수술전가온이수술중저체온에미치는영향 457 하고체열생산이저하되어정상체온의유지가어렵게된다 [1,2]. 인체의체온조절보상기전상실과체열생산저하는체열이심부조직에서말초조직으로이동하는체열의재분포를유도하여마취후 3시간에이르면상지와하지와같은말초부는 57 kcal의체열을상실하며동시에체간

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1 ORIGINAL ARTICLE ISSN (Print) ISSN (Online) X J Korean Acad Nurs Vol.47 No.4, 분의수술전가온이고관절전치환술노인환자의수술중심부체온, 수축기압, 심박동수, 수술후전율및염증반응에미치는효과 천유미 1 윤혜상 2 1 가천대학교길병원간호부, 2 가천대학교간호대학 The Effects of 30-Minutes of Pre-Warming on Core Body Temperature, Systolic Blood Pressure, Heart Rate, Postoperative Shivering, and Inflammation Response in Elderly Patients with Total Hip Replacement under Spinal Anesthesia: A Randomized Double-blind Controlled Trial Cheon, You Mi 1 Yoon, Haesang 2 1 Department of Nursing, Gachon University Gil Medical Center, Incheon 2 College of Nursing, Gachon University, Incheon, Korea Purpose: This study was designed to determine the effects of pre-warming on core body temperature (CBT) and hemodynamics from the induction of spinal anesthesia until 30 min postoperatively in surgical patients who undergo total hip replacement under spinal anesthesia. Our goal was to assess postoperative shivering and inflammatory response. Methods: Sixty-two surgical patients were recruited by informed notice. Data for this study were collected at a 1,300-bed university hospital in Incheon, South Korea from January 15 through November 15, Data on CBT, systemic blood pressure (SBP), and heart rate were measured from arrival in the pre-anesthesia room to 3 hours after the induction of spinal anesthesia. Shivering was measured for 30 minutes post-operatively. C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were measured pre-operatively, and 1 and 2 days postoperatively. The 62 patients were randomly allocated to an experimental group (EG), which underwent pre-warming for 30 minutes, or a control group (CG), which did not undergo pre-warming. Results: Analysis of CBT from induction of spinal anesthesia to 3 hours after induction revealed significant interaction between group and time (F=3.85, p=.008). In addition, the incidence of shivering in the EG was lower than that in the CG (c 2 =6.15, p=.013). However, analyses of SBP, heart rate, CRP, and ESR did not reveal significant interaction between time and group. Conclusion: Pre-warming for 30 minutes is effective in increasing CBT 2 and 3 hours after induction of spinal anesthesia. In addition, pre-warming is effective in decreasing post-operative shivering. Key words: Hypothermia; Body temperature regulation; Hemodynamics; Shivering; Inflammation 1. 연구의배경및필요성 서 론 인체가한기에노출되면말초혈관수축및전율과같은체온조절성보상기전으로정상체온을유지할수있으나전신마취또는척수마취와같은신경차단마취하에서인체는체온조절성보상기전을상실 주요어 : 저체온, 체온조절, 혈역학, 전율, 염증 * 이논문은제 1 저자의석사학위논문을수정하여작성한것임. * This manuscript is a revision of the first author s master s thesis from Gachon University. Address reprint requests to : Yoon, Haesang College of Nursing, Gachon University, 191 Hambakmoero, Incheon 21936, Korea Tel: Fax: yoonhs@gachon.ac.kr Received: February 1, 2017 Revised: May 22, 2017 Accepted: May 22, 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NoDerivs License. ( If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium Korean Society of Nursing Science

2 수술전가온이수술중저체온에미치는영향 457 하고체열생산이저하되어정상체온의유지가어렵게된다 [1,2]. 인체의체온조절보상기전상실과체열생산저하는체열이심부조직에서말초조직으로이동하는체열의재분포를유도하여마취후 3시간에이르면상지와하지와같은말초부는 57 kcal의체열을상실하며동시에체간부등의심부에서말초부로 46 kcal의체열이이동하여심부체온이저하된다 [3,4]. 따라서전신마취또는척수마취중별다른가온요법을제공하지않으면마취유도후 1시간에 1.0~1.6 o C, 그리고추후 1시간경과후 1.1 o C의체온이저하되는데심부체온이 36 o C 미만으로저하되는것을저체온이라고한다 [1,2,5]. 수술중저체온을예방하기위해다양한가온요법을제공하고있으나여전히마취환자의 45~70% 에서저체온이발생하고있다 [6,7]. 수술중저체온은순환혈중카테콜아민을증가시켜말초혈관수축, 빈맥및고혈압등으로심혈관계에부담을줄수있고 [8], 혈액응고장애로출혈을증가시키고, 마취제및근이완제의대사를지연시켜수술및마취로부터의회복을지연시키거나수술부위감염증을초래하여 [9,10] 의료비의증가를초래할수있다. 또한척수마취환자의 25~43% 에서수술후회복과정중전율이나타나며고관절전치환술과같은인공보철기구삽입후저체온에대한보상기전으로전율이발생할가능성이높다 [11,12]. 전율은인체의산소소모량을증가시켜수술및마취로부터회복되지않은심혈관계에부담을주거나뇌압및안압상승등을초래하기도한다 [12,13]. 수술중저체온에대한위험요인은개복술및개흉술, 복강경수술, 수술중수혈, 수술소요시간이 2시간이상인경우, 수술실실내온도가 21 o C 이하, 그리고전신마취및척수마취등이있다 [11,14,15]. 또한수술환자의당뇨병, ASA (American Society Anesthesiologist) 신체등급, 체중, 나이, 수술전혈압및심박동수와수술전체온등과같은내적요인도수술중저체온에영향을미친다 [6,7,16,17]. 특히마취유도후 1시간과비교하여 2시간과 3시간에서저체온에대한노령의영향력이높은것으로 [6] 보아, 마취시간이길어짐에따라노인들에게수술중저체온이발생할가능성이높다. 고관절전치환술은 60세이상의노령자에게수술빈도가높은데 2010년에 8,543건이행해졌으나 2015 년에 26,194 건이행해져 5년간무려 208% 가증가하였다 [18]. 이와같은고관절전치환술의증가와우리나라인구의노령화추세를고려할때추후노령인구의수술빈도가증가하여노인수술환자의저체온관련간호중재가중요하다고생각한다. 영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence [5] 는저체온위험요인을가진수술환자에게는수술전가온을통해마취유도전의체온을 36 o C 이상으로유지하도록권장하고있다. 수술전가온은 1990 년부터수술중저체온예방을위해시도되었는데수술전가온이수술중저체온예방에효과가있다는보고도있지만 [19-22] 효과가없는것으로보고한연구도있다 [23,24]. 이와같이 1990 년대부터저체온예방을위한수술전가온에대한많은연구가이루어져왔지만몇가지논란이있다. 첫째, 수술전가온의적용시간은 10분에서 120분에이를정도로범위가넓고 [19-22] 수술전가온이수술중체온에미치는효과도상반되어있다는 [19-24] 점이다. 둘째, 나이, ASA 신체등급, 수술종류와마취유형이수술중저체온에영향을미치지만일부선행연구는이러한외생변수를통제를하지못한제한점을가지고있다 [20,23,25]. 셋째, 영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence [5] 는수술중저체온예방을위해수술전가온을권장하지만수술전가온시간에대한명확한지침이없다는점이다. 마지막으로일부외과의는 19 o C 이하수술실실내온도를선호하지만 19 o C 이하의수술실에서이루어진연구는찾아보기어렵다. 본연구자들은마취유도후 3시간에상지와하지와같은말초부의체열은 57 kcal가감소하고체간부와두부와같은중심부로부터말초부로 46 kcal의체열이이동하며 [3,4] 43 o C 강제공기를 30분제공하여 69 kcal의체열을증가시킬수있었다는 Sessler 등 [26] 의선행연구에주목하고자한다. Kurz 등 [3], Matsukawa 등 [4] 과 Sessler 등 [26] 의연구에근거하여 30분의수술전 69 kcal의체열을비축해두면마취유도후 3시간동안 57 kcal의체열을상실해도수술중정상적체온유지가가능한것으로추론해볼수있다. 이에본연구자는척추마취하에고관절전치환술을받는 65세이상의환자를대상으로 30분의수술전가온이수술중체온, 수축기혈압및심박동수, 수술및마취종료후전율과수술후염증지수에미치는효과를파악하여저체온관련간호중재에대한근거기반실무를위한기초자료를제공하기위해본연구를시도하였다. 2. 연구목적본연구의목적은고관절전치환술을받는 65세이상의노인환자를대상으로 30분의수술전가온이수술중및수술및마취종료후의체온, 수축기혈압, 심박동수, 수술및마취종료후전율과염증지수에미치는영향을파악하기위함에있으며구체적가설은다음과같다. 가설 1. 30분의수술전가온을제공받은실험군과대조군의수술중체온은차이가있을것이다. 가설 2. 30분의수술전가온을제공받은실험군과대조군의수술중수축기혈압은차이가있을것이다. 가설 3. 30분의수술전가온을제공받은실험군과대조군의수술중심박수는차이가있을것이다. 가설 4. 30분의수술전가온을제공받은실험군의전율발생빈도는대조군과차이가있을것이다.

3 458 천유미 윤혜상 가설 5. 30분의수술전가온을제공받은실험군과대조군의 C- Reactive protein (CRP) 은차이가있을것이다. 가설 6. 30분의수술전가온을제공받은실험군과대조군의 Erythrocyte sedimentation rate (ESR) 는차이가있을것이다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는 30분간 43 o C 강제공기가온을제공하여 69 kcal의체열을증가시킬수있었다는 Sessler 등 [26] 의연구를토대로 30분의수술전가온이마취유도후부터수술및마취종료후 30분까지의심부체온, 수축기압과심박동수, 수술및마취종료후전율, 그리고수술후 1일과 2일에서의염증지수에미치는효과를파악하기위한무작위화대조군실험연구설계이다. 2. 연구기간및대상자본연구는 2013 년 1월 15일부터 11월 15일까지인천에소재하는 G 대학병원에서척추마취하에고관절전치환술을받은 65세이상의노인환자 62명을대상으로하였으며구체적인기준은다음과같다. 첫째, 본연구목적을이해하고연구참여에동의한자 둘째, 미국마취과학회 (America Society of Anesthesiologist, ASA) 신체등급 I 또는 II인자셋째, 65세이상으로척수마취하에고관절전치환술을받은자넷째, 의식이있고의사소통이가능하며지남력이있는자다섯째, 당뇨로진단을받은자고관절전치환술환자가대부분고령이며, 고령의노인에게당뇨병이많은편인데당뇨병이말초혈액순환을저하시켜체온에영향을미칠수있는외생변수로작용할수있으므로외생변수를통제하고자연구대상자를당뇨환자로제한하였다. 그러나체온에영향을미칠수있는 clonidine, phenothiazine 및 meperidine 약물투약, 수술전투약, 수술중수혈을받은자또는갑상선질환자는연구대상자로부터제외시켰다 [5,11]. 본연구의표본수는 G-power 3.1 을이용하여산정하였으며 Andrzejowski 등 [21], Fossum 등 [25] 의연구를토대로계산한효과크기는 0.55~1 이었다. 이에효과크기를 0.75, 유의수준.05 ( 양측검정 ), 그리고검정력을 80% 로정하여추정한표본크기는집단당 29명으로총 58명이나본연구에서는 62명으로정하였고연구대상자의선정과정을 Figure 1에제시하였다. Patients with total hip replacement surgery (n=80) Excluded (n=17) Not meeting inclusion criteria (n=14) Thyroid disease (n=1) Declined to participate (n=2) Computer randomization (n=63) Allocated to control group (n=31) Allocated to experimental group (n=32) Without pre-warming (n=31) Pre-warming (n=32) Lost to follow-up (n=0) Lost to follow-up due to withdrawal of surgery schedule (n=1) Analysed (n=31) Analysed (n=31) Figure 1. Flow diagram of the study participants.

4 수술전가온이수술중저체온에미치는영향 연구집단의무작위화배정자료수집을시작하기전연구자가엑셀함수를이용한컴퓨터무작위로 63명의연구대상자를대조군또는실험군에 1:1 비율로배정하고 63장의봉투겉면에 1번에서 63번까지번호를부여하고각각의봉투에컴퓨터무작위배정군의목록을넣은후봉하여서랍장에보관해두었다. 그후수술환자가입원하는순서대로즉첫번째연구대상자는 1번봉투, 두번째연구대상자는 2번봉투, 63번째연구대상자는 63번봉투에들어있는실험처치를제공하였다. 연구자는수술당일연구대상자에게해당되는봉투를열어실험처치를확인한후대조군의수술환자는수술예정시간, 그리고실험군의수술환자는수술예정시간보다 30분일찍수술실로내려오도록해당병동에요청하였다. 4. 실험처치실험처치는연구자와 2명의연구보조자가제공하였으며실험처치를제공한연구자및연구보조자는결과변수측정에참여하지않았다. 실험처치를위한연구보조자는마취회복실간호실무경력 2년이상의간호사로선정하였으며실험처치과정은다음과같다. 1) 실험군의수술환자는수술예정시간보다 30분일찍, 대조군의수술환자는수술예정시간에맞추어내려오도록해당병동에요청하였다. 2) 연구대상자가수술전처치실로입실하면환자확인, 금식여부와수술전투약을확인하였다. 3) 연구대상자로써의참여동의를재확인하였다. 4) 실험군은 40~42 o C로조정한강제공기가온담요를얼굴아래목부터발끝까지덮고 30분경과후스위치를끄고가온담요를덮은채로수술실로이동시켰다. 반면대조군은작동시키지않은강제공기가온담요로얼굴아래목에서부터발끝까지덮어준후수술실로이동시켰다. 5) 수술환자가수술실로입실한후수술침대로이동하기직전에실험처치제공자는연구대상자가덮고있던강제공기가온담요를제거하여실험처치제공자외의다른사람들이실험처치내용을알지못하게하였다. 5. 연구도구주요결과변수로체온, 수축기혈압및심박동수, 전율과염증지수를측정하였고 2차결과변수로총체지방량과수술실실내온도를측정하였다. 결과변수측정은간호사로써마취회복실간호실무경력 5년이상의연구보조자 4명이하였으며결과변수를측정하는연구보조자에게는실험처치내용을노출시키지않았다. 1) 심부체온식도, 폐동맥, 직장및고막에서측정한체온으로 [10] 본연구에서는고막용체온계 (Thermoscan IRT4520, Braun, Frankfurter, Germany) 를이용하여오른쪽고막에서 2번측정하여높은값을취하였다. 2) 혈압및심박동수혈압은앙와위상태에서혈압기 (Dura-Cuf, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA) 를연구대상자의팔상박에적용하여상완동맥에서측정하였고, 심박수는 ECG monitor (Solar 8000, GE Medical System, Milwaukee, WI, USA) 를사용하여측정하였다. 3) 전율전율정도는떨림이전혀없을때 0점, 간헐적으로약한턱과목의떨림을보일때 1점, 강한흉부의떨림을보일때 2점, 간헐적이나강한전신의떨림을보일때 3점, 그리고지속적으로강한떨림을보일때 4점을부여하는전율측정도구 [27] 를이용하여전율의발생유무를관찰하였다. 떨림이전혀없는 0점은전율발생 무 와 1점이상은전율발생 유 를의미한다. 전율유무는 2명의연구보조자가동시에관찰하였으며관찰자 2명간의신뢰도분석을위한 Kappa 계수는.88 (p<.001) 로나타났다. 4) 염증반응 C-Reactive protein (CRP) 은 PLA 분석기 (Advia 2400, Siemens, Tokyo, Akishima, Germany) 를이용하여분석하였고 erythrocyte sedimentation rate (ESR) 는 2 ml의혈액을구연산나트륨또는 0.85% 의염화나트륨에희석하여 ESR 분석기 (Test-1, Alifax, Padova, Veneto, Italy) 를이용하여분석하였다. 5) 체중및신장디지털자동신장체중계 (DB-1, CAS, YangJu, Korea) 를이용하여체중과신장을측정하였다. 6) 수술실온도및습도수술실에설치되어있는온도 / 습도계 (HTC-1, Living & Home, China) 로측정하였다. 6. 윤리적고려자료수집을시작하기전해당의료기관임상시험심사위원회 (IRB No: GBIRB ) 의승인을받았다. 환자들에게연구목적, 실험처치, 결과변수측정과수술전가온요법을설명한후연구대상자로

5 460 천유미 윤혜상 참여하게되면무작위화를통해대조군에배정되면작동시키지않은가온담요그리고실험군에배정되면수술전 30분동안 40~42 o C 가온담요를제공받게됨을설명하였다. 연구에참여하기로동의한후에도자유의사에따라연구참여에대한동의를철회할수있음을설명하고, 질문에상세히응답해준후연구대상자로참여의사를밝힌후서면동의서에서명을받았다. 7. 자료수집절차본병원에근무하고있는간호사로 5년이상의마취회복실에서간호실무경력을가지고있는 4명의연구보조자는 2013 년 1월 15일부터 2013 년 11월 15일까지결과변수에대한자료수집을하였다. 또한실험처치는본연구자와본병원에근무하고있는간호사로마취회복실간호실무경력 2년이상의연구보조자 2명이제공하였다. 연구대상자에게는자신의연구배정집단을알려주지않았으며또한결과변수를측정한연구보조자에게연구대상자의해당집단을알리지않는이중맹검법으로자료수집을하였으며연구진행절차는다음과같다 (Table 1). 1) 본병원임상시험심사위원회의승인을얻었다. 2) 수술전날연구대상자에게연구목적을설명하고연구참여의사를보이면서면동의서에서명을받은후연구대상자의성별, 나이, 체중을기록하였다. 3) 연구대상자가수술전처치실에도착하면앙와위에서상박에혈압계를적용하고, EKG 모니터를연결한후혈압과심박동수를측정하고오른쪽고막에서체온을측정하였다 (Base line). 4) 실험처치제공자는실험군또는대조군에해당되는실험처치를한후연구대상자를수술실로이동시켰다. 5) 실험처치제공자는연구대상자가수술실입실후수술침대로이동하기직전에환자가덮고있던강제공기가온담요를제거하였다. 6) 수술침대에깔아놓은전기순환물담요 (Hyper-hypothermia, Cincinnati sub-zero Products, inc., Cincinnati, Ohio, USA) 를 37 o C 로조정하고작동시켰다. 7) 앙와위상태에서연구대상자의상박에혈압계를적용하고, EKG 모니터를연결한후혈압과심박동수를측정하고오른쪽고막에서체온을측정하였다 (Time 1). 8) 손가락에산소포화도측정기를거치하였다. 9) 측와위에서 26 G 척수천자침을이용하여 0.5% bupivacaine 2 mg/kg을 L3~L4 의지주막하강에투여하여마취유도를한후환자의체온, 혈압과심박동수, 마취수준을측정하였다. 10) 실온의수액은 8~12 ml/kg/hr 로투여하였다. 11) 척수마취유도후 1시간 (Time 2), 2시간 (Time 3), 그리고 3시간 (Time 4) 에고막체온, 심박동수및혈압을측정하였다. 12) 수술및마취전, 수술후 1일그리고수술후 2일에각각 CRP Table 1. Measurement of Outcome by Time Sequence Time At preanesthetic review Arrival at Just before preanesthetic spinal anesthesia room Base line Time 1 Induction of spinal anesthesia 1, 2 and 3 hours after induction of 30 minutes after arrival at Postoperative spinal anesthesia PACU Time 2 Time 3 Time 4 Time 5 Time 6 1 day 2 day Spinal anesthesia Administration of 0.5% bupivacaine 2 mg/kg into subdural cavity Nursing intervention CG: No intervention EG: prewarming using forcedair warming mattress set to 40~42 C during 30 min CG and EG: Starting intraoperative warming using circulating water mattress set to 37 C CG and EG: Postoperative warming using forcedair warming mattress set to 40~42 C Outcomes Weight Height WBC CRP ESR CBT SBP Heart Rate CBT SBP Heart Rate SaO 2 CBT SBP Heart Rate Ambient temperature Shivering CRP ESR PACU=Postanesthetic care unit; CG=Control group; EG=Experimental (pre-warming) group; CRP=C-reactive protein; ESR=Erythrocyte sedimentation rate; CBT=Core body temperature; SBP=Systolic blood pressure.

6 수술전가온이수술중저체온에미치는영향 461 와 ESR을측정하였다. 13) 연구대상자들이수술및마취종료후회복실에도착하면실험군과대조군모두에게 40~42 o C로조정한강제공기가온담요를적용해주고회복실도착 30분간전율발생을관찰하였다. 14) 마취유도전수술실실내온도는 21~22 o C, 습도는 30~50% 를유지하였으나마취유도후에는수술실실내온도를 18~19 o C로유지하였다. 8. 자료분석수집된자료는 IBM SPSS (Version 21.0) 프로그램을이용하여분석하였다. 연구대상자의일반적특성은 Chi-square test와 Independent samples t-test 로분석하였다. 또한실험군과대조군간에수술전처치실입실후, 마취유도전, 마취유도후 1시간, 2시간, 그리고 3시간에서의체온, 수축기혈압과심박동수의차이는 Repeated measures ANOVA 로분석하였다. Repeated measures ANOVA 로분석에서구형성가정의충족을확인하였으며구형성가정이충족되지않는경우 Wilks 의람다값을제시하였다. 교호작용이통계적으로유의한종속변수는사후검정으로각각의시점에서독립표본 t- 검정으로실험군과대조군간의차이를비교하였으며이때의유의수준은 5회반복측정이므로 Bonferroni correction 을이용하여유의도를.010 로보정하였다. 또한실험군과대조군간에수술전, 수술후 1일및수술후 2일에서의 CRP와 ESR의차이는 Repeated measures ANOVA 로분석하 였다. Repeated measures ANOVA 분석에서구형성가정의충족을확인하였으며구형성가정이충족되지않는경우 Wilks 의람다값을제시하였다. 실험군과대조군간회복실도착후 30분동안의전율발생빈도에대한차이는 Chi-square test 로분석하였다. 연구결과 1. 일반적특성에대한동질성검증 연구대상자의일반적특성에대한동질성검증결과는 Table 2에제시하였다. 실험군과대조군의나이, 체중, 성별, 진단명, 척수마취수준, 수술실실내온도, 과거력, 수술소요시간과마취소요시간은유의한차이가없는것으로나타났다. 또한실험군과대조군의수술전헤모글로빈, 알부민, WBC, CRP, ESR, 혈액소실량, 산소포화도는유의한차이가없는것으로나타났다. 2. 가설검정대조군과실험군의수술전처치실입실시, 마취유도전, 마취유도후 1시간, 마취유도후 2시간, 그리고마취유도후 3시간에서 5회측정한체온, 수축기압, 심박수와회복실도착후 30분간발생한전율의비교는 Table 3에제시하였다. 또한대조군과실험군의 CRP와 ESR 비교는 Table 4에제시하였다. Table 2. Baseline Demographic and Clinical Characteristics of Subjects (N=62) Experimental group (n=31) Control group (n=31) Variables t or c 2 p M±SD or n (%) Age (yr) 73.33± ± Gender Female 20 (64.5) 22 (71.0) Male 11 (35.5) 9 (29.0) Weight (kg) 56.34± ± Level of spinal anesthesia T4 15 (48.4) 21 (67.7) T5 11 (32.3) 9 (25.0) T8 6 (19.4) 3 (6.3) Duration of operation (min) ± ± Duration of anesthesia (min) ± ± Ambient temperature ( C) 18.43± ± Albumin (g/dl) 3.25± ± SaO 2 (%) * 94.62± ± Blood loss (ml) ± ± WBC (number/mm 3 ) 7,790±1,880 7,990±3, CRP (mg/dl) 2.12± ± ESR (mm/h) 18.93± ± CRP=C-reactive protein; ESR=Erythrocyte sedimentation rate. * =SaO2 just before spinal anesthesia/time 1.

7 462 천유미 윤혜상 1) 가설 1 실험군과대조군의수술전처치실입실시, 마취유도전, 마취유도후 1시간, 마취유도후 2시간, 그리고마취유도후 3시간시점에서 5회측정한체온에대한 Repeated measures ANOVA 에서 Mauchly 의 구형성가정을만족시키지못하였으므로 (Mauchly s W=0.23, p<.001) 다변량검증의 Wilks 람다값을취하였다. 실험군과대조군의체온은시점과교호작용이있는것으로나타나 (F=3.85, p=.008) 실험군과대조군의체온은유의한차이가있으며가설 1은지지되었다 Table 3. Comparison of Body Temperature, Systolic Blood Pressure, Heart Rate and Shivering between Control and Experimental Groups (N=62) Variable Time Experimental group (n=31) Control group (n=31) Source F or c 2 p Mean difference (95% CI) M±SD or n(%) Body temperature Arrival at pre-anesthetic room 36.71± ± ( C) (-0.09~0.27) Before induction for spinal anesthesia 36.70± ± (-0.02~-0.35) Time < hr after spinal anesthesia 36.13± ± Group (-0.01~-0.45) T*G hr after spinal anesthesia 35.84± ± (-0.07~-0.54) 3 hr after spinal anesthesia 35.62± ± (-0.05~-0.54) Systolic blood Arrival at pre-anesthetic room ± ±29.63 pressure Before induction for spinal anesthesia ± ±26.72 Time 9.88 <.001 (mmhg) 1 hr after spinal anesthesia ± ±19.07 Group hr after spinal anesthesia ± ±19.23 T*G hr after spinal anesthesia ± ±20.20 Heart rate Arrival at pre-anesthetic room 74.32± ±12.12 (bpm) Before induction for spinal anesthesia 71.58± ±12.95 Time hr after spinal anesthesia 68.97± ±14.13 Group hr after spinal anesthesia 68.81± ±14.98 T*G hr after spinal anesthesia 69.03± ±13.33 Shivering For 30 after arrival at PACU Yes No 5 (16.1) 26 (83.9) 14 (45.2) 17 (54.8) PACU=Post anesthetic care unit; T*G=Time*Group; bpm=beats per minute. =Multiple comparison with Bonferroni s correction (p=.010) between control and experimental group. t p Table 4. Comparison of CRP and ESR between Control and Pre-warming Groups (N=62) Variable Time Experimental group (n=31) Control group (n=31) Source F p Mean difference (95% CI) t or U p M±SD CRP Pre-operative 1.93± ±2.41 Time < (-0.09~2.36) Post-op 1day 5.33± ±6.08 Group (0.92~5.83) Post-op 2day 2.87± ±6.47 T*G (-1.52~3.77) u.720 ESR Pre-operative 18.92± ±22.10 Time < (-4.71~15.18) Post-op 1day 25.71± ±28.50 Group (-3.20~21.04) Post-op 2day 25.90± ±24.11 T*G (0.31~20.87) CRP=C-Reactive protein; U=Mann-Whitney U test; ESR=Erythrocyte sedimentation rate; T*G=Time*Group; Pre-op=Pre-operative; Post-op=Postoperative; CI=Confidence interval. =Multiple comparison with Bonferroni's correction (p=.017) between control and experimental group.

8 수술전가온이수술중저체온에미치는영향 463 (Table 3). 실험군의체온은대조군보다마취유도후 2시간 (t=-3.10, p=.003) 과 3시간에 (t=-3.14 p=.003) 각각 0.31 o C 높으며 Bonferroni 보정유의도.010 을적용할때통계적으로유의한것으로나타났다. 2) 가설 2 실험군과대조군의수술전처치실입실시, 마취유도전, 마취유도후 1시간, 마취유도후 2시간, 그리고마취유도후 3시간시점에서 5회측정한수축기혈압에대한 Repeated measures ANOVA에서 Mauchly 의구형성가정을만족시키지못하여 (Mauchly s W=0.14, p<.001) 다변량검증의 Wilks 람다값을취하였다. 실험군과대조군의수축기혈압은실험군과대조군의수축기혈압은시점과교호작용이없는것으로나타나 (F=0.27, p=.899) 실험군과대조군의수축기혈압은유의한차이가없으며가설 2는지지되지못하였다. 3) 가설 3 실험군과대조군의수술전처치실입실시, 마취유도전, 마취유도후 1시간, 마취유도후 2시간, 그리고마취유도후 3시간시점에서 5회측정한심박동수에대한 Repeated measures ANOVA 에서 Mauchly 의구형성가정을만족시키지못하여 (Mauchly s W=0.44, p<.001) 다변량검증의 Wilks 람다값을취하였다. 실험군과대조군의심박동수는시점과교호작용이없는것으로나타나 (F=0.94, p=.480) 실험군과대조군의심박동수는유의한차이가없으며가설 3은지지되지못하였다. 4) 가설 4 실험군과대조군간에마취종료후 30분간의전율발생빈도에차이가있는것으로나타나 (c 2 =6.15, p=.013) 가설 4는지지되었다. 5) 가설 5 실험군과대조군의수술후 1일과 2일의 CRP에대한 Repeated measures ANOVA에서 Mauchly의구형성가정을만족시켰으며 (Mauchly s W=0.92, p=.087) 실험군과대조군의 CRP는시점과교호작용이없는것으로나타나 (F=2.00, p=.139) 실험군과대조군의유의한차이가없으며가설 5는지지되지못하였다. 수술후 1일에서대조군보다실험군의 CRP가낮으며 (t=2.75, p=.008) Bonferroni 보정유의도.017 을적용할때통계적으로유의한것으로나타났다. 6) 가설 6 실험군과대조군의수술후 1일과 2일의 ESR에대한 Repeated measures ANOVA 에서 Mauchly 의구형성가정을만족시키지못하 여 (Mauchly s W=0.81, p=.002) 다변량검증의 Wilks 람다값을취하였다. 실험군과대조군의 ESR은시점과교호작용이없는것으로나타나 (F=0.69, p=.508) 실험군과대조군의 ESR은유의한차이가없으며가설 6은지지되지못하였다. 수술후 2일에서대조군과실험군의 ESR에차이가있으나 (t=2.06, p=.044) Bonferroni 보정유의도.017 을적용하여통계적으로유의하지않은것으로나타났다. 논의 본연구는 19 o C 미만의수술실에서고관절전치환술을받는 65세이상의노인을대상으로 40~42 o C의강제공기가온담요를이용한 30분의수술전가온이마취유도후부터수술및마취종료후 30분까지의심부체온, 수축기혈압, 심박동수, 수술및마취종료후의전율및염증반응에미치는효과를파악하기위하여시도되었다. 30분의수술전가온이마취유도후 2시간과 3시간의체온에영향을미치는것으로나타난본연구의결과는 Hynson 등 [19], Horn 등 [20], Andrzejowski 등 [21] 과 Fossum 등 [25] 의연구결과에의해지지되고있으나이러한선행연구의수술전가온적용시간이 10분 ~120 분으로편차가크기때문에수술전가온시간의적절성에대한검토가필요하다. 120분의수술전가온을했을때마취유도후 1시간에서의체온은 36.1 o C [19] 로본연구에서의 o C와유사하며, 60분의수술전가온으로마취유도후 2시간에서대조군보다 0.3 o C의체온상승이나타난현상은 [21] 본연구에서수술전가온으로마취유도후 2 시간에서대조군과비교하여체온을 0.31 o C 상승시킬수있었다는점에주목하고자한다. 즉본연구에서의 30분수술전가온은선행연구에서의 60분또는 120분의수술전가온이수술중체온에미치는영향과거의유사한것으로보인다. 한편 Horn 등 [20] 은 10분, 20분과 30분의수술전가온에관계없이세집단모두에서수술시작후 90분동안 36.3~36.4 o C의체온을유지했다며 10분의수술전가온은수술중저체온예방에충분한것으로주장하고있다. 그러나 Horn 등 [20] 의연구는유방절제술, 복강경수술, 간단한근골격계및이비인후과수술환자를연구대상자에모두포함시켰고수술소요시간이 30분 ~90분으로다양하여수술유형과수술소요시간을통제하지못하였다는제한점을가지고있다. 체열의재분포에의한체온저하는마취유도후 1시간이후에나타나므로 [3,4] 1시간이내에수술이종료되는환자는저체온이나타나지않을수있다. 수술유형및수술소요시간을통제하지못한 Horn 등 [20] 이주장하는 10분의수술전가온이수술중정상체온유지에충분하다는결론은신중해야한다고생각한다. 수술전가온으로 120분을제공한 Hynson 등 [19], 60분을제공한 Andrzejowski 등 [21] 과 10분, 20분및 30분을

9 464 천유미 윤혜상 제공한 Horn 등 [20] 의연구결과와본연구의결과를고려할때수술전가온시간은 30분이적절한것으로보인다. 한편수술전가온이수술중심부체온에영향을미치지못한것으로보고한 Fettes 등 [23] 과 Wong 등 [24] 의연구는수술전가온이심부체온에미치는효과가은폐되었을가능성이높다. Fettes 등 [23] 과 Wong 등 [24] 은실험군에게강제공기가온장치를이용하여수술전가온을제공한후수술중에도실험군과대조군에게모두수액가온기와강제공기가온장치를이용하여가온을하였고, 실험군과대조군모두가수술종료시 36.2~36.7 o C의정상체온을유지했다는공통점을가지고있다. 반면본연구자, Horn 등 [20] 과 Fossum 등 [25] 은수술전강제공기가온장치를이용하여실험군에게가온을제공하였지만, 수술중가온으로본연구자는물순환가온담요, 그리고 Horn 등 [20] 은수액가온기를이용하였으며 Fossum 등 [25] 은아무런가온도제공하지않았다. 수술중강제공기가온장치를이용하지않은본연구, Horn 등 [20] 의연구와 Fossum 등 [25] 의연구에서수술중저체온이발생하였다는공통점을가지고있다. 피부가온에사용하는가온장비는 37 o C의공기를에어담요에주입하는강제공기가온장치와물순환담요가있는데강제공기가온장치가물순환담요와비교하여가온효과가우수한것으로보고되어있다 [28]. 즉실험군과대조군의모든수술환자들이수술중가온효과가강력한강제공기가온 [28] 을지속적으로제공받음으로써수술중은물론수술종료후에도정상체온을유지하므로써수술전가온효과가나타나지못하였을가능성이높다고생각한다. 인체가 37.0 o C 이상의온열에노출되어심부체온이 36.9~37 o C에이르면온열성발한이나타나심부체온이 37.0 o C이상으로상승하지않기때문에 [29] 수술전가온을통해이를수있는최고의체온은 37 o C이다. 본연구에서는 30분의수술전가온을통해가온직후심부체온을 36.7 o C에서 37.0 o C로 0.3 o C 상승시켰는데, 45분 ~120 분의수술전가온을통해 0.4~0.5 o C의심부체온을상승시킨것으로보고한연구도있다 [19,24,25]. Fossum [25] 은수술실입실시의체온이 36.2 o C인연구대상자를 45분의수술전가온으로심부체온을 0.4 o C 상승시켰지만가온후체온은 36.6 o C에불과하며 37 o C에이르기위해서는 0.4 o C의추가상승이필요한상태이다. 반면본연구에서는 30분가온으로수술전처치실입실시 36.7 o C의체온을 0.3 o C 상승시켜온열성발한이시작되는 37 o C에도달시켰다. 따라서수술전가온을통해심부온도를 37 o C로상승시키기위해서는수술전가온을제공하기전체열의상실을막기위한보온이선행되어야한다고생각한다. 본연구는인체가마취유도후 3시간동안말초부로부터 57 kcal의체열이소실되고 [3,4] 30분의가온으로 69 kcal의체열을증가시킬수있으므로 [26] 30분의수술전가온으로말초를통해소실되는체 열을비축하여수술중저체온을최소화할수있다는가설을토대로이루어졌다. 수술전가온을통해상승시킨 0.3 o C의체온은마취유도후 3시간까지의수술중체온에지속적으로영향을미치는것으로보인다. 그런데본연구에서수술전가온을통해온열성발한이시작되는 37 o C까지 [29] 심부체온을상승시켰고, 37 o C의전기순환물담요로수술중가온을제공했음에도불구하고수술중 35.6 o C의저체온이발생하였다. 본연구에서수술중저체온이발생한원인은연구대상자가 73세의노령이며, 체내보철물을유지시키는인공고관절대체술을받았으며, 수술실실내온도가 18.3 o C이었으며수술에 3시간이소요되는등수술중저체온발생관련한불리한조건을가지고있기때문으로생각한다. 수술중저체온예방을위해수술실실내온도를 21 o C 이상으로유지하는것이바람직하지만 [5] 본연구에선서는집도의사의요청으로수술실실내온도를 18.3 o C로유지시켰다. 따라서마취및회복간호실무제공자는수술환자의수술중저체온위험요인을평가하여수술중저체온을예방하기위한보다적극적인간호중재를제공해야한다. 본연구에서 30분의수술전가온은마취유도후 2시간과 3시간의체온을 0.3 o C 상승시킬수있었는데이러한 0.3 o C 상승은 45분 ~60 분의수술전가온효과와유사한것으로보인다 [21,22,25]. Andrzejowski 등 [21] 과 Akhtar 등 [22] 의연구는연구대상자나이가각각 54세와 52세, 수술실실내온도가 20.7 o C와 22.3 o C로본연구에서의연구대상자나이 73세, 수술실실내온도는 18.3 o C와비교하여저체온예방에유리한조건을가지고있다. 본연구가 Andrzejowski 등 [21] 과 Akhtar 등 [22] 의연구와비교하여수술중저체온발생에대한불리한조건을가지고있었음에도불구하고 45분 ~60분의수술전가온과유사한효과를얻을수있었다는점에서 30분의수술전가온은수술전가온제공시간으로적절한것으로보인다. 30분이상의수술전가온은심부체온을 37 o C 이상으로상승시켜발한및온도불편감을초래할수있기때문이다 [26,29]. 체온에대한다중비교에서마취유도전에는수술전가온군과대조군의체온차이가 0.17 o C에불과하지만마취유도후 2시간과 3시간에서수술전가온군의체온이대조군과비교하여각각 0.31 o C 높다. 마취유도후 3시간에서수술전가온효과가본페로니보정유의도를만족시키지는못하지만이러한현상은수술전가온이가온직후보다는인체의체온조절보상기전이상실된마취유도후 2~3 시간에 [1,2] 저체온예방에대한효과가크다는것을시사하는것으로생각된다. 수술중저체온은수술및마취종료후저체온으로이어지면서마취로부터회복중전율이나타나는데 [12] 30분간의수술전가온은마취로부터회복중동반될수있는전율예방에효과가있는것으로나타났다. Andrzejowski 등 [21] 과 Fossum 등 [25] 도수술전가온이마취로부터회복중전율예방효과가있는것으로보고하여본

10 수술전가온이수술중저체온에미치는영향 465 연구결과를지지해주고있다. 본연구, Andrzejowski 등 [21] 과 Fossum 등 [25] 의연구결과를종합해볼때수술전가온이수술중은물론수술및마취로부터의회복기체온에까지영향을미치는것으로보인다. 본연구에서수술전가온이수술중혈압과심박동수에영향을미치지못하는것으로나타난결과는 Hynson 등 [19] 과 Wong 등 [24] 의연구결과와도유사하다. 수술전가온이수술중혈압과심박동수에영향을미치지못하는것으로나타난현상은수술전가온이말초혈관을이완시켜혈압을저하시키지만부위마취에의한혈관이완작용이보다강력하여 [19] 수술전가온이말초혈관을이완시키는현상을은폐시키는것으로생각된다. 본연구에서수술전가온이 CRP와 ESR에영향을미치지못하는것으로나타났지만수술후 1일에서수술전가온군의 CRP가현저히낮고, 본페로니보정유의도 (p=.017) 를만족시키지못하지만수술후 2일에서 ESR (p=.044) 이낮으며저체온이염증반응을악화시킨다는것 [9] 을고려해볼때수술전가온이염증반응에영향을미칠가능성이높은것으로보인다. 본연구에서수술전가온이수술후 2일에서의 ESR에영향을미치지못한것으로나타난현상은 ESR이염증요인발생후 1주경에최고치를보이나 [30] 본연구에서의 ESR 관찰기간이짧은것과관련이있을것으로생각된다. 따라서수술전가온이염증반응에미치는영향을파악하기위해많은수의연구대상자를확보하고 ESR의관찰기간을길게하는추후연구를제언한다. 본연구의제한점은 ESR은염증요인발생후 7일에최고에이르나본연구의관찰기간은수술후 2일로 ESR의변화를충분히관찰하지못하였다는점이다. 또한체온측정에서정확성이높은폐동맥또는식도에서체온을측정하지못하였고고막에서체온을측정하였다는점이다. 식도에서의심부체온측정에필요한온도계탐침의식도내삽입은전신마취후에이루어질수있으나본연구의대상자는척수마취를받은수술환자이기때문이다. 그러나고막에서의심부체온측정에따른오차를최소화하기위해보조연구자에대한고막체온측정법을교육하였고, 고막체온을 2회측정하여최고값을취하였다. 결론 본연구를통해 30분의수술전가온은가온직후 0.3 o C의체온상승으로 37 o C의체온에이르며마취유도후 3시간까지의체온에영향을미치나혈압및심박동수, 수술후 48시간동안의 CRP와 ESR에영향을미치지못하는것으로보인다. 특히수술전가온은마취유도후 2시간과 3시간에서의심부체온을 0.31 o C 상승시키는효과가있으 며, 수술및마취종료후전율발생빈도를저하시키는것으로나타났다. 체온에서 0.2 o C 이상의변화는임상적의미가있는것으로정의하고있는 National Institute for Health and Clinical Excellence [5] 의가이드라인을고려할때 40~42 o C의강제공기가온담요를이용한 30분의수술전가온은수술중저체온과마취종료후회복실에서의전율을예방할수있는간호실무로써적용해야할것으로생각한다. CONFLICTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest. REFERENCES 1. Sessler DI, Moayeri A, Støen R, Glosten B, Hynson J, Mc- Guire J. Thermoregulatory vasoconstriction decreases cutaneous heat loss. Anesthesiology. 1990;73(4): Matsukawa T, Sessler DI, Christensen R, Ozaki M, Schroeder M. Heat flow and distribution during epidural anesthesia. Anesthesiology. 1995;83(5): Kurz A, Sessler DI, Christensen R, Dechert M. Heat balance and distribution during the core-temperature plateau in anesthetized humans. Anesthesiology. 1995;83(3): Matsukawa T, Sessler DI, Sessler AM, Schroeder M, Ozaki M, Kurz A, et al. Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology. 1995;82(3): National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Practice Guidelines: The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. London: Royal College of Nursing; p Kim EJ, Yoon H. Preoperative factors affecting the intraoperative core body temperature in abdominal surgery under general anesthesia: an observational cohort. Clinical Nurse Specialist. 2014;28(5): Lee SH, Yoon HS. Factors affecting intraoperative body temperature in surgical patients with laparotomy under general anesthesia. Journal of Korean Biological Nursing Science. 2015;17(3): Kasai T, Hirose M, Matsukawa T, Takamata A, Yaegashi K, Tanaka Y. Preoperative blood pressure and catecholamines related to hypothermia during general anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003;47(2): Matsui T, Ishikawa T, Takeuchi H, Okabayashi K, Maekawa T. Mild hypothermia promotes pro-inflammatory cytokine pro-

11 466 천유미 윤혜상 duction in monocytes. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2006;18(3): Cereda M, Maccioli GA. Intraoperative temperature monitoring. International Anesthesiology Clinics. 2004;42(2): Eberhart LH, D derlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A, et al. Independent risk factors for postoperative shivering. Anesthesia and Analgesia. 2005;101(6): Shakya S, Chaturvedi A, Sah BP. Prophylactic low dose ketamine and odansetron for prevention of shivering during spinal anaesthesia. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology. 2010;26(4): Frank SM, Fleisher LA, Olson KF, Gorman RB, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Multivariate determinants of early postoperative oxygen consumption in elderly patients. Effects of shivering, body temperature, and gender. Anesthesiology. 1995;83(2): Kong MJ. Risk factors of intraoperative hypothermia in laparoscopic abdominal surgery [Master s thesis]. Incheon: Gachon University; p Kasai T, Hirose M, Yaegashi K, Matsukawa T, Takamata A, Tanaka Y. Preoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia. Anesthesia and Analgesia. 2002;95(5): Kitamura A, Hoshino T, Kon T, Ogawa R. Patients with diabetic neuropathy are at risk of a greater intraoperative reduction in core temperature. Anesthesiology. 2000;92(5): Kongsayreepong S, Chaibundit C, Chadpaibool J, Komoltri C, Suraseranivongse S, Suwannanonda P, et al. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesthesia and Analgesia. 2003;96(3): A statistical year book for 2015 major surgical case [Internet]. Seoul: National Health Insurance Service; 2016 [cited 2017 May 31]. Available from: Hynson JM, Sessler DI, Moayeri A, McGuire J, Schroeder M. The effects of preinduction warming on temperature and blood pressure during propofol/nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 1993;79(2): , discussion 21A-22A. 20. Horn EP, Bein B, B hm R, Steinfath M, Sahili N, H cker J. The effect of short time periods of pre-operative warming in the prevention of peri-operative hypothermia. Anaesthesia. 2012;67(6): Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D. Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2008;101(5): Akhtar Z, Hesler BD, Fiffick AN, Mascha EJ, Sessler DI, Kurz A, et al. A randomized trial of prewarming on patient satisfaction and thermal comfort in outpatient surgery. Journal of Clinical Anesthesia ;33: Fettes S, Mulvaine M, Van Doren E. Effect of preoperative forced-air warming on postoperative temperature and postanesthesia care unit length of stay. AORN Journal. 2013;97(3): Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. British Journal of Surgery. 2007;94(4): Fossum S, Hays J, Henson MM. A comparison study on the effects of prewarming patients in the outpatient surgery setting. Journal of Perianesthesia Nursing. 2001;16(3): Sessler DI, Schroeder M, Merrifield B, Matsukawa T, Cheng C. Optimal duration and temperature of prewarming. Anesthesiology. 1995;82(3): Crossley AW, Mahajan RP. The intensity of postoperative shivering is unrelated to axillary temperature. Anaesthesia. 1994;49(3): Kim HY, Lee KC, Lee MJ, Kim MN, Kim JS, Lee WS, et al. Comparison of the efficacy of a forced-air warming system and circulating-water mattress on core temperature and postanesthesia shivering in elderly patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anesthesia. Korean Journal of Anesthesiology. 2014;66(5): Mekjavi IB, Bligh J. Core threshold temperatures for sweating. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 1989;67(9): C-reactive protein: Clinical applications [Internet]. Delhi: Embee Diagnostics; c2002 [cited 2017 July 07]. Available from: