대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2014, Volume 5, Number 1 목차 CONTENTS 종 복합부위통증증후군이우천 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료염재광 섬유근육통최원정 박장원 견

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1 ISSN THE JOURNAL OF ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회지 February 2014, Volume 5, Number 1 THE ORTHOPAEDIC PAIN SOCIETY 대한정형통증의학회

2 대한정형통증의학회지 The Journal of Orthopaedic Pain Society February 2014, Volume 5, Number 1 목차 CONTENTS 종 복합부위통증증후군이우천 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료염재광 섬유근육통최원정 박장원 견관절및견관절주위의통증전승협 황석민 정승희 박진영 원 설 저 관절경적회전근개복원술후통증조절에대한선택적 COX-2 차단제의효과 - 전향적무작위비교연구예비보고 - 최혜연 서혁준 이예현 하재홍 오주한 방아쇠수지의치료에있어국소스테로이드주사와경구용비스테로이드성소염진통제의치료결과비교배정연 서근택 요추부척추관협착증환자에서단발성추궁간경막외스테로이드제제주사의효용성이재원 박예수 Review Articles Complex Regional Pain Syndrome Woo-Chun Lee Trigger Point Injection for Myofascial Pain Syndrome Jae-Kwang Yum Fibromyalgia Won-Jung Choi, Jang-Won Park Pain Around Shoulder and Periscapular Area Seung-Hyub Jeon, Seok-Min Hwang, Seung-Hee Chung, Jin-Young Park Original Articles The Effect of Selective COX-2 Inhibitor on Pain Control following Arthroscopic Rotator Cuff Repair - A Preliminary Report of Prospective Randomized Comparative Study - Hye Yeon Choi, Hyuk Jun Seo, Ye Hyun Lee, Jae Hong Ha, Joo Han Oh Local Steroid Injection Versus NSAIDs Medication for Trigger Finger Jung Yun Bae, Kuen Tak Suh Efficacy of Single Interlaminar Epidural Steroid Injection in Lumbar Spinal Stenosis Jaewon Lee, Ye-Soo Park 증 례 요추주사요법후발생한기립성두통 - 2 예보고 - 심대무 김태균 채수욱 오성균 이석중 삼각근파열로오인된관혈적회전근개봉합술후발생한피하조직의위축 - 증례보고 - 박진영 이승준 이상훈 오경수 최진형 서근택 Case Reports Orthostatic Headache after Lumbar Injection - Two Case Reports - Dae Moo Shim, Tae Kyun Kim, Soo Uk Chae, Sung Kyun Oh, Suk Joong Lee Subcutaneous Tissue Atrophy Misdiagnosed as Deltoid Rupture after Open Rotator Cuff Repair - Case Report - Jin-Young Park, Seung-Jun Lee, Sang-Hoon Lhee, Kyung-Soo Oh, Jin-Hyung Choi, Kuen Tak Suh

3 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:1-5 복합부위통증증후군 이우천 인제대학교의과대학서울백병원정형외과학교실 Complex Regional Pain Syndrome Woo-Chun Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea Complex regional pain syndrome is associated with sensory, motor, autonomic abnormalities. Limb dysfunction follows regional pain in the extremity. Early diagnosis and integrated, interdisciplinary approach is required for successful result. Key Words: Complex regional pain syndrome 서 복합부위통증증후군은정형외과의사로서진단및치료가어려운질환이지만대부분팔, 다리의외상이나수술후에발생하므로일차적으로환자를대하게되는정형외과의사가잘이해하고있어야할질환이다. 이종설에서는복합부위통증증후군의정의와진단, 그리고치료의개요에대하여설명하였다. 론 복합부위통증증후군의정의 복합부위통증증후군의일반적인양상에대하여통증연구를위한국제통증연구학회의만성통증분류위원회 (Committee for Classfication of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain) 에서다음과같이정리하였다 1). 복합부위통증증후군은외상이나병변의시간경과에따른또는중증도에따른일반적인진행과는다른지속 적인국소부위통증이지속되는증후군이다. 특정한신경의분포영역과관계없이발생하며, 보통은원위부에주로비정상적인감각, 운동, 한선분비 (sudomotor), 혈관운동 (vasomotor), 영양소견 (trophic finding) 이나타난다. 임상적진단기준과연구용진단기준의두가지의진단기준이있는데임상적기준은진단율을높이기위하여연구용진단기준에비하여민감도 (sensitivity) 가좀더높고, 특이도는좀낮다. 복합적인부위의통증이아니라복합적인통증, 그리고지역적인통증이있다는것을병명으로한것이다. 그러나오래경과하면환자중 20% 에서어떤특정부위에만통증이나이상감각이있는것이아니라전신적인감각저하와이질통 ( 異質痛, allodynia) 이발생한다는보고도있다 2). 복합적인통증이란타는듯하고, 깊고, 예리한통증에더불어서이질통과과민통 ( 過敏痛,hyperalgesia) 을포함하는의미이다. 이질통은정상인에서는통증을일으키지않는통증에대하여통증을느끼는것이고, 과민통이란정상인에서도통증을일 통신저자 : 이우천서울특별시중구저동 2 가 85 인제대학교의과대학서울백병원정형외과학교실 Tel: , Fax: wclee@seoulpaik.ac.kr Address reprint request to Woo-Chun Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, 85, Jeo-dong 2-ga, Seoul, Korea Tel: , Fax: wclee@seoulpaik.ac.kr 1

4 2/ 이우천 으키는자극에대하여과도한통증반응을일으키는것을말한다. I 형복합부위통증증후군은과거에반사성교감신경이영양증 (reflex sympathetic dystrophy) 이라고하던것이며신경손상이없이발생하는것을말한다. II 형복합부위통증증후군은과거에작열통 (causalgia) 이라고하던것과비슷한데신경손상이동반된것을말한다 1). 복합부위통증증후군의진단기준과분류 반사성교감신경이영양증이 20 세기후반까지복합부위통증증후군을지칭하는명칭중가장흔히사용되었으나이명칭의문제는첫째, 과연반사가실제로존재하는가이다. 여기에서반사라는용어의의미가애매한데, 교감신경계의변화가항상모든환자에서나타나는것도아니고, 교감신경이통증을일으키는지에대하여알지못하며, 이로인한영양성변화 (trophic change) 는전체환자중 15% 에서만나타나기때문이다 1). 이런질환을정의하고진단기준을마련하기위하여관련학자들의협의에의하여두번에걸쳐서진단기준을제시하였는데, 그것을국제통증연구학회의만성통증분류위원회 (Committee for Classfication of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain) 에서차용하여 1 차와 2 차국제통증연구학회진단기준이라고하였다. 이진단기준은각각그진단기준을정하기위하여회의를한장소의명칭에따라서 Orlando 기준과 Budapest 기준이라고도한다. 진단기준은어떤증상과징후를일으킬수있는원인에따라서군을나누어서각각의군에해당하는증상과징후가있는가를판단하는것인데, 1994 년에제정된 Orlando 기준은통증 / 감각 (pain/sensory), 관운동 / 한선운동 / 부종 (vasomotor/sudomotor/edema) 의두개의소그룹으로나누었는데, 이와같은진단기준을사용한결과는진단의감수성은높지만특이성이낮아서과도하게진단이되는경향이생겼고, 복합통증증후군과당뇨병성말초신경증과같은다른원인에의한국소부위신경질환을감별하기어려운문제점이있었다 3,4). 특히같은원인에의하여발생한다고보기어려운혈관운동증상과징후와한선운동 / 부종증상과징후를같은소그룹으로묶어놓은것이가장큰문제이었다. 또한교감신경이영양증환자에서흔히보이는운동기능이상 (motor dysfunction) 과이영양성문제를포함하지않은것도문제이었다 년에제정된 Budapest 기준은혈관운동소그룹과한선운동 / 부종소그룹을분리하고, 운동 기능과이영양성문제를별도의소그룹으로새로진단기준에넣어서이진단기준을사용할경우민감도 0.70, 특이도 0.94 를얻을수있었다. 그러나이진단기준을사용할경우에복합부위통증증후군인데진단되지않는비율이높아서복합부위통증증후군의임상적인진단기준은 4 가지기준중 3 가지만있으면되는것으로하여서사용하고있다. 복합부위통증증후군의원인 복합부위통증증후군은외상이나수술등과연관이있으나이러한외상이나수술이어떻게복합부위통증증후군을일으키는가에대하여는잘알려져있지않다. 외상이나수술등의원인이없는경우도있으며, 외상의중증도와복합부위통증증후군의중증도와도관계가없다 5). 원위요골골절후에발생하는예들이흔히보고되어있는데최근의두보고에의하면빈도가 2~3% 이다 6,7). 수상후 1 주간통증지수 5 이상으로통증이심한예가통증이덜심한예에비하여복합부위통증증후군의발생가능성이높다는보고가있는데이는수술이나외상후의급성기에통증조절을잘하는것이중요하다는한가지반증이기도하다 6). 복합부위통증증후군과정신적인상태와의연관성이있다는연구가있으나실제로뇌의통증과관련된부위의구조적인변화가발생하므로정신적인상태만으로과도한통증을느끼는것이라고단정할수없다 8). 복합부위통증증후군의진단기준 이기준은국제통증연구학회 (the International Association for the Study of Pain, IASP) 의새로운진단기준이며, 2004 년 Budapest 회의에서정해진것이다. 다음의 4 가지기본조건이있으며, 증상과징후를 4 가지그룹으로나누어서두그룹이상에서한가지이상의징후가있을때, 그리고 3 그룹이상에서증상이있을때복합부위통증증후군으로진단한다. 복합부위통증증후군으로진단하기위한 4 가지기본요건 1. 통증유발요인에상응하지않는정도의심한통증 2. 아래분류중의두가지이상에서한가지이상의징후 (sign) 를보일때 3. 아래증상및징후집단중세집단이상에서한가지의증상 (symptom) 을보일때 4. 이런증상과징후를잘설명할만한다른질환이없을때

5 복합부위통증증후군 / 3 증상과징후의 4 가지그룹가. 감각관련증상과징후 1) 이질통 2) 핀으로찌를때과민통 (hyperalgesia to pinprick) 나. 혈관관련증상과징후 (vasomotor) 1) 피부온도차이 (temperature asymmetry) 2) 피부색깔변화 3) 피부색깔비대칭성 (skin colour asymmetry) 다. 한선운동 / 부종관련증상과징후 (sudomotor/ edema) 1) 부종 2) 땀나는정도의변화 (sweating change) 3) 땀나는정도의비대칭성 (sweating asymmetry) 라. 운동과영양관련증상과징후 (motor/trophic) 1) 운동범위감소 2) 운동기능장애 ( 근력약화, 떨림, 근긴장이상 (dystonia)) 3) 영양관련변화 ( 체모, 손톱이나발톱, 피부에나타나는변화 ) 환자들이호소하는통증은기계적자극, 대기온도의변화, 정서적변화에따라서악화되기도한다 9). 과거에는이런증상과징후들이질병의시기에따라서변화하는것으로알려져있었으나 Bruehl 등은질병의시기와관계없이처음부터다른증상과징후들이나타나는몇개의서로다른형태의복합통증증후군이있는것이라고하였다 4). 복합부위통증증후군의치료 복합부위통증증후군은신체적인이상뿐만아니라정신과적인이상이동반되는경우도많으므로국소부위질환을치료하는정형외과, 재활의학과, 신경과또는신경외과, 마취과, 정신과등다양한분야의전문가가서로협의하여치료를하여야좋은결과를얻을수있다. 약물치료나중재적치료방법만중요한것이아니고, 질병에대하여환자교육을하여서환자가적극적으로치료에참여하도록하며, 일상활동, 직업재활등정상활동으로복귀하기위하여필요한여러가지의재활운동들도치료에중요한역할을한다. 또한환자의통증과기능장애를지속시키는정신과적인요인을찾아내서치료한다. 치료는크게 4 부분으로대별할수있는데 10), 첫째는환자에게이질환에대하여교육하여환자가적극적으로치료에참여하려는의욕을가지게하는것이며, 둘 째는물리요법, 운동요법등의재활요법을통하여복합부위통증증후군때문에사용하지못하는팔또는다리뿐만아니라전신적인기능을회복하는것이다. 셋째는환자를재활시키기위하여통증을감소시키는치료인데, 이에는약물요법과중재적인치료가있다. 넷째는정신과적인치료인데, 복합부위통증증후군환자에서동반되어있는우울증과같은정신과적인질환을동시에치료하여정상적인전신기능을회복하려는것인데, 일반적인요통에비하여복합부위통증증후군에서의통증과기능장애가더정신적인문제와관련이있다 11). 기능적인회복이치료에서가장중요한부분인데, 신체활동, 탈감작 (desensitization) 과복합부위통증증후군이발생한팔또는다리에교감신경기능을정상화하는것이그내용이다. 가장부드럽고, 덜침습적인중재적방법에서점차적으로환자생활의모든면에서완전히회복하도록하는것이치료의목적이다. 재활중에서물리요법은운동범위를증가시키기위한운동, 근력을증가시키기위한운동등다양한방법으로구성되며, 통증이심한경우, 또는중재적시술을하여서감각이없는경우에는시행하면안된다 1). 통증과운동기능이직접적인연관성이있다는보고가있으므로통증이심한환자에게지나친물리요법은운동기능을악화시킬수있을것이다 12). 그러므로물리요법후에통증이더심해져도안되고, 운동요법을하지않아서통증이더심해지는것도피하여야하며, 환자가운동범위가증가하면서느끼는통증을두려워하는마음을적절히조절하기위하여점차적으로적절한운동을하여서통증을조금씩완화시켜가는것이치료효과가크다. 약물요법은비스테로이드성소염진통제부터항경련제등다양한치료가있으며, 특히이질통이나과민통과같은비정상감각이심할경우에는 ketamine 과같은 NMDA (N-methyl-D-aspartate) 수용체길항물질까지사용한다. 복합부위통증증후군에서는뼈가흡수되면서통증을유발할수있으므로골다공증을치료하기위한비스포스포네이트를사용하기도한다. 중재적요법은말초신경차단, 교감신경차단등의비교적덜침습적인방법에서정맥주입요법 ( 리도카인이나 ketamine), 척수자극기삽입, 교감신경절제, 대뇌운동신경피질자극등과같은더침습적인방법으로이행한다. 중재적인방법이란특정한부위에약물을투여하거나, 특정한신경의기능조절이나기능소실을위하여침습적인방법을사용하는것을말한다 13). 척수자극 (spinal cord stimulation) 은약물요법에효과

6 4/ 이우천 가없는복합통증증후군에서교감신경차단에비하여좀더효과적이라고하지만그강력한증거가있다고할수는없다 13). 이와같이좀더덜침습적인방법에서시작하여효과가없을때에더침습적인방법의치료를하는이유는더침습적인방법이덜침습적인방법에비하여뚜렷하게더효과적이라는근거가부족하기때문이다 14). NSAIDs 는염증성통각과민에중요한역할을하는프로스타글란딘의 cyclooxygenase-mediated synthesis 를비가역적으로통증유발물질의생산을경감시키므로복합부위통증증후군의초기혹은경미한증상이있을경우에사용될수있다그러나, 복합부위통증증후군의치료에있어 NSAIDS 의효과에대한체계적인연구는아직없다. 치료용량에서증상의경감을주지못할때는사용을중단하고다른종류의약물로대치하는것이좋다 9). 스테로이드는국소적염증반응이강한급성기에투여를고려해볼수있지만장기적사용은효과와부작용을함께고려해판단해야한다. 초기신경블록시스테로이드를함께사용한다면효과적일수있다. 복합부위통증증후군의예후 복합부위통증증후군이발생한후에약 15% 에서 5 년후에도통증과기능장애가지속된다고하며, 의학적으로복합부위통증증후군을완전히치료할수있는방법은없다. 예후와관련된인자들을도출하려는연구들은많이있었으나서로상반되는주장들이있어서어떤경우에예후가좋은지는알지못하는상태이다. 그러나피부온도가낮은경우, 그리고감각의변화가있는경우에예후가나쁘다는것에대하여는여러저자들이동의하는바이다. 결 복합부위통증증후군은진단이애매하지만조기에기준에맞는진단을하여환자를이해시키고치료를시작하며, 치료에따른치료반응의정도를잘판단해서단순한치료에서좀더복합적이고침습적인치료로이행하여가면서적절한치료를하여야좋은결과를얻을수있다. 론 참고문헌 01. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, et al. Complex regional pain syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med, 14: , Edinger L, Schwartzman RJ, Ahmad A, Erwin K, Alexander GM. Objective sensory evaluation of the spread of complex regional pain syndrome. Pain Physician, 16: , Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain, 83: 211-9, Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Backonja M, Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: Are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain, 95: , Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJ. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: Prospective study of 829 patients. Lancet, 342: , Moseley GL, Herbert RD, Parsons T, Lucas S, Van Hilten JJ, Marinus J. Intense pain soon after wrist fracture strongly predicts who will develop complex regional pain syndrome: Prospective cohort study. J Pain, Johnson NA, Cutler L, Dias JJ, Ullah AS, Wildin CJ, Bhowal B. Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures. Injury, Barad MJ, Ueno T, Younger J, Chatterjee N, Mackey S. Complex regional pain syndrome is associated with structural abnormalities in pain-related regions of the human brain. J Pain, Choi YS, Lee MG, Lee HM, et al. Epidemiology of complex regional pain syndrome: A retrospective chart review of 150 korean patients. J Korean Med Sci, 23: 772-5, Turner-Stokes L, Goebel A, Guideline Development Group. Complex regional pain syndrome in adults: Concise guidance. Clin Med, 11: , Bean DJ, Johnson MH, Kydd RR. Relationships between psychological factors, pain and disability in complex regional pain syndrome and low back pain. Clin J Pain, Schilder JC, Sigtermans MJ, Schouten AC, et al. Pain relief is associated with improvement in motor function in complex regional pain syndrome type 1: Secondary analysis of a placebo-controlled study on the effects of ketamine. J Pain, 14: , Dworkin RH, O Connor AB, Kent J, et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain, 154: , O Connell NE, Wand BM, McAuley J, Marston L, Moseley GL. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 4: CD009416, 2013.

7 복합부위통증증후군 / 5 국문초록 복합부위통증증후군은감각, 운동, 자율신경계의이상이발생하며, 사지의국소부위통증으로인하여기능장애가발생한다. 조기진단과여러전문분야의종합적인치료를하여야좋은치료결과를얻을수있다. 색인단어 : 복합부위통증증후군

8 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:6-9 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 염재광 인제대학교의과대학상계백병원정형외과학교실 Trigger Point Injection for Myofascial Pain Syndrome Jae-Kwang Yum, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje university, Seoul, Korea A trigger point (TrP) is a hyperirritable spot in skeletal muscles that is tender when compressed and can give rise to referred pain and local twitch response. Trigger points occurring in muscle and fascia are referred to as myofascial trigger points and they can cause muscle spasm, stiffness, shortening and fatigue, which hinder muscle lengthening, impair muscle coordination and reduce range of motion and muscle strength. Trigger points are usually associated with myofascial pain syndrome, but the etiology and pathogenesis of trigger points have yet to be elucidated. So author reviews to assess the efficacy, safety and results of using trigger point injection (TPI) to treat patients with myofascial pain syndrome, based on a systematic review of the current published evidences. Key Words: Trigger point injection, Myofascial pain syndrome 서 통증유발점 ( 통점,trigger point) 은국소동통및근육경직을동반하는골격근섬유속에작게만져지는혹 (nodule) 으로서근막통증증후군의유발인자로알려져있다 1-3). 통증유발점에어떠한방법으로든자극을가하면통증을유발하며연관통 (referred pain), 연관압통 (referred tenderness), 근육기능저하, 자율신경계이상및중추신경계의이상흥분등을일으킬수있으며, 통점을자극하는순간국소근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있는것이특징이다 1,4,5). 대부분의경우환자자신이느끼는연관통이주증상이며, 통증유발점은표재성근육에생기거나국소근수축이있을때쉽게만져지고 2) 그크기는 2~10 mm 정 론 도이다 4,6). 이러한통증유발점에대한치료로는분사치료 (spray), 스트레칭, 마사지, 지압, 전기자극, 초음파치료등의비침습적치료가있지만, 앞에나열한치료들이효과가없거나빠른치료를요하는경우에는주사등의침습적인치료를시행할수있다 2). 따라서저자는비침습적인치료는제외하고침습적인치료인통증유발점주사치료 (trigger point injection, TPI) 에대하여보고된문헌을참조하고저자의경험등을종합하여정리해보고자한다. 통증유발점의발생기전 통증유발점이왜생기는지는아직정확하게밝혀지지않았지만, 근육의과부하가원인으로추정되고있 통신저자 : 염재광서울특별시노원구상계 7 동 인제대학교상계백병원정형외과 Tel: , Fax: yumccf@hanmail.net Address reprint request to Jae-Kwang Yum, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sanggye Paik Hospital, Inje University, 761-1, Sanggye-7-dong, Nowon-ku, Seoul, Korea Tel: , Fax: yumccf@hanmail.net 6

9 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 / 7 다. 과부하의원인으로는근육의과다사용또는근육을사용하지않다가사용할때등이며, 통증유발점이생기는다른원인으로는근육염좌, 수술등으로인한근육손상, 육체적피로, 정신적인스트레스, 내장질환 (internal disease), 감염, 고열, 신경압박또는신경포착증후군등이원인으로추정되고있다 1). 통증유발점이근육섬유에생기는기전은에너지과다소모설 (energy crisis hypothesis) 7), 근방추설 (muscle spindle hypothesis) 8) 및운동신경종판의기능이상설 (dysfunctional motor end-plate hypothesis 2) 등이있지만아직입증된것은없는상태이다. 통증유발점의용어 1. 활성통점과비활성통점 (active vs. latent TrP): 활성화된통점은대개통증을수반하고유발점을손가락으로누르면압통이있으며, 아직활성화되지않은비활성통점은근육긴장이증가하고근육길이의감소가생기지만자발적통증은유발하지않는다. 그러나활성통점과비활성통점은모두심각한근육운동의장애를유발할수있다. 2. 주통점및위성통점 (Key vs. satellite TrP): 어느한근육에주통점이생기면그주위의다른근육에위성통점이생길수있으며, 이러한경우주통점을없애주면위성통점도따라서없어지는경향이있다. 3. 일차성통점및이차성통점 (Primary vs. secondary TrP): 일차성통점은척추나다른기관에이상이없이근육자체의과사용으로생기는경우이며, 이차성통점은척추나다른부위의질환등이원인이되어이차적으로생기는경우를말한다. 4. 일차적통점및이차적통점 (Primarily vs. secondarily TrP): 예를들어상완이두박근에과부하로통점이생긴경우, 이두박근의수축을억제하여증상을완화하기위하여삼두박근이수축하면서삼두박근에통점이생길수있는데, 이때이두박근에먼저생긴통점을일차적통점이라고하며삼두박근에생긴통점을이차적통점이라고지칭한다. 근막통증증후군의증상 근막통증증후군의증상은환자가국소근육, 관절 또는연부조직에통증을느끼며연관통, 감각이상을호소한다. 또한근육의경련 (spasm), 근력저하가나타나며, 자율신경계이상증상으로비정상적인발한 (sweating), 눈물, 콧물, 타액분비의증가등의증상을호소하기도한다. 또한고유감각 (proprioception) 이상으로균형감각저하, 어지럼증, 이명 (tinnitus) 등을호소할수있다 2). 근막통증증후군의통증유발점에대한진단 통증유발점이활성화된부위에서는단단한띠 (taut band) 가만져지며, 압통을느끼는혹 (tender nodule) 이존재하고, 통점을자극하면그근육의특징적인연관통을확인할수있으며동시에국소적인근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있다. 또한해당근육과연계된관절의운동범위저하와이환된근육의근력저하및근육을스트레칭하면강한통증을호소한다 2). 이러한통점부위의단단한띠, 국소근육경련반응은초음파검사로볼수있으며근전도검사로확인이가능하다. 상기진찰소견및검사소견으로통증유발점을확인하고근막통증증후군을진단할수있다 2). 근막통증증후군의통증유발점과섬유근통 (fibromyalgia) 의감별 통증유발점은남녀발생비율이비슷하며국소에생기고국소통증및압통, 단단한띠 (taut band) 가만져지며, 관절운동범위의감소, 통증유발점주사에반응하는특징이있으나, 섬유근통은여자에호발하고, 전신적인통증및압통을호소하며, 근육내에단단한띠는없고관절운동범위도줄어들지않으며통증유발점주사에반응을하지않는다 9). 통증유발점주사치료의금기증 혈액항응고치료를시행받고있는환자나항응고제를복용하는경우, 아스피린이나비타민 C 를복용하고있는경우, 흡연가, 주사에공포심이심한환자그리고급성감염이있는부위, 주사제에알레르기반응이있는경우등에서는시행하지말아야한다 2). 통증유발점주사의치료기전 통증유발점에대한주사치료의작용기전은몇가

10 8/ 염재광 지소개되어있는데 ; 1) 주사바늘이통증유발점을기계적으로제거한다는설, 2) 주사로인한근육섬유가파괴되면서세포내칼륨이분비되어신경섬유의탈분극 (depolarization) 을일으킨다는설, 3) 통증을지속시키는양성되먹임 (positive feed back) 을차단한다는설, 4) 주사제에의한통증감각물질의희석또는국소마취제에의한혈관확장효과로대사물질제거가증가한다는설등이다 10-13). 통증유발점주사치료의방법 ( 횟수및주사바늘과주사제의종류 ) 근막통증증후군의통증유발점에대하여몇차례주사가좋은가하는것은정해지지않았으나대개는 1~2회정도시행하여통증유발점을제거할수있는것으로알려져있다 2). 또한 21, 23, 25-gauge 주사바늘을사용했을때 21, 23-gauge가더효과적이었다고하였으나 14) 바늘이너무굵으면통증이심하고출혈이많을수있으며, 바늘이너무가늘때에는휘어지면서목표를벗어나기쉽기때문에이를고려하여적당한굵기의바늘을사용하면된다. 통증유발점에대한주사치료를시행할때단순히주사바늘로자극해도국소마취제나보톡스 (botulinum toxin-a) 를같이주입하는방법모두통점을없애는데효과적이었지만, 시술후통증을완화하기위해서는국소마취제를쓰는것이더효과적인것으로보고되고있다. 또한주사제로국소마취제와보톡스를비교할때두가지모두효과적이지만비용측면에서는국소마취제가더저렴하기때문에굳이보톡스를쓸필요는없다고하였다 15). 통증유발점주사치료의합병증 연부조직감염, 기흉, 혈종형성, 신경손상, 약물과다사용으로인한합병증등이생길수있으므로주의를요한다 2,16). 통증유발점의장기화요소들 (perpetuating factors) 습관적인자세이상, 정신적인스트레스, 비타민 B, C 결핍및영양결핍, 저대사증 (hypometabolism), 통풍같은대사성질환과, 저혈당증 (hypoglycemia) 등의내분비계이상이있을때통점이없어지지않고장기화될수있다. 또한우울증, 불안장애 (anxiety) 등의정신과적인문제가있거나, 만성감염, 만성장기질환 (visceral disease), 수면부족, 척추신경근이압박되는경우같은신경포착증후군 (nerve entrapment syndrome) 등도통점의장기화의원인이될수있다 2). 결 근막통증증후군은실제정형외과임상에서많이볼수있는질병군이며, 증상의차이는있지만심한경우환자가거동이매우불편하고일상생활에막대한지장을초래하기도하기때문에정확한진단과함께통증유발점을제거함으로써환자에게많은도움을줄수있다. 따라서통증유발점주사의효능, 금기증, 부작용등을숙지하여시행한다면근막통증증후군치료에있어서좋은치료방법중의하나가될수있을것으로사료된다. 론 참고문헌 01. Lavelle ED, Lavelle W, Smith HS. Myofascial trigger points. Anesthesiol Clin Dec; 25(4): Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons myofascial pain and dysfunction the trigger point manual. Volume 1, 2nd ed., Baltimore: Williams & Wilkins; Poveda Roda R, Dĺaz Fernández JM, Hernández Bazán S, Jiménez Soriano Y, Margaix M, Sarrión G. A review of temporomandibular joint disease (TMJD). Part II: Clinical and radiological semiology. Morbidity processes. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13: E Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil (7): Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Dec; 60(6): Kruse RA Jr, Christiansen JA. Thermographic imaging of myofascial trigger points: a follow-up study. Arch Phys Med Rehabil Sep; 73(9): Simons DG, Travell J. Myofascial trigger point, a possible explanation. Pain Feb; 10(1): Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine Oct. 1; 18(13): Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K.

11 근막통증증후군의통증유발점에대한주사치료 / 9 Primary fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome: clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med Rehabil Jun; 69(6): Fricton JR. Management of masticatory myofascial pain. Semin Orthod 1995; 1(4): Deyo RA. Drug therapy for back pain. Which drugs help which patients? Spine 1996; 21(24): Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point management. Reg Anesth 1997; 22(1): Ling FW, Slocumb JC. Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20(4): Yoon SH, Rah UW, Sheen SS, Cho KH. Comparison of 3 needle sizes for trigger point injection in myofascial pain syndrome of upper- and middle-trapezius muscle: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil Aug; 90(8): Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needling to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int Oct;25(8): Hong CZ, Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points. Arch Phys Med Rehabil Jul;79(7): 국문초록 통증유발점 (trigger point) 은국소동통및근육경직을동반하는골격섬유속에작게만져지는혹 (nodule) 으로서근막통증증후군의유발인자로알려져있다. 통증유발점에어떠한방법으로든자극을가하면통증을유발하며연관통 (referred pain), 연관압통 (referred tenderness), 근육기능저하, 자율신경계이상및중추신경계의이상흥분등을일으킬수있으며, 통점을자극하는순간국소근육경련반응 (local twitch response) 을볼수있는것이특징이다. 이러한통증유발점이왜, 어떻게생기는지는아직확실히밝혀지지않았지만, 저자는보고된문헌과저자의경험을바탕으로통증유발점에대한주사치료의효과, 안정성및임상적결과에대하여정리해보고자한다. 색인단어 : 통증유발점주사, 근막통증증후군

12 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:10-15 섬유근육통 최원정 박장원 국민건강보험일산병원정신건강의학과, 이화여자대학교의학전문대학원정형외과학교실 Fibromyalgia Won-Jung Choi, M.D., Jang-Won Park, M.D. Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University Medical School, Mokdong Hospital Fibromyalgia is chronic, generalized pain disorder which usually presents with sleep disorder, fatigue, depression, paresthesia or headache. The exact etiology is still unknown, but researches have revealed that it is not the disease of peripheral tissue, but the disease within the central nervous system where pain stimuli are processed.preliminary Diagnostic Criteria for fibromyalgia was recently proposed by the American College of Rheumatology in This was modified in 2011, where rather vague evaluation of somatic symptom was eliminated. Treatment for fibromyalgia involves both pharmacologic and non-pharmacologic modalities. Pregabalin, duloxetine, and milnacipran is known to be effective, and patient education, cognitive behavior therapy, aerobic exercise are also effective. For the effective treatment of fibromyalgia, evaluation of possible pain source and psychosocial factors which can cause of aggravate pain is necessary. Key Words: Fibromyalgia, Diagnostic criteria, Classification criteria 역 현재의 fibromyalgia 와유사한특성을보이는질병에대한기록은르네상스시대에도있었으며보다구체적으로 19 세기이후에는이러한질병이 fibrosistitis, fibrositis, myositis 등의여러가지이름으로불려왔다. 섬유근육통 (Fibromyalgia) 이란말은 1976 년에 Hench 에의해처음사용되기시작하였고, 미국류마티스학회에서 1990 년에섬유근육통의분류기준을제시한바있으며이기준이그동안가장흔하게이용되어왔다 1). 이기준은 3 개월이상지속되는전신의광범위한통증이있으면서 18 개의특정부위중 11 곳이상 사 에서압통이있을때로섬유근육통을정의하고있다 (Fig. 1) 년기준은또한다른임상적질환이있을때에도섬유근육통의진단이가능한것으로정의하였다. 그러나시간이가면서이기준의여러가지한계점들이드러나게되었는데, 우선실질적인압통검사가 18 곳모두에서잘행해지지않으며, 또정확하게행해지지않는다는점, 그리고 11 개이내의경우에어떻게할것인지에대한모호성이지적되었다. 또한처음의기준을확립할때인식되지않았던다른여러증상들, 예를들어전신무력감, 인지증상등이섬유근육통과중요한연관이있다는점등이알려지면서여러의사들이진단기준자체에의문을가지기시작하였으며, 심 통신저자 : 박장원서울특별시양천구목동 이화여자대학교의학전문대학원정형외과 Tel: , Fax: jp@ewha.ac.kr Address reprint request to Jang-Won Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Ewha Womans University School of Medicine Mok dong, Yangcheon Gu, Seoul, Republic of Korea, Tel: , Fax: jp@ewha.ac.kr 10

13 섬유근육통 / 11 지어는이러한질환이정말존재하는것인가라는의문을가지는의사들도여전히존재한다. 그리고그명칭에서알수있듯이 1990 년기준은진단기준이아닌분 류기준이지만, 이것이혼동되어사용되어왔던것도사실이다 년에미국류마티스학회에서새로운섬유근육통진단기준을발표하였다 2). 이기준은압통점을배제하고, 진단및중등도기준을추가하고자하였고이전에비해서간단해졌으며, 자가진단이가능한것등이장점이기에많이사용되고는있으나현재까지완전히검증된것은아니다 (Fig. 2). 이진단기준의실재임상현장에서의정확성은 cut-off score 를 13 점이상으로하였을때민감도 93.1%, 특이도 91.7% 로보고된바있다 3). 추후 2011 년에이것은한번개정되어, 2010 년판에서신체증상에대하여평가하던항목을제외시켰다 (Fig. 3) 4). 이러한변화로진단기준표에의하여보다완전한진단이가능하게되었다. 질병에대한이해 Fig. 1. 섬유근육통의 18 개의압통점. 섬유근육통의유병률은 2~3% 로알려져있으며, 다른전신적인류마티스질환을앓고있을경우에 25% 정도의환자가 1990 년분류기준에적합한것으로알려졌다 5). 수면장애, 피로감, 불안, 우울, 저림, 두통, 과민성대장증후군, 요실금등은분류기준에는들어가지않지만동반되는증상들이다. 이러한증상들은사실섬 Fig 년섬유근육통진단기준 2).

14 12 / 최원정 박장원 유근육통뿐아니라다른불명확한질환이나증후군과상당히중복된다. 그예는 Chronic fatigue syndrome( 만성피로증후군 ), irritable bowel syndrome( 과민성대장증후군 ), tension and migraine headache( 두통및편두통 ), regional myofascial pain syndrome,, interstitial cystitis 등이있다. 이질환들은여성에서흔하고스트레스를받을때악화된다는점이일반적인유사점이며이러한질환들을묶어서기능성신체증후군 (functional somatic syndromes) 으로부르기도한다 6). 섬유근육통과같은만성통증을경험하고있는환자중에다수는정신과적인문제를함께갖고있는경우가많다. 최근연구에따르면만성통증을호소하는환자의 37% 에서주요우울장애, 25% 에서불안장애를공존질환으로갖고있었다 7). 불안우울증상이나불면증이있을때환자는더큰통증을느끼거나진통제의효과를보지못한경우가많았다. 또한통증을경험한기간과우울증사이에상관성이있다는것은오랫동안섬유근육통을앓을수록환자는정서적스트레스에노출될가능성이커지고, 이로인해취약해진환자는치료가필요한우울증상을갖게될가능성이크다는것을의미한다. 치료가필요한우울증이란일반적인우울증과다 른것으로주요우울장애의진단기준에해당한다. 이는우울감이나삶에대한흥미의감소중하나가존재해야하며, 식욕의변화, 수면의변화, 지나친초조함이나정신운동속도의저하, 피로감, 무가치함이나죄책감, 집중력의저하, 반복적인자살사고또는자살시도와같은증상을 2 주이상보이게되며, 사회적, 직업적기능의저하를동반한다. 섬유근육통환자의경우약 30% 정도에서주요우울장애를동반하기도한다. 만성통증환자의경우약 1/3 가량불안장애를경험하는데, 특히통증이시작되기전에많은것으로알려져있다 8). 불안장애의대표적인것이범불안장애 (generalized anxiety disorder) 나공황장애 (panic disorder) 로이는발한, 빈맥, 심계항진, 호흡곤란, 어지럼증, 저림증상등과같은자율신경계의과각성과각종신체증상을동반한다는점에서섬유근육통증을더욱고통스럽게만들수있다. 현재까지의연구결과들은대체로섬유근육통이근육이나말초조직의질환이아니라는방향으로나타나고있으며, 압통이 18 개의압통점에국한되지않는다는보고도있다 9). 섬유근육통에서의통증은전신에퍼진통증, 이질통의양상이주를이루며, 통증에대한자각이항진된것이섬유근육통과다른기능성신체증후군의 Fig 년개정진단기준.

15 섬유근육통 / 13 가장일관되고객관적으로알려진특징이다 10). 통증에대한역치는여자가남자보다낮고, 여자가남자보다 11 개의압통점을가질확률이 10 배에이른다. 따라서기존의진단분류로는섬유근육통이여자에서훨씬흔한질환일수밖에없었으며새로운진단기준에서압통점에대한것이제외됨으로써이러한질병의호발군도어느정도변화가있을것으로보인다. 압통점에대한의문제기는 1990 년분류기준의제 1 저자였던 Wolfe F 에의해직접제기되기도하였다 11). 처음섬유근육통을진단할때압통에대한기준으로인해말초신경혹은근육, 인대에서의병리기전에서통증이비롯되는것으로생각하게만든것으로보이는데, 궁극적으로중추신경계에서의통증자각기전의문제로밝혀지고있다. 또하나의혼란요인은 ICD-10 분류상섬유근육통이 soft-tissue rheumatism 으로분류되어있는데에있다. 흥분성신경전달물질인 substance P 는신경근육통환자의뇌척수액내에서유의하게증가되어있으며, norepinephrine 이나 serotonin 의유도체들은매우저하되어있다. 이러한신경전달물질의농도변화는척수의 dorsal horn 에서의통증억제경로에작용하여전반적인통증과이질통을유발하는것으로추측되고있다 12). 이러한발전된질병에대한이해에비해서섬유근육통의치료는이전에비해서크게발전하지는못하고있다. 진단기준 현재까지의가장최신진단기준인변형된미국류마티스학회 2010 기준 4) 은다음 3 가지조건을충족시켜야한다. 1. Widespread pain index 7 점이상이면서 symptom severity score 5 점이상일때, 또는 Widespread pain index 가 3~6 점이면서 symptom severity score 가 9 점이상일때 2. 최소 3 개월이상이러한증상이비슷한수준으로지속되었을때 3. 환자의통증을충분히설명할만한다른질환이없을때 Widespread pain index 는지난 1 주일간환자가통증을가졌던부위의수를새는것이며, 0~19 점까지 가능하다. 부위는대칭적으로, 각각, 양어깨, 양팔, 양팔뚝, 양측둔부, 양측허벅지, 양측종아리, 양턱관절, 가슴, 배, 윗허리, 아래허리, 목이렇게 19 곳이다. Symptom severity index 는피로감, 잠에서깰때개운하지않은것, 그리고인지증상의 3 가지항목이며, 각각에대해서 0 은아무문제없음, 1 은약간의문제, 2 는중간정도의문제 3 은매우심한지속직인문제로분류하여그점수를합하며, 이 3 가지영역외에, 지난 6 개월간두통, 하복부의통증혹은경련, 그리고우울증이렇게 3 가지증상을가졌던것에따라서추가로 3 점까지더하여 0~12 점이가능하다. 치 만성적인섬유근육통의치료는약물치료와비약물적치료로나눌수있다. 근거중심의연구결과에따르면교육적접근, 몇가지약물, 운동및인지치료등이효과가있는것으로알려져있으므로이를적절히조합하여치료하는것이바람직할것이다. 약물치료의경우주로중추신경계에작용하는약물들의효과가있는것으로알려져있다. 다른종류의신체통증환자에서흔히사용하는 NSAIDs, Opioids, 스테로이드등은큰효과가없는것으로알려져있다. 지금까지의연구에서강력한근거를갖고있는약물은삼환계항우울제 (TCA) 로서 amitriptyline 과근육이완제로서삼환구조를지닌 cyclobenzaprine 이다. 다음으로보통의근거를갖고있는약물로대표적인것이세로토닌 - 노르에피네프린재흡수차단제 (SNRI) 로서 duloxetine, milnacipran, 2 세대항전간제 (anticonvulsant medication) 로서 pregabalin, 선택적세로토닌재흡수차단제 (SSRI) 인 fluoxetine, 진통제로서 tramadol 등이이에해당한다. Duloxetine, milnacipran 은세로토닌과노르에피네프린의재흡수를차단하여항우울작용을보이는약물로서이러한효과외에섬유근육통의증상완화시키는데도움이되는것으로알려져있고미국 FDA 의승인을받은약물이다 13,14). Duloxetine 은 60 mg, 120 mg 사용군이위약군에비해모두효과가있는것으로나타났고 15,16), Pregabalin 은당뇨병성신경통증이나대상포진에따른신경통증에효과가입증된약물로 Voltage-gated calcium channel 에따른칼슘이온의이동기전에영향을끼쳐통증을경감시키는것으로알려져있고, 이역시미국 FDA 에서승인을받았다 17). 또한미약한증거를보이는약물에는 growth hormone, 5-hydrocytryptamine (serotonin), S-adenosyl-L- 료

16 14 / 최원정 박장원 methionine (SAMe) 가있다. 앞서언급한바와같이 NSAIDs, Opioids, 스테로이드, benzodiazepine and nonbenzodiazepine hypnotics, guaifenesin, thyroid hormone 등은효과에대한증거가불충분한것에해당한다 13,14). 섬유근육통에서비약물적치료도매우중요하게다루어야하며, 이에대하여환자에게바르게교육할필요가있을것이다 18). 지금까지의연구결과환자교육 (patient education), 인지행동치료 (Cognitive- Behavioral Therapy), 유산소운동 (cardiovascular exercise) 및이의병합치료가효과적이라는강력한증거를보이고있다 13,14,19). 환자교육은집단치료형태로진행되며, 질환의신경생물학적과정, 수면및정서문제, 통증간의상호작용을이해할수있는강의및토론등이포함된다. 인지행동치료란인지치료와행동치료를동시에이용하는치료로서인지치료는적응적이지못한생각을변화시키는것이며, 행동치료는학습이론중조작적조건화에근거하여행동을변화시키는치료이다. 이를통해섬유근육통에서흔히동반되는정서문제인우울증상, 불안증상을호전시킬수있고, 스트레스및통증에대한대처전략을강화시킬수있다 20). 마지막으로운동요법의경우통증과피로를감소시킬수있고, 체력과삶의질을향상시킬수있다. 따라서환자에게운동요법을권할경우일주일에 3 회이상, 중간정도의강도로유산소운동을하고, 근력이나스트레칭은천천히진행하는것이바람직할것이다. 효과에있어스트레칭, 침술, 최면요법, 생체되먹임등은보통수준의근거를갖고있고, 카이로프랙틱, 지압요법이나마사지, 초음파치료등은증거가미약하며, 압통유발점주사나유연성운동은효과가있다는근거가없다. 비약물적치료중다른관점에서고려해야할점은의사 - 환자사이의관계를들수있다. 환자가경험하는섬유근육통이일반적으로수개월에서수년만성적인경우가대부분이기에치료자는이에따른정서적인고통및각종정신과적증상을이해하고, 공감하는자세가필요하다. 이를바탕으로통증을유발하는환자의기질적인원인에대한평가와더불어증상을악화시킬수있는심리사회적요인에대한탐색역시중요하다. 결 섬유근육통은실재하는질환이다. 최근연구결과에따르면이는중추신경계의통증인지기전의문제로비롯되어, 다른기능성질환인만성피로증후군, 과민성 론 대장증후군, 긴장성두통, 수면장애등과궁극적으로는동일기전의질환이다양한임상양상으로나타나는것으로이해되고있다. 특히이를류마티스질환으로국한할것이아니라통증의기질적원인에대한평가, 이를발생시키고악화시킬수있는심리사회적요인에대한평가를바탕으로하여치료전략을세우는것이필요할것이기에정형외과의사, 정신과의사등의적극적인상호협력을필요로한다. 이에대한치료는아직절대적으로우세한방법은없지만, 효과에대한강력한근거를갖고있는약물치료와비약물적치료를적절히병합하여진행하는것이바람직할것이다. 참고문헌 01. Wolfe, F., et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum, (2): p Wolfe, F., et al. The American College of Rheumatology preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia and measurement of symptom severity. Arthritis Care Res (Hoboken), (5): p Ferrari, R. and A.S. Russell. A Questionnaire Using the Modified 2010 American College of Rheumatology Criteria for Fibromyalgia: Specificity and Sensitivity in Clinical Practice. J Rheumatol, Wolfe, F., et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: a modification of the ACR Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. J Rheumatol, (6): p Goldenberg, D.L. Fibromyalgia syndrome a decade later: what have we learned? Arch Intern Med, (8): p Wessely, S., C. Nimnuan, and M. Sharpe, Functional somatic syndromes: one or many? Lancet, (9182): p Knaster, P., et al. Psychiatric disorders as assessed with SCID in chronic pain patients: the anxiety disorders precede the onset of pain. General hospital psychiatry, (1): p Arnold, L.M., et al. Comorbidity of fibromyalgia and psychiatric disorders. The Journal of clinical psychiatry, (8): p Granges, G. and G.O. Littlejohn, A comparative study of clinical signs in fibromyalgia/fibrositis syndrome, healthy and exercising subjects. J Rheumatol, (2): p Aaron, L.A. and D. Buchwald, A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med, (9 Pt 2): p

17 섬유근육통 / Wolfe, F. Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol, (8): p Clauw, D.J. and L.J. Crofford, Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheumatol, (4): p Goldenberg, D.L., C. Burckhardt, and L. Crofford, Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, (19): p Jenkins, A.L. 3rd, Management of fibromyalgia syndrome. JAMA, (7): p. 796; author reply Russell, I.J., et al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: Results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain, (3): p Arnold, L.M., et al. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis and rheumatism, (9): p Crofford, L.J., et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis and rheumatism, (4): p Arnold, L.M. Management of psychiatric comorbidity in fibromyalgia. Current psychiatry reports, (3): p Carville, S.F., et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Annals of the rheumatic diseases, (4): p Williams, D.A. Psychological and behavioural therapies in fibromyalgia and related syndromes. Best practice & research. Clinical rheumatology, (4): p 국문초록 섬유근육통 (fibromyalgia) 은만성적인전신통증으로서수면장애, 피로, 불안, 우울, 저림, 두통등과같은다양한증상군을동반하는것이특징적인증후군이다. 섬유근육통의원인이명확하지는않지만, 지금까지의연구결과에따르면말초조직의질환이라기보다는통증을받아들이는중추에서의문제일것으로추정되고있다. 섬유근육통을진단하기위해서는주로 2010년미국류마티스학회에서제시한분류기준을진단근거로사용하고있다. 이분류기준은 2011년신체증상에대한심각도평가를제외시킨것으로개정되었다. 섬유근육통의치료에는약물치료와비약물치료가효과적인것으로알려져있다. 여러연구결과에따르면약물치료에서는 pregabalin, duloxetine, milnacipran 등과같은약물이통증완화에도움이되는것으로알려져있으며, 환자교육, 인지행동치료, 유산소운동등과같은치료방법역시도움이된다고보고되고있다. 섬유근육통의효과적인치료를위해서는통증의기질적원인에대한평가, 통증을유발하고악화시킬수있는심리사회적요인등에평가등이동시에필요하다. 색인단어 : 섬유근육통, 진단기준, 분류기준

18 종 설 대한정형통증의학회지제 5 권제 1 호 2014 J Orthop Pain Society 2014;5:16-25 견관절및견관절주위의통증 전승협 황석민 정승희 박진영 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Pain Around Shoulder and Periscapular Area Seung-Hyub Jeon, M.D., Seok-Min Hwang, M.D., Seung-Hee Chung, M.D., Jin-Young Park, M.D. Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Shoulder is one of the most common sites of pain in outpatient department of orthopedic surgery, and allows for almost unrestrained motion in all planes due to very unique anatomical structure. There are various different conditions that can lead to pain around shoulder and periscapular area. Common causes of the pain are adhesive capsulitis, impingement syndrome, rotator cuff tear, calcific tendinitis, acromioclavicular (AC) joint arthritis, instability, myofascial pain syndrome, and scapular dyskinesis. Also cervical radiculopathy, lung, cardiac and abdominal problems should be considered as a cause of pain around shoulder and periscapular area. Detailed history taking and special physical examination based on basic anatomical and kinesiological knowledge are important for precise patient evaluation. For satisfactory treatment outcome, it is important to understand the shoulder pathophysiology and then the treatment method must be decided based on these understandings. Treatment depends on the cause and can include physical therapy, injection therapy and surgery. This paper reviews the diagnosis and treatment of common cause of pain around shoulder and periscapular area. Key Words: Shoulder pain, Adhesive capsulitis, Rotator cuff disease, Myofascial pain syndrome, Scapular dyskinesis 서 견관절및견관절주위의통증은요통다음으로자주접하는흔한통증부위이며, 근골격게통증의약 16% 를차지한다. 내원환자 1,000 명당 명정도로나타나며, 대사이의연령에서호발한다 2,15,46). 1 년유병률은 (1-year prevalence rate) 20-50% 정도로나타나고있으며, 40~50% 의환자에서증상이 1 년이상지속되거나재발하는경향을보이는등그치료가쉽지않으며그빈도또한증가하는추세이다 45,46). 최 론 근증가하는스마트폰및컴퓨터사용, 장시간의부자연스러운자세및생활습관, 견관절의과도한사용등으로통증의양상과부위, 형태가매우다양해지고있으며통증을호소하는연령또한더욱더낮아지고있다. 견관절주위의통증은견관절내의관절막및주변의인대, 근육, 골구조뿐만아니라경추부질환에의한신경인성통증, 주변근육이나근막통증, 심장질환및횡경막자극등에의한전이통등멀리떨어진기관또는조직에의해서도나타날수있다. 견관절통증을일으키는질환은매우다양하다 15,48). 따라서다른부위의통증 통신저자 : 박진영서울특별시광진구화양동 4-12 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 Tel: , Fax: drpark@naver.com Address reprint request to Jin-Young Park, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, 4-12 Hwayang-dong, Gwangjin-gu, Seoul, Korea Tel: , Fax: drpark@naver.com 16

19 견관절및견관절주위의통증 / 17 과마찬가지로견관절통증역시그원인질환을파악하는것이최선의적절한치료를위한선행조건이다. 정확한진단이선행되지않은물리치료나약물치료, 수술적치료는그한계에봉착하는경우가적지않다 23). 이러한다양한원인의감별진단을위해서는견관절및그주변조직의정확한해부학및생체역학적지식, 이에기초한이학적검사수기, 적절한방사선검사및전기진단법의선택이필수적이다. 견관절은다른관절과는해부학적이나기능적으로많은면에서차이가있다. 고관절은대퇴골두를덮고있는비구와가잘발달되어관절의안정성을얻어낼수있으나, 견관절은관절와가상완골두의 1/3 내지는 1/4 만덮고있기때문에골구조물만으로는안정성을얻기힘든관절이며, 슬관절처럼전운동범위에서관절의긴장도를유지시키는여러인대구조물이발달되어있지못하기때문에안정성을얻기힘든관절이다. 이러한구조적특성이있으나역학적으로안정성을잘유지하면서우리몸에서가장큰운동범위를얻어야하는관절이바로견관절이다 29). 견관절의해부학적구조와질병의병인을잘알고견관절질환에접근할때비로소만족할만한치료결과를얻을수있다. 우리가임상에서흔히접하는견관절및견관절주위의통증을유발하는질병중흔히접할수있는질병들에대해정리해보고자한다. 본 론 1. 동결견 (Frozen shoulder, 유착성관절낭염 Adhesive capsulitis) 동결견은주로 50 대에서견관절에통증과함께운동장애를일으키는흔한질환이라하여오십견이라고하였으나, 에도시대의일본에서유래된단어이며정확한의학적병명은아니다. 의미를풀어서쓰자면 50 대에흔히생기는어깨에통증이있고, 굳어지는병으로증상에의거한단어이며진단명으로쓰이기는부적절하다. 오십견증상을일으키는병은어려가지가있다. 그중유착성관절낭염 ( 동결견 ) 은관절이굳고통증이심해오십견의대표적인질환으로알려져왔으나최근연구에따르면중년이상의나이에서가장흔한질환은견관절충돌증후군과회전근개질환으로오십견의 60% 이상을차지하며, 동결견은전체질환빈도의약 5% 이하를차지하는것으로알려져있다. 동결견대부분은원인불명이며, 여성, 40 대이상, 당뇨병, 경추신경근병변, 갑상선기능항진증, 관상동맥질환, 뇌졸중등에서 잘발생하며유병율은전체인구의 2 5% 로보고되고있으며, 당뇨병이있는환자들에서는 % 까지증가하는것으로알려져있다. 호발연령은 세이고환자의 60% 가여성에서발생하며비우세수에서더자주발병한다. 일반적으로특발성으로발생하는일차적동결견과외상및내적, 외적요인등에동반되는이차성동결견으로나뉜다. 특발성동결견은주로견관절낭의구축이문제이고이차성동결견중외상성과수술후강직은상완견갑운동간, 즉오구견봉궁하부와삼각근사이의운동공간의유착이원인인경우가많다 18). 능동및수동관절운동제한및통증유발, 심한통증으로야간수면방해및환측으로눕지못하는증상을호소한다. 단순방사선검사상특이소견이발견되지않으며, 이학적검사상거의모든방향으로의운동이제한되어있지만특히외회전제한이심하며, 내회전제한은없거나매우경미하다. 관절조영술에서관절용적의감소, 하부관절낭소실등이관찰된다 10). 동결견의진단기준은저자들마다다르며아직도표준화되어있지않지만대한견주관절학회에서편찬한견관절주관절학에의하면 1) 견관절수동적외전이 100 도이하 ( 정상의 60%), 2) 외회전이 50 도이하 ( 정상의 55%), 3) 내회전이 70 도이하 ( 정상의 75%), 4) 굴곡이 140 이하 ( 정상의 80%) 의운동제한이그기준으로추천된다. 일반적으로일차성동결견은세단계과정을거치는것으로알려져있다. 첫단계는통증기 (freezing stage) 로서이환된견관절에통증이심하게오기시작하는시기로통증때문에움직이질못하면서점차굳어지는시기이며. 약 2 9 개월정도지속된다. 하지만수동적으로천천히관절운동범위를검사해보면제한없이정상관절운동범위를유지됨을알수있다. 두번째단계는동결기 (frozen stage) 로서본격적으로견관절운동범위가줄어드는시기이다. 이는관절막의섬유화로인한구축과더불어통증으로팔을움직이지않기때문에생기는것이다약 6 12 개월까지진행되며견관절전운동범위에서능동운동뿐만아니라수동운동까지감소하며견관절통증은서서히감소하게된다. 마지막단계는용해기 (Thawing stage) 로서굳어져있던관절이서서히풀리면서관절운동범위의회복이일어나는시기이다. 약 개월까지진행되며보고에따라서는 36 개월까지도지속된다. 환자는통증없이움직일수있는운동범위가점차늘어나면서이후점차이러한증상도소실되게된다 10,14). 동결견은대부분보존적치료로서그결과가양호하며대부분 1~2 년이내자연치유되는것으로알려져

20 18 / 전승협 황석민 정승희 박진영 있으나, 일부에서는적절한치료를하지않았을경우충분한기간이경과하였음에도불구하고견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남는것으로되어있어보다적극적이고정확한치료가필요하다 10,39). 보존적치료법으로는경구약물투여, 국소마취제및스테로이드국소주사법, 관절내히루안주사, 신경차단, 전기치료 (TENS), 온습포및냉습포 (hot/cold pack), 운동치료, 관절내수압팽창술, 근육내자극요법 (IMS), 체외충격파치료 (ESWT) 등의방법이있다. 이들방법은단독으로사용되기도하고여러방법들을조합해동시에사용하기도한다 10,14). 일반적으로많이사용되는치료방법은견관절관절내에스테로이드나히루안주사요법을시행한후소염진통제와운동요법을같이시행하는방법이다. 특히운동요법은후방및하방견관절낭에대한신전운동과막대기나수건을이용한관절운동에대한적극적인교육과환자의노력이요구된다. 그러나장기추시에서이러한적극적인치료에도불구하고상당수에서는건측과비교하여완전한운동범위를얻지못한다는연구결과도보고되고있다 39). 그러므로심한통증과보존적치료에도불구하고심한증세가 6 개월이상지속되고, 어깨의관절운동범위가점점줄어드는경우는마취하에서수동적관절조작술과관절경을이용한활액막제거술및관절낭유리술을통하여좋은치료결과를얻을수있다 36,47). 2. 충돌증후군및회전근개파열 (Impingement Syndrome and Rotator Cuff Tear) 회전근개질환의병인에대해아직까지도퇴행성변화, 혈액순환장애, 외상, 기계적충돌등여러가지가설이제기되고있으나대부분의환자는이들원인들이복합되어나타나는것으로이해하는것이좋다. Meyer 가 1932 년처음으로견봉하에서의회전근개손상에대하여기술하였지만, 충돌증후군과회전근개질환에대한본격적인치료는 1972 년 Neer 가충돌증후군과회전근개손상에대하여기술하면서부터이다 28). Neer 에따르면회전근개질환을충돌증후군이라하여단계별로나누어설명하고있으며실제임상의들이가장널리사용한다 13). 제 1 단계 (Stage I, 부종및출혈, edma and hemorrhage) 는주로 25 세이하의젊고활동적인환자에서과사용손상 (overuse type injury) 에의한회전근개및주위조직의부종과팽윤에의해발생된다. 이시기는보존적방법으로치료가가능하며가역적이다. 환 자교육에의한운동및활동제한, 소염진통제, 얼음마사지, 관절운동, 물리치료등의보존적치료에잘반응한다. 지속적또는야간통증은호소하는경우견봉하국소마취제또는부신피질호르몬제를단독또는혼합주사가도움이된다. 제 2 단계 (Stage II, 섬유화및건초염, fibrosis and tendinitis) 는주로 25 세에서 40 세사이에계속적인기계적인손상에의한견봉하활액낭이두꺼워지고, 확장되어견봉하공간이감소되어, 머리위상지거상및회전근개의염증에의해통증이발생한다. 이때는 1 단계와비슷한보존적치료가도움이되며최소 6 개월이상권한다. 보존적치료가실패하면두꺼워진견봉하점액낭의수술적제거, 회전근개인대와충돌하는오구견봉인대 (coracoacromial ligament) 절개가필요하다. 방사선검사상견봉의기형이있는경우에는전방견봉성형술 (anterior acromioplasty) 이필요하다. 제 3 단계 ( 건파열, tendon rupture) 는회전근개또는이두박근인대의완전또는불완전파열되는경우로주로 40 세이후에발생한다. 오래된충돌현상의결과로골극화및건파열이발생하며전문적인치료를받지못하면점점악화될수있다. 필요하다면이시기는전방견봉성형술과회전근개봉합술을시행할수있다 13,28). 신체검사로는먼저견관절의전체적인자세와근위축, 익상견갑골등이있는지시진을먼저시행한후. 견관절의운동범위를체크하는데, 견갑골전방거상과외회전 (at side and 90 도외전 ), 내회전정도를기록한다. 이때양측견관절의수동적관절운동범위뿐만아니라능동적관절운동범위를측정하여비교하는것이중요하다. 견봉하충돌증후군을알아내기위한특별검사법에는 Neer 충돌징후, Hawkins 충돌징후, 동통성궁징후 (painful arc sign) 등이사용되고있다. 특히견봉하에 10 ml Lidocaine 을주사한후에 Neer 충돌징후검사를재실시하면동통의원인및술후예후를알아낼수있다. 견봉하충돌증후군환자의경우견관절부위에상당한통증이있지만일반적으로정상관절운동범위 6) 와근력을유지한다. 반면회전근개의파열이의심될때에는근력검사를실시하여회전근개의파열유무와위치를파악하여야한다. 극상근근력과건파열여부를검사하는방법으로 Empty can 검사, Full can 검사및낙하상완징후 (drop arm sign) 등이흔히사용되며견갑하근은손바닥을배꼽위에놓은후내회전시킬수있는지로평가하거나 (Belly press test) 환자의손등을등에붙인자세에서후방으로검사자의손을밀지못하게된다 (lift-off test) 13,16,19,23). 단순방사선검사에는견관절전후방사진및측면사

21 견관절및견관절주위의통증 / 19 진, supraspinatus outlet view, 액와면사진등을꼭포함시기고견봉하골경화소견과견봉형태등을관찰한다. 증상이계속되거나심각한회전근개손상이의심될때에는초음파나자기공명영상 (MRI), 자기공명영상관절조영술 (MRA) 등을추가로실시하면보다정확한진단을내릴수있다. 견관절초음파검사는적은검사비용과쉽게활용할수있는장점으로최근급속히늘어나는추세이다. 그러나회전근개파열진단의정확도면에서는 MRA 가가장높다고알려져있다 16,26). 치료는비스테로이드성소염진통제의복용, 스테로이드주사요법, 찜질, 신장운동, 근력강화운동등일차적으로는보존적치료가적용된다. 이때주된치료는근력약화가있으므로근력강화운동이다. 회전근개의근력강화운동은각근육의회전근개를위한등장성운동, 즉 40 정도팔을벌리는거상운동, 외회전운동, 내회전운동등으로이루어진다 27). 운동은편안한자세에서천천히시행하며, 통증을느끼지않는한도내에서시행해야하며 90 이상팔을외전하지않는것이좋다. 회전근개질환의비수술적치료중대표적인방법으로스테로이드주사요법이있다. 그러나스테로이드가회전근개건에미치는영향에대하여는아직정확히밝혀지지않았다. 하지만여러연구에서회전근개에주입되었을경우염증반응과교원질섬유의괴사와분절화를유발시켜섬유의파괴가발생되고결과적으로회전근개가파열될수있음이입증되었으며다른부작용으로피하지방층의위축이나, 관절내연골에의영향이있을수있다 3,11,41). 따라서시술시에는정확한표적주사는물론스테로이드의주입중누출이일어나지않도록해야된다. 스테로이드주사요법은통증의감소와운동장애의호전에효과적이며, 시술시초음파는유도검사로유용하게사용되어질수있다 24,29,33). 히루안주사요법도회전근개질환에사용될수있으며, 단기추시시스테로이드주사요법치료와유사한정도의통증완화및기능향상효과가있다고보고되고있다 7,20). 수술을결정할시기에대해서는아직도논란이있으나대체로 6 개월간의보존적치료에도불구하고계속되는동통이나일상생활의제한이있으면수술을시행할수있다 29,30). 수술은환자의연령, 요구도, 기능상제한정도등을신중히고려하여야한다. 수술의만족도는정확한진단, 수술술기, 체계적인재활에의해결정된다. 수술은비정상적인견봉의모양이견봉하충돌증후군의일차적원인인경우는대체적으로환자에게견봉하감압술을시행하면좋은효과을보인다. 그리고회전근개파열이동반된경우개방적봉합술과피부소절개를이용 한개방적봉합술, 관절경하봉합술로나눌수있으며, 모두사용할수있으며환자의만족도역시높은편이다. 이들술식들은각각장단점들을가지고있으며술자의선호도나숙련도, 파열의크기와위치등에따라달리적용되고있다. 최근관절경수술의기법상의발달과관절경기구와봉합나사못의개발, 봉합기술등의발달로모든수술과정을관절경하에서진행하는관절경적봉합술이많이시행되고있으며그결과또한개방적봉합술에못지않은것으로보고되고있다. 그러나때때로동반된견봉쇄골관절쪽을간과할시불만족스러운결과를초래할수있다는것을주지하여야하고, 다른종류의견통이있는환자에서견봉하감압술만을시행하면만족도가떨어질수있다는것을염두에두고술전충분한검사가필요하다 19,23,29,30). 3. 석회화건염 (Calcific Tendinitis) 석회화건염은보통특별한외상의과거력이없이발생하는심한어깨통증으로응급실을내원하는경우부터지속적인불편감만을호소하는경우까지증상의정도가다양하다. 발생하는위치에대하여 Codman 은견봉하점액낭에발생하지않고회전근개내에서발생하는것이라고보고하였다 44). 견관절석회화건염의발생원인으로는혈액공급장애또는연령증가에따른퇴행성변화, 연부조직의섬유연골화생 (fibrocartilage metaplasia) 등이있으나아직명확히밝혀진바는없다 38,44). 진행되는과정에따라크게석회전기, 석회기, 석회후기로나눌수있다. 석회기는또한형성기, 휴식기, 흡수기로나누어지며이중흡수기에서급성의심한통증을호소하게된다. 극상건에서주로발생하여약 50~80% 를차지한다. 호발연령은 30~50 세사이로알려져있다 44). 증상으로는전혀통증이없이우연히방사선사진에서발견될수도있지만보통전방어깨통증을호소하는환자에서방사선사진을찍을때확인된다. 하지만방사선사진상하얀석회덩어리가어깨속에들어있다고모두석회화건염이라고진단할수는없으며어떤경우는다른질환에의해통증이발생할수있으므로꼭감별진단하는것이중요하다. 이러한석회화건염의동통의원인에대하여 Neer 는네가지로구분하였다. 첫째는석회자체가주위조직을화학적으로자극할수있다는것이다. 둘째는석회침착으로유발된염증반응과부종으로인하여건안의압력이상승하여통증을유발한다는이론이다. 셋째로는석회화침착이인접견봉하점액낭의염증및비후를유발하여

22 20 / 전승협 황석민 정승희 박진영 견봉하공간이감소하여충돌증후군과비슷한통증 (impingement-like pain) 을일으킨다는주장이다. 마지막으로만성화칼슘이견관절강직유발하여마치동결견에서처럼통증을유발한다는것이다. 가능한비수술적치료를우선적으로사용하면서증상의호전과석회침착물의흡수를기대해볼수있다. 실제적으로대부분의환자가수술적처치없이도성공적으로치료될수있다 6,8,23,34,38,44). 비수술적치료에사용되는방법은진통제, 물리치료, 운동, 비스테로이드성소염제, 그리고스테로이드주사, 천공술및배액 (Barbotage; needle irrigation and aspiration), 체외충격파치료등이있다. 재흡수기 (resorptive phase) 의극심한동통을호소할때사용할수있는효과적인방법으로천공이나배액술이있다. 주로 c-arm 이나초음파유도하천공을하게되는데큰구멍의주사바늘 (large-bore needles) 을이용하여석회침착부위를여러번천공을함으로써건내압력이감소되므로통증도감소되고, 칼슘침착물이뚫린구멍을통하여혈관분포가풍부한견봉하점액낭으로흘러들어가므로흡수가용이하게하는것이다 8,34,38,44). 체외충격파치료 (ESWT) 는덜침습적이면서수술적치료보다합병증이적은반면가격이비싸고효과면에서수술적치료보다떨어지는것으로알려져있지만절대적인효용성여부는추가적인연구가필요할것으로보인다 19,23,29). 그러나이러한치료에도불구하고증상의호전이없거나장기간에걸쳐통증의악화가반복되는경우에는자연흡수과정이중단된것으로판단하여석회침착물의인위적제거를고려하기도한다. 수술은비수술적치료와비교하여침착물을확실하고빠르게제거할수있는장점이있으며개방적또는관절경적방법으로할수있다. 가능한한많은침착을제거하되회전근개건의지나친손상은피해야하며, 만약석회제거후에건의 50% 이상의결손이발생하였을경우회전근개건파열에준하여건복원술을시행하여야한다. 하지만수술방법에있어서석회침착을어느정도까지제거해야하는지, 석회제거후견관절의굴곡시견봉과대결절의마찰제거를위해전방견봉성형술 (anterior acromioplasty) 을함께실시해야하는가등구체적인수술기법에대하여는아직논란의여지가남아있다 1,19,22,29). 4. 견봉쇄골관절염, 골용해증 (AC joint arthritis, osteolysis) 견봉쇄골관절에대한검사는임상의들이쉽게간과 하고지날수있으나실제로는이에대한치료를소홀히할경우불만족스런치료결과를초래하는것을종종접할수있다. 견봉쇄골관절에국한된관절염이있는환자는견관절윗부분의견봉쇄골관절에국한된동통이있는데, 건측견봉쇄골관절과동통이있는견봉쇄골관절을비교하여국소압통이비대칭적인것을보는것이진단에유용하다. 환자의동통은대체로팔을가슴건너반대측견관절로가져갈때악화된다 (Cross-Body Adduction Test). 하지만이동작에통증이있는경우라도정확히견봉쇄골관절에국한된동통이있어야진단을좀더확신할수있다 2,4,23,29). 방사선검사는전후면및측면, 액와면사진등이도움되며, 골극및골경화상, 견봉쇄골관절의협소등을볼수있다. 견봉쇄골관절의병변을확인하기위해가장도움이되는사진은견관절에대한 20 도두부경사면사진으로다른골과겹치지않고견봉쇄골관절을볼수있으므로발견하기힘든변화를확인하는데특히도움이된다. 만일특별한외상력이없거나, 임상적으로견봉쇄골관절탈구가의심되지않으면체중부하사진은필요치않다 4,29). 견봉쇄골관절의관절내병리소견은활동적인운동선수, 일반적으로역도나무거운물건을반복적으로들었던환자들에서흔히발견되며, 대체로이들환자는외상력을가지고있다. 또한노인층환자에서도흔히발견되며, 이경우에일차적인병리소견은진행된퇴행성관절염이다. 위의두경우보존적치료에잘반응한다. 경한경우는비스테로이드성소염진통제의복용으로통증조절이가능하며, 좀더심한경우에는견봉쇄골관절에스테로이드주사가단기간의통증조절에효과가있다고알려져있다 17). 하지만보존적치료방법이만족스럽지못할때는관절내수술의적응증이될수있다. 견봉쇄골관절의불안정성에의해이차적으로견봉쇄골관절에동통이생겼다면원위쇄골의절제관절성형술및오구쇄골인대재건술을고려할수있으며, 관절내병리소견이진행하여쇄골측과견봉측의관절면에퇴행성변화가발생하게되면견봉쇄골관절의절제관절성형술을고려할수있다. 최근에는관절경적기법이좋아짐에따라견봉쇄골관절에대한관절경적절제관절성형술을널리시행하고있다 17,23,29,37). 5. 견관절불안정성 (Glenohumeral Instability) 견관절의불안정성은그방향에따라크게단방향불안정성 ( 전방, 후방, 하방 ) 과다방향불안정성으로분류될수있으며, 단방향불안정성은외상과관련이깊고

23 견관절및견관절주위의통증 / 21 다방향불안정성은비외상성인경우가많다. 전방불안정성은과거력상대부분외전, 신전및외회전상태에서탈구경험을가지고있으며, 초기의탈구때는며칠간은심한통증을호소하지만시간이경과하면서통증은소실되고일상생활에별지장을못느끼게된다. 단지운동이나외전및외회전자세를하게되면전방탈구에대한불안감을호소하게된다. 다방향불안정성에서도팔이빠진다고호소하는경우가많아이를잘구별하여야한다. 견관절불안정성을검사하기위한특수이학적검사로는 Apprehension 검사, Sulcus 검사및 relocation 검사가있다. Apprehension 검사는환자를앉거나, 앙와위로눕히고어깨를외전 90 도, 90 도외회전상태에서상완골두부위에후방에서전방으로검사자가힘을가하여과도한전방전위및통증이유발되면양성이다. 단방향불안정성이있는환자에서상완골두의중심을뒤쪽으로견와를향해밀면 Apprehension 검사때의느낌과통증이사라지는 relocation 검사가양성으로나올수있다. 그리고견관절불안정성을알아보기위해서는반드시건측과비교하여검사하고또한전신적인유연성여부도관찰하여야한다. 건측역시불안정성이있고전신적인유연성이존재한다면다방향불안정성을꼭염두에두어야한다. Sulcus 검사는앉은자세에서환자의팔을하방으로검사자가당기면서어깨외측또는후면에함몰이관찰되면하방어깨불안정성 (Inferior shoulder instability) 을평가하는검사법이다. 방사선사진촬영시상지를내회전시킨상태에서의견관절전후방촬영과 Stryker notch 면사진, West Point 면사진이도움된다. 도움이되는특수검사로는단층촬영관절조영술 (CT arthrogrm), 자기공명영상, 자기공명영상관절조영술 (MR arthrogram) 등이 있다. 조형제물질을주입한자기공명영상관절조영술을시행하면단순자기공명영상검사보다좀더자세히견와관절순의상태까지도볼수있는것으로알려져있다 4,6,29,35,48). 초기탈구후발생하는재탈구는나이가어릴수록잘발생한다는것에많은학자들이동의하고있다. 반복되는전방탈구로상완골두를관절와에유지시키는능력이소실된재발성탈구가있게되면이의치료로서는보존적치료보다는수술적치료를생각해야한다. 수술로는관혈적방법이나관절경적수술이시도될수있는데, 관절경적기법의발달로관절경적수술이많이시행되고있지만, 일부에서는아직관혈적인방법도많이사용되고있다. 관혈적방법의적응증으로는중노동을하거나격렬한운동종목의선수인경우에해당되며또한상당히큰 bony Bankart 병변이나 Hill-Sachs 병변이있는경우, 전하방관절와상완인대의파열이심하게퇴축된경우그리고전하방관절와상완인대의과도이완이동반된경우등에서적응증이될수있다 21,23,29,35). 6. 근막동통증후군 (Myofascial pain syndrome) 근막동통증후군은신경학적이상이없음에도견관절주위나뒷목등의근육이뭉쳐뻐근하고쑤시는증상을유발하는질환으로지속적인근육의과운동으로흔히발생되며근골격계동통의주요원인이되고있다. 국소적인압통, 띠모양구조 (taut band), 경련반응과압박시방사통유발등을특징으로하며동통유발점에의해생기는국소적인동통증후군으로정의한다 9). 견관절주변의근육중상부승모근, 극상근, 극하근, 견갑하근, 삼각근, 소및대원형근 (teres minor and Table 1. Clinical criteria for the diagnosis of myofascial pain syndrome caused by active trigger points 42)

24 22 / 전승협 황석민 정승희 박진영 major), 광배근 (latissimus dorsi) 등의통증유발점 (trigger point) 에의한국소통증이어깨부위에서관찰된다. 정확한병리기전은현재까지알려져있지않으나제시된가설중하나는자유칼슘 (free calcium) 이온과 ATP 가근섬유의지속적인수축을초래하여국소적인근육내과대사상태및아마도교감신경계를통한국소적인혈관수축을발생시켜조직내허혈및통증을초래한다. 근막동통증후군의진단은 Travel 과 Simon 의진단기준이널리사용되는데근막동통증후군임상진단을위해서는주요인자 5 가지와소수인자 3 개중최소한하나를포함된임상증상및징후가있어야한다 (Table 1) 40). 동통및압통의특징적인소견과함께유발점, 띠모양구조, 연관통 (referred pain) 및국소연축반응 (local twitch response) 등주로이학적검사에의존하고있어검사자간에차이를보이고있는실정이며, 최근에는진단이나그심각도판정및치료효과판정, 추후관찰등에사용되기위한여러가지방법들이시도되어왔다 6,9,42). 견관절주변의통증양상은통증유발인자가발생한근육에따라매우다양하며, 어깨주변뿐아니라상완, 전완부, 손목부위까지통증이전이되기도한다. 치료를위해서는통증유발점이발생한근육을정확히파악해야하며, 이를위해서는각근육별국소및전이통증부위를숙지해야한다. 약물요법, 운동요법, 온열요법, 마사지, 경피전기신경자극요법, 통증유발점에대한주사요법 (TPI, trigger point injection) 등의치료방법들이사용되고있다. 지속적인신전운동 (prolonged stretch) 이근막동통증후군의핵심적인치료법이다. 그리고치료자의손가락으로최대 30 Ibs 의압력으로약 1 분간압력을통증유발점에가하는국소허혈압박마사지 (ischemic compression massage) 를사용할수도있다. 그기전은외부에서가해진압력이없어지면통증유발점부위근육에일시적인혈액공급증가에의한충혈 (hyperemia) 을초래하는것이다. 여러가지치료중통증유발점에대한국소적주사요법이가장효과적이고빠른치료효과를보이고적절히시술되었을때즉각적으로유발점을비활성화시킬수있으나주된치료는운동요법이어야하고주사치료는보조적또는효과를증폭시켜주는수단이되어야하며일차치료로통증유발점주사치료를시행하는경우환자의의존성이생길수있다 9,12,40). 수축결절 (contraction knot) 이있을때효과적인통증유발점에대한주사요법으로단순히약제없이건침 (dry needle) 만이용하거나, 포도당이나식염수, 환 자의통증경감을위해서국소마취제 ( 예 : lidocain 1%, Procaine 0.5%), 스테로이드, 보툴리눔독소 (botulinum toxin) 등의약제를사용할수있다. 정확한통증유발점에주사되면국소경련반응 (local twitch response) 과심한통증이관찰되기도한다 4,6,9,40). 7. 견갑골운동장애 (Scapular Dyskinesis) 견관절과견봉하관절에대한연구는전세계적으로매우많은연구가이루어져왔지만, 그에비해서견갑골과그주위근육들은상대적으로관심의대상에서멀어져있던것이사실이다. 하지만기본적으로견관절의움직임은항상견갑골의운동을동반하게되어있고, 견갑골의운동에이상이발생하면직접적으로견관절움직임에도영향을미칠수밖에없다는것은이미널리알려져있으며, 특히운동선수에있어서는견갑골의운동이매우중요한역할을차지하게된다. 견갑골운동장애라는것은표현그대로정상적인움직임을벗어난견갑골의이상한움직임이라고이해하면된다. 그원인은크게세가지로나뉘는데골격계나관절의문제, 근육기능의변화, 그외각종구축이나탄성의문제에의한다 25). 이러한견갑골운동장애증후군에대해서최근 SICK scapular syndrome 이란용어가정의되었다. S 5,32), Scapular malposition; I, inferior border prominence; C, coracoid process pain; K,scapular dyskinesis 의약자로서, 견갑골운동장애가있을때흔히동반되는이상소견을하나의증후군으로표현한것이다. 견갑골선별검사는경부와흉부자세검사, 휴식시와팔의굴곡과외전에따라상승과하강이대칭적으로나타나는지, 외측전위측정, 관절와상완의내회전측정을포함해야한다. 특이검사는 scapular assistance test (SAT), scapular retraction test (SRT) 을포함한다. SAT 는손으로윗쪽견갑골을안정시키고, 하내측경계를회전시켜견갑골의 upward rotation 을보조한다. 충돌양상이나 click, 회전근개약화가소실되면양성이며, SRT 는손으로견갑골내측경계전체를위치시키고안정화시킨후팔을거상시켜보는검사이다 31,32,43). 그외에도최근까지지속적으로여러진단적시도가이루어지고있으며, 3D wing CT 등도정량적이고객관적인평가에사용되고있다 31,43). 견갑골운동장애 (Scapular Dyskinesis) 4 가지의종류로분류할수있다.

25 견관절및견관절주위의통증 / 23 Type I 은하내측연의돌출 (Prominent inferior medial scapular border), Type 2 는내측연의전체적인돌출 (Prominent entire medial scapular border), Type 3 는상내측연의돌출 (Excessive superior migration of superior medial scapular border), Type 4 는정상적, 대칭적견갑골운동을보이는경우로분류할수있다 43). 견관절전방통증, 후상방견갑통증, 상부견부통증, 근위외측부상지통증을호소하거나후상방통증은동측경추주변부위로방사될수있거나환자는이환된측의손이나, 전완부, 상완부까지증상이나타나는방사통혹은흉곽출구양상의증상을호소할수도있다 5). 지금까지연구되어온견갑골운동장애는대부분 Elite Athletes 를대상으로하고있다. 그만큼실제견갑골운동장애가직접적으로임상적결과에영향을미치는대상은운동선수이라는의미로도해석할수있다. 특히 GIRD 와견갑골운동장애와의관련성은최근들어많은연구및발전이이루어지는상태이다 5,25,31,32). 치료는증상의표현이나견갑골이상위치의정도와관계없이비수술적이고견갑근육의재활에초점을맞춘다. 특히운동선수에있어서부상방지를위해재활치료는매우중요한가치를지닌다. 첫번째로던지는동작 (throwing) 을제한하는것이다. 즉, 견갑골주위근육의강화와생리적되새김훈련 (biofeedback) 을통한근육조화능력 (muscle coordination) 을달성하기전에는섣부르게공을던지지않게하는것이다. 두번째로는견관절운동범위의회복이다. GIRD 가있는지에대한정확한평가가가장중요하며, sleeper s stretch 같은꾸준한수동적신장운동 (gentle passive ROM) 을핫팩마사지와함께시도하여 GIRD 를거의없도록만들어주어야한다. 세번째로는모든견갑안정화근육에대해서엄격히통제된강화운동과재교육을매일시행한다. 넷째로는회전근개강화운동을시행한다. 다섯째로는큰견관절주위근육 (triceps, deltoid, biceps, teres major, latissimus dorsi) 을강화시킨다. 처음상태보다 50% 이상호전되고증상이없다면던지기선수 (thrower) 는인터발던지기훈련 (interval throwing program) 을시작하고견갑골훈련프로그램 (scapula program) 은견갑골이건측과같아질때까지계속한다. 그시점에서운동복귀와제한없는 throwing 을허용하고재발을방지하기위하여하루걸러견갑근육강화를유지한다. 하루세번재활운동을할경우 2~3 주사이에 50% 정도견갑골의재위치가이루어진다고하며. 인터발던 지기훈련 (interval throwing program) 의완성은 3~4 주걸리고, 완전한견갑골의재위치는 3 개월정도소요된다. 증상의소실은견갑골을건측과대칭적으로재위치시킬수있는재활프로그램에직접적으로비례하며, 그리고격일로시행하는견갑안정화근육강화가재발을방지할수있다 5,31,32). 결 견관절및견관절주위의통증은요통다음으로자주접하는흔한통증부위이며, 통증을유발시키는원인은매우다양하고그빈도또한최근증가하는추세이다. 통증의원인을파악하기위해서는 4 개의관절로이루어진견관절의해부학, 생리학, 병리학적이해가필요하며, 각각의질환은독특한증상, 병력, 이학적검사소견, 방사선검사소견이관찰된다. 견관절및견관절주위의통증의원인으로흔한것으로는동결견, 충돌증후군및회전근개파열, 석회화건염, 견봉쇄골관절염, 불안정증, 근막동통증후군, 견갑골운동장애등이있으며, 만족할만한치료결과를위해서각각의질환의병인에대한정확한이해가선행되어야하며, 치료의방향또한이에바탕을두고설정되어야한다. 자세한병력청취및이에기초한특수이학검사가진단과치료에필수적인요소이다. 또한경추부신경근병변과관상동맥질환, 폐암등내부장기질환환자도견관절주위통증을호소하므로이에대한감별진단을염두에두어야한다. 각각의질환의병인에따라보존적치료에서부터수술적치료에이르기까지여러가지치료법을사용할수있으며, 동결견과석회화건염같은질환은자연치유질환이라하여치료에다소소극적일수있지만적절한치료를하지않았을경우견관절운동의제한이나통증등의후유증상이남을수있어보다적극적이고정확한치료가필요하다. 견관절및견관절주위의통증에는많은원인이있음을주지하고환자의통증치료에최선을다한다면좋은결과가있을것으로사료된다. 론 참고문헌 01. Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU. Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Arthroscopy, 8: 183-8, Bjelle A. Epidemiology of shoulder problems. Baillieres Clin Rheumatol, 3: , Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman

26 24 / 전승협 황석민 정승희 박진영 JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am, 78: , Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician, 77: , Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy, 19: , Cho KH. Shoulder Pain. J Korean Acad Fam Med, 24: , Chou WY, Ko JY, Wang FS, et al. Effect of sodium hyaluronate treatment on rotator cuff lesions without complete tears: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Shoulder Elbow Surg, 19: Comfort TH, Arafiles RP. Barbotage of the shoulder with image-intensified fluoroscopic control of needle placement for calcific tendinitis. Clin Orthop Relat Res: 171-8, Giamberardino MA, Affaitati G, Fabrizio A, Costantini R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol, 25: Goldberg BA, Scarlat MM, Harryman DT, 2nd. Management of the stiff shoulder. J Orthop Sci, 4: , Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injections. JAMA, 243: , Han SJ, Lee KH. Comparison on Treatment Effects of Pharmaceutic Agents for Trigger Point Injection. J Korean Acad Rehabil Med, 31: 750-5, Harrison AK, Flatow EL. Subacromial impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg, 19: Harryman DT, 2nd. Shoulders: frozen and stiff. Instr Course Lect, 42: , Hill JA. Epidemiologic perspective on shoulder injuries. Clin Sports Med, 2: , Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med, 34: , Jacob AK, Sallay PI. Therapeutic efficacy of corticosteroid injections in the acromioclavicular joint. Biomed Sci Instrum, 34: 380-5, Kessel L, Bayley I, Young A. The upper limb: the frozen shoulder. Br J Hosp Med, 25: 334, 336-7, 339, Kim YS, Ok JH. The Most Common Shoulder Disorders. J Rheum Dis AID /jrd [doi], 18: Kim YS, Park JY, Lee CS, Lee SJ. Does hyaluronate injection work in shoulder disease in early stage? A multicenter, randomized, single blind and open comparative clinical study. J Shoulder Elbow Surg, 21: Ko SH, Park KB. Arthroscopic Technique of Bone Defect in Anterior Shoulder Instability. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: 102-8, Koo BS, Kim KC, Lee HJ. Operative Treatment of Calcific Tendinitis of the Shoulder. J Korean Orthop Assoc, 39: 403-8, Kostalas G. Shoulder pain. Aust Fam Physician, 36: 887; author reply 887., Lee MH. Steroid Injection for Painful Shoulder: Usefulness of Ultrasound-guided Approach. J Korean Soc Med Ultrasound, 23: 41-5, McQuade KJ, Dawson J, Smidt GL. Scapulothoracic muscle fatigue associated with alterations in scapulohumeral rhythm kinematics during maximum resistive shoulder elevation. J Orthop Sports Phys Ther, 28: 74-80, Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ, 331: , Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Nonoperative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am, 79: 732-7, Neer CS, 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res: 70-7., Park JY, Choi JH. Treatment of Pain Around the Shoulder Joint. J Korean Med Assoc AID /jkma [doi], 48: , Park JY, Chung KT, Yoo MJ. A serial comparison of arthroscopic repairs for partial- and full-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy, 20: , Park JY, Hwang JT, Kim KM, Makkar D, Moon SG, Han KJ. How to assess scapular dyskinesis precisely: 3-dimensional wing computer tomography-a new diagnostic modality. J Shoulder Elbow Surg. 32. Park JY, Lhee SH, Oh JH, Kim HK. Scapular Dyskinesis. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: 271-7, Park JY, Siti HT, O KS, Chung KT, Lee JY, Oh JH. Blind subacromial injection from the anterolateral approach: the ballooning sign. J Shoulder Elbow Surg, 19: Pfister J, Gerber H. Chronic calcifying tendinitis of the shoulder-therapy by percutaneous needle aspiration and lavage: a prospective open study of 62 shoulders. Clin Rheumatol, 16: , Pollock RG, Bigliani LU. Glenohumeral Instability: Evaluation and Treatment. J Am Acad Orthop Surg, 1: 24-32, Pollock RG, Duralde XA, Flatow EL, Bigliani LU. The use of arthroscopy in the treatment of resistant