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1 2012 대한검안학회 2012 November VOL. 3 News Letter C O N T E N T S 인사말 대한검안학회 회장 정성근 02 특별기고 검안( 檢 眼 )의 의미 _ 김재호 05 특별기획 안경사의 타각적굴절검사 허가요청에 대한 이슈 따라잡기 _ 이형근 07 안경사의 타각적굴절검사 허가 요청에 대한 대한검안학회의 입장 20 미국의 안경사 (Dispensing Optician) 제도에 대하여 _ 이상목 정기학술대회 요약 소아 시력이상에 대한 대처 _ 백혜정 24 싱가포르는 어떻게 근시유병률을 감소시켰나? _ 임찬영 28 안저사진, 시야검사, OCT의 적절한 이용을 통한 정확한 녹내장 진단 _ 박기호 32 디지털 방송/영상의 이해 _ 조남익 37 Toric IOL의 적용과 사용 Knowhow _ 서경률 41 광학을 이용한 새로운 진단장비와 Meibography _ 황호식 43 OQAS (Optical Quality Analysis System) 의 원리와 임상 응용 _ 조범진 관련단체 시각장애인학교 _ 김희진 대한검안학회 임원명단 학술대회 일정 원고 및 소식모집 학회지 투고규정 발행처 대한검안학회 발행인 정성근 편집인 신승주,박혜영 주소 서울시 영등포구 여의도동 62 가톨릭대학교 여의도성모병원 안과 팩스 ymedi@hanmail.net

2 / 인 / 사 / 말 / 새로운 모습으로 앞으로 더욱 더 회원님들께로 다가가겠습니다 라고 약속을 이 행하고자 홈페이지를 새로이 구축하였으며, 국민 홍보용 포스터를 제작하였고, 대 한검안학회 소식지를 발행하였습니다. 이어서 검안장비 요람을 발간 예정에 있습 니다. 2011년 대한검안학회 소식지가 새롭게 창간되었고, 해를 거듭하면서 학회의 발 전과 안과의사 및 안과 전공의에게 큰 도움이 될 것이라 생각합니다. 회원여러분들의 끊임없는 성원과 기대 속에 본 소식지가 나오기까지 본 학회의 편집이사 신승주, 박혜영, 학술이사 최진석, 총무이사 김영훈, 부총무 박주완 선생 님께 감사드리고, 환자의 진료와 연구에 바쁘신 중에도 좋은 정보와 원고를 주신 회 원님들께도 감사드립니다. 대한검안학회의 무궁한 발전을 기원합니다. 감사합니다. 2012년 10월 대한검안학회 회장 정 성 근

3 시력 굴절에 관련된 학문을 연구하는 의사들로 구성된 학술단체입니다.

4 검 안 장비 요람 대한검안학회

5 / 특 / 별 / 기 / 고 / 검안( 檢 眼 )의 의미 가톨릭대학교 명예교수, 현, 명동성모안과의원 김재호 아침에 일어나서 밤에 잠 잘 때까지 하루 중 15시간 이상을 눈은 불침번처럼 만물을 보면서 하루를 지내 는데, 이렇게 하여 얻는 인간의 정보 중 80%는 눈을 통하여 얻어진다고 한다. 그러니 시각장애(요즘 맹인 이란 용어는 사용치 않는다)가 있는 사람들이 얻는 정 보 수집은 그만큼 제한될 수 밖에 없는 것이다. 망막은 시각의 정보를 최초로 얻는 간세포(명암느 낌 약 1억 3,000만개)와 추세포(중심시력, 색깔느낌 약 7,000만개) 등 최초 눈 속에 들어오는 상을 결상 하여 시신경(약 2억 개의 섬유)을 경유하여 후뇌에 있는 시중추로 전달되어 비로소 빛과 사물을 인식 하게 된다. 검안이란? 검안이라면 큰 뜻으로는 눈을 검사한다는 뜻이 되 며, 많은 광학기기를 사용하든 그대로 육안으로 검 사하든 간에 눈을 검사하고, 시력검사를 하는 일체 가 검안이 된다고 본다. 그러나 일상생활에서 검안 이란 좁은 의미에서 안경을 교정, 처방하는 데 필요 한 검사만을 한정하여 검안, 검안법 등 용어로 사용 하고 있는 게 관례이며, 이러한 검안만하고 안경처 방을 해 줄 수 있는 자격은 현재 한국보사부의 제도 에선 안과의사만 인정되는 것으로 안다. 지난 1990년 초에 보건사회 부는 대한안경인협회에서 제출한 안경사 자격증 인정 법안 심사에서 대한안과학회(당시 본인이 대한안과 학회 이사장이었음)측에서는 안경사 자격증은 인정 하되 검안사의 권한인 검안 및 처방 행위는 안 된다 는 주장으로 일관, 강력히 반대하였으나 결국에는 보사부는 안경사(optician, 안경점에서 의사 처방을 가져오는 환자의 안경을 맞추어 주는 행위가 안경 사의 임무임)에게 자동굴절검사기의 사용까지 인정 하는 행위 인정과 콘택트렌즈도 판매는 하되 환자 의 눈 안에 넣는 장착 행위는 못하는 데까지 법제정 은 인정하였으나, 오늘 이 금지조항을 안경사가 잘 지키는지, 그리고 감시제도가 있는지도 보건복지부 에 묻고 싶다. 그 당시 안경사들의 임무사항이 안경 사에게 검안사(optometric doctor, O.D., optometrist, 미국에 있는 제도로 6년제 대학을 졸 업, doctor 라고 칭호) 자격까지 인정하게 된 모순이 되었다고 본다. 국민의 눈 건강을 책임지고 있는 한국의 안과의사 들은 드디어 1990년 4월 21일 강남성모병원 구내 마 리아홀에서 긴급 총회를 열고, 전국 500여명이 모여 안경사의 행위 권한에 검안사(optometric doctor, 05

6 대 한 검 안 학 회 06 O.D., optometrist)의 권한까지 붙여서 인정하려는 보건사회부에 망국적 행위에 경고하면서 법제정 반 대를 외쳤지만, 우리의 주장은 무시한 채 안경사협 회의 주장에 손들어 주게 되었다. 그 후 부작용도 많 았고, 이로 인한 피해는 고스란히 국민의 눈 시력 피 해로 돌아가고 있는 현실이다. 특히 콘택트렌즈의 오남용과 불법 제조, 불순한 컬러렌즈 등이 국민의 눈 건강에 피해를 주는 것을 생각할 때 시행착오에 서 무질서한 법질서를 한 번 더 책임질 사람이 누구 때문인가를 반성할 때가 왔다고 본다. 미국에서 검안사 (optometric doctor, O.D., optometrist) 문제 미국에서는 안경사(optician, 안경점에서 안경 판매) 와 검안사(O.D., doctor라고 칭호, 6년제), 안과의사 (medical doctor, M.D.) 등 구분이 확실하다. 그래서 검안사(optometric doctor, O.D.)는 안경점내 뒷방 검안실에서 검안행위(retinoscope, phoropter, skiascope, slit lamp 사용까지)를 하여 안경점에 찾 아온 손님의 안경 처방을 해 주면, 처방전을 가지고 안경사를 찾아 안경을 선정하여 맞추는데, 이러다 보니 백내장, 녹내장, 황반변성 등 모든 눈병 환자까 지도 안과를 찾기 전에 동네 안경점에서 상담을 하 기 때문에 검안사와의 관계가 좋아야만 환자의뢰, 수술의뢰를 많이 받을 수 있으며, 가령 백내장환자 도 수술해 준 다음에 경과관찰(follow-up)은 반드시 검안사(optometric doctor, O.D.)에게 보내지 않으 면 다음의 환자 소개를 못 받기 때문에 검안사 (optometric doctor, O.D.)와 안과의사(medical doctor, M.D.)와의 관계는 문제가 많지만 대체로 어 쩔 수 없이 좋게 유지되는 듯이 보이고 있다. 이렇듯 환자 유치, 소개 기만 등으로 충돌도 있는 가 운데 가장 대표적인 것이 1990년 초에 엑시머레이 저에 의한 근시교정수술이 히트를 치자, 검안사 (optometric doctor, O.D.)들까지도 굴절수술인 PRK, LASIK을 하겠다고 나섰고, 대표적인 것이 실 제 미국 Idaho 주였으며, 심각한 국면까지 간 것으 로 아는 데 그밖에 몇몇 주에서도 논란이 있었던 것 으로 안다. 미국에서 안과의사(medical doctor, M.D.)와 검안사(optometric doctor, O.D.)간의 심한 갈등과 불신은 지금도 계속 되는 것이 미국인데 한 국의 안경사 모임에서는 6년제의 미국식 검안사 (optometric doctor, O.D.)제도를 도입해서 검안사 (optometrist) 제도를 만들겠다고 보건복지부에 신 청했다는 이야기(?)도 나돌고 있었으나, 사실이 아 니길 바란다. 후손을 위한 올바른 백년대계( 百 年 大 計 )가 필요한 시기다. 미국에서 검안사(optometric doctor, O.D.)는 안경점, 안과의원, 안과병원, 대학병원 및 안과연구소 등에 널 리 종사하고 있지만 안과 의사와 구별되는 것은 눈 수 술은 못 한다는 것이다. 일본은 검안사제도가 없고, 안경사만 있어서 안과의사의 처방을 받아 안경 제조 를 해 주고 있는 대표적 국가이기도 하다. 결 론 대한안과학회와 함께 안과의사로 구성된 대한검안 학회가 10년 전에 탄생한 것도 시기적절하였다고 본다. 눈을 검사하는 모든 것은 주목적이 안질환을 치료하며, 눈 수술을 하는데 우선되는 눈의 굴절검 사만이 아닌 모든 검안행위를 포괄하여, 습득하고 행위를 실천할 때에 비로소 국민의 시력을 지켜주 고, 치유시켜 주는 안과전문의로서 보다 책임있는 검안, 진료 및 수술, 치료에 임할 수 있기 때문이다. 대한검안학회는 배울 학( 學 )에 근거를 둔 깊은 학문 의 세계이며, 고지식자의 연구영역으로서 안과학의 중요한 일부이기도 하다. 계속 발전을 축원한다.

7 / 특 / 별 / 기 / 획 / 안경사의 타각적굴절검사 허가요청에 대한 이슈 따라잡기 연세대학교 의과대학 안과학교실 이형근 (1) 안경사의 업무 범위에 대한 법적 규정 안과의사와 안경사는 모두 보건사회부 장관의 면허 를 받아 국민 안보건 분야에서 상호 협력하고 보완 해 나가야 할 책임을 갖고 있는 독립된 각각의 전문 직종입니다(92헌마87, 92년 11월, 의료기사법 시행 령 제2조에 대한 헌법소원에서 헌법재판소장에 보 낸 보사부장관의 답변서). 그런데 이미 안경에 관한 한 모든 경제적 이득을 독점하고 있는 안경사가 진 료행위를 수반하는 타각적 굴절검사를 허가해 달라 요구를 하여 안과의사의 고유권리를 침해하여 자신 들의 업무 영역을 넓히려는 옳지 않은 시도가 있습 니다. 그 동안 우리 안과의사들이 잘 모르고 있던 안 경사관련한 법적인 문제들에 대해 이번 기회를 통 해 검토해 보고자 합니다. 안경사의 업무의 범위와 한계는 대통령령으로 정해 져 있습니다(의료기사 등에 관한 법률 제3조). (8) 안경사 시력보정용 안경의 조제(콘택트렌즈의 조제를 제외한다) 및 판매업무에 종사한다. 이 경우 안 경도수를 조정하기 위한 시력검사(약제를 사용 하는 시력검사 및 자동굴절 검사기기를 사용하 지 아니하는 타각적 굴절검사를 제외한다)를 할 수 있다. 다만 6세 이하의 아동에 대한 시력 보정용안경의 조제 판매는 의사의 처방에 의 하여야 한다. 이 조항에 의하면 안경사는 안경의 조제 및 판매를 담당합니다. 또, 이 조항에서는 콘택트렌즈의 조제 는 제외한다는 문구가 명기되어 있습니다. 그러므 로 법령이 정한 가장 정확한 안경사의 업무는 안과 에서 눈 검진과 굴절검사를 한 후 처방된 안경처방 에 의해 안경점에서 처방대로 안경을 정확히 제조 하는 것입니다. 최근 안경사의 업무범위에 관한 의 료기사 등에 관한 법률 시행령은 2011년, 2012년 개 정되었고, 그 과정에서 안경사는 무도수 컬러, 미용 콘택트렌즈의 안경원 외의 장소에서 판매금지 등을 통해 안경사의 업무를 획기적으로 확보한 바 있습 니다. 그 과정에서도 안경사의 굴절검사 범위는 자 동굴절기기를 사용하는 것으로 한정되어 안경사에 게 허용된 굴절검사는 자동굴절검사기기의 사용입 니다. 위에서 법으로 정한 안경사의 업무 범위를 넘어선 경우 품위손상행위 (영13조, 1항)로 규정되어 6개 월이내의 면허자격정지 (법 22조)에 해당합니다. 07

8 대 한 검 안 학 회 08 (2) 안경사의 자동굴절검사계 사용의 타당성 현재 안경사가 관행적으로 사용하는 자동굴절검사 기 또한 의료기기에 속하지만 1992년 안과전문의가 많지 않았던 때에 국민들의 안경 조제에 도움을 주 기 위해 안과의사의 고유권리를 침해하지 않는 선 에서 진료행위를 수반하지 않는 단순한 시력검사의 의미로 안경사에게 허용을 한 것입니다(92헌마87, 92년 6월 3쪽, 보사부장관이 헌법재판소에 제출한 헌법소원 답변서). 그렇지만 헌법재판소의 결정에 서도 안경사에게는 자동굴절검사기기에 의한 기계 적 검사만을 허용했으며, 사회적 위험성이 없도록 안경사 국가시험에 합격해야 검안행위를 시행할 수 있고, 약제를 사용한 시력검사와 타각적 굴절검사 와 6세 이하 어린이의 검사는 처음부터 안경사에게 허용되지 않았습니다(송심 , 93년 2월 11일, 헌법소원에 대한 법무부장관의 답변, 의료기사법13 조 의3). 오히려 안과에 대한 접근성이 용이해진 현 재로서는 안경사에게 자동굴절검사기기의 사용을 허가한 것이 타당한지를 검토할 필요가 있습니다. 국민의 눈건강권을 명분으로 무도수, 미용 콘택트 렌즈의 거의 독점적인 판매권을 확보한 직후 불과 얼마 되지 않아 국민의 눈건강권에 역행하는 검영 기 사용을 통한 타각적 굴절검사 허용을 주장하는 것은 의학적, 법률적인 측면에서의 부당함을 떠나 국민의 눈건강의 한 축을 담당하는 전문가단체의 주장으로 타당하지 않습니다. (3) 안경사들이 주장하는 타각적 굴절검사 허가요청 의 이유와 이에 대한 대응 안경사들이 현재 타각절굴절검사를 요구하는 이유 는 크게 다음과 같습니다. 1. 자동굴절검사계만으로 측정된 굴절이상은 부정 확한 안경을 제조할 수 있다. 2. 눈의 폭주와 조절의 이상을 검사하는데 자동굴절 검사계만으로는 부족하다. 3. 안경사들은 면허를 받기 전까지 학교에서 200시 간 이상의 굴절검사에 대한 충분한 교육을 시행 한다. 이제 이들의 논리를 반박을 해 보겠습니다. 3.1 안경사가 자동굴절검사기기만 사용해 제조한 안경이 정확하지 않은가? 가) 대부분의 눈은 자동굴절검사기기로 충분하다. 자동굴절검사기기는 피검사자가 자동굴절기안 의 표적을 바라볼 때 생기는 굴절이상을 기계적 으로 측정하는 장치로 정상적인 눈에서 안경처 방은 자동굴절검사기나 검영기 사용에 관계없 이 비슷한 결과를 가져옵니다. 나) 비정상적인 질환을 가진 눈은 자동굴절검사기 기로 충분하지 않습니다. 여러 가지 정상에서 벗어난 눈 이상이 있을 때 에는 측정이 정확하지 않습니다. 여기에는 매질 혼탁(각막혼탁, 백내장, 유리체혼탁 등), 작은 동공, 불규칙 난시를 유발하는 질환(원추각막, 초기백내장)이 있을 때입니다. 또한 눈의 폭주 나 조절에 이상이 있을 때에도 근시 환자의 과 교정과 원시 환자의 부족교정을 가져올 수 있습 니다. 조절력이 큰 성장기 소아에서는 자동굴절 검사기로 안경처방을 하는 것이 부정확할 수 있 습니다.

9 / 특 / 별 / 기 / 획 / 3.2 조절과 폭주는 흔하게 나타나는가? 가) 조절과 폭주는 정상적인 눈의 생리현상입니다. 조절과 폭주는 우리 눈이 가까운 것을 볼 때 초 점을 정확하게 맞추기 위해 눈 속에서 일어나는 일련의 정상적인 생리현상입니다. 안과에서는 이러한 조절과 폭주가 비정상적으로 과도하게 일어나거나 너무 모자라서 사시(두 눈의 움직임 에 장애)가 생기거나, 복시가 생기거나, 안정피 로가 생기는 경우를 이상으로 간주합니다. 이러 한 이상이 아니라면 대부분은 정상적인 범위의 조절과 폭주를 하고 있는 것이며, 그 경우 자동 굴절검사기와 자각적굴절검사로 안경을 잘 맞 출 수 있습니다. 나) 조절과 폭주이상에 대한 유병률이 정확하게 연 구되지 않았습니다. 사시, 복시, 안정피로가 생기는 조절과 폭주 이 상의 유병률은 대규모로 정확하게 연구된 결과 가 없습니다. 조절과 폭주이상에 대한 유병율 연구의 대부분은 대상이 소수인 경우이며, 조절 과 폭주이상의 기준이 명확하지 않습니다. 따라 서 이번 기회에 우리 국민들을 대상으로 눈 검 진과 함께 사시, 약시, 굴절이상이나 폭주 이상 등 눈의 유병률을 조사할 필요가 있습니다. 실 제로 환자를 진료해 보면 조절과 폭주로 인해 사시가 생기거나 복시가 생기거나 안정피로가 생기는 경우는 전체 인구에서 그렇게 많은 부분 을 차지하지 않습니다. 3.2 안경사의 검영기 사용이 폭주 조절 이상이 있 는 환자의 정확한 안경제조에 도움을 주는가? 가) 폭주나 조절이상은 안경을 통해서 완전히 해결 할 수 없습니다. 안과에서 조절과 폭주이상으로 간주하는 사시, 복시, 안정피로와 같은 문제들 중 일부는 안경 을 통해서 해결할 수 있습니다. 그렇지만 이러 한 문제들의 많은 원인들이 눈의 해부학적, 신 경학적, 전신적 문제와 관련이 있으므로 안경으 로 해결할 것이 아니라 정확한 원인 질환을 진 단하는 것이 중요하며 그 진단에 합당한 치료가 이루어져야 합니다. 나) 폭주나 조절 이상은 질병과 관련이 있습니다. 이에 대한 근거를 들면 (1) 수평사시의 30%이상 은 폭주나 조절이상을 동반하고 있습니다. 소아 에서 뿐 아니라 (2) 성인의 경우에서도 일본에 서 과거 4,200안의 당뇨환자를 대상으로 검사하 였을 때 굴절 및 조절 이상(accommodative change)이 있는 경우가 6.2%라고 하였으며, 폭 주와 관련된 사시 등의 이상이 있는 경우가 0.2%였습니다. 또한 (3) 많은 녹내장 치료제들 (dozolamide, pilocarpine등)이나 전신적인 혈 압하강제(carbonyl anhydrase inhibitor)들이 조 절이상을 초래한다고 보고되고 있습니다. 따라 서 조절 및 폭주의 문제는 단순한 굴절이상의 문제가 아니라 안구의 기질적인 질환 및 전신적 진환과 동반될 수 있으며 몸 전체와 유기적인 연관이 있는 문제입니다. 3.3 안경사가 검영기를 사용한 안경제조를 할 경우 현재보다 더 부정확한 안경이 제조되는가? 이 질문은 복지부 사무관이 질의한 것이며 저희들 에게 안경사들에게검영기 사용을 허락하더라도 적 어도 더 나쁜 안경이 처방될 가능성이 없다는 것을 09

10 대 한 검 안 학 회 010 암시하며 물어보았던 질문입니다만 이에 대해 대답 을 해보겠습니다. 가) 검영기만으로 안경제조를 할 경우 현재와 비교 하여 부정확한 안경이 나올 수 있습니다. 검영기는 폭주를 검사하는 장비가 아니며, 조절 이상을 확인해 볼 수는 있을 것입니다. 그러나 검사자 및 피검사자의 협조도에 따라 검사치가 자동굴절계보다 더 변이가 클 수 있으므로 더 부정확한 안경이 나올 수 있습니다. 그 이유는 검영기를 사용하여 검사를 한다고 해도 피검자 가 계속 조절을 하고 있는 상태라면 검영기로도 정확한 굴절 상태를 알 수가 없기 때문입니다. 성장 중인 유소아와 청소년은 생리적인 정상 조 절력이 크기 때문에 조절 이상이 있는 경우에는 연령에 무관하게 눈 상태와 맞지 않는 안경을 착용하게 됩니다. 그렇지만 조절 이상이 없는 경우라도 잘못된 안경을 맞추게 될 수 있습니 다. 피검자에게 조절이상이 있다면 피검자가 계 속 조절하고 있기 때문에 자동굴절검사기나 검 영기는 모두 부정확한 수치만 나옵니다. 그러므 로 조절력이 커서 안경이 정확하지 않는 모든 유소아와 청소년은 조절마비점안제를 사용해야 정확한 굴절이상을 확인할 수 있으며, 그렇게 해서 안경을 맞추어야 문제가 없습니다. 나) 조절이나 폭주 이상은 검영기로 검사할 수 없습 니다. 폭주이상은 검영기가 아니라 눈모음정도, 조절 근점, 모음근점 등을 측정해서 진단해야 합니 다. 그러나 대통령령으로 안경제조와 판매를 담당하고 있는 안경사 는 이러한 의료행위를 이 용하여 진단을 내릴 수 없습니다. 조절 이상은 검영기로 일부 확인해 볼 수 있습니 다. 그렇지만 조절하고 있는 상태에서의 굴절력, 시력, 증상과 조절마비점안제를 점안하여 조절을 마비시킨 상태에서의 굴절력, 시력, 증상을 비교 해야 정확히 진단을 할 수 있습니다. 조절이나 폭 주 이상은 조절마비점안제를 사용하여 검사할 수 없는 안경사 는 진단을 내릴 수도 없고, 치료 할 수도 없습니다. 즉, 모든 폭주나 조절 이상 자체는 조절마비 굴 절검사 및 부하조절마비굴절검사로만 정확한 검사 및 진단이 가능한 눈 질환에 속하므로 폭 주, 조절 이상자는 모두 안과의사의 정확한 진 단과 치료가 필요하며, 안경만으로는 해결이 불 가능한 질환입니다. 치료에는 조절마비점안제 투약 후 정확한 굴절력에 근거한 안경처방, 시 훈련, 치료적 조절 마비제의 점안, 그리고 사시 수술 등이 있으며, 안경사가 해결할 수 있는 부 분은 없습니다. 3.4 검영기를 사용하면 더 정확한 안경을 만들 수 있 는가? 가) 경우에 따라 다릅니다. 정상적인 사람들은 검영기 사용에 관계없이 자 동굴절검사기와 비슷한 결과를 가져옵니다. 또 한 조절이상이 있는 사람은 검영기의 사용으로 안경을 맞출 때 과교정이 되는 것을 방지할 수 는 있습니다. 그러나 조절이상이 있을 때 조절 마비제의 사용 없이 검영기만을 사용해서 정확 한 굴절력을 얻는 것은 불가능합니다. 조절이상 이 있다면 검영법을 할 때에도 계속 조절을 하 고 있는 것이기 때문입니다. 나) 조절과 폭주 이상이 있을 때 안경만으로 이를 교

11 / 특 / 별 / 기 / 획 / 정하려고 하는 것은 국민들의 눈 건강에 큰 해가 될 수 있습니다. 또한 조절이상이 있는 눈은 안경을 맞추는 것에 서 끝나면 안 됩니다. 그러한 이상이 생긴 원인 질환에 대한 추가적인 검사가 필수적으로 동반 되어야 심각한 문제를 예방할 수 있습니다. 조절과 폭주에 이상이 있는 환자들은 자동굴절 검사기와 자각적굴절검사로도 충분히 의심할 수 있습니다. 의심이 된다면 안경사가 안경을 맞추기 전에 반드시 눈 검사를 시행하여 질병이 없는지를 확인할 필요가 있습니다. 안경사들이 시력이상자의 10~15%에 해당하는 폭주 및 조절기능 이상 환자들에 대해서 타각적 굴절검사를 요청했는데, 먼저 여기에 해당되는 대상자들은 시력이상자들 중에서도 잠재적으로 사시, 근시, 노화와 관련된 시력소실의 가능성 이 있는 질병의 위험이 있음을 밝히며, 만약 타 각적굴절검사를 단순히 안경도수를 결정하기 위해서 이용한다고 하면 시력이상의 원인이 되 는 질병의 진단을 놓치게 되거나 치료시기를 늦 추게 되는 치명적인 결과로 이어질 수 있으므 로, 이것은 개인의 눈 건강을 위협하는 일일 뿐 아니라 나아가서는 사회적 위험성을 높이려는 시도라고 볼 수 있습니다. 다) 조절과 폭주 이상이 있을 때 시행하는 검사들은 의료행위이다. 조절과 폭주 이상이 있는 경우 먼저 세극등검사 나안저검사로 안구의 기질적 이상을 찾아봅니 다. 그 다음 검영법을 통해 조절을 배제한 상태 에서 정밀굴절검사를 하고 조절마비제를 넣어 조절마비검사를 하게 됩니다. 조절기능 이상은 대부분 소아나 유아에서 원시가 많은 경우에 나 타나는데 법에서도 6세 미만의 경우 안경원에서 의 굴절검사를 못하게 하는 이유가 여기에 있는 것입니다. 조절마비제는 부교감 신경차단제로 서 성인에서의 점안은 큰 문제가 없지만 체표면 적이 작은 소아/유아에서의 점안은 부작용을 감 래해야 하는 의료행위로서 소아에서의 심각한 부작용을 초래하는 경우가(체온조절 이상, 호흡 이상 등) 발생합니다. 한번 조절마비검사를 받 은 후 정확한 안경착용을 하고 나면 잠복원시가 현성원시로 즉 숨어있는 원시의 양이 안경으로 인해 사라지게 되어 안경의 처방이 질병을 치료 한다는 것입니다. 이러한 조절기능 이상 또는 가성근시는 눈이 성장하는 시기에 주로 나타나 기 때문에 성장을 하는 만 18세까지는 법개정을 통해 안과에서 굴절검사를 하도록 정하는 것이 국민건강을 위해 옳다고 생각합니다. 폭주 및 조절기능 이상이 있는 환자들의 경우, 그 이상 내용을 정확히 파악하고, 질병유무의 확인이 선행되어야 함에도 단순히 정확한 굴절 값을 계산하여 안경을 잘 맞추어 주겠다고 한다 면, 이는 질병이 있는 환자들마저 안경이라는 포장으로 은폐하겠다는 주장과 다를 바 없어, 참으로 위험한 발상입니다. 즉, 순간적으로는 환자에게 편리함을 제공할지 몰라도 그 편리함 속에 숨겨진 치명적인 결과에 눈감겠다는 것입 니다. 3.5 검영기를 사용해야만 폭주 조절이상을 발견하 여 안경 제작에 반영할 수 있는가? 그 외의 대체 수단은 없는가? 가) 검영기는 폭주나 조절이상을 안경제작에 반영 하는 검사가 아닙니다. 011

12 대 한 검 안 학 회 012 검영기만으로 폭주나 조절 이상을 정확히 확인 하기 어렵습니다. 검영기로 환자의 조절정도 (level of accommodation)를 조절(control)할 수 없으므로, 검영기를 사용해야만 폭주나 조절이 상을 확인할 수 있다는 것은 허위입니다. 나) 대체수단은 폭주에 대한 전문 검사법과 조절마 비굴절검사법입니다. 폭주나 조절 이상이 의심되면 이를 안경제작에 정확히 반영하기 위해서 반드시 조절마비제를 점안한 후 검영기를 사용하여 굴절력을 측정하 는 조절마비굴절검사가 필요합니다. 또한 조절 마비굴절검사결과와 조절마비제를 사용하지 않 은 굴절검사의 결과를 비교해야만 폭주나 조절 이상을 확인하고 안경도수의 과조절을 배제할 수 있습니다. 조절마비제는 부교감 신경차단제로서 성인에서 의 점안은 큰 문제가 없지만 체표면적이 작은 소아/유아에서 점안할 경우 체온조절 이상이나 호흡이상과 같은 부작용을 초래할 수 있는 의료 행위입니다. 그래서 헌법재판소는 안경사들이 약제를 사용하는 시력검사는 할 수 없게 결정 한 것입니다. 3.6 안경조제 목적의 검영기 사용을 위해 필요한 교 육 시간은 어느 정도인가? 가) 안경조제 목적의 검영기 사용에 필요한 시간은 안과질환에 대한 충분한 지식을 습득하면서 3년 정도입니다. 검영법을 숙지하는데 필요한 시간은 물리적으 로 계산하기 어렵습니다만 안과 전공의들의 교 육에 있어 대개 1년차부터 검안을 시작하며 숙 련되는 데까지 3-4년이 걸립니다. 안과질환에 대한 지식을 습득하면서 환자들을 대상으로 검 영기 검사를 시행하고 있지만, 그럼에도 불구하 고 4년차를 마치고 전문의 자격을 취득하기 전 까지도 무수히 많은 실수를 번복하는 것을 확인 할 수 있습니다. 이는 안과 전문의 고시 중 검영 기 실습시험에 대한 오답율이 낮지 않은 것을 보면 검영기를 정확히 사용하는 데에 얼마나 많 은 시간이 걸리는 것인지 짐작할 수 있습니다. 비교적 우수한 집단에 속하는 안과 전문의들의 오답률을 고려한다면 안경사들의 단시간 교육 이 정확한 검영기 사용을 가능하게 할지 의문입 니다. 또한 안경학과의 교육과정이나 이론과 실습 교 육시간이 늘어났으므로 타각적 굴절검사를 할 자격이 된다고 요구하는 것에 대해서, 그 검사 를 할 줄 알게 되었다고 의료인이 되는 것은 아 니며, 안경학과의 교육이 의료행위를 점유하기 보다는 안경조제를 더 잘하기 위한 방향이 되어 야 한다는 생각입니다. 기기를 사용하여 검사하 고자 하는 대상이 무엇인지, 검사해야 하는 내 용이 무엇인지를 고려하지 않고 기기를 능숙하 게 사용하여 검사방법을 익혔다는 이유로 인체 를 대상으로 하는 의료행위를 허용해달라고 주 장하는 것은 타당하지 않습니다. 안과 질환에 대한 이해 없이 단지 안경조제를 목 적으로 한 검영기 교육은 마치 나무만 보고 전체 숲을 보지 못하는 어리석은 경우와 같습니다. 나) 검영기는 안과적 질환의 기본적인 의료진단기 기입니다. 검영기로 안경을 맞추는데 사용하는 것보다 더 중요한 것은 안과 질환에 대한 진단기기로서의

13 / 특 / 별 / 기 / 획 / 가치입니다. 검영기는 (1) 원추각막, (2) 엑시머 레이저굴절수술 후의 굴절이상과 건성안의 감 별, (3) 라식 수술 후 각막확장증의 진단, (4) 초 고도 근시와 원시의 진단 및 감별진단과 그 정 도의 측정에 있어 필수적인 장비입니다. 검안경 검사는 이외에도 전안부 각막지형도 검사, 공촛 점 검사, 고위수차측정계와 유기적으로 연동되 어 있는 검사임을 감안할 때 이 검사법에 대한 깊은 이해와 아울러 안과질환에 대한 충분한 이 해가 선행되어야 함을 알 수 있습니다. 다) 법적으로 안경사의 타각적 굴절검사는 사회적 위험성을 높일 수 있다고 명시되어 있습니다. 헌법재판소의 결정에서 안경사들의 검안행위를 자동굴절검사기기에 의한 기계적 검사만을 허 용할 뿐이고, 약제를 사용하는 시력검사 및 자 동굴절검사기기를 사용하지 아니하는 타각적 굴절검사는 할 수 없게 하였을 뿐 아니라 6세 이 하의 아동들의 경우에는 의사의 처방에 의하여 안경을 제조할 수 있게 하였고, 안경사 국사시 험에 합격한 자들만이 검안행위를 시행할 수 있 게 함으로써 사회적 위험성이 없도록 제반의 조 치를 강구하였으므로 국민의 보건을 침해할 우 려는 없다 라는 취지로 당시의 의료기사법 중 안경사법을 찬성했는데, 여기서 안경사에 의한 사회적 위험성이 없도록 업무범위를 제한하였 기 때문에 입법취지가 정당하다고 했습니다. 즉, 현재의 안경사의 입법취지를 넘어선 업무영 역은 사회적 위험성을 높일 수 있다는 점을 법 적으로도 지적했습니다. 라) 안경사의 타각적 굴절검사 허용 요구는 안과의 사의 고유권리를 침해하는 것입니다. 안과의사와 안경사는 모두 보건사회부 장관의 면허를 받아 국민 안보건 분야에서 상호 협력하 고 보완해 나가야 할 책임을 갖고 있는 독립된 각각의 전문직종입니다. 현재 안경사가 관행적 으로 사용하는 자동굴절검사기 또한 의료기기 에 속하지만 1992년 안과전문의가 많지 않았던 때에 국민들의 안경 조제에 도움을 주기 위해 안과의사의 고유권리를 침해하지 않는 선에서 진료행위를 수반하지 않는 단순한 시력검사의 의미로 안경사에게 허용을 한 것입니다. 그런데 이미 안경에 관한 한 모든 경제적 이득을 독점 하고 있는 안경사가 진료행위를 수반하는 타각 적 굴절검사를 허가해 달라고 하는 것은 법적으 로, 의학적으로, 그리고 사회 배경의 변화 측면 으로도 안과의사의 고유권리를 침해하는 것입 니다. 안과의사와 협력하는 대신 자신들의 업무 영역을 넓혀 국민의 눈 보건을 저해하고 사회의 위험성을 높이고자 하는 옳지 않은 시도는 비난 을 받아 마땅합니다. (4) 결론 결론적으로, 검영기를 이용한 검사법은 법적으로, 의학적으로 안과의사의 고유영역에 속하는 질병의 진단과 치료에 대한 기본 검사 영역이며, 안경사들 의 영역에 해당되지 않습니다. 검영기의 부적절한 사용은 국민들의 건강에 나쁜 결과를 가져올 수 있 습니다. 이번 기회에 성장과 함께 조절이나 폭주의 위험성이 높은 18세 청소년까지 안과에서 굴절검사 를 받고 안경처방을 받도록 법적으로 정해지기를 바랍니다. 또한 타각적 굴절검사와 같은 의료행위 를 비의료인도 할 수 있도록 법적으로 허락해 달라 고 하는 논의는 국민의 건강을 지키는 우리나라 보 건정책에 역행을 하는 것임을 분명히 밝히며, 더 이 013

14 대 한 검 안 학 회 014 상 이와 같은 논의는 없기를 기대합니다. <참고자료> 의료기사 등에 관한 법률 (요약) 1973년 2월 16일 제정 1995년 1월 5일 전문개정 2010년 1월 18일 최종개정 Ⅰ. 개 요 1. 의료기사법의 목적 (법1조) (1) 의료기사와 의무기록사, 안경사의 자격 면허등 에 관하여 필요한 사항을 규정하기 위해 (2) 국민보건향상 및 의료향상에 이바지하기 위해 2. 의료기사 등의 업무에 따른 정의 (법1조) (1) 의료기사: 의사 또는 치과의사의 지도하에 진료 또는 의화학적 검사에 종사하는 자 (2) 의무기록사: 의무에 관한 기록을 주된 업무로 하 는 자 (3) 안경사: 시력보정용 안경의 제조 및 판매를 주된 업무로 하는 자 3. 의료기사의 종별 (6종) (법2조) 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치 과기공사, 치과위생사 4. 의료기사등의 업무와 한계 (법3조, 영2조) (1) 임상병리사 병리학 미생물학 생화학 기생충학 혈액학 혈청학 법의학 요화학 세포병리학 방사 선동위원소를 사용한 가검물등의 검사 및 생리 학적검사(심전도 뇌파 심폐기능 기초대사 기타 생리기능에 관한 검사를 말한다)의 분야에 서 임상병리검사 업무에 필요한 기계 기구 시약 등의 보관 관리 사용 가검물의 채취 검사 검사용시약의 조제, 혈액의 채혈 제제 제조 조작 보존 공급 기타 임상병리검사 업무에 종사한다. (2) 방사선사 전리 및 비전리방사선의 취급과 방사성동위원 소를 이용한 핵의학적 검사 및 의료영상진단기 초음파 진단기의 취급, 방사선기기 및 부속기 자재의 선택 및 관리업무에 종사한다. (3) 물리치료사 온열치료, 전기치료, 광선치료, 수치료, 기계 및 기구치료, 맛사지 기능훈련 교정운동 및 재 활훈련에 필요한 기기 약품을 사용 관리 기 타 물리요법적 치료업무에 종사한다. (4) 작업치료사 신체부분의 기능장애를 원활하게 회복시키기 위 하여 그 장애있는 부분을 습관적으로 계속 동작시 켜 지정된 물체를 만들거나 완성된 기구를 사용할 수 있도록 훈련치료하는 업무에 종사한다. (5) 치과기공사 치과진료를 행하는 의료기관 또는 시장 군수 구청장 (자치구의 구청장에 한함)이 인정하는 치과기공소에서 치과의사의 진료에 필요한 치 과기공물 충전물 또는 교정장치의 제작 수리 또는 가공업무에 종사한다. 치과기공소에서 치과기공업무에 종사하는 치과 기공사는 치과의사가 발행하는 치과기공물 제작 의뢰서에 의하여 행한다. (6) 치과위생사 치석제거 및 치아우식증의 예방을 위한 불소도

15 / 특 / 별 / 기 / 획 / 포 기타 치아 및 구강질환의 예방과 위생에 관한 업무에 종사한다. 또한 진단용방사선발생장치 를 설치한 보건기관 또는 의료기관에서 구내진 단용 방사선촬영업무를 할 수 있다. (7) 의무기록사 의료기관에서 질병 및 수술분류 진료기록의 분석 진료통계 암등록 전사 등 각종 의무에 관한 기록 및 정보를 유지 관리하고 이를 확인 하는 업무에 종사한다. (8) 안경사 시력보정용 안경의 조제(콘택트렌즈의 조제를 제외한다) 및 판매업무에 종사한다. 이 경우 안 경도수를 조정하기 위한 시력검사(약제를 사용 하는 시력검사 및 자동굴절 검사기기를 사용하 지 아니하는 타각적 굴절검사를 제외한다)를 할 수 있다. 다만 6세 이하의 아동에 대한 시력보정 용안경의 조제 판매는 의사의 처방에 의하여 야 한다. 학교 이상의 학교를 졸업한 자 또는 이와 동등이 상의 자격이 있다고 교육부장관이 인정하는 자 로서 보건복지부장관이 인정하는 보건기관 또는 의료기관에서 취득하고자 하는 면허에 상응하는 보건의료 업무를 3년 이상 수습한 자도 가능하였 음 경과조치 2) 보건복지부장관이 인정하는 외국에서의 1)과 동 등이상의 교육과정을 이수하고 외국의 해당 의료 기사 등의 면허를 받은 자 2. 결격사유 (법5조) 1) 정신질환자(다만, 전문의가 의료기사 등으로서 적합하다고 인정하는 경우는 예외) 2) 마약, 대마 또는 향정신성의약품중독자 3) 금치산자, 한정치산자 4) 이 법 또는 형법중 234조, 269조, 270조 2-4항, 317조 1항, 그리고 보건관계법령에 위반하여 금 고이상의 형을 받고 그 형의 집행이 종료되지 아 니하거나 면제되지 아니한 자 Ⅱ. 의료기사 등의 면허와 국가시험 의료기사 등의 종별에 따르는 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다(법4조). 1. 국가시험 응시자격 (법4조) 1) 취득하고자 하는 면허에 상응하는 보건의료에 관 한 학문을 전공하는 대학, 산업대학, 전문대학을 졸업한 자 개정 前 : 전문대학 이상의 교육과정을 이수한 자 로서 보건복지부장관이 인정하는 보건기관 또는 의료기관에서 취득하고자 하는 면허에 상응하는 보건의료 업무를 1년 이상 수습한 자, 또는 고등 3. 국가시험 1) 매년 1회이상 보건복지부장관이 시행 2) 보건복지부장관은 국가시험의 관리를 시험관리능 력이 있다고 인정되는 관계전문기관(국가시험관 리기관) 으로 하여금 하게 할 수 있다(영4조). 1 정부가 설립/운영 비용의 일부를 출연한 비 영리법인 2 국가시험을 실시하고자 할 때는 미리 보건복 지부장관의 승인을 얻어 시험일시, 장소, 시 험과목, 응시원서 제출기간 기타 시험시행에 관하여 필요한 사항을 시험실시 30일 전에 공 고해야 한다. 3) 시험위원: 국가시험을 실시할 때마다 시험과목별 015

16 대 한 검 안 학 회 016 로 전문지식을 갖춘 자 중에서 임명 위촉한다. 4) 국가시험 응시자격의 제한 (법7조) (1) 결격사유 해당자 (2) 부정한 방법으로 국가시험에 응시한 자, 부정행 위를 한 자에 대하여는 수험을 정지시키거나 합 격을 무효로 하며 그후 2회에 한하여 국가시험 에 응시할 수 없다. 5) 국가시험의 범위 (영3조) (1) 의료기사등이 갖추어야 할 지식과 기능에 관하 여 시행 (2) 국가시험은 필기시험과 실기시험으로 구분하여 실시하되 실기시험은 필기시험의 합격자에 한하 여 시행한다, 다만 보건복지부장관이 필요하다 고 인정하는 경우에는 필기시험과 실기시험을 병합하여 실시할 수 있다. (3) 필기시험의 시험과목과 실기시험의 범위 및 합 격자 결정, 기타 필요한 사항은 보건복지부령으 로 정한다. (4) 합격자 결정: 의료기사등 국가시험의 합격자 결 정은 필기시험에 있어서는 매과목 만점의 40% 이상, 전과목 총점의 60%이상 득점한 자를 합격 한 자로 하고 실기시험에 있어서는 만점의 60% 이상 득점한 자를 합격자로 한다. 4. 면허의 등록 (법8조) 보건복지부장관은 의료기사등의 종별에 따르는 면 허대장에 그 면허에 관한 사항을 등록하고 면허증 을 교부하여야 한다. Ⅲ. 의료기사 등의 이행사항 1. 비밀누설금지 (법10조) 의료기사등은 이 법 또는 다른 법령에 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 업무상 알게 된 타인의 비밀 을 누설하지 못한다(벌칙: 3년이하의 징역 또는 1,000만원이하의 벌금) (친고죄). 2. 신고 (법11조, 영8조) (벌칙: 과태료 100만원이하) 의료기사등은 보건복지부장관이 보건의료시책상 필요하다고 인정할 때 그 실태와 취업상황을 보건 복지부장관에게 신고하여야 한다. 또한 보건복지부 장관은 신고방법, 절차 기타 신고에 필요한 사항을 정하여 신고개시 60일 전에 공고해야 한다. 3. 보수교육 (법20조, 규18~21조) (1) 의료기사등은 보수교육을 받아야한다. (2) 보건복지부장관은 의료기사등의 단체 등으로 하 여금 보수교육을 실시하게 할 수 있다( 업무위 탁 참조). (3) 교육시간은 연간 8시간 이상으로 한다. (4) 보수교육면제대상자 1 군복무중인 자 2 본인의 질병 기타 불가피한 사유로 인하여 보수 교육을 받기가 곤란한 자 면제대상자는 교육실시전에 면제대상자임을 인 정할 수 있는 서류를 첨부하여 당해 보수교육을 실시하는 기관의 장에게 제출하여야 한다. (5) 보수교육을 위탁받고자 하는 기관은 보수교육 실시방법, 교과과정 기타 보수교육 실시에 관하 여 필요한 사항이 포함된 보수교육계획서를 보 건복지부장관에게 제출하여야 한다. (6) 보수교육 관계서류 (보수교육 이수명단과 이수 자의 교육이수를 증명할 수 있는 서류)는 3년간 보수교육 실시기관에서 보관하여야 한다.

17 / 특 / 별 / 기 / 획 / 4. 무면허자의 업무금지 등 (법9조) 1) 이 법에 의한 의료기사등이 아니면 의료기사등의 업무를 행하지 못한다(벌칙: 3년이하의 징역 또 는 1천만원이하의 벌금). 다만 대학, 산업대학, 전 문대학에서 면허에 상응하는 교육과정을 이수하 기 위해 실습 중에 있는 자는 그러하지 아니하다. 2) 의료기사등이 아니면 의료기사등의 명칭 또는 유 사한 명칭을 사용하지 못한다(벌칙 : 300만원이 하의 벌금). 3) 의료기사등의 면허증은 타인에게 대여하지 못한 다(벌칙 : 3년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌 금). Ⅳ. 의료기사 등의 행정처분 1. 면허취소 (취소할 수 있다) (법21조) 1 결격사유(법5조 1호-4호)에 해당하게 된 때(이 경 우는 취소하여야 한다) 2 면허증을 대여한 때(벌칙 : 3년이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금) 3 면허자격정지 처분기간 중 의료기사업무를 행하 거나 3회이상 면허자격정지처분을 받은 때 면허증의 재교부 (영12조) i) 취소의 원인이 된 사유가 소멸되는 등 다음의 사 유가 있다고 인정될 때 ㄱ. 법 5조 1-3호의 사유로 취소된 경우: 사유가 소멸된 때 ㄴ. 법 5조 4호의 사유로 취소된 경우: 해당 형의 집행이 종료 또는 면제된 후 1년이 경과한 자 로서 뉘우치는 빛이 뚜렷한 때 ㄷ. 법 21조 1항 중 결격사유 이외의 사유로 취 소된 경우: 면허가 취소된 후 1년이 경과한 자로서 뉘우치는 빛이 뚜렷한 때 ii) 면허증에 갈음하는 증서 (규23조) : 의료기사 등 이 면허증의 훼손, 분실, 기재사항변경등으로 재 교부를 신청한 때에는 보건복지부장관의 접수증 으로 면허증에 갈음할 수 있다. iii) 면허증의 회수 (규24조) ㄱ. 보건복지부장관은 의료기사등이 면허취소/ 자격정지를 한 때에는 그 사실을 주소지를 관할하는 시 도지사에게 통보한다. ㄴ. 통보받은시ㆍ도지사는지체없이 시장 군수 구청장에게 통보하여야 하며 통보받은 시 장 군수 구청장은 지체없이 해당 의료기 사등의 면허증을 회수하여 시ㆍ도지사를 거 쳐 보건복지부장관에 제출해야 한다. ㄷ. 보건복지부장관은 2)에 의하여 재출된 면허 증의 뒷면에 그 처분사항을 기재하고 면허자 격정지기간이 만료된 때에는 지체없이 그 면 허증을 관할 시ㆍ도지사 및 시장 군수 구 청장을 거쳐 당해 의료기사등에 돌려준다. 2. 면허자격정지 (6개월 이내) (법22조) 1 품위손상행위시 2 안경업소의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되 어 안경사의 면허를 행한 때 3 기타 이 법 또는 이 법에 의한 명령을 위반한 때 3. 품위손상행위 (영13조) 1 의료기사등의 업무범위를 일탈하는 행위 2 의사, 치과의사의 지도에 의하지 아니하고 의료 기사의 업무를 하는 행위(의무기록사와 안경사 는 제외) 3 학문적으로 인정되지 아니하거나 윤리적으로 허 용되지 아니하는 방법으로 업무를 하는 행위 017

18 대 한 검 안 학 회 4 검사결과를 사실과 다르게 판시하는 행위 5 치과기공물 제작의뢰서에 의하지 아니하고 치과 기공사의 업무를 하는 행위 6 의료기관 또는 치과기공소가 아닌 곳에서 치과 기공사의 업무를 하거나, 시장 군수 구청장의 인정을 받지아니하고치과기공소를개설운영하는 행위 7 치과기공소의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용 되어 치과기공사의 업무를 하는 행위 4. 허위 또는 과대광고금지 (법14조) 1) 안경업소는 해당 업무에 관하여 허위 또는 과대 한 광고를 하지 못한다. 2) 누구든지 영리를 목적으로 특정 안경업소 또는 안경사에게 고객을 알선, 소개 또는 유인하여서 는 아니된다. 3) 안경업소의 해당 업무에 관한 광고의 범위 기타 필요한 사항은 독점규제 및 공정거래에 관한 법 률 에서 정하는 바에 의한다. 018 Ⅴ. 안경업소 1. 안경업소의 개설등록 (법12조) 1) 안경사가 아니면 안경의 조제 및 판매업소(안경 업소)를 개설 할 수 없다. 2) 안경사는 1개소의 안경업소만을 개설할 수 있다 3) 안경업소를 개설하고자 하는 자는 시장 군수 구청장에게 개설 등록을 해야한다. 4) 안경업소를 개설하고자 하는 자는 보건복지부령 이 정하는 시설 및 장비를 갖추어야한다(규15조). 2. 안경업소의 폐업 신고 (법13조) 안경업소가 폐업을 하거나 등록사항을 변경할 때에 는 지체없이 시장, 군수, 구청장에게 신고해야한다. 3. 안경업소의 보고와 검사 등 (법15조) 보건복지부장관, 시ㆍ도지사, 시장 군수 구청장 은 안경사 또는 안경업소의 개설자에 대하여 지도, 감독에 필요한 범위안에서 보고를 명하거나 관계공 무원으로하여금 그 업무상황, 시설 등의 검사를 하 게 할 수 있다(거부, 기피, 방해시100만원 이하의 과 태료). 5. 안경업소의 개설등록 취소 (법24조) 시장 군수 구청장은 안경업소의 개설자가 다음 에 해당될 때에 6개월이내의 기간을 정하여 영업을 정지시키거나 등록을 취소할 수 있다. 1) 안경사가 2개소 이상의 안경업소를 개설한 때 2) 안경업소가 허위 또는 과대광고를 한 때 3) 안경사 면허가 없는 자로 하여금 안경의 조제 및 판매를 하게 한 때 4) 영업정지처분을 받은 자가 영업정지기간중에 영 업을 계속한 때 5) 시정명령(시설기준) 불이행시 1 개설등록의 취소처분을 받은 자는 등록취소 처분을 받은 날로 부터 6개월이내에 안경업소 를 개설하지 못한다. 2 안경업소의 개설자가 면허자격정지처분을 받 은 때에는 그 면허자격정지기간 중에는 당해 안경업소를 개설하지 못한다. Ⅵ. 청문, 협회, 권한의 위임ㆍ위탁 1. 청문 (법26조)

19 / 특 / 별 / 기 / 획 / 의료기사등의 면허취소, 안경업소의 등록취소시 청 문을 실시하여야 한다. 2. 협회 (법16조) 의료기사 등은 그 종별에 따라 각각 전국적인 조직 을 가지는 단체('협회')를 설립할 수 있다(* 以 前 에는 설립과 가입이 의무사항이었음). 1) 협회는 법인으로한다. 2) 민법중 사단법인 규정 준용 3. 권한의 위임 또는 위탁 (법28조, 영14조) 1) 이 법에 의한 보건복지부장관의 권한은 대통령령 이 정하는 바에 의하여 그 일부를 시ㆍ도지사, 질 병관리본부장, 시장 군수 구청장 또는 보건소 장에게 위임할 수 있다. 2) 장관은 의료기사등에 관한 교육 등 업무의 일부 를 다음(영14조)과 같이 관계 전문기관 등에 위탁 할 수 있다. 1 의료기사등의 면허에 관련된 학과가 개설된 전문대 이상 학교 2 법16조에 따라 설립된 단체 3 해당 의료기사등의 업무와 관련된 연구기관 Ⅶ. 벌 칙 1. 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금 (법30조) 1) 의료기사 등의 면허없이 의료기사 등의 업무를 행한 자 2) 타인에게 의료기사 등의 면허증을 대여한 자 3) 업무상 알게 된 비밀을 누설한 자 (친고죄) 4) 안경사의 면허없이 안경업소를 개설한 자 만원 이하의 벌금 (법31조) 1) 의료기사 등의 면허없이 의료기사 등의 명칭 또 는 이와 유사한 명칭을 사용한 자 2) 2개소 이상의 안경업소를 개설한 자 3) 등록을 하지 아니하고 안경업소를 개설한 자 4) 영리를 목적으로 특정 안경업소 또는 안경사에게 고객을 알선 소개 또는 유인한 자 3. 양벌규정(법32조) 4. 과태료: 100만원 이하의 과태료(법33조) 1) 실태와 취업상황에 관한 신고를 하지 아니한 자 2) 폐업 신고를 하지 아니하거나 등록사항의 변경신 고를 하지 아니한 자 3) 지도 및 감독에 필요한 보고를 하지 아니하거나 검사를 거부 기피 또는 방해한 자 019

20 대 한 검 안 학 회 안경사의 타각적 굴절검사 허가 요청에 대한 대한검안학회의 입장 대한검안학회에서는 안경사의 타각적굴절검사의 허용에 대한 입장을 밝힙니다. 는 경우가 발생합니다. 심각한 경우 응급처치가 필 요할 수도 있습니다. 020 모든 의료행위와 마찬가지로 대부분의 검사방법은 별다른 문제를 일으키지 않지만, 몇몇 경우에는 심 각한 결과를 초래하게 됩니다. 의료인은 이러한 소 수의 문제까지도 피하고자 다방면으로 노력하고 있 고, 안과의 경우 수련의 1년, 전공의 4년, 그리고 최 근에는 전임의라는 새로운 교육시스템을 도입하여 1~2년 정도 더 교육을 받게 됩니다. 또한 안과 전문 의 실습시험 중 검영기 사용을 포함시켜 능력을 평 가하게 되어 있습니다. 이러한 검사방법들이 얼마 나 어렵고, 또 얼마나 많은 노력과 시간이 걸리는 것 인지 짐작할 수 있습니다. 모든 굴절이상에서 기본이 되어야 할 굴절검사에는 조절마비에 의한 정밀굴절검사를 시행하게 되는데, 이는 조절마비제를 사용해야 합니다. 조절마비제는 부교감 신경차단제로서 중추신경에 영향을 미칠 수 있습니다. 소수의 성인에서도 문제를 일으킬 수 있 지만, 체표면적이 작은 소아/유아에서의 점안은 부 작용을 감래해야 하는 의료행위로서 소아에서의 심 각한 부작용(체온조절 이상, 호흡이상 등)을 초래하 눈과 관련된 모든 검사는 안과질환에 대한 깊은 이 해가 선행되어야 합니다. 이러한 맥락에서 의료법 에서 규정한 의료장비를 통한 모든 검사는 의료인 의 행위로 정해져 있습니다. 이를 비의료인이 시행 한다는 것은 법의 취지에도 맞지 않을 뿐더러, 오히 려 법을 바꿔 비의료인이 시행할 수 있게 만든다는 더더욱 무리한 일로 판단됩니다. 결론적으로, 타각적굴절검사를 이용한 검사법은 안 과의사의 고유영역에 속하는 질병의 진단과 치료에 대한 영역임을 밝히며 안경사들의 법적인 영역에 해당되지 않는다는 점을 다시 한 번 말씀드리며 부 적절한 사용으로 인한 국민건강에 대한 해악은 반 드시 일어날 수 밖에 없다는 것을 밝힙니다.

21 / 특 / 별 / 기 / 획 / 미국의 안경사(Dispensing Optician) 제도에 대하여 Schepens Eye Research Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary 이상목 미국의 안경사는 안과의사와 optometrist (optometric doctor)의 처방에 따라서 안경이나 콘택트렌즈를 맞 춰주는 역할을 합니다. 우리나라와는 달리 안과의사 와 optometrist의 처방이 없이는 안경이나 콘택트렌즈 를 판매할 수 없다는 점이 큰 차이점 입니다. 그 외의 과정은 우리나라의 안경사와 큰 차이는 없습니다. 안 경사는 안경을 제작하는 기술도 가지고 있어야 하지 만 동시에 판매원의 역할도 해야합니다. 그렇기 때문 에 처방전에 따라서 판매를 한다고 하더라도 안경의 경우를 예를 들면, 안경테나 안경 렌즈의 코팅, tinting 등의 다양한 옵션에 대해서 소비자에게 설명하고 소 비자가 본인의 기호와 요구 시력에 근거하여 가장 적 절한 안경테와 안경 렌즈을 선택하는 것을 도와주는 역할을 하게 됩니다. 적절한 안경테와 안경 렌즈이 선 택되면 소비자가 지참한 처방전에 따라서 적절한 안 경 렌즈를 선택한 후, 안경을 맞추기 위해서 환자의 눈 사이 거리 등을 측정하고, ophthalmic laboratory technicians (또는 manufacturing opticians, optical mechanics, optical goods workers라고 부르기도 함) 에게 안경 렌즈의 연마와 안경테에 조립하는 과정을 의뢰(work orders)합니다. Ophthalmic laboratory technicians이 완성한 안경을 환자에게 착용시켜 본 후 잘 보이도록 필요한 경우 안경을 조정하고 마무리 하는 과정도 담당을 하게 됩니다. 그 외에도 안경테가 부러진 경우 수리하는 업무도 담당하고, 판매와 관련 된 업무도 - 판매기록 작성 및 관리, 재고관리 등 - 담 당하게 됩니다. 대규모 점포에서는 안경 렌즈를 테에 맞게 연마하여, 안경 렌즈에 코팅이나 색을 입히고, 윤을 내고, 완성된 안경 렌즈를 안경테와 조립하고, 조립 후에 확인하는 과정은 ophthalmic laboratory technicians에게 의뢰하여 업무를 분담하는 점이 우리 나라와 약간 차이가 있는 부분입니다. 하지만, 작은 안 경점에서는 우리나라와 비슷하게 이러한 ophthalmic laboratory technicians 역할을 안경사(dispensing optician)가 함께 담당하기도 합니다. 콘택트렌즈 certificate가 있는 경우에는 안과의사와 optometrist의 처방에 따라서 소비자의 요구조건에 맞는 콘택트렌 즈의 선택을 도와주고 소비자에게 콘택트렌즈 관리 에 대해서 교육을 시행합니다. 이러한 안경사의 양성과정은 고등학교 졸업 또는 그에 상응하는 학력을 가지고, formal on-the-job programs에 의해서 교육을 받게 되는데, 이러한 교 육과정 동안 도제식으로 환자의 눈을 계측하거나 안경테를 조절하는 것을 배우고 판매와 매장 관리 에 대해서도 배우게 됩니다. 최근에는 많은 021

22 대 한 검 안 학 회 022 community college (전문대)나 technical schools (기술학교)에서 안경제작술(opticianry)에 대한 정규 교육과정이 있고, 일부에서는 2년의 교육기간 후에 associate 학위(2년제 전문대 졸업후 또는 4년제 대 학의 2년을 마친 후 받는 학위)를 주기도 합니다. 일 부 교육기관에서는 1년의 교육기간 후에 수료증만 (certificate) 주기도 합니다. 현재까지 18개 주의 29 개의 교육기관이 Commission on Opticianry Accreditation 로부터 Associate 과정을 인정받고 있 습니다. 1 Associate 과정은 2년간 optics, eye physiology, basic anatomy, business management 등의 수업과 optical mathematics, optical physics, 안경제작 및 계측기계 활용 등의 실습과정을 포함 하고 있습니다. 미국내 23개 주에서는 안경사 면허를 취득해야만 업무를 시행할 수 있습니다. 면허의 취득은 인정된 교육과정을 마치거나 도제교육이 끝난 후에 가능합 니다. 주에 따라 차이가 있지만 주에서 실시하는 필 기 시험(state written exam)이나 실기 시험(state practice exam) 또는 인증 시험(certification exam) 중 하나 이상(각 주에서 요구하는 조건에 따라서)을 통과해야만 취득할 수 있습니다. 대부분의 주에서 안경사 면허는 주기적으로 갱신되어야 하고, 그 때 문에 지속적으로 교육을 받아야 합니다. 안경사는 Eyeglass dispensing 또는 contact lens dispensing 또는 두 가지 모두에 대해서 certification 을 받을 수 있습니다. Certification을 받기 위해서는 American Board of Opticianry (ABO) and National Contact Lens Examiners (NCLE) 2 에서 주관하는 시 험을 통과해야 합니다. 대부분의 주에서 ABO and NCLE exams(certification exam)을 면허발급의 기준 으로 삼고 있습니다. 이와 같은 과정을 통해서 양성된 안경사는 안과의 사나 optometrist의 clinic에서 일하거나(53%), 안경 점에서 일하거나(33%), 백화점이나 기타 소매상에 서 일하게 됩니다(8%). 미국의 경우 안과의사나 optometrist들이 group practice를 하는 경우가 많은 데, 이와 같이 큰 clinic의 경우 안경사를 고용하는 경우가 많고, 반대로 대형 안경점의 경우 안경처방 이 필요하기 때문에 optometrist를 고용하는 경우가 많다고 합니다. 2010년 기준으로 미국 내에 활동하고 있는 안경사 의 수는 62,600명입니다. 3 미국내 안과 의사의 수가 15,027명, optometrist의 수가 34,200명이라는 수치 를(2010년 기준) 참고하면 처방하는 의사의 수에 비 해 상대적으로 안경사의 수가 그리 많지 않은 것을 알 수 있습니다. 우리나라에서 활동하고 있는 안경 사의 수는 정확히 알수 없으나, 안경업계의 뉴스를 참고할 때 현재 국내에만 안경광학과가 50개가 있 고(미국에서 학위를 주는 2년제 29개의 두 배에 육 박하는 수입니다.) 매년 1,500명씩 새로운 안경사가 배출되고 있다는 점은 매우 대조적입니다 American Career College (CA), Baker College (MI), Benjamin Franklin Institute of Technology (MA), Broward Community College (FL), Camden County College (NJ), College Southern Nevada (NV), Community College of Rhode Island (RI), Cuyahoga Community College (OH), Durham Technical Community College (NC), Erie Community College (NY), Essex County College (NJ), Georgia Piedmont Technical College (GA), Hacienda La Puente Adult Education (CA), Highline Community College (WA), Hillsborough Community College (FL), Indiana University School of Optometry (IN), J. Sargeant Reynolds Community College (VA), Miami-Dade Community College (FL), Middlesex Community College (CT), New York City College of Technology (NY), Ogeechee Technical College (GA), Raritan Valley Community College (NJ), Roane State Community College (TN), Seattle Central Community College (WA), Southwestern Indian Polytechnic Institute (NM), TCI College of Technology (NY), The Learning Curve (TN), Tri- Service Optician School (TOPS) (VA), Tyler Junior College (TX)

23 / 특 / 별 / 기 / 획 / 편집자 주 * 미국의 optician(안경사)에 대한 내용이나 정보가 상당히 빈약한 것을 알 수 있었습니다. 그도 그럴 것이 내용면에도 적었지만, 전체 미국에 optician 의 수가 63,000여 명으로 15,027명인 안과의사, 34,200명인 optometrist(검안사)의 수와 비교할 때 우리나라와는 비교 할 수 없을만큼 상대적으로 적 었고, 도제식 교육과정이거나 최대 교육과정이 2 년이었으며, 미국 50개 주 중에서 23개의 주만이 optician의 면허를 관리하고 있었습니다. 아마도 미국의 경우 optician의 업무 확장은 optometrist들 에 의하여 꿈도 못 꾸는 것이 아닌가 싶었습니다. 한국에는 미국에서와 같은 optometrist(검안사)는 존재하지 않는데도 한국의 안경사들은 미국의 optician 보다 더 우월적, 초법적 업무규정을 하려 고 하는 것이 아닌가 우려가 됩니다. 023

24 대 한 검 안 학 회 소아 시력이상에 대한 대처 가천의과대학 길병원 안과학교실 백혜정 024 성장기 청소년들의 시력 저하가 두드러지고 있습니 다. 초 중 고교생 태반이 이른바 안경잡이 입니 다. 이런 현상의 원인을 두고 학계 안팎에서 논란이 없지 않으나 분명한 것은 이들 저시력군의 상당수 는 소아 약시를 적기에 치료하지 않아 결국 시력장 애로 이어졌다는 점입니다. 소아 시력이상을 일으 키는 대표적인 질환은 굴절이상과 약시로 나누어서 생각해 볼 수 있습니다. 소아의 굴절이상 유소아기의 굴절이상은 단지 굴절이상뿐만 아니라 사시, 약시, 비정상적인 양안시를 초래할 수 있으므 로 성인의 굴절이상보다 더 큰 의미를 가지고 있습 니다. 따라서 적절한 시기에 정확히 굴절이상을 교 정해 주는 것이 성인에서보다 더 중요합니다. 소아 의 안경처방은 연령이나 동반된 안질환 및 전신질 환의 유무에 따라 달라질 수 있다는 것을 염두하여 야 합니다. 굴절이상의 검사법에는 주관적 검사와 타각적 검사를 이용하여 검사할 수 있는데, 소아에 서는 주로 타각적 검사를 이용하여 굴절이상을 검 사하는 것이 바람직합니다. 타각적 검사 중에서도 주로 검영법(Retinoscopy)을 이용합니다. 조절마비제점안하 굴절검 사를 하는 적응증은 처음 안 경을 맞추는 어린이, 모든 내사시 환자, 증세가 현성굴절검사 결과로는 설명 이 안될 때, 동공이 작아서 굴절검사가 어려울 때, 협조가 잘 안 되는 어린이, 약시가 의심되는 모든 영 유아, 꾀병이나 마취상태, 혼수상태에서 고려합니 다. 이러한 정확한 검사를 통해서 굴절이상을 진단 한 후 소아에서 안경을 처방하는 시기는 첫째, 시력 때문에 일상생활이 불편할 때, 둘째, 약시가 있거나 예상될 때, 셋째, 사시 또는 피로 증상이 있을 때 처 방하는 것을 원칙으로 합니다. 1) 근시 근시를 완전교정 할 것인지, 부족교정 할 것인지 아 직도 논란의 대상입니다. 하지만 외사시가 동반된 근 시는 완전교정 혹은 과교정 하는 것이 원칙이고 내사 시의 근시저교정은 무의미하다는 것에 대체로 동의 하고 있습니다. 미숙아망막증을 동반한 중등도~고도 근시는 안경을 처방하는 것을 원칙으로 하고 있고, 2~3세의 -0.5D의 근시는 처방하지 않습니다. 7세의 나안시력이 20/30이하이거나 -1.5D이상의 근시는 안경을 처방합니다. 학동기 연령의 근시 과교정은

25 소아 시력이상에 대한 대처 조절과다로 인한 안정피로유발이 가능하므로 조절 마비제점안하 굴절검사, 운무법(fogging), 두가지색 굴절검사(Duochrome test)등으로 근시 과교정을 방 지할 수 있습니다. 2) 원시 원시는 근시에 비해 조절내사시, 약시 등의 합병증 이 많고, 학동기 학업장애나 눈 피로가 근시학생에 서 보다 자주 나타나게 됩니다. 하지만 조절작용에 의해 보상되어서 잘 보이기 때문에 교정안경 착용 비율은 근시아동에서보다 낮습니다. 원시의 안경처 방은 사시의 동반유무를 고려해야 하는데, 사시를 동반하지 않는 1세 미만의 원시는 교정하지 않습니 다. 2~5세에서 +3D이상의 원시는 양안시 감소 및 약시 유발의 고위험 인자이므로 교정하고, 6세 이상 에서는 학업장애나 눈피로가 있으면 교정을 하지만 고도원시라고 해도 시력이 좋으면 안경을 처방하지 않는다. 반면 내사시를 동반한 원시의 안경처방은 6 세 미만의 경우, 조절마비굴절검사 값으로 완전교 정을 하고 6세 이상은 조절마비 굴절값을 기준으로 원시도수를 약간 낮춰서 phoria가 남더라도 최고의 시력이 나오도록 처방합니다. 한편 단안 무수정체 안에서는 근거리 작업이 어렵기 때문에 영유아 (infant)는 +2.0D, 유소아(toddler)는 +1.0D의 과교 정이 필요하고, 그 이상의 연령대에서는 근거리 및 원거리 작업이 모두 요구되기 때문에 이중초점렌즈 를 처방하여 생활의 편의를 도모합니다. 3) 난시 및 부동시 난시는 굴절검사법상의 난시값을 완전교정하는 것 을 원칙으로 합니다. 검영법의 난시축과 시력교정 검사상의 난시축이 다른 경우에는 시력교정검사상 의 난시축으로 처방하여 최고의 시력이 나오도록 처방합니다. 부동시는 어떤 연령이라도 약시가 있 으면 교정을 해서 안경을 처방합니다. 특히, 원시나 난시성 굴절부등에서 근시성 굴절부등에 비해 약시 의 유발율이 높기 때문에 적극적으로 교정해야 합 니다. 약시 약시는 시신경이나 망막의 기질적인 이상이 없으나 안경으로 교정해도 정상시력이 나오지 않는 상태로 그림 1 가림치료-<2011, 국내 9개 종합병원 조사자료> 025

26 대 한 검 안 학 회 시력이 20/40 미만이거나 시력표에서 2줄 이상 차 이가 나는 것입니다. 약시는 유소아기 때 시력발달 을 위한 시자극이 결핍됨으로써 초래되고 대표적으 로 사시, 굴절부등, 부동시 등으로 인해 적절한 시자 극이 뇌중추에 도달하지 못함으로 발생합니다. 또 한 기질성으로 선천백내장, 선천녹내장, 각막혼탁, 안검하수 등의 원인으로 시자극이 차단되기도 합니 다. 약시의 치료는 빨리 시작할수록 시력 회복 확률 이 높기 때문에 조기발견 및 치료가 중요합니다. 약 시의 치료방법은 먼저 약시의 원인을 없애는 것인 데 적절한 안경처방을 하고 기질적인 원인을 제거 하는 수술을 합니다. 그 후에 약시안을 사용하도록 하는 것인데 가림치료 또는 처벌치료를 할 수 있고 최근에는 약물치료도 시도되고 있습니다. 1) 안경처방 조절마비 굴절검사는 필수적인 검사로 시행하여야 합니다. 정도가 심하지 않은 약시의 77%는 다른 치 료 없이 안경교정만으로도 충분히 치료되었다는 보 고가 있을 정도로 약시의 치료에서 안경처방은 매 우 중요합니다. 2) 가림치료 정상안을 가려줌으로써 두 눈을 뜨고 있을 때 발생 하는 약시안에 대한 억제자극을 제거하는 것이 가 림치료의 기전입니다. 가림치료의 방법은 여러가지 있지만 occlusive patch 방법이 가장 좋고 외래에서 처음 치료할 때 권하는 방법입니다. 눈을 가리는 시간은 약시의 정도, 나이, 순응도에 따 라 다르며 약시가 심하고 빨리 호전시킬 필요가 있 는 경우 종일가림을 하기도 합니다. 하지만 최근 연 구에 따르면 하루 6시간 이상은 더 길어져도 치료효 과가 비슷하다는 경우가 많아서 부분가림치료로 치 료를 시작하게 됩니다. 1세 이하의 유아에서는 정상 안을 3~4일 종일 가리고 약시안을 1일 가리는 패턴 으로 alternative fixation 할 때까지 반복합니다. 그 리고 외래 경과관찰은 연령당 1주에 한번씩 합니다. (예, 2세는 2주에 한번, 4세는 4주에 한번) 사시성 약 시는 주시하는 패턴을 고려하면서 가린 후, 양안이 교대로 자유롭게 주시할 때 사시 수술을 하고, 수술 후에도 부분가림으로 7~8세까지 경과관찰을 합니 다. 부모들은 가림치료를 하면서 어떤 행동을 하는 026 그림 2 가림치료의 방법

27 소아 시력이상에 대한 대처 것이 좋을지 궁금해하는데 책 읽기, 그림 그리기, 컴 퓨터 게임 등 근거리 작업을 하면서 가림치료를 하 는 것이 시력회복에 도움이 된다고 설명하면 됩니 다. 가림치료의 궁극적인 목표는 주시 패턴이 자발 적으로 alternation 할 수 있으며, 양안의 시력이 같 아지는 것입니다. 하지만 가림치료를 중단해야 하 는 경우에는 8세 이상의 소아에서 2~3개월 동안 아 무리 협조를 잘해도 호전이 없거나 호전과 악화를 반복하는 경우, 가림치료가 정신적인 trauma를 준 다고 판단될 때 중단하여야 합니다. 가림치료가 실 패하는 이유는 순응도가 낮은 것이 가장 큰 이유이 고, 그 이외에도 너무 치료시기가 늦거나, 기질적인 원인이 있을 때 가림치료는 실패하게 됩니다. 또한 시력이 정상화되어 가림치료를 중단했던 경우, 약 1/4에서 시력감소가 발생하였는데 시력감소의 재발 은 갑자기 가림치료를 중단한 그룹에서 유의하게 높았습니다. 따라서 치료 종료 후에도 주기적 경과 관찰이 필요하고 가림치료의 중단은 서서히 중단 (유지치료)하는 것이 바람직합니다. 3) 처벌치료 정상안의 렌즈 도수를 과교정 혹은 부족교정하여 희미하게 보이도록 함으로서 약시안을 사용하도록 하는 방법(광학처벌치료)과 정상안에 조절마비제를 점안하여 조절을 막아 가까운 곳을 볼 때 약시안을 사용하도록 하는 방법(약물처벌치료)이 있습니다. 처벌치료의 장점은 가림치료에 비해 수월하여 환자 의 순응도가 높다는 점입니다. 하지만 가림치료만 큼 정상안의 약시안에 대한 억제성 자극을 완전히 제거할 수 없고, 심한 약시의 경우에는 정상안의 시 력을 약시안의 시력 이하로 충분히 떨어뜨리지 못 하는 경우가 많아 실패하는 단점이 있습니다. 처벌 치료에 사용되는 약제인 Atropine은 녹내장 등의 합 병증 유발 가능성이 항상 있으므로 치료 대상에 신 중을 가해야 합니다. 처벌치료는 가림치료에 순응 하지 못하는 중등도 이하의 약시의 환자에게 선택 적으로 사용하는 것을 권합니다. 4) 약물치료 - 도파민 도파민은 망막과 시피질에 존재하며, 약시 발생의 임계시기에 시각계의 변동성(plasticity)에 중요한 역 할을 하는 것으로 알려져 있습니다. 또한 소아와 성 인 약시 환자에서 시력, 융합, 시유발전위 및 대비감 도를 향상시키고 주시암점을 감소시키는 작용을 합 니다. 최근 L-dopa를 이용한 연구에서 약시환자들 의 시력이 호전되었다는 보고가 있었으나, 장기간 관찰 시 약시의 재발이 관찰되었고 약제의 효과 및 부작용에 대한 검증과 연구가 필요합니다. 지금까지 소아 시력이상을 일으키는 대표적인 질 환인 굴절이상과 약시에 대해서 알아보았습니다. 굴절이상의 경우 적절한 시기에 정확한 안경을 처 방하여 굴절상을 교정하면 정상적인 시력을 보이게 되므로 약시에 대해 걱정하지 않아도 됩니다. 다만 성장에 따른 굴절이상을 적절한 시기에 교정해 좋 은 시력을 유지시켜주기 위해 6개월에서 1년에 한 번 정도 정기적인 굴절이상의 변화 유무를 확인하 는 것이 필요합니다. 시력은 8~9세가 되면 완성되며 이 시기 이후에는 실질적으로 치료를 통한 약시의 시력 호전을 기대하기 어렵습니다. 약시의 치료는 연령이 낮고 질병 발생 및 진단 시기가 짧을수록 예 후가 좋으며 치료 기간도 단축할 수 있습니다. 따라 서 만3~4세의 영유아 안과검진을 통해서 약시를 조 기 에 진단하고 환자의 순응도를 높여 약시를 효과 적으로 치료하는 것이 중요하겠습니다. 027

28 대 한 검 안 학 회 싱가포르는 어떻게 근시유병률을 감소시켰나? 이안안과 임찬영 작년 11월, 싱가포르 정부는 어린이 근시유병률이 6 년간에 걸쳐 5% 감소하였다고 발표하였습니다. 이 연구는 20,000명의 싱가포르 초등학생을 대상으로 하였으며, 근시유병률이 2003년 38%에서 2009년 33%로 감소하였음을 보고하였습니다. 싱가포르의 경우 2010년 기준 성인 근시유병률이 85%에 이를 정도로 세계 최고의 근시 유병률을 기록하고 있습 니다. 또한 6 디옵터 이상 고도근시의 비중이 10%로 유럽의 2%에 비해 월등히 높은 수치를 보여 근시가 주요 보건 문제로 인식되고 있습니다. 우리나라를 비롯한 인근 아시아 국가들(중국, 홍콩, 싱가포르 등)에서의 근시유병률은 최근 수십년간 급격히 증가하고 있습니다. 조기교육의 열풍이 근 시유병률의 증가와 무관하지 않다는 의견이 받아 들여지고 있는 현 상황에서, 싱가포르의 근시유병 률 감소는 의미하는 바가 크다고 하겠습니다. 싱가포르의 National Myopia Prevention Program(NMPP) 시예방교육으로 나누어 진 행하였습니다. 조기 진단의 경우, 유치원과 초등학교 1 학년까지는 공공의료기관인 Health Promotion Board Clinic에서, 초등학교 2학년부터는 local clinic에서 근시 조기 진단을 담당하였습니다. 근시 예방교육은 구체적인 행동지침으로 구성되어 있으 며 다음과 같습니다. 가. 실외활동 권장 어린이를 놀이터에 데리고 가라. 공원이나 가게로 걸어서 다녀라. 가족과 함께 해변으로 가서 모래성쌓기 등을 즐겨라. 실외 스포츠(자전거, 수영) 등을 권장하라. 가족과 함께 축구나 프리스비등 실외 놀이를 즐겨라. 나. 근거리작업 줄이기 근거리작업 30~40분 후에는 잠시 휴식을 가지고 멀 리 있는 사물을 보거나 바깥에 다녀오도록 한다. 불필요한 근거리작업(휴대폰, 컴퓨터게임 등)은 금지 하고, 대신 실외에서 놀이 기회를 충분히 제공한다. 028 NMPP는 2001년부터 시작되었으며 조기 진단과 근

29 싱가포르는 어떻게 근시유병률을 감소시켰나? 다. 독서 눈과 책 사이 거리는 30 cm 이상을 확보한다. 독서시 조명은 충분히 밝아야 한다. 편한 의자에 똑바로 앉아서 독서해야 한다. 큰 활자의 책을 선택한다. 침대나 움직이는 차 안에서의 독서는 금지한다. 라. 컴퓨터 눈과 컴퓨터 화면은 50 cm 이상을 확보한다. 조명은 충분해야 한다. 모니터 화면에 조명 반사가 없도록 조절한다. 마. TV와 비디오 게임 TV나 비디오 게임을 하는 전체 시간을 일정 수준이 하로 제한한다. TV는 눈높이 아래에 설치한다. 어 후천적 요소의 비중이 큰 것으로 보입니다. Syndey Myopia Study에서는 12세 어린이 2367명 을 대상으로 한 연구에서, 근거리 작업시간, 부모의 근시, 인종등의 요소를 보정한 조건에서 실외에서 보낸 시간이 많을 수록 근시가 적음을 보고하였습 니다. 이같은 뚜렷한 근거를 바탕으로 싱가포르의 NMPP(National Myopia Prevention Program)가 디 자인 되었음을 짐작할 수 있습니다. 현대 근시 병인론 연구중 가장 큰 의미를 갖는 것은 1977년 발표 Wiesel과 Raviola의 Nature 논문입니 다. 이 연구에서는 원숭이의 눈꺼풀을 출생 직후 봉 합한 결과 안축장이 길어진 것을 보고하였습니다. Schaeffel 등은 1988년 발표한 Accomodation에 따 른 근시 유발 연구에서 아래 사진과 같이 닭에게 오 목렌즈 안경을 씌워 조절작용을 유발한 결과 안축 장이 길어진 것을 발견하였습니다. 후속 연구로는 밝은 조명하에서 근시가 적다는 것과, 실외에 일정 시간 이상 햇빛에 노출된 경우 근시가 적다는 것 등 이 있습니다. 근시 병인론 근시의 원인은 크게 선천적인 요소와 후천적인 요 소로 나눌 수 있습니다. 선천적 요소로는 근시 부모 가 있을 경우 자손이 근시를 가질 확률이 높다는 연 구가 대표적입니다. 후천적 요소로는 실외 활동이 적을 수록, 근거리 작업시간이 많을 수록 근시 유병 률이 높다는 연구 등이 있습니다. 최근 Genome-wide association study (GWAS)를 이 용한 연구에서는 고도 근시의 경우 염색체 5p15 CTNND2에 유전자변형이 발견되는 등 고도근시관 련 유전자 연구가 활발합니다. 그러나, 고도 근시를 제외한 근시의 경우 뚜렷한 유전자변형 발견이 없 그림 1 029

30 대 한 검 안 학 회 근시 예방과 치료 위에 기술한 근시 병인론들을 바탕으로 근시 예방 법과 치료법이 제안되어 왔습니다. 예방법은 조기 진단과 생활습관교육(특히, 실외 활동 시간 늘리기) 등이 있습니다. 보다 적극적인 예방법이자 치료방법으로는 약물치 료, Orthokeratology 등이 있습니다. 가. Orthokeratology 홍콩의 Pauline Cho 등이 2009년부터 진행하고 있 는 ROMIO study(retardation Of Myopia In Orthokeratology)에서, 2년간 안축장 변화가 대조군 0.63 mm에 비해 치료군 0.36 mm로 차이가 있어 근 시 진행을 억제하는 효과를 보고하였습니다. 나. Atropine 2006년 ATOM (atropine for the treatment of childhood myopia) study에서 2년간 굴절력 변화가 대조군 Diopter, 1% atropine 치료군 Diopter 로 차이가 있었으나, 눈부심 등의 합병증에 관련된 문제가 제기되었습니다 년 ATOM 2 study에서는 0.01% atropine의 경 우 2년간 Diopter로 부작용을 최소화하면서도 의미있는 근시진행억제 효과가 있음을 보고하였습 니다. 다. Pirenzepine 2% pirenzepine gel을 사용하여 근시진행 속도를 줄 일 수 있다는 연구결과들을 바탕으로 상용화된 안 약 개발 중으로 알려져 있습니다. 면, 최근 수십년간 급격히 증가해 온 아시아 국가의 근시 유병률이 조기 교육 열풍 등으로 인한 실외활 동 감소가 연관되어 있음을 알 수 있습니다. 어린이 근시는 생활습관질환이라고 해도 과언이 아 닐 만큼, 조기교육에 따른 실외 활동 시간 감소가 심 각한 문제가 되고 있습니다. 우리나라에서 초등학생 안과 검진을 대부분 안과의 사가 담당하고 있습니다. 안과의사가 주도하여 근 시학생과 부모를 교육하여 Time Outdoors를 늘리 는 것은 근시유병률 감소, 실외활동을 통한 정서적 스트레스 감소와 체력향상 등을 얻을 수 있는 좋은 일입니다. 030 위에 기술한 여러 병인론 연구와 역학 통계들을 보

31 싱가포르는 어떻게 근시유병률을 감소시켰나? 그림 3 031

32 대 한 검 안 학 회 안저사진, 시야검사, OCT의 적절한 이용을 통한 정확한 녹내장 진단 서울대학교 의과대학 안과학교실 박기호 녹내장의 조기진단을 위해서는 구조적 및 기능적 검사의 정상소견과 이상소견을 숙지하여야 한다. 구조적 검사로 시신경 유두와 망막 신경 섬유층을 검사하며, 기능적 검사로는 시야를 고려해야 한다. 녹내장의 조기진단을 위해서는 구조적 검사와 기능 적 검사의 시간에 따른 변화를 이해해야 한다. 시야 는 초기에는 변화의 양이 적다. 반면에 Disc와, RNFL은 시야에 비해 그 변화의 속도가 좀더 빠르므 로 초기에는 이것의 변화를 잘 봐야 한다. 정상 시신경유두의 형태는 개인적인 차이가 크다. 유두 함몰비가 대표적인 것으로 시신경유두의 크기에 영향을 받는다. 시신경 테의 형태적 변화를 주의 깊게 관찰하고 시신경유두출혈 유무, 망막신경섬유층의 결손 유무를 확인하는 것 이 중요하다. 유두주위위축의 크기와 위치는 녹내 장 손상의 위치와 연관성이 있는 것으로 보고되고 있다. 근시성 시신경유두 역시 정상과 녹내장의 구 032 그림 1

33 안저사진, 시야검사, OCT의 적절한 이용을 통한 정확한 녹내장 진단 * 정량적 검사 OCT Scanning laser polarimetry(gdx) Scanning laser ophthalmoscopy(hrt) 그림 2 별이 어려울 경우가 많다. 그렇다면 이러한 구조적 변화는 어떻게 발견할 것인가? 우선 크게 정성적 검사, 준객관적 검사, 정량적 검사 를 통해서 확인할 수 있다. * 정성적 검사 Direct ophthalmoscopy Slit-lamp * 준객관적 검사 Disc photography RNFL photography Disc size에 관한 수치 정도는 기억하는 것이 좋은데, 보통 작은경우 1.2 mm 이하, 큰 경우는 2.0 mm 이상 으로 Disc area가 2점대인 경우 보통이라고 생각하면 된다. Disc size 측정시 Direct ophthalmoscope(5 of beam), slit lamp biomicroscopy(beam height 조절), HRT, SD-OCT 등을 통해 알 수 있다. Disc size를 결정할 때 Scleral ring을 구분해야 하는 데 scleral ring 안쪽까지로 disc size를 계산 해야 한 다. Disc는 수직으로 타원형이며 Cup은 수평으로 타원형이므로 rim의 넓이는 중요한 ISN'T rule이 적 용되게 된다. (Inf > Sup > Nasal > Temporal) Disc 크기가 큰경우에도 ISN T rule은 만족된다. 그 러나 항상 ISN T rule이 만족되는 것은 아니므로 주 의하여야 한다. RNFL nerve fiber layer 검사시 red, green filter를 통 033 그림 3 Large discs have large cups in healthy eyes

34 대 한 검 안 학 회 내장 진단에 중요한 소견이다. 녹내장환자에서 훨 씬 더 많은 것으로 보고되며, 정상안압녹내장의 예 후에 관련이 있다고 알려져 있다. PPA의 크기와 범 위는 시야결손과 유의한 상관관계를 보이며, 유두 출혈이 있는 눈에서 PPA가 더 큰 것으로 보고되고 있다. prevalence In normal eyes : 10~20% In POAG : 62% (Jonas, IOVS 1989) 68% (Uchida, AJO 1999) In NTG : 84% (Park, Ophthalmology 1996) 034 그림 4 해 확인할 수 있는데 짧은 파장의 빛이 RNFL에서 더 잘 반사되며 RNFL 결손 부위는 RPE에 의해 빛이 흡 수되어 pigment 가 많은 동양인에서는 진하게 나타 나게 되고 반대로 서양인이나 근시에서는 그것이 덜 뚜렷하게 보일 수 있다. 유두출혈(disc hemorrhage)도 녹내장 진단에 있어 서 중요한 단서가 될 수 있다. 유두출혈은 disc cup bottom, rim, peripapillary retina 등에서 발견할 수 있으며, 자칫하면 놓칠 수도 있기 때문에 자세히 관 찰하여야 한다. 유두출혈은 고안압녹내장에서보다 정상안압녹내장에서 월등히 많이 발견되며, 이는 녹내장에 안압에 영향을 주지 않는 다른 원인에 의 해서도 발생할 수 있다는 것을 간접적으로 시사한 다. 유두출혈이 발생하게 되면 많은 수에서 녹내장 으로 진행하게 되므로, 주기적인 경과관찰이 반드 시 필요하다. Peripapillary atrophy(유두주위 위축)소견 또한 녹 구조적 조기진단에 대하여 다시 한번 요약한다면 우선 시신경의 크기, 시신경 테, 유두출혈, 망막 신 경섬유층 결손, 유두 주위 위축을 주의 깊게 관찰하 여야 한다. 망막 신경섬유층 촬영 혹은 안저 촬영을 활용하여야 하며 시신경 유두 및 망막 신경섬유층 분석기기는 보조적 진단 방법으로 이용하여야 한 다. 또한 녹내장 이외의 원인에 의한 망막 신경섬유 층 결손이 존재할 수 있으므로 이를 간과해서는 안 된다(ex, cotton wool spot, Drugen : 이 경우 녹내 장이 아니어도 RNFL defect가 있을 수 있다). 구조적 변화가 기능적 변화보다 선행하는 경우가 흔하다. 그러나 기능적 검사를 하지 않고 녹내장을 진단하 는 것은 위험하다. 시야검사는 결과에 대한 신뢰도가 높게 검사되는 것이 기본적으로 중요하며 이상소견이 발견되었을 경우 반복 검사로 같은 이상이 나타나는지 확인해 야 한다. OCT는 망막신경섬유층촬영에 비해 국소 적인 결손의 발견에 있어 민감도가 약간 낮은 점이 있지만 정상인 데이터베이스를 이용한 유의성을 검 증할 수 있는 객관성을 갖는 장점이 있으며 미만성

35 안저사진, 시야검사, OCT의 적절한 이용을 통한 정확한 녹내장 진단 그림 5 그림 6 결손과 매체 혼탁으로 인한 사진의 질 저하 문제를 어느 정도 극복할 수 있는 장점을 가진다. Time domain OCT에 비해 spectral domain OCT는 스캔 의 속도가 획기적으로 개선되어 deviation mapping 이 가능해져서 망막 신경섬유층촬영에 필적하는 결 과를 얻을 수 있는 장점이 있다. 그러나 OCT만으로 녹내장을 진단할 수 없으며 구조적 및 기능적 이상 을 함께 고려하여 서로 상응하는 결과를 토대로 녹 내장을 진단하여야 한다. 그러나 매우 초기에는 기 능적 이상 이전에 구조적 이상만 나타나는 경우가 그 반대의 경우보다 더 많다는 점을 염두에 두어야 한다. 035

36 대 한 검 안 학 회 그림 7 036

37 디지털 방송/영상의 이해 디지털 방송/영상의 이해 서울대학교 전기공학부 조남익 디지털 방송은 1998년 9월 세계 최초로 영국 BBC에 서 디지털 지상파 TV 방송을 시작한 이후 국내는 2012년 말에 아날로그 방송을 종료할 예정에 있다. 디지털방송 시스템이라 함은 방송 신호를 제작하는 단계에서부터 송출하고 수신하여 시청자가 서비스 를 받는 단계까지의 모든 과정을 디지털 신호처리 화하는 것이다. 디지털 TV란 흑백 TV와 컬러 TV 시 대를 거쳐 제 3세대 TV로 불리는 디지털 TV는 방송 장치에서 송출되는 아날로그 신호를 디지털 처리하 여 영상/음성 신호의 열화를 방지하고 신호를 원상 태로 복원시켜주는 TV 수신기를 말한다. 디지털방송은 영상, 음성, 데이터등을 디지털신호 로 변환하여 전송하는 방송방식이다. 디지털방송의 특징은 음성, TV신호, 화상등의 신호가 디지털화 되 면 모든 종류의 신호가 데이터로 간주되어 디지털 신호라는 하나의 형태로 통합되게 되므로 디지털화 되면 라디오, TV, 데이터 방송등의 구분이 없어져 하나의 전송로로 여러 가지 신호를 자유롭게 전송 하게 된다. 디지털 TV에 활용되는 디스플레이는 PDP(Plasma Display Panel), LCD(Liquid Crystal Display)등이 있 으며 점차 다양한 디스플레 이들이 나오고 있다. 그 중 에서도 차세대 TV 시장에서 주목을 끌 것으로 예상되는 제품은 PDP와 LCD 패 널(그림 1)을 활용한 제품으로 시장의 대부분을 차 지 하고 있다. LCD 디스플레이는 유리필름이 TV의 frame rate 시간마다 변하며, 뒤의 backlight는 항 상 켜져 있으며 경우에 따라 점멸하는 구조로 되어 있다. 따라서 깜빡임이 없지만 3D TV의 경우나 속 도가 빠른 영상의 경우 항상 좋은 것은 아니며 잔상 이 더 잘 보일 수 있다. 또한 60 frame/sec 화면이라 면 LCD에 나타나는 영상이 1/60초마다 바뀌게 되어 사진이나 비디오로 찍어보면 CRT와 달리 줄무늬가 생기지 않는다. 디지털 신호의 변환은 자연 상태에서는 거의 모든 것이 연속적인 아날로그의 형태로 존재하나 디지털 영역에서는 모든 신호가 이산적인 특성을 갖는다. 따라서, 아날로그 신호를 그대로 디지털 영역에서 받아들여 처리할 수 없으므로, 신호를 변환시켜주 는 과정이 필요하게 되는데 이것이 A/D변환이다. A/D 변환 기법중에 가장 많이 사용되는 기법이 037

38 대 한 검 안 학 회 038 그림 1 LCD display의 구성 PCM (Pulse Code Modulation) 기법이며 음성의 디 지털화, 영상의 디지털화가 바로 이 방법을 기초로 디지털 변환되는 것이다. 아날로그 신호가 입력되 면 가장 먼저 일정 주기별로 샘플링하고 샘플링된 결과 값을 기준으로 샘플 하나 하나에 대한 진폭의 크기를 특정한 대표값으로 나타낸후 이 값을 디지 털 값으로 최종 변환하는 것이다. HD TV 디스플레이의 방향은 LED (LCD with LED backlight) 또는 OLED인데 기본적으로 interlace 방 식이 맞지 않으며 progressive 방식 (non-interlace) 이 필요하나 데이터 전송량 때문에 여전히 interlace 방식을 사용하며 현재의 대부분의 디지털 방송은 1,920 1,080i 60Hz로 되어있다. 하지만 interlace 방식으로 수신된 신호를 그대로 보여준다면 그림 2

39 디지털 방송/영상의 이해 그림 2 Interlace 방식의 HD TV에서의 motion blur 와 같은 잔상을 남기게 된다. 따라서 현재 HDTV 포 멧인 ATSC Standard A/63은 MPEG-2 기반으로 되어 있는데 미래에는 ATSC Standard A/72로 교체하면 방송 자체가 빠른 프레임 비율을 제공하고 움직임 잔상(motion blur)을 최소화하여 수신기에서 frame rate up-conversion이나 backlight blinking이 필요 없을 것이다. 디지털 위성방송이란 지구로부터 약 36,700km 떨 어진 정지궤도의 위성을 이용하여 방송프로그램을 목적으로 전송하고 일반 대중이 수신할 수 있는 방 송방식을 말한다. 위성방송을 서비스하는 위성에는 본래 방송서비스를 목적으로한 BS (Broadcasting Satellite)와 통신서비스를 목적으로한 CS (Communication Satellite)를 방송용으로 사용하는 두가 지 위성이 있다. BS를 이용한 서비스를 BSS (Broadcast Satellite Service)나 DSS (Direct Satellite Service)라고 한다. 본래 방송용으로 제작되었기 때 문에 고출력의 중계기가 사용되어 수신 안테나의 크기가 50 cm (일반접시 안테나 의 크기를 말함)이 내여도 수신이 가능하다. 그리고 CS를 이용하여 방 송서비스를 하는 것을 FSS (Fixed Satellite Service) 라고 하며, 저출력의 중계기를 사용하므로 수신시 75 cm 이상의 안테나가 필요하다. 대신 사용할 수 있는 주파수 대역폭은 더 넓으므로 실을 수 있는 방 송 채널의 수가 많아지게 된다. 이처럼 CS로도 TV 방송을 하게 됨에 따라 BS와 CS의 개념이 모호해지 고 수신자에게 방송서비스를 직접 제공한다는 DTH 라는 통합적 개념이 통용되기 시작했다. 데이터방송이란 텍스트, 정지화, 그래픽, 문서, 소프 트웨어 등의 멀티미디어 데이터를 방송 매체를 이 용하여 전송하고, 전용 셋톱박스 혹은 해당 처리기 능을 보유한 PC를 통하여 시청자가 그 정보를 이용 하게 하는 서비스를 말한다. 이는 방송과 통신의 융 합이라는 시대적흐름에 가장 잘 부합되는 서비스로 서, 사용자와의 상호작용과 방송정보의 개인화를 가능하게 하는 것으로 지금까지 체험해 오던 방송 이라는 서비스의 속성을 획기적으로 바꾸게 될 새 로운 서비스라 할 수 있다. 데이터방송 서비스를 통하여 시청자는 TV를 보면서 간편한 방법으로 프로그램 관련 부가정보를 얻거나 상품을 구입할 수도 있고, 날씨, 증권, 뉴스 등의 관 심 정보를 검색할 수 있으며, 집안에서 은행 업무도 처리할 수 있다. 또한, 생방송 퀴즈 프로그램에 직접 참여하여 획득 점수에 따라 상품을 받을 수도 있고, 039

40 대 한 검 안 학 회 시청자 자신이 뉴스 기사를 제공하거나 의견을 방 송 프로그램에 반영시키는 등의 적극적 참여도 가 능하다. 아날로그방송에서도 다양한 데이텅방송 서 비스를 할 수 있으나 아날로그방식보다는 디지털에 서의 데이터방송은 보다 다양한 서비스가 가능하 다. 이런 이유는 아날로그 방송에서의 데이터방송 은 정해진 영역안(VBI영역)에서만 정보를 전송할 수 있기 때문이다. 즉 전송량의 한계가 있다는 것이 다. 그러나 디지털방송의 경우는 모든 신호가 디지 털 처리되기 때문에 비디오/오디오 프로그램과 똑 같은 전송 영역을 데이터방송에서도 가질 수 있다. 040

41 Toric IOL의 적용과 사용 Knowhow Toric IOL의 적용과 사용 Knowhow 연세대학교 의과대학 안과학교실 서경률 백내장 수술에 있어서 부가적으로 난시를 교정하는 것은 각막난시인데 이때 정확한 각막난시의 측정 여부가 선행되어야 한다. 한편 정난시 이외에 부정 난시나 굴절수술 후의 난시도 존재하게 된다. 정난 시(Regular astigmatism)이란 두 경선이 서로 수직 방향인 난시를 의미하는데 수직 경선이 더 심한 곡 률 반경을 가지는 직난시(With the rule)와 수평 경 선이 더 심한 곡률을 가지는 도난시(Against the rule) 그리고 두 경선이 비스듬한 축을 가지는 사난 시(Oblique) 등이 있다. 한편 부정난시(Irregular astigmatism)란 경선들이 서로 직각을 이루지 못하 는 경우를 의미한다(그림 1). 한편 부정난시를 일으키는 조건들로는 원추각막, 굴절수술후 각막확장증, 외상, 콘택트렌즈 유발성 그림 1 각막 뒤틀림, 건성 각결막 염, 재발성 각막미란증, 독 성 각막상피증, 각막 이영양 증, 각막 변성 등 다양한 원 인이 있을 수 있다. 백내장 수술에서 난시를 교정하기 위해서는 먼저 백내장 절개창의 위치를 가파른 경선 방향으로 위 치시키는 것이 도움이 된다. 보다 적극적으로 각막 난시를 교정하기 위해서 이완절개법을 주변 각막이 나 윤부에 위치시키는 방법이 널리 사용되고 있다. 하지만 이는 정확도가 떨어질 수 있고 시간이 지남 에 따라 효과가 떨어질 수 있으며 난시 교정의 범위 가 제한되는 단점이 있다. 또 다른 방법으로는 토릭 인공수정체를 사용할 수 있는데 먼저 고려되어야할 사항으로는 교정할 수 있는 각막 난시인지, 정확한 난시 측정을 위한 도구 가 있는지, 정확한 marking을 할 수 있는지, 그리고 수술 종류시 마지막의 위치를 정확히 점검해야 하 는 점이다. 그리고 환자의 선정에 있어서는 선행 질 환 유무나 각막굴절수술의 여부, 정난시인지 부정 난시인지, 또한 반대쪽 난시의 방향과 양이 고려되 어야 한다. 난시의 측정방법은 자동각막곡률계가 있는데 이는 041

42 대 한 검 안 학 회 표 1 Cylinder Power Options 각막 중심의 3.0 mm 부위의 점들을 측정하고, IOL Master는 각막 중심의 2.5 mm 부위의 6점을 측정하 며 각막지형도는 각막 전체에서 수천개의 점을 통 하여 각막 굴절력(Sim K)을 얻게 된다. IOL Master 가 일반적으로 자동각막곡률계에 비해 크게 측정되 는 경향이 있으며, 검사간 차이가 클 경우 우선 반복 해서 측정해 보는 것이 필요하다. 현재 주로 사용되 는 토릭 인공수정체의 적용 범위와 교정량은 다음 과 같다(표 1). 토릭 인공수정체를 사용하는 경우 먼저 정확한 기 준 표시가 술전에 이루어지는데 보통 3시와 9시 방 향에 표시하며 이때 환자의 자세는 앉은 자세로 하 여 안구 회선에 따른 오차를 제거한다(그림 2). 수술 중에는 축 표시를 계산에 따라 시행하고 수술 종료 시 정확한 인공수정체의 위치를 확보한다. 이때 인 공수정체 삽입후 대략적인 위치를 잡고 점탄물질을 제거한 뒤 최종 위치를 잡는다. 보통 15도에서 20도 정도 최종 위치보다 모자라게 위치시킨 뒤 점탄물 질 제거시 훅 등으로 인공수정체의 주변부를 조심 히 잡아 안정시키면서 점탄물질을 제거하면 보다 효과적일 수 있다(그림 3). 이러한 토릭 인공수정체를 사용하여 난시를 동반한 백내장에서 보다 효과적이고 안정적으로 난시를 줄 일 수 있으며 몇가지 팁을 숙지한다면 백내장 환자 에서의 수술 만족도를 향상 시킬 수 있을 것으로 판 단된다. 그림 2 그림 3 042

43 광학을 이용한 새로운 진단장비와 Meibography 광학을 이용한 새로운 진단장비와 Meibography 가톨릭대학교 의과대학 안과학교실 황호식 각막의 광학적인 특성인 복굴절성과 광탄성을 이용 한 새로운 검사장비들을 소개하고 후반부에는 눈꺼 풀의 마이봄샘을 촬영할 수 있는 마이보그래피(2D, 3D)에 대해서 소개하고자 합니다. 각막의 복굴절성(birefringence)과 광탄성 (photoelasticity) 복굴절이란 빛이 어떤 매질에 들어갈 때 빛의 편광 상태에따라 굴절률이 달라 굴절이 두 번 일어나는 현상을 말합니다. 녹내장 진 료에서 retinal nerve fiber layer의 thickness를 측정할 때 흔히 쓰이는 GDx는 retinal nerve fiber의 이러한 복굴절성을 이용한 것입니다. 최근에 Misson등은 원형편광필터를 이용하여 in vivo로 간편하게 각막 의 collagen fibrillar structure를 관찰하는 방법을 제 안하였습니다(그림 1). 1 그림 2에서 두 개의 어두운 focus가 보이며 두 개의 focus를 이어주는 검고 가는 그림 1 원형편광필터를 이용하여 각막의 복굴절성을 확인하는 방법 043

44 대 한 검 안 학 회 선들이 보입니다(그림 2). 방법은 아주 간단해서 원 형편광필터를 필터의 상표가 똑바로 보이도록 놓은 다음에 손으로 잡아 환자의 눈 바로 앞에 위치시키 그림 2 각막의 복굴절에 의해 나타나는 collagen fibrillar structure 고 세극등 현미경으로 각막을 관찰하면 됩니다. Distribution type은 Misson의 분류에 따라서 pear, ellipse, curved ellipse, hybrid 등으로 분류할 수 있 습니다. 저희는 이러한 각막의 collagen fibrillar structure와 각막난시와 상관관계를 조사하여 Cornea지에 보고한 바 있습니다(그림 3). 2 각막은 광탄성이라는 성질 또한 가지고 있습니다. 광탄성은 물체에 physical stress가 가해질 때만 복굴 절성의 성질을 보이는 것을 말합니다. 각막의 광탄 성에 의해서 원형편광필터를 통해서 각막을 관찰하 면 주변부 각막에 무지개빛의 원형 또는 다이아몬 드 모양의 띠가 보입니다(그림 4). 4 우리는 안압이 증가하면 각막의 stress가 증가하고 이에 따라 광탄 성에 의한 무늬가 변화하지 않을까? 이를 이용하면 044 그림 3 각막의 복굴절에 의해 나타나는 collagen fibrillar structure와 각막 난시와의 관계

45 광학을 이용한 새로운 진단장비와 Meibography 새로운 안압계를 만들 수 있지 않을까 생각하여 돼 지눈으로 실험을 해보았습니다. 실험결과 실제로 안압이 높아질수록 각막의 무늬가 폭이 좁아지고 밝아지는 것을 알 수 있었습니다(그림 5). 3 또한 각막의 광탄성을 이용하면 원형편광필터를 장 착한 안과용 수술현미경으로 수술 중 각막에 가해지 는 물리적인 stress를 가시화할 수 있습니다. 이러한 내용은 특허등록(특허명: 원형편광필터를 장착한 안 과용 수술현미경, 제 호)이 되었으며 백내 장 수술 중 절개창 봉합시에 각막난시를 최소화할 수 있도록 하는데 도움이 될 수 있을 것입니다. 마이보그래피 2D와 3D 그림 4 각막의 광탄성에 의해 주변부 각막에 나타난 무지개빛의 띠 마이봄샘(Meibomian gland)은 눈꺼풀 내 피지샘의 일 종으로 지방성분을 분비함으로써 눈물층 위에 기름 층을 형성하는 샘입니다. 마이봄샘 기능장애(Mei- 그림 5 안압이 올라갈수록 각막의 광탄성에 의한 무지개빛 띠가 좁아지고 밝아지는 모습 045

46 대 한 검 안 학 회 그림 6 세극등 현미경, 적외선 통과필터, 적외선 전용 CCD 카메라로 구성된 적외선 마이봄샘 촬영기 046 bomian gland dysfunction)가 있는 경우에는 지방성분 의 분비가 줄어들어 눈물이 과도하게 증발하여 안구 건조증후군이 생기기도 합니다. 마이봄샘 기능장애 를 진단하기 위해서는 눈꺼풀과 안구 표면에 대한 세 극등 검사와 마이봄샘 촬영이 필요합니다. 기존에 눈꺼풀의 마이봄샘을 촬영하기 위해서는 눈 꺼풀의 피부쪽에 광원을 대고 눈꺼풀을 뒤집어 피 부와 마이봄샘을 통과한 빛의 영상을 촬영 (transillumination, 투조( 透 照 ))하였습니다. 그러나 검사 를 위해서는 전문가가 필요하며 광원이 피부에 접 촉하기 때문에 열감, 눈부심 등의 불편감이 있어서 실제로 사용하지 않는 경우가 많습니다. 최근에 적외선을 이용한 비접촉 마이봄샘 촬영법이 일본에서 개발되어 연구와 임상에 사용되고 있습니 다. 4 우리는 그들의 시스템을 변형시킨 마이봄샘 촬 영기를 만들어 사용하고 있습니다. 적외선 마이봄 샘 촬영기는 일반적인 세극등현미경, 적외선 통과 필터(약 2만원), 적외선 전용 CCD 카메라 camera (약 100만원)로 구성되어 있습니다(그림 6). 마이봄 샘을 촬영하기 위해서는 눈꺼풀을 뒤집어 위눈꺼풀 또는 아래눈꺼풀의 눈꺼풀결막을 노출시킨 다음 컴 퓨터 화면의 적외선 영상을 보면서 capture를 합니 다. 위눈꺼풀 마이봄샘 사진은 그림 7과 같습니다. 약 17개의 밝은 색의 마이봄샘이 위눈꺼풀 가장자 리에 수직으로 나란히 배열되어 있습니다. 마이봄 샘은 포도송이와 같은 패턴을 보이며 saccular acini 까지 또렷하게 보입니다. 아래눈꺼풀의 마이봄샘은 위눈꺼풀보다는 짧았으며 약 15개가 관찰되었습니 다. 사진의 해상도는 pixels 이었습니다. 10배에서는 마이봄샘 전체의 모양이 보였으며 배 율을 높이면 더욱 자세한 구조를 볼 수 있었습니다. 최근에 안과영역에서 OCT(optical coherence tomography)가 활발하게 사용되고 있습니다. OCT 는 적외선레이저를 광원으로 사용하고 있습니다. 적외선을 이용하면 눈꺼풀결막 밑의 마이봄샘을 촬 영할 수 있으므로 적외선 레이저를 광원으로 사용 하고 있는 안과용 OCT는 마이봄샘의 단면을 찍을 수 있지 않을까 생각하게 되었습니다. 그래서 서울

47 광학을 이용한 새로운 진단장비와 Meibography 성모병원에서 사용중인 AS-OCT (Visante, Carl Zeiss Meditec, Dublin, California, USA)를 이용하여 그림 7 적외선 카메라로 촬영한 위눈꺼풀(A)과 아래눈꺼풀 (B)의 마이봄샘 건강한 피험자를 대상으로 위눈꺼풀의 마이봄샘을 촬영해 보았습니다. 촬영을 위해서는 위눈꺼풀을 뒤집은 다음 Enhanced High Resolution Cornea mode로 위눈꺼풀결막 가운 데를 horizontal line으로 scan 합니다. 촬영결과 눈꺼 풀결막 바로 아래에 약 15개의 마이봄샘의 단면이 OCT image에서 확인이 되었습니다(In press, Cornea)(그림 8). OCT 영상은 마이봄샘의 전체 두께 를 보여줄 수 있었습니다. 한 개의 마이봄샘은 폭이 약 0.45 mm 였으며 눈꺼풀결막의 표면부터 마이봄샘 의 뒤쪽 경계까지는 약 0.82 mm였습니다. Visante OCT는 환자 눈 위치를 확인하기 위한 적외 선 영상을 보여주는데 이를 이용하면 부가적인 장 비 없이 적외선 마이봄샘 촬영을 할 수 있다는 장점 이 있습니다. 우리는 최근에 서울성모병원에서 시 험사용중인 4개의 전안부용 OCT(Visante, RTvue, Topcon, Heidelberg)를 이용하여 마이봄샘의 단면 을 촬영하고 이를 비교하는 연구를 수행중입니다 (submission, Cornea). Skull CT를 찍고서 reconstruction하면 3D image를 만 들 수 있는 것처럼 이 OCT image를 이용하여 reconstruction하면 마이봄샘의 3차원 영상을 만들 수 있지 않을까 생각하게 되었습니다. 그러나 상용화된 그림 8 Visante OCT로 촬영한 결막밑의 마이봄샘 047

48 대 한 검 안 학 회 그림 9 A. Fourier-domain OCT로 촬영한 마이봄샘의 단면 으로 재구성한 마이봄샘의 3차원 영상 그림 9 B. 3차원 영상에 해당하는 마이봄샘의 적외선 사진 Visante OCT는 이러한 3D 기능이 없기 때문에 광주과 학기술원의 엄태중 박사팀에 제안하여 그들이 개발 한 Fourier domain OCT를 이용하여 연구를 수행하였 습니다. Scan 영역은 가로 5 mm (500개의 A-scan), 세 로 2 mm (200의 B-scan)으로 설정하였습니다. 건강한 피험자를 대상으로 마이봄샘의 OCT를 촬영하고 3D 편집 프로그램(AMIRA software; Mercury Computer Systems, Chelmsford, MA, USA)을 이용하여 3차원 영 상을 reconstruction하였습니다(그림 9). 이렇게 얻은 3차원 영상은 기존의 적외선 마이봄샘 촬영결과와 일 치하였습니다. 포도송이와 같은 마이봄샘의 3차원 영 상이 나왔으며 이는 세계최초의 이미지입니다(IOVS, submission). 특이하게도 어떤 피험자의 경우에는 마 이봄샘의 duct로 보이는 관 모양의 구조도 관찰되었 습니다. 우리는 RTVue나 topcon의 전안부 OCT에도 3D reconstruction의 기능이 있어 3차원 마이봄샘의 이미지를 얻어 Cornea 지에 submission 중입니다. 이러한 각막의 복굴절이나 광탄성을 이용한 영상 기법, 마이봄샘의 2차원 또는 3차원 영상기법들은 앞으로도 연구나 임상에 다양하게 이용될 수 있을 것이라고 생각합니다. 감사합니다 Misson GP. Circular polarization biomicroscopy: a method for determining human corneal stromal lamellar organization in vivo. Ophthalmic Physiol Opt 2007;27(3): Hwang H, Kim EC, Kim MS. Relationships between keratometry and collagen fibrillar structure of cornea by circular polarization biomicroscopy. Cornea 2011;30(4): Hwang H, Kim M, Park C. A new noncontact tonometer using corneal photoelasticity: porcine eye study. Ophthalmic Res 2011;45(4): Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Noncontact infrared meibography to document age-related changes of the meibomian glands in a normal population. Ophthalmology 2008;115(5):911-5.