25-14김준수

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현빈 오
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1 대한응급의학회지 제 21 권 제 5 호 Volume 21, Number 5, October 2010 원 저 소아환자에서 중등도 이상 탈수 진단에 있어서 침상 옆 초음파의 임상적 유용성 분당제생병원 응급의학과 김준수 이영근 조현영 박득현 전@ 진 신태용 김영식 하영록 Usefulness of Bedside Emergency Ultrasound for Detecting Significant Dehydration in Children Jun-Su Kim, M.D., Young-geun Lee, M.D., Hyunyoung Cho, M.D., Deuk-hyun Park, M.D., Jin Jun, M.D., Tae-yong Shin, M.D., Young-sik Kim, M.D., Young-rock Ha, M.D. 책임저자: 하 영 록 경기도 성남시 분당구 서현동 분당제생병원 응급의학과 Tel: 031) , Fax: 031) rocky66@dmc.or.kr 접수일: 2010년 5월 24일, 1차 교정일: 2010년 6월 8일 게재승인일: 2010년 7월 8일 696 Purpose: Using bedside emergency ultrasonography (EUS), measurement of the ratio of inferior vena cava (IVC) to abdominal aorta (Ao) diameter may be useful in objectively assessing children with dehydration. The objectives of this study were (1) to analyze the predictability of the ratio of IVC to Ao diameters (IVC/Ao) in dehydrated children and (2) to determine which measurement method would be best to detect significant dehydration in children. Methods: This prospective observational study was performed in an urban emergency department. Children between 6 months and 6 years of age with clinical suspicion of dehydration and who were admitted to the hospital were enrolled. Using bedside EUS, measurement of IVC and Ao diameters and body weight check were done before IV hydration. We followed up on their body weight during hospitalization. Dividing subjects into (1) a moderate and severely dehydrated group, which was defined as weight change more than 5% during hospitalization, and (2) a nondehydrated group, we compared the IVC/Ao ratios of the two groups. Results: A total of 59 patients were enrolled. There were significant differences between dehydrated and nondehydrated groups in IVC/Ao on longitudinal views and in the major diameter of IVC/Ao on transverse views (p=0.010 and <0.01, respectively). Its area under the curve in ROC analysis was 0.69 and 0.81, respectively. The cut-off value for the major diameter of IVC/Ao was with 85% sensitivity and 79.9% specificity. Laboratory tests such as the BUN/Cr ratio, total CO 2, and bicarbonate didn t show any differences between the two groups. Conclusion: The IVC/Ao ratio measured in transverse views by bedside EUS could help the emergency physician identify significant dehydration in clinically suspected pediatric patients. Key Words: Child, Dehydration, Point-of-care systems, Ultrasonography, Inferior vena cava, Aorta Department of Emergency Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital, Korea 서 응급센터를 방문하는 소아 환자들의 상당 부분이 탈수가 동반된 상태로 내원한다 1). 탈수는 특히 소아에서 그 정도 에 따라 유병률 및 사망률과 관련성이 높기 때문에, 탈수 정도를 정확하게 평가하여 교정하는 것은 소아청소년과 및 응급의학과 의사에게 모두 중요한 사항이다 2). 그러나 임상 적으로 소아 환자의 증상이나 보호자의 설명은 탈수 평가 에 매우 비특이적이며 임상적인 징후도 임상의의 소견에 따라 크게 달라질 수 있어서 제한된 시간 안에 빠르고 정확 하게 평가하기가 쉽지 않다 3). 또한 탈수 정도를 과대평가 하여 과도한 수액치료가 제공되는 경우에는 오히려 환자의 이환율과 사망률을 높이는 결과를 초래할 수도 있다 4-6). 응급초음파검사(emergency ultrasonography, EUS) 는 임상 증상이나 징후에 비해 객관적이고 혈액 및 소변검 사와 같이 침습적이지 않으면서 좀 더 신속하게 그 결과를 확인할 수 있는 방법으로, 특히 의사표현이 힘들고 협조가 잘 되지 않는 소아 환자들에게 적용하기 좋은 검사 방법이 론

2 김준수 외: 소아환자에서 중등도 이상 탈수 진단에 있어서 침상 옆 초음파의 임상적 유용성 / 697 다 5). 탈수 예측에 대한 EUS의 활용에 대해서는, 성인 환자 들을 대상으로 하대정맥의 크기와 허탈지표(collapse index) 등을 측정하는 방법을 소개한 연구들은 있었지만, 연령에 따라 하대정맥의 정상 크기가 변하는 소아에서는 적용할 수 없는 제한점이 있었다 6-9). Chen 등 10) 은 탈수가 의심되는 소아를 대상으로 초음파검사를 이용하여 복부대 동맥에 대한 하대정맥의 횡단면 직경 비율을 측정하는 방 법을 적용해서, 수액요법 시행 후에 의미 있는 비율의 증가 를 볼 수 있다는 것을 발표한 바 있다. 그러나 수액요법 이 전에 내원 당시의 소아 환자들의 탈수 정도를 객관적으로 평가할 수 있는가를 검증한 연구는 아니었다. 이에 본 저자들은 탈수의 정도를 객관적으로 평가하기 위하여, 입원 기간 동안 체중의 변화를 추적하고 이를 이용 하여 내원 초기에 EUS로 측정한 복부대동맥에 대한 하대 정맥의 직경 비율이 효과적으로 체중의 변화 정도, 즉 탈수 의 정도를 예측할 수 있는지를 검증하고자 하였고, 더불어 초음파 검사의 횡단면과 종단면에서 측정할 수 있는 여러 가지 직경 측정 방법들을 비교하여 가장 우수한 측정방법 은 무엇인가를 알아보고자 본 연구를 시행하였다. 대상과 방법 당 응급의학과 전공의가 임상적으로 탈수가 의심되는 병력 이나 징후 또는 증상이 있다고 판단되는(구토, 설사, 고열, 활발하지 못해 보임, 구강 섭취 장애 등의 증상을 보이는) 소아를 대상으로 하였다(Fig. 1). 울혈성 심부전이나 선천성 심장질환의 병력이 있거나 급성 실혈의 명백한 증거가 있어 복부 대동맥과 하대정맥의 정확한 크기를 측정하기 힘든 경 우는 연구 대상에서 제외하였다. 또한 환자가 입원하지 않고 응급센터에서 퇴원하거나 소아의 움직임이나 울음이 심하여 적절하게 EUS를 완료하지 못한 경우도 연구대상에서 제외 하였다. Gorelick 등 11) 의 연구 방법에 따라 응급센터 내원 당시 소아의 평소 체중을 알기가 어렵기 때문에, 탈수 여부 평가의 가장 좋은 방법으로 회복이 된 이후 체중의 증가를 바탕으로 하였다. 응급실 내원 당시 수액요법 이전에 초기 체중을 측정하였고(소아의 경우 마른 기저귀만 입은 채로, 그 이상의 소아는 신발을 신지 않고 병원가운만을 입은 채로 측정), 이후에 매일 체중을 측정하여 퇴원하기 2일 전부터 의 몸무게 오차가 2% 미만인 경우 퇴원하는 날의 몸무게를 평상시 체중으로 정하였다. 체중 측정이 매일 이루어지지 않 은 경우와 몸무게 오차가 2% 이상인 경우는 연구 대상에서 제외하였다(Fig. 1). 응급센터 내원 당시의 초기 체중이 평 상시 체중(퇴원 당시의 체중)에 비해 5% 이상으로 적은 경 우를 중등도 이상의 탈수로 정의하였다 11,12). 본 연구는 2008년 1월 1일부터 8개월 동안 본원 응급센 터에 내원하는 6개월에서 6세까지의 소아들을 대상으로, 담 Fig. 1. Enrolled patients flow diagram and final diagnoses. Eligible, not enrolled group includes patients who were not admitted to hospital. Of total enrolled 83 patients, 59 patients completed follow-up * Follow up loss: the cases we failed to check body weight daily during the hospitalization AGE: acute gastroenteritis APT: acute pharyngotonsilitis Etc: croup or bronchiolitis

3 698 / 대한응급의학회지: 제 21 권 제 5 호 초음파검사 변수들 및 측정 방법 연구대상 환자에게 수액요법을 시행하기 전에, 2년 차 이상의 응급의학과 전공의 4명이 초음파를 이용하여 하대 정맥과 대동맥의 직경을 각각 측정하였으며 초음파는 Sonosite 180+(Sonosite Inc, Bothell, WA)의 C60(5-2 MHz) 곡선형 탐촉자를 사용하였다. 전공의들 간에 측정 방법의 차이에 의한 오류를 방지하기 위해 전공의들의 측 정 이후 응급의학과 전문의의 확인 이후 연구에 반영하였 다. 앙와위 자세에서 연구 대상 소아의 복부 EUS를 시행하 였으며, 일차적으로 횡단면 스캔을 하여 상장간막동맥 기 시부 직하부에서 몇 차례의 호흡 주기에 따라 녹화된 것 중, 가장 큰 면적으로 보이는 하대정맥(IVC)을 택하여 장 경(major-trans)과 단경(minor-trans)을 각각 측정하 였고 같이 촬영된 복부대동맥(Ao)의 지름을 측정하였다 (Fig. 2). 종단면 측정은 횡단면 측정이 끝난 후에 탐촉자 를 90회전한 후에 같은 부위에서 하대정맥의 전후 직경 (IVC-long)을 측정하였고 탐촉자를 환자의 좌측으로 약 간 경사를 주어서 같은 수준의 대동맥의 전후 직경(Aolong)을 측정하였다(Fig. 3). 하대정맥과 대동맥 지름의 비율은 다음의 식들을 이용하 여 계산하였다(공식 1, 2, 3). Fig. 2. How to scan and measure the diameters of IVC and aorta in transverse scan. We check the diameters in the transverse scan just below the origin of SMA on supine position. We measured the major (IVCmajor-trans) and minor axis (IVC-minor-trans) on IVC as well as the aortic diameter in this view Trans-major ratio: IVC-major-trans/Ao-trans, Transminor ratio: IVC-minor-trans/Ao-trans, SMV: superior mesenteric vein, SMA: superior mesenteric artery, IVC: inferior vena cava 공식 1) 횡단면스캔에서 복부대동맥에 대한 하대정맥 장 경의 비율(trans-major ratio) = IVC-major-trans/Ao-trans 공식 2) 횡단면스캔에서 복부대동맥에 대한 하대정맥 단 경의 비율(trans-minor ratio) = IVC-minor-trans/Ao-trans 공식 3) 종단면스캔에서 복부대동맥에 대한 하대정맥 직 경의 비율(longitudinal ratio) = IVC-long/Ao-long 2. 초음파검사 이외의 변수들 환자의 입원 여부는 응급센터 초음파검사에 대한 정보를 알지 못한 상태에서 소아과 의사만의 판단으로 결정되었 다. 내원 당시 소아의 활력 징후 및 의식 상태를 기록하였 고 혈청 나트륨, 칼륨, 체내 총 이산화탄소 양(total CO 2), A B Fig. 3. (A) How to measure IVC diameter in longitudinal scan. We measured the longest IVC size at 1 cm below the middle hepatic vein in the respiratory cycle, (B) How to measure abdominal aortic diameter in longitudinal scan. We measured to longest aorta size at the same level measuring IVC diameter after tilting the probe to the left side of patient

4 김준수 외: 소아환자에서 중등도 이상 탈수 진단에 있어서 침상 옆 초음파의 임상적 유용성 / 699 중탄산염, 혈당, 혈액요소질소(BUN), 그리고 크레아티닌 (creatinine) 검사를 시행하여 기록하였다. 최종진단명은 퇴원 당시에 소아과에서 기록한 퇴원진단명을 이용하였다. 3. 자료 분석 었다. 평균 나이는 31.0±22.2개월이었다. 최종 진단명 중 에서 바이러스성 장염이 가장 많았으며(59.3%), 상기도 감 염, 급성 인후염, 바이러스성 뇌수막염 순이었다(Fig. 1). 평 균 입원기간은 5.1±2.1일이었으며, 총 소아의 초기 체중과 퇴원체중의 평균 체중 변화는 4.2±4.3%이었다(Table 1). 모든 통계는 SPSS 14.0(SPSS Inc, USA)을 사용하였 다. 중등도 이상 탈수 유무에 따른 인자 별 평균 비교를 위 해 independent t-test를 이용하였으며 유의수준은 0.05 으로 하였다. 중등도 이상의 탈수에 대한 각각의 초음파검 사방법들의 판별 능력을 평가하기 위하여, receiver operating characteristic (ROC) 분석법을 이용하여 특이 도, 민감도, 양성예측도(positive predictive value, PPV), 음성예측도(negative predictive value, NPV), 경 계값(cut-off value)을 추출하였다. ROC 분석법은 MedCalc (ver. 7.4, MedCalc Software, Mariakerke, Belgium)을 이용하였다. 결 과 1. 대상군의 일반적 특성 총 83명의 소아가 연구 대상에 포함되었으나 추적 관찰 중에 제외대상에 포함된 소아 24명을 제외한 최종 59명을 대상으로 연구를 시행하였다. 남아는 39명, 여아가 20명이 2. 복부대동맥에 대한 하대정맥의 직경 비율과 체중 변화량의 상관분석 및 탈수 정도에 따른 직경 비율 의평균비교 복부 대동맥에 대한 하대정맥 직경의 평균 비율은 하대 정맥의 횡단면 장경을 이용한 경우(trans-major ratio)가 1.1±0.3, 하대정맥의 횡단면 단경을 이용한 경우(transminor ratio)가 0.6±0.3이었고, 종단면으로 잰 직경 비율 (longitudinal ratio)은 0.8±0.2이다(Table 1). 소아의 체중 변화 백분율과 IVC/Ao 직경의 비율에 대한 상관분석 에서는 trans-major ratio 및 longitudinal ratio가 체중 변화와 의미 있는 상관관계를 보였으나, trans-minor ratio는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(상관분석, 각각 p=0.01, p=0.03, p=0.445). 중등도 이상의 체중변화군 과 그렇지 않은 군으로 나누어 평균 비교한 결과 transmajor ratio 및 longitudinal ratio가 유의한 차이를 나타 내었다(independent t-test, 각각 p=0.000, p<0.01, Table 2). Table 1. Demographic characteristics, laboratory finding and each ratio of IVC to aorta of patients Weight gain <5% (n=40) Weight gain 5% (n=19) Total (n=59) Mean Std. deviation Mean Std. deviation Mean Std. deviation Age (months) Body temperature (C) Weight change rate (%) Sodium (meq/dl) Glucose (mg/dl) Total CO 2 (mmol/l) Bicarbonate (mmol/l) BUN* Cr BUN/Cr Trans-major ratio Trans-minor ratio Longitudinal ratio * BUN: blood urea nitrogen Cr: creatinine Trans-major ratio: the ratio of IVC-major diameter to the aortic diameter in transverse scan Trans-minor ratio: the ratio of IVC-minor diameter to aortic diameter in transverse scan Longitudinal ratio: the ratio of IVC diameter to aortic diameter in longitudinal scan

5 700 / 대한응급의학회지: 제 21 권 제 5 호 복부대동맥에 대한 하대정맥의 직경 비율의 중등 도 이상의 탈수 진단에 대한 판별능력, 민감도, 특 이도, 양성예측도 및 음성예측도 단변량 분석에서 유의한 차이를 보였던, 횡단면에서 하 대정맥 장경을 이용한 경우와 종단면에서 구한 IVC/Ao의 중등도 이상의 탈수에 대한 판별 능력을 보기 위해 ROC곡 선의 곡선하 면적을 구하였으며, 이는 각각 0.81와 0.69로 횡단면에서 하대정맥의 장경을 이용한 IVC/Ao의 판별능 력이 더 뛰어났다(Fig. 4, 5). 5%이상의 중등도 이상의 탈 수에 대한 trans-major ratio의 경계값(cutoff value)이 0.879이었고 이 값을 이용하여 구한 민감도는 85%, 특이 도는 79.9%를 보였다(Fig. 4). 양성예측도는 76.4%, 음 성예측도는 50%이었다. 4. 탈수 정도에 따른 실험실 검사값의 평균 비교 전통적으로 탈수 정도 평가에 이용되었던 total CO 2, 중 탄산나트륨, BUN/Cr 비율은 모두 두 군에서 유의한 차이 를 보이지 않았다(Table 2). Table 2. Univariate analyses between weight loss <5% group and weight loss 5% group t-test for equality of means Sig. (2-tailed) Mean difference Std. error difference 95% CI of the difference Lower Upper Trans-major ratio* Trans-minor ratio Longitudinal ratio Sodium Total CO Bicarbonate Glucose BUN/Cr ratio * Trans-major ratio: the ratio of IVC-major diameter to the aortic diameter in transverse scan Trans-minor ratio: the ratio of IVC-minor diameter to aortic diameter in transverse scan Longitudinal ratio: the ratio of IVC diameter to aortic diameter in longitudinal scan BUN/Cr: blood urea nitrogen/creatinine Fig. 4. ROC curve for diagnosis of dehydration by transmajor ratio (the ratio of IVC major axis to aortic diameter in transverse scan). Area under the curve is Fig. 5. ROC curve for diagnosis of dehydration by longitudinal ratio (the ratio of IVC diameter to aortic diameter in longitudinal scan). Area under the curve is 0.693

6 김준수 외: 소아환자에서 중등도 이상 탈수 진단에 있어서 침상 옆 초음파의 임상적 유용성 / 701 고 찰 응급실 내에서 소아의 탈수 정도를 정확하게 평가하는 것은 응급의학과 의사에게 쉽지 않은 과제 중의 하나이다. 구강 섭취의 감소, 핍뇨, 설사나 구토 등의 병력 정보를 통 해서 탈수의 가능성을 의심할 수는 있으나, 실제로 탈수로 인한 임상적 징후나 증상들이 제공하는 임상적 정보는 매 우 제한적이며 의미 있는 탈수 진단에 있어 높은 특이도를 보이는 단일 항목이 소개된 바도 없다 11,12). 탈수의 정도를 객관적으로 평가할 수 있는 방법으로, 발병 후의 체중 손실 정도를 평가하는 방법이 있으나, 이는 발병 직전의 평상시 체중을 알고 있어야 하므로 실제적으로 임상에서 적용하기 어려운 면이 있다 2). 또한 실험실 검사 결과를 이용하여 탈 수 유무 및 그 정도를 간접적으로 평가하는 방법은 침습적 인 검체 수집 방법(혈액검사를 이용한 전해질 및 BUN, creatinine)을 사용해야 할 뿐 아니라 그 결과를 확인하기 까지 적지 않은 시간이 요구된다 12,13). 최근 침상 옆 초음파를 이용하여 하대 정맥의 직경 측정 을 통해 성인환자를 대상으로 혈관 내 용적을 비침습적으 로 빠르게 평가할 수 있는 방법들이 소개된 바 있다 7,9-11,14-16). 1979년에 Natori 등 18) 은 인공호흡기로 호흡하는 환자 에서 중심정맥압이 10 cmh 2O미만인 경우에는 하대정맥 의 허탈 정도(collapsibility)와 중심정맥압이 역으로 비례 함을 발표한 바 있다. 하대정맥의 직경을 이용하여 환자의 전부하를 예측할 수 있음을 처음으로 제시한 것이다. Cheriex 등 9) 은 투석을 받는 성인 환자에서 환자의 체표면 적을 기준으로 하대 정맥의 지름과 허탈지표(collapse index)가 우심방압을 예측하는 것에 있어서 의미 있는 상 관관계를 보이며(r=0.92, p<0.001), 이를 이용하여 투석 후에 부적절하게 저체액 상태가 되는 경우를 예방할 수 있 다고 주장하였다. 연구 대상이 성인 신부전증 환자에만 국 한된 연구라는 제한점이 있으나 체표면적을 이용하여 하대 정맥 크기를 표준화하는 방법을 이용하였다는 점은 평가할 만 하다고 생각된다. 본 연구에서는 표준화의 방법으로 체 표면적을 이용하는 대신에, 복부대동맥의 크기를 하대정맥 과 함께 측정하여 그 비율을 이용하였다. 또한 체액량 평가 를 위해서는 침습적인 방법으로 중심정맥압을 측정하는 대 신에, 환자의 체중변화를 이용하여 환자의 내원 당시의 체 액손실량을 예측하였는데, 실제로 중심정맥 카테타를 삽입 하는 일이 적은 응급 소아 환자 대상 연구에서는 적절한 차 선책이라고 생각된다. 소아 환자를 대상으로 하대정맥을 이용하여 체액량을 평 가하기 위해서는 하대정맥에 대한 기준치(reference value)가 존재하지 않는 점이 문제이다. 따라서 바로 옆에 있는 대동맥의 크기를 같이 측정하여 그 비율을 이용하는 것이 그 대안이 될 수 있는데, Chen 등 10) 은 수액요법 전후 로 복부대동맥에 대한 하대정맥의 비율을 횡단면 초음파로 측정하여 비교한 결과 수액 투여 후에 그 비율이 0.75에서 1.1로 유의하게 증가함을 보고한 바 있다. 소아 환자의 체 액량 평가에서 복부대동맥에 대한 하대정맥의 직경 비율을 이용할 수 있음을 보여준 연구로서, 본 연구자들은 이 결과 를 바탕으로 하대정맥과 복부대동맥 크기의 비율을 이용하 면 환자의 저체액량 상태도 예측할 수 있을 것이라는 가설 을 세우고 이를 검증하고자 하였다. 또한 하대정맥과 복부 대동맥의 크기를 측정하는 방법을 여러 가지로 나누어 어 떤 방법이 더 우월한 것인지도 검증하고자 하였다. 본 연구에서는 소아의 증상이 호전되어 퇴원할 당시의 체중을 평상시 체중으로 가정하고, 그에 대한 응급센터 내 원 당시의 체중 차이를 계산하여, 급성으로 소실된 소아의 체액량을 간접적으로 예측하는 방법을 사용하였다. 연구자 들은 내원 당시에 측정한 하대정맥과 복부대동맥의 비율이 소아의 체중 변화량(체액 소실량)과 상관관계가 있는지, 중등도 이상의 탈수에 대한 판별능력이 얼마나 되는지를 알아보고자 하였다. 그 결과로 소아의 체중 변화량, 즉 내 원 당시 소아의 손실된 체액량과 초기의 복부대동맥에 대 한 하대정맥의 비율은 유의한 상관관계를 보였으며, 5%이 상의 중등도 이상의 탈수에 대한 판별능력을 평가하기 위 해 ROC 통계분석으로 구한 곡선하 면적은 세 가지 측정 방법 중에서 trans-major ratio가 가장 우월하였으며 (AUC=0.81), 경계값 0.879을 이용해서 구한 중등도 이 상의 탈수에 대한 민감도는 85%, 특이도는 79.9%임을 알 게 되었다(Fig. 4). 본 연구 결과에 의하면, 비록 EUS를 이용하여 구한 IVC/Ao의 값이 중등도 이상의 탈수 유무에 따라 의미 있는 차이를 보일 뿐 아니라 실험실 검사 결과에 비해 우수하였다. 저자들의 견해로는, 이 검사 방법이 민감 도에 비해 특이도가 더 높게 평가된 점을 감안하여, 초기에 병력이나 임상 양상을 이용하는 적절한 선별검사와 함께 본 검사방법을 이용하면 좀 더 임상적 유용성을 확보할 수 있지 않을까 생각된다. Gorelick 등 11) 은 중등도 이상의 탈수 진단에 있어서 네 가지의 임상소견(모세혈관 보충 시간[capillary refill time], 눈물 마름[absent tears], 점막 마름[dry mucous], 소변량 감소[decreased urine output]) 중에 서 두 항목 이상이 있는 경우에 민감도가 79%, 특이도가 87%라고 발표하였다. 본 연구에서 검증한 방법에 비해 민 감도와 특이도가 더 우월하게 평가되었으나, 이 연구에서 는 구토, 설사, 또는 구강섭취불량의 병력을 동반한 모든 환자를 대상으로 하여, 급성 위장관염이나 이러한 증상을 야기할 수 있는 질환들에 국한하여 시행되었다. 반면에 본 연구에서는 발열, 활동성 감소 등, 그 외 증상들도 포함하 여 담당 응급의학과 의사의 판단에 따라 대상 환자를 결정 하고 침상 옆 EUS를 시행하였다. 따라서 EUS 평가에 영 향을 미칠만한 상태, 즉 복압 상승의 가능성이 있는 심하게

7 702 / 대한응급의학회지: 제 21 권 제 5 호 2010 우는 소아들의 경우도 더불어 연구 대상에서 배제되었다. 또한 중등도 이상의 탈수군이 전체 대상 환자 중에서 29.8%였던 본 연구에 비하여 34%로 양성 환자 비율이 더 많았던 것 등 때문에, 양쪽 연구의 대상 환자군들을 동일시 하여 두 가지 평가 방법을 객관적으로 비교하기 어렵다고 생각된다. 다만 전술한 바와 같이 EUS를 이용한 탈수 평가 방법이 본 연구에서는 민감도가 좀 더 우월하게 평가되었 으므로 앞으로 임상양상을 이용한 적절한 선별검사 방법과 더불어 하대정맥과 복부대동맥의 비율을 이용하면 중등도 이상의 탈수 환자를 선별하는 것에 있어 더 나은 효과를 거 둘 가능성이 있으므로 이에 대한 타당성을 평가하는 연구 가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서 살펴본 바로는, 흥미롭게도, 고식적으로 탈 수 판단에 사용되어 왔던 혈액 검사 결과가 환자의 중등도 이상의 탈수 상태를 구분하는 데에 있어서 통계학적으로 의미가 없음을 관찰할 수 있었다. 과거 Steiner 등 3) 은요 비중이 탈수 여부의 평가에 진단적인 효과가 없음을 발표 한 바 있으며, Pruvost 등 17) 은 중탄산염의 농도가 13 mmol/l 이하인 환아가 재내원을 하는 확률이 높았지만, 전해질 이상으로 예측하는 데는 민감도가 떨어짐을 발표하 였다. 이들 연구에서는 검사들이 치료 방침에 도움이 될 수 는 있으나 탈수 정도를 예측할 수 있다는 결론까지는 이끌 지 못하였다. 본 연구에서도 마찬가지로 혈액 검사 결과가 중등도 이상의 탈수 여부를 예측하지 못한다는 것을 보여 주었다. 초음파 검사를 이용하여 복부대동맥에 대한 하대정맥의 직경 비율을 구하는 방법으로 Chen 등 10) 은 횡단면 스캔으 로 측정하였고 Kosiak 등 17) 은 종단면 스캔을 이용하여 두 방법 중에 어느 것이 더 우월한 방법인지 알 수 없었다. 본 저자들은 횡단면과 종단면 스캔을 모두 이용하여 각 직경 을 측정함으로써 중등도 이상의 탈수 여부 평가에 더 우월 한 방법을 찾고자 하였다. 그 결과 종단면으로 재는 것보다 횡단면으로 하대정맥의 지름을 장축으로 측정하고 대동맥 의 횡단면 직경과의 비율을 구하는 것이 더 우월한 방법임 을 알아낼 수 있었다. 본 연구의 제한점으로는 첫째, 퇴원 당시의 체중을 평상 시 체중으로 가정한 것에 대한 과학적 증명이 동반되지 않 았다는 점, 둘째로 연구 대상 환자의 수가 적었으므로 대규 모 연구였다면 각 초음파 측정 방법들의 차이가 통계적으 로 유의하였을 가능성을 배제할 수 없다는 것이다. 또한 연 구 대상이 소규모이기 때문에 한정된 인원으로 초음파로 대동맥과 하대정맥을 측정함에 있어서 우월한 방법을 제언 하는 데는 무리가 있겠으나 이를 토대로 더 연구 대상을 모 은다면 더 확실한 결과를 낼 수 있을 것으로 생각된다. 셋 째, 대상환자 선택에 있어서 탈수가 의심되는 환자들을 연 구자들이 주관적으로 정하여 그들만을 대상으로 하였다는 점에서 선택 편견(selection bias)이 존재 할수있다는점 이다. 마지막으로 검사 방법이 어렵지 않고 단순하였고 일 정기간 이상 초음파 교육을 받은 응급의학과 의사들이 검 사자로 참여하였지만 검사자간의 편차에 대한 연구가 같이 이루어지지 않은 점을 들 수 있겠다. 결 소아환자에서 횡단면 스캔으로 복부대동맥에 대한 하대 정맥의 직경 비율을 측정하는 초음파 검사 방법은 응급의 학과 의사가 손쉽고 신속하게, 5%이상의 중등도 이상의 탈수 동반 여부를 선별할 수 있는 유용한 도구라고 생각된 다. 환자의 임상소견과 더불어 이용함으로써 좀 더 신속하 고 더 정확한 방법이 될 것으로 기대된다. 론 참고문헌 01. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97: Diggins KC. Treatment of mild to moderate dehydration in children with oral rehydration therapy. J Am Acad Nurse Pract 2008;20: Steiner MJ, Nager AL, Wang VJ. Urine specific gravity and other urinary indices: inaccurate tests for dehydration. Pediatr Emerg Care 2007;23: McConnochie KM, Conners GP, Lu E, Wilson C. How commonly are children hospitalized for dehydration eligible for care in alternative settings? Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: Levy JA, Bachur RG. Bedside ultrasound in the pediatric emergency department. Curr Opin Pediatr 2008;20: Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. Am J Emerg Med 2005;23: Sefidbakht S, Assadsangabi R, Abbasi HR, Nabavizadeh A. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a predictor of shock in trauma patients. Emerg Radiol 2007;14: Wallace DJ, Allison M, Stone MB. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: an ultrasound study in healthy volunteers. Acad Emerg Med 2010;17: Cheriex EC, Leunissen KM, Janssen JH, Mooy JM, van Hooff JP. Echography of the inferior vena cava is a simple and reliable tool for estimation of dry weight in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant

8 김준수 외: 소아환자에서 중등도 이상 탈수 진단에 있어서 침상 옆 초음파의 임상적 유용성 / ;4: Chen L, Kim Y, Santucci KA. Use of ultrasound measurement of the inferior vena cava diameter as an objective tool in the assessment of children with clinical dehydration. Acad Emerg Med 2007;14: Gorelick MH, Shaw KN, Murphy KO. Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997;99:E Finberg L. Dehydration in infancy and childhood. Pediatr Rev 2002;23: Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111: Yanagawa Y, Nishi K, Sakamoto T, Okada Y. Early diagnosis of hypovolemic shock by sonographic measurement of inferior vena cava in trauma patients. J Trauma 2005;58: Kosiak W, Swieton D, Piskunowicz M. Sonographic inferior vena cava/aorta diameter index, a new approach to the body fluid status assessment in children and young adults in emergency ultrasound-preliminary study. Am J Emerg Med 2008;26: Natori H, Tamaki S, Kira S. Ultrasonographic evaluation of ventilator effect on inferior vena caval configuration. Am Rev Respir Dis 1979; 120: Pruvost I, Dubos F, Aurel M, Hue V, Martinot A. Value of history and clinical and laboratory data for the diagnosis of dehydration due to acute diarrhea in children younger than 5 years. Presse Med 2008;37:600-9.

Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie

Abstract Background : Most hospitalized children will experience physical pain as well as psychological distress. Painful procedure can increase anxie Volume 12, Number 1, 92~102, An Intervention Study of Pain Reduction during IV Therapy in Hospitalized Children Myo-Jin Kim 1), Joung-Hae Bak 1), Won-Seok Seo 2) Mi-Young Kim 3), Sun-Kyoung Park 3), Jai-Soung