21-03왕희배

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1 대한응급의학회지제 23 권제 3 호 Volume 23, Number 3, June, 2012 증 례 다량의빙초산음독후발생한급성합병증치료 1 례 서울적십자병원내과 왕희배 김정현 김태호 김태형 박정석 조경표 이재성 A Case of Successful Treatment for Acute Complication Caused by Ingestion of a Large Amount of Glacial Acetic Acid Hee Bae Wang, M.D., Jung Hyun Kim, M.D., Tae Ho Kim, M.D., Tae Hyung Kim, M.D., Jung Seok Park, M.D., Kyung Pyo Cho, M.D., Jae Sung Lee, M.D. Glacial acetic acid, a caustic substance of strong acidity, can easily be found in our daily lives; sometimes, it is drunk for the purpose of suicide, or it can be misjudged as a beverage. Glacial acetic acid is corrosive and toxic, therefore, even a tiny amount may cause fatal damage, such as gastrointestinal injury and systemic complication. A 66-year-old male patient, based on the wrong information, that glacial acetic acid is a healthy beverage, ingested 250 ml of 99% glacial acetic acid. Complications included gastric perforation, hemolysis, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure, and liver dysfunction. We achieved successful treatment through performance of emergency surgery and hemodialysis on the patient, who had ingested a more than fatal dose of glacial acetic acid; herein, we would like to report on the case along with a review of the literature. Key Words: Glacial acetic acid, Complication, Hemodialysis, Perforation Department of Internal Medicine, Seoul Red Cross Hospital, Seoul, Korea 책임저자 : 김정현서울특별시종로구평동 164 서울적십자병원내과 Tel: 02) , Fax: 02) witchgirl3@hanmail.net 접수일 : 2012년 3월 18일, 1차교정일 : 2012년 4월 10일게재승인일 : 2012년 5월 30일 443 서 빙초산 (Glacial acetic acid) 은일반식초와달리석유를정제하여화학적으로합성한강산성의부식성물질이다. 주로공업용으로많이사용되나정제하여식품첨가물로이용하기도하고, 순도 99% 의아세트산이식용빙초산으로서판매되기도한다. 빙초산은일반가정에서민간요법으로사용하기도하지만어린이, 노인, 정신질환자들이음료수로오인하여마시기도하며, 자살목적의의도적음독도적지않다. 그러나빙초산은강한부식성과독성으로인해적은양으로도심각한합병증및치명적인결과를초래할수있다. 저자들은잘못된건강정보로인해치사량이상의빙초산을음독한후심각한합병증이동시에발생했음에도불구하고적극적으로응급수술및보존적치료를시행한결과환자가생존한 1례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 증 고혈압, 당뇨병으로약물치료중인 66세남자가텔레비전프로그램에서고혈압과당뇨병에식초가좋다는말을듣고, 응급실내원 30분전빙초산약 250 ml를꿀에섞어마신후수차례의구토와함께심한상복부통증이지속되어내원하였다. 환자는치매등의정신과적병력은없었다. 내원시활력징후는혈압 172/97 mmhg, 맥박수 54회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36 C 였고, 의식상태는명료하였으나급성병색소견을보였다. 신체검사에서장음은감소되어있었고, 복부전체에압통과반발통등의복막자극징후가나타났다. 내원즉시시행한동맥혈가스분석에서 ph 7.327, 이산화탄소분압 26.8 mmhg, 산소분압 79.7 mmhg, 중탄산염 13.7 mmol/l, 산소포화도 95.2% 의대사성산증소견을보였고, 일반혈액검사에서백혈구 22,190/mm 3, 혈색소 15.1 g/dl, 적혈구용적률 42.8%, 혈소판 365,000/mm 3 이었다. 혈청생화학검사에서혈액요소질소 / 크레아티닌 12.1/0.6 mg/dl, 아밀라제 / 리파아 론 례

444 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 3 호 2012 제 38/32 IU/L, 총빌리루빈치 1.0 mg/dl로정상소견을보였고, 아스파르테이트아미노전달효소 / 알라진아미노전달효소 315/359 IU/L로상승되어있었다. 혈액응고검사에서프로트롬빈시간국제정상화비율 1.663, 활성화부분트롬보플라스틴시간은 39.7초로연장되어있었다.

2 444 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 3 호 2012 제 38/32 IU/L, 총빌리루빈치 1.0 mg/dl로정상소견을보였고, 아스파르테이트아미노전달효소 / 알라진아미노전달효소 315/359 IU/L로상승되어있었다. 혈액응고검사에서프로트롬빈시간국제정상화비율 1.663, 활성화부분트롬보플라스틴시간은 39.7초로연장되어있었다. 육안적혈뇨와함께소변검사에서 ph 5.0, 알부민 4+, 혈액 3+, 적혈구 5~10/HPF, 백혈구 0~3/HPF, 상피세포 20~29/HPF 소견을보였다. 심전도상에서 V1-V4에 T파역위가관찰되었으나심근효소검사에서크레아틴키나아제 -MB 2.93 ng/dl, 트로포닌-I 0.2 ng/dl로정상이었다. 동맥혈가스분석을하면서추적관찰하였고내원 7시간후 ph 7.139, PCO mmhg, PO mmhg, HCO mmol/l, SaO % 로대사성산증이악화되었다. 중탄산나트륨 110 meq/l를급속정맥주사하고 110 meq/l를수액에혼합하여점적정맥주사하였고 1시간마다동맥혈가스분석검사를시행하였다. 일반혈액검사에서백혈구 50,450/mm 3, 혈색소 16.8 g/dl, 적혈구용적률 51.6%, 혈소판 269,000/mm 3 로백혈구증가와혈소판감소가진행되었다. 초기처치후시행한흉부및복부단순촬영상위에공기액체층 (air-fluid level) 이확인되었고, 내원 8시간후환자의복통이지속되어시행한복부골반컴퓨터촬영상간주위에복수가관찰되었다 (Fig. 1). 당시동맥혈가스분석검사는 ph 7.188, PCO mmhg, PO mmhg, HCO mmol/l, SaO % 였다. 빙초산으로인한장출혈과장천공으로복강내출혈및범복막염이발생한것으로판단되어응급수술을준비하였다. 수술을준비하는동안수액을보충하고항생제치료를시작하였으며, 대사성산증에대해중탄산나트륨 80 meq/l를추가로정맥주사하였고동맥혈가스분석검사로추적관찰하였다. 보호자들에게응급수술의필요성을설명하였으나거부하였고다른병원으로전원을원하여준비하던중다시본원에서치료를원해내원 18시간후에야응급수술을시작하게되었다. 복강을열자장액혈액성복수가다량으로관찰되었고, 복강쪽에서육안적으로관찰가능한흉부의식도부분은대체로온전하였으나복부의식도및근위부위가거의괴사되어괴사된식도부위와대만곡 18 cm, 소만곡 9 cm의위를절제하는근위위절제술 (proximal gastrectomy) 을시행하였다. 식도위연결술 (esophagogastrostomy) 을시행하고남은원위부위에위조루술 (gastrostomy) 을시행하였다. 소장또한여러부위에서괴사되어괴사된부분을포함한 75 cm의소장을절제하였다. 절제된조직의병리학적소견상출혈성괴사를보였다. 수술후환자는중환자실로이동하여기계환기치료를하면서혈액응고인자및혈액보충을지속하였다. 수술후 2 일째생체징후는안정적이었으나대사성산증은계속되었다. 일반혈액검사에서혈소판은 62,000/mm 3 로감소되었고, 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 60.8/2.6 mg/dl, AST/ALT 2,840/3,160 IU/L, 아밀라제 / 리파아제 776/524 IU/L로상승하였다. 혈액응고검사에서 PT-INR 는 3.506으로연장되었고, D-dimer는 11.9 ug/ml, FDP 는 80 ug/ml로상승되어있었다. 수술후 4일째활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박수 120회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 38 C 였다. 일반혈액검사에서백혈구 11,090/ mm 3, 혈색소 9.6 g/dl, 적혈구용적률 28.8%, 혈소판 44,000/mm 3, 혈청생화학검사에서 Na/K/Cl 151/5.1/116 A Fig. 1. Abdomen X-ray of erect position shows air-fluid level in stomach (A). Abdominal computed tomography shows moderate amount of perihepatic ascites (B) B

3 왕희배외 : 다량의빙초산음독후발생한급성합병증치료 1 례 / 445 meq/l, BUN/Cr 120.4/5.9 mg/dl, AST/ALT 1,127/1,543 IU/L 소견을보였다. 기관내흡인시다량의혈액점액성가래가배출되었고, 객담배양검사에서메티실린내성황색포도상구균이확인되었다. 급성신부전, 급성간부전, 용혈및파종혈관내응고, 폐렴등이진행되었고하루소변량이 100 ml이하로핍뇨가지속되면서급성폐부종이발생하였다 (Fig. 2). 위조루관 (Gastrostomy tube) 및복강에삽입된배액관으로지속적으로출혈이확인되었다. 수술후 5일째 BUN/Cr 123.2/6.4 mg/dl로상승되어 Fig. 2. Chest X-ray on 4th day post operation shows bilateral pulmonary edema and consolidation of the left upper lung field. 추정사구체여과율감소와함께핍뇨가계속되었고폐부종, 대사성산증이지속되어혈액투석을시작하였다. 혈액투석은 20일간하루 3시간또는 4시간씩총 13회시행하였고, 항생제치료, 수혈과혈액응고인자보충등의보존적치료도동시에시행하였다. 혈액투석후환자는차츰호전상태를보이면서신기능을회복하였고소변량도증가하였다 (Fig. 3). 수술후 31일째시행한일반혈액검사에서백혈구 8,450/ mm 3, 혈색소 10.5 g/dl, 적혈구용적률 30.9%, 혈소판 114,000/mm 3, 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 103.7/3.6 mg/dl, AST/ALT 13/7 IU/L, 아밀라제 / 리파아제 49/56 IU/L 였고, 수술후 42일째 BUN/Cr 13.0/0.8 mg/dl였다. 내원일급성중독시관찰되었던 T파의변화또한관찰되지않고정상동성리듬을보였다. 환자는 53일간중환자실에서치료한후호전되어병실에서보존적치료를계속하다가퇴원하였다. 퇴원후본원외래통해추적관찰하였고, 음독 4개월후시행한일반혈액검사에서백혈구 6,900/mm 3, 혈색소 12.9g/dL, 적혈구용적률 37.6%, 혈소판 174,000/mm 3, 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 5.7/0.6 mg/dl, 혈액응고검사에서 PT INR 1.137로정상이었고, 소변검사에서도 ph 6.5, 알부민 -, 혈액 -, 적혈구 0~1/HPF, 백혈구 0~3/HPF, 상피세포 0~3/HPF을보였다. 상부위장관내시경검사에서부식성식도염으로인한흉터가관찰되었으나식도협착은관찰되지않아구강을통해식사를시작하고위조루관을제거하였다. 현재외래통해경과관찰중이나특이소견은보이지않고있다. Fig. 3. Clinical course of patient s estimated glomerular filtration rate (egfr) and urine output.

4 446 / 대한응급의학회지 : 제 23 권제 3 호 2012 고찰순도가높은아세트산은상온에서고체상태로존재할수있어빙초산이라불린다. 빙초산은공업원료나식품첨가물로이용되기도하나백선이나습진의치료, 점이나문신을제거하기위한민간요법으로사용되기도하며, 낮은농도의아세트산은의학적으로간세포암의치료나, 자궁경부암의선별검사에이용되기도한다 1,2). 주변에서쉽게접할수있어음료수로오인하여마시거나자살목적으로음독하는경우도있다. 그러나빙초산을음독하는경우심각한합병증이발생할수있으며나아가치명적인결과를초래할수있다. 빙초산음독은주로식도나위등의상부위장관에점막손상으로인한출혈과괴사를초래하는데, 본증례처럼괴사로인한장천공으로복막염및혈액복강이발생할수있다. 또한후두, 기관지, 폐등의호흡기계에손상을주어후두부종이나기관지괴사를일으킬수있다 3). 심지어빙초산증기의흡입만으로도화학적폐렴과같은급성폐손상이발생할수있다 4). 빙초산음독시산은전신적으로흡수되어대사성산증을일으키고용혈과파종혈관내응고, 급성신부전, 간기능부전등을일으키며, 패혈증, 체액량감소에의한저혈압등을유발할수있다. 한연구에의하면강산특히빙초산의음독은알칼리에비해전신적합병증의발생이높아빙초산을음독한환자의 24% 에서한가지이상의전신적합병증이발생하였고, 그중에서 45% 가사망한것으로보고하였다 5). 흔하진않으나 5세환아에게 9% 아세트산 50 ml를관장액으로주입후대장의괴사를비롯한전신적합병증이발생한예가있는데, 대장의경우상부위장관과는달리적은양의농도나양으로도심각한손상을줄수있다 6). 아세트산의만성적인음용으로도합병증이발생할수있는데, 6년간 5% 아세트산인사이다식초 (cider vinegar) 250 ml를매일섭취한 28세여자환자에서저칼륨혈증, 고레닌혈증과골다공증이발생했다는보고가있다 7). 빙초산과같은부식성물질에의한손상정도에영향을주는인자는음독물질의종류, 농도, 음독량, 점도, 조직과접촉시간, ph, 위내에남아있던음식물의유무등이있다 3). 일반적으로식도는위에비해산에의한손상이알칼리와는달리상대적으로경한것으로알려져있는데, 그이유는산이응고괴사 (coagulation necrosis) 를일으키고가피를형성하여산성물질의침투와손상깊이를제한하기때문이다 8). 그러나실제로강산은정상해부학적협착부에서접촉시간의증가로인해심한식도손상을일으킬수있으며, 빙초산음독도알칼리에비해상부위장관의점막손상정도가심하다고보고되었다 5,9). 빙초산은성인에서자살목적으로음독하는경우가가장 많고이경우음독량이가장많다고보고되어있으나, 음독당시고농도의아세트산에의한입안과식도의심한자극으로인해 200 ml 이상을음독한경우는거의없다 3,9,10). 아세트산의직업적노출기준에대한유럽과학위원회의보고서에따르면농축된아세트산 20~50 g 또는 60~70 ml의음독만으로도치명적인결과를초래하는것으로알려져있다. 하지만본증례의경우처럼 99% 의아세트산인빙초산을 250 ml나음독한후여러가지치명적합병증이발생했음에도불구하고응급수술및보존적치료후생존한사례는국내외적으로거의찾아볼수없다. 또한이증례의환자는자살목적이아닌잘못된의학적정보로인한의도적음독으로빙초산에꿀을타서마심으로써치사량보다훨씬많은 250 ml의빙초산을음독할수있었고이는다량의강산도의도적으로음독이가능함을알수있다. 빙초산의중독치료에대한논의는완전히정립되어있지는않으며, 밝혀진해독제또한없다. 강산음독환자에게구토를유발하거나위세척을시행하는것은손상된식도나위에천공을일으킬위험이있고활성탄주입은부식성물질의흡수에효과적이지않을뿐아니라내시경적평가에방해가된다. 강산의음독시서로상반되는약알칼리를사용한중화요법은발열반응에의한손상이발생할수있어일반적으로추천되지않는다 8). 소량의물이나우유를사용하여희석을유도하는경우도정신상태가명료하고구토가없으며음독후몇분지나지않은조기환자로제한되고있다 3). 빙초산음독후식도나위에천공이발생하더라도대부분의환자들이명확한증상을보이지않는경우가많다. 그러나장천공, 복막염, 종격동염의징후가있거나혈역학적으로불안정한환자는즉각적인수술이필요할수있기때문에복통과복막징후가있는환자는복강내나종격동의공기여부를확인하기위해흉부와복부의영상촬영이필요하다 8). 조기내시경검사는빙초산음독환자에게안전하고예후에대한중요한정보를제공하며치료방향을제시하나, 본증례의환자처럼장천공이발생했거나의심되는환자에게는금기이다 3,5). 천공이발생한환자는모두내시경검사에서심한점막손상이확인되며수술적치료에도불구하고사망하는경우가많다 5). 또내시경검사에서점막손상이심한경우복강경검사가유용할수있는데, 복강경은천공이나장막침범과같은부식성손상을조기진단하는데효과적이어서적절한수술시기를결정하는데중요하며복강경식도위절제술은수술에의한손상과사망률을줄인다 11). 장천공에의한복막염과패혈증과같은이차적감염에대해항생제치료가필요한데, 음독한양이증가할수록백혈구수가증가하는양상을보인다는보고가있어다량의빙초산음독환자에서는치료적항생제의사용을고려해야한다 9). 부식제를음독한후발생할수있는만성적인합병증으

5 왕희배외 : 다량의빙초산음독후발생한급성합병증치료 1 례 / 447 로식도나위의협착과악성변성이있다. 빙초산도음독량에비례하여식도협착의정도가결정되며식도협착에대한스테로이드와항생제의예방적효과는논란의여지가있다 8,9). 식도협착의내시경적치료는일부환자에서만성공적이며예방적수술이조기에고려되기도하는데, 조기수술은급성출혈이나천공의합병증뿐만아니라흉터조직과종양성병변의형성을예방할수있다 5,12). 빙초산음독에의한급성신부전은아세트산의신세뇨관에대한직접적인손상과용혈에동반된혈색소뇨나마이오글로빈뇨등에의한간접적인손상과관련이있고, 아세트산중독에의한급성신부전과대사성산증, 전해질교정등에혈액투석이효과가있다. 한보고서에의하면부식성물질로인한급성중독으로병원에입원한 517명의환자들중 62명 (12.0%) 이고농도의아세트산음독에의한것이었는데, 이중 37명 (59.7%) 이합병증으로급성신부전이진행되어혈액투석을시행하였고 58명 (93.5%) 의환자가신기능이회복되었다고하였다 13,14). 지속적신대체요법은혈액학적으로불안정한환자에게유용할수있으나혈액투석보다항응고제를많이사용하기때문에본증례의환자처럼지속적인출혈소견을보이는중독환자에게는주의를요한다 15). 본증례의환자는치사량이상의빙초산을음독한후여러가지심각한합병증이동시에발생했음에도불구하고응급수술및혈액투석등의적극적인치료후생존하여음독이전의정상적인생활을할수있었다. 빙초산음독환자는접촉부위의손상뿐만아니라파종혈관내응고나급성신부전등의전신적합병증및장천공이발생할수있음을유념하여치료계획을세워야한다. 아울러고혈압이나당뇨병에좋다하여민간요법으로식초나간혹빙초산을음용하는경우가있는데, 이는심각한부작용을초래할수있고다량의음독시사망의위험성이높다. 그럼에도불구하고빙초산이별다른주의표시나안전마개등이미흡한상태로판매되고있어빙초산의안전성에대한홍보와교육이필요할것으로생각된다. 참고문헌 01. Tsai WL, Cheng JS, Lai KH, Lin CP, Lo GH, Hsu PI, et al. Clinical trial: percutaneous acetic acid injection vs. percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma--a long-term follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28: Singh V, Sehgal A, Parashari A, Sodhani P, Satyanarayana L. Early detection of cervical cancer through acetic acid application-an aided visual inspection. Singapore Med J 2001;42: Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen s emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; p Yoo JH, Kim CY, Jung KY. A case of acute lung injury caused by inhalation of industrial acetic acid. J Korean Soc Emerg Med 1999;10: Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus HW, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;60: Kawamata M, Fujita S, Mayumi T, Sumita S, Omote K, Namiki A. Acetic acid intoxication by rectal administration. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32: Lhotta K, Hofle G, Gasser R, Finkenstedt G. Hypokalemia, hyperreninemia and osteoporosis in a patient ingesting large amounts of cider vinegar. Nephron 1998;80: Salzman M, O'Malley RN. Updates on the evaluation and management of caustic exposures. Emerg Med Clin North Am 2007;25: Lee JK, Park JH. A clinical review of corrosive esophageal stricture caused by acetic acid ingestion. J Korean Soc Emerg Med 1996;7: Han KY, Song YJ, Ko HS, Kim JY, Kim JH, Shim BS. Acetic acid induced laryngitis. Korean J Otorhinolaryngol- Head Neck Surg 2008;51: Huscher CG, Mingoli A, Mereu A, Sgarzini G. Laparoscopy can be very effective in reducing mortality rate for caustic ingestion in suicide attempt. World J Surg 2011;35: Andreoni B, Marini A, Gavinelli M, Biffi R, Tiberio G, Farina ML, et al. Emergency management of caustic ingestion in adults. Surg Today 1995;25: Lee YM, Jung SW, Ju HJ, Shim HS, Shin JH, Baek SH, et al. A case of acute renal failure caused by ingestion of glacial acetic acid. Korean J Nephrol 2006;25: Cibisev A, Nikolova-Todorova Z, Bozinovska C, Petrovski D, Spasovski G. Epidemiology of severe poisonings caused by ingestion of caustic substances. Prilozi 2007;28: Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Anticoagulation and continuous renal replacement therapy. Semin Dial 2006;19:311-6.

내시경 conference

내시경 conference 부울경소화기내시경학회 6월집담회 고신대학교복음병원소화기내과전임의서광일 F/63 CASE C.C) epigastric pain for 2 wks P. I) 2014.04.16 EGD at LMC adm via OPD for further evaluation. P. Hx) CASE HTN/DM/Hepatitis/Tbc (+/+/-/-) S. Hx) N-S ROS)