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16 평가조사표 입소시설 - 6 -

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18 입소시설 대 중 소 연 번 평가요소문항점수 기 관 기 관 운영원칙 운영규정 기관의운영규정을마련하여비치합니다. 운 영 관 리 및 체계 운영규정 (0 항목 ) 운영규정 (7~9 항목 ) 책임규정직원의업무범위와책임소재를정하여업무를 수행합니다. 업무분장 필수사항 ( 성명, 직위, 업무대행 ) 3 운영계획 연도별사업계획및예산을수립합니다. 사업계획 계획에따른예산 3 세부사업계획과실시여부 4 직원회의기관운영에대한직원회의와애로사항등을듣는 간담회를정기적으로실시합니다. 직원회의 ( 반기별회 ) 직원회의필수사항 ( 일시, 장소, 내용, 참석서명 ) 3 간담회 ( 분기별 회 ) 4 간담회필수사항 ( 일시, 장소, 내용 ) 5 결과반영 ( 직원회의또는간담회 ) 5 운영위원회운영위원회를정기적으로개최하고, 그결과를반영 합니다. 운영위원회인원ㆍ구성 - 8 -

19 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 운영위원회 ( 반기별 회 ) 3 필수사항 ( 일시, 장소, 내용, 참석서명 ) 4 결과반영 6 수급 급여지침 수급급여제공을위한지침을마련하고비치합니다. 윤리및성희롱예방지침 ➁ 응급상황대응지침 ➂ 감염관리지침 ➃ 치매예방및관리지침 ➄ 욕창예방및관리지침 ➅ 낙상예방지침 ➆ 노인학대 폭력에대한예방및대응지침 인적 인력 운영 7 인력기준 인력기준을준수합니다. 원 8 인력 추가배치 인력을법적기준보다추가배치하여운영합니다. 관리 요양보호사 (0% 이상 ) 사회복지사 3 간호 ( 조무 ) 사 4 물리 ( 작업 ) 치료사 9 경력직급여제공직원중당해기관에서 년이상근무한 직원의비율이높습니다. 가. 평가개시월전월말일급여제공직원수 ( ) - 9 -

20 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 나. 가의대상중 년이상근무하는급여제공직원수 ( ) 다. 경력직비율 = ( 나 / 가 ) 00 =( ) 직원 의 0 4 대보험및 퇴직금 4 대보험을가입하고, 퇴직금을적립하여지급합니다. 후생 복지 4 대보험 퇴직금 건강검진 직원의건강관리를위한정기검진을실시합니다. 건강검진 ( 매년 ) 적절한조치 근로계약직원과근로계약을체결하고, 이에따른급여를지급 합니다. 근로계약서체결 계약에따른급여지급 3 근로계약서기본사항 3 휴가보장 직원휴가규정에따라휴가를실시합니다. 휴가규정 휴가실시 4 포상 ( 복지 ) 제도 직원에게포상이나복지혜택을제공합니다. 포상이나복지제도규정 - 0 -

21 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 포상이나복지혜택제공 3 포상이나복지혜택제공 ( 분기별 회 ) 직원 교육 5 신규직원교 육 직원교육계획에따라신규직원교육을실시합니다. 신규직원교육계획 교육실시 ( 개월이내 ) 6 수급 급여교육 3 필수사항 ( 일, 강사, 교육내용, 참석서명 ) 연간계획에따라직원에게급여제공을위한교육을연회이상실시합니다. 4 0 년도수급급여교육계획 수급급여교육 ( 연 회 ) - 8 과목 7 근골격계질 환예방교육 ➂필수사항 ( 일, 강사, 교육내용및 료, 참석서명 ) 직원의근골격계질환등을예방하기위한교육을연회이상실시하고, 그에따른조치를취합니다. 0 년도근골격계질환예방교육계획 교육실시 ( 연 l회 ) 및필수사항 ( 일, 강사, 교육내용및료, 참석서명 ) ➂ 근골격계질환검사 ( 연회 ) 및필수사항 ( 일, 내용, 성명 ) ➃ 적절한조치 정 보 개인 정보 8 개인정보 보호 개인정보수집및활용에대해사전에동의를구하고, 비밀유지를위해노력합니다. 관 보호 개인정보보호동의서 - -

22 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 리 0 년도개인정보보호교육계획 3 개인정보보호직원교육 ( 연 회 ) 4 필수사항 ( 일, 강사, 교육내용및 료, 참석서명 ) 5 개인정보보호지침비치 질 관 기관 의 9 질향상계획체평가결과에따라질향상계획을세우고 수행합니다 리 질 향상 체평가 결과에따른질향상계획 (3 가지이상 ) 3 계획에따른질향상활동 환 경 위 생 위생 관리 0 식당및 조리실 식당및조리실을위생적으로관리합니다. 및 및감 청결상태 ( 식당내부, 조리실, 싱크대 ) 안 전 염관 청결상태 ( 식품보관장소, 냉장고, 음식물쓰레기분리수거통 ) 리 3 소독및청결상태점검 ( 월 회 ) 4 식품유통기한준수 감염 관리 체계 감염관리 감염관리활동을하고, 오염쓰레기를분리ㆍ배출합니다. 손세정기 기구소독및점검 3 오염쓰레기분리 배출 감영병 발생조치 촉탁의등이정기적으로시설의감염병발생 여부를하고발생시즉시격리, 이송등 필요한조치를합니다 - -

23 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 수급감염병검사 ( 연 회 ) ➁ 적절한조치 3 정기소독 정기적으로실내외소독을실시합니다. 시 설 시설, 4 시설기준 시설기준을준수합니다. 및설 설비 5 특별침실 노인질환의종류및정도에따른별도의특별침실 을두고있습니다.( 노인요양공동생활가정제외 ) 비관리 6 목욕기구 목욕실에는보조봉과목욕보조용구를갖추고 있습니다. 보조봉 목욕보조용구 3 청결상태 7 휠체어이동공간 8 상담장소및공간개방 기관내부에는휠체어이동공간이확보되어있습니다. 수급 ( 보호 ) 를위한상담장소를확보하고, 수급의생활공간을보호에게개방합니다. 독립된상담장소 ➁ 겸용상담장소 ( 커튼또는칸막이가있음 ) ➂ 수급생활공간개방 9 산책공간수급가배회또는산책을할수있는안전한 공간이있습니다. 별도의배회또는산책공간 ( 표식포함 ) ➁ 배회또는산책공간 ( 표식포함 ) 실내 환경 30 채광및 온 습도 실내의채광, 온도및습도가적정합니다

24 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 채광 온도 3 습도 3 환기 실내환기가잘되어냄새가나지않습니다. 창문개폐, 환기장치 침실 (7 분의 이상면적의창 ), 바깥공기 3 냄새가안남 안 전 안전 상황 3 안전장치및 안내표지판 수급를위한안전장치가되어있고, 기관내부 안내표지판이있습니다. 관 리 잠금장치 ( 외부출입구, 주방 ) 유리문표시 ( 바닥에서약 50cm 이상제외 ) 3 위험요인관리 4 층별평면도및안내표지판 33 시설순찰야간에수급의상태를하기위하여시설 을돌아봅니다. 야간시설순회 ( 매일 ) 필수사항 ( 일시, 내용, 서명 ) 34 낙상예방타당한평가도구를이용하여, 낙상위험도를정기적 으로파악합니다

25 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 낙상위험도 ( 연 회 ) 필수사항 ( 성명, 일, 작성서명 ) ➂ 타당한평가도구 ➃ 적절한조치 35 문턱제거 수급의편리한이동을위해문턱을제거하였습니다. 36 미끄럼방지 및 낙상교육 수급의안전을위한미끄럼방지가마련되어있으며, 수급에게낙상예방교육을실시합니다. 미끄럼방지처리 ( 목욕실및화장실 ) 수급낙상예방교육 37 안전손잡이 수급안전을위한손잡이가설치되어있습니다. 복도 화장실 ( 세면대및변기 ) 응급 상황 38 응급상황대 응 수급가응급상황을알릴수있는장치가되어 있으며응급상황발생시적절히대처합니다. 응급상황알림장치 ( 침실, 화장실, 목욕실 ) 및작동 ➁ 응급이송체계 ( 비상연락망포함 ) ➂ 적절한후속조치 39 응급 의료기기 응급의료기기를갖추고있으며정기적으로점검합니다

26 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 응급의료기기 ( 산소통, 산소마스크ㆍ캐뉼라, 흡인기 ) 월별점검및필수사항 ( 일, 점검 내용, 점검서명 ) 재난 상황 40 비상구비상구가있으며유도등이작동합니다.( 노인요양 공동생활가정제외 ) 비상구 유도등 4 소화용 기구 소화용기구등소방시설을갖추고있으며, 정기적 으로점검합니다. 소화기를포함한소화설비 소화기및소화설비필수사항 ( 점검일, 점검서명, 점검내용 ) ➂ 경보설비 ➃ 경보설비필수사항 ( 점검일, 점검서명, 점검내용 ) 4 전기가스 안전점검 화재예방을위하여전기및가스시설의안전점검 을정기적으로실시합니다. 전기시설안전점검 ( 반기별 회 ) ➁ 전기안전점검필수사항 ( 점검일, 점검서명, 점검내용 3 가스시설안전점검 ( 연 회 ) 4 가스안전점검필수사항 ( 점검일, 점검서명, 점검내용 ) 43 재난상황대재난상황훈련 ( 화재등 ) 을정기적으로시행합니다

27 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 응 비상연락체계및대처방법 재난대피훈련 ( 직원ㆍ수급포함 ) 실시 ( 반기별 l 회 ) 3 필수사항 ( 일시, 장소, 훈련대상, 내용 ) 권 리 수 급 수급 의 44 수급 권리설명 계약체결시수급권리에대해수급 ( 보호 ) 에게설명하고동의를받습니다. 및 책 임 권 리 알권 리 급여제공계약서 ( 서명포함 ) 필수사항 ( 유효한계약기간, 장기요양급여의종류, 내용및비용, 비급여가 있는경우항목별비용포함 ) 45 수급상담수급의상태및급여내용에대해정기적으로 상담을실시하고기록합니다. 수급 ( 보호 ) 상담 ( 유선포함 ) 수급 ( 보호 ) 상담 ( 분기별 l 회 ) 46 이용 회의 3 필수사항 ( 일시, 상담직원, 상담, 상담내용및조치사항 ) 급여를제공하는수급의보호회의를정기적으로실시합니다. 수급의보호회의 ( 반기별 회 ) 수급 47 존엄성 배려 필수사항 ( 일시, 장소, 회의내용, 참석 서명 ) 급여제공시수급의존엄성을배려합니다. 침실마다칸막이또는커튼비치 ➁ 각층마다칸막이나커튼비치 존엄 48 수급성명침실출입구에수급의성명을게시하고, 수급 - 7 -

28 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 성 및 는개인적인물건을소유할수있습니다. 개인물건 수급성명 개인물건소지및개인옷착용 기관 급여제공 49 계약서및 명세서 급여제공계약서부본과장기요양급여비용명세서를수급 ( 보호 ) 에게제공합니다. 책임 관련문서 제공 급여제공계약서부본제공 장기요양급여비용명세서제공 3 명세서필수사항 ( 성명, 급여, 비급여, 수납금액 ) 배상 50 배상책임보 험 영업배상책임보험과전문인배상책임보험에가입되어있습니다. 영업배상책임보험 ➁ 전문인배상책임보험 정보 제공 5 급여이용 정보제공 급여이용에필요한정보를기관내부에게시합니다. 운영규정의개요 ➁ 종사근무체계 ➂ 제공하는장기요양급여의종류 ➃ 비급여대상및항목별비용 ➄ 시설의규모, 설비, 배상책임보험가입여부 5 홈페이지 게시및수정 인력및시설현황등을노인장기요양보험홈페이 지에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. 노인장기요양보험홈페이지에게시 변경시지체없이수정 53 급여제공직급여제공직원의사진과이름을공개된장소에 - 8 -

29 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 원게시게시합니다. 각층에급여제공직원현황게시 필수사항 ( 사진, 이름, 직종 ) 급여 급여 욕구사정 54 수급상태욕구사정 수급상태에대한욕구사정을정기적으로하고기록합니다. 실시 4 제공과정 개시 급여개시전 ( 급여개시후 개월이내 ) 욕구사정실시및필수사항 ( 성명, 일, 작성서명 ) ➁ 욕구사정 ( 연 회 ) 실시및필수사항 ( 성명, 일, 작성서명 ➂,번모두수급상태욕구사정 (7개항목 ) 파악 감염병 55 감염병건강진단 급여개시전, 수급는감염병에대한건강진단을받습니다. 급여 급여계획 56 욕구반영 수급 ( 보호 ) 의욕구를정기적으로합니다 계 획 급여개시전 ( 급여개시후 개월 ) 욕구파악 ➁ 수급 ( 보호 ) 욕구파악 ( 연 l 회 ) 57 급여계획 수립 욕구사정결과에따라구체적으로개별급여계획을 세우고, 수급 ( 보호 ) 에게동의를받습니다. 수급상태욕구사정및수급 ( 보호 ) 욕구를반영한급여계획 ( 연 회 ) ➁필수사항 ( 급여제공목표, 급여제공방법또는횟수 ) ➂ 급여계획수급 ( 보호 ) 의동의 ( 서명포함 ) 급여 급여계획 58 급여계획 준수및 개별급여계획에따라급여를제공 기록하고, 변경된경우그사유를기록합니다. 3 제공 준수및제공기록 변경사유 급여계획준수및필수사항 ( 일, 급여의내용, 작성서명 ) 급여제공계획변경시기록 - 9 -

30 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 59 체계적급여 제공기록 급여제공기록을수급별로체계적으로관리합니다. 통합적관리 ( 수급별 ) 순차적관리 ( 일별 ) 목욕 도움 60 목욕급여 제공 수급의능력이나신체상태를파악하여주 회 이상목욕급여를실시합니다. 목욕전상태관찰 목욕급여제공 ( 주 회 ) ➂ 목욕후상태관찰 식사 도움 6 식단표및 음식상태 식단에따른음식을보온등적정한상태로제공 합니다. 식단표게시 ( 월간또는주간 ) 식단에따른식사제공 3 음식보온 6 기능상태별 음식제공 수급의씹는기능이나소화기능을고려하여식사 를제공합니다. 저작및소화기능상태파악 저작및소화기능상태별음식제공 63 음식량 점검 음식섭취량이현저하게줄거나중지하는수급 를파악하여원인조사등관리합니다. 음식섭취량에문제가있는수급파악 적절한조치 64 식수 수급에게식수를상시제공합니다. 식수대또는정수기 침실내개인용물통

31 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 65 침대이외 장소식사 침대이외의장소에서식사하도록합니다. 침대이외식사장소 수급스스로의식사격려 배설 도움 66 배설현황 수급의배설현황을정기적으로파악합니다. 배설관찰기록표 ( 연 l 회, 최소 3 일이상 ) ➁ 필수사항 ( 일, 내용, 작성서명 ) 67 배설문제파 악 배설상태에문제가있는수급를간호 ( 조무 ) 사가 파악합니다. 배설상태파악 ➁ 적절한조치 68 기저귀교환 수급가배설한경우지체없이기저귀를교환합니다. 지체없이기저귀교환 배설상태수시로 69 좌변기이동형좌변기, 휴대용배변기가필요한수급에 게이용할수있도록보조합니다. 침실당 개이상비치 ➁ 각층마다비치 70 화장실보행보조 7 유치도뇨관관리 이동이가능한수급도화장실이용시보조합니다. 유치도뇨관삽입은의사의처방에의해이루어지 며유치도뇨관을올바른상태로관리합니다. 의사처방 올바른상태 ( 삽입부위청결, 소변주머니 위치등 ) - 3 -

32 대 중 소 연 번 평가요소문항점수 욕창예방 7 욕창평가타당한평가도구를적용하여욕창발생위험도를 정기적으로평가합니다. 및 관리 욕창위험도 ( 연 회 ) 필수사항 ( 성명, 일, 작성서명 ) ➂ 타당한평가도구 73 욕창방지 보조도구 욕창발생위험이있거나욕창이발생한수급에 게욕창방지보조도구를제공합니다. 욕창방지도구 욕창발생위험평가 ( 분기별 l 회 ) 74 욕창관찰기 록 욕창발생고위험으로된수급에대한욕창 발생여부를 일 회이상관찰, 기록합니다. 욕창발생고위험별도파악 욕창발생여부 ( 일 l 회 ) 75 체위변경스스로움직일수없거나욕창이있는수급에게 매 시간마다체위변경을합니다. 매 시간마다체위변경 ➁ 수면시간을제외하고 시간마다체위변경 76 욕창변화관 찰기록 간호 ( 조무 ) 사는욕창이있는수급의욕창변화를 주 회이상관찰하고관리한내용을기록합니다. ( 노인요양공동생활가정제외 ) 욕창변화관찰 ( 주 l 회 ) 상세기록 ( 크기, 깊이, 색깔등 ) - 3 -

33 대 중 소 연 번 평가요소문항점수 여가및사회 77 여가프로그 램 여가프로그램계획에따라급여를제공하며, 수급 ( 보호 ) 의의견을수렴하여차후계획에반영합니다. 활동 여가프로그램계획 계획에따라급여제공 ➂ 필수사항 ( 일시, 장소, 내용 ) ➃ 수급 ( 보호 ) 의의견차후계획반영 78 외출및 외박원하는수급에게안전한외출ㆍ외박을제공합니다. 외출 외박 ➂ 외출ㆍ외박신청기록 79 지역사회 행사 보호나지역사회주민이참여하는행사를개최 하고, 수급가지역사회행사에참여합니다. 지역사회행사개최 ( 연 회 ) 지역사회행사참여 ( 연 회 ) 신체구속및 80 수급제재 동의 수급보호를위한제재시그사유를기록하고, 수급 ( 보호 ) 에게설명후동의를받습니다. 학대 수급제재시사유기록 수급 ( 보호 ) 에게설명및동의 ➂ 경과기록 ( 제재방법, 제재시간등 )

34 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 8 노인학대방 지 노인학대ㆍ폭력에대한예방및대응방법에대한 정보를제공하며, 수급에게교육을실시합니다. 정보제공 수급교육실시 재활 8 기능회복훈 련 수급의상태에따라기능회복훈련을제공합니다. 신체기능훈련 ➁ 기본동작훈련 ➂ 일상생활동작훈련 83 물리치료물리 ( 작업 ) 치료사가수급의신체기능을파악하여 계획을수립하고급여를제공합니다.( 노인요양공동 생활가정제외 ) 물리 ( 작업 ) 치료계획 ➁ 계획에따른물리 ( 작업 ) 치료 ➂ 필수사항 ( 일시, 내용, 작성성명 ) 의사 진료 84 의사진찰촉탁의 ( 협약의료기관의사포함 ) 가수급에대하여 주에 회이상진찰을실시합니다. 기관방문 ( 주에 회 ) ➁ 모든수급에게진찰실시 85 연계의료기 관 연계의료기관이있으며진료를받은경우이를 기록합니다. 협약의료기관이나연계의료기관 진료시기록

35 대 중 소 연번 평가요소문항점수 치매 86 치매예방 프로그램 치매예방및관리프로그램을계획에따라제공합 니다. 프로그램계획 ➁ 계획에따라급여를제공 ➂ 필수사항 ( 일시, 장소, 내용 ) ➃ 수급 ( 보호 ) 의견을수렴 87 치매수급 환경조성 치매수급를위하여정서적안정감을주는환경 을조성합니다. 정서적안정감을주는환경 시각적 촉각적극을주는환경 88 인지기능검 사 타당한평가도구를이용하여인지기능검사를정기 적으로실시합니다. 인지기능 ( 치매선별 ) 검사 ( 연 l 회 ) 적절한조치 ➂ 타당한평가도구 투약 89 투약정보 및기록 수급의투약과관련한정보를숙지하고, 투약이 이루어집니다. 복용약에대한정보숙지 투약기록관리 90 약품점검약품보관장소에잠금장치가되어있고약품을정 기적으로점검합니다. 약품보관함잠금장치 약품점검 ( 분기별 회 )

36 대 중 소 연 번 평가요소문항점수 급여 9 급여제공 제공성과 결과평가 급여제공에대한결과를정기적으로평가하고 기록합니다. 평가 사례관리 9 사례관리 회의 사례관리회의를정기적으로실시합니다. 회의 사례관리회의 ( 분기별 회 ) 필수사항 ( 일시, 장소, 내용, 참석서명 ) 전원 93 연계기록지전원ㆍ퇴소시연계기록지를구체적으로작성하여 제공합니다. 연계기록지제공 ➁ 필수사항 ( 성명, 연령, 등급, 주소, 연락처, 기능및심신상태, 제공한급여, 특이사항 ) 급여 만족 만족 도 94 만족도조사수급 ( 보호 ) 의만족도조사를실시하고, 그결과를반영합니다. 제 도 평가 공 평 수급 ( 보호 ) 만족도조사 ( 연 회 ) 결 가 과 결과반영 (3 가지이상 ) 수급 수급 95 등급호전 현황 입소후급여를제공받은수급의등급이호전되었습니다. 3 상 등급 가. 평가개시월전월말일수급 ( 입소후 6 개월이상 ) 의수급수 ( ) 태 나. 0..~ 까지퇴소중 6 개월이상입소한수급수 ( ) 다. 가, 나 의대상중입소시등급보다최종등급이호전된수급수 ( ) 라등급호전률 ( 다 / 가 + 나 ) 00 =( )

37 대 중 소 연 번 평가요소문항점수 수급 96 욕창 발생현황 입소후욕창이발생한수급의비율이낮아졌습니다. 관리 욕창발생률 (3% 미만 ) 가. 평가개시월전월말일현재입소하고있는수급수 ( ) 나. 가 의대상중입소후욕창이발생한수급수 ( ) 다. 욕창발생률 = ( 나 / 가 ) 00=( ) ➁ 욕창치유율 (0% 이상 ) 가. 입소시욕창이있던수급 ( 평가개시월전월말일현재 6 개월이상 입소 ) 수 ( ) 나. 입소시욕창이있던수급중평가개시월전월말일현재욕창이치유된수급수 ( ) 다. 욕창치유율 : ( 나 / 가 ) x 00=( ) 97 유치도뇨관 현황 입소후유치도뇨관을삽입한수급의비율이 낮아졌습니다. 유치도뇨관삽입률 (% 미만 ) 가. 평가개시월전월말일현재입소하고있는수급수 ( ) 나. 가 의대상중입소후유치도뇨관을삽입한수급수 ( ) 다. 유치도뇨관발생률 = ( 나 / 가 ) 00 =( ) 유치도뇨관제거율 (0% 이상 ) 가입소시유치도뇨관을삽입했던수급 ( 평가개시월전월말일현재 6개월이상입소 ) 수 ( ) 나. 입소시유치도뇨관을삽입했던수급중평가개시월전월말일현재유치도뇨관을제거한수급수 ( ( ) 다. 유치도뇨관제거율 = (/) 00 =( )

38 대 중 소분 류 연 번 평가요소문항점수 98 배설기능 호전현황 입소후수급의배설기능상태가호전되었습니다. 가. 입소시배변기능상태에문제가있었던수급 ( 평가개시월전월말일현재 6 개월이상입소 ) 수 ( ) 나. 입소시배변기능상태에문제가있었던수급중평가개시월전월말일현재 배변기능상태가호전된수급수 ( ) 다배변기능호전률 = ( 나 / 가 ) 00 = ( )

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40 평가조사표 방문요양

41 기관현황 기관명 설치 ( 신고 ) 일 기관기호 지정일 입소시설 30 인이상 0 인이상 ~30 인미만 급여 종류 0 인미만 ( 노인요양공동생활가정 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주 야간보호 단기보호 주소 이메일 전화 번호 팩스 직위직종성명 응답 ( 서명 ) - 4 -

42 방문요양 대기관운영 중기관관리 소연번평가대상 운영원칙 및체계 평가 요소 기관급여제공 지침 문항 기관은급여제공을위한지침을마련하고 비치합니다 점수 - 응급상황 대응지침 예 아니오 - 감염관리지침 예 아니오 - 노인학대 폭력에대한예방 예 아니오 및대응지침 - 윤리및성희롱예방지침 예 아니오 기관인계인수 기관은급여제공직원변경시인계인수를합니다 - 직원인계인수 료 예 아니오 해당없음 3 기관격요건기관의직원은업무수행에필요한격증을 가지고있습니다 - 직원격증 예 아니오 인적 원 관리 인력운영 4 기관 간담회 기관은급여제공직원과간담회를매월실시 합니다 - 간담회실시 5 기관경력직기관전체직원대비, 년이상근무한직원의 비율은적정합니다 ( 단, 시설장은제외 ) - 경력직비율 직원의 후생복지 6 기관건강검진기관은직원의건강검진을매년실시하고 있습니다 - 직원검진료 예 아니오 7 종사 포상 ( 복지 ) 제도 직원은포상이나복지혜택을받고있습니다 - 직원방문 예 아니오 - 4 -

43 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 점수 8 기관적정한 급여 기관은급여제공직원에게적정한급여를 제공합니다 - 적정한급여 9 기관근로계약기관은직원과근로계약을체결하고, 이에 따른급여를제공합니다 - 직원근로계약 서와임금대장 예 아니오 0 종사 계약에 따른 급여 직원은근로계약서에명시된급여를받습니다. - 직원방문 예 아니오 기관 4 대보험기관은건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재 보험에가입합니다 - 4 대보험 예 아니오 직원교육 종사 신규교육 급여제공직원은신규교육을급여제공전에 받습니다 - 직원방문 예 아니오 3 기관급여제공 교육 기관은직원에게급여제공에필요한내용에 대한교육을실시합니다 3 - 응급상황 대응교육 예 아니오 - 감염관리교육 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방 및대응교육 예 아니오 - 윤리및성희롱 예예방교육 아니오 4 종사 업무범위 교육 직원은기관으로부터업무범위및부당한 요구에대처하는교육을받습니다

44 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 점수 - 직원방문 예 아니오 정보 관리 개인정보 보호 5 기관개인정보 보호 기관은직원에게개인정보보호에대한교육을 실시합니다 질 관리 기관의 질향상 6 기관질향상 계획 - 개인정보보호 예 아니오교육기관은체평가결과에따라질향상계획을세우고수행합니다 - 체평가실시 예 아니오 - 질향상계획 예 아니오 - 질향상활동 예 아니오 환경 및 안전 위생및감염관리 위생관리 7 수급 청결한 방수급방은청결합니다 - 수급방문 예 아니오 해당없음 8 수급 취사공간 취사공간은위생적입니다 - 수급방문 예 아니오 해당없음 시설및설비관리안전관리 급여장비 9 수급 복장 급여제공직원은급여제공임을표시하는복장을 착용합니다 - 수급방문 예 아니오 안전상황 0 기관낙상예방기관은급여개시전에, 수급의낙상위험도를 파악합니다 - 수급낙상위험도료 예 아니오 수급 낙상예방 료 낙상예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 - 수급방문 예 아니오권리수급수급의 수급수급기관의시설장 ( 관리 ) 으로부터방문상담을

45 대및책임 중권리 소연번평가대상 평가 요소 알권리상담받습니다 3 수급 직원소개 - 수급방문 문항 예 아니오 급여제공직원이바뀌는경우, 급여제공전에 새로운직원을소개받습니다 점수 기관책임 4 수급 급여계약서제공 - 수급방문 예 아니오급여계약을체결할때, 급여제공과관련된사항 ( 급여제공계획, 비용등 ) 에대해설명을듣고부본을받습니다 기관 책임 관리의무 5 기관 수급 파악 - 수급방문 예 아니오기관의시설장 ( 관리 ) 은수급의상태를파악하고있습니다 - 수급상태 파악질문 예 아니오 6 기관직원관리기관은급여제공직원의업무만족도및문제점 을파악합니다 - 직원관리료 예 아니오 7 기관근무 현황표 기관은급여제공직원의근무현황표를작성 합니다 윤리적인 운영 8 수급 - 근무현황표나 예 아니오관리대장시간준수급여제공직원은급여제공시간을준수합니다 3 - 수급방문 예 아니오 명세서 9 기관명세서발부기관은장기요양급여비용명세서를제공합니다 - 수급명세서 제공 예 아니오 30 기관본인 부담금 기관은수급 ( 보호 ) 에게본인부담금을 받습니다 3 - 수급납부 예 아니오 해당없음

46 대 중 소연번평가대상 평가 요소 배상 3 기관배상책임 문항 보험기관은배상책임보험에가입합니다 점수 정보제공 3 기관재가급여 연계 - 배상책임보험 예 아니오 해당 없음 기관은수급의상태에따라, 다른재가급여 도이용할수있도록합니다 - 재가급여연계 예서비스 아니오 33 기관홈페이지 게시및 수정 기관은인력및시설현황등을공단홈페이지에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. - 급여이용정보 예제공 아니오 - 변경내용수정 예 아니오 급여 제공 과정 급여개시 욕구평가 34 기관 수급 상태 욕구평가 기관은급여개시전에수급의욕구평가를 실시합니다 4 - 수급욕구 평가료 예 아니오 급여계획 급여반영 35 수급 욕구반영 수급의개별적인욕구를반영한급여를 제공받습니다 3 급여 제공 급여제공 기록 36 기관표준장기 요양이용 계획서 - 수급방문 예 아니오기관은급여계약체결시표준장기요양이용계획서를반영합니다 3 - 수급계획서반영기록료 예 아니오 37 기관 체계적 급여제공기관은수급별로기록을관리합니다 38 종사 기록 급여제공 후기록 - 수급별편철 예관리료 아니오 급여제공직원은급여제공후즉시급여제공 기록지를작성합니다 - 직원방문 예 아니오

47 대 중 소연번평가대상 39 수급 평가 요소 급여내용 설명 문항 급여제공직원은수급에게급여내용을설명 하면서제공합니다 점수 - 수급방문 예 아니오 질보장 40 수급 직원변경 급여제공직원이바뀌어도, 이전과비교하여 동일한급여를제공받습니다 - 수급방문 예 아니오 수분섭취 4 수급 수분섭취 탈수예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 - 수급방문 예 아니오 배설도움 4 수급 배변도움료 배변도움에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 욕창예방 및관리 - 수급방문 예 아니오 43 기관욕창평가 기관은급여개시전에, 수급의욕창위험도 를파악합니다 - 수급욕창 위험도료 예 아니오 44 수급 욕창예방료 욕창예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 45 수급 안전한체위변경 - 수급방문 예 아니오 급여제공직원이체위변경 ( 또는이동 ) 을도울 때, 피부등에상처를입힌적이없습니다 3 신체구속 및학대 46 수급 노인학대예방료 - 수급방문 예 아니오 해당없음 노인학대예방및노인보호신고기관에대한 설명을듣고, 료를제공받습니다 47 수급 노인학대방지 - 수급방문 예 아니오 기관의직원에게노인학대나부당한대우를 받은적이없습니다

48 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 점수 - 수급방문 예 아니오 예방 48 수급 관절구축 예방 관절구축예방에대한설명을듣고, 료를 제공받습니다 기능향상 49 수급 기능회복 훈련 - 수급방문 예 아니오 신체기능 유지 향상을 위한 급여를 제공 받습니다 3 급여 제공 결과 수급 상태 수급 관리 50 수급 5 수급 - 수급방문 예 아니오구강상태수급의구강상태는양호합니다 - 수급방문 예 아니오신체청결상태수급의신체청결상태는양호합니다 5 수급 상태호전 - 수급방문 예 아니오수급의신체적 정신적상태는급여제공후호전되었습니다 만족 도 평가 만족도 평가 53 기관실시및 결과반영 - 수급방문 예 아니오 기관은수급 ( 보호 ) 에대한만족도조사를 연 회이상실시하고, 그결과를반영합니다 3 - 만족도조사 예 아니오 - 결과반영 예 아니오

49 장기요양기관상담내역및특이사항 구분 내용 상담내역 (00 이내 ) 특기사항 상기장기요양기관평가조사표기재사항을모두함 년월일 구분 성명 장기요양기관장 ( 서명 ) 공단평가담당 ( 서명 ) ( 서명 )

50 평가조사표 방문목욕

51 기관현황 기관명 설치 ( 신고 ) 일 기관기호 지정일 입소시설 30 인이상 0 인이상 ~30 인미만 급여 종류 0 인미만 ( 노인요양공동생활가정 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주 야간보호 단기보호 주소 이메일 전화 번호 팩스 직위직종성명 응답 ( 서명 ) - 5 -

52 방문목욕 대기관운영 중기관관리 소연번평가대상 운영원칙 및체계 평가 요소 기관급여제공 지침 문항 기관은급여제공을위한지침을마련하고 비치합니다 점수 - 응급상황대응 지침 예 아니오 - 감염관리지침 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방 예 아니오 및대응지침 - 윤리및성희롱 예예방지침 아니오 기관인계인수 기관은 급여제공직원 변경시 인계인수를 합니다 - 직원인계인수 료 예 아니오 해당없음 3 기관격요건기관의직원은업무수행에필요한격증을 가지고있습니다 - 직원격증 예 아니오 인적 원 관리 인력운영 4 기관 간담회 기관은급여제공직원과간담회를매월실시 합니다 - 간담회실시 5 기관 경력직 기관전체직원대비, 년이상근무한직원의 비율은적정합니다 ( 단, 시설장은제외 ) - 경력직비율 직원의 후생복지 6 기관건강검진기관은직원의건강검진을매년실시하고 있습니다 - 직원검진료 예 아니오 7 종사 포상 ( 복지 ) 제도 직원은포상이나복지혜택을받고있습니다 - 직원방문 예 아니오 - 5 -

53 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 8 기관근로계약기관은직원과근로계약을체결하고, 이에 따른급여를제공합니다 점수 - 직원근로계약 서와임금대장 예 아니오 9 종사 계약에 따른 급여 직원은근로계약서에명시된급여를받습니다. - 직원방문 예 아니오 0 기관 4 대보험기관은건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재 보험에가입합니다 - 4 대보험 예 아니오 직원교육 종사 신규교육 급여제공직원은신규교육을급여제공전에 받습니다 - 직원방문 예 아니오 기관급여제공 교육 기관은직원에게급여제공에필요한내용에 대한교육을실시합니다 3 - 응급상황 대응교육 예 아니오 - 감염관리교육 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방 및대응교육 예 아니오 - 윤리및성희롱 예방교육 예 아니오 3 종사 업무범위 교육 직원은기관으로부터업무범위및부당한 요구에대처하는교육을받습니다 - 직원방문 예 아니오 정보 관리 개인정보 보호 4 기관개인정보 보호 기관은직원에게개인정보보호에대한교육 을실시합니다 - 개인정보보호 교육 예 아니오

54 대 중질관리 소연번평가대상 기관의 질향상 평가 요소 5 기관질향상 계획 문항 기관은체평가결과에따라질향상계획을 세우고수행합니다 점수 - 체평가실시 예 아니오 - 질향상계획 예 아니오 - 질향상활동 예 아니오 환경 및 안전 위생및감염관리 위생관리 6 기관위생적인 급여제공기관은급여를위생적으로제공합니다 - 목욕차량및 이동용욕조 예 아니오 - 비품관리 예 아니오 시설및설비관리 시설 설 비 7 기관목욕장비기관은방문목욕에필요한장비를갖추고 있습니다 - 목욕장비 예 아니오 급여장비 8 수급 복장급여제공직원은급여제공임을표시하는 복장을착용합니다 안전 관리 - 수급방문 예 아니오 안전상황 9 기관낙상예방 기관은급여개시전에, 수급의낙상위험도 를파악합니다 3 - 수급낙상위험도료 예 아니오 0 수급 낙상예방 료 낙상예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 - 수급방문 예 아니오 권리 및 책임 수급 권리 수급의 알권리 기관 수급상태상담기관은수급 ( 보호 ) 상담을실시합니다 - 수급상담료 예 아니오

55 대 중 소연번평가대상 수급 평가 요소 직원소개 문항 급여제공직원이바뀌는경우, 급여제공전에 새로운직원을소개받습니다 점수 - 수급방문 예 아니오 기관책임 3 수급 급여 급여계약을체결할때, 급여제공과관련된 3 계약서 사항 ( 급여제공계획, 비용등 ) 에대해설명을 제공 듣고부본을받습니다 - 수급방문 예 아니오 기관 책임 관리의무 4 기관 수급 파악 기관의시설장 ( 관리 ) 은수급의상태를파악하고있습니다 - 수급상태 예 아니오파악질문 5 기관직원관리기관은급여제공직원의업무만족도및문제점을파악합니다 - 직원관리료 예 아니오 6 기관근무 현황표 기관은급여제공직원의근무현황표를작성 합니다 - 근무현황표나관리대장 예 아니오 윤리적인 운영 7 수급 시간준수 급여제공직원은급여제공시간을준수합니다 - 수급방문 예 아니오 명세서 8 기관명세서 발부 기관은 장기요양급여비용 명세서를 제공 합니다 - 수급명세서 예제공 아니오 9 기관본인 부담금 기관은수급 ( 보호 ) 에게본인부담금을받습니다 3 - 수급납부 예 아니오 해당없음 배상 30 기관배상책임 보험기관은배상책임보험에가입합니다 - 배상책임보험 예 아니오

56 대 중 소연번평가대상 평가 요소 정보제공 3 기관재가급여 연계 문항 기관은수급의상태에따라, 다른재가급여 도이용할수있도록합니다 점수 - 재가급여연계 예서비스 아니오 3 기관홈페이지 게시및 수정 기관은인력및시설현황등을공단홈페이지에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. - 급여이용정보 예제공 아니오 - 변경내용수정 예 아니오 급여 제공 과정 급여개시 욕구평가 33 기관 수급 상태 욕구평가 기관은급여개시전에수급의욕구평가를실시합니다 - 수급욕구 예 아니오평가료 4 급여계획 급여반영 34 수급 욕구반영 수급의개별적인욕구를반영한급여를제공받습니다 급여 제공 급여제공 기록 35 기관표준장기요양이용계획서 - 수급방문 예 아니오 기관은급여계약체결시표준장기요양이용계획서 를반영합니다 - 수급계획서반영기록료 예 아니오 3 36 기관 체계적 급여제공 기록 기관은수급별로기록을관리합니다 - 수급별편철 관리료 예 아니오 37 종사 급여제공후기록 급여제공직원은급여제공후즉시급여제공 기록지를작성합니다 - 직원방문 예 아니오 38 수급 급여내용 설명 급여제공직원은수급에게급여내용을설명 하면서제공합니다 - 수급방문 예 아니오

57 대 중 소연번평가대상 질보장 39 수급 평가 요소 직원변경 문항 급여제공직원이바뀌어도, 이전과비교하여 동일한급여를제공받습니다 점수 목욕도움 40 종사 목욕전상태관찰 - 수급방문 예 아니오 급여제공직원은목욕전에수급의상태를 관찰합니다 3 4 수급 4 수급 목욕물온도 시간목욕전 후도움 - 직원방문 예 아니오 목욕물의온도와목욕시간은적정합니다 - 수급방문 예 아니오 급여제공직원은목욕전배설과목욕후 몸단장및주변정리를도와줍니다 종사 수분섭취 44 수급 목욕후상태관찰수분섭취 - 수급방문 예 아니오 급여제공직원은목욕후에수급의상태를 관찰합니다 - 직원방문 예 아니오 탈수예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 욕창예방및관리 45 수급 안전한체위변경 - 수급방문 예 아니오 급여제공직원이체위변경 ( 또는이동 ) 을도울 때, 피부등에상처를입힌적이없습니다 신체구속및학대 46 수급 노인학대예방료 - 수급방문 예 아니오 해당없음 노인학대예방및노인보호신고기관에대한 설명을듣고, 료를제공받습니다 47 수급 노인학대방지 - 수급방문 예 아니오 기관의직원에게노인학대나부당한대우를 받은적이없습니다 - 수급방문 예 아니오

58 대 중 소연번평가대상 예방 48 수급 평가 요소 관절구축 예방 문항 관절구축예방에대한설명을듣고, 료를 제공받습니다 점수 - 수급방문 예 아니오 급여 제공 결과 수급상태 수급관리 49 수급 상태호전 수급의신체적 정신적상태는급여제공후호전되었습니다 - 수급방문 예 아니오 만족도평가 만족도평가 50 기관 실시및 결과반영 기관은수급 ( 보호 ) 에대한만족도조사를연회이상실시하고, 그결과를반영합니다 3 - 만족도조사 예 아니오 - 결과반영 예 아니오

59 장기요양기관상담내역및특이사항 구분 내용 상담내역 (00 이내 ) 특기사항 상기장기요양기관평가조사표기재사항을모두함 년월일 구분 성명 장기요양기관장 ( 서명 ) 공단평가담당 ( 서명 ) ( 서명 )

60 평가조사표 방문간호

61 기관현황 기관명 설치 ( 신고 ) 일 기관기호 지정일 입소시설 30 인이상 0 인이상 ~30 인미만 급여 종류 0 인미만 ( 노인요양공동생활가정 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주 야간보호 단기보호 주소 이메일 전화 번호 팩스 직위직종성명 응답 ( 서명 ) - 6 -

62 방문간호 대기관운영 중기관관리 소연번평가대상 운영원칙 및체계 평가 요소 기관급여제공 지침 문항 기관은급여제공을위한지침을마련하고 비치합니다 점수 - 응급상황 대응지침 예 아니오 - 감염관리지침 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방 예및대응지침 아니오 - 윤리및성희롱 예예방지침 아니오 기관인계인수 기관은급여제공직원변경시인계인수를합니다 - 직원인계인수 료 예 아니오 해당없음 3 기관격요건기관의직원은업무수행에필요한격증을 가지고있습니다 - 직원격증 예 아니오 인적 원 관리 인력운영 4 기관 간담회 기관은급여제공직원과간담회를매월실시 합니다 - 간담회실시 5 기관 경력직 기관전체직원대비, 년이상근무한직원의 비율은적정합니다 ( 단, 시설장은제외 ) - 경력직비율 직원의 후생복지 6 기관건강검진기관은직원의건강검진을매년실시하고 있습니다 - 직원검진료 예 아니오 7 종사 포상 ( 복지 ) 제도 직원은포상이나복지혜택을받고있습니다 - 직원방문 예 아니오 - 6 -

63 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 8 기관근로계약기관은직원과근로계약을체결하고, 이에 따른급여를제공합니다 점수 - 직원근로계약서와임금대장 예 아니오 9 종사 계약에 따른 급여 직원은근로계약서에명시된급여를받습니다. - 직원방문 예 아니오 0 기관 4 대보험기관은건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재 보험에가입합니다 - 4 대보험 예 아니오 직원교육 종사 신규교육 급여제공직원은신규교육을급여제공전에 받습니다 - 직원방문 예 아니오 기관급여제공 교육 기관은직원에게급여제공에필요한내용에 대한교육을실시합니다 3 - 응급상황 대응교육 예 아니오 - 감염관리교육 예 아니오 - 노인학대 폭력에대한예방 예및대응교육 아니오 - 윤리및성희롱 예방교육 예 아니오 3 종사 업무범위 교육 직원은기관으로부터업무범위및부당한 요구에대처하는교육을받습니다 - 직원방문 예 아니오 정보 관리 개인정보 보호 4 기관개인정보 보호 기관은직원에게개인정보보호에대한교육 을실시합니다 - 개인정보보호 교육 예 아니오

64 대 중질관리 소연번평가대상 기관의 질향상 평가 요소 5 기관질향상 계획 문항 기관은체평가결과에따라질향상계획을 세우고수행합니다 점수 - 체평가실시 예 아니오 - 질향상계획 예 아니오 - 질향상활동 예 아니오 환경 및 안전 위생및감염관리 감염관리 체계 6 기관기구 ( 소독 ) 관리 기관은급여를위생적으로제공합니다 - 기구 ( 소독 ) 예 아니오관리 4 - 기구점검대장 예 아니오 시설및설비관리 시설ㆍ 설비 7 기관비품 구비 기관은방문간호에필요한비품을갖추고 있습니다 - 검사용품 예 아니오 - 측정도구 예 아니오 - 위생용품 예 아니오 - 처치용품 예 아니오 - 멸균용품 예 아니오 급여장비 8 수급 복장 급여제공직원은급여제공임을표시하는 복장을착용합니다 - 수급방문 예 아니오 안전 관리 안전상황 9 기관낙상예방 기관은급여개시전에, 수급의낙상 위험도를파악합니다 - 수급낙상위험도료 예 아니오

65 대 중 소연번평가대상 0 수급 평가 요소 낙상예방 료 문항 낙상예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 점수 - 수급방문 예 아니오 권리 및 책임 수급 권리 수급의 알권리 기관 수급상태상담 수급 직원소개 기관은수급 ( 보호 ) 상담을실시합니다 - 수급상담 예 아니오료급여제공직원이바뀌는경우, 급여제공전에새로운직원을소개받습니다 기관책임 3 수급 급여계약서제공 - 수급방문 예 아니오급여계약을체결할때, 급여제공과관련된사항 ( 급여제공계획, 비용등 ) 에대해설명을듣고부본을받습니다 기관 책임 관리의무 4 기관 수급 파악 - 수급방문 예 아니오기관의시설장 ( 관리 ) 은수급의상태를파악하고있습니다 - 수급상태 파악질문 예 아니오 5 기관직원관리기관은급여제공직원의업무만족도및문제점 을파악합니다 - 직원관리료 예 아니오 6 기관근무 현황표 기관은급여제공직원의근무현황표를작성 합니다 윤리적인 운영 7 수급 시간준수 - 근무현황표나 예 아니오관리대장급여제공직원은급여제공시간을준수합니다 - 수급방문 예 아니오 명세서 8 기관명세서발부기관은장기요양급여비용명세서를제공합니다 - 수급명세서 제공 예 아니오

66 대 중 소연번평가대상 평가 요소 9 기관본인 부담금 문항 기관은수급 ( 보호 ) 에게본인부담금을 받습니다 점수 3 - 수급납부 예 아니오 해당없음 배상 30 기관배상책임 보험기관은배상책임보험에가입합니다 - 배상책임보험 예 아니오 정보제공 3 기관재가급여 연계 기관은수급의상태에따라, 다른재가급여 도이용할수있도록합니다 - 재가급여연계 서비스 예 아니오 3 기관홈페이지 게시및 수정 기관은인력및시설현황등을공단홈페이지 에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. - 급여이용정보 제공 예 아니오 - 변경내용수정 예 아니오 급여 제공 과정 급여개시 욕구평가 33 기관 수급 상태 욕구평가 기관은급여개시전에수급의욕구평가를 실시합니다 - 수급욕구 평가료 예 아니오 4 급여계획 급여반영 34 수급 욕구반영 수급의개별적인욕구를반영한급여를 제공받습니다 - 수급방문 예 아니오 급여 제공 급여제공 기록 35 기관표준장기요양이용계획서 기관은급여계약체결시표준장기요양이용계획서 를반영합니다 - 수급계획서반영기록료 예 아니오 3 36 기관 체계적 급여제공 기관은수급별로기록을관리합니다 기록 - 수급별편철 예관리료 아니오

67 대 중 소연번평가대상 37 종사 평가 요소 급여제공 후기록 문항 급여제공직원은급여제공후즉시급여제공 기록지를작성합니다 점수 - 직원방문 예 아니오 38 종사 방문간호 지시서 급여제공직원은유치도뇨관및위관삽입등 을방문간호지시서에따라실시합니다 3 - 직원방문 예 아니오 39 수급 급여내용설명 급여제공직원은수급에게급여내용을설명 하면서제공합니다 - 수급방문 예 아니오 질보장 40 수급 직원변경 급여제공직원이바뀌어도, 이전과비교하여 동일한급여를제공받습니다 수분섭취 4 수급 수분섭취 - 수급방문 예 아니오 탈수예방에대한설명을듣고, 료를제공 받습니다 식사도움 4 수급 위관관리 - 수급방문 예 아니오 위관을삽입한수급는올바르게관리받습니다 배설도움 43 수급 베설관리 - 수급방문 예 아니오 해당없음 유치도뇨관이나장루또는요루를가진수급 는올바르게관리받습니다 욕창예방 및관리 - 수급방문 예 아니오 해당없음 44 기관욕창평가기관은급여개시전에, 수급의욕창위험도 를파악합니다 - 수급욕창 위험도료 예 아니오 45 종사 욕창상태 관찰 급여제공직원은욕창등관리상태를기록 합니다 - 직원방문 예 아니오

68 대 중 소연번평가대상 46 수급 평가 요소 안전한 체위변경 문항 급여제공직원이체위변경 ( 또는이동 ) 을도울 때, 피부등에상처를입힌적이없습니다 점수 - 수급방문 예 아니오 해당없음 신체구속 및학대 47 수급 노인학대예방료 노인학대예방및노인보호신고기관에대한 설명을듣고, 료를제공받습니다 48 수급 노인학대방지 - 수급방문 예 아니오 기관의직원에게노인학대나부당한대우를 받은적이없습니다 예방 49 수급 관절구축예방 - 수급방문 예 아니오 관절구축예방에대한설명을듣고, 료를 제공받습니다 50 수급 욕창및치매예방치료 - 수급방문 예 아니오 욕창및치매예방에대한설명을듣고, 료 를제공받습니다 - 수급방문 예 아니오 급여 제공 결과 수급상태만족도평가 수급관리만족도평가 5 수급 상태호전 5 기관 실시및 결과반영 수급의신체적 정신적상태는급여제공후 호전되었습니다 - 수급방문 예 아니오 기관은수급 ( 보호 ) 에대한만족도조사를 연 회이상실시하고, 그결과를반영합니다 3 - 만족도조사 예 아니오 - 결과반영 예 아니오

69 장기요양기관상담내역및특이사항 구분 내용 상담내역 (00 이내 ) 특기사항 상기장기요양기관평가조사표기재사항을모두함 년월일 구분 성명 장기요양기관장 ( 서명 ) 공단평가담당 ( 서명 ) ( 서명 )

70 평가조사표 주 야간보호

71 기관현황 기관명 설치 ( 신고 ) 일 기관기호 지정일 입소시설 30 인이상 0 인이상 ~30 인미만 급여 종류 0 인미만 ( 노인요양공동생활가정 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주 야간보호 단기보호 주소 이메일 전화 번호 팩스 직위직종성명 응답 ( 서명 ) - 7 -

72 주 야간보호 대기관운영 중기관관리 소연번평가대상 운영원칙 및체계 평가 요소 기관운영계획 문항 기관은연도별사업계획및예산을수립합니다 점수 - 사업계획 예 아니오 - 예산수립 예 아니오 기관급여제공 지침 기관은급여제공을위한지침을마련하고 비치합니다 - 응급상황대응지침 - 감염관리지침 예 예 아니오 아니오 - 노인학대 폭력에대한예방 예및대응지침 아니오 - 윤리및성희롱 예방지침 예 아니오 3 기관인계인수 기관은급여제공직원변경시인계인수를합니다 - 직원인계인수 료 예 아니오 해당없음 4 기관책임규정기관의직원은업무분장에맞는격증을 가지고있습니다 - 직원업무분장표및격증 예 아니오 인적 원 관리 인력운영 5 기관간담회기관은급여제공직원과간담회를매월실시 합니다 - 간담회실시 6 기관원봉사기관에원봉사 ( 또는단체 ) 가활동합니다 - 원봉사방문활동 - 7 -

73 대 중 소연번평가대상 평가 요소 7 기관경력직 문항 기관전체직원대비, 년이상근무한직원의 비율은적정합니다 ( 단, 시설장은제외 ) 점수 - 경력직비율 직원의 후생복지 8 기관건강검진 기관은직원의건강검진을매년실시하고 있습니다 - 직원검진료 예 아니오 9 종사 포상 ( 복지 ) 제도 직원은포상이나복지혜택을받고있습니다 - 직원에게 예 아니오 0 기관근로계약기관은직원과근로계약을체결하고, 이에 따른급여를제공합니다 - 직원근로계약 서와임금대장 예 아니오 종사 계약에 따른 급여 직원은근로계약서에명시된급여를받습니다. - 직원에게 예 아니오 기관 4 대보험 기관은건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재 보험에가입합니다 - 4 대보험 예 아니오 직원교육 3 종사 신규교육 급여제공직원은신규교육을급여제공전에 받습니다 - 직원에게 예 아니오

74 대 중 소연번평가대상 평가 요소 4 기관급여제공 교육 문항 기관은직원에게급여제공에필요한내용에 대한교육을실시합니다 점수 3 - 응급상황 대응교육 예 아니오 - 감염관리교육 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방및대응교육 예 아니오 - 윤리및성희롱 예예방교육 아니오 5 종사 업무범위 교육 직원은기관으로부터업무범위및부당한요구에대처하는교육을받습니다 - 직원에게 예 아니오 정보 관리 개인정보 보호 6 기관개인정보 보호 기관은직원에게개인정보보호에대한교육 을실시합니다 질 관리 기관의 질향상 7 기관질향상 계획 - 개인정보보호 예 아니오교육기관은체평가결과에따라질향상계획을세우고수행합니다 - 체평가실시 예 아니오 - 질향상계획 예 아니오 - 질향상활동 예 아니오 환경 및 안전 위생및감염관리 위생관리 8 기관식당및조리실기관은식당및조리실을위생적으로관리합니다 3 - 위생관리 예 아니오 - 식재료관리 예 아니오 감염관리 체계 9 기관정기소독기관은분기별 회이상소독을실시하고 있습니다 - 분기별소독

75 대 중시설및설비관리 소연번평가대상 시설ㆍ 설비 평가 요소 0 기관시설기준 문항 기관은시설기준을준수합니다 - 생활실 예 아니오 점수 -사무실또는의료 예및간호사실 - 프로그램실또는물리 ( 작업 ) 치료실 예 아니오 아니오 - 식당및조리실 예 아니오 - 화장실 예 아니오 - 세면장및목욕실또는세탁장및건조장 예 아니오 기관실내환경 기관의실내환경은적정합니다 - 채광 예 아니오 - 온도및습도 예 아니오 - 환기 예 아니오 안전 관리 안전상황 기관안전장치 기관내생활공간은안전합니다 3 - 안전장치 예 아니오 - 위험요인 예 아니오 - 안전손잡이 예 아니오 3 기관낙상예방 기관은급여개시전에, 수급의낙상위험도 를파악합니다 - 수급낙상위험도료 예 아니오

76 대 중 소연번평가대상 평가 요소 4 기관낙상예방 설명 문항 기관은낙상예방에대한설명을하고, 료 를제공합니다 점수 - 수급설명 예 아니오 - 료제공 예 아니오 응급상황 5 기관응급체계기관은응급상황에대처할수있는체계를 갖추고있습니다 - 생활실 예 아니오 - 화장실 예 아니오 - 목욕실 예 아니오 권리 및 책임 수급 권리 수급의 알권리 6 기관수급상태상담기관은수급 ( 보호 ) 상담을실시합니다 - 수급상담료 예 아니오 기관책임 7 기관급여계약 체결 기관은급여계약을체결할때, 계약서부본을 제공합니다 - 수급부본 제공료 예 아니오 기관 책임 관리 의무 8 기관수급 파악 기관의시설장 ( 관리 ) 은수급의상태를 파악하고있습니다 - 수급상태 파악질문 예 아니오 9 기관직원관리기관은급여제공직원의업무만족도및문제점 을파악합니다 - 직원관리료 예 아니오 30 기관근무 현황표 기관은급여제공직원의근무현황표를작성 합니다 - 근무현황표나 관리대장 예 아니오

77 대 중 소연번평가대상 평가 요소 명세서 3 기관명세서 문항 발부기관은장기요양급여비용명세서를제공합니다 점수 3 기관본인 부담금 - 수급명세서 예제공 아니오 기관은 수급 ( 보호 ) 에게 본인부담금을 받습니다 배상 33 기관배상책임 - 수급납부 예 아니오 해당없음 보험기관은배상책임보험에가입합니다 - 배상책임보험 예 아니오 정보제공 34 기관재가급여 연계 기관은수급의상태에따라, 다른재가급여 도이용할수있도록합니다 - 재가급여연계 예서비스 아니오 35 기관홈페이지 게시및 수정 기관은인력및시설현황등을공단홈페이지에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. - 급여이용정보 예제공 아니오 - 변경내용수정 예 아니오 급여 제공 과정 급여개시 욕구평가 36 기관 수급 상태 욕구평가 기관은급여개시전에수급의욕구평가를 실시합니다 4 - 수급욕구 평가료 예 아니오 급여계획 급여반영 37 수급 욕구반영 수급의개별적인욕구를반영한급여를 제공받습니다 급여 제공 급여제공 기록 38 기관표준장기 요양이용 계획서 - 수급에게 예 아니오 기관은급여계약체결시표준장기요양이용계획서 를반영합니다 - 수급계획서반영기록료 예 아니오

78 대 중 소연번평가대상 평가 요소 39 기관체계적 40 종사 급여제공 기록 급여제공 후기록 문항 기관은수급별로기록을관리합니다 - 수급별편철 관리료 예 아니오 급여제공직원은급여제공후즉시급여제공 기록지를작성합니다 점수 - 직원에게 예 아니오 4 수급 급여내용 설명 급여제공직원은수급에게급여내용을설명 하면서제공합니다 - 수급에게 예 아니오 수분섭취 4 수급식수 수급는식수를상시제공받습니다 - 수급에게 예 아니오 배설도움 43 기관배변도움 기관은배변도움에대한설명을하고, 료 설명 를제공합니다 - 수급설명 예 아니오 - 료제공 예 아니오 욕창예방 및관리 44 기관욕창평가기관은급여개시전에, 수급의욕창위험도 를파악합니다 - 수급욕창 위험도료 예 아니오 45 기관욕창예방 설명 기관은욕창예방에대한설명을하고, 료 를제공합니다 - 수급설명 예 아니오 - 료제공 예 아니오 46 수급 안전한 체위변경 급여제공직원이체위변경 ( 또는이동 ) 을도울 때, 피부등에상처를입힌적이없습니다 - 수급에게 예 아니오 해당없음

79 대 중 소연번평가대상 평가 요소 문항 프로그램 47 기관프로그램기관은다양한프로그램을제공합니다 점수 3 - 건강관리프로그램 예 아니오 - 기능회복프로그램 예 아니오 - 심리기능프로그램 예 아니오 - 사회적응프로그램 예 아니오 신체구속 및학대 48 기관노인학대 신고기관 기관은노인보호전문기관또는신고기관에 대한정보를제공합니다 - 노인보호전문 기관또는신고 예 아니오 기관정보제공 49 수급 노인학대 방지 기관의직원에게노인학대나부당한대우를 받은적이없습니다 - 수급에게 예 아니오 예방 50 기관치매예방 설명 기관은치매예방에대한설명을하고, 료 를제공합니다 - 수급설명 예 아니오 - 료제공 예 아니오 기능향상 5 수급 기능회복 훈련신체기능유지 향상을위한급여를제공받습니다 - 수급에게 예 아니오 의약품 5 기관약품점검 기관은의약품을안전하게관리합니다 - 약품잠금장치 예 아니오 - 약품점검 예 아니오

80 대 중 소연번평가대상 평가 요소 의사진료 53 기관연계의료 기관 문항 기관은응급및의료적인조치가필요한 경우, 의료기관에연계합니다 점수 - 제휴계약서 예 아니오 동행 54 수급 - 진료기록 예 아니오 해당없음송영서비스직원이동승하는송영서비스를제공받습니다 3 - 수급에게 예 아니오 사례관리 회의 55 기관사례관리 회의기관은분기별 회이상사례관리를합니다 - 사례관리회의 구강관리 56 수급 구강관리 도움식사후에양치질의도움을받습니다 - 수급에게 예 아니오 급여 제공 결과 수급상태 수급관리 57 수급 상태호전 수급의신체적 정신적상태는급여제공후 호전되었습니다 - 수급에게 예 아니오 만족도평가 만족도평가 58 기관 실시및 결과반영 기관은수급 ( 보호 ) 에대한만족도조사 를연 회이상실시하고, 그결과를반영합니다 3 - 만족도조사 예 아니오 - 결과반영 예 아니오

81 장기요양기관상담내역및특이사항 구분 내용 상담내역 (00 이내 ) 특기사항 상기장기요양기관평가조사표기재사항을모두함 년월일 구분 성명 장기요양기관장 ( 서명 ) 공단평가담당 ( 서명 ) ( 서명 ) - 8 -

82 평가조사표 단기보호 - 8 -

83 기관현황 기관명 설치 ( 신고 ) 일 기관기호 지정일 입소시설 30 인이상 0 인이상 ~30 인미만 급여 종류 0 인미만 ( 노인요양공동생활가정 ) 방문요양 방문목욕 방문간호 주 야간보호 단기보호 주소 이메일 전화 번호 팩스 직위직종성명 응답 ( 서명 )

84 단기보호 대기관운영 중기관관리 소연번평가대상 운영원칙 및체계 평가 요소 기관운영계획 문항 기관은연도별사업계획및예산을수립합니다 점수 - 사업계획 예 아니오 - 예산수립 예 아니오 기관급여제공 지침 기관은급여제공을위한지침을마련하고 비치합니다 - 응급상황대응지침 예 아니오 - 감염관리지침 예 아니오 - 노인학대 폭력 에대한예방 예 아니오 및대응지침 - 윤리및성희롱예방지침 예 아니오 3 기관인계인수 기관은급여제공직원변경시인계인수를합니다 - 직원인계인수 료 예 아니오 해당없음 4 기관책임규정기관의직원은업무분장에맞는격증을 가지고있습니다 - 직원업무분장표 예및격증 아니오 인적 원 관리 인력운영 5 기관 간담회 기관은급여제공직원과간담회를매월실시 합니다 - 간담회실시 6 기관원 봉사기관에원봉사 ( 또는단체 ) 가활동합니다 - 원봉사방문활동 7 기관경력직기관전체직원대비, 년이상근무한직원의 비율은적정합니다 ( 단, 시설장은제외 ) - 경력직비율

85 대 중 소연번평가대상 직원의 후생복지 평가 요소 문항 8 기관건강검진기관은직원의건강검진을매년실시하고 있습니다 점수 - 직원검진료 예 아니오 9 종사 포상 ( 복지 ) 제도 직원은포상이나복지혜택을받고있습니다 - 직원에게 예 아니오 0 기관근로계약기관은직원과근로계약을체결하고, 이에 따른급여를제공합니다 - 직원근로계약 서와임금대장 예 아니오 종사 계약에 따른 급여 직원은근로계약서에명시된급여를받습니다. - 직원에게 예 아니오 기관 4 대보험기관은건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재 보험에가입합니다 - 4 대보험 예 아니오 직원교육 3 종사 신규교육 급여제공직원은신규교육을급여제공전에 받습니다 - 직원에게 예 아니오 4 기관급여제공 교육 기관은직원에게급여제공에필요한내용 에대한교육을실시합니다 3 - 응급상황 대응교육 예 아니오 - 감염관리교육 예 아니오 - 노인학대 폭력에대한예방 예및대응교육 - 윤리및성희롱 예예방교육 아니오 아니오

86 대 중 소연번평가대상 5 종사 평가 요소 업무범위 교육 문항 직원은기관으로부터업무범위및부당한 요구에대처하는교육을받습니다 점수 - 직원에게 예 아니오 정보 관리 개인정보 보호 6 기관개인정보 보호 기관은직원에게개인정보보호에대한교육 을실시합니다 - 개인정보보호교육 예 아니오 질 관리 기관의 질향상 7 기관질향상 계획 기관은체평가결과에따라질향상계획을세우고수행합니다 - 체평가실시 예 아니오 - 질향상계획 예 아니오 - 질향상활동 예 아니오 환경 및 안전 위생및감염관리 감염관리 체계 8 기관감염관리 기관은감염관리활동을수행합니다 - 감염관리수행 예 아니오 - 오염쓰레기 분리배출 예 아니오 해당없음 9 기관정기소독기관은분기별 회이상소독을실시하고 있습니다 - 분기별소독 시설및설비관리 시설ㆍ 설비 0 기관시설기준 기관은시설기준을준수합니다 - 침실 예 아니오 - 사무실또는의료및간호사실 예 아니오 - 프로그램실또는물리 ( 작업 ) 치료실 예 아니오 - 식당및조리실 예 아니오 - 화장실 예 아니오 - 세면장및목욕실또는세탁장및건조장 예 아니오

87 대 중 소연번평가대상 평가 요소 기관합숙용 침실 문항 기관은합숙용침실을남 / 녀로구분하고, 개인별수납공간을제공합니다 점수 합숙용침실 예 아니오 개인별수납공간 예 아니오 기관실내환경 기관의실내환경은적정합니다 - 채광 예 아니오 - 온도및습도 예 아니오 - 환기 예 아니오 안전 관리 안전상황 3 기관안전장치 기관내생활공간은안전합니다 - 안전장치 예 아니오 - 위험요인 예 아니오 - 안전손잡이 예 아니오 4 기관낙상예방기관은급여개시전에, 수급의낙상위험도 를파악합니다 - 수급낙상위험도료 예 아니오 5 기관 급여개시시낙상예방설명 기관은급여개시시수급 ( 보호 ) 에게 낙상예방에대해설명합니다 - 수급설명 예 아니오 응급상황 6 기관응급체계기관은응급상황에대처할수있는체계를 갖추고있습니다 3 - 응급상황알림 예 아니오 - 응급의료기기 예 아니오

88 대권리및책임 중수급권리 소연번평가대상 평가 요소 기관책임 7 기관급여계약 체결 문항 기관은급여계약을체결할때, 계약서부본을 제공합니다 점수 - 수급부본 예제공료 아니오 기관 책임 관리 의무 8 기관수급 파악 기관의시설장 ( 관리 ) 은수급의상태를 파악하고있습니다 - 수급상태 파악질문 예 아니오 9 기관직원관리기관은급여제공직원의업무만족도및문제점 을파악합니다 - 직원관리료 예 아니오 30 기관근무 현황표 기관은급여제공직원의근무현황표를작성 합니다 - 근무현황표나 예 아니오관리대장명세서 3 기관명세서발부기관은장기요양급여비용명세서를제공합니다 3 기관본인 부담금 - 수급명세서 예제공 아니오 기관은 수급 ( 보호 ) 에게 본인부담금을 받습니다 3 - 수급납부 예 아니오 해당없음 배상 33 기관배상책임 보험기관은배상책임보험에가입합니다 - 배상책임보험 예 아니오 정보제공 34 기관홈페이지 게시및 수정 기관은인력및시설현황등을공단홈페이지 에게시하고, 변경시지체없이수정합니다. - 급여이용정보 제공 예 아니오 - 변경내용수정 예 아니오

89 대급여제공과정 중급여개시급여계획 소연번평가대상 평가 요소 욕구평가 35 기관수급 급여반영 36 수급 상태 욕구평가 욕구반영 문항 기관은급여개시전에수급의욕구평가를 실시합니다 - 수급욕구 평가료 예 아니오 수급의개별적인욕구를반영한급여를 제공받습니다 점수 4 급여 제공 급여제공 기록 37 기관표준장기요양이용계획서 - 수급에게 예 아니오 기관은급여계약체결시표준장기요양이용계획서 를반영합니다 - 수급계획서반영기록료 예 아니오 3 38 기관 체계적급여제공기록 39 종사 급여제공 후기록 기관은수급별로기록을관리합니다 - 수급별편철 예관리료 아니오 급여제공직원은급여제공후즉시급여제공 기록지를작성합니다 - 직원에게 예 아니오 40 수급 급여내용 설명 급여제공직원은수급에게급여내용을설명 하면서제공합니다 수분섭취 4 수급 식사도움 4 수급 - 수급에게 예 아니오식수 수급는식수를상시제공받습니다 - 수급에게 예 아니오위관관리 위관을삽입한수급는올바르게관리받습니다 - 수급를 예 아니오 해당없음 43 기관식사제공기관은식단에따른음식을보온상태로제공 합니다 - 음식보온 예 아니오 - 식단표게시및식사제공일치 예 아니오

90 대 중 소연번평가대상 배설도움 44 수급 평가 요소 배설관리 문항 유치도뇨관이나장루또는요루를가진수급 는올바르게관리받습니다. 점수 - 수급를 예 아니오 해당없음 욕창예방 및관리 45 기관욕창평가 기관은급여개시전에, 수급의욕창위험도 를파악합니다 46 종사 욕창상태 - 수급욕창 위험도료 예 아니오 관찰급여제공직원은욕창등관리상태를기록합니다 3 - 직원에게 예 아니오 해당 없음 47 기관체위변경기관은욕창이있는수급에게매 시간마다 48 수급 안전한 체위변경 체위변경을합니다 - 수급체위 변경료 예 아니오 해당없음 급여제공직원이체위변경 ( 또는이동 ) 을도울때, 피부등에상처를입힌적이없습니다 신체구속 및학대 49 기관노인학대 신고기관 - 수급에게 예 아니오 해당없음 기관은노인보호전문기관또는신고기관에 대한정보를제공합니다 50 수급 노인학대 방지 - 노인학대 예 아니오신고기관기관의직원에게노인학대나부당한대우를받은적이없습니다 기능향상 5 수급 - 수급에게 예 아니오기능회복훈련신체기능유지 향상을위한급여를제공받습니다 3 의약품 5 기관약품점검 - 수급에게 예 아니오 기관은의약품을안전하게관리합니다 - 약품잠금장치 예 아니오 - 약품점검 예 아니오

91 대 중 소연번평가대상 평가 요소 의사진료 53 기관연계의료 기관 문항 기관은응급및의료적인조치가필요한 경우, 의료기관에연계합니다 점수 - 제휴계약서 예 아니오 - 진료기록 예 아니오 해당 없음 급여 제공 결과 수급 상태 수급 관리 54 수급 신체청결 상태수급의신체청결상태는양호합니다 - 수급를 예 아니오 55 수급 상태호전 수급의신체적 정신적상태는급여제공후 호전되었습니다 - 수급에게 예 아니오 만족 도 평가 만족도 평가 56 기관실시및 결과반영 기관은수급 ( 보호 ) 에대한만족도조사를 연 회이상실시하고, 그결과를반영합니다 3 - 만족도조사 예 아니오 - 결과반영 예 아니오 - 9 -

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