨량은하루에 ml 가량이었으며사지말단부에부종이관찰되었다. 초진검사시 BUN이 60.3 mg/ dl, Na이 160 mmol/l 측정되어탈수가능성도염두에두고수분섭취량을늘리도록하였다. AST 68 U/l, ALT 191 U/ l, γ-gtp 112 U/l로상승되어있었다. 倦呆神疲, 動作無力, 浮腫, 畏寒汗出이있어脾腎陽虛로변증하여八味地黃湯加味方을처방하였다. 2 입원 1주차기면상태가유지되었으나각성시에는시간을묻거나갈증을호소하는등의말을할수있었으며눈을뜨고있는시간이 5분이상으로늘었고작은인기척에도눈을떠서반응을할수있었다. 배뇨량이하루 1000mL 가량으로증가하였으며사지말단부의부종은점차감소하기시작하였다. 혈액검사상 AST 24 U/l, ALT 51 U/l, γ-gtp 42 U/l로감소하였다. 3 입원 2주차명료 (alert) 한의식상태를 1시간가량유지할수있게되었으며의사표현이 1주차보다더명확해졌다. 혈액검사상 AST 17 U/l, ALT 23 U/l, γ-gtp 25 U/l로참고치로회복되었다. 4 입원 3주차 GCS 12점으로회복되었고수면시간이불규칙적이지만의식상태는명료해졌다. 공간과사람에대한지남력은명확하며배변의사나이불덮어달라는등의의사표현을말로할수있게되었다. 혈액검사상 AST 19 U/l, ALT 22 U/l, γ-gtp 22 U/l로유지되었다. 양측어깨관절 Manual muscle test(mmt) 상 grade가 3에서 4로회복되었다. 사지말단부부종은호악을반복하였으나배뇨량은 mL로증가하였다. 八味地黃湯加味方을투여하던중입원 15일째부터脾虛濕痰을조절하기위해香砂六君子湯으로처방을변경하였다. 5 입원 4주-6주차의식상태, 사지말단부의부종은이전과비슷하게유지되었다. 특이징후, 혈액검사상이상없이일시적으로체온이 38 까지상승하였다가엑스제黃連解毒湯투여 2시간후에는정상체온으로회복되는양상을보였다. 6 입원 7주-8주차의식상태가점차적으로회복되어 GCS 14점이었다. L-tube 유지상태에서푸딩과퓨레로연하훈련시작하였고사레걸리지않고죽식이가능하게되었다. 입원 45일부터다시脾腎陽虛의치료를위해八味地黃湯加味方을재투여하였다. 7 입원 9주-11주차입원 9주째 2회구토한이후에발열이발생하였으나여타특이징후나혈액검사상이상소견은없었다. 해열처치위해아세트아미노펜 500mg 1회복용한이후익일혈액검사상 AST 147 U/ l, ALT 285 U/l, γ-gtp 357 U/l로상승되어양약투여없이일주일간虛勞와外感이겸하였을때사용하는雙敗湯과함께엑스제黃連解毒湯을필요시마다병용하였다. 이후 1주후인입원후 10주에 AST 21 U/l, ALT 20 U/l, γ-gtp 80 U/l로감소하

5 J. M. Oh et al 293 였다. 발열증상이해소된이후기력저하다시호소하여右歸飮加味方으로처방변경하였다. Fig. 4. Change of RBC and hemoglobin 2. 증례 2 1) 환자 : 황, M/81 2) 진단 (1) Acute cerebral infarction, both cerebral hemisphere & Left cerebellum (2) About 5 mm sized, saccular aneurysm, Right p-com area (3) Hypertension (4) Chronic kidney disease 3) 주소증 (1) 우반신위약감 (2) 섬망 (3) 식욕저하 (4) 요통 4) 발병일 : 2015년 12월말 5) 과거력 (1) 고혈압 : 2013년 OO병원에서진단받아경구약복용 (2) 천식 : 2013년 OO병원에서진단받아경구약복용 (3) 만성신질환 : 2015년 4월경 OO병원에서진단받아경구약복용 (4) 척추간협착증 : 2015년 6월경 OO병원에서진단시술함 6) 가족력 : 별무 7) 사회력 (1) 음주 : 별무 (2) 흡연 : 별무 8) 현병력 2015년 12월말경환시로인해천장에보이는벌레를잡으려의자위로올라갔다가낙상하여 OO병원에서 L-spine MRI 상척추골절, chest CT상우측늑골골절진단받고치료하다섬망증상간헐적으로지속되어 2016년 1월말한방치료위해전원함. 9) 입원시검사소견 (1) 혈압 : 140/80mmHg (2) 맥박수 : 60회 / 분 (3) 호흡수 : 20회 / 분 (4) 체온 : 37 (5) 신장 / 체중 : 172cm / 46kg (6) 신경학적검사 1 Mental state: alert 2 Pupil reflex: good/good 3 Neck stiffness: - 4 Deep tendon reflex - Biceps jerk ++/++ - Triceps jerk ++/++ - Wrist jerk ++/++ - Knee jerk ++/++ - Ankle jerk ++/++ 5 Babinski sign: -/- 6 Hoffmann sign: -/- 7 Ankle clonus: -/- (7) 영상의학검사 1 C-spine A/L: Cervical HNP,C3-4, 5-6, 6-7. Degenerative spondylosis. 2 L-s spine A/L: Old compression Fx of L3 with bone cement. 3 Rib series: No definite visible Fx findings in this film. 4 Chest PA No active lesion in the lung. Old rib Fx, right 8,.9,10. 5 Brain MRI - Acute cerebral infarction, both cerebral hemisphere & Lt. cerebellum - moderate degenerative changes, periventricular white matters - moderate atherosclerotic changes, both ICA - about 5 mm sized, saccular aneurysm, Rt. p-com area (8) EKG: 서맥 / 심근허혈 / 좌심실비대 (9) Laboratory test at admission date(table 4) Table 4. Laboratory test at admission date 검사명 ( 단위 ) 결과 참고치 Total protein (g/dl) Albumin (g/dl) A/G ratio 0.9 T.Bilirubin* (mg/ dl ) AST (U/l) ALT (U/l) ALP (U/l) r-gtp (U/l) CHOLESTEROL (mg/ dl ) Triglyceride (mg/ dl ) GLUCOSE(FBS) ( mg / dl ) Creatinine (mg/ dl ) BUN (mg/ dl )

294 J. M. Oh et al HDL-Cholesterol (mg/ dl ) 34.9 40-60 Na (mmol/l) 136 135-147 k (mmol/l) 6.1 3.3-5.1 Cl (mmol/l) 111 95-110 PT (sec) 8.8 7.1-11 aptt (sec) 20.7 20-35.5 INR 0.

3 0-1 RBC (10^6mm3) 2.38 4.5-6.5 Hemoglobin (g/dl) 8.1 13-17 Hematocrit (%) 24.2 38-52 ESR (mm/hr) 57 0-10 platelet (10^4/ μl ) 22.2 15-45 MCV (fl) 102 80-94 MCH (pg) 34 26-32 MCHC (%) 33.

6 294 J. M. Oh et al HDL-Cholesterol (mg/ dl ) Na (mmol/l) k (mmol/l) Cl (mmol/l) PT (sec) aptt (sec) INR 0.96 Fibrinogen ( mg / dl ) CBC WBC (10^3mm3) Neutrophil (%) Monocyte (%) Lymphocyte (%) Eosinophil (%) Basophil (%) RBC (10^6mm3) Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) ESR (mm/hr) platelet (10^4/ μl ) MCV (fl) MCH (pg) MCHC (%) Urine 13.8 COLOR Yellow Protein 2+ S,G P.H Leukocyte - Nitrite - Glucose - Urobilinogen - Ketone - Bilirubin - Blood - Microscopy RBC(/HPF) WBC(/HPF) Epithelial(/LPF) 기타 (/LPF) Bacteria:a few * T.Bilirubin : total bilirubin 薑 5g, 白茯苓 6g, 烏梅 4g, 香附子 6g, 蘿葍子 4g, 人蔘 2g, 甘草炙 2g, 蘇葉 2g, 白朮 4g, 豬苓 3g, 乾薑 3g, 肉桂 2g 3 입원 21일 - 22일八味地黃湯加減方 : 熟地黃 3g, 山藥 4g, 山茱萸 6g, 白茯苓 6g, 牧丹皮 4g, 附子炮 2g, 肉桂 4g, 五味子 4g, 人蔘 4g, 甘草 2g, 白芍藥 8g, 白朮 6g, 當歸 6g, 澤瀉 4g, 川芎 4g, 黃芪 4g, 白何首烏 4g 4 입원 22일 - 31일益氣補血湯 : 黃芪蜜炙 6g, 白朮 6g, 山査肉 4g, 香附子 4g, 半夏薑 2g, 陳皮 4g, 白茯苓 4g, 神麴炒 4g, 麥芽炒 4g, 甘草 4g, 厚朴 4g, 砂仁 4g, 當歸 4g, 白芍藥 4g, 乾地黃 4g, 人蔘 4g, 白茯神 6g, 麥門冬 4g, 遠志 2g, 川芎 2g, 木香 2g, 生薑 12g, 大棗 8g, 龍眼肉 12g, 酸棗仁炒 8g, 杜沖炒 4g, 五味子 4g, 覆盆子 4g, 山茱萸 4g, 烏梅 4g, 乾薑 4g (2) 침구치료 1 침치료 : 百會, 四神總, 건측의腎正格, 환측曲池, 환측足三里총 11개자침하였으며침은동방침직경 0.25mm, 길이 30mm인 1회용 Stainless 毫鍼을사용하였으며 1일 1회시술하고득기는따로하지않았으며유침은 15분간하였다. (2) 뜸치료 : 동방쑥탄간접구로下腹部 ( 下脘氣海關原 ) 에 1일 1 회 30분시행하였다. 10) 四診 (1) 식사 : 3끼 /1일 1/2공기, 식욕저하 (2) 소화 : 양호 (3) 대변 : 변비경향 2-3일에한번씩배변 (4) 소변 : 빈뇨경향, 야간뇨 3-4회 / 일 (5) 수면 : 천면경향, 6시간 / 일 (6) 맥진 : 脈沈遲 (7) 설진 : 舌淡胖, 苔白滑 11) 치료 (1) 한약치료 : 해당처방으로 2첩 120cc 3팩 1일 3회경구복용함 1 입원 1일 - 18일八味地黃湯加減方 : 熟地黃 8g, 山藥 4g, 山茱萸 6g, 白茯苓 6g, 牧丹皮 4g, 附子炮 2g, 肉桂 4g, 五味子 4g, 人蔘 4g, 甘草 2g, 杜沖炒 4g, 獨活 4g, 續斷 4g, 白芍藥 8g, 白朮 6g, 當歸 6g, 破古紙 4g 2 입원 18일 - 21일人蔘養胃湯加味 : 藿香 6g, 蒼朮 6g, 陳皮 5g, 厚朴 5g, 半夏 Fig. 5. Time line of case 2 interventions and outcomes. * LAB test : Laboratory test (3) 양약복용 1 입원일-퇴원일 - Sodium Bicarbonate 500mg 2T#2 ( 아침저녁식후 )

7 J. M. Oh et al Mosapride citrate 5mg 2T#2 ( 아침저녁식후 ) - Ferrous Sulfate dried 256mg 2T#2 ( 아침저녁식후 ) - Ascorbic Acid 60mg, Biotin 300μg, Calcium pantothenate 10mg, Cyanocobalamin 6μg, Folic Acid 1000μg, Nicotinamide 20mg, Thiamine nitrate 1.5mg,Vitamin B's /with C 1T#1 ( 아침식후 ) 2 입원일-입원 1주 - polystyrene sulfonate calcium 3P#3 ( 아침점심저녁식후 ) 12) 경과 (1) Creatinine, egfr, stage of chronic kidney disease, BUN (Table 5, Fig. 6, Fig. 7) Table 5. Creatinine, egfr, stage of chronic kidney disease, BUN Day Creatinine egfr* BUN Stage of CKD (mg/ dl ) (ml/min/1.73 m2 ) (mg/ dl ) * Used Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) GFR calculation. CKD, Chronic kideny disease ; K/DOQI guideline 의심되어영상의학과의원에의뢰하여 Brain MRI 검사결과양쪽대뇌반구와왼쪽소뇌에뇌경색, 우측후교통동맥에동맥류를확인하였다. 당일혈액검사상칼륨치 6.1 mmol/l로고칼륨혈증있어양방의원의뢰하여 polystyrene sulfonate calcium 투여시작하였다. 당일밤에시간과장소는인지하였으나주위사람들을알아보지못하고지속적으로누구냐고물어보았으며새벽까지수면취하지못하고앉았다일어나기를반복하였다. 식욕저하호소하였으며 1끼에죽 1/2공기정도섭취하였다. 倦呆神疲, 面色蒼白, 腰背痛, 頻尿, 便溏肢冷, 食少있어서脾腎陽虛로변증하고八味地黃湯加味方을처방하였다. 2 1주차밤에수면을 5-6시간가량정상적으로취하였고지남력이상과섬망은보이지않았다. 식욕은밥으로 2/3-1공기매끼섭취할수있도록점차회복되었다. 칼륨은 4.6 mmol/l로참고치로회복되어 polystyrene sulfonate calcium 투여중지하였다 주차섬망없이수면시간은유지되었으나다시식욕저하호소하며죽으로 1/2공기이하로식사하였다, 설사까지동반되어人蔘養胃湯을투여하였다. 이후식욕회복하여죽 1공기가량식사할수있게되었고설사도소실되었다. 전해질검사결과도정상범위로유지되었다 주차섬망은관찰되지않았으며식사량은밥 1공기가량으로유지되었다. 우반신위약감은점차회복되어지팡이로보행가능하게되었다. 제반증상호전되어입원 22일째부터는氣血을補하기위해益氣補血湯으로처방변경하였다 Fig. 6. Change of creatinine and egfr. Table 6. RBC, hemoglobin Day RBC Hemoglobin (10^6mm3) (g/dl) Fig. 7. Change of BUN (2) RBC, Hemoglobin (Table 6, Fig. 8) (3) 임상경과 1 입원당일내원당시에는의식이명료하고지남력장애도없었으나우반신위약감과간헐적인섬망증상나타남을확인하였다. 뇌혈관질환 Fig. 8. Change of RBC and hemoglobin. 고찰 우리나라 35 세이상성인의만성신질환의유병률은약 13.8%

8 296 J. M. Oh et al 이며 60세이상에서급격히증가한다. 2) 65세이상에서만성신질환의빈도는젊은층에비해 10배높은것으로알려져있다. 또한만성신질환의진행된형태인말기신부전환자의 3년후사망률은대략 50% 이며, 5년후사망률은 65~75% 이다. 1) 만성신질환은네프론의수및기능이비가역적으로감소하여발생하는다양한원인의병태생리학적과정을말한다. 3) 만성신질환의가장흔한원인은당뇨병으로, 만성신질환원인의 40.7% 가여기에속한다. 이외에고혈압, 사구체신염, 다낭신등이원인질환으로알려져있다. 1) 만성신질환의정의와분류기준은 2002년에발표된 Natinal Kidney Foundation (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative, K/DOQI) 의지침이일반적으로사용되고있다. 최근 Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management (KDIGO 2012) 에서만성신질환의진단, 분류기준을이전보다세분화하여제시하였다. 1) 만성신질환에서는수분과전해질, 대사산물의배설및보전능에장애가일어난다. 이로인해요독증이발생하며체내수분량증가에의한심혈관계부하, 고칼륨혈증에의한심근수축의이상, 대사성산증의진행에따른증상, 혈관내피세포의손상, 동맥경화증의진행, 면역력의저하, 요독성피부증상, 신장성골형성장애, 신경증상, 뇌증등을일으킨다. 이외에도빈혈 출혈경향등의조혈계장애, 수면장애 의식저하 기억장애 지남력장애등의중추신경계의장애, 식욕저하 소화성궤양등의소화기계장애, 고혈압 폐울혈등의심혈관계장애와이차성부갑상선기능항진 내당능장애 지질대사이상등의내분비계장애와같은합병증을동반하게된다. 1) 특히이중에서도빈혈은초기만성신질환부터시작되어말기에이르면거의모든환자에게서관찰된다. 말기신부전에서의빈혈은정상색소정상적혈구빈혈 (normochromic normocytic anemia) 의형태로신장에서 erythropoietin의생산감소가주된원인이다. 빈혈로인해전신쇠약감, 운동능력의저하, 식욕부진, 호흡곤란등이나타나는데이는요독증에의한증상과도중복이된다. 그리고빈혈은좌심실비대와확장의주요원인으로작용하여심부전의위험인자로보고되었다. 1) 만성신질환환자에서인지장애의발생률은 egfr이 60mL/min/1.73m2미만에서 10mL/min/1.73m2감소할때마다약 10% 씩증가한다. 3단계만성신질환에미세알부민뇨가동반되면뇌졸중의위험도가 1.5~1배까지증가되는것으로알려져있다. 1) 만성신질환의초기에는신기능을저하시키는원인을배제시키는치료에중점을두지만임상적으로는신장기능저하에대한보상및적응기전을조절하여말기신부전으로진행되는것을늦추는것을중요하게본다. 또한환자의요독증상과부작용및합병증을최소화하는것이현재신장질환의관리와치료의많은비중을차지하고있다. 보존적치료에도요독성늑막염, 산-염기전해질대사장애, 가려움증등요독증의증상이나징후가있을때, 심한고혈압이있거나체액불균형이약물로조절되지않거나영양상태가점진적으로악화되거나의식저하가있는경우에는신대체요법을시작하게된다. 1) 만성신질환은한의학에서虛勞, 虛損, 浮腫, 關格, 腎風등의범주에속하며 3,4), 변증은脾腎氣虛, 脾腎陽虛, 肝腎陰虛그리고脾腎陽虛와肝腎陰虛를겸하는陰陽兩虛로분류한다. 3) 虛勞란虛損勞傷이며元氣와精血의不足과臟胕虧虛가주병리과정인각종만성병증에대한총칭이다. 따라서서양의학적으로는면역기능장애, 내분비및조혈계의병변과기타계통의기능감퇴등으로인한각종기능장애를모두포괄한다. 病因은크게先天不足, 調攝失調, 暴病久病으로인한臟氣虧虛로나누고, 病機는크게氣虛, 血虛, 陰虛, 陽虛로나뉘게된다. 3) 만성신질환에대한한의학적치료의증례를살펴보면유등 6) 은氣化不利로변증하여胃苓湯을처방하였다. 이등 7) 은당뇨합병증에의한만성신부전환자를腎陽虛로변증하여八味元加味方을사용하였다. 황등 8) 은각변증에三焦氣滯가동반되는것으로보고처방약물에沈香을가하였다. 이등 9) 은腎陰虛와氣虛를相兼하였다고변증하여六味地黃湯에補氣하는약물을가미하여처방하였다, 정등 10) 은腎虛에脾虛가동반한것으로보고橘皮煎元을사용하였다. 조등 11) 은大黃, 牡蠣등이포함된관장액사용과함께脾腎陽虛로변증한환자에게는加味四六湯을처방하고脾氣虛에痰飮이겸한것으로변증한환자에게는加味夏朮湯과蔘朮健脾湯을처방하였다. 한등 12) 은虛勞로변증하여十全大補湯을처방하였다. 마지막으로 Mitsuma 13) 는만성신부전환자에溫脾湯, 補中益氣湯, 八味地黃湯을사용하였다. 이와같이기존연구들에서는만성신질환에대해脾虛, 腎虛등을포함한虛勞의범주의변증과치료가많이이루어졌던것으로보인다. 본증례에서주로사용된八味地黃湯에대한연구로는 mouse remnant kidney model에서신조직이저산소상태로인해손상되는것을방지하는효과를밝힌연구 14) 가있으며, 또한대부분신절제 (subtotal nephrectomy) 를통한신부전쥐모델에서산화스트레스를줄여주는효소들의활성을증가시키고사구체의경화와신장의섬유화진행을예방하는효과를밝힌연구 15) 가있다. 이외에단일본초로황기, 뇌공등, 시호, 갈근, 황촉규, 동충하초, 대황, 목단피는항염, 항산화, 항섬유화, 면역조절, 항응고, 대사이상개선의기전으로신기능을보호하는것으로알려져있다. 16) 이와같이이전의만성신질환에서한약의효과에대한연구들에서는항산화효과와항섬유화효과를본초또는처방의신기능보호효능의주기전으로밝히고있다. 하지만한약의오염또는한약자체의문제로인해한약치료에의한신독성이나타나는경우도있다. 대표적으로관목통과광방기에포함된 aristolochic acid에장기노출될경우특별한사구체손상이없이신장간질의섬유화와세뇨관의위축이나타난다. 이로인해급성신손상과만성신부전이나타나게된다. 16) 관목통은통초로, 광방기는방기로자주오인되므로통초와방기의처방시조제자가위품여부를잘감별하는것이중요할것으로생각된다. 본연구에서두증례모두고령의환자였으며倦呆神疲, 動作無力, 畏寒肢冷등腎陽虛관련증상들이나타나두증례모두가장장기간사용한처방은八味地黃湯加減方이었다. 八味地黃湯은六味地黃湯에肉桂, 炮附子를가한것으로 右腎屬火火不足則陽虛宜八味丸, 治命門火不足陽虛, 又治老年水火俱虧腎氣虛乏

9 J. M. Oh et al 297 下元冷憊腰痛脚軟夜多漩尿面黑口乾耳焦枯. 라하여腎陽虛를치료하는처방이다. 17) 침치료로증례 1은百會, 合谷, 太衝, 曲池,, 足三里, 太谿에시행하였고, 증례 2는百會, 四神總, 曲池, 足三里와腎正格을사용하였다. 百會는淸神志, 回陽固脫, 擧陽氣下陷하고足三里는理脾胃扶正培元한다. 合曲과太衝은병용하여行氣血而通작용을하며太谿는滋腎陰, 壯元陽효과가있어腎正格에포함되는穴이며腎正格은腎虛의제반병증에사용되는舍岩鍼처방이다. 18,19) 뜸치료는두증례모두培腎固本, 補益元氣하는關原과調氣益元, 補腎補虛하는氣海, 그리고助腸胃運化하는下脘에시행하였다. 19) 증례 1의환자는 2015년 10월말 OO병원입원하여우측연수경색, 방광결석, 만성신질환을진단받고치료받다 2015년 11월초의식저하, 사지말단부부종주소로한방치료위해전원하였다. 보호자들이전병원에서사망가능성에대해설명을듣고심폐소생술거부서를작성하였던상태였다. 내원당시倦呆神疲, 動作無力, 浮腫, 畏寒汗出등虛勞와관련된증상이나타났으며그중에서도특히脾腎陽虛에치우친것으로보여八味地黃湯加味方을주로처방하였다. 八味地黃湯加味方을투여하던중 1달간脾虛濕痰을조절하기위해香砂六君子湯을투여하였다. 또한간헐적으로미열이발생하여엑스제黃連解毒湯으로조절하였으나입원 9주차에 38.5 이상의심한발열로아세트아미노펜 500mg을 1회복용한이후 AST, ALT, γ-gtp가상승하였다. 그로부터 1주후간수치는정상치로회복되었으나간과신장의문제로양방약물로는해열처치가어려울것으로생각되어虛勞와外感이겸하였을때사용하는雙敗湯과함께엑스제黃連解毒湯을필요시마다병용하였다. 객담및기침지속되면서이후에기력저하를다시호소하여右歸飮加味方으로처방변경하였다. 증례 1 환자의입원당일 creatinine은 1.96mg/ dl로 MDRD공식에의한 egfr은 32mL/min/1.73m2로 K/DOQI guideline에따른만성신질환의단계는 3단계였다. 3주후에는 creatinine은 1.06mg/ dl, egfr은 65mL/min/1.73m2, 2단계만성신질환으로호전되었으며퇴원시에는 0.78 mg/ dl, egfr은 93mL/min/1.73m2, 만성신질환 1단계로회복되었다. BUN은입원당시 60.3mg/ dl였고입원기간중점차감소하여퇴원시에는 19.3mg/ dl으로호전되었다. RBC는입원당시 mm3, hemoglobin은 11.7g/dl이었으나입원후일주일까지는 RBC mm3, hemoglobin 9g/dl까지감소하였다. 이후에는점진적으로 RBC, hemoglobin 수치가증가하여퇴원시점에는 RBC mm3, hemoglobin 13.2g/dl까지회복되었다. 한의학적치료를시작한이후 1주차까지는사지말단부의부종은점차감소하였으나이후에는환자의전반적인컨디션에따라서호전과악화를반복하였다. 기면했던의식상태는점차회복되어낮동안명료한의식상태가유지되는시간과밤동안의수면시간이점진적으로늘어났다. 또한초진시 GCS점수는 8점이었으나입원 3주차에는 12점, 7주차에는 14점까지상승하였다. 증례2의환자는 2015년 12월말경환시로인해천장에보이는벌레를잡으려고의자위로올라갔다가낙상하여 OO병원에서 L-spine MRI 상척추골절 Chest CT상우측늑골골절진단받고치료하다섬망이간헐적으로지속되어 2016년 1월말한방치료를위해전원하였다. 내원시우반신위약감과간헐적섬망증상있었으며 Brain MRI 검사상양쪽대뇌반구에다초점성의뇌경색병변과좌측소뇌의뇌경색그리고우측후교통동맥에동맥류가보였다. 본증례 2의환자는倦呆神疲, 面色蒼白, 腰背痛, 頻尿, 便溏肢冷, 食少있어서脾腎陽虛로변증하고八味地黃湯加味方을주처방으로삼았다. 입원 3주차에식욕저하와설사발생하여 3일간人蔘養胃湯加味方을처방하였고입원 4주차부터는제반증상호전되어氣血을補하기위해益氣補血湯으로처방변경하였다. 입원당일밤에사람에대한지남력이없어지고새벽까지수면취하지못하고앉았다일어나기를반복하는등의섬망이있었으나치료시작이틀후부터섬망이없어지고수면시간도 5-6시간정도로증가하였으며퇴원시까지섬망은나타나지않았고수면시간도잘유지되었다. 입원시식욕저하로 1끼에밥 1/3공기정도섭취하였으나치료시작 1주후부터는식사량 2/3-1공기로늘어퇴원까지유지되었다. 증례 2 환자의입원당일 creatinine은 2.29mg/ dl로 MDRD 공식에의한 egfr은 28mL/min/1.73m2로 4단계만성신질환상태였다. 한방치료시작한이후회복되어퇴원시 creatinine은 1.63mg/ dl, egfr은 41mL/min/1.73m2로 3단계만성신질환으로호전되었다. BUN은입원당시 27.8mg/ dl였고퇴원시에는 20mg/ dl으로호전되었다. 입원시 RBC는 mm3, hemoglobin은 8.1g/dl이었으나입원 1주후에는 RBC mm3, hemoglobin 8.1g/dl로큰변화없었으며입원 2주후에는 RBC mm3, hemoglobin 7.3g/dl로감소하였다. 이후八味地黃湯加味方과益氣補血湯을투여하였고퇴원시점에는 RBC mm3, hemoglobin 8.6g/dl으로회복되었다. 두증례는모두환자가고령에腎陽虛관련증상들이나타났으며모두가장장기간사용한처방은八味地黃湯加減方이었다. 하지만증례 1은의식저하. 부종과함께소변량감소가있었으며입원기간중기침, 가래, 발열등호흡기증상이주로동반되었다. 한편증례 2는섬망과함께식욕저하, 설사와같은소화기증상이주로동반되어두증례에서입원기간중동반증상과변증에맞춰다른처방이투여되었다. 증례1은 80일입원치료하였으나증례2는 31일입원치료하여증례1보다짧은기간치료하였다. 증례 1은 creatinine과 egfr수치가퇴원일까지계속해서회복되어입원시만성신질환 3단계였다가퇴원시에는 1단계로호전되었다. 증례 2는 creatinine과 egfr이증례1에비해점진적으로회복되는양상을보여입원시에는만성신질환 4단계였가퇴원시에는 3단계로호전되었다. RBC, hemoglobin은증례 1에서일주일간은저하되다가이후에는점차회복되었으나증례 2에서는입원기간중회복되는양상을보이기는했지만증례 1만큼의현저한차이를보이지는않았다. 본연구에서는만성신질환의평가를위해혈청 creatinine과이를통한 egfr을사용하였다. 그러나 65세이상노인들은노화로인해신기능이감소하고신장질환에대한감수성은높아져사구체

10 298 J. M. Oh et al 여과율의대체표지자인 creatinine은연령이증가할수록정확도가떨어지며특히기저질환이있고영양상태가나쁜노인에서는정확도는더욱떨어진다. 1) 만성신질환의평가를위해혈청 cysplatin C 와혈청 creatinine을함께고려한공식을사용하거나알부민배설률등의다른검사법을사용하였더라면더정확한결과를도출할수있었을것이다. 또한두증례모두의식상태와인지장애로인하여의사소통이어려워여타증상들의변화를면밀히파악하지못하였으며여러치료법이동시에시행되어주치료효과를명확히밝히기어려운것이아쉬운점이다. 그리고본연구의 2개의증례만으로결과를일반화하기어려운한계점이있다. 본연구를통해저자는한약을비롯한한의학적치료가만성신질환환자의 egfr, BUN, RBC, hemoglobin의회복과만성신질환과관련된증상의개선뿐만이아니라증상관리를위해투여된한약이신손상을가중시키지않았음을확인하였다. 이는팔미지황탕을비롯한한약처방의항산화, 항섬유화효과에의한것으로예상된다 ) 현재서양의학계에서지속적으로한약의안전성에대한의문을제기하고있으며임상현장에서도간독성, 신독성에대한우려로한약복용을꺼리는환자를어렵지않게만날수있는상황이다. 한의학계에서도이를타개하기위해한약의안전성에대한연구가계속해서이루어지고있으나앞으로더많은연구와논의가필요할것으로생각한다. 향후에약리학적연구와함께만성신질환과관련한각변증에따른처방이다양하게이루어지고, 신기능회복여부에대한데이터수집이임상에서도지속적으로이루어져야할것으로사료된다. 결론 만성신질환환자에한약을포함한한의학적치료를통해 egfr, BUN, RBC, hemoglobin 및임상증상의호전을확인하여이에보고하는바이다. References 1. The Korean Society of Nephrology. Clinical Approach to Kidney Disease Patients. Seoul, Koonja. pp 86-93, , Shin, G.S. Power Internal Medicine. 9th ed. Seoul, Koonja. p , The co-textbook publishing committee of Korean internal medicine of renal disease. Internal Medicine of Renal Disease. 1st ed. Seoul, Koonja. pp , , Du, H.K. Oriental Internal Medicine of Renal Disease. Seoul, The reserch center of Oriental medicine. pp , Maji Pei, Li-Qun, Zheng Pingdong. Clinical Study on the Relationship between Chronic Renal Failure Uremic Toxins and TCM Syndrome Differentiation. Journal of Sichuan Traditional Chinese Medicine 23(2):21, Rheu, K.H., Kim, D.H., Bae, E.J., Park, S.U., Yoon, S.W., Ko, C.N. A Case Report of Improvement of Glomerular Filtration Rate and Anemia in Renal Failure through Herbal Medication. Korean J. Orient. Int. Med. 26(2): , Lee, Y.J., Moon, M.H., Cho, Y.K., Rhim, E.K., Hwang, S.I., Baek, D.G., Song, C.M., Jang, T.Y., Jeong, H.A, Yum, J.M., Woo, I., Shin, S.H. A Case of Chronic Renal Failure Complicated by Diabetes Mellitus. Korean J. Orient. Int. Med. 25(4): , Hwang, W.D. A Report on Clinical Application of Chenxiang about Chronic Renal Failure. Korean J. Orient. Int. Med. 25(2): , Lee, K.H., Kim Y.S., Kwark, J.J., Ryu, H.C., Kim, H.J. The Cases of Oriental Diagnosis and Treatment at The Patients Considering of The Chronic Renal Failure. Korean J. Orient. Int. Med. 24(4): , Jung, G.H., Chang, S.K., Cho, C.S., Kim, C.J. One Case Report of Chronic Renal Failure Patient Prescribed Gyulpyjeonwon. Daejeon university institute of korean medicine 16(2): , Cho, M.J., Oh, J.J., Joo, Y.J., Jung, H.M., Yoon, C.H. Two-Case Report on Chronic Renal Failure Treated with Herbal Enteroclysis. Korean J. Orient. Int. Med. 29(4): , Han, H.J., Kang, R.Y., Kim, H.J., Park, E.Y., Jang, J.A., Seo, H.S., Kim, J.W. A Case Study of a Patient of Chronic Renal Failure. Official Journal of The Korean Midicine Society For The Herbal Formula Study 17(2): , Mitsuma, T. Preventive Effects of Eastern Medication (Kampo) on the Progression of Chronic Renal Failure. Int. J. Urol. Jan 3(1 Suppl):95-100, Hiroshi, O., Hirozo, G., Keiichi, K., Shin, N., Koichi T., Yue Z,. Michiko J., Takako F., Hiroaki S., Naotoshi S., Ikuo S., Yutaka S. Effect of Hachimijiogan against Renal Dysfunction and Involvement of Hypoxia-Inducible Factor-1α; in the Remnant Kidney Model, Effect of Hachimijiogan against Renal Dysfunction and Involvement of Hypoxia-Inducible Factor-1α; in the Remnant Kidney Model. Evid Based Complement Alternat Med. volume 2011: Article ID , 9 pages, Yamabe, N., Yokozawa, T., Kim, H.Y., Cho, E.J. Protective effect of Hachimi-jio-gan against renal failure in a subtotal nephrectomy rat model. J Pharm Pharmacol 57(12): , 2005.

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical