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3 국립재활원재활서비스헌장 국립재활원의전직원은우리원을이용하시는여러분에게항상 친절한자세로최고의재활서비스를제공하기위하여다음과 같이모든정성과노력을다하겠습니다. 우리는항상밝은미소와친절한마음으로고객을맞이하고 최고수준의재활서비스를제공하겠습니다. 우리는고객이재활서비스에대하여만족하지못할경우 시정요구절차에따라적절히시정및보상토록하겠습니다. 우리는우리가제공한재활서비스에대하여고객으로부터 매년평가를받고그결과를공표하겠습니다. 이와같은재활서비스헌장을실천하기위하여구체적인서비스 이행표준을정하고이를성실히지킬것을약속합니다.

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5 환자의권리와의무 1. 환자의권리 가. 진료받을권리환자는자신의건강보호와증진을위하여적절한보건의료서비스를받을권리를갖고, 성별 나이 종교 신분및경제적사정등을이유로건강에관한권리를침해받지아니하며, 의료인은정당한사유없이진료를거부하지못한다. 나. 알권리및자기결정권환자는담당의사 간호사등으로부터질병상태, 치료방법, 의학적연구대상여부, 장기이식여부, 부작용등예상결과및진료비용에관하여충분한설명을듣고자세히물어볼수있으며이에관한동의여부를결정할권리를가진다. 다. 비밀을보호받을권리환자는진료와관련된신체상 건강상의비밀과사생활의비밀을침해받지아니하며, 의료인과의료기관은환자의동의를받거나범죄수사등법률에서정한경우외에는비밀을누설 발표하지못한다. 라. 상담 조정을신청할권리 환자는의료서비스관련분쟁이발생한경우, 한국의료분쟁조정중재원등에상담 및조정신청을할수있다. 2. 환자의의무 가. 의료인에대한신뢰 존중의무 환자는자신의건강관련정보를의료인에게정확히알리고, 의료인의치료계획을 신뢰하고존중하여야한다. 나. 부정한방법으로진료를받지않을의무 환자는진료전에본인의신분을밝혀야하고, 다른사람의명의로진료를받는 등거짓이나부정한방법으로진료를받지아니한다.

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7 발간사 저희국립재활원간호과는재활간호에대한오랜경험과새로운지식에대한끝없는도전으로명실공이재활간호의선두주자로달리고있습니다. 앞선재활간호실현을위해전담간호사제도를운영하여교육자료를표준화하고, 전문적으로프로그램을운영하며, 전국의재활병원과요양병원을대상으로재활간호보수교육을개최하고있습니다. 재활간호의효과를검증하며재활간호프로그램을표준화하기위한임상간호연구에도전하며매년학술대회를개최하여국내재활간호를선도하고자노력하고있습니다. 안으로는간호의기초를다지고자간호자조모임을갖고기본간호를충실하게이행하며재활간호메뉴얼을만들고과학적인간호의실현을위한간호과정에더욱충실하게임하고있습니다. 이러한노력의일환으로재활간호를위한최신이론과신기술을바탕으로재활간호실무지침서를개정하여임상현장에서실제적으로사용하도록하고자합니다. 저희의노력으로개정된재활간호실무지침서는저희병원뿐만아니라, 신생재활병원과장기요양의료기관에서재활을전담하고계시는많은간호사들에게임상현장에서실제적인도움이될것으로사료됩니다. 급변하는의료환경속에서도굳건하게우리의자리를지키며재활간호의선두주자로서강한자부심으로열정적으로일하는저희간호과전직원의노력에감사와응원을보냅니다. 특히재활간호실무지침서의개정을위해늦게까지일하며자료를모으고교정하느라애쓰신교육위원회, 지침위원회여러분들과아낌없이지원해주시며격려해주신원장님과병원부장님, 총무과장님께도이자리를빌어감사인사드립니다 년 11 월 간호과장이순복

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9 격려사 재활간호는엄마의사랑입니다. 엄마와같은따뜻한사랑의마음으로장애인들을돌보기위해 24시간꺼지지않는등불을든간호과여러분들의노고에큰박수를보내드립니다. 재활간호는간호의다른분야와달리장애를가진환자와그들의가족및간병인에게까지돌봄과교육이필요한특수한분야이기에간호과여러분들의업무부담과노력또한특별하다고생각됩니다. 특별한소명의식이없다면감당하기어려운재활간호현장에서열정을가지고최선을다해전문적인간호교육과다양한간호프로그램을운영하면서도, 재활간호보수교육과학술대회등, 재활간호를선도하고자끊임없이노력하는모습이매우아름답게여겨집니다. 장애인들에게최적의치료환경을제공하며그들의일상생활과사회복귀를지원하기위해서는간호사들에게보다전문적이며특별한지식과기술이요구되는데이렇게재활간호실무지침서로필요한지식과기술을표준화하는것이큰의미가있다고생각합니다. 여러분들의노고가우리병원뿐아니라, 전국재활병원의간호현장에서일하는모든간호사들에게표준화되고전문적인재활간호에대한지식과기술을제공하고효율적으로업무를수행하는데도움을줄수있게되기를기대합니다. 아울러재활간호실무지침서가나오기까지최선을다한이순복간호과장님과간호과직원여러분들의노고에거듭박수를보내며국내뿐만아니라, 국제적인무대에서도재활간호의선두주자로발전하시기를기대합니다 년 11 월 재활병원부장이범석

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11 재활간호실무지침서 ( 개정판 ) 목차 Ⅰ. 재활간호 호흡재활 / 15 연하장애 / 33 방광관리 / 47 장관리 / 69 피부관리 / 87 체위유지 / 113 낙상간호 / 123 낙상예방지침 화상간호 / 127 화상예방지침 Ⅱ. 기본간호 활력징후측정 /137 경구투약 / 147 주사요법 / 149 도뇨 / 158 관장 / 163 위관삽입환자간호 / 165 기관내삽관환자간호 /170 회음간호 /175 온요법및냉요법 /177 산소요법 /187 입원시간호 /193 퇴원시간호 /194 혈당측정 /195 인슐린주사 /196 VRE 감염관리지침 /202 Ⅲ. 한방업무지침 한의학의치료수단 /211 한방의료시술 /219 한방감염예방 및관리 /224 Ⅳ. 검사 기본검사 /229 내시경검사 /235 요류동태검사, VCUG/238 근전도검사 /241 운동점차단술 /243 연하검사 /244 CT/246 초음파검사 /247 체성분검사 /248 Bldder Scan/249 Ⅴ. 서식및평가도구 입원간호정보지 ( 성인 )/253 입원간호정보지 ( 소아 )/255 퇴원간호정보지 ( 성인 )/257 퇴원간호정보지 ( 소아 )/259 입 퇴원간호정보지 ( 방광 )/261 입 퇴원교육 체크리스트 /262 낙상위험요인평가 /263 욕창위험도평가 /264 욕창발생보고서 /265 욕창관리기록지 /266 통증초기평가 /267 개별간호교육일지 /268 Ⅵ. EMR 사용지침

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13 Ⅰ.

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15 호흡재활 호흡재활 1. 호흡재활의개념 호흡재활은만성적인호흡기질환 ( 만성기관지염, 천식, 폐기종 ) 이나신경근육계의이상으로호흡에곤란이있는환자의호흡능력내에서최대한의활동을할수있도록도와주는분야이다. 특히신경근육계질환에서호흡기계합병증은호흡근육의약화로인한환기부전과기도내분비물제거장애로인해폐활량을포함한폐용적감소를동반하는제한성폐질환이발생하기때문에이를위해인위적으로폐를팽창시켜주고, 기도내분비물제거를효율적으로관리할방법이요구된다. 2. 호흡기계해부구조 1) 상기도계 : 비강, 구강, 인두, 후두로구성된다. ➀ 코 hair follicles가있어흡입공기를여과하는호흡기계의 1차적방어기능을수행하고있으며그외에흡입공기의가온및가습, 발성그리고후각기능을가지고있다. ➁ 인두후두와식도입구에이르는근점막으로된공동으로서제 6경추체의높이에해당된다. 15

16 간호실무지침서 ➂ 후두후두의상부는인두그리고하부는기관에연결되는공기의통로로서대부분은연골로구성되어있다. 성인의경우안정시에상부는제 4경추의상단에그리고하부는제 6경추의하단에해당하는높이에위치하고있다. 2) 하기도계 : 기관, 좌우기관지, 세기관지, 폐포로구성된다. ➀ 기관기관은후두로부터시작하여제 2늑연골위치인기관분기부까지연장되어있으며또한제 5흉추체의높이인이분기부에서기관은좌우로두개의추간기관지로갈라진다. 이곳은 carina라고부른다. ➁ 세기관지직경이 1mm이하이고결체조직초로둘러싸여있지않으며기도의벽이폐실질과연계되어있는기도를세기관지라부른다. 기관으로부터분기하여제 12~16 대에해당하는세기관지는직경이 1mm이하이고연골로둘러싸여있지않으며점막하조직이직접폐실질속으로묻혀있다. ➂ 소기관지 tracheo-bronchial tree가분지로나누어질때마다새로운세대가생겨나는데기관을원조로할때주간기관지는 1대, 대엽기관지는 2~3대, 분적기관지는 4대에해당되며소기관지는 5~11대에해당된다. 직경이 1mm이상이고기관지동맥, 림프관및신경을포함한기관지주위결체조직초로둘러싸인기도를기관지라고한다. 3) 점액섬모층 호흡기도계는외부로부터끊임없이침입하는병소에대해서생체를보호하려는 16

17 호흡재활 방어기전을갖고있는데그중에서가장중요한두가지기전이 mucociliary blanket 와 alveolar macrophage 이다. 3. 흉곽및호흡근육 1) 흉곽 흉곽은흉벽, 흉추, 횡격막으로형성되어폐를보호하고호흡근, 복부근과함께폐포환기가되도록폐내압에변화를주어흡기와호기를이루는기관이다. 횡격막은복강과흉강사이에경계를형성하고있는호흡의주된근육막이며횡격막에는호흡조절중추로부터경추 3~5번으로연결되는횡격막신경이분포되어있어서호흡에따라횡격막이수축하고이완한다. 공기를들이마실때는흡기에관여하고호기는수동적으로이루어지나, 과환기시에는횡격막을수축하여호기활동에관여한다. 외늑간근과부흉골늑간근은흡기근으로서, 내늑간근은호기근으로작용한다. 복부근도보통호기근으로작용하며기침, 재채기, 구토, 발살바법수기등에이용된다. 17

18 간호실무지침서 2) 호흡근육 (1) 흡기근육 (inspiratory muscle) ➀ 횡격막횡격막은호흡에관여하는가장중요한근육으로서흉강과복강을상하로나누고있으며제 3~5번경추에서기원하여만나이루는횡격막신경에의해서지배를받고있다. 근육이수축하게되면횡격막이아래로내려오고아래쪽늑골은위로그리고바깥쪽으로움직여흉강의부피가커지고늑강내의음압도더욱높아지게되므로결과적으로공기가기도내로빨려들어가게된다. ➁ 외늑간근 (external intercostal muscle) 늑간근은외늑간근과내늑간근으로구성되어있고늑골에연결되어있으며제 1~12번흉추에서나오는신경에의해서지배를받고있다. 외늑간근이수축하면늑골이위쪽그리고바깥쪽으로이동하여결국흉곽의전후방직경이커지게되면그결과로흉강의부피로더커지기때문에공기가기도내로흡인된다. 18

19 호흡재활 ➂ 부호흡근호흡에도움을주는근육들로흉쇄유돌근 (sternocleidomastoid muscle), 흉근 (pctoralis), 삼각근 (trapezius), 사각근 (scalene) 등은폐쇄성질환이있을경우나근육에마비가올경우흉벽을확장함으로써횡격막운동이원활하게이루어지도록하는역할을하나안정된상태에서는호흡할때큰역할을하지않는다. (2) 호기근육 ➀ 내늑간근 (internal intercostal muscle) 내늑간근은주로깊이내쉬기에관여하는근육으로서내늑간근이수축을하면늑골은아래쪽과안쪽으로움직여흉강의부피가작아지기때문에폐내의공기는체외로배출된다. ➁ 복근호기는수동적인운동으로서주로폐와흉벽의폐탄성도에의해이루어지고있다. 그러나능동적으로호기를할경우는복근이중요한역할을하고있는데이근육이수축하면아래쪽늑골이아래로내려가고복강내압이상승하여횡격막이위로올라가기때문에흉강의부피가작아지며결국폐포내의공기가체외로배출된다. 4. 호흡 1) 호흡의정의 호흡은코를통해들이마신공기가폐포에서산소와이산화탄소등을교환 19

20 간호실무지침서 하는외호흡과세포내에서포도당이산소의공급을받아이산화탄소와물로분해되면서 ATP를생성하는과정인내호흡을모두일컫는다. 근육은호흡을하는데중요한역할을하고그근육에는횡격막과늑간근이있다. 숨을내쉴때마다횡격막은아래로내려가고늑간근은흉부가더넓어져서공기가들어올수있도록흉부를따라늘어난다. 호기는근육이늘어날때, 즉이산화탄소가제거될때발생한다. 척수가이근육들을제어한다. 2) 폐용적에대한용어 (1) 1 회호흡량 (tidal volume) 정상호흡시일회에호흡하는공기의용적. 약 500 ml (2) 예비흡기량 (inspiratory reverse volume) 1 회호흡량을흡입한후억지로더흡입할수있는공기의용적. 약 3,000 ml (3) 예비호기량 (expiratory reverse volume) 호기후억지로더배출시킬수있는공기의용적. 약 1,100 ml 20

21 호흡재활 (4) 잔기량 (residual volume) 최대호기량을다배출한후폐내부에남아있는공기의양. 약 1,200 ml (5) 폐활량 (vital capacity) 1 회호흡량 + 예비흡기량 + 예비호기량. 약 4,600 ml (6) 노력호기량 (forced expiratory volume) 초당호기공기량이라고도하며전폐활량을다호기해내는데 4 초이상 걸리면폐쇄성폐질환을의심할수있다. 3) 가스교환 (1) 폐의모세혈관에있는혈액 폐포사이의가스교환 (2) 호흡막 (respiratory membrane) : 가스교환이이루어지는막 1 폐포를싸고있는계면활성제가함유된얇은액체층 2 단순편평상피로구성되어있는폐포벽 3 얇은세포간공간 4 단순편평상피로구성된모세혈관막 (3) 농도의차이에의한확산방식으로가스교환이이루어짐 (4) 전체호흡막의 1/4~1/3 정도손상되면안정시에도가스교환이제한 (5) 산소가호흡막을통해혈액으로확산 97% 산소는헤모글로빈의철을포함한헴 (heme) 과결합. 3% 는혈장에용해 조직의모세혈관으로산소운반 확산에의해산소가조직공간내로들어감 세포내로산소확산 세포의호기성대사과정에사용됨 21

22 간호실무지침서 (6) 세포에서이산화탄소생성 확산으로조직모세혈관으로이동 8% 혈장에용해, 20% 헤모글로빈과결합, 72% 중탄산이온형태로운반 폐의모세혈관에서중탄산이온과수소이온이이산화탄소와물로변화 폐포로이산화탄소확산 공기중에배출 (7) 이산화탄소 수소 혈액내 ph 감소 ( 산성화 ) 4) 호흡의조절 (1) 호흡수 ➀ 성인정상호흡수 12~20 회 / 분 ➁ 소아정상호흡수 20~40 회 / 분 (2) 호흡중추 ➀ 연수, 뇌교하부의신경세포집단이호흡중추 (respiratory center) 형성 ➁ 척수의경부에서시작된횡격막신경 (phrenic nerve) 의신경섬유를따라활동전압이전해진다. ➂ 혈액내이산화탄소량, 혈액의 ph, 혈액내산소량, 감정변화등에의해호흡중추에영향을준다. ➃ 경동맥과대동맥의화학수용체는혈액내산소량에민감하며혈액내산소농도가낮아지게되면호흡횟수와깊이가증가하며폐기종을가진사람의경우고도가높은곳에서호흡이깊어지고횟수가늘어난다. 22

23 호흡재활 5. 척수손상후호흡에미치는영향 1) 흉추 1 번 ~ 요추 1 번 하반신마비 (1 번흉추 ~1 번요추 ) 가있는사람들은병변부위아래에늑간근 마비가대부분있다. 대부분기침보조요법과호흡운동은감기와같은호흡기성 문제를충분히관리할수있다. 2) 경추 6 번 ~8 번손상 6 번경추 ~8 번경추사이에손상을입었다면횡격막과목근육은작용을 하지만약해질것이고그사람을기침하는데문제가있을것이다. 이경우에기침보조요법과기관절개술이행해진다. 3) 경추 3 번 ~5 번손상 3 번경추 ~5 번경추부위의손상은횡격막과목근육을더욱쇠약하게한다. 대부분기침문제때문에기관절개술이필요하다. 분비물을제거하기위해 기관절개를통해흡인이필요하다. 4) 경추 2 번이상의손상 2번경추나그상위에손상을입은사람들에서는횡격막의소실이있다. 호흡하는데필요한대부분의중요한근육들의운동이소실되고, 남아있는목근육들이발달되고강해져야한다. 근육들이마비되거나쇠약해지기때문에기계적환기가필요하다. 23

24 간호실무지침서 호흡재활간호 1. 목적 (1) 호흡기능을유지하여호흡기질환의증상을최소화시키고조절한다. (2) 효과적인기침을촉진하고환기를개선하여호흡장애로인한합병증을예방한다. (3) 운동내성을증가시키고증상을완화하며심리적안정감을높인다. 2. 방법 1) 기침방법 기침을효율적으로하기위해서는흡입, 압박, 배출의기침 3단계가정상적으로이루어져야한다. 기침능력은 peak cough flowmeter( 최대기침유속기 ) 로측정하며최소 180L/min는되어야노폐물을제거할수있다. 감기등에걸렸을때에는 250L/min는되어야한다. (1) 기침도움기술 1 바로눕기 (Supine) a 늑골횡격도움 (Costophrenic Assist) 양손을늑골횡격막아랫부분복부에두고폐를향하여밀듯이압박을가한다.( 기침과동시에압박한다 ) 24

25 호흡재활 b 헤밀리형도움 (Hemlich-type Assist) 흉부밑에서횡격막을압박한다. 2 앉기 (Sitting) a 사지마비환자의길게앉아스스로기침하기 (Quad Long-sitting Self-assist) 상지의팔꿈치신전으로자세를고정하고스스로기침을할수있다. b 하지마비환자의길게앉아스스로기침하기 (Para Long-sitting Self-assist) 체간의힘이좋아야만할수있다. c 앉아서혼자기침하기 (Short-sitting Self-assist) (2) 도수보조기침 (manual assisted coughing) ➀ 환자명치부아래부위에보조자의손을놓는다. ➁ 환자의기침과동시에상복부를폐의방향으로빠르게누른다. ➂ Hemlich maneuver 방법과유사하다. 2) 호흡법 (1) 횡격막호흡 ➀ 천정을보고누운상태에서가볍고큰물건 ( 휴지 ) 을명치부에놓고숨을들이쉴때그물건이올라오는것을환자가스스로보면서느끼도록한다. ➁ 숨을 2~3초간멈춘다. ➂ 입으로숨을천천히내쉰다. ➃ 흉곽이최대로수축될때까지계속내쉰다. ➄ 가장기본적인호흡운동이다. 25

26 간호실무지침서 (2) 단계적으로내쉬기 ( 경수 4~5번 ) ➀ 최대한으로숨을들이쉰다음천천히아-아-아, 오-오-오소리를내며내쉬도록한다. ➁ 말을할때숨이덜차도록하는것이목표이다. ➂ 10~12초동안내쉴수있도록한다. (3) 단순흡기강화운동 (inspirometer) ➀ 기구입구를입에물고입술을오므린다. ➁ 숨을최대한들이마시도록한다. ➂ 숨을들이마신후몇초간참았다가천천히내쉬도록한다. ➃ 환자상태에따라 1일 3~4회수행한다. (4) air stacking exercise( 경수 4 ~ 5번환자에서적용 ) ➀ 비구강마스크, ambu bag을준비하여연결해놓는다. ➁ 환자에게스스로흡입할수있는최대용량을들여마시게한후비구강마스크를대어주고 ambu bag을이용하여공기를추가로최대한주입시킨다. ➂ 공기를주입할때보통 2번연속하여짜넣어준다. 이때환자적응상태에따라한번또는세번까지도조정하여짜넣어준다. ➃ 비구강마스크를떼고환자는입을다문채숨을잠깐참았다가편안하고충분히내쉬도록한다. ➄ 10회반복하여하루 2~3회시행한다. ➅ 사용한기구는알코올솜으로닦아둔다. 26

27 호흡재활 (5) 기침보조기 (Cough Assist) 개인소모품 ( 박테리아필터, 마스크와밸브 ) 은환자가준비한다. ➀ 처음셋팅시손으로기계입구를막고셋팅한다 ( 연결순서 : 필터 밸브 마스크 ) ➁ 침대에누워 60 정도상체를일으킨자세또는휠체어에앉은자세로한다. ➂ 양압을처음시작은 10cmH2O, 음압은양압의 2배로하고, 환자가적응하는상태를보아가며압력을 20cmH2O에서 40cmH2O로증가시키고음압은최대 40cmH2O로한다. ➃ 비구강마스크를씌워주고숨쉬기를한다. ➄ 5회반복후 20~30초쉬게한다. 이것을 10회반복한다. ➅ 1일 3회, 주 6회사용한다. 3) Chest Physiotherapy (1) Chest Percussion( 두드리기 ) 컵모양으로만든손으로배액시킬가슴부위를리드미컬하게 2~3 분간 두드린다. 단통증부위, 손상부위, 수술부위, 뼈돌출부위는피한다. (2) Chest Vibratoraion ➀ 손이나 vibrator를사용하여배액시킬가슴부위에진동을준다. ➁ 숨을깊게들이쉬고천천히내쉬는호기기간에시행하는것이좋다. ➂ 여러번반복할수있다. 27

28 간호실무지침서 (3) 체위배액요법 ➀ 치료전점액을묽게하기위해수분공급및가습기를해주면도움이된다. ➁ 식사전이좋고식사후에는최소 2시간경과후시행하는것이좋다. ➂ 한체위를 3~5분동안취하고점차시간을늘려나간다.( 하루 2~4회 ) ➃ 체위를취하는동안과취한후적절한기침을하게하여중앙기도로모인객담을외부로배출시킨다. 4) 기관절개술 (1) 기관절개술이사용되는이유 ➀ 흡인 : 척수손상때문에약하고기침하는데곤란을겪고있다면기관절개관을통해분비물을흡인기계를가지고빨아낼수있다. ➁ 삼키는데어려움 : 손상이나질병때문에삼키는데어려움을가지고있다면음식물이나액체가폐로넘어갈위험이있다. 부풀릴수있는풍선이달린기관절개관은삼키는능력이나아질때까지폐로이물질이넘어가는것을방지해준다. ➂ 상부기도폐쇄 : 정상기도를통해쉽게숨쉬는것을방해하는것이있다면기관절개튜브는정상기도를우회함으로써훨씬더쉽게호흡할수있도록해준다. ➃ 기계적환기 : 호흡하기위해기계 ( 환기장치 ) 가필요하다면기계가부착될수있는기관절개관이필요하다. 이는폐안으로직접공기가움직일수있도록해준다. 28

29 호흡재활 (2) 기관절개튜브를보호하는방법 ➀ 수영을금지한다. ➁ 샤워할때는가슴부위이하만한다. ➂ 기관절개튜브위에샤워방패를달거나튜브입구를덮을수있는건조된타월을둔다. ➃ 세수할때비누와물이기관에절대들어가지않도록한다. ➄ 파우더, 애프터쉐이브, 스프레이는얼굴을향해서만사용하도록주의한다. ➅ 감기걸린사람주위에있지않는다. (3) 기관절개관흡인 ➀ 유의사항 - 흡인카테터의굵기는 12~16Fr. 크기의부드러운재질로절개관내부직경의반이상을넘지않아야한다. - 흡인시기관절개관을통해몸안으로균이들어갈가능성이많으므로항상감염에유의한다. - 흡인시멸균카테터를이용하고매흡인시마다새것으로교환한다. - 멸균수는개봉후 24시간이넘지않도록하고지나면버리도록한다. - 흡인병을 full 이라고표시된곳까지흡인액이닿지않도록매번체크하여비우고헹군다. - 흡인시는자극적인기침으로가래가튀어나올수있으므로주의한다. ➁ 흡인절차 - 준비물을모으고손을씻고절차를설명한다. - 반좌위를취해서심호흡을증진시키고기침을유발하여폐확장을쉽게해준다. - 흡인카테터세트, 멸균생리식염수를멸균적으로개봉하여환자가까이놓는다. 29

30 간호실무지침서 - 손으로소독된컵을집어서생리식염수를붓고멸균장갑을착용한다. - 멸균장갑을낀손으로흡인카테터를집어서연결부의끝만을노출시킨다. - 멸균되지않은손으로흡인기에부착된연결관을집어서흡인카테터의연결부끝에부착한다. - 흡인기를켜고흡인압을조정하고카테터에물을통과시켜윤활제역할을하도록한다. - 흡인카테터를생리식염수로부드럽게한다음멸균손으로흡인카테터를잡고삽입한다. - 왼손으로흡인구멍을막지않은채기관절개관을통해빠르고부드럽게카테터를삽입한다. 카테터를 12.5cm정도삽입하거나혹은기침을하거나저항감을느낄때까지삽입한다음흡인하기전약 1~2cm정도뒤로빼서흡인한다. - 흡인조절구멍에왼손엄지손가락을놓고 5~10초정도흡인하고오른손모지와시지사이에서카테터를천천히돌리면서뺀다. - 흡인은 3번이상연속적으로하지않도록한다. - 카테터에작은용량의생리식염수를통과시킨다음흡인기의전원을끄고흡인튜브에서카테터를뺀다. - 뒷정리를하여다음흡인시사용할수있도록하고환자에게편안함과안정감을준다. ➂ 기관절개관및개구부관리준비물 : 기관절개관내관세척기구, 생리식염수, 과산화수소, 멸균장갑, 연결끈, 드레싱세트, 멸균된용기, 켈리등 - 환자에게앙와위나반좌위를취하게한후손을씻고절차를설명한다. - 비멸균용장갑을끼고튜브근처의오염된드레싱을제거한다음사용한장갑과드레싱을버린다. - 새로장갑을끼고기관절개관을흡인한다. 30

31 호흡재활 - 잠금장치를풀고내관을제거한후준비한용기에담는다. - 기관절개관주위의드레싱을제거하고생리식염수거즈로개구부와기관절개관플레이트의앞뒷면을깨끗하게닦는다. - 거즈드레싱을사용하여물기를제거하고멸균드레싱을한다. 4X4 거즈를 V자모양으로접거나기관절개용드레싱을사용한다. Y자로잘라서사용하면면조각이나섬유들이기관으로들어가기관농양을일으킬수있다. - 사용한모든물품은분리수거후정리한다. - 내관은과산화수소에 5~10분정도담가두었다가멸균솔을이용하여안쪽이물질을깨끗이닦고생리식염수에여러차례헹군다음멸균볼에담아가서멸균된켈리로잡아서끼워준다. - 호흡곤란유무를확인한다. 31

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33 연하장애 연하장애 1. 연하장애란? 연하장애란위로음식물을내려보내지못하는것을말하며연하과정의 3단계 ( 구강단계, 인두단계, 식도단계 ) 중어느단계에서나나타날수있다. 연하장애는뇌졸중환자에서흔히관찰되며, 기도흡인의위험을초래하는데, 음식물이기도로넘어가는경우흡인성폐렴이발생할수있고, 기도를막는경우에는질식을일으켜사망에이를수도있다. 또한연하장애가있으면음식을먹기힘들고, 먹는데오랜시간이걸리기때문에섭취량이감소되어영양결핍이나탈수가될수있다. 따라서이러한문제점들을예방하고해결하기위해뇌손상을받은후연하장애가있는환자에게가능한빨리구강인두기능을회복시킬수있는간호중재가요구된다. 2. 연하과정과관련된해부 생리 정상적인연하의해부학적구조와생리학적단계 두개기저 구개 비강후면 와 혀 인두 연구개 와 후두개 인두구개수혀 설골 윤상인두괄약근 후두개 후두 ( 성 식도 좌아상 기도 우이상동 [ 그림 10-1] 두경부측면 [ 그림 10-2] 인두 33

34 간호실무지침서 연하는구강, 인두, 후두와식도가관여하는복잡한과정이다. 해부학적으로 입술, 치아, 턱, 혀, 후두벽, 성대등이관련되며, 정상적으로 5~15 초가소요 된다. 3. 정상적인연하과정 1) 구강단계 (oral stage) - 구강준비기 : 일정량의음식이구강에들어가면연하반사가시작된다. 식괴형성 - 구강운반기 : 음식물덩어리 (bolus) 가전와궁 (anterior fossa arches) 을통과하면서연하반사가시작된다. 대략 1초동안지속되며, 수의적조절을받는다. 2) 인두단계 (pharyngeal stage) 34

35 연하장애 음식물덩어리의계속적인이동과기도유입을방지하기위해가장중요한단계이다. 혀는음식이구강으로역류하는것을예방하며, 연속적으로연구개의상승과수축에의해인두판막 (velopharyngeal valve) 이닫힘으로써발생한다. 수의적이고반사적이며 1초정도지속된다. 3) 식도단계 (esophageal stage) 연하의마지막단계로서 5~10 초가걸린다. 이단계는상승되었던후두가 다시제자리에돌아오며인두기에중지되었던호흡이재개된다. 4. 연하곤란의평가 구강단계 인두단계 식도단계 * 침흘림 (drooling) * 부적절한저작능력 (chewing) * 혀의조절이안되어입안에음식이고여있음 (pocketing food) * 구강의감각감소 * 머리가한쪽으로기울어짐 * 안면비대칭 * 먹은음식이코로역류됨 * 음식을먹거나직후사레들림 (choking) 또는기침 * 목에서소리가남 (wet, gurgly voice) * 구토반사없음 * 식도역류로인한트림이나소화불량 * 흡인으로인한폐렴발생 35

36 5. 연하장애치료의예후 뇌졸중의경우발병 6개월후에는 85~90% 의환자가발병전의식이를할수있다. 또한조기에이에대한식이변형과치료를시행할경우흡인성폐렴등의합병증을최대한예방할수있고, 경제적인면뿐만이아니라삶의질측면에서도매우중요하게인식되고있다. 36

37 연하장애 연하장애식이조절 1. 비구강식이방법 의식상태나인지기능저하, 연하곤란, 우울증이있는뇌졸중환자는구강식이 (oral feeding) 가불가능하거나구강식이를하더라도충분한양의영양과수분섭취가불가능하므로비구강식이가고려되고있다. 또한영상검사 (VFSS) 에서섭취한음식의 10% 이상이기도로흡인될경우또는구강통과시간과인두통과시간을합한시간이 10초를넘을경우구강으로영양공급을하는것보다비구강방법을선택한다. 1) 비위관영양법 (nasogastric tube feeding) 4주이내의단기간사용시제공되는식사방법으로비위관의위치가적절한지 feeding 하기전에반드시확인해야하며비위관을가지고있는경우에도 vomiting, aspiration 등으로인한 aspiration pneumonia가발생할수있으므로 feeding 시에나 feeding 후 30분 ~1시간이상충분히앉은자세를유지하는것이중요하다. 2) 위루관 (gastrostomy tube, PEG(percutaneous endoscopic gastrostomy)) 복부외부에서위까지튜브를연결하여위로공급하는방법으로합병증 발생이적어비교적안전한식이방법으로사용되고있다. 4 주이상의장기간 장관식이를필요로할경우에는비위관식이보다위루관식이를권고한다. 37

38 간호실무지침서 2. 구강식이방법 1) 연하치료식이의단계 (1) 연하보조식 1단계음식연하기능은가능하나오래입에머물고있는증상을보이며씹는기능이불가능한구강준비단계의문제점을가진환자에게적용되는식이이다. 반유동식에기초하여섞어서으깬감자농도수준의음식으로부드러우나묽거나흐르지않는정도의점도이어야한다. 수분섭취는점도조절제를사용하여숟가락으로떠먹는다. 일반식으로는죽과반찬을곱게갈아서걸죽하고부드러운상태로제공하며국물은제한하도록한다. 묽은액체는흡인의위험이많기때문에삼가야하며환자의적응도에따라되도록걸죽한액체를섭취하여탈수를예방하도록한다. 약을복용할때도가루로만들거나잘게부셔서갈은과일, 아이스크림, 요플레혹은죽에섞어서복용하도록한다. (2) 연하보조식 2단계음식연하기능이비교적양호하나구강준비단계에문제가있어씹는기능이완전하지않아오래씹는증상을보이는환자들에게적용된다. 일반식죽에반찬은다져서제공하며국물은식사의적응도에따라제공할수있다. 수분섭취시세심한관찰이필요하다. 환자의적응도에따라연하보조 3단계를거쳐정상적인식사로복귀할수있도록한다. (3) 연하보조식 3 단계음식 환자는삼키거나씹는기능은모두양호하나식사시또는수분섭취시 간간히기침이있을때적용된다. 쉽게씹을수있는반고형음식, 한번에 38

39 연하장애 삼킬수있는뭉쳐진음식등일반죽에부드러운반찬을원형으로제공하며국물 음식은식사의적응도에따라제공할수있다. 수분섭취시세심한주의와관찰이 필요하다. 2) 구강섭취시묽은액체를제한하는단계 환자가고체나반고체, 반유동식을섭취하지만흡인위험때문에묽은액체의섭취는불가능한경우식사만으로는수분공급이부족할수있다. 인두삼킴에지연이있는환자는묽은액체보다, 된액체의섭취가더용이할수있다. 이런환자에게는묽은액체에점도조절제를첨가하여토마토쥬스나넥타또는꿀정도의점성정도로숟가락으로뜰수있는정도로해서섭취하게한다. 점도조절제는가루형태로주로옥수수녹말로만들어진다. 점도조절제를사용할때온도가높아지면점도가감소하게되므로주의해야한다. 시판되고있는점도조절제종류는다음과같은것들이있다. (1) 연하이지변성전분을원료로하기때문에사용후맛에변화없이농도만변화하게된다. 다양한온도의액체식품에첨가해도용해도가뛰어나고빠르고부드럽게혼합되며냉 해동시에도안정되어점도가증진된식품을얼리거나또는다시해동하여사용할수있다. 연하이지사용방법은물에가루를첨가하고 1~2분후에점도가형성되도록섞어주면서상태를확인한다. (2) 티크앤이지 (thick & easy) 액체식품에원하는양만큼넣고저으면서천천히첨가하여사용한다. 혼합 후점성이생길때까지 1 분정도기다리며점성이생긴후에음료나티크앤 39

40 간호실무지침서 이지를첨가하여점도를재조절한다. 약복용시약을가루로만들거나잘 부수어티크앤이지를첨가한물이나음료등에섞어서복용하기도한다. (3) 토로미업 A 영양성분으로구성되어있으며온도에상관없어어떤액체에도간편하게점도를증가시킬수있다. 일정시간경화후에도점도의변화가없고무미, 무취이므로식품본래의맛을변화시키지않는다. 토로미업 A는삼킴장애환자에게영양, 수분및식이섬유를제공할때사용된다. 3) 연하장애환자식사시주의사항 (1) 환자를약간앞으로구부린상태로턱을당기고머리를앞으로구부린상태로반듯이앉힌다. (2) 조용한환경을만들어먹는일에만관심을갖게해주고대화는최소한줄인다. (3) 음식을한꺼번에많이먹지말고입에있는음식을완전히삼킨후 (2번삼키기 ) 다음음식을먹도록한다. ( 빨대사용피한다 ) (4) 혀의조절이어려운경우는음식물을혀의안쪽에놓아준다. (5) 식사하는동안흡인증상을관찰한다.( 호흡수변화, 안색, 사레, 식사후쉰목소리등 ) (6) 한번삼킬때마다충분한시간을주고완전히삼켰는가를확인하여잇몸과볼사이에남아있는음식물을없애주며잔기침을할때는음식물을주지않는다. (7) 식사후에 90도앉은자세로 30분간유지한다. (8) 구강내잔여음식이남는지를자주확인한다. 40

41 연하장애 (9) 음식을먹여줄때고형음식과액체음식을같이섞어주지않는다. 물은되도록점도조절을사용한다. (10) 음식제공시액체와고체음식을교대로제공하여인두에남는음식을씻거나깨끗하게한다. 41

42 간호실무지침서 연하장애간호 1. 목적 (1) 연하기능을호전시키고적절한영양을유지하기위함이다. (2) 질식의위험및합병증을예방하기위함이다. (3) 삶의질향상을위함이다. 2. 방법 1) 운동 (1) 턱운동 : 저작기능을강화 - 가능한입을크게벌리고쉬고를반복하고턱을좌우로움직인다. (2) 혀강화시키는운동 - 혀내밀기, 위아래로내리기, 좌우로움직이기, 양볼밀기 - 혀로이숫자세기 - 사탕빨기 - 입술에젤리묻혀빨기 - 라라라, 카카카, 타타타, 드느즈스발음하기 - 칼라, 칼라, 칼라, 칼라를빠르고분명하게얘기하기 42

43 연하장애 (3) 입술강화운동 - 입술을열거나다문상태에서크게미소짓기 - 공기를넣어뺨부풀리기 - 뽀뽀하기 - 우, 엠, 브, 프, 유또는아, 에, 이, 오, 우발음하기 - 입술좌우로움직이기 - 음마, 음마, 음마, 음마라고빠르게얘기하기 (4) 호흡 : 심호흡후천천히 아 소리를내며가능한길게반복한다. (5) 노래부르기, 시읽기, 빨대로불기등을자주한다. 2) 연하자세 (1) Head-down/chin-tuck position : 고개를숙이고턱을가슴쪽으로 당긴다. - 식괴를후두개곡에머무르게함으로써바로흡인이되는위험을줄인다. (2) Head turned affected side : 고개를환측으로돌리도록한다. - 식괴를건측으로내려가게하기위함이다. (3) Head tilted functional side : 고개를건측으로숙이도록한다. - 식괴가건측인두벽을따라바로내려가도록하기위함이다. 43

44 간호실무지침서 3) 연하촉진법 (1) Themal stimulation 1 손잡이가긴차숟가락을얼음에 1분정도담가둔다. 2 차가운숟가락으로양쪽볼을구강안쪽에서바깥쪽으로밀듯이마사지한다.( 각각 5회씩 ) 3 그후꿀꺽삼켜보도록한다. 4 5회반복하고 1일 3 4회시행한다. (2) ice cube swallowing 1 생수로얼린작은각얼음을입에넣고꿀꺽꿀꺽삼키도록한다. ( 폐렴요인이되지않게꼭생수이용 ) 2 1회 4 5개의각얼음을사용한다. 3 1일 3~4회시행한다. (3) 기도폐쇄법 (Supraglottic swallowing) : 후두의기능이저하된환자에게유용한기법으로삼키기전이나삼키는동안에성대를닫아준다. 1 음식을한숟가락입안에넣고잘씹는다. 2 숨을크게들이쉬고멈춘다. 3 숨을멈춘상태에서꿀꺽삼킨다. 4 기침을두번시킨다. 기침을함으로인두뒤의흠에들어가는음식잔여물을깨끗이한다. 5 다시편하게숨을들이쉰다. 6 10회반복하고 1일 3 4회시행한다. 44

45 연하장애 (4) Mendelson Maneuver 1 환자에게후두위에손을올려놓도록한다. 2 음식없이꿀꺽삼켜보도록하고인두움직임을느껴보게한다. 3 삼키게하고인두가가장거상되었을때후두를잡고 2~3초간유지한후서서히이완시킨다 회반복하고 1일 3 4회시행한다. (5) effortful swallowing 힘껏삼키도록하는것으로설기저부의후방운동을증진시켜후두개곡의식괴 청소를돕는다. 3. 흡인예방프로그램 1) 준비물 개인용마사지스푼, 얼음조각 45

46 간호실무지침서 2) 방법 (1) 개별적이거나집단으로실시하며식사시간 30분전에 1일 3회시행하도록한다. (2) 얼음과찬숟가락을준비하여주고개별적으로나누어가도록한다. (3) 다음순서에따라준비운동을시행한다. ( 각동작은가능한크게한다 ) 1 입술운동을한다. 아에이오우 (5회) 입술을좌우로 10회움직인다. 공기를넣어뺨을부풀린다. 2 혀운동을한다. 혀내밀기 (5회) 혀양옆으로움직이기 (10회) 혀차기 ( 라라라, 타타타 : 빠른속도로혀움직일수있도록유도 ) 3 침삼키기 (3회) 를한다. 4 찬숟가락마사지와얼음삼키기를한다. 5 식사시주의사항을교육시킨다. 6 사용한수저는세척후개별포장하도록수거한다. 46

47 방광관리 방광관리 1. 비뇨기계해부및생리 1) 신장 1 일 180L 에달하는일차소변이여과되고있어적절한신장대사와소변농도를 유지하기위해서는 1 일 1400ml 가량의소변배설이필요하다. 2) 요관 신장과방광을연결하여주는역할을하는데요관-방광이행부는방광으로부터의소변역류를막아주는밸브역할을해정상에서는한쪽으로만열리며방광벽내에사선으로위치하지만방광의비후가있거나용량이적어지면수직으로위치하여쉽게소변이역류하게된다. 3) 방광 소변을저장해주는주머니로정상방광의용량은약 400~500ml 이다. 배뇨 후에는잔뇨가거의없으며배뇨할때유속은 10ml/sec 이상이고, 정상배뇨 압은 60cmH2O 정도이다. 47

48 간호실무지침서 4) 요도 불수의근이며교감신경의지배를받는내요도괄약근과수의적조절이가능한 체성신경의지배를받는외요도괄약근으로구성된다. 여자는요도가짧고 일직선으로되어있어쉽게세균감염이된다. 2. 하부요로계의신경지배 1) 부교감신경계 제 2~4 천수부에중추가있으며골반신경을통해운동신경은배뇨근을지배 하고감각신경은주로방광내의신전수용체 (stretch receptor) 에분포되어있다. 48

49 방광관리 2) 교감신경계 제11흉추로부터제2요추사이에중추가있으며하복신경 (hypogastric nerve) 을통해알파아드레날린계는주로방광경부와근위부요도에위치하여괄약근을수축시키고, 베타아드레날린계는주로방광기저부에위치하여방광을이완시키는작용을한다. 3) 체성신경계 제 2~4 천수부에중추가있으며음부신경 (pudendal nerve) 을통해근위부 요도, 외요도괄약근, 요생식격막 (urogenital diaphragm) 을지배한다. 3. 정상배뇨기전 1) 저장기 방광에소변이모여방광벽의신전수용체가자극되면골반신경을통해대뇌피질에자극이전달되어뇌교배뇨중추 (pontine micturition center) 를억제하게되고다른한편으로는직접뇌교중추로자극이전달되어흉요추부의교감신경중추를자극하여내부요도괄약근을수축시키고배뇨근을이완시키게되며, 또한천수부의체성신경중추에자극이전달되어외부요도괄약근을수축하게된다. 49

50 간호실무지침서 2) 배뇨기 방광이신전되면대뇌피질에서의억제작용이없어지면서교감신경중추의자극은중단되어내요도괄약근은이완되고배뇨근의억제가없어지며, 천수부의부교감신경의자극이활성화되어배뇨근의수축이일어나게되고체성신경을통한외요도괄약근의수축도억제된다. 4. 신경인성방광 1) 신경인성방광이란? 신경인성방광이란뇌손상이나척수손상등신경의질환이나손상으로인해 방광의조절기능이상실되어배뇨장애를일으키는것이다. 2) 배뇨장애의형태 (1) 상부운동신경방광 - 반사나경직성방광으로상부운동신경손상의결과로일어난다. 50

51 방광관리 - 뇌에서척수로신호전달시어떤자극에의해방광이반사적으로수축 되어배뇨가이루어짐. 이러한경우방광내압력이높아져실금이생기게 된다. (2) 하부운동신경방광 - 하부운동신경의손상으로무반사형방광을초래한다. - 소변이방광에차는것을느끼지못하므로스케쥴에의한배뇨를하고, 다량의소변이차지않도록해야한다.(Overdistension) 51

52 간호실무지침서 5. 방광조절약물 1) Cholinergic drugs Detrusor muscle 에직접작용하여배뇨근의톤을증가시킨다. 주요약물 : Acetylcholine, Bethanechol, Hinecol, Nicotine 2) Anticholinergic drug 방광벽을이완시켜 bladder capacity를늘려준다. 주요약물 : Atropine, Antihistamine, Ditropan, Ditrusitol, BUP-4, Spasmolyt sugar coated tab 부작용 : 구갈, 시야장애, 변비 3) Adrenergic drugs 방광경부와요도의압력을증가시켜배뇨를어렵게한다. 주요약물 : Imipramine, Ephedrine 4) Antiadrennergic drugs (1) adrenergic recepter 를차단하여 bladder neck 을이완시킨다. 주요약물 : Hytrin, Harunal, Cadura, Terazocin 52

53 방광관리 (2) 베타 adrenergic recepter 를차단하여 bladder pressure 를증가시킨다. 주요약물 : Propranolol 부작용 : 기립성저혈압, 빈맥 5) 주입법 (Instilliation) (1) Atropine 주입법 1 CIC를시행하여배뇨한다. 2 배뇨가끝나면도뇨관을뽑지않고그대로둔상태에서 Atropine 12a과생리식염수 20cc를 mix하여주입한다.( 미리준비해둔다 ) 3 도뇨관을 clamp한상태에서 1시간동안머무르게하며, 20분간격으로 v/s check 3회한다. 4 혈압이높거나두통등의이상증상이있는경우는바로주입액을배출하고종료한다. (2) RTX 주입법 : Resiniferatoxin 주입법은과반사성신경인성방광치료의한방법으로유포비아라는선인장과의식물에서추출한물질인 RTX를방광내로주입하여치료하는방법이며, Atropine 주입법과동일한방법으로시행한다. 53

54 간호실무지침서 방광간호 1. 목적 (1) 방광의기능을유지하기위함이다. (2) 일상생활을영위하고신체적, 심리적, 사회적불편감을감소하기위함이다. (3) 자존감손상을줄이고사회적역할수행을하기위함이다. 2. 방법 가. 뇌병변장애 준비물 : 수분섭취교육용자료, 배뇨기록표, 개인용소변기및배뇨도구 1) 수분섭취량과배설량기록교육 (1) 환자나보호자에게수분섭취교육용자료와배뇨기록표를주고방광관리의필요성에대해교육한다. (2) 방광관리를위하여수분제한의필요성을교육한다. (3) 배설량측정방법을설명하고기록표에매번기록하도록교육한다. 1 남자의경우소변기에직접배뇨하여측정하고여자의경우는변기에 54

55 방광관리 소변을받아눈금이있는용기로측정하여기록한다. 2 대변과함께보는경우는소변량을추정하거나, 어려운경우는횟수를기록한다. 3 유치도뇨관을가지고있는경우에는배설된양을기록한다. 4 소아나실금환자의경우기저귀의무게를측정하여배뇨후에기저귀의무게를뺀다. 5 이불에실금을할경우그횟수를기록한다. (4) 매 duty 마다기록표를보면서 I&O 시트에기록하고문제가있을시바로 교육한다. 2) 배뇨훈련 (1) 방광용적이작을때 1 시간에맞춘배뇨 - 시간관념을철저히하여정해놓은시간에배뇨하도록한다. - 초기에는 1~2시간으로정하고점차배뇨간격을 2~3시간으로늘리는데수면시간에는강요하지않는다. (1일 4~5회, 1회 300~400cc 배뇨를유지한다 ) - 배뇨시충분한시간을허락하고배뇨환경을보장해준다. 2 즉각배뇨 : 인지장애, 요실금이있는경우효과적방법이다. - 규칙적인간격으로보호자가의복이젖었는지살피도록한다. - 배뇨예정시간을정해놓고이때에요의확인후정해진방법으로즉각배뇨혹은화장실에가도록한다. - 환자가적절한행동을하였을때는칭찬을해준다. 55

56 간호실무지침서 (2) 요정체 1 자극배뇨법 - 조용한분위기의사생활을유지해주고자연스런배뇨자세를취하도록한다 ( 여성 : 앉은자세, 남성 : 서있는자세 ). - 배뇨에도움될수있는방법들을교육한다. 따뜻한물을마시도록한다. 물흐르는소리를들려준다. 회음부주위에따뜻한물을붓는다. 손을따뜻한물에담근다. 음경을만지거나음모를잡아당긴다. 하복부에따뜻한물주머니를대준다. - 배뇨후잔뇨량을확인한다 ( 완전하게방광을비우거나잔뇨량이 50cc 이하가되게한다 ). - 섭취량에비해배설량이적을경우복부팽만감을확인한다. 4시간이상배뇨를못할경우잔뇨검사를하고 400cc이상잔뇨가있을경우청결혹은무균도뇨를시행한다. (3) 요실금 (urinary incontinence) - 요실금정도, 시간, 원인, 섭취량을확인한다. - 기저귀나안심팬티등은사용하지않는다.( 처음밤에는기저귀나안심팬티를사용하나시간에맞춘배뇨를시도하면서점차밤에도제거하도록한다 ). - 2~3시간마다즉각배뇨법을시도하고실금하지않을때는칭찬해준다. - 회음부운동이나 Kegel운동을시행토록한다. - 환자에게스스로자가간호와배뇨훈련을실천하도록도와주고격려해준다. - 욕창이생기지않도록피부관리를해주고욕창예방법을교육한다. 56

57 방광관리 3) 케겔운동 1단계 : 하루 200회정도골반근육을조였다풀었다를반복한다. 2단계 : 골반근육을조여주면서그대로 10까지수를세고그다음풀어준다. 3단계 : 2단계의동작을천천히실시한다. 즉조여주는속도를천천히하고푸는동작을천천히하는것이다. 하루수분섭취를많이해주세요 단저녁투약이후부터는수분섭취를제한해주세요 ~~ 하루총수분섭취량 = 2400cc 아침 7시 - 물한컵 (200cc) 아침식사-밥, 국 (400cc), 물한컵 (200cc) 아침 11시- 물한컵 (200cc) 점심식사-밥, 국 (400cc), 물한컵 (200cc) 오후 3시- 물한컵 (200cc) 저녁식사-밥, 국 (400cc), 물한컵 (200cc) 꼬오옥 ~~ 57

58 간호실무지침서 배뇨기록표 날짜시간섭취량시간 배뇨량 스스로배뇨실금뇨관배뇨잔뇨 총배뇨량 1 일총량 58

59 방광관리 나. 척수손상장애 준비물 : 방광훈련기록지, 자가도뇨세트 1) 수분섭취교육 (1) 일반적으로하루에 1800~2000cc로제한하도록한다. (2) 밥 + 국 = 400cc x 3회 =1200cc 물1컵 200cc x 3회 =600cc( 아침식전, 아침점심식간, 점심저녁식간 ) (3) 8pm 이후에는수분섭취를금하도록한다. 2) 배뇨훈련 (1) 상부운동뉴런형방광 ( 긴장성방광 ) T12이나그이상의골절이나손상결과에서보통나타난다. 1 수분제한및기록법을교육한다. 2 방광평가전에는기존하던방법에따라관리하도록한다. 3 방광평가에따라자극배뇨나도뇨로결정나면방법을교육한다. (2) 하부운동뉴런형방광 ( 이완성방광 ) T12 그이하골절이나손상의결과로나타난다. 1 수분제한및기록법을교육한다. 2 방광평가에따라도뇨법을교육하여규칙적으로시행하도록한다. 59

60 간호실무지침서 3) 배뇨방법 (1) 자극배뇨법 1 Percussion( 치골상부두드리기 ) 손바닥을약간오므린후손가락에힘을빼고치골상부를 15초두드리고 10초쉬는방법을반복하며, 방광요관역류시는금기이다. 방광모양변형및요로역류위험성으로권장하지않는다. 2 Valsalva 배변시와같이힘주어배뇨하는방법으로고혈압, 심장질환시주의한다. 3 Crede's method 손바닥으로방광머리부위를꼬리뼈쪽으로짜내듯누른다. (2) 간헐적도뇨프로그램 1 유의사항 - 방광의과팽만을피하고방광의용적은 300~400cc가되게한다. - 교육받은방법으로정확히실시하여감염을예방하게한다. - 도뇨시간을잘지키도록한다. ( 오전 6시, 오전 10시, 오후 2시, 오후 6시, 오후 11시 ) - 방광용적이적거나수분섭취가많을경우는간격을당겨서배뇨하도록한다. - 부드럽게도뇨하여요도손상을예방한다. 2 준비물 - 휴대용넬라톤 ( 소아-7 번, 성인-12 번 ), 소독된장갑, 핀셋, 소변통, 물티슈, 젤리, 거울 ( 여자 ) 60

61 방광관리 3 자세 - 남자 : 침대또는변기에앉아서 ( 비독립적인경우는누워서함 ) - 여자 : 비스듬히누운자세로거울을보며요도를확인후시행 4 사용방법 - 준비물을갖춰놓은후비누나소독액으로손을깨끗이씻는다. - 넬라톤뚜껑을열어두어꺼내기쉽게준비해놓는다. - 편안하고바른자세를유지한다. - 물티슈또는깨끗하고따뜻한물수건을이용하여요도입구를닦는다. ( 위에서아래쪽으로이동, 여자는거울을보면서요도구를확인 ) - 소독된장갑을낀다. - 왼손으로음경을잡고 ( 여자의경우왼손으로음순을벌리고 ) 오른손으로휴대용넬라톤을꺼내어잡고 ( 필요시핀셋을이용 ) 요도구를확인한다. - 카테터를요도구에삽입하고소변이나오는지확인한다. - 소변이나오지않으면배를지그시누르거나넬라톤방향을바꾸어본다. - 더이상소변이나오지않으면천천히카테터를뺀다. 5 휴대용넬라톤의보관및소독 - 사용후에는넬라톤을흐르는물에통과세척하여소변이넬라톤사이에남아있지않도록한다. - 소독액은클로르핵시딘소독액과멸균증류수를희석하여사용한다. ( 클로르핵시딘 5% 소독액 50cc + 증류수 950cc) - 소독액은 1주일에 1~2회교체한다. 61

62 간호실무지침서 자가도뇨 (CIC) 지침서 휴대용도뇨 ( 넬라톤 ) 사용법 구입물품 넬라톤 ( 성인 12Fr 또는 14Fr), 젤리, 멸균위생장갑또는손소독제, 물티슈또는소독솜, 50cc 주사기 소독액 - 증류수 1000cc 에클로르헥시딘 (5%)50cc 를희석사용합니다. - 넬라톤은소독액에담근지 30 분경과후사용하며, 주 1~2 회교환합니다. 요도닦는법 - 클로르헥시딘소독솜 : 넬라톤소독과같은농도의소독액을그대로사용합니다. - 물티슈 : 접어서사용하며한번닦으면반복사용하지않고다른면을사용합니다. 62

63 방광관리 - 포비돈소독솜 : 요도주변상처나감염이있을때시중약국에서구입하여 사용할수있습니다. 실제도뇨법 1) 손소독 - 손씻기 : 흐르는물에비누를사용하여손씻기방법에따라충분히씻음 - 멸균위생장갑 : 손씻기가불충분시착용 - 손소독젤 : 손씻기가충분치않거나소독용위생장갑이없을때사용 2) 도뇨관삽입순서 1 필요물품이모두준비되어있는지 ( 젤리, 물티슈또는소독솜, 소변통, 멸균위생장갑또는손소독젤 ) 확인합니다. 2 바지를내려요도입구를노출시킵니다. 3 넬라톤케이스뚜껑과젤리뚜껑을엽니다. 4 요도입구를물티슈또는소독솜 ( 클로르헥시딘 ) 으로닦아줍니다. 5 손소독을합니다 ( 흐르는물에씻거나멸균위생장갑끼기, 또는손소독젤로소독을할수도있고핀셋을사용할경우는소독된것이어야합니다 ). 6 넬라톤에젤리를묻힌후요도에넣습니다 ( 손과넬라톤이오염되지않은상태여야합니다 ). 7 남자는소변이나오기시작하면 2~3cm 더밀어넣어줍니다. 여자는보통 5cm~7cm 정도를넣으면소변이나옵니다. 8 소변이다나오고나면누운상태에서는손바닥으로방광부위를꼬리뼈 63

64 간호실무지침서 쪽을향해밀어주고카데타를돌려잔뇨가남지않도록합니다. 9 소변이완전히나온후에는카데타를천천히빼줍니다. 3) 교육용도뇨관모형 64

65 방광관리 3) 도뇨관세척 - 흐르는물에충분히씻고물기를턴후소독액이담긴케이스안에넣습니다. - 넬라톤은소독액에담근후 30 분이상경과했을때사용합니다. 4) 자율신경과반사증 (1) 자율신경과반사증이란? 1 우리몸의신경은운동신경, 감각신경, 자율신경으로나뉘어져있고, 장운동과방광기능은자율신경에의해조절된다. 2 과반사증이란과도하게반사가일어나는증세를말한다. 3 자율신경의반사는비장애인에게도나타날수있지만특히흉수 6번이상을다친경우자율신경의반사가더욱과도하게과장되어나타난다. (2) 증상 : 얼굴이붉어짐, 식은땀 ( 발한 ), 혈압상승, 피부에소름돋음, 두통등이있다. (3) 원인 1 배뇨 : 가장많은원인은방광이너무늘어나생기는경우이다. 이때는넬라톤을해서빨리방광을비워주는것이가장중요하다. 유치도뇨관을하고있는경우소변줄이꼬이거나찌꺼기로막혔는지살펴보아야한다. 2 배변 : 변비로인해과반사증이생길수있다. 이때항문에손가락을넣어대변을꺼내려하면혈압이더올라갈수있으니조심해야한다. 3 성생활 - 부부간의성행위시에도발생할수있다. 65

66 간호실무지침서 - 의사와상의하여성생활에대한조언을듣는것도도움이된다. 4 기타 - 몸에꽉끼는옷은입지않는다. - 방광염과욕창도원인이될수있다. (4) 관리 1 우선머리를높여준다. 2 방광비우기를수행한다. 넬라톤시간에관계없이가장먼저넬라톤시행으로소변을제거한다. 유치도뇨 ( 폴리카테타 ) 의경우바로열고막히지않았는지확인한다. 3 배변하기넬라톤후에도증상이계속되면좌약이나관장을수행하여배변하도록한다. 4 피부상처나위장관문제등교감신경자극이되는요인을살피고제거한다. 5 모든방법을수행해도혈압하강이되지않으면 nifedipine 처방받아설하투여한다. 6 심한두통이있을경우진통제를투여한다. 두통이시작되면바로간호사실에알리도록교육한다. 7 환자와보호자에게자율신경과반사증을교육하고대처방법도교육한다. 4) 요로감염 (1) 자각증상 1 소변량이줄고농축되며탁하고냄새가난다. 2 빈뇨가있거나없던실금이생긴다. 3 갑자기심해진경직이있다. 66

67 방광관리 4 뇨의가있는경우배뇨시따끔거리거나통증이있다. 5 경우에따라서는체온상승과오한이있기도한다. (2) 예방 1 배뇨후잔뇨량이 100cc미만이되도록하여야한다. 2 충분한양의수분을섭취하여신장과방광에염증이생기지않게한다. 3 오렌지쥬스, 자몽, 우유는너무많이마시지말고처방된약을복용한다. 4 소변색이맑은노란색인지확인하고 6개월간격으로방광, 신장검사를받는다. (3) 관리 1 소변양상을관찰하고감염이의심되면소변검사를시행한다. 2 구강으로충분한수분섭취 (1일 3000cc이상 ) 를하도록하며, 도뇨시간을앞당기고횟수를늘리도록교육한다. 3 감염이있을때는소변배양검사에따라주사용항생제가요구된다. 4 정맥주사치료를위해서는유치도뇨관삽입을고려한다. 5 변화된소변양상을관찰하고기록한다. 67

68 간호실무지침서 방광훈련기록지 훈련시지켜야할사항 1. 하루수분섭취량을 2000cc정도로제한합니다. 2. 저녁8시이후에는수분섭취를금합니다. 3. 뇨관배뇨시교육받은방법으로정확히실시합니다. 4. 뇨관배뇨시간을엄수합니다. ( 아침 6시, 오전 10시, 오후 2시, 오후 6시, 밤 11시 ) 월일호실 : 성명 : 68

69 장관리 장관리 1. 장의구조 장은위와십이지장으로부터이어지는소장, 결장, 직장, 항문등으로구성되어있으며, 결장은상행결장, 횡행결장, 하행결장, S자결장으로나눌수있다. 결장에서는변은혼합하고흡수를통해대변을형성하며, 직장과항문에서는변을배출하는기능을한다. 69

70 간호실무지침서 2. 신경인성장 질병이나척수손상으로인해장기능에손상을가져오는배변장애로변실금, 분변매복, 설사, 변비같은경우를말한다. 신경인성장은일상생활에장애를초래하는데배변시동반되는복부팽만감과배변처리의불편함때문에식사를제한하기도하고설사와변비가반복적으로발생할수있으며배변관리의어려움때문에외부활동이제한될수있으므로적절한배변관리가중요하다. 3. 병변위치에따른배변장애의형태 1) 상부운동신경원장 병변이척수원뿔 (conus medullaris) 이위치한제 12흉수이상인경우로천수신경과항문괄약근기전사이의반사신경경로가유지되어있다. 전체결장의운동성이감소되어결장통과시간은보통 72시간이상으로연장되어있다. 절박한변의를잘느끼지못하지만직장과결장내압력이증가하면막연한복부팽만감을느끼게되어이때배변을유도할수있다. 2) 하부운동신경원장 병변이제 12흉수아래인경우천수운동신경세포가손상되거나천수신경과항문괄약근기전사이의반사신경경로가손상되어있다. 따라서 S자결장, 직장의운동성과항문괄약근기전의기능이감소하게된다. 결장통과시간은 6일이상으로상부운동신경장보다더연장되어나타난다. 결장운동성이상부운동신경원장보다감소되어있으므로변배출이더어렵게되어변비가 70

71 장관리 발생하기쉽고, 항문괄약근기전의기능감소에따른변실금이발생하기쉽다. 변비가오래되면변이더욱딱딱해지고부피가커지게되어분변매복이초래될수있다. 이런경우항문괄약근기전이과팽창되고, 반복될경우방어반사의소실로변실금이발생할수있으며, 치질, 직장탈출, 게실등의합병증이초래된다. 4. 장훈련 1) 기본원칙 (1) 전에하던습관과현재의생활방식에맞춰하루한번장프로그램을수행한다. (2) 가급적이면목욕의자나변기에서하도록한다. (3) SELF방법에의한 1단계배변관리교육을한다. (4) 배변상태평가후손상부위에따른유형에맞춰 2단계배변관리교육을한다. 2) SELF 배변관리 (1) S : 규칙적인배변습관 1 질병발생전가졌던습관과유사하게배변시간유도 2 매일같은시간에자극을유도하며 30분이내에배변하도록한다. 3 위결장반사를이용하기위해식후 1시간내에변을보게한다. 71

72 간호실무지침서 (2) E : 신체운동 1 최대한의 ADL은환자스스로수행하도록한다. 2 침상내에서의돌아눕기, 관절운동, 엉덩이들어올리기등의활동을격려한다. 3 복부마사지를시킨다. (3) L : 수분섭취및식이조절 1 물마시는양, 식사횟수의규칙성및간격이중요하다. 2 금기가아닌경우 2000cc이상의수분섭취가요구된다. (4) F : 고섬유식이 1 야채류, 과일류, 곡류, 해조류등 2 위관영양시묽은변의형성을막기위해천천히주입한다. 3) 좌약사용방법 1 자세는앉거나좌측위로누운상태로한다. 2 좌약껍질을벗기고준비해둔다. 3 장갑을끼고둘째손가락끝에젤리를조금바르고직장하위대변을제거한다. 4 항문양측벽을따라좌약을삽입한다. 5 항문에휴지를대고 15분이상막은후에화장실로이동하게한다. 72

73 장관리 4) 손가락자극법 1 자세는앉거나좌측위로눕힌다. 2 1회용장갑을착용후둘째손가락에손가락장갑을끼고윤활제를바른다. 3 직장안에손가락두마디를부드럽게집어넣는다. 4 직장내만져지는대변은제거한다. 5 직장안에서손가락을부드럽고빠르게둥근방향으로돌린다음꾹꾹누른다. 6 1회에 20초정도실시하고 1분을넘지않도록한다. 7 장운동이일어날때까지매 5~10분동안반복하여자극한다. 8 직장출혈이나항문괄약근의경련, 항문열상이있을때는시행하지않는다. * 주의점 : 손톱을짧게하고손가락자극전 후에손을비누로깨끗이씻는다. 5) 배변습관화의순서 우선적으로원하는시간에배변이이뤄지도록하는것이첫번째과정이며, 단계별로수주정도훈련해야완전한변실금방지가가능하다. 1 변이직장천장에있거나하행결장근위부에있는경우여러번관장을하거나구강설사제를투여하여장을비운다. ➁ 식이조절이나완화제를사용하여변굳기를부드럽게해준다. ➂ 식사후 20~30 분에글리세린좌약이나손가락자극으로배변을유발한다. 자극후 10분이경과하면환자는화장실에서배변을시도한다. 배변시간은 40분이내로제한한다. ➃ 배변이시작되지않으면비사코딜좌약을시도한다. ➄ 손가락자극은좌약을삽입하고 20분후부터시작하여 5분간격으로반복한다. ➅ 예상되는배변유발시점보다 30분에서 1시간후에장운동을유발하도록 73

74 간호실무지침서 구강제제로자극제를복용한다. ➆ 좌약삽입하고 10분내에배변이유발되면손가락자극만으로유발하도록한다. 일단습관이형성되면힘주는것만으로는배변이잘유발되지않는다. 5. 배변관련음식및운동 1) 음식 (1) 섬유질이많은음식 ➀ 채소및과일 : 상추, 푸른잎채소, 배추, 양배추, 오이, 고구마, 마등 ➁ 곡류 : 현미, 보리, 통밀, 조, 수수등 ➂ 두류 : 팥, 대두, 강낭콩, 완두콩, 녹두등 ➃ 견과류 : 은행, 잣, 해바라기씨, 아몬드, 호두등 ➄ 버섯류 : 표고버섯, 양송이버섯, 느타리버섯등 (2) 변비를유발하는음식 ➀ 초콜릿, 치즈, 우유, 바나나, 감등 ➁ 도토리묵, 쑥, 산나물, 밀가루, 지방이없는육류등 (3) 설사를유발하는음식 ➀ 매운양념류 ( 고춧가루, 양파등 ), 기름진음식, 과도한수분섭취 ➁ 과도한채소및수분이많은과일 ( 예 : 수박, 참외등 ) 섭취 74

75 장관리 (4) 가스를유발하는음식 ➀ 야채류 : 콩류, 브로콜리, 양배추, 옥수수, 당근, 오이, 부추, 말린완두콩, 후추, 피망, 무, 순무등 ➁ 과일류 : 사과, 아보카도, 메론, 수박 2) 운동 (1) 복부마사지방법 ➀ 누워서무릎을세운뒤손바닥을 30회정도비벼따뜻하게한다. ➁ 우측하복부에서시계방향으로 30회문질러준후서서히좌측으로옮겨간다. ➂ 식후 30분하루 3회실시한다. (2) 복식호흡 ➀ 의자에앉거나바닥에반듯이누워편안한자세를취한다. ➁ 온몸에힘을빼고입을오므리고가늘게천천히숨을내쉰다. 75

76 간호실무지침서 ➂ 의식적으로배를내밀며배속가득공기를들이마신다. ➃ 이를여러차례반복한다. (3) 복부와허리근육강화운동 ➀ 반듯이누워무릎을세운다음깍지낀손을머리밑에둔다. ➁ 코로숨을깊게들이쉬었다가입으로내쉬면서천천히배를든다. ➂ 입을다물고코로숨을들이쉬면서천천히배를내려원래자세로되돌아온다. ➃ 5회이상반복한다. 76

77 장관리 6. 약물요법 1) 접촉자극제 (Contact irritant) 비사코딜이가장흔하게사용되며, 비사코딜좌약은수소화식물성기름 기반제품인둘코락스 (Dulcolax R ) 가대표적이다. 좌약삽입후 15~60 분지나서 방귀가발생하고, 곧이어변이나오게된다. 2) 팽창성약물 (Bulking agent) 과다사용시설사가발생할수있으며, 충분한수분섭취가동반되지않을경우장폐쇄가나타날수있다. 제품은사일리움 (Psyllium) 이주성분인무타실 (Mutacil R ), 프리락산 (Prirak R ) 과칼슘폴리카보필 (calcium polycarbophil) 이주성분인실콘 (Sylcon R ), 웰콘 (Wellcon R ) 등이있다. 3) 연동운동촉진제 (Peristaltic stimulant) 작용은결장근육층에위치한장신경총을직접자극하여연동운동과결장통과시간을증가시킨다. 투여하고 6 12시간후에장운동을촉진시키므로배변관리시행 6 12시간전에투여하는것이좋다. 장기간사용시장신경총을손상시켜결장이무긴장성상태가되어 설사장증후군 (cathartic bowel syndrome) 이발생할수있으므로주의해야한다. 제품은센나 (senna) 가주성분인아락실 (Alaxyl R ) 이대표적이다. 77

78 간호실무지침서 4) 설사제 (Laxative) 설사제는수분을소장내로끌어들이거나장내삼투압을증가시켜장운동을 촉진시키는작용을하며식염수설사제 (saline laxative), 고삼투성설사제등이 있다. 식염수설사제로는산화마그네슘정 (magnesium oxide) 이있고, 고삼투성 설사제로는락툴루스 (Duphalac R syrup, Monilac R syrup), 소르비톨, 폴리에틸렌 글리콜 (Colyte R ) 등이있다. 5) 운동촉진제 (Prokinetic agent) 대표적인약물은메토클로프라미드 (metoclopramide), 돔페리돈 (domperidone), 모사프라이드 (mosapride) 등이있다. 78

79 장관리 신경인성장간호 1. 목적 1) 규칙적인배변습관을길러주고장기능장애에따른합병증을예방하기위함이다. 2) 장의조절능력을증진시키고환자가사회적으로수용될수있도록돕고전신적인건강상태를유지하기위함이다. 2. 방법 가. 뇌병변장애 1) 변비 (1) 장기능을평가하여 SELF방법에따른배변훈련교육을한다. 이때배변훈련시주의사항도교육한다. 1 환자에게배변욕구가생길때즉각반응해야하는중요성을설명한다. 2 배변시무리한힘을주면치질, 치열, 부정맥등을일으킬위험이있다는것을설명한다. 3 환자에게하제의위험 ( 근육긴장도저하로변비의악화 ) 을설명한다. 79

80 간호실무지침서 (2) 변비가심하면장관리를위한투약과정을시행한다. 1 배변후이틀간배변을못할경우 : Mgo 투여 2 제3일에도배변을못할경우 : 좌약투입 3 그다음날에도배변을못할경우 : 글리세린관장시행 2) 설사 (1) Paradoxical Diarrhea 인경우 1 Alaxyl, Magmil, Mutacil 등약물투여또는좌약 2pill 을 2 일마다 3 회 연속삽입하여변을충분하게빼준다. (2) Infection소견이없는 Diarrhea인경우 1 Oral hydration 또는심한경우, NPO & fluid요법을시행한다. 2 Loperin, 스멕타와같은약물을투여한다. 3 변비약투약중일때는감량및일시중지또는끊어준다. (3) 간호수행 1 변의굵기와횟수가정상이될때까지구강으로아무것도주지않는다. 2 처방된정맥수액과구강수분을유지한다.( 가능하면구강으로하루에 2500cc수분을제공한다.) 3 미온수를준후점진적으로자극없는음식을제공한다. 4 혈청전해질, 피부탄력성, 구강점막을사정한다.( 탈수여부관찰 ) 5 체중을매일잰다. 6 연한비누나물로꼼꼼하게피부간호를한다. 7 설사유발음식에대한교육을하여피하도록한다. 80

81 장관리 3) 변실변 (1) Alaxyl, Magmil, Mutacil등과같은약물투여 실변양상이 loose form인경우는변비약의감량및끊어준다. (2) 매일섬유소가많은음식과충분한수분섭취를격려한다. (3) 매일식후에 Timed Defecation을시도한다.( 되도록 Toileting) (4) 환자에게복근과케겔운동으로직장근강화운동의지속적인시행을격려한다. (5) 누워있는환자의경우체위를 2시간마다변경시킨다. (6) 배변후따뜻한비눗물로피부를닦고건조시킨다. (7) Emotional Support한다.( 배변조절의장애로환자의자존감상실 ) 나. 척수손상장애 1) 장관리의원칙 1 자신의배변패턴을확인한다. 2 매일같은시간에배변을시도한다. 3 자세는화장실이나코모드에앉아서하고앉을수가없는경우에만좌측위로누워서시행한다 ( 중력은직장에있는변을비우는데도움을준다.) 4 복부마사지, 복대착용, push-ups 발살바법을수행한다. 5 Gastrocolonic response 또는 reflex를이용하여아침식후 30분안에시도한다. 81

82 간호실무지침서 2) 수분섭취 1 하루 cc 정도섭취한다. 2 식전물한컵 200cc+ 아침식사 (400cc)+ 식간물한컵 200cc+ 점심식사 (400cc)+ 식간물한컵 200cc+ 저녁식사 (400cc)=1800cc 3 공복에냉수를마신다. 4 찬물이장의연동운동을자극하여배변을촉진한다. 5 매식사때마다국과반찬을모두먹는다. 3) 배변훈련 준비물 : 일회용장갑, finger tip, 윤활제, 좌약 2pill, 코모드, 물휴지또는 휴지, 비누, 물등 (1) 상부운동신경원장 1 배변전방광을비우고손을깨끗이닦도록교육한다. 2 화장실이나코모드에앉아복부마사지와몸을앞으로기울인자세로발살바법을시행한다. 앉을수없는경우침상에서좌측위로누워서한다. 3 일회용장갑을착용하고둘째손가락에 finger tip을끼고윤활제를바른다. 4 손가락끝에닿는대변은제거하고준비해둔좌약 2pill을넣는다. 5 좌약이흡수되어장운동을자극할때까지 5 15분정도기다린다. 6 항문수지자극을시작한다.(5 10분정도 ) 7 배변후실변되는일이없도록직장이비어있음을알수있게교육한다. - 적어도 10분동안씩손가락자극을 2회수행하여도대변이나오지않을때 - 대변없이점액이나올때 - 자극하는손가락주위에직장이완전히닫혔을때 82

83 장관리 8 항문주위를물로닦고건조시켜피부관리를한다. 9 훈련기간은보통 6 주간수행한다. (2) 하부운동신경원장 1 배변전방광을비우고손을깨끗이닦도록교육한다. 2 화장실이나코모드에앉아복부마사지와몸을앞으로기울인자세로발살바법을시행한다. 앉을수없는경우침상에서좌측위로누워서한다. 3 일회용장갑을착용하고둘째손가락에 finger tip을끼고윤활제를바른다. 4 손가락끝에닿는대변은제거하고손가락자극을시작한다.(5 10분) 5 손가락관장을수행한다.(1회에 30초정도 ) 6 다시발살바법을시행하고손가락관장을수행한다. 7 6법을반복하여모든대변을제거한다. 8 실변이있을수있으므로변을묽게만드는음식을제한하도록교육한다. 4) 배변기록 (1) date, start time( 훈련시작후배변시작하기까지시간 ), 자극방법, 보조 요법등 (2) 대변양, 경도, 색, 합병증등을기록하도록한다. 5) 합병증관리 (1) 설사 1 증상 : 물기가많은변, 복부경련, 고열, 오심등 2 원인 : 식사습관의변화 ( 매운음식, 짬뽕, 라면국물등 ), 질병, 스트레스, 83

84 간호실무지침서 변완화제의과량사용, 약물, 매복변, 변감염등 3 관리 : 원인을찾아문제해결을한다. 섬유소가낮은음식섭취를하게한다 ( 사과소스, 바나나, 치즈 ). 매복변을확인하여제거해준다. 수분섭취를증대시킨다. 변완화제의사용을줄이거나아예끊는다. (2) 분변매복 1 증상 : 딱딱하거나묽은변, 불규칙적인장운동, 팽만되거나딱딱한위, 식욕부진, 자율신경반사부전 2 원인 : 음식및수분섭취부족, 장훈련의불이행, 활동량부족, 변완하제미사용 3 관리 : 손가락관장을한다. (3) 과도한가스 1 증상 : 복부경련, 빈번한가스배출 2 원인 : 음식, 변비, 식사시공기가많이들어감, 장내세균번식, 락토스과민증등 3 관리 : 음식먹을때공기를덜삼키는방법을교육한다. - 음식을천천히먹는다. - 음식을씹을때입술을다문다. - 음식을꿀꺽꿀꺽삼키지않도록한다.( 소량씩씹어먹도록 ) - 음식을입에넣고이야기하지않는다. - 원일을찾아내고 gas유발음식은되도록피한다. (4) 변비 1 증상 : Bowel program 의결과부족, 방광경련, 식욕부진, 오심, 팽만된복부 2 원인 : 식사습관의변화, 수분섭취의감소, 질병 ( 특히열 ), 스트레스, 약물, Bowel program 미시행, 활동량의저하 84

85 장관리 3 관리 : 고섬유식이섭취, Prune juice 마시기, 수분섭취증량 ( 방광문제없을 시 3000cc 정도 ) 한다, 활동량늘리기, Bowel program 시행한다. (5) 직장출혈 1 증상 : 배변시선홍색의출혈, 옷을갈아입을때피가보임. 2 원인 : 치핵, 배변시손가락자극, 딱딱한변, 지속되는설사, 긴손톱, 좌약등 3 관리 : 손가락자극을더조심스럽게시행하거나중지한다. 변을부드럽게하는음식물을섭취한다. 샤워기나비데로미지근한물을쏴주거나좌욕을한다. 85

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87 피부관리 피부관리 1. 목적 가. 피부압박혈액순환을자극하여욕창을예방하기위함이다. 나. 이미생긴욕창의치료및이차감염을방지하기위함이다. 2. 피부의구조및기능 가. 피부의구조 피부는우리몸중가장큰기관이며 ( 동양인기준성인의평균체표면적은남자약 1.62m 2, 여자약 1.43m 2, 무게는 3~4kg), 몸의주요장기를감싸고있다. 피부는크게표피, 진피, 피하지방으로구성되어있고, 그밖에그주변을지나고있는혈관들과땀샘과모공그리고신경이분포한다. 나. 피부의기능 1) 체온조절 : 혈액순환, 땀샘, 모공 등의작용으로체온조절 87

88 간호실무지침서 2) 손상과세균침입에대한방어 3) 내부조직의보호 4) 비타민 D생성 5) 배설작용 ( 염분과수분 ) 6) 표현 ( 비언어적의사소통수단 ) 3. 욕창예방교육 가. 욕창예방의원칙 1) 압력을줄여준다. 1 적절하게체위를변경한다. 체위변경은피부압박과자극을줄이고, 혈액순환을촉진한다. 최소 2시간마다체위를변경하고일반적인상태에따라더자주체위를변경한다. 2 바른자세를유지한다. 88

89 피부관리 < 반듯이누운자세 < 옆으로누운자세 > < 엎드려누운자세 > - 침상의머리부분을 30 이상올리지않도록한다. - 베개, 웨지 (wedge), 비닐수액등을이용하여침상에뒤꿈치가닿지않도록한다. - 측와위시대퇴골전자 (trochanter) 부위로압력이몰리지않도록직각으로눕지않고, 베개, 웨지 (wedge: 30 ) 등을사용하여 30 각도가되도록눕힌다. 3 돌출부위의체중을분산시킨다. 베개같은지지도구로뼈돌출부위에체중이실리지않도록도와준다. 4 휠체어에앉아있는동안휠체어바퀴를고정시키고, 15분 ~30분간격으로엉덩이들기를하도록하여몸무게를이동시키도록한다. ᄀ앞으로구부리기운동 - 휠체어작은바퀴를똑바로세운후휠체어를고정한다. - 발판에서두발을내린다. - 팔걸이에두팔을건다. - 의자에서상체를앞으로숙이며팔걸이를앞으로잡아당겨엉덩이를 89

90 간호실무지침서 적어도 60초간눌리지않도록합니다. 짧게유지된경우반복하여충분히엉덩이에혈액이공급되도록한다. - 등을제위치로하고팔걸이에서팔을뺀다. - 발판위에다시발을올린다. - 몸을제위치로한다. ᄂ몸통들어올리기운동 - 휠체어작은바퀴를똑바로세운후휠체어바퀴를고정시킨다. - 한쪽손으로팔지지대를걸거나잘잡는다. - 약 10초간한쪽엉덩이를의자에서띄운채유지하고, 반대쪽도같은요령으로반복합니다. 양쪽모두총 6회정도반복한다. - 바른자세를유지한다. 2) 피부를청결하게유지한다. 1 순한비누와미지근한물로피부를잘닦고완전히마르게두드려준다. 2 운동하고난후나취침전, 활동한후에는반드시피부를조사하도록한다. 보기힘든부위는긴손잡이가있는거울을사용하도록한다. 3 특히땀이나대 소변으로젖었을때, 음식물을엎질렀을때는피부를물로깨끗이닦고잘말린다. 4 발부위의피부변화에민감하며특히발가락사이도잘관찰하도록한다. 5 보조기를벗을때마찰이되거나자극을받지않았는지확인한다. 6 일반적으로마사지는조직의탄력성을증가시키지만뼈돌출부위마사지는 90

91 피부관리 이미있는조직손상을악화시킨다. 3) 적절한영양공급과수분공급을한다. 1 충분한수분섭취 (2,000ml이상 ) 를하도록한다. 2 단백질, 비타민, 미네랄을충분히섭취하도록한다. 3 욕창이있거나외과적상처치료중일때는 - 단백질이많은식품 ( 기름기없는살코기, 유류제품, 콩류, 계란, 생선 ) - 탄수화물이많은식품 ( 빵이나곡류 ) 과비타민 A, C, 아연등을섭취하도록한다. 4) 혈액순환을증진시키도록한다. 1 가능한많이움직여서혈액순환을원활하게해야하므로가동범위내에서의운동을지속적으로수행하게한다. 2 국소빈혈부위에마사지를하면국소적으로순환공급이자극되어피부에영양을공급한다. 단피부와조직이이미파손되었다면마사지는피하여더손상을가져오지않도록한다. 5) 바른자세로앉는다. < 나쁜자세의예 > 의자에비스듬히앉으면쏠리는힘에 의해욕창이더잘생기므로의자면에 수직으로앉게해줘야한다. 6) 침상정리를잘한다. 시트는늘건조하고팽팽하도록하며구김살이나부스러기가없도록한다. 91

92 간호실무지침서 7) 담배는피우지않도록한다. 흡연을하는경우니코틴에의해서혈관이수축되어피부조직으로가는산소와 영양공급이저하된다. 따라서욕창이생긴사람은반드시금연을해야한다. 4. 상처치유과정 가. 상처치유과정 상처치유는상처의크기, 범위, 깊이등에따른차이는있으나일반적으로 염증성단계, 증식성단계, 성숙단계의 3 단계상처치유과정이이루어진다. 1) 염증성단계 : 0~3일출혈, 홍반, 온감, 부종, 통증이있다. 1 지혈성반응 : 상처부위의혈관수축, 섬유소침전, 혈전형성으로출혈을조절하고감소시킨다. 2 혈관성반응 : Blood flow가상승되고혈관투과성이증가되어삼출액을형성한다. 3 세포성반응 : 상처치유에기여, crust, pus, slough가나타난다. 2) 증식성단계 : 4일 ~3주섬유모세포 (fibroblast)+ 육아조직 (granulation tissue)= 신생결합조직 1 Granulation : 섬유모세포와혈관내피세포가증식하여육아조직을형성한다. 2 Epithelization : pink색으로 dry하게나타난다. 상피화의촉진을위해알맞은 moist, clean, temperature, ph가전제된다. 92

93 피부관리 3 Contraction : 상처의결손크기가줄어든다. 3) 성숙단계 : 3 주 ~1 년 육아조직이콜라겐섬유로가득한 scar 조직으로바뀌는단계이다. 나. 상처관리의원칙 1) 괴사조직을제거한다. 단, 건조가피를가진허혈성상처는이원칙에서제외하며, 뼈와가까운곳 (ex. 발뒷꿈치, coccyx area) 에발생한 eschar 제거는매우주의하여야한다. 2) 감염을발견하고치료한다 3) 사강을채운다 (light packing). 4) 지나친삼출물은 Maceration을유발하므로흡수하도록한다. 5) 상처표면과기저부를습윤하게유지한다. 6) 외부의온도로부터보호한다. 7) 감염이나외상으로부터상처를보호한다. 5. 욕창관리 가. 욕창이란? 신체의일정한부위에지속적인압력이가해졌을때말초혈관의혈액순환장애를일으켜산소와영양분이부족할때발생하는피부괴사이다. 따라서일반적으로욕창은골격이튀어나온부분에피부궤양이나발적을일으킨상태로발견된다. 93

94 간호실무지침서 나. 욕창원인 1) 압력 : 압력의강도, 압력의기간, 조직의내인성이영향을미친다. 2) 응전력 : 반좌위같이머리부분을높이고있을때아래로밀려내려가면서피부에가해지는힘이다. 3) 마찰 : 마찰에의한상처는찰과상과흡사하고진피나심부조직에는영향이없지만피부각질층이제거되면서진피의부종과함께감염이발생하며이로인해욕창발생이쉬워진다. 4) 그외 : 영양실조, 배설물, 고령, 기동력과활동상태, 감각지각장애, 고열등이욕창발생에영향을미친다. 다. 욕창발생부위 욕창이가장빈번하게일어나는호발부위는 coccyx 이며 ischium, heel 도 빈번하게일어난다. 그외에일어날수있는부위는아래와같다. 94

95 피부관리 라. 욕창사정 1) 위치 (location) 2) 크기 (dimension & depth in cm) 상처크기를기록할때가로 세로 깊이순으로기록한다. 3) 조직손상정도 (stage) : stageⅠ, Ⅱ, 심부 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, 분류할수없는욕창으로총 6단계로분류한다. 4) 상처기저부의상태 (status of wound base) granulating, epithelization, ulcer base clean but not granulating, slough유무, eschar유무등을사정한다. 5) 상처가장자리 (Wound edges) : open, closed 6) undermining이나 sinus tract의형성유무머리 (12시) 를기준으로 3시, 6시, 9시방향으로표기한다. 7) 삼출물 (Exudate) 양 ( 많음, 중간, 적음 ), 형태 ( 장액, 농액 ), 냄새유무, 욕창정도에따른분류 95

96 간호실무지침서 마. 손상정도에따른욕창의분류 욕창은과거 4단계분류에서최근 6단계로분류되어활용되고있다. 1) stageⅠ 표피병소가부종으로둘러쌓이고창백하며압력받은부위의피부가 30분이지나도정상으로회복되지않은발적상태를말한다. 압력의감소로회복가능하며통증이있을수있다. 2) stage Ⅱ 표피와함께진피가부분적으로손상된상태이며붉은색을띠며부육 (slouhg) 이없는얕은궤양이며, 장액성수포가있을수있다. 상처부위가붉고습하고통증이있다. 3) stage 심부 Ⅱ 피부의일부분이보라색이나적갈색으로변색되어있거나, 혹은혈액성수포가나타난상태이다. 주위조직에비하여단단하거나물렁거리고통증을유발할수있다. 피부온도는따뜻하거나차갑게느껴질수있고, 증상이심해지면 stage Ⅲ ( 확실한심부조직손상 ) 로진행될수있다. 4) stage Ⅲ 표피가파열되거나진피가잠식되어피하층이노출된상태이다. 조직괴사와함께 96

97 피부관리 지방조직과근막을포함한병소이나근육 뼈 건조직은노출되지않은욕창이다. 삼출물과함께감염이있으며, 괴사조직 (necrotic tissue) 이존재할수있다. 5) stage Ⅳ 피하지방층에서근막, 근육, 뼈를포함한병소이고, 관절과골파괴까지진행될수있다. deep crater, necrotic tissue와함께감염이쉬우며, 삼출물이있고통증은상처에비해적은편이다. 6) 분류할수없는욕창보통까맣거나노란색부육조직으로덮여있다. 상처기저부가괴사조직으로덮여있어조직손상의깊이를알수없어 단계를분류할수없는상태 로분류하며, 이경우심부2단계 ~ stage Ⅳ단계까지다양한손상을동반한다. 바. 상처치료준비와드레싱의종류 1) 준비물가 ) Dressing 카트상판 : 거즈드럼, cotton ball 드럼, Forcep jar & Transfer forcep, normal saline ball can, 베타딘 ball can 서랍 : Dressing set(kidney basin, Kelly, 핀셋 ), 소독가위, Plaster, 소독된장갑, 일반가위, 면봉, 설압자등 97

98 간호실무지침서 나 ) 상처치료순서와준비상처소독을할때는반드시매번손을깨끗이씻어야하고, 물로손을씻을수없는경우에는알코올손소독제를사용하여손을씻는다. 상처치료를해야하는사람이여러명일경우감염되지않은깨끗한상처를가진환자부터치료한다. 한사람이여러군데상처가있는경우에는깨끗하고경한상처부터치료한다. 다 ) 기타욕창을가지고입원한경우균배양결과가없으므로감염된상처라고가정하고치료하도록한다. 2) 소독방법상처를열어두고생리식염수를묻힌소독된 boll 로상처안쪽부터바깥쪽으로원을그리는것처럼닦아준다. 상처표면이깨끗하다면 3~4회닦아내고깨끗하지않다면상처가깨끗해질때까지수차례더닦는다. 상처가깊거나염증이심한경우에는상처표면을잘닦은후필요에따라 irrigation 이필요할수있다. irrigation 시에는 20cc 주사기에 18G 주사바늘을꽂아세척하면적절한압력으로 irrigation이가능하다, 상처표면또는내부가깨끗해지면욕창상태에맞는드레싱제품을선택하여붙이고, 이때상처가깊다면빈공간을적절한제품으로채우고커버드레싱한다. 98

99 피부관리 3) 드레싱의종류가 ) 투명드레싱 (Film제제사용 ) 제품명 : ACU derm, Tegaderm, Op site, Bioclusive 장점 : 상처와주변환경사이에가스교환이가능하도록해준다. 단점 : 삼출물이흡수될수없으며감염된상처에서는사용이어렵다. 유지시간 : 24시간에서 72시간정도유지가능하다. 나 ) 하이드로콜로이드 제품명 : Duoderm, Tegasorb 특징 : 얇고납작한모양의드레싱으로두께와모양이다양하다. 장점 : 상처부위를촉촉하게유지시켜피부재생환경을유지한다. 단점 : 삼출물이많은드레싱에는적합하지않다. 유지가능시간 : 한번부착하면 3일정도유지가능 다 ) 하이드로겔 제품명 : Hydrogel, Aquasorb, Biolex, Clear site 특징 : 상피세포화를증진시키는친수성콜로이드의겔형태 장점 : 세포의이동을위한촉촉한상처환경을유지한다. 비폐쇄적이고감염이있을때도사용가능하며, 괴사조직의자연분해촉진시킨다. 단점 : 심한상처의배액이있는경우사용할수없다. 유지시간 : 8시간에서 48시간정도유지가능하다. 99

100 간호실무지침서 라 ) 흡수드레싱 1 하이드로화이버, 칼슘알지네이트드레싱 제품명 : aquacell, Kaltostat, Comfeel sorb, Algisite 특징및장점 : 분비물이많은사강을채울때주로사용하며흡수력이매우좋고 ( 자체무게의 14~20배까지흡수 ) 겔형태로변화시킨다. kaltostat는지혈효과가있어출혈성분비물이있을때효과적이다. 유지시간 : 약 72시간정도유지가능하다. 2 폼드레싱 제품명 : Allevyn, Biatain, 메디폼, 메피렉스등 특징및장점 : 과량의삼출물이있는상처, 손상되기쉬운상처주변피부에사용한다. 자체무게의 10배까지흡수가능하고상처를보호하고피부쿠션역할을한다. 단점 : 삼출물이없는건조한상처에서는피부상태를더건조하게할수있다. 3 Ag 제품 제품명 : aquacell Ag, 메디폼 Ag, 메피렉스 Ag 등 특징및장점 : 염증을조절할수있어삼출물이있는염증성상처에효과적으로사용한다. 단점 : 제품이비싸다. 마 ) 거즈드레싱 면거즈가상처를습기상태로유지한다. 매일드레싱을하는것이원칙이며젖으면교체한다. 바 ) 피부보호제 제품으로 No sting barrier, elta seal, 100

101 피부관리 카레이츠등이있다. 반창고및 2차드레싱알러지발적등이있는경우피부에코팅막을형성하여발적및자극을최소할수있다. 사 ) 기타초음파수술기 (Ultrasonic Assisted Wound treatment) 1 상처복구에필요한세포들은손상시키지않고, 선택적으로박테리아, 세균, 죽은조직만을제거한다. 2 Acidic wound 를중립화시키고, 정상세포의재생성을촉진시켜상처가빠르게치유된다. 101

102 간호실무지침서 5. 참고자료 : 욕창가이드라인 1) < 욕창가이드라인 1> 1. 영양 (Nutrition) 침상에누워있는욕창환자관리 1) 혈중알부민 (Albumin) 수치가 3.0이하 à 아미노산제재또는알부민보충 2) 고단백식이 (High protein diet) : 땅콩, 두부, 고기, 생선등을충분히섭취. 3) 비타민C 보충 : 삐콤 (B-com)( 비타민C : 50mg/T 함유 ) 을 2T 투여. ( 욕창시비타민C 하루권장량 - 60 mg/day ) 4) 헤모글로빈 (Hb) 이 12.0 이하면 serum iron, ferritin, TIBC 검사 - 철결핍성빈혈 (serum iron 감소, serum ferritin 감소, TIBC 증가 ) 이면 à 철 (Fe) 보충 (Hemocontin 하루 1T 또는헤모큐하루 1병 ) 2. 침상에서의적절한자세 (Bed Positioning) 1) 2시간이상한자세로유지하지않도록함. 2) 스스로돌아누울수없는경우에는공기매트 (Air mattress) 사용하며, 욕창이여러군데에있으면 (multiple turning points) low air loss bed ( 바주카 ) 사용. 3) 측와위시대퇴골전자 (trochanter) 부위로압력이몰리지않도록직각으로눕지않고, 베개, 웨지 (wedge: 30 ) 등을사용하여 30 각도가되도록눕힘. 4) 침상의머리부분을 30 이상올리지않도록함. 1) 욕창가이드라인 : 국립재활원욕창관리팀과척수손상재활과에서공동개발 (2003 년 ~ 2007 년 ) 102

103 피부관리 5) 베개, 웨지 (wedge), 비닐수액 (1 리터 ) 을이용하여침상에뒤꿈치가닿지 않도록함. 3. 침상에서의운동 (Exercise in Bed) 1) 상지근력강화운동 : 아령 ( 흉수 ) 또는벨크로달린모래주머니 ( 경수 ) 이용. 2) 침상에서하는기능적전기자극치료 (Bed side FES) - 위축된양측대퇴사두근 (Quadriceps), 둔부근육 (Gluteus maximus) 부위 - 각각하루 1회, 각 30분씩. 4. 제한적으로앉기 (Limited Sitting) 1) 앉는자세에서체중이부하되는부위 ( 특히좌측결절부위 ) 에욕창이있는경우 à 앉는자세를피하도록함. 2) 스스로엉덩이를들어줄수있고, 욕창이나아지고있다면 à 앉는자세를제한적으로허용할수있음. 3) 매 15분마다엉덩이를들어주도록교육. 4) 이계획이지켜지지않거나욕창이심해지면다시침상안정. 5) 앉아있는시간이하루에총 1시간을넘으면안됨. 103

104 간호실무지침서 < 욕창가이드라인 2> 감염된욕창의관리 1. 감염된욕창을의심할경우? 1) 악취, 녹색또는다량의삼출물, 육아조직의생성부족, 불투명한흰색의상처기저부 2) 봉와직염 (Cellulitis): 욕창주변부 1~2cm 이상심부피하조직의균침범으로발적, 온열감, 부종, 압통 3) 전신적균혈증 (Systemic bacteremia): 열, 오한, 식은땀, 체온상승, 백혈구수증가 4) 2~ 주간의적절한치료후에도과도한삼출물이지속되거나상처의호전이없을때 2. 치료원칙 (Principles of treatment) 1) 2주간의국소항생제 (topical antibiotics) 치료를시행한다. ( 예, 실바딘 (silver sulfadiazine), triple antibiotics, 박트로반 ) 2) 집락형성 (colonization) 과증대 (enhance) 를최소화시키기위해상처클렌징 (cleansing) 과괴사조직제거 (debridement) 를시행한다 고름이나악취가있을경우자주시행한다. 3) 국소항생제치료에반응하지않을경우 1 연부조직 (soft tissue) 세균배양을시행한다. 2 골수염 (osteomyelitis) 이의심될때는다음의검사를시행한다. : 백혈구수 (WBC count > 15,000/mm3), 적혈구침강속도 (ESR > 120mm), 단순 X-선촬영 104

105 피부관리 3가지모두양성반응시 69% 의골수염진단가능 3가지모두음성반응시 96% 의음성진단가능 뼈스캔 (bone scan) 음성시골수염가능성은극히적다 4) 균혈증 (bacteremia), 패혈증 (sepsis), 봉와직염 (cellulitis), 골수염 (osteomyelits) 이있는환자의경우전신적항생제를사용하며, 단지국소감염의임상증세만을보이는환자의경우는사용하지않는다. 3. 주의사항 1) 모든욕창에서균이배양되므로면봉을이용한세균배양 (swab culture) 은의미가없으며, 겸자나칼날 (forcep or blade) 을이용한조직검사를시행해야한다. 2) 상처조직의세균을줄이기위하여포비돈, 과산화수소와같은국소적살균소독제 (topical antiseptics) 을사용하지않는다. 3) 욕창소독시환자마다깨끗한장갑 (clean glove) 을사용한다. 가장심한환자를제일마지막에소독하며, 한환자에게서여러곳의욕창이있을경우항문주위와같은가장감염이심한곳을제일마지막에소독한다. 4) 분변처럼오염의원인이될수있는환경으로부터욕창을방어해야한다. 105

106 간호실무지침서 < 욕창가이드라인 3> 단계별욕창관리 1. 조직손상분류 ( 깊이와임상증상 ) 제 1 기제 2 기제 3 기제 4 기 표피 ( 홍반 ) 표피, 진피 ( 찰과상, 수포 ) 표피, 진피, 피하조직피하조직, 근육, 뼈 ( 공동, 삼출물, 괴사 ) ( 공동, 삼출물, 괴사 ) 2. 욕창의일반적관리방법 - 더이상의자극이나압박은피해야한다. - 모든상처는생리식염수로세척후드레싱한다. ( 베타딘등의소독제는창상치유를지연시키므로청결제로사용하지않는다.) - 금기가아니면고단백, 고열량, 비타민함유식품과수분섭취를권장한다. - 적어도 2주 1회는상처를평가하고, 육아조직생성이나상처의호전이없다면다른드레싱방법을고려해야한다. - 혐기성균이확실하다면폐쇄드레싱특히하이드로콜로이드드레싱은하지않는다. 106

107 피부관리 3. 제 1 기욕창의관리 임상적증상 : 홍반 붉은색깔이널리퍼져있고분비물이없는상태 - 공기침대나압력완화방석을사용한다. - 관절의움직임과이동을격려한다. - 환자의침상에체위변경스케줄을붙여놓고정해진시간에따라체위변경을한다. 특히, 휠체어사용시엉덩이들기를자주한다. - 침대시트를매끄럽게유지한다. - 피부가과도하게건조되는것을막기위해비누사용을금하고오일이나로션을사용한다. - 욕창발생부위에마사지나열기구 (heat lamp) 사용은금한다. - 실금후에는피부를건조시키고, 손상받은부위에피부보호제 (Barrier cream) 를사용한다. - 피부가손상될위험이있는경우는반투과성필름 (Tegaderm, Op site) 으로보호한다. 107

108 간호실무지침서 < 욕창가이드라인 4> 제 2.3,4 기욕창의관리 1. 일반적사항 임상적증상 : 표피아래까지욕창이커져공동이형성되고삼출물과괴사조직이있다. 1) 상처를평가한다. 위치, 크기, 손상단계, 기저부의색깔, 삼출액의형태 양 냄새, 공동 (cavity) 여부등 2) 습윤드레싱을위한적절한제품을선택한다. 1 상처가패이지않았으면반투과성필름을사용하고, 삼출물이소량이고상처가깊지않으면하이드로콜로이드 (hydrocolloid) 로드레싱한다. 2 공동 ( 상처가패인것 ) 이얕고, 삼출물이많지않으면그안을페이스트 (paste) 나파우더 (powder) 로채우고하이드로콜로이드로덮어준다. 3 삼출물이많으면알지네이트 (alginate), 하이드로화이버 (hydrofiber) 또는폼 (foam) 을사용하고 2차커버드레싱을한다. 단독으로사용이가능한접착성폼제품도있다. 4 삼출물이과도하게많은제3, 4기욕창의드레싱은식염수를이용한습윤거즈로욕창을채우고마른거즈로덮는다. 5 노란부육조직 (slough) 이덮여있으면하이드로겔 (hydrogel) 을사용하여자가분해성괴사조직제거를실시한다. 가피 (eschar) 가있으면우선하이드로겔을이용하거나외과적으로제거한후제품을선택하도록한다. 3) 제3, 4기욕창은수술적치료를고려할수도있다. 108

109 피부관리 2. 제품선택 상처양상목표방법일반명 ( 제품명 ) 얕고삼출물적음 상처보호와습윤유지 커버드레싱 (3-7 일유지 ) 하이드로콜로이드 (Duoderm, Comfeel Plus, Replicare ultra) 얕고삼출물많음 삼출물흡수흡수드레싱알지네이트 (Kaltostat, Comfeel Seasorb, Algisite M) 폼 (Biatain, Allevyn, Medifoam) 하이드로화이버 (Aquacel) 상처보호와습윤유지 커버드레싱 하이드로콜로이드 깊고삼출물적음 깊고삼출물많음 사강채우기 충진드레싱 Powder,Paste 상처보호와습윤유지 커버드레싱 하이드로콜로이드 삼출물흡수 흡수드레싱 알지네이트, 폼, 하이드로화이버 상처보호와습윤유지 커버드레싱 하이드로콜로이드 109

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111 체위유지 체위유지 1. 적절한체위유지 적절한체위유지는상지나하지의동작장애와관련된기동성장애로서신체적움직임에제한이있거나그럴위험성이있는환자, 손상잠재성으로근육수축에대한감수성이증가된상태와압력으로인한피부통합성장애로피부박리가발생할수있는경우와같이움직임이제한이있을때생길수있는합병증을예방하기위해필수적이다. 적절한체위유지는신체부분이놓여지는기계적인위치뿐만아니라환자의상태나필요에의해취하게되는자세, 다른자세로의이동, 돌아눕기등모두포함한다. 특별한질환이나상태에따라서는보조기, 보장구, 보조기구등이사용되기도한다. 2. 체위유지의원칙 1) 신체는해부학적체위에가까운기능적인자세를유지한다. 2) 부동중에흔히일어나는순서는둔부, 무릎, 발목의굴곡순이다. 3) 누워있는경우대부분 2~4시간마다체위변경이필요하나감각손실마비혼수상태부종이있는환자는 2시간보다더자주체위변경을해야한다. 111

112 간호실무지침서 4) 나쁜선열이지속될때일시적인체위는영구적인경축으로발달된다. 5) 가급적환자가편안함을느끼는자연스러운모습이되도록자세를만들어준다. 6) 통증과저항이없는범위내에서는자세를취한다. 7) 특별한문제점이없는경우에는초기단계부터환자를앉히거나세우는항중력자세를강구해야한다. 환자가침대에바로누워있다는것은체중지지면이가장넓다는의미로근수축을필요로하는자세인것이다. 8) 환자나가족에게체위에대한교육을강화하기위해개별화된체위계획표를침상옆에붙여둔다. 3. 체위유지를위한보조기구및장비 1) 침대 매트리스는되도록단단한것이좋다 ( 고관절굴곡구축예방 ) 높이는 75cm일경우의료진이치료하기에효과적이나환자들이휠체어를타고내리거나목발보행을하기위해서 50cm의낮은침대가효과적이다. 환자상태에따라특수침대를사용하기도한다. 2) 베개및쿠션 압박받는부위에베개를넣어쿠션역할을해주거나지지하기위해사용한다. 112

113 체위유지 3) Trochanter roll 1 큰타올을둥글게말아엉덩이옆으로넣어손상된쪽을가볍게올려줌 으로서다리가바깥쪽으로돌아가는것을방지해준다. 2 장골능위에서부터무릎까지둔부밑에끼어넣어준다. 4) 발지지대 (Foot box) 및발보조기 (plastic AFO) 첨족예방과기능적인형태유지를위해착용한다. 5) 손보조기구 (Hand roll & Hand resting splint) 공이나탄력붕대또는 hand cone 이쓰인다. 환자가이완성마비일경우는 손가락손을약간의굴곡상태로유지하기위해서는말랑말랑한공이나탄력 113

114 간호실무지침서 붕대를이용하고경직성일때는부드러운재질의보조기구는손바닥의과잉자극 으로굴곡공력작용이증가되어손의굴곡수축을초래하기쉽기때문에원뿔 모양의 hand cone 이나 resting palmar splint 같은보조가사용될수있다. 6) 팔걸이 (Bobath sling or arm sling) 어깨관절의아탈구나통증유발을예방하고치료하기사용하며서거나걸을 때이외에는풀고있도록한다. 7) Arm cage 및 Knee stabilizer 강직이나잘못된자세로인하여팔꿈치나무릎관절이굴곡되는 것을예방하거나치료의목적으로사용한다. 114

115 체위유지 8) lap board 휠체어에앉아서식사를하거나손동작작업시필요하지만바른자세유지 및어깨아탈구예방에도움이된다. 9) Abduction pillow 다리근육이마비되어강직이오면서안쪽으로꼬일때다리사이를벌려주어 자세를교정하고바르게유지하는데도움이된다. 115

116 간호실무지침서 체위간호 1. 목적 적절한체위유지는합병증예방에매우중요하지만쉽게간과하게된다. 특히조기재활치료가바람직하다고볼때발병초기부터행해지는체위간호의소홀로합병증이발생하면치료기간이길어지고경비와노력이많이든다. 또한일상생활동작수행에어려움이따르며정신적으로경비와노력이많이든다. 또한일상생활동작수행에어려움이따르며정신적으로자포자기또는치료에대한동기가결여된다. 적절한자세의목적은 (1) 순환유지및욕창예방 (2) 근위축및관절구축예방 (3) 경직예방및감소시키기위함이다. 2. 방법 1) 앙와위 (supine position) 116

117 체위유지 1 등부위를침대에대고똑바로눕는자세이다. 2 작고편평한베개를머리, 목, 상위어깨부위밑에넣어지지해준다. 3 양쪽팔은몸통옆에자연스럽게높이게하고팔꿈치는신전시키고손에는핸드콘을쥐어손바닥이아래를향하도록한다. 이때상지는여러가지자세로변경해줄수있다. - 작은베개를겨드랑이아래로높아어깨를 45 정도외전시켜주고전완과손밑에작은베개나타월을말아넣어상승시켜준다. - 어깨를 90 외전시킨상태에서팔꿈치를 90 굴곡시켜손바닥이위로향하도록하거나또는아래로향하도록한다. 4 trochanter roll을엉덩이아래에넣고손상된쪽으로가볍게올려주어바깥쪽으로돌아가는것을방지하고외전시켜준다. 5 무릎은신전또는약간굴곡시켜놓는다. 그러나지나친각도의무릎굴곡은걸을때자세의장애와굴곡구축을유발할수있다. 6 발목은첨족 (foot drop) 예방을위해발지지대를대어주어 90 로유지한다. 그러나풋보드대신담요나베개등을단단하게되어주기도하고발보조기등을착용하여첨족예방을하기도한다. 117

118 간호실무지침서 2) 측위 (lateral position) 1 단단한베개로머리와목을지지하고한쪽측면으로눕는것이다. 2 몸은똑바로정열시키고비틀리지않게하여건측이아래로, 환측이위로오도록한다. 3 아래쪽에놓인상지가몸에눌리지않도록몸체보다앞쪽에높이게하고팔을머리쪽으로향하여팔꿈치를 90 굴곡시키거나가슴앞에베개를높아팔을상승시켜준다. 환측팔은손에핸드콘은쥐어준채로가슴앞에놓은베개위에올려놓는다. 4 다리쪽에도커다란베개를높아위쪽다리는엉덩이와무릎을굴곡시켜올려놓는다. 이때아래쪽다리는위쪽다리에눌리지않도록해야한다 5 또다른베개는등뒤에받쳐주어측위가편안하게유지되도록한다. 3) 복위 (pron position) 1 복위는체위변경을하기전에의료기록지를확인하여금기사항이있는지유무를확인한다. 2 복부를침대에닿게엎드린자세이다. 3 고개는숨쉬기편하도록한쪽옆면으로돌리고몸과일직선상에둔다. 4 머리밑에는작은베개를넣어편하게하고가슴과배꼽사이에는압력을 118

119 체위유지 줄여주기위해작은베개를넣어준다. 5 엉덩이와무릎은신전시키고그밑에는베개를넣어준다. 6 발과발가락은다른베개로지지하거나매트리스끝사이에놓이게하여자연스럽게오려놓는다. 7 양쪽팔은어깨관절에서외전시키고팔꿈치는굴곡시킨상태로머리쪽으로자연스럽게올려놓는다. 8 손의기능적자세를유지하기위하여작은공이나핸드콘을손에쥐어주고손목관절은신전시킨자세가되게한다. 9 필요시 trochanter roll을골반옆에지지해준다. 4) 30 측위 1 침대에서골반각도가 30 기울도록앙와위로누운자세이다. 2 베개를지지하여모든관절이굴곡되도록취해준다. 3 한곳에압력이집중되는것을막아준다. 4 이때척추선열이기능적인자세를유지하도록주의해야한다. 또한어깨에문제가있는지를주의깊게사정해야한다. 5) 앉기 (sitting position) 1 양발바닥을바닥에평평하게닿도록하고바닥이없거나평평하지않다면발을올려놓을수있는발판이필요하다 2 엉덩이와무릎이거의직각이되도록한다. 3 등아래부분은등받이에밀착시킨다. 4 팔을팔꿈치높이의팔걸이에올려어깨가올라가거나쳐지지않도록한다. 5 휠체어식탁이있는경우어깨가쳐지지않도록식탁위에두팔을올려놓도록한다. 119

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121 낙상간호 낙상간호 1. 낙상예방은왜중요한가? 1) 낙상은심각한손상이동반된다. ( 대퇴부의골절이나머리손상 ) 2) 낙상으로사망할수있다. ( 가족의육체적정신적고통이심하다 ) 3) 사망이외에도중증의손상으로인해삶의질이현저하게감소한다. 4) 낙상으로인한경제적손실이크다. ( 손상에의한치료기간이길어진다.) 5) 낙상을경험한많은사람들에서낙상에대한두려움으로일상생활의운동범위가줄어들기도한다. 6) 낙상은예방가능하다. 2. 낙상의위험이높은사람 1) 보행장애, 낙상경험, 혼미, 어지러움증상이있는사람 2) 70세이상또는 15세이하 3) 수면제, 진정제, 이뇨제등의약물을복용하고있는사람 4) 발에이상이있거나적절한신발을착용하지않는사람 5) 전신쇠약, 시력및청력장애, 배뇨및배설장애, 골다공증이있는사람 121

122 간호실무지침서 3. 낙상사고의손상유형 1) 엉덩이또는넙다리뼈 ( 대퇴골 ) 골절 65 세이상의노인에서엉덩이뼈골절의 90% 이상은낙상에의하여발생 하는데넙다리뼈경부골절이되면인공관절치환수술을하여야하는경우도 발생한다. 2) 머리손상 낙상후머리손상은넘어지면서머리부분을땅이나물체에부딪혀발생 하는데심한경우에는뇌손상으로인한수술이필요한경우도있다. 3) 상지및기타부위손상 미끄러져손목부위의골절, 허리뼈나가슴부위에손상이발생할수있다. 4. 낙상예방방법 1) side rail의중요성에대하여교육하고올려놓는다. 2) 수면중에깨어화장실에갈때는반드시보호자와동행한다. 3) 휠체어로이동시에바퀴를고정시킨후사용하시고사용중위험한행동하지않도록교육한다. 4) 누워있거나앉은상태에서갑자기일어나면혈압이떨어지면서어지럼 122

123 낙상간호 증이생겨낙상의원인이될수있으므로급격한자세변화는피하도록한다. 3) 편측무시나시야장애가있는쪽에걸려넘어질수있는물건을치워야하고시력이나빠지면자신에맞는안경을끼어야한다. 4) 낙상위험이있는분들은반드시골다공증검사를받아야하며, 필요시치료하여야한다. 5) 주로사용하는물건은손이쉽게닿을수있는곳에두고, 물건을잡으려다균형을잃지않도록한다. 6) 발에꼭맞는신발을선택하고발목높이의운동화를신도록한다. 슬리퍼는쉽게벗겨질수있어위험하므로신지않도록한다. 7) 샤워실이나세면실은바닥이미끄러우니특히조심한다. 8) 침상위에서서옷을갈아입는등의위험한행동은삼간다. 9) 도움이필요한경우간호사호출기를이용하여반드시간호사에게도움을요청한다. 10) 항상보호자가같이있어환자가혼자있지않도록한다. 123

124 간호실무지침서 1 침상난간을항상올려주십시오. 낙상예방지침 주의사항설명확인 2 침상위에서서옷을갈아입는등의위험한행동은삼가십시오. 3 4 환자에게필요한물건은항상가까이두어잡으려다균형을잃지않도록하십시오. 도움이필요한경우간호사호출기를이용하여반드시간호사에게도움을요청하십시오. 5 항상보호자가같이있어서환자가혼자있지않도록하십시오. 6 환자가수면중깨어서화장실에갈때는반드시보호자가동반하십시오. 7 어지러운증상이있을경우에는침상에서갑자기일어나지마십시오. 8 휠체어로이동시바퀴를고정시킨후사용하시고사용중위험한행동은하지않도록주의하십시오. 9 슬리퍼는착용하지마십시오. 10 샤워실이나세면실은바닥이미끄러우니특히조심하십시오. 아래와같이낙상의위험이높으신분들은특히주의하여주시기바랍니다 세이상또는 15세이하 2. 수면제, 진정제, 이뇨제등의약물을복용하시는분 3. 낙상경험, 보행장애, 혼미, 어지러운증상이있는분 4. 전신쇠약, 시력및청력장애, 배뇨및배설장애, 골다공증이있으신분 5. 기타낙상의위험이높은분 환자 ( 보호자 ) 본인은입원기간동안낙상예방에관한주의사항에대한설명을 들었습니다. 20 년 월 일 환자 ( 보호자 ) ( 인 ) 간호사 ( 인 ) 124

125 화상간호 화상간호 1. 목적 1) 감각이상으로인하여열이나온수에의해발생할수있는화상을예방한다. 2) 이미발생한화상의신속하고효과적인치료및이차감염을예방하기 위함이다. 2. 방법 1) 예방교육 ( 온수및열에의한화상 ) (1) 온열제품사용제한 1 감각저하가있는경우의화상은온열제품에의한화상이가장많다. 온열제품의대표적인예는전기담요와전기장판, 전기 hot bag이다. 감각이없는경우낮은온도라도장시간접촉하면피부는화상을입는다는것을잊지않도록주의시킨다. 2 족욕기나핫팩의사용도피해야한다. 3 감각이저하된부위는온습포찜질도위험하므로주의시킨다. 125

126 간호실무지침서 (2) 뜨거운음식주의 1 뜨거운음식이나물을운반할때는휠체어에앉은채무릎위에올리거나다리사이에끼우는일이없도록주의시킨다. 2 식사시휠체어에앉은채식판을무릎위에올려놓고식사하는일이없도록주의시킨다. 3 뜨거운국이나찌개를놓는받침은넓고평탄한것을사용하고, 그릇의손잡이는옆으로향하게둔다. 무의식중에손잡이를치는경우가있기때문이다. 4 컵라면, 커피, 차종류등을마실때는되도록식탁에앉아서먹도록하고, 휠체어에앉아먹을때는휠체어용식판 (Lap board) 을이용하도록한다. 5 상위경수손상일경우뜨거운음식을손바닥에올려놓거나음식물이손가락에닿는일이없도록주의시킨다. (2) 목욕을할때 1 뜨거운물과찬물이나오는수도꼭지를혼동하지않도록표시가확실한것을사용하고, 목욕을시작하기전에보호자의팔꿈치로물의온도가적당한지반드시확인하도록한다. 2 물의온도변화에주의하도록한다. 갑자기물이뜨거워지는경우가있으므로되도록물통에물을받아서사용하는것이보다안전하다. 3 감각이있는부위부터흐르는물에샤워하고욕탕에들어가는일은삼가도록한다. 감각이저하된경우고여있는물에는미지근한온도 (37~38 ) 에도화상을입을수있다. 4 감각이저하된경우받아놓은따뜻한물에발을담그는것도위험하다. 5 비누칠을하거나잠깐다른일을할때는반드시수도꼭지를잠그도록한다. 감각이없는부위에온수가계속자극되면화상을입을수있다. 6 욕실안에노출되어있는파이프가있다면되도록멀리떨어져앉도록한다. 126

127 화상간호 3) 화상치료 (1) 응급처치 1 화상을입은부위는흐르는깨끗한물로냉각한다 (10분이내 ). - 화상을입으면열기가계속남아있어화상이피부깊숙이진행하기때문이다. - 상처를식힘으로써화상의진행을막고통증도줄일수있다. - 화상을입은상태로시간이경과한후라면화상부위를찬물에담그는것은도움이되지않는다. 2 옷을입고있다면그대로냉각한다. 3 물집은터트리지않고그대로둔다. 4 신속히의료진에게알리도록한다. (2) 화상치료 1 상처를평가한다 : 위치, 크기, 화상정도등 2 생리식염수로클렌징하고화기를빼기위해실바딘연고를도포하고소독거즈로드레싱한다. 3 화상은보통 2~3일간실바딘연고를이용하여치료할수있으나, 피부에코팅이될수있으므로다음번소독시에는실바딘을완전히닦아낸후다시바른다. 실바딘사용에대해서는찬 반논란이있으므로화상가이드라인을참고하여꼭필요한경우에만사용한다. 4 부위가큰경우는화상 (burn gurze) 거즈를이용하며드레싱횟수는화상정도및치유과정에따라조정한다. 5 실바딘드레싱이종료되면상처의특성에따라욕창과같은방법으로제품을선택하여치료한다. 127

128 간호실무지침서 6 보통삼출물이있거나수포가있는경우폼 (foam) 을사용하고 2차커버드레싱을한다. * 소수포 (vesicle) 가생긴경우 foam을이용하여압박드레싱하고수포가 2cm 이상의큰수포 (blister) 는 aspiration후같은방법으로시행한다. 7 치료용제품을쓰기전에는매일드레싱하고제품사용시에는상처에따라 2~4일간격으로드레싱을교체한다. 8 그이후는욕창치료에준하여관리한다. 128

129 화상간호 화상관리 (Ⅰ) 1. 화상의일반적인사항 1) 임상적증상 : 홍반, 부종, 열감, 삼출물, 통증이화상후약 3일간지속된다. 2) 손상정도 : 손상을주는물체의온도와노출시간에영향을받는다. 3) 척수손상인의화상원인 : 뜨거운음식물, 보온제품, 샤워, 민간요법 ( 족욕등 ) 에서주로발생한다. 2. 화상응급처치및사정 가. 응급처치 1) 화상의원인을제거하고흐르는물로 10~15분간식힌다. 2) 시계, 반지, 팔찌, 허리띠등은제거하고, 화상부위옷은가위로잘라제거한다. 3) 화상부위가마찰이나압력을받지않도록보호하며소독거즈나제품으로덮어준다. 4) 화상부위는심장보다높게유지하고환자를안정시킨다. 129

130 간호실무지침서 나. 사정 구분손상범위주요증상피부관찰및특이사항사진 1 도표피 염증, 통증, 약간의 부종, 열감, 홍반, 수포없음 핑크색또는붉은색. 치유기간은 1 주일이내 표층 2도 진피의유두층 윤기와삼출액많음, 부종, 압통, 대부분수포형성 수포제거시분홍색내지빨간색. 치유기간은감염이없는경우 2주이내 심부 2도 진피의망상층 감각둔화, 삼출물다량, 통증등감각있음, 홍반, 부종, 수포형성 흰색과붉은색등얼룩덜룩함. 피부탄력은있고압력을가하면하얗거나누렇게됨. 쉽게감염되고치유기간이길고상흔발생가능성이큼 3 도 피하지방층 심한부종, 건조, 통증없고수포없음 화상직후부터하얗게가피형성. 피부탄력은없고압력을가해도변화되지않음. 털이쉽게뽑히고피부이식이필요함 4 도근육, 뼈극심한손상 고압전기또는의식없이불타고있던경우발생하며절단술및뼈나근육의이식이필요하고장애가발생함 130

131 화상간호 화상관리 (Ⅱ) 다. 수포관리 1) 수포가 2cm 이하면소독거즈, 비접착성폼등으로터지지않게보호한다. ( 터지지않은수포위화상연고는의미가없다 ) 2) 수포가 2cm 이상이거나관절부위등터질우려가있는경우베타딘으로충분히소독하고주사바늘로흡인후드레싱한다. 3) 수포가터진후에는소독후드레싱한다. 131

132 간호실무지침서 3. 드레싱방법 분류적용제품명 반투과성필름드레싱하이드로콜로이드드레싱폼드레싱하이드로화이버, 칼슘알지네이트드레싱하이드로겔드레싱은제품 삼출물이적은표층2 도화상상처내에서습윤환경과괴사조직을제거가필요한경우삼출물이있고주변피부보호가필요한경우에적합삼출액이많은창상과채피장 (Doner site) 에적용건조하고괴사된조직의제거에사용광범위항균제 (G-, G+, Fungi) 로감염이있거나감염이우려되는상처에사용. 오랜지속효과 ( 최대 7일 ) OP site, Tegarderm, Newplus 등 Duoderm CGF/Thin, Comfeel Plus 등 PolyMem, Medifoam, Mepilex 등 Aquacel, Kalciumalginate duoderm hydro- active gel, Intra Site Gel 등 PolyMem Ag, Aquacel Ag 등 국소 도포제 실바딘 박트로반 녹농균, 장내구균, 칸디다균에효과적이며 24 시간지속효과. 잘닦아낸후충분한두께 (2-3mm) 로도포. 가피형성가능그람음성균 ( 포도상구균, 연쇄상구균, 대장균, 인플루엔자균 ) 에효과적 132

133 화상간호 1 화상예방지침 구분주의사항설명확인 보온제품 2 음식 3 욕실 / 세면실 4 기타 핫백, 전기담요, 전기장판, 온습포, 족요기사용및뜸을뜨는행위는감각이저하된부위에화상위험이있으므로금해야합니다. 외박중에도보온제품은사용하지않도록하고온돌방보다는침대를사용하면화상을예방할수있습니다. 휠체어에서식판을무릎위에올려놓고식사하지않도록합니다. 뜨거운컵라면, 커피, 차등을마실때는되도록식탁에앉아서드시고휠체어에앉아서드실때는휠체어용식판 (Lap board) 를이용합니다. 뜨거운음식이나물을운반할때는무릎위에올려놓거나다리사이에끼우는일이없도록합니다. 뜨거운국이나찌개를놓는받침은넓고평탄한것을사용하고, 그릇의손잡이는옆으로향하게둡니다. 수돗물사용시온수와냉수구분을명확히하고, 샤워를시작하기전에보호자의팔꿈치로물의온도가적당한지반드시확인해야합니다. 감각이있는부위부터흐르는물에샤워를하고욕탕에들어가지않도록합니다. 물이갑자기뜨거워질수있으므로온도변화에주의하시고, 물통에물을받아서사용하시면비교적안전합니다. 욕실안에노출되어있는파이프에서되도록멀리떨어져서앉아야합니다. 난방중에화상이발생할수있습니다. 샴푸나비누칠을하는시간에는샤워기를꼭잠가주시고, 샤워기를잠갔다가틀경우물온도를반드시확인해야합니다. 감각이무디거나없는경우, 따끈한정도의온도 (37~38 ) 에도오랫동안노출되면화상이발생할수있으므로주의해야합니다. 화상발생시응급처치가중요하므로빨리간호사실에알립니다. 환자 ( 보호자 ) 본인은입원기간동안화상예방에관한주의사항을충분히들 었습니다. 20 년월일 환자 ( 보호자 ) ( 서명 ) 간호사 ( 서명 ) 133

134

135 Ⅱ.

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137 Ⅱ. 기본간호 활력징후측정 목적 환자의건강상태를평가하여이상을조기발견하고질병의진단과치료에 도움을주고의료인간정보를교환하기위함. 1. 체온측정 (1) 일반적사항 1 환자에게체온측정의목적과방법을설명한다. 2 측정전후손을씻는다. 3 체온은 8am, 8pm에정규적으로측정하나오한, 수술, 특수처치나, 검사, 상태변화, 의사처방시자주측정할수있다. 하루중체온은 4~6am 경이가장낮고 4~8pm 경이가장높다. 4 정확한체온확인을위해체온측정하기전 10~15 분간반드시휴식을취해야한다. 5 소아나불안정한환자의체온은항문이나액와로측정하며체온계가빠지지않도록잡고있어야한다. 6 체온측정전체온계의파손여부, 35 이하로눈금이내려가있는지확인하고측정시에는수은구의반대편끝을잡는다. 7 측정한체온이의심되면다른체온계로다시측정한다. 8 구강체온이액와체온보다약 0.5 ~0.6 정도높고직장체온보다는약 0.6 낮다. 체온의차이는측정부위에따라체온계가점막과의밀착 137

138 간호실무지침서 정도가달라서, 외부공기를차단하거나혹은차단하지못하기때문이다. 9 고체온, 저체온환자는보고한다. (2) 체온계관리 1 사용한체온계는솔로한번에 2~3개를비눗물로닦고찬물로헹군후에반드시말려서보관한다 ( 체온계는미생물의서식처가될수있고더운물은수은을팽창시켜파손의위험이있다.) 2 전염병환자의체온계는따로소독한다. (3) 준비물 체온계, 곡반, 알코올솜, 체온계닦는솔 (70% 에탄올에담궈둔다 ), 휴지 구강체온측정 방법 1. 구강으로체온을측정하기전적어도 15분간차거나뜨거운음식을피한다. - 정확한체온측정을위해음식섭취, 흡연을했을경우적어도 15분후에측정한다. 2. 개인별체온계통에서체온계를꺼내어휴지로닦는다. 3. 체온계의수은주가 35 이하로되어있는지확인한후에체온계를환자의혀밑에넣고최소한 5분간둔다. - 체내중심온도를재어야하므로큰혈관이있는혀의후저부에체온계를놓아야한다. 4. 체온을측정하는동안입술을살며시다물고대화를하지않도록한다. 5. 체온계를빼내어눈금을눈높이에서읽고부드러운휴지로닦은후엄지와 138

139 Ⅱ. 기본간호 검지로체온계를잡고 35 이하로털어서체온계통에넣는다. - 체온계를깨끗이닦아내는것은미생물의번식을막기위함이며정확한체온을측정하기위해흔들어서수은주를털어놓는다. 6. 체온을기록하고이상이있을때는보고한다. 금기 - 무의식, 안면마비로입술을다물지못할때 - 유아, 협력이되지않는소아나노인 - 호흡곤란, 심한기침 - 구강또는코수술및구강내염증질환이있는환자 - 정신질환자, 오심, 구토환자 - 음식섭취후, 흡연후 15분이지나지않은경우 액와체온측정 방법 1. 개인별체온계통에서체온계를꺼내어휴지로닦는다. 2. 액와가건조한지확인하고환의가끼지않도록한다. - 땀제거시, 마찰로인해액와의체온을높이게되므로문지르지않는다. 3. 체온계끝을액와중심에넣은후에팔을가슴위에올리고겨드랑이부위를밀착시킨다 분간측정하며그동안맥박과호흡을잰다. 5. 체온계를빼내어눈금을읽고부드러운휴지로닦은후엄지와검지로체온계를잡고 35 이하로털어서체온계통에넣는다. 6. 체온을기록하고이상이있을때는보고한다. 139

140 간호실무지침서 금기 - 액와에환부가있는환자 - 어깨수술후석고붕대나탄력붕대를하고있는환자 - 목욕직후 고막체온측정 방법 1. 고막체온은고막으로부터방사되는적외선을감지하여 2초간 32회측정, 가장정확한체온을찾아화면에표시하는것이다. 2. 체온측정전 prove cover( 렌즈필터 ) 가부착되어있는지확인한다. - 렌즈필터를부착하지않고체온을측정하면실제체온보다높게측정되고, 렌즈의손상위험이있다. 3. prove cover가찢어지면체온측정이안되거나매우낮게측정된다. 4. 측정시이도가퍼져렌즈와고막이일직선이되도록귀를약간잡아당겨렌즈를넣고작동버튼을누른후 삐 소리가나면화면에나타난체온수치를읽으면된다. - 1세이하 : 귀를뒤로젖히면서삽입한다. - 1세이상 : 귀를위로당겨뒤로젖힌다. 5. 측정시마다 prove cover를알콜스폰지로닦고건조후다음환자에게사용한다. 6. 양쪽귀의측정치가다를수있고바닥에오래눌린귀에서측정할경우수치가높게나타날수있으므로몇분간기다리던지다른쪽귀에서측정한다. 140

141 Ⅱ. 기본간호 금기 - 귀지가차있거나중이염이있으면측정치가다소차이가날수있다. - 한쪽귀를바닥에대고오랫동안수면을취한경우에는정상치보다높게 나타날수있으므로몇분간기다리거나, 다른쪽귀에측정한다. 2. 맥박측정 (1) 일반적사항 1 목적과방법을설명한다. 2 측정전에손을씻는다. 3 안정시킨후환자에게편안한자세를취하게한다. 4 적절한동맥에 2, 3, 4번째손가락을가볍게올려놓는다 ( 엄지에는큰동맥이있어간호사자신의맥박을환자의맥박으로해석할수있다.) 5 맥박을측정하는동안말을시키지않는다.( 대화내용에따라환자감정이변함.) 6 맥박이규칙적이면 30초동안재어두배를한다. 7 이상이있을경우 1분간잰후보고한다. 8 맥박이불규칙하면심첨맥박을측정하도록한다.( 맥박결손을알기위해심첨맥박과요골맥박을동시에측정한다.) (2) 준비물 초시계, 청진기 141

142 간호실무지침서 심첨 - 요골맥박측정 (apical-radial pulse) 방법 1. 환자에게목적과방법을설명한다. 2. 측정전에손을씻는다. 3. 다른간호사에게도움을청한다. 4. 환자를좌위나앙와위로눕히고청진기를따뜻하게한다.( 누운자세가가장측정하기편하고정확하다.) 5. 환자의어깨부위를덮어주면서외쪽가슴을노출시킨다.( 개인의프라이버시와보온을위해덮어준다.) 6. 심첨맥박과요골맥박을찾는다. 7. 간호사한명은요골맥박을다른한명은심첨맥박을 1분간청진하여일치하는지확인한다.( 심장질환이있으면심첨맥박의일부가요골맥박에전달되지못해차이가나는데이를맥박결손이라한다.) 8. 기록하고이상이있으면보고한다. 3. 호흡측정 방법 1. 목적과방법을설명한다. 2. 측정전 후손을씻는다. 3. 맥박측정후손을그대로두고호흡을측정한다. 호흡은수의적조절이가능하므로환자가눈치채지않도록한다 ( 대상자가호흡측정을인식한다면호흡률을변화시킬수있다 ) 142

143 Ⅱ. 기본간호 4. 가슴운동을관찰하여호흡의특성, 깊이, 리듬, 규칙성을관찰한다. 5. 불안한표정, 코가벌렁이는모습, 강제적흉벽호흡같은호흡곤란증상도관찰한다. 6. 정상이면 30초간재서 2배로하고이상시는 1분간재고기록, 보고한다. 4. 혈압측정 (1) 일반적사항 1 환자에게목적과방법을설명한다. 2 측정전 후손을씻는다. 3 측정전 15분이내에흡연이나커피를마셨는지확인한다. 4 세균전파감소를위해필요시청진기귀꽂는곳과판막부위를알콜솜으로닦는다. 5 혈압계의수은주가 0 에있는지, 적당한크기의커프인지, 커프의공기를다빼었는지확인한다. 6 반복해혈압을측정할때는혈액이한번순환된뒤즉, 30초-1분후측정하도록한다. 7 정맥수액요법이나 A-V shunt, Mastectomy, 팔이나어깨수술, 마비된팔등손상이나질환이있는쪽의팔에서는측정하지않는다. (2) 준비물 혈압계, 청진기, 알콜스폰지 ( 필요시 ), 적절한크기의커프 : 성인은커프의폭이 12~14cm 이나비만, 팔굵기에따라차이가난다. 143

144 간호실무지침서 상완혈압 방법 1. 환자에게목적과방법을설명한다. 2. 측정전 후손을씻는다. 3. 환자를편안한자세로한후심장높이로한쪽팔을곧게펴서지지해준다. ( 팔의위치가심장보다높으면혈압측정치가낮게나타난다.) 4. 소매를걷은후상박의 2/3 감쌀수있도록돌려감는데상완동맥위로커프주머니중심이오도록하며, 커프의가장밑부분이주전보다 2cm 정도위에오도록하고부드럽게감싼다. 5. 2,3번째손가락으로상완동맥을촉지하여맥박이가장강하게만져지는곳에청진기를댄다. 6. 공기펌프의나사밸브를감고커프를부풀리면서맥박이들리지않는지점보다 30mmHg 위까지공기를넣는다.( 커프가헐거우면수축기압이달라지고, 너무높게팽창되면필요없는통증을유발하며혈관경련을일으킨다.) 7. 박동을들으면서벨브를풀어수은이서서히떨어지도록한다. 처음강하고깨끗하게들리는지점이수축기압이다.( 너무서서히공기를빼면정맥울혈을일으켜이완기압을상승시키고너무빨리빼면수축기압의시작을알기어렵다.) 계속압을내리면박동음이희미하게들리거나없어진다. 이두가지가같은지점에서일어날수도있고다른지점에서일어날수도있는데이것이이완기압이다. 8. 커프의공기를완전히빼고커프를푼다음환의소매를내려준다. 혈압을재는동안혈액의차단은정맥울혈의원인이되어혈압을상승시킨다. 그러므로짧은시간에측정해야정맥울혈을예방할수있다. 9. 반복해서혈압을측정할때는 30초 ~1분후에측정하도록한다. 144

145 Ⅱ. 기본간호 10. 혈압은양팔에서적어도한번은측정해야한다. 특히뇌혈관부전증의환자는양팔측정이필요하다. - 양팔의 10~15mmHg의혈압차이압력이낮은쪽동맥의압박이나폐쇄를뜻한다. 정상적으로양팔이 5mmHg의차이가있을수있으며, 이경우는높은쪽팔에서측정한다. 11. 촉진으로측정하는방법 : 손가락을요골동맥에놓은후처음뛰기시작하는것이수축기압이다. 이방법으로는이완기압을잴수없다. 대퇴혈압 (Popleteal artery blood pressure) 방법 1. 커프의너비는약 18~20cm를사용하고길이는대퇴둘레의 1.2배 ( 약 40cm) 길이가적당하다. 2. 환자를복위또는앙와위를취하게하고무릎을약간구부리게한다. 3. 커프를무릎뒤슬와동맥윗부분의대퇴에감는다. 4. 상완동맥측정방법과같으며슬와동맥에서청진법또는촉진법으로측정한다. 5. 대퇴의두께때문에수축기압이상완에서보다약 10~40mmHg 높고이완기압은같다. 145

146 간호실무지침서 유의사항 1. 혈압측정시나타나는오류 실제보다혈압이높은경우 cuff의크기가너무좁을때 cuff를느슨하게감았을때등이지지되지않았을때바닥에서발이들렸을때팔이심장높이보다낮을때눈높이보다혈압계눈금이높을때 cuff의공기를빨리뺄때 ( 이완기압이높다 ) cuff 의공기를천천히팽창시킬때 ( 이완기압이높게측정 ) 실제보다혈압이낮은경우 cuff의크기가너무넓을때 cuff를조이게감았을때팔이심장높이보다높을때눈높이보다혈압계눈금이낮을때 cuff의공기를너무적게팽창시켰을때 ( 수축기압이낮게측정 ) 2. 혈압이평소보다 30mmHg 이상낮으면다른쪽팔에서다시측정하고저혈압, 쇼크, 출혈이발견되면의사에게보고한다. 3. 혈압이평소보다 30mmHg이상높으면다른쪽팔에서다시측정하고고혈압, 두통, 흉통, 호흡곤란등이발견되면의사에게보고한다. 4. 청진에의한혈압측정이어려울때만촉진에의해측정한다. 146

147 Ⅱ. 기본간호 경구투약 목적 1. 약물을소화관에서흡수, 혈행을통해작용시키기위함이다. 2. 약물을소화관또는소화관내용물에작용시키기위함이다. 준비물 투약카트, 투약카드, 약컵 방법 1. 손을씻는다. 2. 투약카드와전산처방을대조하며확인한다. 3. 정확한약, 정확한용량으로오염되지않도록준비한다. 일회용포장은그대로준비하되약내용과카드를확인하고준비한다. - 5R Right: Drug, Patient, Time, Dose, Route 4. 투약카트를투약시간에맞춰환자에게가져간다. 5. 투약전약과투약카드를대조하며확인한다. 6. 환자에게이름을불러말하도록환자를확인하며환자의상태를관찰한다. 7. 필요시활력증후를관찰한다. - 강심제 : pulse 60 일시중단, 항고혈압제 : 혈압관찰, 최면제 : 호흡관찰 8. 약물투여의목적과부작용에대하여설명후투여한다. - 신규및추가투약인경우에는반드시투약의효능, 용법, 부작용, 주의사항 147

148 간호실무지침서 등을이해할수있도록설명하고계속투약은간단히설명한다. 9. 약을주고환자가약을삼킬때까지기다린다. 10. 투약기록은약복용을확인후투약카드를확인하면서투약기록지에기록한다. 11. 투약 30분후부작용, 과민성반응등의증상을관찰하고이상이있을때즉시보고하고기록한다. 148

149 Ⅱ. 기본간호 주사요법 Skin Test 피내주사 목적 1. 알레르기나민감성을알아질병을진단하고약물의과민반응을알아보기 위함이다. 2. 예방접종을하기위함이다. 준비물 Tray, Mantoux Syringe, 26G 주사침, 투약카드, 해당약품, 알코올솜 방법 1. 손을씻는다. 2. 투약카드와카덱스를확인한다. 3. 해당약을투약카드를보고준비한다. 4. Mantoux Syringe에약물을 0.02~0.1cc용액을뽑는다. 5. 환자의이름을확인한다. 6. 환자에게피내주사의목적과방법, 효과를설명한다. 7. 전박안쪽피부를 70% 알코올솜으로닦는다. 주사할부위를안에서밖으로원을그리며소독한다. 8. 피부를팽팽하게당긴후주사바늘을 15 각도로삽입하여피내에 0.02~0.1cc 149

150 간호실무지침서 주입, 작은낭포 ( 직경 2~3mm) 를만든후바늘만살짝빼고문지르지않는다. 양성반응시피부자체예민성과구분하기위해생리식염수 0.02~0.1cc 를피내에주입하고직경을관찰한다. - 주사부위 : 전박의안쪽 - 찰과상이나국소적염증, 부종, 반흔, 소양감이있으면안쪽이나견갑골아래쪽을사용할수있다. 9. 판독하기위해주사한부위를볼펜으로표시해둔다. 10. 항생제는 15분후판독하고다른약품은종류에따라판독시간이다르다. - 판독 - 10mm 이상 : 양성, 5~9mm: 의양성, 5mm이하 : 음성 11. 투베르크린반응검사는 PPD시약을 0.1cc(5TU 를사용 ) 주입하여 5mm의낭포만들며주입후 48~72시간에의사가판독한다. 12. 사용물품을정리한다. 13. 투약시간, 약명, 용량, 부위, 관찰사항을기록한다. 피하주사 목적 1. 경구투여가어려운환자나금식환자에게투여하기위함이다. 2. 소화에의해파괴되는약물을투여하기위함이다. 3. 구강투여보다신속한약물의효과를얻기위함이다. 준비물 주사기, 주사바늘, 70% 알코올솜, 주사약, 투약카드, 트레이, 곡반 150

151 Ⅱ. 기본간호 방법 : 근육주사법참조 - 부위 : 상지의바깥쪽, 대퇴앞쪽, 복부, 견갑골부위 - 피하주사는주사각도를 45 로하여찌른다. 정맥주사 목적 1. 체액의수분, 전해질농도를유지, 교정하기위함이다. 2. 약물의신속한효과를얻기위함이다. 3. 기본적인영양을공급하기위함이다. 4. 혈액제제를투여하기위함이다. 준비물 수액, 수액세트, 수액걸이, 혼합할약물, 주사기, 주사바늘, 트레이, 지혈대, Ⅳ 캐뉼라, 알코올솜, 반창고, 곡반 방법 1. 손을씻는다. 2. 수액병과혼합할약품이있으면함께준비한다. 3. 혼합할약물을주사기에준비한다. 4. 수액병의투약주입구를확인한후알코올솜으로닦는다. 5. 수액병의투약주입구를통해혼합할약물을주입한후라벨에환자명, 혼합약물, 일시를적는다.(OCS에서바코드로출력, 라벨을붙이는방향은 151

152 간호실무지침서 수액이들어가는상태에서바로보이도록붙인다.) 6. 수액세트를준비하여수액병의주입구에꽂는다. 7. 수액을높게들고챔버에수액 1/2을채우고세트줄에서공기를뺀다음 clamp한다. 8. 환자의이름을확인한후준비된수액과물품을환자에게갖다놓고환자에게주사의목적, 방법, 효과에대해설명하고소변을보고오도록한다. 9. 환자에게편안한자세를취하게한후수액을수액걸이에걸고수액세트끝을환자의정맥주입부위에가까이놓는다. - 수액세트끝이바닥에닿지않게주의한다. 10. 정맥주입부위를결정한후부위보다 15~20cm 위에지혈대로묶는다. - 정맥귀환을차단하여정맥의울혈을일으키기위함이다. 11. 일회용장갑을착용한다. 12. 알코올솜으로주사부위를중심으로부터바깥쪽으로닦아낸다. - 주사부위 : 정중정맥, 중수정맥, 대복제정맥, 대퇴정맥, 정맥총, 정맥궁척측피정맥 13. 엄지손가락으로주사부위바로밑을눌러혈관이움직이지않도록한다. 14. Ⅳ캐뉼라를 15~20 각도로들고경사면을위로하여피부를뚫고혈관속으로삽입한다. 15. Ⅳ캐뉼라내로혈액이보이면 0.6cm 더밀어넣는다. 16. 지혈대를제거한다. 17. 엄지와검지로 Ⅳ캐뉼라의연결부위를잡고카테터속의바늘을뺀다. 18. 캐뉼라의연결부위까지밀어넣는다. 19. 수액세트끝의캡을제거한후연결부에연결한다. 20. 정맥주입부위의부종, 통증등을관찰한다. 21. 반창고로 Ⅳ캐뉼라를고정한다. 22. 주입속도를처방대로조절한다 : 정맥주입속도의계산 1 시간당 ml수의계산 152

153 Ⅱ. 기본간호 2 분당방울수의계산 23. 필요시지지대를대고붕대로감아준다. 24. 용액이들어가고있는동안자주환자의상태를파악하고주사부위를관찰하여이상이있으면주입을즉시중단하고의사에게보고한다. 25. 한병이상주입할때는 clamp하고공기가들어가지않도록다른수액에꽂아계속주입한다. 26. 주입이끝나면 clamp하고천자부위에알코올솜을대고약간의압박을가하면서바늘을정맥으로부터뽑은다음피가멈출때까지압박, 문지르지않도록설명한다. 27. 환자에게편안한자세를유지해준다. 28. 투약시간, 수액의종류, 혼합약품명, 용량, 환자의반응, 부작용을관찰하고기록한다. - 합병증 : 염증, 침윤, 정맥염, 색전, 전신적감염 유의사항 - 최소한한시간에한번씩정맥주입용액을감시한다. - Ⅳ캐뉼라와수액세트는 48~72 시간마다교환한다. - 수액병의높이는 90cm가적당하다. - Side shooting시에는 clamp를잠그고 rubber injection site를알코올솜으로소독후바늘을꽂아서서히준비한다. - 정맥염이일어날수있음이의심스러우면정맥주입을중단하고다른부위에다시주사하고그부위는더운물수건을적용한다. 153

154 간호실무지침서 헤파린록을가진환자의간호 목적 정맥약물투여를지속적으로하지않고간헐적으로하게될때 Ⅳ line 만 유지하기위함이다. 준비물 - 생리식염수, 투약카드, 주사기, 헤파린용액 - 10% 포비돈요오드, 소독솜 방법 1. 투약지시를확인한후투약카드에맞추어약물을주사기에준비한다. 2. 다른주사기에헤파린용액을준비하고라벨을붙인다. 3. 또다른주사기에생리식염수를준비하고라벨을붙인다. 4. 정맥주입카테터에있는투약주입구를확인한다 % 포비돈요오드솜으로투약주입구를소독하고마를때까지기다린다. - 포비돈요오드는마른후에소독효과가난다. 6. 생리식염수가담긴주사기의바늘을투약주입구에연결시키고주사기내관을뒤로약간당겨보아혈액이나오는지확인한다. - 헤파린록을위한카테터가정맥내에있는지확인하기위함이다. 7. 생리식염수 2cc를주입한다. - 카테터에있는헤파린을씻어내어주사액과헤파린용액이직접접하는것을피하기위함이다. - 주입시저항이느껴지면억지로밀어넣지않아야하며환자가작열감이나찌르는느낌을받으면헤파린록을다시만들때까지투약을연기한다. 154

155 Ⅱ. 기본간호 - 혈전이들어갈가능성이있기때문이다. 카테터가정맥내에위치하지않음을의미한다. 8. 생리식염수주입후주사기를뺀다. - 이주사기는다시사용할수있으므로오염시키지않는다. 9. 투약하려는주사기의바늘을투약주입구에연결하고주사약물을천천히주입한다. 10. 투약이끝나면주사기와바늘을제거하고생리식염수가담긴주사기를다시연결하여지시된양대로생리식염수를주사한다. - 카테터에남아있는약물을모두주입하기위함이다. 11. 헤파린주사기를연결한다음카테터내로주입한다. 12. 투약주입구를 10% 포비돈요오드로소독한다. 13. 최소한 8시간마다헤파린록의개존상태 (opening state) 를확인한다. 14. 헤파린록은 48~72시간마다교체한다. 15. 투약시간, 약명, 용량, 관찰사항을기록하고투약자서명을한다. 근육주사 목적 1. 피하조직을자극하는약물을근육깊숙이주사하기위함이다. 2. 구강투여보다신속한약물의흡수와작용을얻기위함이다. 준비물 주사할약, 주사기, 주사바늘 (2~22G), 70% 알코올솜, 곡반, 트레이, 투약카드 155

156 간호실무지침서 방법 1. 손을씻는다. 2. 투약카드와카덱스를대조하여확인한다. 3. 필요한용량의약을준비한다. 4. 바이알일경우 - 고무마개를보호해주는알루미늄판또는플라스틱뚜껑을벗겨낸다. - 알코올솜으로병뚜껑을잘닦아낸다. - 주사기를꺼내어병에서빼내려고하는양만큼공기를병에넣은후정확한양을빼낸다. 5. 앰플일경우 - 앰플의커터점을알코올솜으로닦고앰플의윗부분에용액이남아있는지확인하고윗부분을떼어정확한양을빼낸다. 6. 사용한바늘은바늘통에버리고근육주사바늘을꽂는다. 7. 주사기를수직으로들고공기를빼낸후캡을씌운다. 8. 준비된주사기봉투에침상번호, 환자이름, 약명, 용량을적거나바코드를사용한다. 9. 약과용량을확인한후환자에게가지고간다. - 근육이이완된상태에서주사를하면통증이덜하다. 10. 환자를확인하고투약의목적, 방법, 효과를설명한다. 11. 환자는측위또는복위로눕도록한다. 12. 주사부위를선정한다. - 부위 : 배둔근, 측둔근, 대퇴직근, 이두박근, 외측광근 13. 알코올솜으로주사부위를밖으로둥글게잘닦는다. 14. 주사바늘을신속하게 90 각도로삽입하여근육층까지찌른후주사기내관을뒤로당겨주사바늘이근육내로정확히들어갔는지확인하고만약주사기내로피가나오면즉시빼서새약을준비하여다시주사한다. 156

157 Ⅱ. 기본간호 - 주사는왼쪽과오른쪽에번갈아놓는다. - 신속하게삽입하여고통을덜어준다. 15. 혈액이보이지않으면약물을천천히주입한다. 16. 주사부위에알코올솜을대고주사바늘을신속히뺀후잠깐눌렀다가부드럽게마사지한다. 17. 주사후환자가주사부위의급성동통, 마비, 욱신거림, 화끈한통증을느끼는지본다. - 접촉시고통을느끼거나경절부위가있는근육, 찰과상, 신경이나골조직의손상부위화농, 괴사부위, 약물이조직괴사를일으킬경우에는근육주사하지않는다. - 신경손상, 농양, 낭종등의합병증을주의한다. 18. 손을씻고약명, 용량과시간을기록한다. 가. 대퇴전측부위의근육주사법 1. 이부위는환자가옆으로눕거나엎드려누울수없는경우에택한다. 그외에도유아나심히마른환자에게주사할경우에도이부위를택한다. 2. 부위를정한다. 3. 대퇴를 3등분하여전측부중간부위를선정한다. 4. 알코올솜으로주사부위의피부를잘닦는다. 5. 엄지와검지사이에조직을쥐고 90 각도로근육에주사한다. - 이곳은근육이두껍고혈관이별로없다. 나. 삼각근의근육주사법 1. 이부위는환자가하반신에회붕대를했거나화상을입었을때선정된다. 2. 상박을 3등분한제일윗부분외측에있는삼각근의중심부에 90 각도로주입한다. - B형간염예방주사를이부위에맞을수있다. 157

158 간호실무지침서 도뇨 단순도뇨 목적 1. 소변을보지못할때방광을비우기위함이다. 2. 무균적으로검사물을채취하기위함이다. 3. 특수한검사직전에방광을비우기위함이다. 4. 잔뇨량을측정하기위함이다. 준비물품 도뇨세트, 도뇨관 ( 소아 : 8Fr, 어른 : 12~14Fr), 멸균장갑, 소독액 ( 생리식 염수 ), 멸균된소변컵, 윤활제, 변기, 방수포, 사이드램프 방법 1. 불안감을감소시키고협조를구하기위해환자에게목적과방법을설명한다. 2. 손을씻고필요한물품을준비한다. 3. 프라이버시를지켜주기위해커튼이나스크린을친다. 4. 여자환자는배횡와위, 남자환자는똑바로앙와위를취하게한다. 5. 둔부밑에방수포를깔고복부와양다리를홑이불로덮는다. 6. 회음부를노출시키고소변받을용기를회음부가까이놓는다. 158

159 Ⅱ. 기본간호 7. 소독된도뇨세트를풀고멸균장갑을낀다. 소독된구멍포는회음부가보이게씌운다. 8. 요도구를볼수있게대음순을벌린다. 한손으로도뇨가끝날때까지소음순을벌린채로유지한다. 9. 겸자로소독솜을집어소음순과요도구주위를위에서아래로닦은후, 한번사용한소독솜은버리고 3~4회정도닦는다. 남자환자는음경을 45 로올리고표피를잡아내린다. 10. 도뇨관끝에윤활제를바른후약 10~12cm 되는곳을쥐고요도에삽입한다. ( 여자 : 5~8cm, 남자 : 21cm) 11. 소변이나오기시작하면 1~2cm 더삽입한후엄지와검지로도뇨관을고정한다. 소변이잘안나오면복부압박을해보거나도뇨관을약 2~3cm 넣었다뽑았다해본다. 12. 검사물채취시에는중간소변을멸균된소변컵에받는다. 13. 소변이다나오면천천히도뇨관을뽑는다. 14. 소독솜으로요도구와그주위를닦는다. 15. 사용한물품을치우고환자가편안한자세를취하도록해준다. 16. 사용한물품을정돈하고손을씻는다. 17. 도뇨관삽입으로요도주위의작열감이생길수있음을설명한다. 18. 소변량, 양상, 검사물등을확인한후기록한다. 159

160 간호실무지침서 유치도뇨 목적 1. 장시간자연배뇨가불가능할때배뇨시키기위함이다. 2. 방광내를세척하거나약물을주입하기위함이다. 3. 시간당소변량을측정하기위함이다. 준비물품 멸균도뇨세트, 멸균장갑, 소독액 ( 멸균생리식염수 ), 10cc 주사기, 윤활제, 유치도뇨관 ( 소아 : 8~12Fr., 어른 : 14~16Fr), 멸균배뇨주머니, 방수포, 반창고, 안전핀, 사이드램프 방법 1. 환자에게목적과방법을설명한다. 2. 손을씻고필요한물품을준비한다. 3. 프라이버시를지켜주기위해커튼이나스크린을친다. 4. 여자환자는배횡와위, 남자환자는똑바로앙와위를취하게한다. 5. 둔부밑에방수포를깔고복부와양다리를홑이불로덮는다. 6. 무릎사이에유치도뇨세트를풀어놓은후멸균장갑을끼고주사기에공기 5cc를넣어도뇨관의풍선이온전한지확인한다. 7. 소독된구멍포를회음부가보이게씌운다. 8. 요도구를볼수있게대음순을벌린다. 한손으로도뇨가끝날때까지소음순을벌린채로유지한다. 9. 겸자로소독솜을집어소음순과요도구주위를위에서아래로닦은후, 한번사용한소독솜은버리고 3~4회정도닦는다. 남자환자는음경을 160

161 Ⅱ. 기본간호 45 로올리고표피를잡아내린다. 10. 도뇨관끝에윤활제를바른다음삽입한다. 소변이나오기시작한지점에서 2.5~5cm 더깊이삽입한다. 도뇨관이저항을만나면밀어넣으려고힘을주지말고심호흡을하게한다. 11. 소변이나오는것이확인되면겸자로막는다. 12. 준비해놓은주사기에멸균식염수 8cc를넣어풍선을만든다. 13. 도뇨관을당겨보아빠지지않는지확인한후약간밀어넣는다. 도뇨관이요도에걸렸으면환자가불편감을호소하고풍선의팽창이잘되지않는다. 다시밀어넣는이유는풍선이방광을누르지않게하기위함이다. 14. 도뇨관을배뇨주머니에연결한다. 15. 환자가움직여도당겨지지않을만큼여유를두고대퇴안쪽에도뇨관을반창고로고정시킨다. 16. 배뇨주머니의배뇨구가잠겼는지확인하고침상보다낮은위치에고정시킨다. 소변은방광으로부터중력에의해서배출되도록하며역류를막아감염을예방한다. 17. 사용한물품을치우고환자가편안한자세를취하도록해준다. 18. 삽입한날짜와시간, 소변량과양상, 검사물채취여부를기록한다. 19. 장기적으로유치도뇨관을갖고있는경우에는도뇨관과배뇨주머니의교환은 2주 1회한다. 일반적으로 silastic cathter는 2주마다, 배뇨주머니는 1주일마다교환한다. 20. 유치도뇨관의제거시, 도뇨관제거에따른방법을설명해주고적절한체위 ( 똑바로누운채무릎을굴절시키고대퇴를외회전시킨다.) 를취해준다. 21. 대퇴에붙인테이프를제거하고도뇨관내의소변을완전히배출시킨다. 도뇨관내에남아있는소변의유출을방지하기위함이다. 22. 주사기로풍선을만들었던용액을모두뺀다. 161

162 간호실무지침서 23. 도뇨관을조심스럽게빼낸다. 24. 회음부간호를해준다. 25. 도뇨관제거시간, 소변량, 색깔등을사정하여기록한다. 162

163 Ⅱ. 기본간호 관장 (glycerin enema) 목적 1. 장내대변의내용물을제거하여진단적검사와수술을위해장을준비하기위함이다. 2. 검사또는치료목적으로결장내로약물을투여하기위함이다. (metronidazol: 장내세균감소목적, kalimate: 혈청칼륨치를저하시키기위함 ) 3. 변을부드럽게만들어배변할수있도록하기위함이다. 4. 가스를제거하기위함이다. 5. 변비또는변폐색환자의변을제거하고대변을보도록하기위함이다. 준비물 관장용주사기, 글리세린, 비닐장갑, 방수포, 변기, 휴지, 곡반 방법 1. 환자를확인하고목적과방법을설명한다. 2. 손을씻는다. 3. 글리세린 50CC와필요물품을준비하여침상가로가져간다. 4. 스크린이나커튼을친다. 163

164 간호실무지침서 5. 환자를왼쪽으로돌아눕게한후심스체위를취하게하고, 둔부를노출되게한후둔부밑에방수포를깔고둔부외의다른부위는홑이불을덮어준다. - 좌측위는 S상결장의직장보다낮아지는체위이므로관장액이중력으로하행결장을채우게된다. 6. 장갑을착용한다. 7. 주사기로준비된용액을약 50CC 장내에서서히주입한다. 8. 낮은베개를사용하고입으로숨을쉬도록하며편안한마음을가지도록한다. - 배에가해지는압박을피할수있고복근을이완시켜장내에용액이오랫동안머물게한다. 9. 용액이다주입되면다른손으로는휴지로항문을누르면서주사기를뺀다. 10. 가능하면 10~15분동안그대로누워있도록돕는다. 11. 변기를대어주거나화장실에가는것을도와준다. 12. 사용한물품을정리하고환자의침상을정리한다. 13. 관장시간, 관장액의종류와양, 환자의반응을사정하여기록한다. 164

165 Ⅱ. 기본간호 위관삽입환자간호 (rectal tube insertion) 목적 장내가스제거및예방을위함이다. 준비물 직장 tube- 성인 : 22-30Fr, 소아 : 14-18Fr 배출관또는연결관, 곡반또는배출병, 수용성 윤활제, 반창고 방법 1. 목적과방법을설명한다. 2. 손을씻는다. 3. 물품을준비한다. 4. 대상자를왼쪽측위로눕히고직장 tube에윤활제를바른뒤약 7~10cm 정도항문으로삽입한다. 어린이는 2.5~7.5cm 정도삽입한다. - 이정도의길이는직장관이외부괄약근을지나는길이다. 5. tube 삽입을확인하기위해 tube 끝을물에담가공기가나오는지확인한다. 6. 연결관을배출병에꽂아가스와함께배출되는변이흐르도록한다. 7. 직장 tube이빠져나오지않도록반창고를대퇴에부착시킨뒤 15~20 분간둔다. 30분이경과하지않도록한다. - 장시간삽입하면괄약근의반사기능을감소시키고결국영구적인괄약근의 165

166 간호실무지침서 손상을초래하게된다. 8. 필요에따라매 2~3시간마다반복할수있다. 9. 사용한물품을정리한다. 10. 결과와대상자의반응을기록한다. 166

167 Ⅱ. 기본간호 비위관을가진환자간호 비위관삽입 목적 1. 복부팽만을경감시키거나방지하기위함이다. ( 위장관내감압 ) 2. 검사또는진단과정에도움이되기위함이다. 3. 위내용물을제거하거나세척을하기위함이다. (lavage) 4. 위장계에직접약을투여하거나영양공급을하기위함이다. 준비물 찬물에담근위관 ( 성인 12~18Fr, 아동 8~10Fr), 50CC 주사기, 청진기, 곡반, 장갑, 휴지, 타월, 수용성윤활제, 반창고, 안전핀, 물이담긴컵 방법 1. 환자에게목적과절차를설명한다. 2. 손을씻고필요한물품을준비하여침상가에놓는다. ( 위관을 15~20분간찬물에담궈둔다.) 3. 자세는좌위또는반좌위를취하고힘들면 < 비위관삽입 > 167

168 간호실무지침서 측위를취한다. ( 중력에의해위관삽입이용이하고토하는경우배출이용이하다.) 4. 커튼이나스크린을친다. 5. 타올을턱밑에펴준다. 6. 곡반을잡도록한후입을헹구어내도록한다. ( 의치가있으면빼놓도록한다.) 7. 장갑을낀후준비된위관에삽입할길이 ( 환자의코끝 ~ 귓볼, 귓불 ~ 검상돌기 ) 를표시한다. 8. 위관끝에 15-20cm 정도수용성윤활제를바른다. 9. 머리와목을뒤로신전시킨후위관을삽입하여위관이목젖에도달하면머리를앞으로숙이게한다. 10. 위관은침과함께삼키도록하여표시한곳까지부드럽게삽입한다. 11. 삽입후주사기로위내용물을흡인한다. 12. 주사기로 5-10cc 공기를주입하면서위부위를청진해보아 쉭 소리를듣거나위관끝을물이담긴컵에담궈숨을내쉴때마다기포가생기는지확인한다. ( 공기가위로들어가면 쉭 소리가나고, 위관이기도로들어가면기포가발생한다.) 13. 삽입한위관이흔들리거나빠지지않도록반창고로고정한다. 14. 편안한자세를취해준다. 15. 손을씻은후위관삽입상태, 환자반응을사정한다. < 삽입한길이측정 > < 비위관위치확인 > 16. 구강간호와비강간호를규칙적으로시행한다. < 비위관고정 > 168

169 Ⅱ. 기본간호 위관영양 준비물 처방된유동식, 50cc 주사기또는깔대기, feeding bag, 물, IV 걸대, 곡반, 타올 방법 1. 목적과방법을설명한다. 2. 손을씻는다. 3. 필요한물품을준비하여침상가로가져간다. 4. 침대머리쪽을올려준다. ( 반좌위는토하는것을막고소화를돕는다.) 5. 식사전에위내용물을흡인해보아관이제위치에있는지, 위내용물이정체되어있는지확인한다. 위내용물은흡인해본후다시밀어넣는다. 6. 처방된위관식이를정해진양과정해진시간에따라위관으로주입한다. 7. 주사기로위관에물 20~30cc 정도를통과한후식이를천천히주입하며억지로넣지말고위에서약 30cm 높이에서서서히들어가게하거나처방된식이를 feeding bag에넣은후 IV걸대에걸고천천히주입하도록속도를조절한다. ( 주입시간은 30분 ~1시간정도로중력에의해서서히들어간다.) 8. 손을씻은후주입한음식의종류, 양, 환자의반응등을기록한다. 169

170 간호실무지침서 기관내관 (Endotracheal tube) 삽입환자의간호 목적 1. 기도를확보하고유지하기위함이다. 2. 인공호흡기를달기위함이다 ( 양압호흡을시키기위함이다.) 3. 기관, 기관지분비물을효과적으로제거하기위함이다. 4. 식도로부터기관을밀폐함으로써흡인되는것을예방하기위함이다. 준비물 Laryngoscope(Handle, Blade), Endotracheal tube( 성인, 여 - No.7~8, 남 - No.8~9) Stylet, Oral airway, Lidocaine jelly, 주사기 10cc, magill forcep 반창고, Ambu-bag, 청진기, Ruben valve, 곡반, Suction tube, saline bowl(endotracheal tube와 mouth를구별하여준비 ) 170

171 Ⅱ. 기본간호 방법 1. 삽관 (Intubation) (1) 환자에게삽관의목적과방법, 필요성을충분히설명하여협조를구한다. - 비협조를대비하여진정제를준비한다. - 삽관과발관은의사가시행한다. (2) 손을씻는다. (3) 기관내관을환자연령에맞게준비한다. - 3세 ~4.5, 12세 ~7.0, 성인 ; 7.0~8.0 (4) 기관내관이새는지커프를부풀려확인한다. (5) 기관내관에 Stylet을넣고 Endotracheal tube에 Lidocaine jelly를바르고적당하게구부린다. - Stylet 끝이 Endotracheal tube 밖으로나오지않도록주의하여, Endotracheal tube 입구쪽끝을꺾어 Stylet이밀려들어가지않도록한다.( 기도손상방지 ) (6) 후두경을펴고라이트가켜지는지확인한다. (7) 환자에게산소를주면서환기시킨다. - 삽입과정동안저산소혈증을최소화하기위함이다. (8) 환자를앙와위로눕히고후두를최대로노출시키기위해후두를올리고 171

172 간호실무지침서 머리를뒤고약간젖힌자세로베개를받친후목과어깨가움직이지않도록시술자가환자머리뒤에선다. (9) 환자의입을오른손으로열고후두경을왼손으로잡아환자의치아사이로블레이드를밀어넣어설근과후두개사이로진입시켜후두가잘보이게한다. (10) 기관내관을삽입한후후두경을뺀다. - 기관내관의끝이용골 (carina) 보다 3cm정도위에위치해야적합하다. (11) 기관내관의위치가적절한가확인한다. Ambu-bag 에 100% 산소를연결하여간헐적양압을가하면서양쪽가슴이부풀어오르는지확인한다. - 청진으로양쪽폐에호흡소리가잘들리는지확인한다. (12) 기관내관의위치가확인되면커프에공기를넣어부풀리고 Oral airway 를넣어혀를고정하도록한다. - 커프는호흡할때기관내관주위에서공기가새지않도록막아주고, 또폐안으로기관내관이밀려들어가는것을방지한다. (13) 기관내관을움직이지않도록반창고로고정시킨다. 172

173 Ⅱ. 기본간호 (14) 흡입카테터를넣어흡인하면서기관내관이꼬여있는지확인한다. (15) 기관내관을통해산소를공급하거나적절한호흡기에연결한다. (16) 기관내관의위치를확인하기위해폐를자주청진하고흉부 X-ray를촬영한다. - 분비물에의해막힐우려가있기때문이다. (17) 적절한습도를유지하기위해가습기를사용하고무균술을적용하여자주흡인을시행한다. (18) 기관내관의위치를매일변경시키고반창고를다시붙여주고구강간호를시행한다. (19) 1~2시간에 3~5분씩커프의공기를뺀다. (20) 손을씻은후코, 입, 인후, 부비동, 귀와관련된합병증을사정하고기록한다. 2. 발관 (Extubation) (1) 환자에게기관내관의제거에대해설명을하고반좌위나좌우를취한다. (2) 손을씻는다. (3) 재삽입에대비하여삽관기구를침상가에준비한다. (4) 기관내관을제거하기전에산소를공급하고기관내분비물을흡인한후심호흡을시킨다. (5) 커프의공기를빼고심호흡시킨후에조심스럽게기관내관을제거한다. (6) 호흡양상을잘관찰한다. (7) 손을씻은후발관시간, 환자상태를관찰하고기록한다. 3. 흡인 (Endotracheal suction) (1) 환자에게설명하고협조를구한다. (2) 손을씻는다. 173

174 간호실무지침서 (3) 준비물을확인하여준비한다. (4) 흡인기를연결하고조절기를열어흡인관의끝을손가락으로막아정상기능을점검하고적당한압력으로조절기를맞춘다. - 성인 : 100~150mmhg, 아동 : 95~110mmhg - 기관내관의압력으로인한조직의손상을예방하기위함이다. (5) 장갑을끼고흡인관에카테터를연결시킨다. (6) 카테터끝을생리식염수에담근다. (7) 카테터연결관의구멍을엄지로막아보아통기여부후흡인기능을확인한다. (8) 카테터를 20~40cm 정도삽입하여카테터연결관의구멍을엄지로막은후부드럽게돌려서뺀다.( 삽입길이 : 여자-20~22cm, 남자-22~24cm) - 흡인카테터를돌려서빼는것은흡인카테터가기관벽에닿는시간을최소화하여조직손상을예방하기위함이다. (9) 흡인시간은 15초이내에마치도록해야하며간헐적으로흡인하며, 총흡인사간이 3~5분을넘지않도록한다. (10) 분비물이농축되어흡인하기어려운경우에는생리식염수나희석된점액용해제를떨어뜨려묽게한다. (11) 흡인후카테터를제거하기전에생리식염수통과시킨다. (12) 흡인후에는환자를편안하게눕히고산소공급이잘되도록하며, 필요시구강간호를실시한다. (13) 사용한물품을정리한다. (14) 손을씻는다. (15) 흡인전후의환자상태, 흡인시간, 분비량, 색깔, 점도등을사정하여기록한다. 174

175 Ⅱ. 기본간호 회음간호 목적 1. 회음부를청결하게하기위함이다. 2. 악취를감소시키기위함이다. 3. 불쾌감을없애고편안함을제공하기위함이다. 4. 감염을예방하기위함이다. 5. 유치카테터를갖고있을경우청결을위함이다. 준비물품 Dressing set, 처방된소독액, 소독솜, 곡반, 방수포, 패드나피부보호용연고 방법 1. 환자에게목적과방법을설명한다. 2. 트레이에준비된물품을싣는다. 3. 손을깨끗이씻는다. 4. 트레이를병실로가져간다. 5. 커텐이나스크린을친다. 6. 둔부밑에방수포를깔고, 회음부를노출시킨다. 7. 똑바로누워무릎을구부려양쪽다리를벌린자세를취하도록한다. 8. 처방된소독용액에적신솜으로대음순을위에서아래로닦는다. 한번사용한소독솜은버린다. 175

176 간호실무지침서 9. 대음순과소음순사이를씻기위해음순을벌려좌우를각각위에서아래방향으로닦은후소음순을닦는다. ( 여 : 대음순 소음순 요도 ) ( 남 : 음경끝에서치골을향해나선형으로닦아줌, 귀두가포경이되어있을경우포피를뒤로당겨귀두노출후씻어줌 ) 10. 마른솜으로회음부를닦아건조시킨다. 11. 유치도뇨관을가지고있으면매일시행하며요도주위의피부상태를관찰하고필요시피부보호용연고를바른다. 12. 물품을정리하고환자에게편안한자세를취해준다. 13. 사용한물품을정리하고, 일회용물품및소독솜을지정한장소에버린다. 14. 분비물양상및피부상태등중요한사정에관하여기록한다. ( 분비물의양, 색깔, 냄새 / 환자의반응 / 도뇨한대상자의요도구주위등 ) 176

177 Ⅱ. 기본간호 온요법 1. 목적 - 혈관확장 : 손상된신체부위로혈류증진, 영양소이동증진과노폐물제거, 손상된조직의정맥울혈감소 - 혈액점도감소 : 상처부위로백혈구와항체운반증진 - 근육긴장감소 : 근육이완증진, 경련이나경직으로인한통증경감 - 조직대사증가 : 혈류증가, 국소적열제공 - 모세혈관투과력증가 : 노폐물과영양소이동증진 2. 금기 급성염증성과정이있는환자, 악성종양의환자, 출혈가능성이있는환자, 열적용으로부종이증가될가능성이있는환자, 허약한환자, 무의식환자, 동 정맥기능부전의환자, 피부자극에둔감한환자, 임산부의복부, 고환과음낭위, 개방상처가있는대상자의경우 3. 건열적용 1) 목적 - 치료부위의혈관을확장 - 화농작용촉진 177

178 간호실무지침서 - 분비물이있는상처건조 - 부종이나통증감소 - 관절의유연성을증진 - 상처치유촉진 2) 주의사항 - 열적용을할때간호사의가장중요한책임은조직손상을예방하는것이다. - 모든유형의열적용시간을정확하게지킨다. - 대상자의피부가붉거나민감해지면의사에게알린다. - 손상의위험이있는대상자를미리확인하여대상자가움직이지못하거나통증을못느끼는경우, 곁에머물면서 5분마다피부상태를점검한다. - 연고나크림을피부에바른상태에서열적용을하면화상을입을수있다. - call bell은대상자의손이닿는곳에둔다. (1) 더운물주머니 1 준비물 - 더운물주머니, 물, 수건또는주머니커버, 주머니를묶을테이프나거즈, 목욕담요 2 방법 - 환자에게목적과방법을설명한다. - 대상자의피부에발적, 자극또는벗겨짐이있는지확인후적용부위둘레의피부를건조시킨다. - 대상자의몸을덮어주고적용부위만노출한다. - 더운물주머니에 46~52 의물을 1/2~2/3 정도채우고공기를빼고마개를잠근다. 178

179 Ⅱ. 기본간호 - 주위의물기를제거하고수건이나커버로감싼다. - 적용부위에대주고화상예방을위해 5분마다확인한다. - 발적이있는지, 불편감이있는지확인한다. - 처방된시간후주머니를제거한다. - 사용방법, 적용부위, 적용시간을기록한다. 3 주의사항 - 2세이상의어린이와성인은 46~52 도, 2세이하와노인은 40.5~46 도의온도의물을사용한다. - 보통 15~20분정도적용한다. - 45분이상지속되면혈관수축등의 2차적작용이발생될수있다. 4. 습열적용 1) 목적 - 통증감소, 대상자의안위증진 - 치유를빠르게하고삼출물을부드럽게하며화농을촉진 - 죽은조직이나삼출액등을제거하여상처를깨끗하게함 - 피부자극이나발적을진정시킴 - 습진의경우처럼넓은부위에약물을도포 - 근육이완 2) 주의사항 - 대상자가피로나쇠약감을느끼는지관찰한다. - 대상자가현기증또는오심을호소하거나창백해지거나빈맥이발견되는경우즉시습열적용을중단한다. - 대상자가따끔거림을호소하거나피부가붉게변하는경우습열요법을 179

180 간호실무지침서 중단한다. - 처방된수온을유지하기위하여수온계를사용한다. - 직장수술이나분만후환자들에게특별한문제가없는한통증완화가필요하거나배변후에좌욕을권한다. - 손상이나감염을예방하기위해대상자가상처를만지거나긁지않도록주의를준다. - 열요법동안활력징후를자주측정한다. 이는열로인한혈관확장이심장기능과혈압의변화를일으킬수있기때문이다. (1) 온습포또는팩 1 준비물 - 멸균용기나깨끗한대야, 정확한온도의처방된용액 (40.5~43 도 ), 온도계, 이동감자, 깨끗한수건, 비닐봉투, 깨끗한일회용장갑, 필요한경우멸균장갑, 비닐랩, 방수패드와전기온수패드 ( 침대에서적용할경우 ), 테이프또는몽고메리테이프 2 방법 - 환자에게목적과방법을설명한다. - 적용부의피부의순환상태사정한다. - 적용부위를제외하고필요한경우목욕담요를덮는다. - 대상자밑에방수포를깔고전기온수패드를준비한다. - 대상자에게개방상처가있을경우멸균법을사용한다. - 멸균물품을열고멸균용기에따뜻한용액을붓고거즈를담근다. - 청결법사용경우, 따뜻한용액 ( 물 ) 을깨끗한수건에적시고, 드레싱을제거할때에는깨끗한장갑을사용한다. - 필요한경우멸균장갑착용한다. - 수건, 물수건또는거즈를적용부위에먼저몇초동안대준다. 180

181 Ⅱ. 기본간호 - 습포를제거한후피부의발적상태를살핀다. - 발적이보이지않으면습포를다시적용한다. - 대상자에게온습포나팩의온도가불편하면간호사에게알리도록지시한다. - 온습포나팩위에비닐랩이나전기온수패드를올려놓는다. - 전기온수패드를수건으로덮은다음테이프로고정한다. - 20분또는지시된시간동안유지한다. - 온습포를제거하고대상자의피부를말린다음개방상처인경우에는멸균법을이용하여드레싱을한다. - 적용된습열의종류, 치료부위, 적용시간, 절차전후의치료부위양상, 배액량과특징, 환자의반응을기록한다. 3 주의사항 - 전기온수패드는화상을예방하기위해섭씨 40.5 이하로만가열한다. 181

182 간호실무지침서 냉요법 1. 목적 ( 효과 ) - 혈관수축 : 손상된신체부위로혈류감소, 부종형성예방, 염증감소 - 국소마취 : 국소적통증경감 - 세포대사감소 : 조직으로의산소요구감소 - 혈액점도증가 : 손상부위에서의혈액응고증진 - 근육긴장감소 : 통증경감 2. 금기대상자 냉에과민반응이있는대상자, 혈관부전이있는환자, 감각이소실된경우, 국소빈혈이있는환자, 한냉불내성이있는환자, 레이노 (Raynaud) 현상또는 질환등이있는환자 1) 건냉적용 (1) 목적 - 급성국소염증이나부종완화 - 출혈저하및예방 - 근육통증및경련감소 - 혈관확장으로인한두통완화 182

183 Ⅱ. 기본간호 (2) 주의사항 - 치료중매 10분마다대상자의피부를사정한다. - 대상자가적용부위의작열감이나무감각을호소한다거나피부에반점이생기거나창백해질경우순환상태를확인하기위해적용부위에서먼쪽의말초맥박을촉진해본다. - 치료할부분만노출시키고나머지신체에는목욕담요를덮어갑작스런추위를예방한다. (3) 얼음주머니 1 준비물 - 얼음주머니, 칼라, 장갑또는냉팩, 커버나수건, 목욕담요또는베개, 붕대 2 방법 - 환자에게목적과방법을설명한다. - 얼음주머니, 칼라또는장갑에호두알만큼잘게부순얼음조각을 1/3~2/3 정도채운다. - 공기를제거하고마개를막거나장갑의입구를묶는다. - 냉팩은냉장고에얼려서사용하거나두드리거나문지르거나쥐어짜서안으로들어있는화학물질을활성화시켜서사용하기도한다. - 얼음주머니나장갑등을커버나수건으로감싼다. - 종이테이프를이용해수건이나커버를고정시킨다. - 얼음주머니등을신체부위에적용후베개, 탄력붕대, 반창고혹은목욕담요등을이용해움직이지않게한다. - 5분적용후피부를관찰한다. 창백, 반점, 청색증또는발적이있는지살핀다. - 매 5~10분마다대상자가편안한지점검한다. 183

184 간호실무지침서 - 정해진시간 ( 보통 30분 ) 이지나면얼음주머니등을제거한다. - 적용의종류, 부위, 적용시간, 적용전후의신체부위상태와혈액순환상태, 치료에대한반응을기록한다. 3 주의사항 - 얼음칼라는좁은비닐이나고무주머니로되어있어목, 턱그리고코수술후에사용한다. - 얼음주머니의일부만채우면가볍고유연해사용이편리하다. - 얼음조각이너무크면얼음주머니와신체부위와의접촉이용이하지않다. - 얼음주머니내에공기가있으면얼음이쉽게녹고몸에밀착되지않으며냉의전도를방해한다. - 30분을초과하면모세혈관의이완으로이차적인작용이발생한다. 2) 냉습포, 스펀지목욕 (1) 목적 - 급격히상승된체온하강 - 출혈작용경감 - 국소적인부종이나통증완화 - 화농지연 (2) 유의사항 - 대상자의피부가창백해지거나반점이생기면냉적용을중단하고활력징후를측정하고동상여부를체크한다. - 추위를호소하는경우발을따뜻하게해주고치료부위를제외한다른부위는목욕담요로덮어준다. 184

185 Ⅱ. 기본간호 - 개방상처에냉습포를적용할때에는멸균법을사용한다. - 냉요법치료동안활력징후를자주측정해야한다. 이는냉으로인한혈관 수축이심장기능과혈압에변화를일으킬수있기때문이다. (3) 냉습포 1 준비물 - 얼음, 물, 거즈또는습포적용시사용할수건, 얼음주머니또는냉각기구 2 방법 - 환자에게목적과방법을설명한다. - 물과얼음을깨끗한통에넣고치료할부위에맞는크기의수건이나거즈를적신다. - 침대에방수포를깐다. - 물이떨어지지않도록습포의물기를꼭짜서치료부위에적용한다. - 습포의온도를차갑게유지하기위해얼음주머니혹은시중에서판매되는냉각기구를이용한다. - 20분동안유지시킨다. - 의사의처방이있는경우매 2~3시간마다반복한다. - 사용된절차의종류, 적용시간, 대상자의반응, 절차전후의체온과피부상태를기록한다. 3 주의사항 - 치료시간이길어지면 2차적인부작용이발생할수있다. (4) 스펀지목욕 1 준비물 - 물을담을그릇, 적절한온도의용액, 수온계, 방수포, 목욕담요, 거즈나수건 185

186 간호실무지침서 2 방법 - 환자에게목적과방법을설명한다. - 30도정도의목욕물을준비한다. - 방수포를깔아침대를보호한다. - 오한을방지하기위해치료부위만노출시키고나머지는목욕담요로덮는다. - 스펀지목욕시행전에체온측정한다. - 필요한경우머리, 서혜부그리고겨드랑이에얼음주머니를대준다. - 스펀지 ( 수건 ) 를이용해대상자의얼굴과이마, 목, 팔, 다리를 3~5분동안닦고, 등을 10분동안닦아준다음각부분을젖은수건으로덮어준다 ( 말리지는않는다 ), 이때복부는닦지않는다 분동안적용한다. - 치료중대상자의피부색과맥박을점검한다. - 목욕이끝나면피부를두드려말려주고 30분후체온을측정하여치료전의체온과비교하여효과를평가한다. - 사용된절차의종류, 적용시간, 대상자의반응, 절차전후의체온과피부상태를기록한다. 3 주의사항 - 머리, 서혜부그리고겨드랑이등혈관분포가많은곳에적용하면체온저하를증진시킨다. - 복부의냉적용은장의연동운동을자극하여복통을유발한다. - 피부를문질러닦으면세포운동을증가시켜열이발생한다. - 스펀지목욕을하는동안대상자의피부색과맥박을사정한다. 대상자의반응이좋지않으면 ( 오한이생기거나저림과무감각증을호소하는경우 ) 치료를중단한다. - 스펀지목욕시알코올을물과함께이용하면체온을빠르게하강시켜주지만피부를건조시키므로흔히사용하지않는다. 186

187 Ⅱ. 기본간호 산소요법 1. 목적 (1) 동맥혈산소수준유지 : 과소환기나환기 / 관류이상으로인해불포화를초래하는심각한급성질환을가진대상자를위한산소치료의목적은저산소혈증의원인이교정될때까지동맥혈의산소수준을유지하는것이다. (2) 호흡일감소 : 호흡곤란을경험하는만성호흡기질환자를위한산소치료의목표는활동내성을증가시키고호흡일을감소시켜주는것이다. (3) 심근의부담감소 : 심장에문제를가진대상자들을위한산소치료목표는심근의부담을감소시키는것이다. 2. 고농도의산소투여시부작용 - 산소독성 : 장기간고농도의산소투여로인한폐포의파괴로산소를같은양또는증량해도동맥혈중산소분압이오히려낮아진다 ( 호흡곤란, 흉골아래통증, 가래, 각혈, 청진시 rale증상을보임 ) - 폐포허탈, 미숙아망막증, 호흡마비 (COPD환자), 화재 3. 저유량체계 (low-flow system) 장치내가스유량이총흡식요구량을충족시키지못하므로호흡용적의일부가 대기로보충되어야하는것이다. 187

188 간호실무지침서 (1) 비강캐뉼라 (nasal cannula) - 유량 : 1~6L/min - 농도 : 22~40% - 가장일반적으로사용되는장비이다. - 환자의호흡조절에따라산소농도가변화하여정확한산소농도를공급할수없다. - 환자의의식이명료하고협조적이어야한다. - 상대적으로편안하고대상자가음식을먹거나마실수있다. - nasal obstruction(mucosal edema, polyp) 경우사용할수없다. - 6L/min이상에서장기간공급시두통, 비강과인두점막이건조해지거나손상될수있다. (2) 단순안면마스크 (simple facial mask) - 유량 : 6~12L/min - 농도 : 40~65% - 정확한제공량은분당환기량에따라다양하다. - 분당산소량은 5L/min이상이어야이산화탄소를재호흡하지않는다. - 안면마스크를착용하는동안은음식을먹거나마시는것이어렵다. - 40% 이하의산소농도는공급할수가없어 COPD환자에게는사용을금한다. - 기도폐쇄나흡인위험이있는대상자에게사용할때에주의가필요하다. (3) 부분재호홉산소마스크 (partial rebreathing oxygen mask) - 유량 : 6~10L/min - 농도 : 35~60% - 호기량의일부를재호흡함으로써산소량을보존하는것이목적이다. 188

189 Ⅱ. 기본간호 ( 호기량의 1/3은폐의사강호흡을나타내는것으로거의산소로되어있다 ) - 처음에백을부풀려씌우고 ( 호기시씌우거나마스크를막고백에산소를채운다 ), 흡기시 reservior bag이 collapse 되지않도록필요시흡기유량을조절한다. - 안면마스크에 reservior bag이부착되어고농도산소를효율적으로제공하고산소농도를증가시킨다. (4) T-piece - 가습된산소를 endo-tracheal tube나 tracheal cannula로직접공급한다. - 주로인공호흡기로부터 weaning과정에사용한다. - 습기나분비물이 tracheal cannula에달라붙을수있고, 액화된것이 tube에모여기관절개관으로들어갈수있으므로 2시간마다비워줘야한다. 4. 고유량체계 (high-flow system) 장치내가스유량과보유용량이환자의흡식요구량을충족시킬수있는것으로, 환자는기계가제공하는가스만으로호흡하는것이다. (1) 비재호흡마스크 (non-rebreathing mask) - 유량 : 공기저장주머니가흡기동안적어도 1/3이상은팽창되어있도록유지해야하며, 유량은 6~15L/min으로다양하다. - 농도 : 60~90% - 환자가흡기시에 100% 산소가저장주머니에들어오며이것은마스크를통해환자의호흡기로들어간다. - 가능한높은산소농도를줄수있다. 189

190 간호실무지침서 - 마스크와저장주머니사이에일방향판이위치해있어호기된공기가저장백으로다시들어가는것을막는다. - 비재호흡마스크는상대적으로폐쇄적인체계이기때문에바깥공기가흡기시에들어오는것이제한된다. 그러므로저장주머니가완전히위축되어있으면환자는질식하게된다. - 심한저산소증으로호흡성문제를가진환자, shock, 급성심근경색증, 외상혹은일산화탄소중독환자들에게이용된다. 5. 산소투여방법과간호 (1) 비강캐뉼라 1 준비물품 - 산소유량계 (flow meter), 산소, 증류수, 비강캐뉼라, 거즈 2 과정및환자간호 - 환자에게산소요법의목적과방법을설명한다. - 환자의보호자에게산소투여시요구되는안전수칙을알려준다. - 손을씻는다. - 가습기가있는산소장치에비강캐뉼라를연결하고, 지시된유량계를조절하여산소가나오는지를확인한다. - 캐뉼라를환자의얼굴로가져가관을비공에끼운다음, 귀뒤로해서턱밑에조절하거나머리둘레에조절한다. 필요하다면귀뒤에거즈를사용한다. - 지정된속도로산소공급한다. - 상태에따라서 15-30분정도관찰하고그후에는규칙적으로활력징후, 안색, 호흡양상, 흉곽운동등을사정한다. - 안전수칙을지키고확인한다. 190

191 Ⅱ. 기본간호 - 주입속도와급습기증류수의양을 30분마다확인한다. - 비공의막힘여부를확인한다. - 규칙적으로저산소증의증상 ( 빈맥, 착란, 호흡곤란, 불안, 청색증등 ) 이나타나는지관찰한다. - 산소주입시작시간과산소주입량, 환자의반응을사정하여기록한다. (2) 산소마스크 1 준비물품 - 산소유량계 (flow meter), 산소, 증류수, 산소마스크 ( 단순마스크, 부분재호흡마스크, 비재호흡마스크, 벤츄리마스크 ), 거즈 2 과정및환자간호 - 환자에게산소요법의목적과방법을설명한다. - 환자의보호자에게산소투여시요구되는안전수칙을알려준다. - 손을씻는다. - 가습기가있는산소장치에마스크를연결하고, 지시된유량계를조절하여산소가나오는지를확인한다. - 마스크가대상자의코와입을덮도록한다. 마스크가얼굴에편안할뿐만아니라꼭맞게고정되게하기위해탄력적인끈으로마스크를조절한다. - 지정된속도로산소공급한다. - 귀와두피의자극을경감시키기위해거즈를사용한다. - 상태에따라서 15~30분정도관찰하고그후에는규칙적으로활력징후, 안색, 호흡양상, 흉곽운동등을사정한다. - 산소를계속해서공급한다면매2~3시간마다마스크를제거하고피부를건조시킨다. - 안전수칙을지키고확인한다. - 주입속도와급습기증류수의양을 30분마다확인한다. 191

192 간호실무지침서 - 규칙적으로저산소증의증상 ( 빈맥, 착란, 호흡곤란, 불안, 청색증등 ) 이 나타나는지관찰한다. - 산소주입시작시간과산소주입량, 환자의반응을사정하여기록한다. 192

193 Ⅱ. 기본간호 입원시간호 1. 목적 (1) 충분한간호정보제공및처치에대한설명으로환자의불안을감소시키기위함이다. (2) 신뢰감을형성하여정신적신체적안녕을도모하기위함이다. (3) 병실적응을도와주기위함이다. 2. 방법 (1) 병동에도착하면친절하게인사를하고입원병실과이름을확인한다. (2) 담당간호사는자신을소개하고환자를병실로안내한후환의를갈아입을수있도록도와주고환자의상태를사정한다. (3) 환자의체중을체크한다. (4) 입원생활안내서를배포하고병동구조, 식사시간, 회진시간, 간호사호출방법, 치료시간, 병동프로그램, 외출 외박, 환의및시트교환, 도난, 낙상에대해상세히알려준다. (5) 환자와보호자에게입원교육체크리스트, 낙상및화상예방지침에서명을받는다. (6) 활력징후를체크하고간호정보조사지및욕창, 낙상위험기록을작성한다. (7) 의사에게입원을알리고가능한신속한치료를받도록한다. (8) 처방된내용을 EMR에서확인하고간호기록및메모를작성한다. (9) 가져온약물을정리하고처방에따라복용법을설명한다. (10) 처방된식사를 EMR에서확인하고필요시 remark란에입력한다. 193

194 간호실무지침서 퇴원시간호 1. 목적 (1) 퇴원수속을잘할수있도록도와주기위함이다. (2) 퇴원후환자가가정으로돌아가잘적응하도록도와주기위함이다. 2. 방법 (1) 퇴원이결정되면보호자와환자에게미리알려준다. (2) 의사는 EMR에퇴원을등록하고퇴원약및필요한서류를처방한다. (3) 퇴원전날이브닝근무담당간호사는퇴원기록지를작성하고퇴원후교육및투약에대한교육을하고서명을받는다. (4) 퇴원당일간호사는 EMR 에누락된처방이나추가된처방이있는지확인하고심사실에알린다. (5) 퇴원수속완료증을받고확인한다. (6) 퇴원약을주고투약방법, 약리작용, 주위사항에대해설명한다. (7) 사용했던병동물품을점검회수하고퇴원침상및주위를정리한다. 194

195 Ⅱ. 기본간호 혈당측정 1. 혈당측정 1) 검사시유의사항 (1) 검사시험지의유효기간을확인한다. (2) 손가락을심장보다낮게하고가볍게훑어내려피를모아준다. (3) 채혈부위는통증이덜한손가락가장자리를이용한다. (4) 시험지에빠른시간에혈액이충분히묻도록한다. (5) 손가락끝을짜는것보다손가락을전체적으로짜주는것이좋다. 2) 혈당측정결과가부정확하게나올경우 (1) 기계가깨끗하지않을때 (2) 기계를너무춥거나더운곳에보관했을때 (3) 유효기간이지난시험지로검사했을때 (4) 혈액량이너무부족할때 (5) 시험지와기계의코드번호가일치하지않을때 (6) 알코올이완전히마르지않은상태에서채혈했을때 (7) 기계의사용지침에따르지않았을때 195

196 간호실무지침서 인슐린주사 1) 인슐린종류인슐린제제 종류 시작시간 최대효과 지속시간 초속효성 lispro, aspart 5~15분 1~2시간 3.5~4 시간 속효성 rugular insulin 30분 2~4시간 6~8시간 중간형 NPH 1~2시간 6~12시간 16~24시간 혼합형 Novomix Humalogmix 30~60 분 2~12 시간 16~24 시간 장시간형 lantus, levemir 2~4 시간 peakless 24 시간 2) 인슐린주사법 (1) 목적 : 올바른주사법을이용하여당뇨병관리를돕는다. (2) 준비물 : 처방된인슐린, Mantoux syringe, 70% 알코올솜, 주사기및바늘폐기용기, 당뇨기록지, 곡반, 트레이 (3) 인슐린주사부위선택 1 신경, 혈관의분포가적고관절로부터멀리떨어진부위 2 피하지방이풍부한부위 3 인슐린의흡수율이빠른순서로는복부 상완부바깥쪽 대퇴부바깥쪽 둔부의순이다. 196

197 Ⅱ. 기본간호 4 그중복부는피하지방층이풍부하고운동에도큰영향이없어가장좋은부위이며배꼽반경 5cm이내는혈관분포가많으므로피한다. 5 인슐린주사를같은부위에반복하여주사하면지방증식또는지방위축이생겨인슐린의흡수가저하되며통증도심해질수있으므로적어도 2주이내에는같은부위에반복하여주사하지않는다. 6 만삭인임산부나간질환으로복수가찬경우, 복막투석을하는경우또는수술로상처가있는경우는상완부나대퇴부를이용한다. 7 같은부위를최소한일주일동안으로나누어주사하는것이좋다. 매번주사를바꾸는것예를들자면한번은팔, 다음은복부, 다음은다른부위로하는것은각신체부위를따라인슐린이혈액내이동하는속도가다르기때문에혈당변화의원인이되므로좋은방법이아니다. 각주사부위간격은 1~2cm을둔다. 8 1~2주간격으로주사부위를바꾸어인슐린주사부위에생길수있는문제점을줄인다. 9 주사부위가단단한덩어리, 움푹들어간곳, 통증, 색깔변화가관찰되면현상이없어질때까지그부위주사는피한다. 197

198 간호실무지침서 (4) 인슐린주사방법 ( 가 ) 인슐린 (vial인경우 ) 1 한가지인슐린을맞을때가인슐린병을양손바닥에눕혀놓고천천히굴려인슐린이충분히섞이도록한다. 나인슐린현탁액사용시인슐린의작용을지연시키는혼합물 (protamine 이나 zinc) 과인슐린의혼합이일정하지않고가라앉아농도가균일하지않을수있다. 다소독용알코올솜으로인슐린병의고무마개를닦는다. 라처방된용량만큼주사기로인슐린을뽑는다. 2 속효성과중간형인슐린을혼합하여맞을때가속효성과중간형인슐린혼합시먼저중간형인슐린단위만큼의공기를병속에주입한후주사기를뺀다. 주사기바늘에중간형인슐린이묻지않도록똑바로세워먼저공기를넣어두어야한다. 나같은주사기로속효성인슐린병에뽑으려는인슐린단위만큼의공기를주입한다. 다공기가든속효성인슐린병을거꾸로들고처방된인슐린단위만큼을주사기로정확하게뽑아낸다. 라속효성인슐린이든주사기로처음에공기를넣어둔중간형인슐린을뽑아총량이되도록하고주사기를 2~3회거꾸로하여섞어준다. 3 주사방법가손을깨끗이씻는다. 나환자에게투약목적과방법, 저혈당증세에대해설명한다. 다정확한종류및용량의인슐린을정확한방법 ( 위내용참조 ) 으로준비해서처방한정확한시간에주사하도록한다. 198

199 Ⅱ. 기본간호 라중간형인슐린은 1~2회 / 일주사하는데아침, 저녁식전 30분에주사한다. 마알코올솜으로주사부위를소독한다. 바주사바늘을 45-90도각도로하여단번에재빨리피부를찌른다. 사보통체형은복부주사시 90도로, 아주마른환자나소아는 45도각도로주사한다. 아주사가끝나면주사부위에알코올솜을대고서주사바늘을뽑은후문지르지말고꼭눌러준다. 자주사부위와번호를당뇨기록지에기록한다. ( 나 ) 인슐린 (pen인경우 ) 1 인슐린준비와주사방법가상온의인슐린을준비한다. 나인슐린을혼합하기위하여 1회이상상하로움직인다. 다알코올솜으로인슐린용기의고무부분을소독한다. 라펜형인슐린용기안에있는공기방울은반드시제거한다. 이과정을통해인슐린용량이정확하게준비될수있으며, 주사바늘이막혔는지확인이가능하다. 마주사바늘은알코올솜으로닦지않는다. 바엄지와검지를 5cm 정도벌려피부를잡고 pinch up 후주사바늘을 90도각도로하여피하지방층에주사한다. 사항상주입버튼을끝까지누른후최소한 10초이상더주입버튼을누른후주사바늘을빼도록한다. 인슐린의충분한흡수시간을주는것이다. 아주사후주사부위를문지르지않아야한다. 문지르면인슐린의흡수가빨라지기때문이다. 자바늘은주사후바로분리한다. 199

200 간호실무지침서 차만일분리하지않으면인슐린이밖으로샌다거나 ( 여름 ) 공기의유입 ( 겨울 ) 이있음으로인해감염의위험이있기때문이다. 카바늘은뚜껑이있는통에분리수거하여밀봉해버린다. 인슐린이적절히흡수되기위해서는피하지방층에주사가되어야합니다. 이부위는피부바로아래에위치하고있습니다. 연구결과인슐린주사부위로가장이상적이므로전문의들은이부위를추천합니다. (5) 주의점 1 주사후저혈당증세를관찰한다.( 발한, 떨림, 창백하고축축한피부빈맥, 심계항진, 기억력상실, 안절부절못함, 의식의변화, 혼돈 ) 2 저혈당반응시오렌지쥬스, 설탕물, 사탕등을먹을수있도록항시준비한다. 3 심한저혈당반응이올경우 glucagon 1mg 을인슐린투여와같은방법으로투여한다. 4 glucagon이비효과적이면서저혈당이심한환자에게는 50% 포도당 50ml를정맥내로서서히주입한다. 200

201 Ⅱ. 기본간호 (6) 인슐린보관방법사용하지않은인슐린은냉장고에보관하면유효기간까지가능하고, 30도이상의고온이나 2도이하의저온, 직사광선에의해약효가저하될수있으므로실온이나냉장보관한다. 실온이나냉장보관시보관가능일수는다음과같다. 구분보관장소유효기간 실온보관 (15-20 ) 냉장보관 (2-8 ) 인슐린병인슐린펜 (RI또는 Lispro) 인슐린펜 (NPH 또는 Mixed) 인슐린병인슐린펜 개봉후 1달개봉후 1달개봉후 14일개봉후 3개월개봉후 1달 201

202 간호실무지침서 VRE 감염관리지침 Vancomycin Resistant Enterococcus(VRE) 감염관리지침 환자이름 병록번호 최초분리일검체결과 현재까지 VRE는거의모든항생제에대하여내성을보이므로, VRE에의한감염발생시이를효율적으로치료할수있는항생제의개발이이루어지고있지않으므로환자치료상의어려움이있으며, 둘째로는 VRE에있는반코마이신내성유전자 (Vancomycin-resistant gene) 가다른 G(+) 균 (e.g. Staphylococcus aureus) 으로전이될가능성때문에 VRE에의한감염이나집락화 (colonization) 현상은매우중요한감염관리대상이다. 그러므로다른환자나병원내로전파되는것을예방하기위해서는다음과같은철저한감염관리기필요하다. VRE 격리대상 - VRE infection 또는 colonization 202

203 Ⅱ. 기본간호 VRE 감염관리지침 1. 병실사용 환자는독방에두거나같은환자끼리방에둔다. 1 인실로격리 ( ) 본관 405 호격리병실 ( ) * 환자의임상결과동일병실에격리를할수없는경우를제외하고는 VRE 가 발생한환자끼리격리병실에옮겨서격리한다. * 본인의사로 1 인실을사용하고자하는경우에는상급병실료를내야한다. 2. 격리기간 환자가계속입원해야하는경우 VRE 감염 (infection) 환자나집락 (colonization) 환자의격리해제는 1 주간격으로 연속적으로실시한검사결과가 3 회연속음성이면격리해제가가능하다. 조기퇴원하는경우임상적으로환자의 main problem이해결되어더이상입원할필요가없는경우에는 3주연속검사를위해서입원하고있을필요가없으므로퇴원하고외래에서검사를실시한다. 203

204 간호실무지침서 3. F/U 검사및검체 F/U 주기 - 주 1회씩처음음성이나온후 1주간격으로 F/U하여연속 3회음성이면격리해제 총 3주연속 VRE 분리가안될때까지 F/U 검체 - 1) 처음 VRE가분리된검체와 2) stool(or rectal swab, anal swab) 3) 검체 order에는 VRE 검사임을명시하고, 검체에는 VRE 표시를한다. 4. 감염관리 1) 장갑사용 환자의방에들어갈때는반드시착용하며, 환자의분비물과많은접촉이 예상되는경우에는자주교환한다. 2) 가운환자나환자의환경과접촉이예상될때, 즉환자의병실에들어갈때, 환자가실금을하는경우, 환자가 ostomy를갖고있는경우에는반드시가운을착용한다. 3) 손씻기 환자의방을나서기전에장갑과가운을벗고반드시손을닦는다. 장갑이나가운을벗고손을닦은후에는옷이나손이환자나환자의환경에직접닿지않도록한다. 204

205 Ⅱ. 기본간호 4) 기타물품사용 VRE환자에게사용하는기구는별도로이용한다.( 청진기, 체온계, 혈압계등 ) 만약다른환자와함께사용시에는다른환자에게사용하기전에반드시깨끗이닦고소독한뒤에사용한다. 5) 환자의이동 VRE가분리되는환자의이동은가능하면제한하며, 환자의임상경과상검사실에가야할때는해당검사실에사전에연락을취하여다른환자에게오염이발생하지않도록한다. 검사실에서는 VRE 환자의검사는환자의주치의의임상결정상허락하는범위내에서가능하면맨뒤의스케줄로조정하여다른환자와접촉가능성을최소한으로한다. 재활치료는의사가결정한필수치료에한하여담당치료사가병실에방문, 1일 1회실시한다. 5. VRE 환자병실이용지침 병실준비물품 - 장갑 - 가운 - 마스크, 안면보호대 (faceshield) - 손소독제 - 주사침통 - 감염성폐기물박스 - 환자개별사용물품 (non critical item) - 체온계, 청진기, 혈압계 ( 또는혈압용커프 ) 등 - 기타감염관리실권고사항 205

206 간호실무지침서 병실에들어갈때 병실에들어가서환자와접촉전에손씻기, 장갑을착용하고, 필요가예상되면 마스크, 가운을입고환자에대한진료및간호를시행한다. 병실에서나올때 - 착용했던가운과장갑, 마스크를병실내에서벗어두고 - 손을씻은후에 - 종이타올로손의물기를닦고 ( 물을사용한경우 ) - 사용한종이타올을이용하여문고리를잡고나온다. 환경관리 * 대상 (non critical item) - 병실바닥, 벽과병실내모든가구및환자에게사용한물품예 ) 침대, side rail, 전등, 전화기, 문손잡이, 검사용테이블, 체온계, 혈압계, 청진기, 보행기, 변기, 체중계, 휠체어등 - 환자퇴원후병실청소와소독이완료되면다른환자를입원시키는데별도의제한이없다. 소독제사용농도노출시간적용 Sodium hypochlorite (4% 락스용액 ) HBV-quat Ethyl 또는 lsoprophyl alcohol - 1:400(100ppm) (24 시간이내사용할경우의희석농도 ) - 1:200(1~30 일이상사용할경우의희석농도 ) 제품설명서참조 70~90% 최소노출시간없음 10 분 ( 제품설명서참조 ) 최소노출시간없음 바닥, 가구, 의료기구표면 바닥, 의료기구, 가구표면의료기구표면 206

207 Ⅱ. 기본간호 환자의 VRE 치료계획수립 VRE 분리와관련하여환자에대한치료계획에대해서는내과와상의해서결정한다. 퇴원하는경우에는외래에서 F/U 검사가이루어질수있도록반드시검사예약을한다. 1주간격 3회 F/U이이루어진검사결과가있어야만다음입원시격리병실료의산정근거가되므로퇴원시교육에 VRE F/U 검사가반드시수행되도록그중요성에대하여충분히설명한다. 년 월 일 감염관리실 ( 서명 ) 담당의료인주치의 ( 서명 ) 간호사 ( 서명 ) 물리치료사 ( 서명 ) 작업치료사 ( 서명 ) 국립재활원감염관리실 207

208 간호실무지침서 감염병실체크리스트 내용체크사항비고가운보호장비장갑마스크격리표식주사바늘통병실감염쓰레기통비치햄퍼비치 DR 조사대상 NR 보조원접촉전 후손씻기방나올때장갑벗은후환자접촉전장갑사용침습적치료전분비물접촉전가운사용마스크사용 ( 공기비말격리 ) 보호자규제 개선 : 권고사항 : 점검자 : ( 서명 ) 확인자 : ( 서명 ) 208

209 Ⅱ. 기본간호 Ⅲ. 209

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211 Ⅲ. 한방업무지침 한의학의치료수단 한의학의치료수단 1) 약물치료 한약의전통적제형은다양하나우리원에서사용하는약제들을중심으로 약술한다. (1) 탕제 ( 湯劑 ) 일명전탕 ( 煎湯 ) 제라고하며처방된약재를탕기 ( 湯器 ) 에담고물을부어서가열하여약성을추출하는방법인데, 물의양이나끓이는시간, 추출된약의용량과보관방법및보관시간, 복용하는시간등많은조건들이약효에영향을줄수있다. 탕제는효과가빠르게나타나며병의상태에따라서약재를더하고빼는것이자유로우며병세의변화에따라서다양하게응용할수있다. 약제는고열로멸균포장이되므로일주일이내는상온에서보관해도무방하다. 그러나포장공정중공기가들어가면부패할가능성이있어신중하게다루어야한다. 복용전에팩이부풀어있는상태는부패한상태이므로의료진과투약약사에게알린다. 211

212 간호실무지침서 (2) 엑스산제제약회사에서제조된가루형태의한약. 이는한약을달여서밀가루, 전분등의부열제에흡착, 건조시킨것이다. 환자의증상에정확히맞춰서처방을할수없다는단점이있으나, 저렴하고, 이용 복용이간편하며, 신속하게이용할수있다는장점이있다. 유통과취급은제조사에서제공한정보를토대로하면된다. (3) 환제 ( 丸劑 ) 환제는강한성질의약재를사용할때위장에서천천히녹아흡수됨으로준렬한작용을방지하면서약효를발휘시키도록하기위하여사용하거나장기간지속적으로효과를내야할경우에주로사용된다. 2) 침치료 침은인체의기운을조절하는효과가빠르고안전한치료방법이다. 한의학의침법에는여러가지가있지만, 아픈곳위주로침을놓는근위 ( 가까운위치 ) 취혈방식과아픈곳과거리가먼곳, 그러면서반대쪽에침을놓는원위 ( 먼위치 ) 취혈방식이있다. (1) 유침시간 : ( 침을유지하는시간 ) 침을놓고기다리는시간으로일반적으로기가인체를한바퀴도는데필요한 30 분을기준으로한다 ( 그러나상황에따라유동적일수있다.) (2) 발침 ( 拔鍼 ): ( 침빼기 ) 주의하여구석구석꼭확인한다. 212

213 Ⅲ. 한방업무지침 특히조심하여야할부위가머릿속, 목뒷덜미, 종아리뒤쪽, 팔꿈치뒤쪽, 소매걷은부분의경계부위등이다. 발침하지못한것을늦게발견했을시에는환자에게자세한설명과양해를구하고침착하게발침하도록한다. 발침한부위에출혈이있는지반드시확인하고출혈이있는곳은탈지면거즈를이용하여수초간눌러서지혈한다. 특히얼굴부위는발침후탈지면또는거즈로 10초간살며시눌러준다. ( 출혈이잘되는곳 ) 머리에서발침한경우직접눈으로출혈이발생하지않았음을확인한다. 발침한후에출혈이많거나붓는경우에는얼음찜질을해주어, 멍과통증을최소화할수있도록한다. 발침시발생하는모든문제점은담당주치의에게알려조치한다. (3) 훈침 ( 暈鍼 ) 침 shock을의미한다. 침자극에환자가놀라서일시적으로뇌에허혈상태가발생한것이다. 원인으로생각되는것은혈관억제또는혈관미주신경실신인데실신조짐이먼저나타나는경우가많다. 속이메스껍고머리가어지러워휘청거리며, 쓰러질것같은두려움과함께안면이창백해지거나잿빛으로변화고, 얼굴과전신에식은땀을흘린다. 침이고이고윗배의불편함을느끼며구역이나고구토가동반되기도한다. 환자는이러한증상을완화시키기위하여하품을하거나한숨을쉬기도한다. 이러한조짐은수초에서수분간지속되는데즉시누워서안정하면바로회복되기도한다. 환자에게이러한조짐이보이면즉시진료과장에게알리고, 다시침대에눕힌다. 즉시모든침을발침하고, 일반적인 shock와같은방식으로머리를낮추고, 발을높이며, 옷을느슨하게해주어회복을유도한다. 213

214 간호실무지침서 (4) 침전기자극술 ( 전침 ) 침전기자극술은침을시술한후에수기로서자극을높여주는방법과유사한시술방법이다. 질병의종류와적용하는경락의방향을고려하여시술하게되며각적응증마다적절한빈도와강도로시술한다. 강 약조절을하고환자에게불편한자극이오지않게한다. 강 약조절은약에서강으로서서히한다. 체내에금속 ( 금침, 외과수술용금속 ) 삽입경력을반드시확인하고해당되는환자에게는시술하지않는다. 중증인심장병환자에게사용할때는세심한주의를하여, 전류의회로가심장을통과하지않도록한다. 전류가몸중심 ( 척추 ) 를통과하도록교차하여전류를연결하는것은반드시피해야한다. 3) 뜸치료 침요법이일반적으로몸안에있는기혈을조절하는데, 뜸치료는쑥 ( 애엽 ) 의따뜻한성질과, 열자극을동시에이용하여침치료에비해서부족한기운을보충해주는작용이좀더강하다. 적용증상이다양하고효과가우수하다는장점이있으나, 화상을방지하기위해서주의를기울여야한다. 사용하는형태에따라서다양하게분류가가능하나일단크게직접구, 간접구, 왕뜸으로분류할수있다. (1) 직접구 뜸을직접피부에부착한다. 효과는강력한데비해화상이발생하기쉽다. 쑥솜으로뜸을만들때에는쌀반톨내지한톨크기로작게가볍게만다. 214

215 Ⅲ. 한방업무지침 한쪽에물을묻혀서穴位에부착시키고, 다탔으면재를살짝누르고그위에다시뜸을올려서연속적으로뜬다. 단재가너무많아지면재를치우고그위에뜸을놓는다. 위험성이높아진료진이직접시술한다. 뜸쑥을너무크게제작한경우화상이발생할수있다. 가볍게쌀알한톨이하의크기로만들어화상을최소화한다. (2) 간접구뜸과피부사이에열의직접적인전달을완충해주는판이있다. 보통상품화된제품을사용한다. 중간에판이있기때문에화상이발생할가능성은적고스티커가부착이되어있어사용이편리하다. 그러나효과가약하다는단점이있다. 간접구도환자의감수정도가달라화상을입을수있다. 환자가뜨겁다고이야기하면반드시제거해주어야한다. (3) 왕뜸 뜸의크기가다른뜸에비해서매우크다. 쑥솜을절구를이용해원뿔형으로 만들어서뜸판에올려놓고만든다. 1 왕뜸의제조절구에조금원하는양의쑥솜을넣고양쪽엄지손가락으로눌러다진다. 끝이날카로운막대기를가운데찔러넣은채로꺼낸다. 막대기로찌른구멍은쑥연기가내려오는통로구실을동시에하게된다. 2 왕뜸의시술 뜸판 ( 주로세라믹재질임 ) 에 1 에서제조한뜸을올려놓고위에서불을붙인다. 보통겉에서보기에 2/3 정도탔을때환부에서뜨거움을느끼게된다. 환자가 215

216 간호실무지침서 뜨거움을느낄때즈음해서밑에판을하나더받히고, 추후에하나를더 받힌다. 겉으로보기에다탄것처럼보일지라도속에서는불씨가남아치료 효과가지속된다. 3 뜸치료시유의사항가장중요한점은화상의방지이다. 뜸은떨어지거나재가떨어지면서화재또는화상을유발할수있기때문에상태를항시확인할수있도록자리를반드시지키도록한다. 제거한뜸의불을끌수있도록물을담은캔이항상준비되어있어야한다. 4) 부항요법 (1) 부항요법의개요한의학에서는기혈의흐름이원활하지않은것을병의시초로본다. 부항은이러한기혈의흐름을교정하는치료방법의하나이다. 주로흐름의정체가심하지않은경우단순히경락에음압적충격을주는건식부항을이용하고, 흐름의정체가심해서비생리적체액인담음, 어혈에이른경우피를내어통하게하는습식부항을이용한다. (2) 방식에따른부항요법 1 건부항 : 바로부항을붙여국소피부에음압충격을주어경락의기혈을통하게하는방법이다. 우리가일반적으로말하는부항시술법이다. 2 습부항 : 사혈침등으로피부를찌른후그위에부항을흡착시켜출혈을시킴으로써어혈을제거하는방법이다. 다만과도한출혈은위험하므로꼭의사의책임하에서시행되어야한다. 216

217 Ⅲ. 한방업무지침 (3) 부항치료시간및주의사항 - 어린아이는 1분을넘지않게하고어른은 10분을넘지않게한다. - 부항통주둥이와부항붙일부위에바셀린을발라빨아들이는힘이강하더라도피부가상하지않게하여야한다. - 뗄때는공기가부항통안에들어가게하거나꼭지를열어공기가들어가게함으로서떼어낸다. 부항을붙인후에만약피부가손상을입었다면외과적처치를하여야한다. - 일반적인부항요법 ( 건부항 ) 을시술시오래방치한경우물집이생겨환자에게매우불편함을끼치게된다. 반드시시술시간을체크해서제거하도록한다. (4) 부항요법의금기증 1 심하게전신이수척하였거나국소에피부병이있을때 2 갑자기인사불성이되거나혹은사지가경직될때 3 정맥류, 심장부와유두, 종양등의부위 4 심한수종또는임신기간은하복부에사용하지말아야한다. 217

218 간호실무지침서 치료실에서의유의사항 환자의침치료를돕는다. 진료실에서환자진찰시밖에서대기하고있다가환자가나올시에바로치료실침대로안내한다. 치료침상의배치는남여가섞이지않게하여, 편안한치료를유도한다. - 환자가옷을탈의해야하는경우가자주발생. 치료침상의 dressing cart의치료도구는항상청결하게관리되어야한다. 환자는불편한곳이많아요구가많을때도있다. 최대한친절하게안내해드린다 ( 단, 너무지나치게요구하거나무리한요구를할경우설명과함께정중한거절도필요하다.) 커튼을열고닫을때는조용하게하여환자가놀라지않도록한다. 온열을이용한치료시주의사항 ( 핫팩, 적외선 ) - 너무뜨겁게하면화상을입을염려있으므로환자에게뜨거우면말해달라고한다. 특히고령의환자는감각이둔화되어약간의온도상승에도느끼지못하고화상을입을우려가있으니주의한다. - 적외선치료부위가안면인경우눈은안대로덮고시술한다. 218

219 Ⅲ. 한방업무지침 안전하고청결한한방의료시술 1. 침시술시감염예방 1) 침시술시감염예방수칙 1 침은반드시 1회용침을사용하며, 소독하여재사용하지않는다. 2 침시술자는침시술전 후반드시손을세척한후시술한다. 3 멸균된 1회용침은밀봉된상태로멸균상태가잘유지되어야한다. 4 침관은멸균되어져야하며, 같은환자에게는반복적으로사용할수가있으나, 다른환자에게사용할때는교체한다. 6 침시술시는옷위에자침하지않는다. 7 침시술후멸균되어남은침을바로사용하지않는경우에는폐기한다. 8 멸균되어밀봉보관중인 1회용침은유효기간내에서사용토록하며, 유효기한이경과된침은폐기한다. 9 시술시에는무균술의원칙을준수하여멸균된침이소독된부위에만접촉할수있도록주의하며, 다른곳에접촉된경우오염된것으로간주한다. 10 사용된 1회용침은의료폐기물보관용기에폐기하도록하며, 보관용기가꽉차게하지않는다 ( 보관용기에 3/4 정도쌓인경우교환한다 ). 11 사용한일회용침및삼릉 ( 란셋 ), 기타날카로운기구를다룰때에는찔리지않도록주의한다. 219

220 간호실무지침서 2) 침시술방법 1 침시술전반드시손을씻고청결한수건이나 1회용종이수건등으로물기를제거한다. 2 침시술부위를선정하여, 시침부위의이상유무 ( 피부상태, 상처유무등 ) 를확인한후피부를노출시킨다. 3 시침부위의소독을위해알코올솜으로닦아낸다. 시침부위를닦는방법은중앙에서나선형으로문지르거나, 한쪽끝에서반대쪽끝으로문지르는방법이있다. 4 멸균된침은자침바로전개봉하여사용하며, 올바른자세로자침한다. 5 자침후환자의상태를관찰하며, 불편함을파악한다. 6 일정시간유침후발침한다. 7 발침후남은침이없는지세밀히확인하며, 혈액이배출되는경우알코올솜으로눌러준다. 8 제거된침은바로의료폐기물통에보관하며, 환자의상태를다시한번관찰한다. 자침시침체를손으로잡지않는다. 침전기자극술을시술하는경우에는주파수강도를환자의상태에맞게조절하며, 시술중간에환자의상태변화를확인한다. 3) Clean Needle Technique Manual for Acupuncturist ( 침시술자를위한침시술지침, 미국 ) - 침시술시감염으로인해발생되는가장심각한 2가지질병 (Hepatitis, HIV) 에대해언급하면서미국질병관리예방센터에서는예방접종의필요성을강조 - 침시술시위험한손자세는감염의경로가되고, 침구실에는감염의원인이 220

221 Ⅲ. 한방업무지침 되는잠재적인요인 ( 손, 혈액, 타액, 신체분비물, 먼지등 ) 이존재하므로, B형간염을예방하기위해서는좋은 ( 깨끗한 ) 개인위생을유지해야함을강조 - 의료인들은적절한손씻기를포함하여침시술시경계심을갖고자침및발침시주의하여야함을강조 2. 자락시술시감염예방 1) 자락용구 ( 란셋, 삼릉침등 ) 사용시감염예방수칙 (1) 자락시술시사용되는란셋 ( 란셋뚜껑포함 ) 이나삼릉침은 1회용을사용한다. (2) 란셋침을부착및제거할경우침이피부에접촉되지않도록주의한다. (3) 사용된 1회용란셋침은의료폐기물보관용기에폐기한다. 2) 자락시술방법 1 자락시술전반드시손을씻고청결한수건이나 1회용종이수건등으로물기를제거한다 ( 수건은청결하게유지한다 ). 2 멸균된장갑을착용한다. 3 자락시술부위를선정하여, 알코올솜또는포타딘으로소독한다.( 소독방법은중앙에서나선형으로문지르거나, 한쪽끝에서반대쪽끝으로문지르는방법이있다.) 4 멸균된란셋이나삼릉침을이용하여소독된부위에자락술을시행한다. 5 시술혈액이배출되는경우알코올솜등으로눌러준다. 6 환자의상태를관찰하며, 불편함을파악한다. 7 사용된 1회용란셋이나삼릉침은바로의료폐기물통에투기한다. 221

222 간호실무지침서 3. 부항시술시감염예방 1) 부항시술시감염예방수칙 (1) 부항시술시사용되는부항기는건식부항용과습식부항 ( 일회용 ) 으로구분하여보관하고사용한다. (2) 부항은건식부항이라도 1회만사용하고세척, 소독, 멸균 ( 자외선소독기, 고온멸균소독기이용 ) 하여사용한다. (3) 부항시술시시술부위를포타딘 ( 베타딘 ) 등을이용하여소독하고시술한다. 2) 부항시술방법 ( 자락관법 ) 1 부항시술전반드시손을씻고 1회용종이수건으로물기를제거한다. 2 멸균된장갑을착용한다. 3 부항시술부위를선정하여, 포타딘으로소독한다 ( 소독방법은중앙에서나선형으로문지르거나, 한쪽끝에서반대쪽끝으로문지르는방법이있다 ). 4 멸균된란셋이나삼릉침을이용하여소독된부위에자락술을시행한다. 5 멸균된부항을자락시술부위에부착한다. - 부항의안쪽에작은거즈나솜을넣은상태에서환부에부착하고흡입하는경우혈액이직접부항내면에묻는것을방지할수있고, 처리에도편리하다. 6 부항기를연결한다. 7 혈액이흐르는것을예방하기위해멸균된거즈를부항주위에대준다. 8 혈액이배출된부위를멸균된거즈로꼭누르면서부항을제거한다. 9 소독거즈를사용하여부항시술부위를재소독한다. 10 자락부위가넓은경우소독거즈로덮고반창고를부착한다. 11 일회용부항은바로폐기한다. 222

223 Ⅲ. 한방업무지침 4. 기타한방의료행위시술시감염예방 1) 의료기기사용시에체액이나혈액에오염되지않도록소독및세척을고려한다. 2) 비강, 구강등체내에삽입된의료기기의경우에체액의오염등을신중히고려하여세척후소독한다. 3) 한방이학요법시행시에핫팩, 패드등을자주세척하며, 침구치료나부항등으로침습치료를한이후에체액이나혈액의오염이되지않도록유의한다. 4) 의료기기는되도록이면침, 자락, 부항시술등침습적치료시행전에사용하며, 의료기기사용후체표면이나치료부위를반드시소독한후침, 자락, 부항등을시술한다. 5) 온열치료로인한화상으로피부점막이손상된경우 2차감염이되지않도록주의한다. 223

224 간호실무지침서 한방진료실의감염예방및관리 1. 청소 규칙적이고체계적인청소는감염의위험성이없는환경을제공한다. 1) 일반지침 (1) 모든청소는먼지를발생시키지않는방법으로시행한다. (2) 혈액이나체액등으로오염된곳은반드시환경소독제를이용하여소독한다. (3) 오염이심한장소보다청결한곳을먼저청소하고높은곳에서낮은곳으로청소한다. (4) 장소및상황에따라적절한보호장구 ( 장갑, 마스크, 보안경등 ) 를착용한다. 2) 청소방법 (1) 치료실바닥 - 치료실바닥은매일청소하며, 오염발생시즉시제거한다. (2) 벽, 창문, 문 - 필요시오염제거및전체적으로청소한다. (3) 세면대, 싱크대 - 매일청소하며, 청결하고건조하게유지한다. 224

225 Ⅲ. 한방업무지침 (4) 치료용침대, 커튼 - 혈액이나, 체액등으로오염된경우소독제를이용하여닦는다. - 커튼은주기적으로교환하며, 오염이있을경우즉시교환한다. 2. 의료폐기물관리 - 의료기관에서발생되는폐기물은안전하고위생적으로취급하고적정하게 처리하여효과적인관리가이루어져야한다. 1) 의료폐기물의종류 (1) 격리의료폐기물 - 전염병예방법 제 2조제1항에따른전염병으로부터타인을보호하기위하여격리된사람에대한의료행위에서발생한일체의폐기물 (2) 위해의료폐기물 - 손상성폐기물 : 주사바늘, 침 ( 한방의료기관 ), 삼릉침 ( 사혈란셋 ) (3) 일반폐기물 : 혈액 체액 분비물 배설물이함유되어있는탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대, 일회용주사기, 수액세트, 혈액이묻은부항 225

226

227 Ⅳ.

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229 Ⅳ. 검사 기본검사 1. 기본검사 1) 시간계획 검사물이동일하거나절차가유사하면검사를한번에묶어서함 2) 환자교육 검사전에환자의불안을완화하고, 협조를도모하기위하여검사절차에대하여 환자가이해하기쉬운용어로설명하고질문을받는다. 3) 기본검사항목 (1) 혈액검사 CBC c diff, ESR, PT/aPTT, 화학검사, Hbs Ag/Ab, VDRL 등 (2) 소변검사U-cul, U/A c microscopy (3) 외부위탁검사 : 미생물검사, Hgb A1C, 종양표식자검사등 (4) 일반검사 : 심전도, Chest AP, KUB 등 229

230 간호실무지침서 4) 방법 - 심전도는처방에따라심전도실로내려보내환자를안정된상태로눕도록하여찍는다 ( 키, 몸무게, 성별, 나이를입력한다.) - 입원당일저녁근무간호사는환자와보호자에게혈액검사를위해밤 12시부터금식토록교육을하고대변컵과소변컵을주며채취방법을설명한다. - 아침식사전에밤근무간호사는 8cc정도의혈액을채취하여 CBC tube에 3cc, plain tube 에 5cc이상나누어담는다 (CBC tube 는담는즉시부드럽게흔든다.) - 혈액을채취한후아침식사를하도록설명한다. - PP2 검사는 10AM 에 3cc 정도의혈액을채취하여 plain tube에담아임상병리실로보낸다. - 소변검사는아침첫소변의중간뇨를받고, 균배양검사는도뇨하여멸균튜브에받는다. (1) 혈액검체 1 바코드붙이기 - tube에붙어있는 Label 위치에정확히붙인다. 2 tourniquet 묶기 - tourniquet 묶은매듭이중앙보다오른쪽에위치하게하여채혈에방해가되지않도록한다. 3 소독하기 - 소독하기전에혈관촉지를끝내야한다. - 채혈할중심부위에서부터원을그리며점차밖으로닦아낸다. - 소독후혈관촉지를위하여소독하였던부위를손으로다시만지고채혈하여서는안된다. 230

231 Ⅳ. 검사 - 혈관촉지를위하여 3분이상경과되었을경우는 tourniquet 풀고혈액순환을시킨다음 5분정도뒤에다시채혈을시도한다. 4 채혈하기 - 소독한부위에서필요한양만큼을채혈한다. - 채혈시 tourniquet 을장시간묶어서울혈되지않도록주의하고 ( 혈액이농축됨 ) 적당한속도로거품이생기지않도록채혈한다. - 왼손엄지손가락으로채혈을원하는혈관을당기듯눌러고정시키고. Needle 빗면이위로가게하여원하는부위를찌른다. - 정확히들어갔는데도혈액이안나오면엄지손가락으로피부를살짝당겨보거나 needle을조금빼본다. 5 Tourniquet 풀기 - 채혈이끝났으면 tourniquet 두끝을왼손으로잡고위로들듯하여앞으로당긴다. 6 Needle 빼기 - Alcohol sponge 를 needle 끝부위에대고 Needle을빼는순간누른다. ( 먼저누르고빼면통증이더심하다 ) 7 지혈하기 - 3~5분정도혈액이멎을때까지누르고있게한다 ( 절대로비비지않도록한다 ) 8 채혈한혈액은다음과같이조작한다. - 일반주사기사용시에는채혈이끝나면검사용기의기벽을따라혈액이흘러내리도록분주한다 ( 용혈주의!). 분주시에는항응고제가들은튜브에먼저분주한다음, 제일나중에항응고제가들어있지않은튜브에분주한다. 231

232 간호실무지침서 9 모든혈액검체는채혈후즉시검사실에운반하여바로검사하거나혈청 분리후적절히보관하며, 부득이한경우병실에서지체되면냉장보관 한다. (2) 소변검체 1 일반소변검사 (random urine) - 야간소변은주간소변에비해서농축되어있고또한산성이기때문에세포와 casts를보다안정된상태로얻을수있고파괴가적으므로일반소변검사시에는아침첫소변의중간소변 10ml 이상의소변을소독된용기에받는것이좋다. - 소변은시간이경과할수록화학적변성을일으키는동시에세균이번식하기쉬우므로가능한빨리검사실로보낸다. 2 세균배양검사를위한소변의채취 - 남자는요도를소독한다음중간소변을채취하거나카테터를사용하여채취한다. - 여자는외음부를소독하고중간소변또는카테터를사용하여채취하는데완전멸균되고뚜껑이있는용기에채취하여즉시검사실로보내거나또는냉장고에보관한다. 3) 검사물채취시주의사항 (1) 각검체에대한채취시주의사항을숙지하고원칙에따라검사물을다루어야한다. (2) 필요에따라검사물을채취하거나다룰때엔, 글러브, 가운등과같이적절한보호장치를사용하여야하며검체가튈가능성이있을때에는마스크, apron을착용한다. 232

233 Ⅳ. 검사 (3) 검사물은채취용기의가장자리에는검체를묻지말아야한다. (4) 모든검사물의채취용기는반드시바코드를붙여야하고, 바코드의인적사항과환자의인적사항을확인한후채취하도록한다. (5) 모든검체의채취량은규정된양을충분히채혈하는것을원칙으로한다. 233

234 간호실무지침서 특수검사 1) 내시경검사 (Endoscopy)- 상부소화관 ( 식도 위 십이지장 ) (1) 적응증 1 상부소화관의병변을의심하는증상이있는경우 2 위암의조기발견을위한정기적검사 3 X-ray 검사만으로발견하기어려운미세한변화를관찰해야할경우, 조직생검 (biopsy) 검사가가능함 4 위출혈등급성병변의진단시출혈부위확인및지혈치료가필요한경우 5 위수술전후위병변의관찰과진단및평가가필요한경우 * 금기위천공, 심폐기능이매우나쁜경우, 비협조적이거나거부하는경우, 의사소통이곤란한경우, 불안정한심폐질환자 ( 고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥, 천식등 ), 심한위출혈 234

235 Ⅳ. 검사 (2) 검사전교육및처치 1 검사전날저녁식사후금식, 단검사당일혈압약은복용하도록함 2 검사 15분전 Buscopan( 타액 위액분비억제, 위장관연동운동억제 ) 20mg IM * 부작용 : 구갈, 배뇨장애, 안면홍조, 심계항진, 복시 (double vision)-안전사고유의 3 검사 10분전 Simethicone( 위장관내가스 기포 점액제거제 ) 5cc 복용 Benocaine( 목마취제 : 구토 연하반사억제, 내시경통과시윤활제 ) 10cc 인두강에약 5분간머물도록한후뱉거나넘김검사직전 Veracine spray 2 puffs (3) 검사시주의사항 1 대상자를좌측위 (left lateral position) 로눕게하고정서적지지와안위감을갖도록함. 2 검사중시술자를도와안전한검사가되도록하고, 필요한기구나물품을적절히공급하도록함. 특히, 조직생검시 Biopsy forcep을조작할수있도록함. 3 대상자에게수시로검사의진행정도를간단히설명하고협조를유도하여원활한검사가되도록함. (4) 검사후해야할일 1 대상자교육 : 목마취와관련된사항, 조직검사시발생가능한부작용과 추가수납 235

236 간호실무지침서 2 검사직후사용한내시경표면을부드러운거즈로닦아내고, 경내부는충분한 saline suction으로이물질을제거함 (Bed-side 세척 ) 3 본체에서분리한내시경은양손으로안전하게 U자형으로들어세척대로이동함 (5) 내시경세척및소독 1 Bed-side 세척후세척대작업 < 자동세척소독기를사용하여도반드시해야하는과정 > 본체와분리함과동시에방수캡장착을습관화하도록하며, 내시경외표면을중성세제를이용하여닦고겸자공및내시경과분리된부품들은솔세척 (brushing) 하도록한다. 깨끗한흐르는물로남아있는세정제를모든부위에서완전히씻어낸다. 2 소독과헹굼내시경을자동세척소독기 (Automatic endoscope reprocessor, AER) 에안전하게장착한후작동한다 ( 적절한소독액관리가필요-자세한내용은부서별감염관리지침을참고 ). 내시경내부에남아있는수돗물로인한미생물번식을방지하기위하여모든과정이끝난후공기주입을 2회반복하고 70% Alcohol flushing하여마무리한다. 3 건조및보관내시경은 control valve, distal hoods, caps 등이분리된상태에서적절한장소에수직으로세워서보관하고, 개폐식보관소는문을꼭닫는다. (6) 내시경부속및본체연결기구관리 1 재사용가능한부속기구에한하여소독 멸균한다. 236

237 Ⅳ. 검사 2 세정제를이용하여깨끗이씻고완전히건조시켜개별포장하여소독및 멸균한다. 3 물병과연결기구는하루에한번씩멸균하며멸균수를이용한다. (7) 의식하진정 ( 수면 ) 내시경 1 내시경검사할때고통과두려움을최소화하고검사시의불쾌한기억을없애기위해단시간작용하는진정제 (Midazolam) 를 IV 주사한후시행하는검사 2 검사를받으면서시술자의지시에응할수있을만큼의의식이있으나검사가끝나면기억을하지못함. 3 수면유도가잘되지않는경우-체질적으로진정제의감수성이떨어지거나평소커피등카페인섭취가많고자주폭음하는대상자 4 금기 : 고령, 심 폐질환자, 천식, 간경변, 간질, 약물 Allergy, 임신부 5 주의사항 : 검사후 30분 ~1시간의휴식이필요, 운전은금기, 보호자와동행하도록함. 237

238 간호실무지침서 요류동태검사, VCUG (1) 검사의개요 1 요류동태검사척수손상또는뇌손상으로인한신경인성방광에대한평가, 방광종합검진프로그램 ( 방광입원 ) 의중요한검사로방광의용적, 방광내압, 수용력등을측정하고배뇨근의조절력, 괄약근실조유무, 외괄약근조절상태등을측정하여치료약물의종류와용량을결정할수있다. 요도괄약근의근전도및직장압력을동시에측정하여배뇨과정의모든정보를분석하는검사로신경인성방광을적절히치료하기위한필수적인검사이다. 2 VCUG Warm saline(n/s 450ml+Telebrix 150ml mix) 을방광내주입하면서 X-ray 촬영을하여방광의용적, 모양, 방광 요관역류유무, 자율신경과반사 (autonomic hyper-reflexia) 유무를확인할수있는검사이다. (2) 검사전준비사항 1 검사전날저녁관장또는좌약을사용하여완전히배변하도록함. 2 검사직전 self full voiding 또는 CIC를하여방광을완전히비우도록함. 3 방광을채우는멸균생리식염수는조영제 (Telebrix) 를 mix하여 37 로 warming하여준비함. 238

239 Ⅳ. 검사 * 병동준비물 : N/S 500ml Foley-cath. 유지해야할경우 Catheter, U-bag 같이내려주기. (3) 검사시주의사항 1 음부가노출되는검사로대상자의 privacy 를위하여최대한시트와소독포로가려줌. 2 척수손상환자인경우방광이채워지면서자율신경과반사증상 ( 혈압상승, 안면홍조, 발한, 두통등 ) 이있는지관찰하고, 증상에따른신속한대처를하도록함. 3 요도에관을삽입하여시행하는검사로요로감염의위험이있으므로철저한무균술을실시하여야하며, 예방적항생제를사용하고있음. (4) 검사후해야할일 1 검사후식염수와조영제로인하여장비가부식될우려가있으므로환경소독제 (HBV-Quart 1:64) 로깨끗이닦는다. 2 검사후 20분이상환기하고오염된검사실바닥을청소하도록한다. 3 OCS 상대상자의치료확인을하고추가처방필요시병동에연락한다. (5) VCUG 검사과정 1 Warm saline 100ml 주입후 Half filling- 단계적추가촬영후 Full filling ( 최대 550ml) 2 Full filling 촬영후아랫배에힘을주며숨을참은상태 (Valsalva) 로 KUB 촬영 239

240 간호실무지침서 3 Urethral cath. out 후아랫배 (symphysis pubis 위 ) Percussion( 두드리기 ) - Crede( 손을배꼽 1inch 밑에대고꼬리뼈를향하여배를누른후아래쪽으로누르는 ) 하면서촬영 4 Voiding phage 후 Nelatone catheterization하여잔뇨를측정함. 5 검사후안전하게이동할수있도록함. 240

241 Ⅳ. 검사 근전도 (Electromyography) (1) 검사의개요 1 신경 근육계질환을진단하고치료하기위해신경계로부터전기적신호를얻어기록하고, 이를의학적병력과이학적검사소견과종합하여분석하는평가방법 2 근전도검사에는신경전도검사, 침근전도검사, 유발전위검사가있다. 유발전위 (Evoked potential, EP) 는감각신경을전기, 시각, 청각자극등을통해서신경계의이상을찾아내는검사로중추신경계의기능이상확인이가능함. 3 검사하는과정에서신경을전기로자극하거나침을삽입하여근육이나신경의활동을보게되므로불쾌감또는통증이수반될수있다. (2) 근전도검사가필요한경우 1 목의통증과동반되는팔의저림이나근력약화 2 요통과동반된다리의저림, 근력약화 3 손바닥저림, 당뇨환자의팔다리저림, 자주팔다리에쥐가나는경우 4 원인모를사지의근력약화, 팔다리에힘이없고마르는경우 5 골절후근력약화나저림등의감각이상이동반될때 6 선천성또는후천성근육질환, 신경 - 근접합부질환 7 안면신경마비등 241

242 간호실무지침서 (3) 근전도검사로가능한진단 1 단일신경병증 (Mononeuropathy) 2 다발성단일신경병증 (Mononeuropathy Multiplex) 3 신경근병증 (Radiculopathy)- 가장많음 4 신경총병증 (Plexopathy: Brachial or Lumbosacral) 5 전각세포병증 (Anterior Horn Cell Disorders) 6 Diffuse neuropathies 7 뇌신경병증 (Cranial neuropathies) 8 신경근접합부병증 (Neuromuscular Junction Disorders) 9 근육병증 (Myopathy) (4) 검사시주의사항 1 운동및감각신경전도속도는피부온도에따라변하므로검사실온도는 26 유지하도록함. 2 환자의피부온도는온풍기또는 Infra-red 를이용하여 31~34 유지하도록함. 단 Infra-red는검사시결과에영향을미치므로끄도록한다. 3 전기자극을하므로인공심박동기 (pace maker) 를시술받은환자는주의하도록함 < 일반근전도검사는가능하나유발전위검사는안됨 >. 4 침근전도검사시감염성피부질환, 혈액감염성질환 (Hepatitis, AIDS), 혈액응고장애 ( 원발성혈액응고장애, 출혈성경향이있거나 aspirin, warfarin 복용자 ) 가있는경우주의하도록함 242

243 Ⅳ. 검사 운동점차단술 (1) 검사의목적 대뇌나척수의손상으로관절이경직되고불필요하게일부근육이지속적으로 긴장하는증상이있을때이로인한기능적인장애를최소화하기위해근육 내운동점에약물을주사해경직을완화시키기위함. (2) 검사방법 전기자극기를이용해야하므로근전도실에서시행하며전기자극이가능한 주사기를이용해가장적은전기자극으로근육의수축이일어나는운동점을 찾은후약물 (Botox or Alcohole) 을주사함. (3) 부작용 종아리나허벅지근육에정맥혈전증, 말초신경손상으로인한통증, 근육의 약화, 길항근경직의증가, 일시적인현기증등이있을수있음. (4) 주의사항 시술후 48 시간정도과도하게관절을신전하거나시술한근육을무리하게 사용하지않도록교육해야함. 243

244 간호실무지침서 연하검사 (VFS: video-fluoroscopic examination of swallowing) (1) 검사의개요 1 X-ray 투시하조영제 ( 황산바륨 : Barium sulfate) 를섞은음식물을마시면서구강과인두, 식도의움직임과구조의이상이나음식덩어리의움직임을평가하는방법 2 섭식 연하장애에대한보조적진단법중가장유용한정보를얻을수있는검사임. 3 임상적증상으로연하장애가의심될때, 원인불명의체중감소가있거나폐렴이반복되는경우와같이흡인이의심되는경우에실시함. (2) 검사시주의사항 1 검사체위 : 보통식사를하는체위 ( 각도 ) 로검사를시행함단, 장기간음식을경구로섭취하지않은환자나심한연하장애가명백히존재하는경우목을앞으로구부린자세로 30도 supine position 취함. 2 G-tube 삽입된경우튜브가후두개의운동을제한시켜연하기능에불리하게작용하므로원칙적으로빼고함. 3 Tracheostomy 가있는경우 cuff가있는삽입관 (cannula) 이연하에불리하게작용하므로스피치밸브 (one-way, speech valve) 를붙인삽입관이나레티나형삽입관으로교환한후검사를실시하도록함. 4 검사과정 : SL(2cc) LL(5cc) Yoplait SBD NRD 순서로먹이면서영상을녹화함. 244

245 Ⅳ. 검사 * 검사전준비물 : 요플레 1 개, 생수 500cc, 숟가락 2 개, 앞치마, 종이컵 4 개, 소량의밥, 죽 1 그릇 (3) 영상판독및평가회의 ( 연하 conference) 1 검사를시행하는재활의학과의사와작업치료사, 언어치료사, 간호사, 치과의사, 환자가족, 영양사등이함께참여하여 VFS 소견에기초한치료방침과치료목표를공유하도록함. 2 평가회의를개최하여임상경과를고려해치료방침과치료목표를재조정하고관련된다학제적 (multidisciplinary) 담당자에게연락하도록함. 245

246 간호실무지침서 CT(computed tomography) (1) 검사의개요 1 컴퓨터단층촬영 (CT) 은 X-ray 발생장치가있는원형의큰기계에들어가서촬영하며, 인체를가로로자른횡단면상을찍어단순 X-ray에비하여구조물및병변을좀더명확히볼수있는장점이있다. 2 단면상을얻는다는점에서 MRI와공통점이있으나, MRI는자기장내에서고주파를전사하여영상을획득한다는차이가있다. 3 CT는 MRI에비하여검사비가싸고검사시간이짧다는장점이있으나, MRI가 CT에비하여연조직의표현력및대조도가높아근육, 인대, 뇌실질병변등의진단에기본이된다. (2) 검사시주의사항 1 조영제를사용할경우구강이나위의내용물흡인 (aspiration) 방지를위하여검사전 6시간동안금식하도록함. 2 조영제사용시조영제로인한부작용등을설명한후동의서 (permission) 를받도록함. 3 겉옷탈의시금속성물질 ( 브레이지어, 목걸이, 틀니등 ) 도함께빼도록함. 246

247 Ⅳ. 검사 초음파 (sono) (1) 목적 간, 담낭, 신장, 방광등의이상여부를확인하기위한검사 (2) 검사시주의사항 1 검사전날저녁식사후금식하도록함. 2 검사당일 6 시 ~7 시사이배뇨후소변을참도록함. 3 검사당일 8 시부터물 500cc 를조금씩마셔방광을채우도록함. 247

248 간호실무지침서 체성분분석 (Body composition analyzer) (1) InBody S20 거동이불편한환자나오래서있기힘든환자를대상으로하는체성분분석기 (2) 검사의목적 비만진단과근육의발달정도를파악, 체수분 monitoring (3) 검사방법 1 심박조율기 (pacemaker) 유무를반드시확인한다. 2 환자의병록번호, 키, 몸무게, 나이, 성별을입력한다. 3 양쪽검지와중지, 뒤꿈치양옆에전해질티슈또는알콜솜으로닦고센서를부착한후검사를시작한다. 4 절단환자는접착형전극을사용하여측정은할수있으나절대값이아닌변화의추이정도알고자할때검사한다. 248

249 Ⅳ. 검사 Bladder Scan (1) 목적 배뇨후카테터를삽입하지않고 ( 환자의불편이나통증없이 ) 잔뇨를측정하기 위함이다. (2) 준비물 Bladder Scan, 젤리, 휴지 (3) 방법 l 대상자가소변을본후즉시알리도록한다. 2 배뇨량을물어기록하고대상자에게 supine position을취하도록한다. 3 pelvis에서 lower border of symphysis pubis까지 jelly를바른후 Bladder Scan조작방법에따라 1.5cm 간격으로누르면서조사한다. 4 잔뇨량을확인한다. 5 끝난후복부와 Scanner에있는 Jelly를휴지로닦는다. 6 환자에따라잔뇨량이 200cc 또는 300cc 이상인경우넬라톤수행이필요하므로처방을확인하고이상이있을경우의사에게보고한다. 249

250 간호실무지침서 (4) Bladder Scan 사용방법 1 ONㆍOFF할때 : 기기의맨밑에있는첫번째버튼을누르면켜지고꺼진다. 2 남자의경우 기기의첫번째버튼을누른다. 2번째버튼을누른다음모니터에남자그림이화면에나타나는것을확인한다. 치골상부에까만 scanner 를대고 4번째버튼을누르거나 scanner 에있는버튼을누른다. 모니터화면에십자형의그림을보고십자의정중앙에 scanner 가위치하게한상태에서버튼을누르고잔뇨를 check한다. 3 여자의경우 기의첫번째버튼을누른다. 2번째버튼을누른다음모니터에여자그림이화면에나타나는것을확인한다. 치골상부에까만 scaner 를대고 4번째버튼을누르거나 scanner 에있는버튼을누른다. 모니터화면에십자형의그림을보고십자의정중앙에 scanner 가위치하게한상태에서버튼을누르고잔뇨를 check한다. 250

251 Ⅳ. 검사 Ⅴ. 251

252

253 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 입원간호정보지 ( 성인 ) 입원일 : 진단명 : 발병일 : 년 월 일 응급상황발생시이송요청병원 : 간호상담 ( 입원 ) 연락처 환자 보호자 주간병 입원경로 일반정보 걸어서 휠체어 이송침대 결혼형태 : 콤보박스 ( 미혼, 기혼, 이혼, 사별, 기타 ) 직업 : 학력 : 콤보박스 ( 무학, 초졸, 중졸, 고졸, 대졸, 대학원이상 ) 종교 : 콤보박스 ( 없음, 기독교, 천주교, 불교, 기타 ) 입원경유및투약정보 주호소 : 가져온약 : ( 병원처방약, 일분, 특이사항 : ) 건강및생활습관 V/S : B/W : Kg HT : Cm 과거병력 : 없음 있음 [ 고혈압 당뇨 심장질환 혈관질환 기타 : ] 식이 : 일반식이 당뇨 Kcal 연하보조 관급식 : 분유 ( ) 이유식 ( ) 식욕 : 양호 식욕부진 : / tray 잘모름 기타 : 알러지 : 없음 있음 [ 음식 약물 기타 : ] 의사소통능력 이해력콤보박스 ( 정상, 부분적으로이해, 이해하지못함, 알수없음, 기타 ( 텍스트 )) 표현력콤보박스 ( 정상, ( 언어 / 몸짓으로 ) 대부분가능, ( 언어 / 몸짓으로 ) 부분적으로가능, 못함 ) 의식정도 : 정상 졸린상태 무의식 기타 : 지남력 : 정상 혼돈 [ 사람 시간 장소 기억 ] 전혀모름 알수없음 감각정도 : 정상 약함 ( 부위 : ) 없음 ( 부위 : ) 알수없음 수면 : 양호 ( ~ ) 불면 [ 수면방해요인 : ] 감정상태 : 콤보박스 ( 양호, 우울, 감정조절, 어려움, 알수없음, 기타 : ) 생활습관 ( 최근 3년이내 ) 음주횟수 : 없음 있음 [ 회 / 주, 1회음주량 : 병 ] 흡연경험 : 없음 있음 [ 갑 / 일 ] 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

254 간호실무지침서 등록번호 : 성명 : 성별 / 나이 : 입원간호정보지 2-2 간호정보 ( 입원 ) 구강 호흡기 피부 저작기능 : 콤보박스 ( 정상, 저하, 불가 ) [ 저하 or 불가능원인콤보박스 ( 틀니, 치아결손, 인지저하 )] 삼킴기능 : 정상 사래들림 [ 물 매운음식 기타 : ] : 삼킴불가 [ L-tube PEG : No 최근교체일 : / / ] 호흡방법 : 정상 인공호흡기 : 기관지절개 [T-tube : 최근교체일 : / / No : ] 객담배출 : 양호 Suction 보호자도움 (percussion & 도수보조 ) 기타 : 위생상태 : 콤보박스 ( 양호, 보통, 불량 ) 욕창및상처 : 없음 있음 [ 원인 : 욕창 화상 수술 기타 :] 부위 Size : X X cm Stage : 발생시기 : 특이사항 : 부종 : 없음 있음 [ 환측팔환측다리 양쪽다리 양쪽팔 기타 ] Bladder Rowel 배뇨감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨방법 : 정상배뇨 실금 [ 기저귀 비닐소변줄 기타 ] 자극배뇨 : 도뇨 [ N-Cath CIC C-Foley Foley] 특이사항 [Cath Size : Fr, 최근교체일 : / / ] 배뇨횟수 : 자연배뇨 or 단순도뇨 : 총회 / 일 [ 수면중 : 회 ] 유치도뇨시관리법 계속풀어둠 Clamp on/off 낮동안 시간 실금 : 없음 있음 : 회 / 일 잔뇨 : 검사함 ( 약 cc) 해당없음 잘모름 소변양상 : 정상 이상 ( ) 배변감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배변빈도 : 일 / 회 배변장소 : 콤보박스 ( 화장실, 침상, 기타 ( )) 배변방법 : 콤보박스 ( 정상, 실변, 항문좌극, 좌약미관장기타 ( )) 배변양상 : 콤보박스 ( 정상, 변비, 무른변, 설사, 기타 ( )) ADL 수행정도 (ICF) 1. 개인위생 ( 손씻기 / 세수 / 면도 / 양치질 / 머리빗기 / 화장 ) 2. 식사하기 ( 수저, 젓가락, 뚜껑열기 ) 3. 옷입기 ( 상의 ) 4. 옷입기 ( 하의 ) 5. 대소변처리 ( 옷벗기, 닦기, 옷입기, 변기로이동 ) 6. 이동 ( 침대 휠체어 ) 7. 돌아눕고일어나앉기 운동기능 기타 Standing : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 걷기 : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 보조기유무 : 없음 있음 [ AFO body jacket Cane KAFO T-belt Walker W/C 무릎보조기 Armrest Arm sling 틀니 기타 : ] 특이사항 : 작성자 확인자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

255 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 입원간호정보지 ( 소아 ) 입원일 : 진단명 : 발병일 : 년 월 일 응급상황발생시이송요청병원 : 간호상담 ( 입원 ) 연락처 환자 보호자 ( ) 주간병 ( ) 입원경로 일반정보 걸어서 휠체어 이송침대 유모차 교육정도 : 발달력 : Eye contact/tracking( / ) Head control ( ) Come to sit ( ) Turning ( ) Come to stand ( ) Creeping ( ) Speech : Crawling ( ) Seizure history : 출생력및입원경유및투약정보 주호소 : 가져온약 : ( 병원처방약, 일분, 특이사항 : ) 건강및생활습관 V/S : B/W : Kg HT : Cm 과거병력 : 없음 있음 [ 고혈압 당뇨 심장질환 혈관질환 기타 : ] 식이 : 일반식이 당뇨 Kcal 연하보조 관급식 : 분유 ( ) 이유식 ( ) 식욕 : 양호 식욕부진 : / tray 잘모름 기타 : 알러지 : 없음 있음 [ 음식 약물기타 : ] 의사소통능력 이해력콤보박스 ( 정상, 부분적으로이해, 이해하지못함, 알수없음, 기타 ( 텍스트 )) 표현력콤보박스 ( 정상, ( 언어 / 몸짓으로 ) 대부분가능, ( 언어 / 몸짓으로 ) 부분적으로가능, 못함 ) 의식정도 : 지남력 : 정상 혼돈 [ 사람 시간 장소 기억 ] 전혀모름 알수없음 감각정도 : 정상 약함 ( 부위 : ) 없음 ( 부위 : ) 알수없음 수면 : 양호 ( ~ ) 불면 [ 수면방해요인 : ] 감정상태 : 콤보박스 ( 양호, 우울, 감정조절, 어려움, 알수없음, 기타 : ) 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

256 간호실무지침서 등록번호 : 성명 : 성별 / 나이 : 입원간호정보지 ( 소아 )2-2 간호정보 ( 입원 ) 구강 호흡기 피부 저작기능 : 콤보박스 ( 정상, 저하, 불가 ) [ 저하 or 불가능원인콤보박스 ( 틀니, 치아결손, 인지저하 )] 삼킴기능 : 정상 사래들림 [ 물 매운음식 기타 : ] : 삼킴불가 [ L-tube PEG : No : 최근교체일 : / / ] 호흡방법 : 정상 인공호흡기 : 기관지절개 [T-tube : 최근교체일 : / / No : ] 객담배출 : 양호 Suction 보호자도움 (percussion & 도수보조 ) 기타 : 위생상태 : 콤보박스 ( 양호, 보통, 불량 ) 욕창및상처 : 없음 있음 [ 원인 : 욕창 화상 수술 기타 :] 부위 Size : X X cm Stage : 발생시기 : 특이사항 : 부종 : 없음 있음 [ 환측팔환측다리 양쪽다리 양쪽팔 기타 ] Bladder Rowel 배뇨감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨방법 : 정상배뇨 실금 [ 기저귀 비닐소변줄 기타 ] 자극배뇨 : 도뇨 [ N-Cath CIC C-Foley Foley] 특이사항 [Cath Size : Fr, 최근교체일 : / / ] 배뇨횟수 : 자연배뇨 or 단순도뇨 : 총회 / 일 [ 수면중 : 회 ] 유치도뇨시관리법 계속풀어둠 Clamp on/off 낮동안 시간 실금 : 없음 있음 : 회 / 일 잔뇨 : 검사함 ( 약 cc) 해당없음 잘모름 소변양상 : 정상 이상 ( ) 배변감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배변빈도 : 일 / 회 배변장소 : 콤보박스 ( 화장실, 침상, 기타 ( )) 배변방법 : 콤보박스 ( 정상, 실변, 항문좌극, 좌약미관장기타 ( )) 배변양상 : 콤보박스 ( 정상, 변비, 무른변, 설사, 기타 ( )) ADL 수행정도 (ICF) 1. 개인위생 ( 손씻기 / 세수 / 면도 / 양치질 / 머리빗기 / 화장 ) 독립적수행콤보박스 2. 식사하기 ( 수저, 젓가락, 뚜껑열기 ) 독립적수행콤보박스 3. 옷입기 ( 상의 ) 4. 옷입기 ( 하의 ) 5. 대소변처리 ( 옷벗기, 닦기, 옷입기, 변기로이동 ) 독립적수행콤보박스 6. 이동 ( 침대 휠체어 ) 독립적수행콤보박스 7. 돌아눕고일어나앉기 독립적수행콤보박스 운동기능 기타 Standing : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 걷기 : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 보조기유무 : 없음 있음 [ AFO body jacket Cane KAFO T-belt Walker W/C 무릎보조기 Armrest Arm sling 틀니 기타 : ] 특이사항 : 작성자 확인자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

257 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 퇴원간호정보지 입원일 : 퇴원일 : 퇴원유형 퇴원후행선지 간호상담 ( 퇴원 ) 퇴원상태 & 병실생활 병동내활동방법 걸어서 휠체어 이송침대 의사소통능력 이해력콤보박스 ( 정상, 부분적으로이해, 이해하지못함, 알수없음, 기타 :) 표현력콤보박스 ( 정상, ( 언어 / 몸짓으로 ) 대부분가능, ( 언어 / 몸짓으로 ) 부분적으로가능, 못함 의식정도콤보박스 ( 정상, 졸린상태, 무의식, 기타 :) 병실생활콤보박스 ( 잘함, 보통, 미흡 ) 특이사항 : 가족역동관계콤보박스 ( 잘함, 보통, 미흡 ) 특이사항 : 건강관리 : 영양관리 혈당관리 연하관리 혈압관리 통증관리 욕창관리 체위관리 기타 : 튜브관리 : 해당없음 T-cannular 관리 PEG Site 관리 L-tube 관리 장루관리 C-foley Site 관리 기타 : 식이 : 콤보박스 ( 일반식이, 당뇨식이, 연하보조식 :, 관급식 ) 특이사항 : 퇴원약 해당없음 복용법설명 : 퇴원교육 퇴원후 자가 관리 인슐린 1[ ] 아침식전 ( 단위 ) 점심식전 ( 단위 ) 저녁식전 ( 단위 ) 취침전 ( 단위 ) 인슐린 2[ ] 아침식전 ( 단위 ) 점심식전 ( 단위 ) 저녁식전 ( 단위 ) 취침전 ( 단위 ) 기타 : 국립재활원 인쇄 홍길동 / 국립재활원 한방재활의학과 ( :00) 승인

258 간호실무지침서 등록번호 : 성명 : 성별 / 나이 : 입원간호정보지 ( 소아 )2-2 간호정보 ( 퇴원 ) 구강호흡기피부 Bladder Bowel ADL 수행정도 (ICF) 운동기능기타 저작기능 : 콤보박스 ( 정상, 저하, 불가 ) [ 저하 or 불가능원인콤보박스 ( 틀니, 치아결손, 인지저하 )] 삼킴기능 : 정상 사래들림 [ 물 매운음식 기타 : ] : 삼킴불가 [ L-tube PEG : No 최근교체일 : / / ] 호흡방법 : 정상 인공호흡기 [ 상시 야간 기타 : ] : 기관지절개 [T-tube : 최근교체일 : / / No : ] 객담배출 : 양호 Suction 보호자도움 (percussion & 도수보조 ) 기타 : 위생상태 : 콤보박스 ( 양호, 보통, 불량 ) 욕창및상처 : 없음 있음 [ 원인 : 욕창 화상 수술 기타 :] 부위 Size : X X cm Stage : 발생시기 : 특이사항 : 부종 : 없음 있음 [ 편측팔편측다리 양쪽다리 양쪽팔 기타 ] 배뇨감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨횟수 : 총회 / 일 [ 수면중 : 회 ] 배뇨방법 : 정상배뇨 실금 [ 기저귀 비닐소변줄 기타 ] 자극배뇨 : 도뇨 [ N-Cath CIC C-Foley Foley] 특이사항 [Cath Size : Fr, 최근교체일 : / / ] 실금 : 없음 있음 : 회 / 일 잔뇨 : 검사함 ( 약 cc) 해당없음 잘모름 소변양상 : 정상 이상 ( ) 배변감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨빈도 : 일 / 회 배변방법 : 콤보박스 ( 정상, 실변, 항문좌극, 좌약및관장기타 ( )) 배변양상 : 콤보박스 ( 정상, 변비, 무른변, 설사, 기타 ( )) 배변장소 : 콤보박스 ( 화장실, 기저귀, 기타 ( )) 1. 개인위생 ( 손씻기 / 세수 / 면도 / 양치질 / 머리빗기 / 화장 ) 2. 식사하기 ( 수저, 젓가락, 뚜껑열기 ) 3. 옷입기 ( 상의 ) 4. 옷입기 ( 하의 ) 5. 대소변처리 ( 옷벗기, 닦기, 옷입기, 변기로이동 ) 6. 이동 ( 침대 휠체어 ) 7. 돌아눕고일어나앉기 Standing : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 걷기 : 불가능 가능 [ 시간 : 약 분 보조기사용 아니오 예 특이사항 : 작성자 확인자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

259 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 퇴원간호정보지 ( 소아 ) 입원일 : 퇴원일 : 퇴원유형 퇴원후행선지 간호상담 ( 퇴원 ) 퇴원상태 & 병실생활 병동내활동방법 걸어서 휠체어 이송침대 유모차 의사소통능력 이해력콤보박스 ( 정상, 부분적으로이해, 이해하지못함, 알수없음, 기타 : ) 표현력콤보박스 ( 정상, ( 언어 / 몸짓으로 ) 대부분가능, ( 언어 / 몸짓으로 ) 부분적으로가능, 못함 의식정도콤보박스 ( 정상, 졸린상태, 무의식, 기타 :) 병실생활콤보박스 ( 잘함, 보통, 미흡 ) 특이사항 : 가족역동관계콤보박스 ( 잘함, 보통, 미흡 ) 특이사항 : 건강관리 : 영양관리 혈당관리 연하관리 혈압관리 통증관리 욕창관리 체위관리 기타 : 튜브관리 : 해당없음 T-cannular 관리 PEG Site 관리 L-tube 관리 장루관리 C-foley Site 관리 기타 : 식이 : 콤보박스 ( 일반식이, 당뇨식이, 연하보조식 :, 관급식 ) 특이사항 : 퇴원약 해당없음 복용법설명 : 퇴원교육 퇴원후 자가 관리 인슐린 1[ ] 아침식전 ( 단위 ) 점심식전 ( 단위 ) 저녁식전 ( 단위 ) 취침전 ( 단위 ) 인슐린 2[ ] 아침식전 ( 단위 ) 점심식전 ( 단위 ) 저녁식전 ( 단위 ) 취침전 ( 단위 ) 기타 : 국립재활원 인쇄 홍길동 / 국립재활원 한방재활의학과 ( :00) 승인

260 간호실무지침서 등록번호 : 성명 : 성별 / 나이 : 입원간호정보지 ( 소아 )2-2 간호정보 ( 퇴원 ) 구강호흡기피부 Bladder Bowel ADL 수행정도 (ICF) 운동기능기타 저작기능 : 콤보박스 ( 정상, 저하, 불가 ) [ 저하 or 불가능원인콤보박스 ( 틀니, 치아결손, 인지저하 )] 삼킴기능 : 정상 사래들림 [ 물 매운음식 기타 : ] : 삼킴불가 [ L-tube PEG : No 최근교체일 : / / ] 호흡방법 : 정상 인공호흡기 : 기관지절개 [T-tube : 최근교체일 : / / No : ] 객담배출 : 양호 Suction 보호자도움 (percussion & 도수보조 ) 기타 : 위생상태 : 콤보박스 ( 양호, 보통, 불량 ) 욕창및상처 : 없음 있음 [ 원인 : 욕창 화상 수술 기타 :] 부위 Size : X X cm Stage : 발생시기 : 특이사항 : 부종 : 없음 있음 [ 편측팔편측다리 양쪽다리 양쪽팔 기타 ] 배뇨감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨횟수 : 총회 / 일 [ 수면중 : 회 ] 배뇨방법 : 정상배뇨 실금 [ 기저귀 비닐소변줄 기타 ] 자극배뇨 : 도뇨 [ N-Cath CIC C-Foley Foley] 특이사항 [Cath Size : Fr, 최근교체일 : / / ] 실금 : 없음 있음 : 회 / 일 잔뇨 : 검사함 ( 약 cc) 해당없음 잘모름 소변양상 : 정상 이상 ( ) 배변감각 : 콤보박스 ( 정상, 가끔있음, 없음 ) 배뇨빈도 : 일 / 회 배변방법 : 콤보박스 ( 정상, 실변, 항문좌극, 좌약및관장기타 ( )) 배변양상 : 콤보박스 ( 정상, 변비, 무른변, 설사, 기타 ( )) 배변장소 : 콤보박스 ( 화장실, 기저귀, 기타 ( )) 1. 개인위생 ( 손씻기 / 세수 / 면도 / 양치질 / 머리빗기 / 화장 ) 2. 식사하기 ( 수저, 젓가락, 뚜껑열기 ) 3. 옷입기 ( 상의 ) 4. 옷입기 ( 하의 ) 5. 대소변처리 ( 옷벗기, 닦기, 옷입기, 변기로이동 ) 6. 이동 ( 침대 휠체어 ) 7. 돌아눕고일어나앉기 Standing : 불가능 가능 [ 시간 : 약분 보조기사용 아니오 예 걷기 : 불가능 가능 [ 시간 : 약 분 보조기사용 아니오 예 특이사항 : 작성자 확인자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

261 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 입 퇴원간호정보지 ( 방광종합검진 ) 입원일 : 진단명 : 발병일 : 년 월 일 응급상황발생시이송요청병원 : 간호상담 ( 입원 ) 연락처 환자 보호자 주간병 입 원 시 일반정보 입원경유 경로 : 독립보행, 부축, 지팡이, 목발, Worker, W/C, 기타 결혼형태 : 콤보박스 ( 미혼, 기혼, 이혼, 사별, 기타 ) 직업 : 학력 : 콤보박스 ( 무학, 초졸, 중졸, 고졸, 대졸, 대학원이상 종교 : 콤보박스 ( 없음, 기독교, 천주교, 불교, 기타 ) 복용약 : 없음 있음특이사항 : V/S : B/W : Kg HT : Cm 과거병력 : 없음 있음 [ 고혈압 당뇨 심장질환 혈관질환 기타 : ] 식 이 : 일반식이 당뇨 Kcal 연하보조 관급식 : 특이사항 : 알러지 : 없음 있음 [ 음식 약물 기타 : ] 배뇨 뇨의유무 없음 있음 배뇨방법 배뇨횟수 회 (1회배뇨량 : cc) 소변양상 실금유무 없음 있음 잔뇨량 : cc 배변 변의유무 없음 있음 배변방법 배뇨횟수 회 (1회배뇨량 : cc) 대변양상 피부통합성 욕창유무 없음 있음 욕창부위 욕창정도콤보박스 (stageⅠ, stageⅡ, stageⅢ, stageⅣ) 퇴원시 경로및상담계획 퇴원경로 추후상담계획 : 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

262 간호실무지침서 등록번호 입 퇴원교육체크리스트 입원교육년월일퇴원교육년월일 교육내용교육여부교육내용교육여부해당없음 입원시준비물품퇴원통보 의사회진시간 퇴원수속방법 식사및면회시간외래방문 병실구조및치료실위치 호출기사용방법 안전사고 ( 낙상, 화상, side-rail) 전열기구사용금지 귀중품주의 약복용방법피부및욕창관리자세및운동배뇨및배변 N-catheter(self) 방법 환의및 sheet 교환 병실이동 의료인이지시한내용이외의의료행위금지 외박및외출 병원물품사용할때주의사항및파손시배상 병원내금연절대금주 무단외출및외박을할경우사고에대한책임을감수해야하며불이익을받을수있음 퇴원후사후관리 병원물품반납가정방문지역사회연계희망여부가정간호사연계희망여부 간호사서명 : 간호사서명 : 환자 ( 보호자 ) 서명 : 환자 ( 보호자 ) 서명 : 262

263 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 낙상위험요인평가 ( 성인 ) 평가일 : 평가목록 나이 16~60 세 (1 점 ) 61~79 세 (2 점 ) 15 세이하 80 세이상 (3 점 ) 평가내용 ( 선택사항없을시 0 점으로표기 ) 평가 낙상과거력 6 개월이내낙상경험 (5 점 ) 약물 보행능력 ( 복수선택가능 ) 인지 ( 복수선택가능 ) 낙상고위험약물 1 개투여 (3 점 ) 낙상고위험약물 2 개이상투여 (5 점 ) 지난 24 시간내진정제투여 (7 점 ) ( 해당약물 : 자가통증조절장치 / 마약성진통제, 항경련제, 항고혈압제, 이뇨제, 수면제, 완화제, 진정제, 향정신약물 ) 기동, 이동혹은보행시도움이나감독필요 (2 점 ) 불안정한걸음걸이 (2 점 ) 기동성에영향을주는시각혹은청각장애 (2 점 ) 물리적환경에대한즉각적인인지적대처능력저하 (1 점 ) 충동적인성향이나행동 (2 점 ) 자신의신체적인지적제한에대한이해부족 (4 점 ) 총점 예방활동 해당 미해당 중등도위험 = 6 ~ 13 점 고위험 = 14 점이상 존스홉킨스병원낙상위험평가도구 (2007) 작성자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

264 간호실무지침서 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 욕창위험도평가 평가일 : 감각인지 습한정도 활동정도 기동력 영양상태 마찰력 & 쏠림 욕창위험평가도구 (Braden Scale) 측정기준 ( 구분 ) 점수내용 전혀없음 1 통증자극에반응없음 ( 의식수준저하또는 Sedation) 또는전신통증감각제한 매우제한됨 2 통증자극에만반응 ( 신음, 안절부절 ) 또는전신 1/2 의감각제한 약간제한됨 3 자극에반응하나항상불편감을말하지못함또한 1~2개사지의감각제한 장애없음 4 지시에따름, 불편감, 통증을호소하며감각결손없음 지속적으로습함 1 체위변경시마다항상피부가젖어있음 습함 2 항상은아니며근무시간마다적어도 1회 /duty 린넨교환 때때로습함 3 가끔젖어있고린넨교환은 1회 /duty 거의습하지않은 4 정기적으로린넨교환만해도됨 침상안정 1 계속적으로침대에누워있어야만함 앉아있을수있음 2 보조시의자나휠체어사용가능혼자서본인을지탱하지못하거나보행이극도로제한 가끔보행 3 단거리보행가능하나대부분침상또는휠체어에서지냄 자주보행 4 방밖에서최소 1일 2회보행방안에서최소한번에 2시간동안보행가능 전혀움직이지못함 1 도움없이체위나사지의위치변경이불가능 매우제한됨 2 도움없이체위나사지의위치변경이어렵거나가끔약간의체위변경과움직임가능 약간제한됨 3 스스로모든자세변경이가능하나원활하지못함 정상 4 스스로모든자세변경이가능 불량 1 제공된음식의 1/3이하섭취또는 clear liquid 또는 NPO 또는 5일이상의수액요법 약간불량 2 제공된음식의 1/2미만섭취 양호 3 제공된음식의 1/2이상섭취또는 Tube feeding 또는 TPN 매우양호 4 제공된음식의대부분을잘섭취 문제있음 1 침상에서이동시많은도움필요, 자주침상이나의자에서미끄러짐구축, 강직등으로항상마찰하는부위가있음 잠재적문제있음 2 침상에서이동시약간의도움이필요가끔침상이나의자에서미끄러질우려있음 문제없음 3 침상, 의자에서스스로이동가능항상바른자세유지가능 평가점수 * 최고위험군 : 9 점이하고위험군 : 10~12 점중증도위험군 : 13~14 점저위험군 : 15 점 ~18 점욕창발생위험군아님 : 19 점이상 총점 작성자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

265 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 욕창발생보고서 보고일 : 환자관련사항 욕창발생 욕창발생원인 욕창단계 입원일년월일 진단명 체중 Kg 추정일시년월일 확인일시년월일확인자 예방활동시작일시년월일 장 소 Braden scale score 욕창발생후보고 의식상태 입원전 ( 자택 타병원 요양원 기타 ) 입원후 ( 입원병동 전입전병동 ) 초기평가 ( ) 점 ( 년월일 ) 욕창발견시평가 ( ) 점 ( 년월일 ) 담당의사 간호과 기타 정상 (alert) 몽롱 (drowsy) 혼미 (stupor) 반혼수 (semi-coma) 혼수 (coma) 영양상태 매우양호 양호 약간불량 불량 활동상태 신체적제한 배뇨 & 배변상태 문제없음 부분적인도움 ( 보조기구사용 ) 항상도움필요 Bed-ridden 상태 억제대 cast 감각장애 기타 ( ) 정상 설사 ( 회 / 일 ) 요실금 ( ) 기타 ( ) 혈액학적불안정 Hb : gm/dl Albumin ( / ) 욕창위치 크기 ( 길이 x 너비 x 깊이 cm) cm * cm * cm cm * cm * cm cm * cm * cm 단계 (1, 2, 3, 4 단계 ) 욕창발생부위 욕창간호활동계획 관찰및진행예방간호 피부평가 체위변경 입력재분배지지도구사용 실금관리 통증관리 환자및보호자교육 드레싱 ( ) 협진여부 유 ( 년월일과 ) 무 보고자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

266 간호실무지침서 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 욕창관리기록지 평가일 : 1. 욕창부위 체위변경 Air mattress 적용 욕창패드 예방적 Adhesive 적용 실금과습기관리 2. 예방적중재 욕창유무사정 영양상태유지 기타 3. 욕창사정 1) 욕창크기 [ 길이 ]Cm * [ 넓이 ]Cm * [ 깊이 ]Cm 2) 욕창단계단계 증상 침범부위 Ⅰ 흉반만있고피부손상은없는상태로압력을제거해도 30분이상증상이지속됨표피 Ⅱ 부분적인피부상실과표재성궤양있음, 피부박리, 수포, 붉고습하며통증이심한표피와진피일부분얕은상처 Ⅲ 완전피부상실과광범위한손상상태삼출물이있고괴사조직이있고통증없음진피, 피하 Ⅳ 삼출물, 괴사조직이있으며침식성누관형성가능, 통증없음 피하전부, 근막, 근육, 뼈 Unstageable 상처기저부가부육조직도는가피로덮여있는전층피부손상 DTI 정상피부의자주빛, 멍든, 또는적갈색의피부변색이있거나물집이생긴상처표면이어두운자주빛, 또는적갈색 1 기저부 P(pink): 상피조직 % R(red): 육아조직 % Y(yellow): 부육조직 % B(black): 괴사조직 % 2 삼출물 N(none) SP(seropurulent): 장액농성 SS(serosanguineous): 장액혈액성 P(purulent/pus): 화농성 S(sanguineous): 혈액성 S(Serous): 장액성 3) 상처평가 3 삼출물양 소량 보통 다량 4 냄새 무 유 5 undermining 무 유 ~ 시방향 6 sinus tract 무 유시방향 7 pain 8 상처가장자리 무 경함 중간 중간 심함 개방 폐쇄 4) 상처주위피부 intact infection superficial breakdown maceration induration edema erythema 4. 욕창관리 1 Wound bed ns irrigation cleansing with antiseptic solution preparation sharp debridement Cross hatch Gauze Betadine Soaking Vaseline gauze Hydrogel Aquacel Aqucel Ag 2 Filler Silver sulfadiazine lodosorb Calcium alginate Acticoat Sorbact Powder Dressing composite dressing Dressing 3 Cover Gauze Medix Hydrocolloid Transparent Foam Dressing 4 Perlwound protection Skin sealant Hydrocolloid Transparent Crusting method Skin barrier cream FMS 5 기타 Negative Suction Therapy(VAC) 작성자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

267 Ⅴ. 서식, 평가도구 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 통증초기평가지 평가일 : 통증도구 NRS FPRS FLACC 없음 (0) 통증강도 있음 두부 경부 흉부 상복부 복부 하복부 서혜부 등 회음부 옆구리 ( 좌, 우 ) 통증위치 어깨 ( 좌, 우 ) 팔꿈치 ( 좌, 우 ) 손 ( 좌, 우 ) 고관 ( 좌, 우 ) 슬관절 ( 좌, 우 ) 발 ( 좌, 우 ) 기타 ( ) 쑤시는 결리는 욱신거리는 날카로운 찌르는듯 칼로베는듯 찢어지는듯 뜨끔거리는 꼬집는듯 통증양상 압박하는듯 비트는듯 묵직한 저리는 찌릿찌릿한 쓰리는듯 뻗치는 피부에닿기만해도아픔 기타 ( 직접기록 ) ( ) 통증빈도 지속적 간헐적 기타 통증기간 수초 수분 수시간 수일 기타 작성자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

268 간호실무지침서 등 록 번 호 : 성 명 : 생 년 월 일 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병동 : 개별간호교육일지 작성일 : 주제 현상태 : 교육내용 : 내용 비고 작성자 국립재활원인쇄홍길동 / 국립재활원한방재활의학과 ( :00) 승인

269 Ⅵ. EMR

270

271 Ⅳ. EMR 사용지침 화면명 : 병동 EMR - 대기자현황 화면 화면 / 항목설명로그인한담당자 ( 의료진, 간호사 ) 의병동환자내역을볼수있습니다. 1. 로그인과함께기본적으로해당담당자의병동환자내역을보여줍니다. 2. 기준병동을선택하여원하는병동에입원한환자내역을볼수있습니다. ( 선택하지않을경우에는담당자의병동에해당되는환자내역을나타냅니다.) 3. 조회된입원환자내역을 병실순 / 진료과 / 성명순 / 주치의 /PickUp/ 입원일 / 오더일 순으로정렬하여볼수있습니다. 4. 검색어 1 성명, 차트번호, 주치의등단어로검색할수있는모든내용에대해 검색이가능하며, 검색어 입력란에원하는검색어를입력후 Enter Key 를눌러확인가능. 271

272 간호실무지침서 2 버튼을이용해순차적 ( 위에서아래로, 아래서위로 ) 검색어가포 함된정보를확인할수있다. 5. 대상자리스트출력을할수있으며, 사용자에의해출력용지방향을 세로방향 또는 가로방향 으로선택가능. 6. 내역보기상세설명 픽업할오더가있음내일픽업할오더가있음 N : 의사 ID 로로그인시간호입력확인해야할오더 P : 픽업할오더 ( 녹색볼 ) S : 입원환자 ( 파란볼 ) 퇴원환자 ( 빨간볼 ) C : Consult 가있는환자글자색이빨간색은픽업되지않은처방중응급처방이있는환자를나타냄. 화면명 : 병동기록조회 ( 병동 EMR MAIN) 화면 272

273 Ⅳ. EMR 사용지침 화면 / 항목설명병동 EMR MAIN 화면으로 OCS 처방내역과 EMR 서식 / 경과작성내역을한눈에볼수있습니다. 1. 병동대기자현황에서선택된환자의병동기록내역을나타냅니다. 2. 기간, 진료과, 기록구분 ( 처방, 경과, 서식 ) 에따라내역을조회해볼수있습니다. 3. 기록구분은각각색깔을구분하여내역조회시손쉽게구분하여확인이가능합니다. 4. 1) 경과기록 : 경과기록화면으로이동합니다. 2) 서식등록 : 서식등록화면으로이동합니다. 3) 스캔차트조회 : 스캔차트뷰어창이새로나타납니다. 5. 작성된서식중미비항목이존재하는서식에대한정보를나타냅니다. 선택시서식등록화면으로이동하여바로수정이가능합니다. 탭을선택하여입원화자의신체계측정보및과거외래진료내역을확인할 수있습니다. 273

274 간호실무지침서 화면명 : 병동 EMR - 경과기록 화면 화면 / 항목설명 1. 신규경과기록입력시버튼을클릭하면 경과기록입력구분 창이나타나며, 검사 / 경과 / 처치 / 전과 / 퇴원지시 / 이미지 / 기타 를선택할수있습니다. 2. 을통해작성일자를직접입력하거나, 현재일시적용 을클릭하여현재시간을자동으로입력할수있습니다. 3. 버튼을이용해 경과기록내용작성 을할 수있습니다. 274

275 Ⅳ. EMR 사용지침 4. 경과기록내용을입력할수있습니다. 최대 2000 자까지입력이가능 합니다. 화면명 : 병동 EMR - 서식기록 화면 275

276 간호실무지침서 화면 / 항목설명 병동환자와관련된각종서식을작성하여기록 1. 서식조회 - 두개의탭을이용하여작성할서식및작성된서식을조회할수있습 니다. - 기간및서식분류, 구분 ( 병동 / 외래 ) 을검색조건으로하여해당서식및경과기록내역을검색합니다. 2. 검색된결과목록으로부터목록을선택 ( 더블클릭 ) 하면해당서식의기록내역을보여줍니다. 3. 버튼정보 1) 저장 : 작성한서식을저장합니다. 2) 수정 : 작성된서식을수정하여저장합니다. 3) 검색 : 작성된서식의내용중에찾고자하는단어를검색합니다. 4) Free : 서식을자유롭게수정합니다. 5) 닫기 : 서식을닫습니다. 276

277 Ⅳ. EMR 사용지침 4. 서식저장및수정시전자서명저장여부를확인후저장합니다. 5. Free 기능을이용하여자유로운형태의입력이가능합니다. ( 단, 일부서식에한해제공되는기능 ) - 글꼴, 크기, 유형, 색상등의적용이가능하며, 사용자이미지추가도가능 - MS-Word, HWP, Html 등에서작성된내용을복사하여붙여넣을수있음.( 이미지제외 ) 6. 단축키를통해서식입력에필요한다양한기능들을이용할수있습니다. 화면명 : 병동 EMR - 스캔차트조회 화면 277

278 간호실무지침서 화면 / 항목설명 1. 병동 EMR MAIN 우측에있는 스캔차트조회 " 버튼을클릭하면대상환자의 과거스캔차트내역을확인할수있는스캔차트뷰어창이열립니다. 1. 메인프로그램에서전달받은환자차트번호로스캔차트를조회하여목록에 표시합니다. 2. 버튼정보 1) 확대 : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를확대합니다. 2) 축소 : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를축소합니다. 3) Fix : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를화면크기에맞춥니다. 4) 100% : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를원본크기로변환합니다. 5) Left Rotate : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를좌측으로 90 회전합니다. 6) Right Rotate : 스캔차트목록에서선택된차트이미지를우측으로 90 회전합니다. 7) First Page : 스캔차트목록의처음차트이미지로이동합니다. 8) Previous Page : 스캔차트목록의이전차트이미지로이동합니다. 9) Next Page : 스캔차트목록의다음차트이미지로이동합니다. 10) Last Page : 스캔차트목록의마지막차트이미지로이동합니다. 278

279 Ⅳ. EMR 사용지침 화면명 : 병동 EMR - 처방 화면 화면 / 항목설명병동환자에대한처방내역을입력하고저장수정할수있습니다. 간호사의경우처방내역확인후처방항목에따른 Pickup 여부를저장할수있습니다. 1. 1) RX 약과주사를뜻함 2) LAB 검사의코드를선택할때 3) TX 처치 4) XRAY Xray를뜻함. 5) 이중에서항목을선택하고 Slip과 Routine 을클릭하여처방을입력할수있습니다. 2. 1) 투여량.. * * 를사용할경우는 1 회의량이입력되어야합니다. 279

280 간호실무지침서 # # 을사용시는 1일전체의량이입력됩니다. 2) 횟수 횟수를입력. 3) 일수.. 일수를입력 4) Unit.. 슬립이나단독수가의 Unit를보여줍니다. 5) 용법 용법이자동으로나타납니다. 수정이가능합니다. 6) SPM 검체정보가나타나며수정도가능합니다. 7) RL Right, Left, Both 를선택합니다.( 방사선에서많이사용함 ) 8) 보험 아래와같이보험의종류를선택합니다. 9) Cmt 특이사항을입력합니다.( 전달되는지원부서로전달됩니다.) 3. 전달부서 1) 이처방코드가전달되는부서를보여줍니다. 2) 기본으로보여준전달부서가틀린부서이면수정이가능합니다. 3) 화면왼쪽하단의처방전달수정란이있습니다. 4. 처방내역조회를할수있습니다. 조회하고자하는일자를선택하여저장된처방내역을 확인할수있습니다. 280

281 Ⅳ. EMR 사용지침 5. 1) 전체 입력된모든처방을나열합니다 2) 정규 매일처방이입력되는코드들의나열입니다 3) 일회 한번의처방으로단발성일때 일회 를선택하고처방을입력하면다음의 Repeat 시에구분이됩니다. 4) 간호처치 : 간호사의간호처치시입력합니다. 오더를받기전에처방이시행되어야하는경우입력합니다 6) PRN처방 PRN 처방을입력합니다. 7) DC처방 DC처방을나열합니다 8) No Pick Pick Up 되지않은처방을보여줍니다 6.. 1) Durg( 복지부 ) : 복지부에서제공하는분류별약제단가를조회해볼수있습니다. 2) PACS : PACS 결과를볼수있습니다. 3) 치료스케줄 : 치료스케줄을확인할수있습니다. 4) 이전처방 Pick up : 이전처방중 Pick Up 처리가되지않은처방을확인후 Pick up 처리를할수있습니다. 5) 반납 : 약처방에대한반납처리를할수있습니다. 6) Copy : 이전처방을복사하여처방을내릴수있습니다. 7) 처방일괄전자서명 : 처방이내려진항목들중전자서명이없는처방항목들에대해일괄적으로전자서명을기록할수있습니다. 7. 1) 한줄추가 : 처방입력란을한줄더추가합니다. 2) 삭제 /DC : 입력중 / 입력완료된처방에대해삭제또는 DC 처리를합니다. 281

282 간호실무지침서 3) OCS 조회 : 내원정보내역화면이나타나며, 과거내역정보를선택해 OCS 처방정보를확인할수있습니다. 4) 출력 : 처방내역을출력할수있습니다. 5) 저장 : 처방내역을저장합니다. 화면명 : 상용구보기 화면 화면 / 항목설명 1. 진료용어상용구를볼수있는화면입니다. 2. 버튼설명 1) 상용구등록 - 상용구등록창을띄웁니다. 2) 적용하기 - 8의상용구내용을서식에적용합니다. 3) 적용후닫기 - 8의상용구내용을서식에적용하고상용구보기창을닫습니다. 282

283 Ⅳ. EMR 사용지침 4) 닫기 - 상용구보기창을닫습니다. 4) 새로고침 - 6상용구그룹리스트를새로불러옵니다. 3. 사용법 1) 상용구적용 - 6상용구그룹리스트에서그룹명을클릭하면선택한그룹에상용구가 8 상용구리스트에나타납니다. 적용할상용구를선택하고 2적용하기버튼이나 3 적용후닫기버튼을클릭하면서식에적용됩니다. 2) 검색어입력 - 7검색어를입력하면검색어를포함한상용구명이나내용을검색합니다. 화면명 : 상용구등록 화면 283

284 간호실무지침서 화면 / 항목설명 1. 간호용어상용구를등록할수있는화면입니다. 2. 메인버튼설명 1) 1신규추가 - 상용구신규추가를위해상용구명및내용을초기화합니다. 2) 2저장 - 상용구를신규등록하거나수정한것을저장합니다. 3) 3Excel - 엑셀변환합니다. 4) 4종료 - 상용구등록창을닫습니다. 3. 상용구관리화면설명 1) 상용구그룹관리 - 1상용구그룹을추가수정삭제할수있는화면입니다. 2) 상용구리스트 - 2상용구그룹에등록된상용구리스트를보여주는화면입니다. 리스트를클릭시 3화면에선택한상용구명과내용이나옵니다. 284

285 Ⅳ. EMR 사용지침 3) 상용구만드는법 - 상용구그룹을선택하고메인버튼에서신규추가버튼을클릭한다. 3 화면에상용구명을입력하고내용을입력한다. 그리고메인버튼에저장버튼을누르면상용구가만들어진다. 4) 상용구수정하는법 - 상용구그룹을선택하고등록된상용구리스트에서수정할상용구를클릭한다. 3화면에상용구명과내용을수정한다. 그리고메인버튼에저장버튼을누르면상용구가수정된다. 5) 특수문자삽입 - 사용할특수문자를더블클릭하면상용구내용에삽입됩니다. 285

286 간호실무지침서 화면명 : 간호기록조회 ( 간호 EMR MAIN) 화면 화면 / 항목설명병동대기자리스트를통해선택한대상환자에대한간호기록내역을보여줍니다. 1. 간호기록을통해저장된환자의간호기록내역을나타냅니다. 2. 오름차순 / 내림차순으로정렬하여내역을확인할수있습니다. 3. 내역을선택하여더블클릭하면, 간호기록등록화면으로이동및수정이가능합니다. 4. 환자의치료계획을확인할수있습니다. 5. 환지의외박외출기록을확인할수있습니다. 내역을더블클릭하여외박외출기록을작성및수정할수있습니다. 6. Pickup 대상처방내역을통해해당환자의처방중 Pickup이되지않은처방항목을확인할수있습니다. 286

287 Ⅳ. EMR 사용지침 화면명 : 간호 EMR 서식기록 화면 화면 / 항목설명 병동환자와관련된각종간호서식을작성하여기록 1. 서식조회 - 두개의탭을이용하여작성할서식및작성된서식을조회할수 있습니다. 287