The Korean Journal of Nephrology 2009;28:559~569 Original Article 1) 중환자실에입원한급성신부전환자에서지속적신대체요법 계명대학교의과대학내과학교실, 계명대학교신장연구소 황은아ㆍ윤정수ㆍ장미현ㆍ김정은ㆍ강성식ㆍ최고ㆍ한승엽ㆍ박

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1 Original Article 1) 중환자실에입원한급성신부전환자에서지속적신대체요법 계명대학교의과대학내과학교실, 계명대학교신장연구소 황은아ㆍ윤정수ㆍ장미현ㆍ김정은ㆍ강성식ㆍ최고ㆍ한승엽ㆍ박성배ㆍ김현철 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in Intensive Care Unit (ICU) Patients with Acute Renal Failure Eun Ah Hwang, M.D., Jeong Soo Yoon, M.D., Mi Hyun Jang, M.D., Jung Eun Kim, M.D. Seong Sik Kang, M.D., Go Choi, M.D., Seung Yeup Han, M.D. Sung Bae Park, M.D. and Hyun Chul Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Keimyung University School of Medicine, Kidney Institutue Purpose : The mortality rate in critically ill patients with acute renal failure (ARF) remains unacceptably high, despite numerous advances in dialysis techniques and intensive care medicine. We evaluated clinical characteristics and prognostic factors in ICU patients with ARF requiring continuous renal replacement therapy (CRRT). Methods : We retrospectively reviewed the medical records of all ICU patients who received CRRT at the Keimyung University Dongsan Hospital from September 2002 to October Results : Total number of patients who required CRRT in ICU was 58. The mean age was 58.3±14.8 years. The treatment duration of CRRT was 63.5±40.7 hours. The mechanical ventilation rate was 82.8%, vasoactive drug 79.3%, sepsis 39.7%. APACHE II score was 25.2±7.9, SAPS II score 48.1± 15.1, CCF score 9.3±3.6, the number of organ dysfunction 2.1±1.3. Overall mortality rate was 48%. When we compared sepsis group with non-sepsis group, the number of organ dysfunction and severity of illness were significantly higher in sepsis group than that of non-sepsis group. A mortality rate of sepsis group was significantly higher than non-sepsis group (82.6% vs 31.3%, p<0.001). In univariate analysis, significant risk factors for mortality were the number of organ dysfunction, severity of illness, MAP, platelet count, serum albumin level, and a type of hemofilter. Significances of all these factors were lost in multiple linear regression analysis. Conclusion : A large scaled, prospective randomized multi-center trials are needed to confirm the beneficial effect of CRRT in patient with ARF in ICU. Key Words : Kidney failure, acute, Renal replacement therapy, Intensive care units 서 최근투석요법과중환자관리의발전으로인해급성신부전 환자의생존율이과거에비해서는뚜렷이향상되었으나 1) 접수 : 2009 년 6 월 16 일, 승인 : 2009 년 9 월 1 일책임저자 : 김현철대구광역시중구동산동 194 번지계명대학교의과대학내과학교실 Tel : 053) , Fax : 053) k780121@dsmc.or.kr 론 아직 도투석치료를요하는중증급성신부전환자의사망율은 50% 이상으로보고되고있다 2-5). 이는과거에비해급성신부전증의원인으로패혈증이나다장기부전증후군과같은중증질환의발생빈도가증가되었기때문으로생각된다. 이경우혈역동학적으로불안정한경우가많아기존의간헐적혈액투석 (Intermittent Hemodialysis, IHD) 과같은치료는많은위험과제한이따른다 6). 1970년대후반부터임상에도입된지속적신대체요법 (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) 는전해질및용질의이동이서서히, 그리고지속적으로일어나

2 기때문에혈역동학적으로불안정한환자에서도비교적안전하게시행할수있다는장점이있으며 IHD에비해용질및수분제거가뛰어남이잘알려져있다 7). 그러나이와같은장점에도불구하고과연 CRRT가 IHD에비해중증급성신부전환자의생존율을뚜렷하게향상시키는지에대해서는아직도논란이많다 8-12). 이는중증급성신부전환자에서는사망률과관련된요인들이매우다양하다는점, 중증환자를대상으로잘대조된전향적인연구를시행하기가현실적으로어렵다는점, CRRT 적응증및방법이각센터에따라다양하다는점, 대상환자의질병중증도가연구자에따라다양한점등으로인해이들환자에서 IHD의성적과 CRRT의성적을직접적으로비교할수는없다는한계점이있기때문이다. 외국의경우중증급성신부전환자를대상으로 CRRT를시행한연구들이많이보고되고있으나국내에서는 CRRT를시행한환자들에대한급성신부전의원인, 질병중증도, 사망률등에대한임상연구가아직도드문실정이다 13). 본연구는계명대학교동산병원중환자실에입원한환자중 CRRT를받은급성신부전환자의특성, CRRT 적응증, 시행원인질환, 질병의중증도및예후를조사하기위해시행되었다. 2. 정의급성신부전은입원후혈청크레아티닌치가기저치에비해 50% 이상상승하였을때또는 1일요량이 300 ml 이하로감소하였을때로정의하였다. 패혈증의정의는전신성염증반응, 즉체온 38도이상혹은 36도이하, 맥박수 90 회 / 분이상, 호흡수 20 회 / 분이상및백혈구수 12,000/mm 3 이상혹은 4,000/mm 3 이하중 2개이상의소견을보이면서감염의증거가있는경우로하였다 14). 3. 질병의중증도평가환자의중증도는 CRRT 시행시점의 APACHE (Acute Physiological And Chronic Evaluation) II score 13), SAPS (Simplified Acute Physiology Score) II score 16), CCF (Cleveland Clinic Foundation) score 17) 를산출하여평가하였으며각장기별기능부전의정의는 Bone 등 16) 이제시한기준을따랐다 (Table 1). 대상및방법 4. CRRT 의적응증및방법 1. 대상환자 2002년 9월부터 2007년 10월까지계명대학교동산병원중환자실에입원한급성신부전환자중 CRRT를시행받은환자들의의무기록을후향적으로조사하였다. 환자연령이 15세미만이거나 CRRT를 24시간미만으로시행받은환자는대상에서제외하였다. CRRT의적응증은 Bellomo 등 8) 이제시한중환자의신대체요법의적응증을따랐으며, 혈역동학적으로불안정한환자중에서소변량감소가극심하거나요독증상이발생한경우, 약물치료로조절되지않는체액량과다, 전해질이상, 대사이상등이포함되었다 (Table 2). CRRT 기계는 Prisma (Hospal Inc. Lyon, France) 를이용하였고, CRRT 방법으로는대부분의환자가지속적정정맥혈액투석여과법 (Continuous Venovenous Hemodiafiltration, CVVHDF) 을사용하였다. 혈관접근으로는경정맥또는 Table 1. Criteria for Organ Failure 16) Organ Respiratory Cardiovascular Hepatic Gastrointestinal Neurological Hematological Definition Respiratory rate 5/min, mechanical ventilation for 3 or more days Mean arterial pressure 50 mmhg: need for volume loading and/or vasoactive drugs to maintain systolic blood pressure above 100 mmhg Bilirubin greater than 2 mg/dl with elevation of liver enzyme to levels twice normal Stress ulcer necessitating transfusion of more than 2 units of blood in 24 hours, hemorrhagic pancreatitis, acalculous cholecystitis, necrotizing enterocolitis, bowel perforation Glasgow coma scale 6 (in the absence of sedation) Hematocrit 20%, leucocyte count 3,000/mm 3, thrombocyte count 50,000/mm 3, disseminated intravascular coagulation

3 Eun Ah Hwang, et al. : CRRT in ICU Patients with Acute Renal Failure 대퇴정맥에이중도관카테터를삽입하였다. CRRT 시사용한여 과막은 2006 년 8 월까지는 AN 69 여과막 (acrylonitrile and sodium methallyl sulfonate copolymer, 0.6 m 2 ) 를사용 하였고, 2006 년 9 월부터는 HF 1000 여과막 (polyarylethysulfone, 1.15 m 2 ) 를사용하였다. CRRT 시작시혈류량은 100 ml/min, 투석액량은 16.7 ml/min, 보충액량은환자의 상태에따라조절하여주입하였다. Table 2. Proposed Criteria for the Indication of Renal Replacement Therapy in Adult Critically Ill Patients 8) 항응고제는응고장애가없는환자는 heparin 을, 출혈이있거 나출혈의위험성이있는환자는 nafamostat mesilate (Futhan R ) 을사용하였다. Heparin 은치료시작전 1,000 U/L 의용량으로 priming 한후, 유지용량으로시간당 10 U/kg 를주입하였으며목표 aptt 는 초로하였다. Nafamostat mesilate 는 priming 과정없이시간당 0.5 mg/kg 로주입하는것을원칙으로하였으며목표 ACT 는 150 초로하 였다. 5. 자료의수집 대상환자의성별, 연령, 체중, 급성신부전의원인, 인공호흡 기의사용유무, 패혈증동반유무, 입원에서 CRRT 를시행할 때까지소요된시간, CRRT 시행시간, CRRT 시행시점의활 력징후, 1 일요배설량, BUN, 혈청 creatinine, 혈당, 혈청알 부민, 전해질, 백혈구와혈소판등을조사하였으며 CRRT 와관 련된혈류량, 투석액량, 보충액량, 한외여과량, 여과막의수명, CRRT 치료기간등을조사하였다. 6. 통계적검정 모든자료는평균 ± 표준편차로표시하였다. SPSS 14.0 ( 윈 Oliguria (urine output <200 ml/12 hr) Anuria (urine output <50 ml/12 hr) Hyperkalemia ([K + ] >6.5 mmol/l) Severe acidemia (ph <7.1) Azotemia ([urea] >30 mmol/l) Clinically significant organ edema (especially lung) Uremic encephalopathy Uremic pericarditis Uremic neuropathy/myopathy Severe dysnatremia ([Na + ] >160 or <115 mmol/l) Hyperthermia (core temperature >39.5 ) Drug overdose with dialyzable toxin 도우용 ) 을이용하였으며환자군간연속변수의비교에는독립표 본 t 검정을, 비연속변수의비교에는교차분석을통한 X 2 검정 을이용하여비교하였다. 환자생존율분석에는 Kaplan-Meier 생존곡선을이용하였으며각군간의생존율비교는 Log rank 검정을이용하였다. p 값이 0.05 미만일때통계적으로유의한 것으로판정하였다. 결 1. 대상환자의임상적특성 연구기간동안중환자실에서 CRRT 를받은 58 명이연구에 포함되었다. 대상환자의임상적인특성은 Table 3 과같다. 이 들환자의평균연령은 58.3±14.8 ( 최소 17 세, 최고 85 세 ) 세, 남녀비는 2.2:1 이었다. 내과적질환으로입원한예가 30 예 (52%), 외과적질환으로입원한예가 28 예 (48%) 였다. CRRT 당시인공호흡기치료를받고있는환자는 48 예 (82.8%), 승 압제를투여받고있는환자는 46 예 (79.3%), 핍뇨를보인환 자는 31 예 (62%), 패혈증이동반된환자는 23 예 (39.7%) 였 다. CRRT 시행당시환자의질병중증도는 APACHE II score 는평균 25.2±7.9 점, SAPS II score 는평균 48.1± Table 3. Characteristics of Patients Treated with CRRT No. of patients Male:Female Age, year (range) Clinical Setting Medical (%) Surgical (%) Oliguria (%) Mechanical ventilation (%) Vasoactive drug (%) Sepsis (%) Severity of illness at ICU admission APACHE II score (range) SAPS II score (range) CCF score (range) No. of organ failure (range) Renal function at initial dialysis Urine output, ml/24 hrs BUN, mg/dl Serum creatinine, mg/dl 58 40: ±14.8 (17-85) 30 ( 52) 28 ( 48) 31 ( 62) 48 (82.8) 46 (79.3) 23 (39.7) 25.2±7.9 (7-42) 48.1±15.1 (16-87) 9.3±3.6 (1-18) 2.1±1.3 (0-5) 393±356 (0-1735) 82.7±53.4 (8-259) 5.6±3.4 (0.7-22) Abbreviations : CRRT, continuous renal replacement therapy; APACHE, acute physiological and chronic evalua tion; SAPS, simplified acute physiology score; CCF, cleveland clinic foundation 과

4 15.1 점, CCF score 는평균 9.3±3.6 점이었으며장기부전수 는평균 2.1±1.3 개였다. CRRT 치료시작당시신기능은 1 일 소변량은 393±356 ml, BUN 82.7±53.4 mg/dl, 혈청 creatinine 치는 5.6±3.4 mg/dl 였다. 2. 급성신부전의원인 CRRT 를필요로한급성신부전의원인으로는심장기능장 애와동반된경우가 24 예 (41%) 로가장많았고, 그다음으로 감염이 14 예 (24%), 간기능부전과동반된간신증후군이 6 예 (10%) 있었으며, 횡문근융해증, 유산산증, 악성종양등이각 각 3 예 (5%) 씩있었다. 그외외상 2 예 (4%), 저혈량성쇼크, 파종성혈관내응고증, 대사장애가각각 1 예 (2%) 씩있었다 (Table 4). 3. CRRT 적응증및치료의특성 CRRT 적응증으로는핍뇨가 33 예 (56.9%) 로가장많았고, 그다음으로심한질소혈증 22 예 (37.9%), 체액량과다 19 예 (32.8%), 대사성산증 15 예 (25.9%), 고칼륨혈증 6 예 (10.3%) 순이었다 (Table 5). 입원에서부터 CRRT 시행시까지걸린시간은평균 12.9± 19.8 일 ( 최단 0 일, 최장 116 일 ) 이었으며평균 CRRT 시간은 63.5±40.7 시간 ( 최단 24 시간, 최장 179 시간 ) 이었다. CRRT 방법으로는정정맥혈액여과치료를받은환자 2 예 (3.4%) 를 제외한 56 명의환자 (96.6%) 가정정맥혈액투석여과법으로 치료를받았다. 여과막의평균수명은 31.9±18.5 ( 최단 6 시 간, 최장 95 시간 ) 시간이었다. 치료시작당시혈류량은분당 104.1±10.2 ml ( 최소 80 ml, 최대 130 ml), 투석액유 량은분당 16.7±1.5 ml ( 최소 8.3 ml, 최대 20 ml), 보 Table 4. Etiology of Acute Renal Failure Etiology No. of patients Percent Cardiac dysfunction Infection Hepatorenal Rhabdomyolysis Lactic acidosis Malignancy Trauma Hypovolemic shock DIC Metabolic disorder 충액유량은분당 17.3±1.2 ml ( 최소 16.7 ml, 최대 20 ml), CRRT 시행동안순한외여과량은시간당 102.0±54.5 ml ( 최소 54 ml, 최대 ml) 였으며평균한외여과율 은체중 1 kg 당시간당 19.8±4.8 ml ( 최소 10.6 ml, 최대 36.2 ml) 였다. 항응고제로 heparin 은 27 예 (46.6%), nafamostat mesilate 는 28 예 (48.3%), 무항응고제 3 예 (5.1%) 에서사용하였다 (Table 6). CRRT 시행과관련한출혈성합병증으로는위장관출혈 1 예 (2%) 를제외하고는수혈이필요한정도의출혈합병증은없었 다. Table 5. Reasons to Start CRRT Reason No. of patients Percent Oliguria/anuria Azotemia Fluid overload Metabolic acidosis Hyperkalemia Others Table 6. Characteristics of CRRT Days to start CRRT treatment (range) ICU length of stay (days, Median) Duration of treatment, hr (range) Mode of CRRT CVVHDF (%) CVVH (%) Filter life span, hr (range) Blood flow rate, ml/min (range) Dialysis flow rate, ml/min (range) Replacement flow rate, ml/min (range) Ultrafiltration rate, ml/kg/hr (range) Net ultrafiltration, ml/hr (range) Anticoagulant Heparin (%) Nafamostat mesilate (%) No anticoagulation (%) ±19.8 (0-116) ±40.7 (24-179) 56 (96.6) 2 (3.4) 31.9±18.5 (6-95) 104.1±10.2 (80-130) 16.7±1.5 ( ) 17.3±1.2 ( ) 19.8±4.8 ( ) 102.0±24.5 ( ) 27 (46.6) 28 (48.3) 3 (5.1) Abbreviations : CVVH, continuous venovenous hemofiltration; CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration

5 Eun Ah Hwang, et al. : CRRT in ICU Patients with Acute Renal Failure Age, years Male (%) Admission to CRRT, day Medical setting (%) No. of failed organ system APACHE II score SAPS II score CCF score MAP, mmhg Serum creatinine (mg/dl) Leukocyte ( 10 3 /ul) Hemoglobin (g/dl) Platelet ( 10 3 /ul) Serum albumin (g/dl) Use of HF 1000 (%) UFR, (ml/kg/hr) Table 7. Comparison between Sepsis Group and Non-sepsis Group Sepsis (n=23) Non-sepsis (n=35) p 56.0± (74) 13.9± (45.7) 2.7± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (54.3) 19.2± ± (66) 12.3± (60.9) 1.7± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.5 7 (30.4) 20.1± Abbreviations : CRRT, continuous renal replacement therapy; APACHE, acute physiological and chronic evaluation; SAPS, simplified acute physiology score; CCF, cleveland clinic foundation; MAP, mean arterial pressure; UFR, ultrafiltration rate;, not significant 4. 패혈증환자군과비패혈증환자군의비교 대상환자들중 CRRT 시행당시패혈증이동반된환자와동반되지않은환자간의임상적특징은 Table 7과같다. 패혈증환자군과비패혈증환자군간의환자연령, 남녀비, 체중에는유의한차이가없었으며, 입원에서부터 CRRT 시행까지소요된시간, 내과적질환의빈도또한양군에서차이가없었다. CRRT 당시평균장기부전수는패혈증환자군 2.7±1.2개, 비패혈증환자군 1.7±1.2개로패혈증환자군에서유의하게높았으며 (p=0.002), 평균 APACHE II score는패혈증환자군 29.3±6.1점, 비패혈증환자군 22.6±7.9점 (p<0.01), 평균 CCF score 또한패혈증환자군 10.5±2.7점, 비패혈증환자군 8.4±3.8점으로 (p=0.014) 패혈증환자군에서중증도점수가유의하게높았다. 치료시작당시백혈구치는패혈증환자군 18.7± /ul, 비패혈증환자군 13.0± /ul로패혈증환자군에서유의하게높았으며 (p=0.008), 혈청알부민치는패혈증환자군 2.7±0.5 g/dl, 비패혈증환자군 3.1±0.5 g/dl로패혈증환자군에서유의하게낮았다 (p= 0.003). 그외치료당시평균동맥압, 혈청 creatinine치, HF 1000 여과막의사용비율, 한외여과율에는유의한차이가없었다 (Table 7). Fig. 1. Overall survival rate is 48.3%, mean survival time is 71.2 days, 30days survival rate is 60.8%. 5. 환자생존율 총 58 명중 30 명이사망하여환자의전체적사망률은 48.3 % 였다. 30 예의사망환자중 7 예 (23.3%) 가 CRRT 시행중 사망하였다. Kaplan-Meier 모형을이용한전체환자의 30 일 및 60 일생존율은 60.8% 및 43.9% 였으며평균생존일은 71.2 일이었다 (Fig. 1). 패혈증환자군의 30 일생존율은 34.8%,

6 비패혈증환자군은 80.2% 로패혈증환자군의생존율이유의하게낮았다 (p<0.000) (Fig. 2). 6. 생존환자군및비생존환자군의비교 CRRT를시행받고생존하였던환자와비생존환자사이의임상적특징은 Table 8과같다. 양군사이에환자연령, 성별, 체중및입원시부터 CRRT까지걸린시간은유의한차이가없었으나패혈증환자의비율이생존환자군에서 14.3%, 비생존환자군은 50% 로비생존환자군에서패혈증환자의비율이유의하게높았다 (p=0.004). 생존환자군의장기부전수는 1.5± 1.1개, 비생존환자군 2.7±1.2개로비생존환자군에서유의하게높았으며 (p=0.000), APACHE II score는생존환자군 22.9±8.3점, 비생존환자군 27.4±1.2점으로비생존환자군에서유의하게높았다 (p=0.035). SAPS II score 또한생존환자군 43.7±14.2점, 비생존환자군 52.1±14.9점으로비생존환자군에서유의하게높았으며 (p=0.031) CCF score 도생존환자군 7.9±3.9점, 비생존환자군 10.5±2.8점으로비생존환자군에서유의하게높았다 (p=0.003). CRRT 시행당시평균동맥압은생존환자군 88.7±16.3 mmhg, 비생존환자군 75.5±15.4 mmhg로생존환자군에서유의하게높았으며 (p=0.001), 혈청알부민치또한생존환자군 3.1±0.4 g/dl, 비생존환자군 2.7±0.6 g/dl로생존환자군에서유의하게높았다 (p=0.003). CRRT 시행시 HF 1000 여과막을 사용한환자수는생존군 17예 (60.7%), 비생존군 9예 (30%) 로생존군에서유의하게많았고 (p=0.034), 한외여과율이 20 ml/kg/hr 이상으로유지된경우는생존군에서 15예 (53.6 %), 비생존군에서 12예 (40%) 로양군사이에유의한차이가없었다 (Table 8). 고찰급성신부전은입원환자의 5-7% 에서관찰되는비교적흔한합병증의하나이며, 특히중환자실입원환자의 10-20% 에서합병되며이경우환자의사망률은 40-60% 에달하여급성신부전자체가환자사망의독립적인위험인자로알려져있다 19-23). 중환자실에입원한환자는급성신부전뿐만아니라패혈증, 다장기부전증후군과같은중독한합병증이흔히동반되므로혈역동학적으로불안정한환자가많다. 이경우급성신부전의치료로기존의 IHD를시행하는데에는많은위험과어려움이있다. 이러한 IHD의한계를극복하기위해 1977 년 Kramer 등 24) 이지속적동정맥혈액여과법을처음으로임상에도입하였으며, 이후 Canaud 등 25) 은이를보다시행하기쉽고안전한형태의정정맥혈액여과법을개발하였다. 최근에는보다투과성이우수한여과막과투석기계의개발로다양한형태의 CRRT가이들환자의치료로시행되고있다. 최근침상옆에서비교적손쉽게적용할수있는다양한기계들이개발되어 26), 중환자실환자에서급성신부전이발생한경우 CRRT가보편적인신대체요 Fig. 2. Patient survival in sepsis group and non-sepsis group.

7 Eun Ah Hwang, et al. : CRRT in ICU Patients with Acute Renal Failure Table 8. Comparison between Survivor Group and Non-survivor Group Survivor (n=28) Non-survivor (n=30) p Age, years Male sex (%) Medical setting (%) Sepsis (%) Admission to CRRT, day No. of failed organ APACHE II score SAPS II score CCF score MAP, mmhg Serum creatinine (mg/dl) Leukocyte ( 10 3 /ul) Hemoglobin (g/dl) Platelet ( 10 3 /ul) Serum albumin (g/dl) Use of HF 1000 (%) UFR (ml/kg/hr) UFR >20 ml/kg/hr (%) 58.8± (75) 16 (57.1) 4 (14.3) 12.2± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (60.7) 19.9± (53.6) 57.9± (63.3) 14 (46.7) 19 (63.3) 13.6± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.6 9 (30.0) 19.6± (40.0) Abbreviations : CRRT, continuous renal replacement therapy; APACHE, acute physiological and chronic evaluation; SAPS, simplified acute physiology score; CCF, cleveland clinic foundation; MAP, mean arterial pressure; UFR, ultrafiltration rate;, not significant 법으로정착되고있다 9, 27-29). CRRT는 IHD에비해용질의이동과치료가서서히지속적으로일어나기때문에혈역동학적으로불안정한환자에서안전하게시행될수있을뿐만아니라수액, 전해질, 산염기평형조절에유리하고생체적합성이우수한혈액여과막을사용하며, 약물및영양공급을위한수액을무제한으로투여할수있고, 뇌부종과같은뇌압이상승된환자에서도안전하게시행할수있는장점이있다 7, 8). 뿐만아니라중분자요독물질의제거에도효과적이며다장기부전의원인으로생각되는각종사이토카인의제거에도효과적으로알려져있다 30). 이러한 CRRT의장점에도불구하고 CRRT가기존의 IHD 와비교하여중독한급성신부전환자의생존율을뚜렷이향상시키는지에대해서는아직까지도논란이많다. Mehta 등 11) 은 IHD와 CRRT를무작위배정한전향적인다기관연구에서 IHD 치료군보다 CRRT를받은환자군에서오히려환자사망률이유의하게높았다는결과를보고하면서, 이러한현상은무작위로진행된연구임에도불구하고중증도가높은환자에 CRRT 가더많이배정되었기때문으로설명하였다. 국내에서는 Kim 등 31) 이중환자실에입원한환자중급성신부전으로치료받은 373명의환자를대상으로 CRRT를시행한환자군과 IHD를시행한환자군들간의생존율을비교하였는데이연구에서도역시 CRRT를시행받았던군에서생존율이유의하게낮음을보 고하면서이는 CRRT를받은환자군에서기저질환의중증도가더높았던것과관련이있다고하였다. Kellum 등 12) 은 1,400 명의환자가포함된 13개의논문을메타분석한결과, 전체적인환자사망율은 IHD 및 CRRT에따라유의한차이를보이지않았으나질병의중증도를고려하여이차분석하였을때는 CRRT 를받은환자에서사망률이유의하게낮다고하였다. 이와같이연구자에따라그결과가서로다른것은중환자에서발생한급성신부전의치료에서치료를담당한의사들이혈역학적으로불안정한중증의환자에게 CRRT를선호하는경향이높기때문으로생각된다. 앞서언급한바와같이중환자실에입원된환자들중신대체요법을요하는급성신부전의경우환자의질병의중증도가일반적인신부전환자에비해상대적으로높은것으로알려져있다. Silvester 등 32) 이호주및뉴질랜드지역의 81개중환자실을대상으로하여신대체요법이필요하였던 229명의환자를대상으로한연구에서약 80% 의환자에서인공호흡기를, 78% 의환자에서승압제가필요하였으며, 53% 의환자에서패혈증이동반되어있었다고하였다. Uchino 등 33) 이 1,006명의 CRRT를받은중환자들을대상으로한연구도 CRRT 시작당시 84% 의환자가인공호흡기를, 79% 의환자가승압제를사용하고있었으며, 50% 의환자에서패혈증이동반되어있었다고하였으며국내의 Kang 등 32) 은 CRRT를시행받은 51명의환자중 66.7

8 % 에서패혈증이동반되어있음을보고한바있다. 본연구의경우는 CRRT 시행당시인공호흡기를사용하는환자가 83%, 승압제를투여받고있는환자가 79% 로다른연구들과비슷한결과를보였으나, 패혈증동반율은약 40% 로타연구들에비해약간낮았다. CRRT 시행당시질병의중증도는 Silvester 등 32) 의연구에서는 APACHE II score가평균 25.5점, SAPS II score 는 55.1점이었으며, Uchino 등 31) 의연구에서는 SAPS II score가 48점으로보고되었으며이는본연구의 APACHE II score 25.5점, SAPS II score 48.1점과서로비슷한결과이다. 중환자실에입원한급성신부전환자의치료개시와종료시기, 치료방법, 여과막의선택, 투석전달량등에대해확립된지침은아직없다. CRRT를조기에시작하는것이후기에시작하는것보다예후가좋다는보고와 35, 36), 차이가없다는보고가 5) 있다. CRRT 개시시점에대한 23개의연구를분석한 Seabra 등 37) 은 CRRT를조기에시작하는것이환자의예후를향상시킬수있음을보고하였으며급성신부전이동반된중독한환자 243 명을대상으로최적의투석시작시점을알기위한 Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) 다기관연구에서시작시 BUN치가높은경우환자사망률이높다고하였다 38). 연구자들마다조기치료에대한기준이다르고, 잘대조된전향적연구가거의없어향후투석개시시점에대해서는추가적인연구가필요할것으로생각된다. 본연구에서는 CRRT 시행당시 BUN 평균치는 82.7 mg/dl, 혈청 creatinine치는 5.6 mg/dl 였으며중환자실입실후 CRRT 시행까지중간값이 6일로, Silvester 등 30) 의중간값 1일에비해상대적으로 CRRT 시작이지연되어있는경향을보였다. 최근 Ronco 등 39) 이총 425명의환자를포함한대규모의전향적대조군연구에서한외여과율을 20 ml/kg/hr로유지한군에비해 35 ml/kg/hr 또는 45 ml/kg/hr로높게유지한군에서환자생존율이유의하게높음을보고하면서중증의급성신부전환자에서는한외여과량을높게유지해주는것이환자생존율을향상시키는중요한요인이라주장하였다. Schiffl 등 40) 은급성신부전환자에서매일혈액투석치료를시행한환자군이 2일마다혈액투석을받은환자군에비해환자생존율이유의하게높음을보고하면서보다강도높은투석치료가환자생존율을향상시키는독립적인인자라하였다. Saudan 등 41) 은급성신부전환자에서혈액여과만시행한환자군에비해혈액투석여과를시행한환자에서생존율이유의하게높았는데이는혈액여과에투석치료를추가함으로써투석전달량이증가된것과관련 이있다고제시하였다. 그러나이는실제로임상에서사용되는 CRRT의투석양과는상당한차이가있다. Uchino 등 33) 이미국및유럽의다기관을대상으로하여조사한연구에서 CRRT 방법으로는정정맥혈액여과 (CVVH) 치료가절반이상을차지하였으며, 12% 의환자만이 Ronco 등 37) 이제시한 35 ml/ kg/hr 이상의한외여과량을유지하였으며, 46% 의환자는한외여과율이 20 ml/kg/hr 미만이었다고보고하였다. 본연구에서는거의대부분의환자가정정맥혈액투석여과법 (CVVHDF) 을시행하였으며한외여과율은평균 19.8 ml/kg/hr로타보고자들의성적에비해비교적낮았는데이는 2006년 8월까지사용한여과막 AN69의표면적이 0.6 m 2 으로매우낮았기때문으로생각된다. CRRT의시행과관련된주된합병증으로는지속적인항응고제의사용에따른출혈, 저혈압, 각종전해질장애등이다. CRRT 를요하는중환자들은기저질환으로인해저혈압및응고장애가흔히합병되므로 CRRT 치료자체에의한출혈과는감별해야하지만실제이를감별하는것은결코쉬운일이아니다. Silvester 등 32) 은 CRRT를받은 299명의환자중 21% 에서합병증이발생하였는데, 기저질환의악화에의한혈역동학적변화를제외하면단지 8% 의환자에서만합병증이발생하였으며이로인한환자사망은단 1예에불과하다고하였다. Uchino 등 33) 의대규모연구에서도 CRRT 후합병증이약 26% 에서발생하였는데이중 19% 가저혈압이었고, 치료와관련된출혈성합병증은 3.3% 에불과하였다. 본연구에서는 CRRT 치료중위장관출혈이 2% 에서발생하였으며그외 CRRT에의한중대한합병증은없었다. CRRT를받는환자의사망률은 45-80% 에달하는것으로알려져있다 6, 32). Wald 등 6) 은 CRRT를받은 85명환자의사망률은 63% 였으며, CRRT 당시비핍뇨성인경우, CRRT의시작기간이짧을수록, 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m 2 이상일때예후가양호하다고하였다. Silvester 등 32) 은환자사망률을 46.8% 로비교적낮게보고하였는데생존환자와비생존환자간의 CRRT 시행기간, 인공호흡기사용기간에서양군사이에유의한차이가없다고하였다. Uchino 등 33) 의연구에서는환자의사망률은 63.8% 였으며다변량분석에서환자연령, 인공호흡기의사용, 승압제의사용, 호흡기계의수술등이사망의독립적인위험인자라하였다. Kresse 등 10) 은급성신부전환자에서 CRRT 및 IHD 치료가환자예후에미치는영향에대한연구에서병의중증도와장기부전수가많을수록환자의예후가나쁘다고하였다. 본연구에서환자사망률은 51.7% 로외국의성적들과비슷하였다. 패혈증이있는환자는그렇지않은환

9 Eun Ah Hwang, et al. : CRRT in ICU Patients with Acute Renal Failure 자에비해생존율이유의하게낮았으며, 생존군에비해비생존군에서장기부전수, APACHE II score, SAPS II score, CCF score가유의하게높았으며이는 CRRT를받는환자의예후는질병의중증도와깊은관련이있을것으로생각된다. 아직도중독한급성신부전환자의생존율을증가시키지못하는 CRRT의한계점을극복하기위한노력이새로시도되고있는데, 특히패혈증과같은다장기부전증후군을치료하기위해고유량혈액여과법 (High Volume Hemofiltration), 여과막의투과성을극대화시킨고효율혈액여과법 (High Permeability Hemofiltration), 물질의흡착을추가한 Coupled Plasma Filtration Adsorption (CPFA) 등이임상에시도되고있다. 최근에는 bioartificial kidney의혁신적인치료가시도되고있으며그결과를기다리고있는중이다. 일부에서는고무적인결과를보고하고있기도하다 42-46). 본연구는후향적인연구와환자의여건상 IHD와 CRRT를비교하지못한한계점이있다. 그러나현재임상에서 CRRT를시행받고있는환자의임상상, CRRT의실제적인시행행태등을조사하여향후 CRRT의개시시기및한외여과율을결정하는데기초자료를제시하였다는데의의가있다고생각한다. 결론적으로향후중환자에서발생한급성신부전의효과적인치료및환자생존률을향상시키기위해서는앞으로효과적인여과막및치료방법에대한대규모의잘대조된다기관연구가있어야할것으로생각된다. 요약목적 : 최근투석요법과중환자관리의발전으로인해급성신부전환자의생존율이괄목할정도로향상되었으나신대체치료를필요로하는중증급성신부전환자의사망률은여전히높은실정이다. 본연구에서는계명의대동산병원에서중증급성신부전으로지속적신대체치료 (CRRT) 를시행한환자들의임상적특성및예후인자를분석하고자하였다. 방법 : 2002년 9월부터 2007년 10월까지계명의대동산병원에입원한중환자가운데서적어도 24시간동안 CRRT를시행하였던성인환자를대상으로이들환자의임상적특성, 기저질환, 질병의중증도및생존율, 예후인자를후향적으로조사하였다. 결과 : 총 58명의환자가연구에포함되었으며평균연령은 58.3±14.8 ( 최소 17세, 최고 85세 ) 세, 남녀비는 2.2:1 이었다. CRRT 당시인공호흡기치료를받고있는환자는 48예 (82.8%), 승압제를투여받고있는환자는 46예 (79.3%), 패 혈증이동반된환자는 23 예 (39.7%) 였다. CRRT 시행당시 질병의중증도는 APACHE II score 는평균 25.2±7.9 점, SAPS II score 는평균 48.1±15.1 점, CCF score 는평균 9.3±3.6 점이었으며장기부전수는평균 2.1±1.3 개였다. 대 부분의환자가 CVVHDF 치료를받았으며 CRRT 의평균치료 시간은 63.5±40.7 시간 ( 최단 24, 최장 179 시간 ) 이었다. 전 체환자생존율은 48.3% 였으며패혈증이동반된환자의 30 일 생존율은 34.8% 로비패혈증환자군의 30 일생존율 80.2% 에 비해유의하게낮았다 (p<0.000). 또한패혈증이동반된환자 는비패혈증환자에비해장기부전수, 질병의중증도가유의하 게높았고, 혈청알부민치는유의하게낮았다. 환자사망의위 험인자에대한단변량분석에서는기능부전장기수, 질병중증 도점수, 평균동맥압, 혈소판수치, 혈청알부민치, 여과막표 면적이유의한위험인자였으나다변량분석에서는모두통계적 인차이를보이지않았다. 결론 : 투석치료를요하는중독한급성신부전환자에서 CRRT 의효과를판정하기위해서는치료개시시기, 한외여과 량, 치료방법등을포함한대규모의환자를대상으로한잘대조 된다기관연구가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1) Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI: The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA 275: , ) Himmelfarb J, Tolkoff Rubin N, Chandran P, Parker RA, Wingard RL, Hakim R: A multicenter comparison of dialysis membranes in the treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol 9: , ) Gastaldello K, Melot C, Kahn RJ, Vanherweghem JL, Vincent JL, Tielemans C: Comparison of cellulose diacetate and polysulfone membranes in the outcome of acute renal failure. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 15: , ) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int 60: , ) Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra DF, Kesecioglu J: Effects of early highvolume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial. Crit Care Med 30: , ) Wald R, Deshpande R, Bell CM, Bargman JM: Sur-

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