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순애 경
6 years ago
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1 Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society Vol. 13, No. 4 pp , 뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 변해원 1* 1 대림대학교언어재활과, 아주대학교의료원노인보건연구센터 Voice Change Associated with Swallowing Disorder Caused by a Stroke After Neuromuscular Electrical Stimulation Haewon, Byeon 1* 1 Department of Language Therapy, Daelim University Collage, Institute on Aging, Ajou University Medical Center 요약이연구는뇌졸중으로인한삼킴장애환자를대상으로반복된경부근육전기자극치료 (NMES) 과정에서나타나는음성의변화를음향음성학적분석방법으로분석하고, NMES 중재가음성에미치는영향을파악하고자하였다. 2010년 2월부터 2011년 3월까지인천광역시의 2개병원에서삼킴장애로진단을받은발성이가능한 15명의남성을대상으로 2개월동안반복된경부근육전기자극치료를실시하였다. 음성은강도, 음도 (F₀), 음질 (Jitter, Shimmer, NNE; Normalized Noise Energy) 을측정하였고, 중재가종료된 1주후에변화된음성이유지되었는지를분석하였다. 연구결과, NMES 중재후대상자의삼킴기능회복과함께음성강도가향상되었고, 성대진동의주기성 (Jitter, Shimmer) 이안정되었다 (P<0.05). 그러나음도는유의한차이가없었고, NNE는중재후향상되었지만여전히비정상적인수치를보였다. 이결과는반복된경부근육전기자극치료가삼킴능력의회복과함께음성강도의향상및성대진동주기성의안정화에영향을미칠수있는가능성을시사한다. Abstract The purpose of this study was to look into changes in voice using acoustic analysis during the process of neuromuscular electircal stimulation targeting dysphagia treatment. Fifteen man with dysphagia caused by stroke was treated neuromuscular electrical stimulation for two months and intensity of voice, F₀, Jitter, Shimmer, NNE were measured. The results of this study that improvement in functions of dysphagia and Jitter, Shimmer were stabilized. But there was not significantly changes of F₀. NNE was improved after the intervention, but still showed abnormal levels. This result suggests a possibility of effects that Neuromuscular electrical stimulation has on stabilization of Jitter, Shimmer and intensity of voice. Key Words : Dysphagia, Neuromuscular Electrical Stimulation, Stroke, Voice Problem, Acoustic Analysis 1. 서론 삼킴장애 (dysphagia) 는음식을입에서부터위장으로옮기는과정에서발생하는어려움으로정의되며, 급성기뇌졸중환자에게서빈번하게발견된다 [1]. 뇌졸중후삼킴장애의발생비율은급성기뇌졸중환자의경우 37% 에서 45% 까지다양하게보고되고있으며 [2-5], 초기급성기뇌졸중의환자의경우음식물이기도를통과하는흡 인 (aspiration) 이나타날수있기때문에적극적인재활치료가필요하다 [4]. 뇌졸중으로인한구강인두삼킴장애환자를위한치료법은전통적으로자세변화, 음식의양과속도변화, 음식의농도나점도변화등의보상적치료기법과온도-촉각자극법등이주로시행되어왔으며 [1], 특정삼킴근육의만성적인기능장애가원인일경우에는윤상인두근육절단술 (cricopharyngeal myotomy) 등의수술적치료가시행되기도한다 [6]. * Corresponding Author : Haewon, Byeon Tel: byun@ajou.ac.kr 접수일 12 년 01 월 03 일수정일 (1 차 12 년 01 월 20 일, 2 차 12 년 02 월 02 일, 3 차 12 년 02 월 05 일 ) 게재확정일 12 년 04 월 12 일 1665

2 한국산학기술학회논문지제 13 권제 4 호, 2012 최근에는뇌졸중환자의삼킴재활에서경부근육전기자극치료 (Neuromuscular Electrical Stimulation) 가시행되고있으며, 삼킴능력의회복에유의한효과가있다는연구결과들이보고되고있다 [7-10]. 전통적삼킴장애치료법과경부근육전기자극치료의치료효과를비교한연구들에서도맹검 (blinding) 이적용된무작위실험연구 (randomized controlled trial) 에서치료효과간의유의한차이가없었으며 [11], Blumenfeld 등 [12] 의후향적코호트연구에서는전통적치료에비해경부근육전기자극치료가삼킴기능을더유의하게향상시켰음을보고하였다. 경부근육전기자극치료는피부에미세한전류를방출하여근육의기능을회복해주는치료법으로후두외부근육과후두거상능력을향상시켜서삼킴기능을회복시키는것으로알려져있다 [8, 13]. 경부전기자극치료가뇌졸중환자의삼킴능력의회복에긍정적인영향을미친다는결과와함께흥미로운점은경부근육전기자극치료과정에서음성변화가발견된다는점이다 [14-15]. 음성의산출은소리에너지의형성과정과공명과정으로구성된음원필터이론 (Source- Filter theory) 으로설명된다 [16]. 소리에너지인음성은성대진동 (vocal fold vibration) 에의해생성되는데, 이때후두내부근육이성대의움직임을담당한다. 그러나뇌졸중환자는중추신경또는말초신경의손상으로인해성대의운동과밀접한관련이있는후두내부근육이마비되어음도, 강도, 음질등이정상범위에서일탈된비정상적인음성을산출하게된다. 전기자극이후두근육에미치는영향에대한연구들에서는전기자극의위치가후두내부근육인지후두외부근육인지에따라상이한결과가보고되고있다. 후두내부근육에직접적으로전기자극을실시한실험연구들에서는전기자극이성대의기능에영향을미쳤다고보고하였다 [17-18]. Zealear 등 [17] 의연구에따르면양측성대마비환자 (bilateral vocal fold paralysis) 를대상으로후두내부근육에전기자극을실시한결과, 후윤상피열근 (posterior cricoarytenoid muscle) 의기능이활성화되어성대외전 (abduction) 이유지되었다. 또한 Bidus 등 [18] 에따르면외전형경련성발성장애 (abductor spasmodic dysphonia) 환자를대상으로성대내전근을자극한결과음절지속시간 (syllable duration) 과무성자음지속시간 (voiceless consonant duration) 이유의미하게향상되었다. 그러나경부피부에전기자극을실시한연구 [13, 15] 에서는성대의기능이나음성에유의미한변화가발견되지않았다. 현재까지경부근육전기자극과음성과의관계가명확하게입증되지않았음에도불구하고경부근육전기자극치료과정에서삼킴장애환자의음성강도가변화하는사례 가임상에서목격되고있다 [15]. 또한경부전기자극이음성에미치는영향을살펴본선행연구들 [14-15] 은정상인을대상으로일시적인전기자극에의한음성변화결과만을분석하였으며, 삼킴장애환자를대상으로반복적인경부전기자극을실시한음성연구는미흡한실정이다. 경부전기자극치료의이론적근거가반복된훈련을통해서손상된기능을주변에서재구성또는재배치하는신경가소성의원리에있기때문에 [14], 일회적인자극에의한반응만으로는경부근육전기자극치료에따른음성의변화를확인하는데제한이있다. 이에, 이연구는뇌졸중으로인한삼킴장애환자를대상으로음향음성학적분석방법을이용하여반복된경부근육전기자극치료가음성의강도, 음도, 음질에미치는영향을파악하는것을목적으로수행되었다. 2. 연구방법 2.1 연구대상 연구대상은상급의료기관에서뇌졸중으로인한삼킴장애진단을받았고, 발병후 6개월이내에경부근육전기자극치료를받기위해인천광역시소재 A, B 재활병원에 2010년 2월부터 2011년 3월까지내원한입원환자를대상으로하였다. 대상자의선정기준은다음과같다. 첫째, 폐질환, 후두질환및구강조음기관에병력이없고, 둘째, 발성이가능하고, 셋째, 50세이상 70세미만의남성이고, 넷째, 단축형정신상태검사 (Mini-Mental State Examination Korean version; MMSE-K)[26] 결과 20점이상으로검사방법을이해하고수행하는데어려움이없고, 다섯째, 연구진행일이전까지음성재활및경부근육전기자극치료를받은경험이없고, 여섯째, 연구의참여를동의하는자로선정하였다. 위의기준을한가지라도만족하지못하는경우에는대상에서제외하였다. 기준에적합한남성 15명이최종연구대상으로선정되었고, 대상자의동의를받아서연구가진행되었다. 2.2 연구도구 VitalStim 삼킴장애치료는식약청 (FDA) 의승인을받은경부근육전기자극치료기인 VitalStim(Chattanooga Group, Tennessee, USA) 을이용하였다 [14]. 연구에서는교류를이용한 2채널을사용하였고, 진동의빈도는 80Hz, 자극폭은 300usec, 한주기당자극은 700usec로설정된값으로고정하였고, 전류의강도는 6.5mA에서시작하여환자의불편함과통증을견딜수있는범위에서강도를 0.5mA씩조절하였 1666

뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 다. 패드는직경 2cm 크기의원모양을사용하였다. 2.2.2 Dr. Speech 음성의강도, 음도, 음질측정은 Dr. speech의 Vocal Assessment for voice(version 4.5, Tiger Drs, Inc, USA) 를이용하였다 [27]. Dr. speech는정상과병리적음성을비교하기위해사용되는음성분석프로그램으로서 2,973명의표준음성과 902명의병리적음성에대한광범위한데이터베이스를기초로하고있다.

3 뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 다. 패드는직경 2cm 크기의원모양을사용하였다 Dr. Speech 음성의강도, 음도, 음질측정은 Dr. speech의 Vocal Assessment for voice(version 4.5, Tiger Drs, Inc, USA) 를이용하였다 [27]. Dr. speech는정상과병리적음성을비교하기위해사용되는음성분석프로그램으로서 2,973명의표준음성과 902명의병리적음성에대한광범위한데이터베이스를기초로하고있다. 이연구에서는음성측정을위한분석지표로강도는 mean-intensity, 음도는 mean F₀, 음질은 Jitter, Shimmer, NNE(Normalized Noise Energy) 를각각이용하였다. 2.3 연구절차 경부근육전기자극치료경부근육전기자극치료는연구가종료되는시점까지동일한시간에두채널용전기자극기를이용하여 1회 25 분동안진행되었고전체대상자 15명모두 1일간격으로주 5회씩 2개월동안총 40회의치료를받았다. 두개의전극은 Humbert 등 [13] 의연구를참고하여설골의상방 (superior to the hyoid bone) 과갑상연골위 (superior to the thyroid notch) 에각각부착하였다. 경부전기자극치료는연구자의개입을최소화하고, 연구기간동안동일한치료를유지하기위해서경부근육전기치료전문교육을받은삼킴재활전문작업치료사 1인이각각전담하였다. 경부근육전기자극치료이외에다른재활치료가음성에미치는영향을통제하기위해서연구시작후종결까지발성훈련및자세변화등의보상적치료기법을시행하지않았다 음성분석음성분석은경부근육전기자극치료가끝난후 1시간이내에소음이없는음성검사실에서대상자의모음연장발성을음향분석프로그램에직접녹음하여분석하는방법으로진행하였다. 대상자는연구기간동안경부근육전기자극치료가끝나고음성분석을실시하기전까지어떠한재활치료도받지않았다. 이는다른재활치료로인한대상자의피로가음성에미칠수있는영향을통제하고, 동일한시간대에음성분석을실시함으로써음성의가변성을최소화하기위해서였다. 마이크는 Shure사의 PG48-LC를사용하였고, 동일한측정을위해서마이크와입술간의거리는 5cm의거리를유지하였다. 음성녹음은모음 /e/ 를연장발성하는방법으로실시하였다. 습관적인음성을유도하고자음성분석전에본 인의이름을먼저말한후에즉시녹음한모음연장발성을분석하였다. 모든음성녹음은 1회발성한자료를수집하였고, 분석구간은오실로그래프 (oscillograph) 와기본주파수의구간변화점 (time point of fundamental frequency) 을비교하여발성한모음에서안정된구간을지정하여음도와음질을분석하였다 [ 그림 1]. [ 그림 1] 모음 /e/ 의분석구간 [Fig. 1] An acoustic analysis of the /e/ space 대상자의중재전의음성특성을분석하기위해서입원후경부근육전기자극치료를시행하기전까지의 1주이내의기간을기초선 (baseline) 으로설정하여 3회의음성분석을시행하였고, 2개월동안의중재기간이종료된 1 주후를유지기간으로설정하고 1주일동안 2일간격으로 3회에걸쳐서음성을분석하였다 연하조영검사 2달동안의경부근육전기자극치료가종료되면, 대상자의삼킴능력의변화를확인하기위해서연하조영검사 (videofluoroscopy) 를시행하였다. 연하조영검사는조영제를섞은음식물을삼키는과정을투시촬영기를통해서촬영하는검사이다. 모든대상자의삼킴능력은재활의학과전공의가영상을보고흡인-침습척도 (Penetration- Aspiration Scale; PAS) 를이용하여평가하였다 [25]. 흡인- 침습척도는표 1에제시하였다. [ 표 1] 흡인-침습척도 [Table 1] Penetration-Aspiration Scale 1 Material does not enter airway Material enters the airway, remains above the vocal folds, 2 and is ejected from the airway. Material enters the airway, remains above the vocal folds, 3 and is not ejected from the airway. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is 4 ejected from the airway. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is 5 not ejected from the airway. Material enters the ariway, passes below the vocal folds, and 6 is ejected into the larynx or out of the airway. Material enters the airway, passes below the vocal folds, 7 and is not ejected from the trachea despite effort. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and 8 no effort is made to eject. Source: Rosenbek et al., A Penetration-Aspiration Scale, Dysphagia, Vol. 11, pp ,

4 한국산학기술학회논문지제 13 권제 4 호, 자료처리및통계분석이연구에서는경부근육전기자극치료를설명변수로, 음성의강도, 음도, 음질 (Jitter, Shimmer, NNE) 변수를결과변수로각각정의하였다. 대상자의기초선특성은기술분석을이용하여평균및표준편차를제시하였고, 연구의결과변수에대한관측자료가정규분포를가정하는지를확인하기위해서일표본콜모고로프-스미르노프 (one-sample Kolmogorov-Smirnov) 검정을수행하였다. 이때, 결과변수가양측검정에서유의수준 0.05 미만인경우에는정규분포를가정하지않는비모수검정인윌콕슨의부호순위검정 (Wilcoxon signed rank test) 을이용하였고, 양측검정에서유의수준 0.05 이상인경우에는정규분포를가정하고모수검정인대응표본 T검정 (paired t-test) 을이용하여기초선기간과유지기간의평균값차이를검정하였다. 수집된모든자료는 IBM SPSS version 19.0(IBM Inc., Chicago, Illinois) 을이용하여통계처리를하였다. 3. 연구결과 3.1 대상자의기초선특성대상자의기초선특성은표 2에제시하였다. 대상자평균연령은 61.5세 ( 범위 : 52 68세, 표준편차 : 5.2) 이었고, 평균교육년수는 11.3년 ( 표준편차 : 2.8) 이었다. 대상자의뇌졸중발병후기간은평균 4.1개월 ( 표준편차 : 1.1) 이었다. 인지능력을판단하는단축형정신상태검사에서평균점수는 22.8점 ( 표준편차 : 1.9) 으로본연구과제의지시를이해하고수행하는데어려움이없었다. 대상자의삼킴능력을평가하는흡인-침습척도는평균 6.1점 ( 표준편차 : 0.6) 으로이물질이기도와성대를통과하여, 기침을통해서만이물질이기도나후두밖으로나올수있는수준이였다. 대상자의평균음도는 130 Hz( 표준편차 : 9.0), 평균강도는 41.8 db( 표준편차 : 3.6) 이었다. 대상자의음질은 Jitter는평균 1.1 db(%), Shimmer는평균 3.4 db(%), NNE는 5.7 db(%) 로서 Dr. speech에제시되어있는정상역치기준과비교했을때비정상적인수치에해당하였다. 일표본콜모고로프-스미르노프검정결과, 모든변수가유의수준 0.05 이상으로정규분포를가정하였기때문에모든분석은모수검정인대응표본 T검정을이용하여분석하였다. [ 표 2] 대상자의기초선특성 [Table 2] Baseline characteristics of subjects Variables Range mean±sd p* Age ± Years of education ± POT(month) ± MMSE-K ± PAS ± F₀ (Hz) ± Intensity (db) ± Jitter (%) ± Shimmer (%) ± NNE (%) ± * one-sample Kolmogorov-Smirnov test 1 POT: Post onset time 2 MMSE-K: Mini-Mental State Examination. Ranges from 0 to 30. A score of 23 or lower indicates cognitive impairment. 3 PAS: Penetration-Aspiration Scale. Ranges from 1 to 8, with higher scores indicating more severe dysphagia. 3.2 삼킴능력의변화 경부근육전기자극치료에따른대상자의삼킴능력의변화는표 3에제시하였다. 연하조형검사의흡인-침습척도결과, 기초선기간에비해서경부근육전기자극치료이후에삼킴능력의유의한향상이있었다 (p=<0.001). 전체대상자 15명중 4명은흡인-침습척도를기준으로삼킴능력이 2수준이상, 9명은 1수준이상향상되었고, 2명은삼킴능력이향상되지않았다. [ 표 3] NMES에따른삼킴기능변화 [Table 3] Results of Penetration-Aspiration Scale after NMES1 Case pretreatment posttreatment p* < * paired t-test 1 NMES: Neuromuscular electrical stimulation 1668

5 뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 3.3 음성의변화 경부근육전기자극치료에따른대상자자의음성강도, 음도, 음질에대한음향학적분석결과는표 4에제시하였다. 경부근육전기자극치료이전인기초선기간의음성과치료종료후유지기간의음성에대해서음향학적평가를수행한결과, 음도를제외한, 강도, Jitter, Shimmer, NNE의수치에서통계적으로유의미한향상이있었다 (p<0.05). 음성강도는기초선기간의평균 41.8 db에서유지기간에는평균 44.5 db로약 3dB가증가하였다 (p<0.01). Jitter는기초선기간의평균 1.1 db(%) 에서유지기간에는평균 0.5 db(%) 로감소하여 (p<0.01), Dr. speech에제시되어있는정상역치기준인 0.5 db(%) 이내에도달하였다. Shimmer는기초선기간의평균 3.4 db(%) 에서유지기간에는평균 2.5 db(%) 로감소하여 (p<0.01), Dr. speech에제시되어있는정상역치기준인 3.0 db(%) 이내에도달하였다. NNE는기초선기간의평균 -5.7 db(%) 에서유지기간에는평균 -6.7 db(%) 로향상되었지만 (p<0.05), 경부근육전기자극치료이후에도 Dr. speech에제시되어있는정상역치기준인 10.0 db(%) 이상에는미치지못하였다. [ 표 4] NMES 에따른음성의음향학적결과 [Table 4] Results of acoustic evaluations after NMES 1 Parameter pretreatment posttreatment t 2 F₀ (Hz) 130.8± ± Intensity (db) 41.8± ± ** Jitter (%) 1.1± ± ** Shimmer (%) 3.4± ± ** NNE (%) -5.7± ± * 1 NMES: Neuromuscular electrical stimulation 2 paired t-test * p<0.05, ** p< 고찰및결론 이연구는 2개월동안의반복된경부근육전기자극치료를받은뇌졸중으로인한삼킴장애남성 15명을대상으로음향음성학적분석방법을이용하여경부근육전기자극치료가음성의강도, 음도, 음질에미치는영향을파악하였다. 이연구결과에기초하여얻은결론은다음과같다. 경부근육전기자극치료이후대상자의음도는유의한변화가없었다. 음도의변화는윤상갑상근 (cricothyroid muscle) 이담당하는데, Vilkman 등 [19] 은윤상갑상근의 경우후두외부근육의영향과는무관하게작용한다고하였다. 따라서본연구에서경부근육전기자극치료가후두외부근육의향상에영향을미쳤다고할지라도대상자의음도변화에는큰영향을미치지않은것으로추측된다. 음성의강도측면에서는경부근육전기자극치료이후대상자의음성은삼킴능력의향상과함께음성의강도가평균약 4dB 유의하게증가하였다. 이결과는경부근육전기자극은음성강도의변화에유의한영향을미치지못했다는 Fowler 등 [15] 의결과와는상이하다. 이러한차이는선행연구에서는적은수의정상인만을대상으로 1회의경부전기자극만을시행하였기때문으로사료된다. 경부전기자극치료는반복된자극과정에서손상된기능을주변에서재구성또는재배치하는신경가소성의원리에근거하기때문에 [14] 일회적인자극만으로는음성의변화를설명하는데제한이있다. Fowler 등 [15] 은일시적인경부전기자극후개별적으로는대상자의음성강도에변화가있었지만, 개인마다증가및감소의방향이상이하였기때문에통계적인유의성이없었다고결론을내리면서반복된경부근육자극에따른음성의생리적인변화에대한가능성을제기하였다. 여러연구들에서경부근육전기자극은후두외부근육에만유의한영향을미친다고보고되었음에도불구하고 [8, 13], 경부의강한전기자극이후두외부근육뿐만아니라후두내부근육의활성화에도미미한영향을미칠수있는가능성을배제할수없다 [13]. 따라서이러한가능성을검증하기위해서향후연구에서는음향음성학적분석과함께후두내부근육의운동을측정하는분석이요구된다. 음질의측면에서는경부근육전기자극치료를받는동안대상자의음성은성대진동의주기성이안정되었다. 대상자의음질은경부근육전기자극치료이후성대진동의주파수변동 (frequency perturbation) 을나타내는 Jitter 와성대진동의진폭변동 (amplitude perturbation) 을나타내는 Shimmer의모두정상수치에도달하였다. 성대진동의주파수변동은신경학적, 기류학적, 음향학적요인으로발생할수있다. Ferrand[20] 에따르면신경학적으로성대진동을조절하는근육에문제가있을경우성대진동이불안정하여정상보다높은 Jitter와 Shimmer 수치를보인다고하였다. 또한, 후두가상승되는경우에도음도가변화하여 Jitter에영향을미칠수도있다 [20]. 따라서이연구에서경부근육전기자극치료로인한 Jitter와 Shimmer의안정화는후두거상기능의향상또는성대진동을조절하는근육의기능회복에기인하는것으로추측된다. 그러나성대진동의주기성은기류학적으로폐압의변화에도상대적으로영향을받을수있기때문에 [21], 후속연구에서는성대진동의주파수변동과관련된 1669

6 한국산학기술학회논문지제 13 권제 4 호, 2012 복합적인요인들을파악할수있도록음향음성학적검사외에공기역학적검사가추가로필요하다. 성문소음을나타내는 NNE는경부근육전기자극치료후수치가유의미하게향상되었지만정상수준에는미치지못하였다. NNE는전체발성에너지 (total vocal energy) 에서배음신호에너지 (harmonic signal energy) 를뺀수치로서병리학적으로문제가있는음성과정상음성을구분하는데효과적으로이용되고있다 [22-23]. 성대마비등으로인해성대에틈이생기면, 난기류성소음이생성되면서더많은공기가유출되어음성에소음이증가될수있다 [24]. 본연구의경부근육전기자극치료과정에서 NNE 수치의유의한향상이있었지만, 여전히병리학적으로비정상적수치였기때문에성대의틈이정상수준으로회복되었다고결론을내리기에는제한이있다. 따라서이연구의결과를기초로후속연구에서경부근육전기자극치료에따른 NNE의향상을입증하기위해서는 2개월이상의중재기간이필요할것이다. 이연구의제한점은다음과같다. 첫째, 이연구는대조군이없기때문에본연구의결과만으로는음성의변화가경부전기자극치료의효과에기인한것인지또는자가회복에기인한것인지를확인할수없다. 연구대상자들은모두삼킴치료가시급하게요구되는급성기또는아급성기삼킴장애환자였기때문에치료를시행하지않는통제집단이나다른치료를시행하는위약집단 (placebo control group) 을선정하는것은윤리적인문제가있었다. 둘째, 대상자의수가적기때문에결과를일반화하는데제한이있다. 급성기의삼킴장애환자들중에는기관절개술 (tracheostomy) 을한환자가많기때문에연구기간동안많은수의발성이가능한삼킴장애환자를모집하기에는어려움이있었다. 셋째, 경부근육자극중재동안연구결과에영향을미치는요인을통제하기위해서발성훈련, 보상적치료등을시행하지않았고, 동일한시간에음성을측정하였지만, 이외에도음성변화에영향을미칠수있는다른요인이존재할가능성이있다. 따라서연구결과를해석하는데있어서주의가요구된다. 넷째, 음향음성학적분석결과만으로는경부근육전기자극치료와음성에영향을미치는근육의회복간의인과관계를설명하는데제한이있다. 경부근육전기자극치료와후두내부근육의회복간의인과관계를증명하기위해서는후두근전도검사또는경부단층촬영을이용하여근육의회복정도를확인할필요가있다. 향후연구에서는경부근육전기자극치료와음성을산출하는근육과의관계를구체적으로파악하기위해서음향음성학적분석과신경근육검사를함께실시하여상관관계를살펴보는실험연구가요구된다. 이연구의결과는삼킴재활치료과정에서반복된경부근육전기자극치료가삼킴능력의향상과함께성대진동의주기성의안정화에영향을미칠수있는가능성을시사한다. 향후경부근육전기자극치료에따른음성변화의인과관계를규명하기위해서후두내시경이나신경근육검사등을포함한전향적연구가필요하다. References [1] Logemann, J. A., Evaluation and treatment of swallowing disorders, Texas: Pro-Ed [2] Gordon, C., Hewer, R. L., & Wade, D. T., Dysphagia in acute stroke, BMJ, Vol. 295, pp , [3] Wade, D. T., & Hewer, R. L., Motor loss and swallowing difficulty after stroke: frequency, recovery, and prognosis, Acta Neurologica Scandinavica, Vol. 76, pp , [4] Kidd, D., Lawson, J., Nesbitt, R., & MacMahon, J., Aspiration in acute stroke: A clinical study with videofluoroscopy, QJ Med, Vol. 86, pp , [5] Odderson, I. R., Keaton, J. C., & McKenna, B. S., Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective, Arch Phys Med Rehabil, Vol. 76, pp , [6] Buchholz, D. W., Cricopharyngeal myotomy may be effective treatment for selected patients with neurogenic oropharyngeal dysphagia, Dysphagia. Vol. 10, No. 4, pp , [7] Freed, M. L., Freed, L., Chatburn, R. L., & Christian, M., Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke, Respiratory Care, Vol. 46, No. 5, pp , [8] Leelamanit, V., Limsakul, C., & Grater, A., Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia, Laryngoscope, Vol. 112, pp , [9] Kiger, M., Brown, C. S., & Watkins, L., Dysphagia management: an analysis of patient outcomes using VitalStim therapy compared to traditional swallow therapy, Dysphagia. Vol. 21, No. 4, pp , [10] Shin, S. J., Park, J. M., Lee, D. U., Jung, M. E., YU, E. Y., & YU, M. K., The effects of electrical stimulation on the neck muscles of patients with a swallowing disorder caused by a stroke, The Journal of Korean Academy of Occupational therapy, Vol. 17, No. 1670

뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 2, pp. 17-28, 2009. [11] Bu low, M., Speyer, R., Baijens, L., Woisard, V., & Ekberg, O.

7 뇌졸중으로인한삼킴장애환자의경부근육전기자극치료에따른음성변화 2, pp , [11] Bu low, M., Speyer, R., Baijens, L., Woisard, V., & Ekberg, O., Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction, Dysphagia, Vol. 23, pp , [12] Blumenfeld, L., Hahn, Y., Lepage, A., Leonard, R., & Belafsky, P. C., Transcutaneous electrical stimulation versus traditional dysphagia therapy: a nonconcurrent cohort study, Otolaryngol Head Neck Surg, Vol. 135, No. 5, pp , [13] Humbert, I. A., Poletto, C. J., Saxon, K. G., Kearney, P. R., & Ludlow, C. L., The effect of surface electrical stimulation on vocal fold position, Laryngoscope. Vol. 118, pp [14] Freed, M. L., & Wijting, Y., Training manual for patient assessment and treatment using VitalStim electrical stimulation, TN: Chattanooga Group, [15] Fowler, L. P., Gorham-Rowan, M., & Hapner, E. R., An exploratory study of voice change associated with healthy speakers after Transcutaneous Electrical Stimulation to laryngeal muscles, Journal of Voice, E-pub [16] Fant, G., Acoustic theory of speech production, The Hague: Mounton, [17] Zealear, D. L., Billante, C. R., Courey, M. S., Sant Anna, G. D., & Netterville, J. L., Electrically stimulated glottal opening combined with adductor muscle botox blockade restores both ventilation and voice in a patient with bilateral laryngeal paralysis, Ann Otol Rhinol Laryngol, Vol. 111, pp , [18] Bidus, K. A., Thomas, G. R., & Ludlow, C. L., Effects of adductor muscle stimulation on speech in abductor spasmodic dysphonia, Laryngoscope, Vol. 110, pp , [19] Vilkman, E., Sonninen, A., Hurme, P., & Ko rkko, P., External laryngeal frame function in voice production revisited: a review, Journal of Voice. Vol. 10, 78-92, [20] Ferrand, C. T., Speech Science: An integrated approach to theory and clinical practice(2nd ed), MA: Allyn and Bacon, [21] Titze, I. R., Principles of voice production. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, [22] Kasuya, H., S. Ogawa., K. Mashima., & Ebihara., Normalized noise energy as an acoustic measure to evaluate pathological voice, J Acoust Soc Amer, Vol. 80, pp , [23] Lim, K. Y., Shin, M. S., An, J. B., & Jung, O. L., The study of correlation between HNR and NNE, Korean Journal of Speech Sciences, Vol. 8, No. 3, pp , [24] Pabon, J. P. H., & Plomp, R., Automatic phonetogram recording supplemented with acoustical voice quality parameters, J Speech Hear Res, Vol. 31, pp , [25] Rosenbek, J. C., Robbins, J., Roecker, E. V., Coyle, J. L., & Woods, J. L., A Penetration-Aspiration Scale, Dysphagia, Vol. 11, pp , [26] Park, J., & Kwon Y., Standardization of Korean Version of the Mini-Mental State Examination (MMSE-K) for use in the elderly. Part Ⅱ. diagnostic validity, Journal of the Korean Neuropsychiatric Association, Vol. 28, No. 3, pp , [27] Huang, D. Z., Engr, E., & Engr, S. B., Vocal assessment user s manual, version 4.5, WA: Tigers DRS. Inc 변해원 (Haewon Byeon) [ 정회원 ] 2009년 8월 : 단국대학교대학원 ( 이학석사 ) 2011년 8월 : 아주대학교대학원예방의학교실박사수료 2009년 9월 ~ 현재 : 아주대학교의료원노인보건연구센터연구원 2011년 3월 ~ 현재 : 대림대학교언어재활과교수 < 관심분야 > 음성의학, 치매예측모형 1671

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar