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서겨 남궁
8 years ago
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1 대한소화기내시경학회지 2008;37: 돼지와개모델을이용한경위내시경담낭절제술의경험 4 예 순천향대학교의과대학내과학교실, 소화기병센터, * 외과학교실 조원영ㆍ김진오ㆍ조주영ㆍ김현건ㆍ조성우 * ㆍ김용진 * ㆍ허경열 * ㆍ김재준 * 4 Cases of Transgastric Endoscopic Cholecystectomy in Canine and Porcine Models Won Young Cho, M.D., Jin Oh Kim, M.D., Joo Young Cho, M.D., Hyun Gun Kim, M.D., Sung Woo Cho, M.D.*, Yong Jin Kim, M.D.*, Kyung Yul Hur, M.D.* and Jae Joon Kim, M.D.* Departments of Medicine and *Surgery, Institute for Digestive Research, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea 치료내시경의발전으로인해최근에내시경치료의범위를확대하여복벽을절개하지않고자연공인입, 항문, 질등을통해위, 대장, 질벽등을절개한후내시경을이용한복강내장기에대한수술이이루어지고있다. 복강경수술건의다수를차지하고있는복강경을이용한담낭절제술보다자연공을이용한수술을할경우합병증, 재원일수, 미용효과면에서우수할것으로예측되어여러경로를통한시술법과각종기구등이개발되고있다. 저자들은개와돼지모델에서경위적내시경접근법으로담낭절제술을시도하여 4 예중 1 예를성공한경험을문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : NOTES, 경위담낭절제술, 자연공 서 치료내시경분야의각종기구및수기가개발로인한비약적인발전이이루어지고있는가운데그적용범위가점차확대되어기존의위장관의내강의질병치료에서복강내시술로확대되고있다. 2004년 Kalloo 등 1 이돼지모델로내시경으로위를절개한뒤복강으로진입하여간조직생검을한이래 NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) 의분야가연구되고있으며기존의복강경수술에비해합병증, 재원일수, 미용효과면에서우수하리라기대되고있다. 저자들은개와돼지모델에서경위적내시경접근법으로담낭절제술을시도하여 4예중 1예를성공한경험을문헌고찰과함께 론 접수 :2008 년 5 월 10 일, 승인 :2008 년 6 월 17 일연락처 : 조주영, 순천향대학교병원소화기내과 ( ) 서울시용산구한남동 전화 : , 팩스 : 이메일 : cjy6695@dreamwiz.com 보고한다. 증례체중 10 kg의암캐와체중 30 kg의 2마리의암퇘지를모델로사용하였다. 실험모델에대한수술계획은다음과같았다. 1) 마취후내시경으로위진입후위벽천공, 2) 위벽천공후담낭으로진입, 3) 쓸개관 (cystic duct) 확인후박리, 결찰및절제, 4) 간측에붙어있는담낭벽박리, 5) 내시경을이용한담낭회수였다. 개모델의경우수의사참관하에마취를수의사측에서시행하였고 2명의내시경의사와치료내시경전문간호사가경위내시경담낭절제술을시도하였다. 내시경은올림푸스사의단채널내시경 (GIF Q230 R, QV10-GF R, Olympus Optical Co. Ltd. Tokyo, Japan) 을사용하였으며경위절제와담낭절제에사용한내시경기구는플랙스나이프 (fixed flexible knife, Kachu technology, Seoul, Korea), 주사침과 IT 나이프, 지혈클립 (injection needle, IT knife, Hemoclip, Olympus medical system Co, Tokyo, Japan), 풍 151

152 대한소화기내시경학회지 2008;37:151-155 선확장기와올가미 (CRE balloon dilator and snare, Boston scientific Co, Miami, USA) 등을사용하였고특히돼지모델의경우각종구조물의견인용으로복벽에 5 mm 투관침과복강경겸자 (VERSA port R V2, Endograsper R, Tyco Co, Ltd.

2 152 대한소화기내시경학회지 2008;37: 선확장기와올가미 (CRE balloon dilator and snare, Boston scientific Co, Miami, USA) 등을사용하였고특히돼지모델의경우각종구조물의견인용으로복벽에 5 mm 투관침과복강경겸자 (VERSA port R V2, Endograsper R, Tyco Co, Ltd. USA) 를이용한혼성법 (hybrid) 을이용하여시행하였다. 개모델의경우 Zoletil50 TM 과 2% Rompun TM 을 1:1 혼합하여 1 ml/kg로정맥마취를시킨후좌측측와위를한뒤선단부에캡을장착한내시경을입을통해위로진입한다음위벽중상대적으로얇은하체부전벽을천공부위로선정하였다. 위천공은생리식염수, 에피네프린및인디고카민혼합액을점막하주입후에플랙스나이프로점막하층을절개한후근층이보이는것을확인후에풍선확장기를이용하여근층을박리하기시작하였다 (Fig. 2A). 근층을박리한후복강에진입하여공기주입으로복강을팽창시켰을때간과담낭을확인할수있었고쓸개관도확 Figure 1. Gastric wall is incised with endoscopic fixed flexible knife after submucosal injection. Saline, epinephrine and indigocarmine mixture was injected into the submucosal layer of the stomach. 인할수있었으나개모델의경우복강의크기가작아지속적인시야확보가되지않아비교적시야확보가용이한담낭벽을먼저 IT knife를이용하여박리를시도하던중간출혈이발생하여시술을진행시키지못하고실험모델을희생시켰다. 2번째개모델의경우동일한방법으로위천공을하였고이경우도쓸개관측접근이용이하지않아간벽측담낭박리부터시작하여박리를마쳤으나쓸개관측박리를시도하기가어려워서분리형올가미 (detachable snare) 를이용하여결찰을시도하였으나쓸개관에걸리지않아서실험을중지하였으며지혈클립으로천공된위벽을봉합하였다. 돼지모델의경우에도수의사가전신마취를담당하였으며 isoflurane을 mg/kg로마취유도후 mg/kg으로유지하에앙와위로시행하였다. 1명의내시경의사와 2명의외과의사가수술에참여하고 1명의외과의사가내시경보조기구조작을하였다. 한마리는담낭절제를위한해부학적위치파악을위해사용되었다. 복벽천자를통한기복 (pneumoperitoneum) 형성과투관침삽입및복강경을통한돼지의해부학적구조를모니터를통해관찰하면서시술하였다. 점막하주입액을주사한뒤위벽을비스듬한방향으로천공강이터널형태를이루도록진입하였고 (Fig. 1), 플렉스나이프만을사용하여위천공을한후내시경을통한공기주입으로복강의팽창을유지하면서담낭과쓸개관의위치를확인하였다 (Fig. 2B). 이경험을바탕으로다른한마리에서경위내시경담낭절제술을시도하였다. 동일한방법으로위천공을시행하였고, 복강내로내시경을진입하였을때장간막이덮여있어서플렉스나이프로절개하며진입하였다. 내시경으로담낭의위치를확인한후에복벽상복부에담낭견인용투관침을삽입하였고복강경겸자를이용하여담낭을견인하여쓸개관과혈관의시야를확보하였다 (Fig. 3). 지혈클립을쓸개관근, 원위부 Figure 2. Gastric wall is puntured with balloon dilatation technique in canine model (A) and endoscopic incision in porcine model (B).

위천공은생리식염수, 에피네프린및인디고카민혼합액을점막하주입후에플랙스나이프로점막하층을절개한후근층이보이는것을확인후에풍선확장기를이용하여근층을박리하기시작하였다 (Fig. 2A). 근층을박리한후복강에진입하여공기주입으로복강을팽창시켰을때간과담낭을확인할수있었고쓸개관도확 Figure 1.

조원영 외: 돼지와 개모델을 이용한 경위내시경 담낭절제술의 경험 4예 에 각각 2개를 결찰한 다음 플랙스나이프로 쓸개관을 절제하였다(Fig. 4). 그 뒤 간에 부착된 담낭벽을 박리하 여 분리시킨 다음 올가미를 이용하여 분리된 담낭을 견 인하여 내시경을 후진시켜 천공된 위벽을 통해 구강으 로 적출하였다(Fig. 5).

3 조원영 외: 돼지와 개모델을 이용한 경위내시경 담낭절제술의 경험 4예 에 각각 2개를 결찰한 다음 플랙스나이프로 쓸개관을 절제하였다(Fig. 4). 그 뒤 간에 부착된 담낭벽을 박리하 여 분리시킨 다음 올가미를 이용하여 분리된 담낭을 견 인하여 내시경을 후진시켜 천공된 위벽을 통해 구강으 로 적출하였다(Fig. 5). 담낭절제술 후 간 및 다른 장기 의 손상은 없었으며 천공된 위는 지혈클립으로 봉합한 후 수술을 종료하였다. 고 찰 NOTES는 신체외부를 절개하지 않고 연성 내시경을 이용하여 신체의 개구부를 통해 진입한 뒤 각종 장기를 천공한 다음 복강 내 장기를 관찰 및 수술한 뒤 천공한 부위를 봉합하고 적출된 장기는 천공부위를 통해 내시 Figure 3. Endoscopic imaging of the liver and the gallbladder of the porcine model. 5 mm-sized laparoscopic grasper is being used for traction of the gallbladder 경을 이용하여 제거하는 시술이다. Reddy와 Rao 등 이 실제 환자를 대상으로 경위적 내시경으로 충수돌기 절 제술을 시행했다고 발표하였으나 NOTES에 대한 첫 공 1 식적인 문헌은 Kalloo 등 이 돼지를 이용하여 절개침 (needle knife)과 풍선확장술을 통한 위절개 후 오버튜브 를 복강내에 위치시킨 뒤 간생검을 시행하였고 수술 2 주 후에도 돼지들이 생존함을 보고함으로써 치료내시경 분야에서 획기적인 전환을 가져오게 되었다. Jagannath 3 등 도 돼지를 이용하여 경위내시경으로 난관결찰술을 시행한 뒤 적절한 항생제 투여와 감염예방을 하면 NOTES가 안전한 시술임을 보고하였다. 이외에도 위공 장문합술, 담낭절제술 후 담도 문합술, 자궁절제술 및 비장절제술등에 대한 연구보고가 나오고 있으며 복강내 진입경로도 위 외에도 요도, 질구, 대장 등 다양한 경로 를 통하고 있으며 일부 국가에서는 실제 인간에게 시행 Figure 5. Resected gallbladder is extracted with endoscopic snare through punctured wall of the porcine stomach. Figure 4. Transverse cutting of cystic duct and vessels with fixed flexible endoscopic knife. Ligation of cystic duct and vessels is performed with endoscopic hemoclips (A) and resection is performed between proximal and distal part of the ligation in the porcine model (B).

Endoscopic imaging of the liver and the gallbladder of the porcine model. 5 mm-sized laparoscopic grasper is being used for traction of the gallbladder. 153 2 경을 이용하여 제거하는 시술이다.

4 154 대한소화기내시경학회지 2008;37: 되고있다. 4-7 NOTES는이론적으로피부절개를하지않는시술이므로통증, 절개부탈장, 유착, 수술감염등의기화를낮추어회복시간을단축시킬뿐아니라미용적으로피부절개반흔이남지않으므로유리한점이있다. 실제로수술후신체의면역반응을보기위해혈청 TNF-α를 NOTES 군과수술군을비교하였을때통계적으로유의성은없었으나 NOTES군이낮게측정되었고, 8 대장천공후유착을비교하였을때유착의밀도와분포범위는유사하나유착의면적은 NOTES군이낮았으며수술합병증의빈도도 NOTES군이개복수술군에비해낮아 9 앞으로표준술식이완성이되면기존의수술법을대체하게될수있을것이다. 저자들은 4예를경험하면서새로운기구와술식을이용하지않고현재임상에서사용하고있는기구들을이용하였다. 개구부절개에개모델과돼지모델에공통적으로점막하주입후플렉스나이프를이용하여점막하절개를하였다. 개모델의경우풍선확장기를이용하여위벽천공을했는데천공범위가작아지혈클립을이용한봉합이비교적용이하였다. 돼지모델의경우플렉스나이프를이용하여터널형근층박리를한천공법은갈짓자 (zigzag) 형태의피판 (flap) 을만들어서위벽봉합을용이하게하도록하였다. 그러나, 수술후장기추적을하지못하여지혈클립을이용한봉합법이안전한방법일지는의문이다. 많은저자들이안전하게복강으로진입하는방법에대해보고하였는데경피내시경하위루술 (percutaneous endoscopic gastrostomy) 이나이산화탄소가스를점막하층에주입하여피판을만들어진입하는방법, 점막하터널을길게만들어장벽에진입하는방법들을보고하였다 천공된부분을봉합하는기구등은 Eagle Claw (Olympus Optical Co, Ltd, Tokyo, Japan) 과 GPox (USGI Medical, San Clemente, CA, USA) 등이있으며조직전층의봉합에용이하게설계되었으며 Eagle Claw의경우돼지모델에서위공장문합술을성공하였다. 13 개모델의경우복강이작아내시경의복강내진입후내시경의움직임이용이하지않았으나본교실에는없는 multibending scope이나 R-Scope의경우다양한각도조절로원하는곳으로내시경선단부가위치하기쉬우리라생각한다. 돼지모델의경우복강내진입후담낭절제까지내시경조작에큰무리는없었으며지혈클립으로쓸개관과혈관을결찰도성공적으로되었다. 쓸개관절제와담낭박리에플렉스나이프를사용하였는데시술에큰무리는없었으나내시경시술에사용하는기구이지복강경수술에사용하는기구는아니기때 문에내시경을이용한복강내장기수술기구의개발이필요할것이다. 담낭절제를할때복강경투관침을사용하여시야확보를하였는데이방법은 Shih 등 14 이시행한방법과유사한데차이점은투관침을통해가스주입을하지않고내시경을통해주입하였고겸자는담낭견인에도움을주는목적으로만사용했다. 복강내가스주입은내시경을통해하였으며복강경수술에주로사용되는이산화탄소를사용하지않고공기를주입하였다. 시술중복강의팽창은비교적잘유지되었으나내시경을통한가스주입및적절한복압유지방법에대한설비및기구가필요할것이다. 내시경을다루는의사가 NOTES 연구초기에복강내해부학적구조에익숙해지기위해, 복강내장기손상등을예방할목적으로사용하는데복강경투관침을사용하는것은도움이되는방법이라생각되며복강경의사와내시경의사가 NOTES를공동연구를지속하는경우좀더발전되고표준화된술식을만들수있으리라본다. 하지만무엇보다 NOTES에대한여러가지새로운기기가단기간에개발이되고동물실험및임상적용이되는가운데의료인은물론장비제작회사들의유기적인협조를통한기구개발및추후국내에임상적으로도입이가능한시점에서윤리적, 법적장치의정비를위한사전작업이필수적이라본다. ABSTRACT Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) is a novel therapeutic strategy. This procedure stands on the cutting edge of minimal invasive abdominal surgery that accesses the abdominal organ through natural orifices such as mouth, anus and vagina with performing gastrointestinal endoscopy. There are many animal experiments and clinical trials of NOTES along with the development of better instruments. We report here on 4 cases of transgastric endoscopic cholecystectomy in canine and porcine models, and these procedures were done through natural orifices with performing conventional endoscopy and using endoscopic devices and laparoscopic trocars. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;37: ) Key Words: NOTES, Transgastric cholecystectomy, Natural orifice 참고문헌 1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible trans-

저자들은 4예를경험하면서새로운기구와술식을이용하지않고현재임상에서사용하고있는기구들을이용하였다. 개구부절개에개모델과돼지모델에공통적으로점막하주입후플렉스나이프를이용하여점막하절개를하였다. 개모델의경우풍선확장기를이용하여위벽천공을했는데천공범위가작아지혈클립을이용한봉합이비교적용이하였다.

5 조원영외 : 돼지와개모델을이용한경위내시경담낭절제술의경험 4 예 155 gastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic intervention in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60: McGee MF, Rosen MJ, Marks J, et al. A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery: building a new paradigm. Surg Innov 2006;13: Jagannath SB, Kantesevoy SV, Vaughn CA, et al. Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;61: Kantsevoy SV, Jagganath SB, Niiyama H, et al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;62: Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy: is it possible? Surg Endosc 2006;20: Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007;142: Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, Oliveria AL, Carvalho GL, Filgueriras M. NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg Endosc 2008;22: McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Systemic inflammation and physiologic burden of transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy: a controlled, prospective comparison between NOTES and laparoscopy. Gastrointest Endosc 2007;65:AB Pham BV, Morgan K, Bazaz S, et al. A pilot comparison of adhesion formation following colonic perforation and repair in a porcine model: transgastric (NOTES), laparoscopic, or open surgical technique. Gastrointest Endosc 2007;65:AB Marks JM, Ponsky JL, Pearl JP, McGee MF. PEG Rescue : a practical NOTES technique. Surg Endosc 2007;21: Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E, et al. Transgastric cholecystectomy: transgastric accessibility to the gallbladder improved with the SEMF method and a novel multibending therapeutic endoscope. Gastrointest Endosc 2007;65: Pauli EM, Moyer MT, Haluck RS, Mathew A. Selfapproximating transluminal access technique for natural orfice transluminal endoscopic surgery: a porcine survival study (with video). Gastrointest Endosc 2008;67: Hu B, Chung SC, Sun LC, et al. Endoscopic suturing without extracorporeal knots: a laboratory study. Gastrointest Endosc 2005;62: Shih SP, Kantsevoy SV, Kalloo AN, et al. Hybrid minimally invasive surgery-a bridge between laparoscopic and transluminal surgery. Surg Endendoscopy 2007;

Jagannath SB, Kantesevoy SV, Vaughn CA, et al. Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;61:449-453. 4.

793_의학강좌- 이우정

793_의학강좌- 이우정 DOI: 10.5124/jkma.2010.53.9.793 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org Continuing Education Column Single port laparoscopic surgery Woo-Jung Lee, MD Department of Surgery, Yonsei University