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1 수술전위험평가및수술후간기능이상 울산대학교의과대학울산대학교병원내과학교실 오쌍용 박능화 Preoperative evaluation of patients with liver disease Ssang Yong Oh, M.D., Neung Hwa Park, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea It is common for patients with liver disease to undergo surgery. Asymptomatic patients with undiagnosed chronic liver disease might also undergo surgery. These patients have an increased risk of morbidity and mortality that is related to their underlying liver disease. Appropriate preoperative evaluation and management of patients with liver disease is essential for counseling and selection of patients for surgical treatment, and might reduce the risks of surgery and improve outcomes for these patients. The most useful indicators of surgical risk are indices that predict advanced disease, such as the Child-Turcotte-Pugh score, or such as the Model for End-stage Liver Disease score. In this lecture, we will review the pathophysiology, morbidity and mortality associated with patients with liver disease, and then recommend an algorithm for risk assessment and evidence based management strategy to optimize postsurgical outcomes. 서론 만성간질환을가진환자의약 10% 에서수술을받는것으로알려져있으며, 또한증상이없어간질환으로진단받지못하고수술을받게되는경우도흔히있다. 간질환을가진환자에서마취나수술은간의합성기능이나해독기능등에영향을미치게된다. 즉약물대사, 체내나체외독소의해독, 혈장단백들의합성장애는수술전후에이환율이나사망률을높이게된다. 그러므로수술을받게되는모든환자들은미리간질환에대한자세한병력과이학적검사를하고간기능검사를통해간질환이있는지를확인해야한다. 그에따라수술에따른위험성을평가하여수술여부를결정하고수술에따른위험을최소화하여야한다. 수술및마취가간질환에미치는영향 마취는간동맥혈류량을감소시키고간의산소섭취를저하시키게된다. 그러나정상인에서는수술 30 분이내 67

2 에정상으로회복된다. 반면만성간질환이있는경우에는정상으로회복되지않아간손상이초래되게된다. 간질환이진행되게되면전신적인혈관저항이감소하게되어전신및내장혈관이확장되게되며이에따라동맥압을유지하기위해교감신경계나신경호르몬체계를활성화하여약물이나수술등의스트레스에대해반응이저하되어있다. 1 또한간기능장애는 Cytochrome P 450 효소의대사변화, 혈장결합단백농도의감소, 담도배출의감소등으로인해수술전후에사용하게되는많은약물의작용기간이길어진다. 2 게다가수술전후나수술중에마취의유도, 출혈, 저산소증, 저혈압, 혈관자극제의사용, 환자의자세나수술기법에따라서도간으로의산소공급이감소되어간기능의이상을초래할위험성이커지게된다. 수술전선별검사 (Preoperative screening for liver disease) 수술전선별검사의목적은간질환이있는지를알아보는것이다. 간질환을가지고있을위험성이있는지를병력청취나이학적검사를통해확인하고간기능검사를하여이상소견이발견되면간질환의원인, 급만성여부, 중증도등을자세하게파악한다. 일반적으로총빌리루빈치가정상이면서단순히혈청 alanine aminotransferase(alt) 치가경미하게올라간경우에는수술을연기할필요는없다. 그러나총빌리루빈치가올라가있거나혈청트렌스아미나제치가정상상한치의 3배이상올라간경우에는원인에대해철저하게검사한다. 3 수술위험도의평가 ( 기저간질환의종류에따른영향 ) 수술에따른수술후위험성은기저간질환의중증도, 수술종류에따라많은영향을받게된다 ( 표 1). 1. 간기능수치의이상을보이는무증상환자한보고에의하면간기능수치가올라가있지만무증상인환자의상당수 (6~34%) 가간경변증으로밝혀졌다고한다. 3 황달, 복수, 간성뇌증, 간의합성능력감소등의간경변증이나진행성간질환의증상을보이지않거나급성간염이없는환자들은수술후이환율이나사망률은높지않다. 4,5 2. 급성간염환자간기능수치상승, 황달등을보이는심한급성간염환자에서의수술에따른이환율과사망률은비교적잘알려져있다. 6 연구에의하면알코올이나바이러스성급성간염을가진환자의수술후사망률은 31% 였고사망원인은간부전과위장관출혈이었다. 또한복수, 신부전, 감염등의중증합병증도 61% 에서일어났다. 7 그러므로심한급성간염환자는수술금기로되어있다. 급성간염은대부분시간이경과함에따라좋아지므로간기능이좋아질때까지수술을연기해야한다 폐쇄성황달간외담관폐쇄로수술을받은환자의 9.5% 에서사망하였으며패혈증, 수술상처파열, 저알부민증에의한복수등의심한합병증이 11.9% 에서발생하였다. 이처럼폐쇄성황달은수술후사망률을증가시키며특히헤마토크릿이 30% 이하, 혈청총빌리루빈수치가 11 mg/dl 이상, 악성종양, 혈청크레아티닌수치가 1.4 mg/dl 이상, 혈청알부민수치가 3.0 g/dl 이하, 65세이상의고령, AST 가 90 IU/L 이상, BUN 이 19 mg/dl 이상의 68

3 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 Table 1. Reported surgical mortality risk in patients with cirrhosis Surgery in patients with cirrhosis n Died (n) % Gastrointestinal Peptic ulcer surgery-elective Peptic ulcer surgery-bleeding Peptic ulcer surgery-perforation Gastric bypass Biliary tract surgery Small bowel surgeries Colon surgeries Open cholecystectomy Laparoscopic cholecystectomy Abdominal Abdominal surgery for trauma Emergency abdominal surgery 57 Splenectomy Umbilical herniorrhaphy Inguinal herniorrhaphy 1, Bone/Joint Hip surgery-elective Hip surgery-emergent Knee surgery Cardiac Cardiac surgery-elective Cardiac surgery-emergent Genito-urinary TURP* Hysterectomy Abdominal surgeries in various liver conditions Acute hepatitis Hepatitis C Chronic hepatitis Obstructive jaundice 5-60 *TURP: Transurethral resection of the prostate. 경우수술위험도가증가하게된다 만성간염만성간염의원인에상관없이증상이없고조직학적검사에서경한염증을보이는만성간염의경우에는큰위험없이수술은안전하게시행될수있으나조직학적검사에서심한활성도를보이는간염의경우수술위험도가증가하게된다. 8 알코올및비알코올지방간질환인경우 30% 이상의중증도이상의지방증 (steatosis), 체질량지수가 30 kg/m 2, 총빌리루빈치가 2.2 mg/dl 이상인경우에는수술에따른위험성이증가하게된다. 9 69

4 Table 2. Surgical severity risk stratification Low risk Moderate risk High risk Eye Intracranial surgery Lung resection ENT Laminectomy/Disc surgery Heart surgery Dental Thyroidectomy AAA repair Sinuses/Tonsils Other endocrine surgery Porto-systemic shunt Chest tube/thoracentesis Head and neck surgery Splenectomy Bronchoscopy Major blood vessels surgery Laparotomy Laryngoscopy Peripheral artery surgery Esophagus/Stomach surgery Tracheostomy Embolectomy Liver/ Biliary surgery Venous procedures Carotid artery surgery Small bowel/large Bowel/Pancreas surgery Vein stripping Rectal/ Anal surgery Renal surgery Pacemaker insertion Herniorrhaphy Hip surgery Lymph node biopsy/resection Bladder procedures Back fusion GI endoscopy Prostate procedures Long bone fractures Laparoscopy Hysterectomy ± oophorectomy GU endoscopy Amputations Male GU procedures Hand foot knee surgery Female GU procedures Breast biopsy/mastectomy D & C Skin lesion excision Superficial tumor excision Other diagnostic/ therapeutic Procedures ENT: Ear, nose and throat; GI: Gastrointestinal; GU: Genitourinary; D&C: Dilatation and curettage; AAA: Abdominal aortic aneurysm. 5. 간경변증간질환이없는일반인인경우수술에따른사망률이 1.1% 인반면간경변증환자에서는사망률이 8.3~25% 정도로알려져있다. 5,10 이는간질환의중증도, 수술종류, 마취및중환자실의수준등에따라사망률에차이가있다. 어떤종류의수술을받게되는지에따라수술에따른위험이다르며이위험정도에따라저, 중, 고위험수술군으로나눌수있다 ( 표 2). 11 고위험수술군으로복부, 폐, 심장, 콩팥, 고관절, 장골골절에따른수술등이다. 최근 8년간미국전지역에서계획수술을받았던간경변증환자의수술사망률을간경변증환자 18,355 명, 문맥압항진증을가진간경변증환자 4,214 명, 간질환이없는환자 2,778,145 명에서시행한담낭절제, 대장절제, 복부대동맥류, 관상동맥우회술후병원내사망률을비교하여보고하였다. 12 담낭절제를시행한간경변증환자및문맥압항진증을가진간경변증환자에서사망률이일반인에비해 3.4 배, 12.3 배높았다. 대장절제의경우에는 3.7 배, 14.3 배가높았으며복부대동맥류수술을한경우에는 5배, 7.8 배높았다. 그리고관상동맥우회술을받은환자에서는정상인에비해간경변증환자및문맥압항진증을가진간경변증환자에서사망률이각각 8.0 배, 70

5 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 22.7 배높았다. 이처럼간경변증환자에서수술후이환과사망이높은이유는출혈의합병증, 간부전, 신부전, 감염및수술부위상처등이일어나기때문이다. 5,6 수술중에사용되는마취제나항불안제, 진통제등은간성뇌증을유발하거나악화시키게된다. 수술후복수가생기게되면복부수술부위상처파열, 복벽탈장, 호흡곤란등을유발하게된다. 이러한복수는수술후에 30~40% 에서흔히생기는것으로알려져있다. 13 간질환이심장에미치는영향은대상간경변증에서는잘나타나지않지만비대상간질환에서는심장기능이상을초래하게된다. 간경변증환자는수축성및이완성심기능이상을보이며운동후에는좌심실박출량이정상인보다감소하게되고심장의순응도 (compliance) 도감소하여충만압 (filling pressure) 의이상을초래하게된다. 이러한현상은간질환이악화될수록더욱심하게나타나게되며수술후에울혈성심부전의증상이나타날수있다. 또한 QT 간격의연장과같은심전도장애를보일수있어이를조장할수있는약물을투여할경우부정맥이생길수있다. 심혈관질환은진행성간질환자에서간질환에의한운동량의감소로실제보다더적게나타나게되지만간기능이상자의 5~26% 에서주요관상동맥의동맥경화가있는것으로알려져있다. 14,15 간경변증환자에서문맥압항진에의한혈동력학적합병증으로콩팥기능이상이 2~29% 에서보이며, 이중콩팥전질소혈증 (prerenal azotemia) 나급성세뇨관괴사 (acute tubular necrosis) 가흔하다. 수술이나마취중에수반되는수분의이동이나콩팥기능장애를일으킬수있는약제의투여등으로콩팥기능이상이초래할가능성이크다. 16 간경변증환자 1,000 명당 18.3 명에서감염이생기며, 이는간질환이없는환자에비해 11.1 배높은것으로나타났다. 이러한감염은간내세망내피계통 (reticuloendothelial system) 의이상, 세균및내독소의장벽투과력증가, 중성구나대식세포의포식작용 (phagocytosis) 약화등에의해일어나며, 수술후에이러한감염위험성은더높아지게된다. 또한침습적방법등도감염위험성을높이는원인이된다. 17 수술위험도의평가 ( 기저간질환의중증도에따른영향 ) 간질환환자는수술에따른이환율과사망률이높기때문에이러한위험성을정확히반영할수있는방법이필요하게되었다. 현재까지만성간질환의예후를알아보기위한 10개이상의점수체계가알려져있으나이중 Child-Turcotte-Pugh(CTP) 점수와 Model for Endstage Liver Disease(MELD) 점수가가장많이사용되고있다 Child-Turcotte-Pugh(CTP) 점수 CTP 점수체계는처음에는 Child-Turcotte 점수로식도정맥류출혈로식도절개수술을받은환자의생존율을예측하기위해 1973 년도입되었다. 이 Child-Turcotte 점수체계는총빌리루빈치및알부민의연속변수와복수, 간성뇌증및영양상태등의 3개의주관적변수를이용하여점수화한것이다. 이후에영양상태를프로트롬빈시간으로대체하여 Child-Turcotte-Pugh 점수체계로명명하여사용하고있다 ( 표 3). 각항목의점수를합쳐 5~6 인경우 A, 7~9 점인경우 B, 10~15 점인경우 C등급으로한다. 이 CTP 점수체계는전향적인연구는이루어지지못했지만간질환환자의중증도와수술후이환율과사망률을평가하는데오랜기간동안널리사용되었다. 일반적으로 CTP 점수체계와수술후이환율및사망률간에상관관계가뚜렷하다. 간경변증환자들의수술후사망률은 A등급 10%, B등급 30%, C등급 76~82% 의수술후 30일사망률을보고하고있다. 이러한 CTP 점수체계는복수, 식도정맥류출혈, 알코올간경변증, C형간염에의한간경변증, 원발담즙간경변증, 원발경화담관염, Budd-Chiari 증후군등의예후를짐작할수있는주요인자로밝혀졌다. 5,21,22 그러나이점수체계에포함되어 71

6 Table 3. Child-Turcotte-Pugh score. Component Score* 1 point 2 point 3 point Total bilirubin concentration (μmol/l) < >50 Serum albumin concentration (g/l) > <28 International normalized ratio < >2.2 Ascites None Controlled with medication Treatment-refractory Encephalopathy None Grade Ⅰ-Ⅱ(or controlled Grade Ⅲ-Ⅳ with medication) (or treatment-refractory) *Add up the points for each component, and use the total score to calculate the Child-Turcotte-Pugh class: Class A=5-6 points, Class B=7-9 points and class C=10-15 points. 있는알부민, 프로트롬빈시간, 총빌리루빈치등은간뿐만아니라여러가지상황에따라변할수있어간에특이한지표가되지못한다. 즉, 알부민의경우혈관투과도, 패혈증이나대용량복수천자등에영향을받으며총빌리루빈치도콩팥기능장애, 용혈및패혈증등에영향을받는다. 프로트롬빈시간의연장도패혈증등에서발생할수있다. 또한 CTP 점수체계는간경변증환자들의예후를예측하는데있어서몇가지한계점을가지고있다. 5개의구성요소중복수와간성혼수 2가지는주관적인요소로객관적이지못하며, 모든요소들이가중치없이동일하게취급되고있고, 차단치 (cut-off value) 가통계적인근거없이임의로설정되었으며, CTP 등급은세단계밖에없는데같은등급내의환자들이균일하지않아같은등급내에서도서로다른예후를보일수있다는점등이거론되고있다. 5,21,22 2. Model for Endstage Liver Disease(MELD) 점수 MELD 점수는처음에는경정맥간내문맥전신단락술 (transjugular intrahepateic portosystemic shunt) 을시술받은간경변증환자들의생존율을예측하기위해개발되었다. MELD 점수는 CTP 점수와달리객관적변수인혈청크레아티닌, 총빌리루빈치, 프로트롬빈시간 (INR) 을이용해점수를산출한것으로, 3.78 logbilirubin (mg/dl) loginr+9.57 logcreatinine(mg/dl)+6.43 으로계산을할수있다. 22 간경변증환자들에서 1주, 3개월및 1년사망률예측에 CTP 점수보다우수한결과를보여 2002 년 2월미국에서는간이식우선순위기준을 CTP 점수대신 MELD 점수로대체하였다. 23 최근유럽의여러나라및남아메리카에서도 MELD 점수체계를사용하고있다. MELD 점수는 6~40 점까지있다. MELD 점수는 CTP 점수와달리객관적인변수들로만이루어져있고, 중요도에따라변수들에가중치를두고있으며, 임의적인차단치 (cut-off value) 를사용하지않고, 연속적이며 MELD 점수가 1점만올라도위험성이비례하여증가한다. 따라서, 최근에는수술을받는간경변증환자의예후판정역시 CTP 점수보다 MELD 점수를이용하는추세이다. 이전에도 MELD 점수를이용하여간경변환자들의수술후사망률을예측한연구들이보고된바있다. 24 그외의소규모연구들에서도 MELD 점수가 CTP 점수에비해간경변환자들의복부수술후사망률을예측하는데우월하다고보고하고있다. MELD 점수는간절제술을시행하는환자들의예후를예측하는데에도매우유용한것으로알려져있다 MELD 는알코올간염, 정맥류출혈, 담낭제거술을시행하는간경변증환자, 아세트아미노펜중독이외의원인에의한전격간기능상실환자등의사망률예측에도유용한것으로알려졌다. 또한자발복막염, 간신증후군등의예후를판정하는데도유용하다. 5,6 그러나 MELD 에도몇가지문제점이있는데, 모델을완성시키기위한다변량분석에사용된여러 72

7 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 인자들의선택기준이모호하고, 복수의중요성이간과되었으며, 쉽게계산해임상에적용할수있는 CTP 점수와달리계산이복잡하다는점이다. 22 MELD 점수로도예후를정확히반영하지못해이미예후에관련된인자로알려져있는변수를 MELD 점수에반영하여예측률을개선하고자하는여러가지시도가있었다. 22 혈청나트륨의측정은간단하면서병의중증도를반영하는객관적지표로간경변증환자의경우저나트륨혈증은수분저류와전신적동맥혈관확장에의해유발되며, 이러한인자들은문맥압항진정도에따라결정되므로저나트륨혈증은문맥압항진정도를간접적으로반영하는지표이다. 혈청나트륨농도가 120~135 meq/l 사이인경우 1 meq/l 씩감소함에따라 3개월생존율이 12% 씩감소하는것으로알려졌다. 이처럼 MELD 에혈청나트륨농도를더한경우지표를 MELD-Na 로부르고있으며, MELD-Na 는 MELD 보다간이식대상자를선정하는데더우수하고저나트륨혈증은특히낮은 MELD 점수를보이는환자에서더유용한것으로밝혀졌다. 그러나혈청나트륨농도도이뇨제투여나낮은삼투압을가진수액을주사하는경우에는감소하게되어향후이에대한연구가더필요할것으로생각된다. 한편다른병의치료목적으로항응고치료를받고있는환자에서는 MELD 점수체계중가장높은가중치를가지는프로트롬빈시간 (INR) 을이용할수없게된다. 이런경우에는나머지인자인총빌리루빈치와크레아티닌을이용한 MELD-XI 을사용할수있으며 MELD 와비슷한정도의수술후사망을예측할수있다고알려져있다. 또한시간에따라 MELD 점수가빠르게증가되는환자는그렇지않은환자보다예후가나쁠가능성이많은것은쉽게예측할수있는데이렇게시간에따른 MELD 점수변화를 Delta( ) MELD 라고한다. 간경변증환자들의사망률예측에서 MELD 가한시점의 MELD 보다유용한지에대한 2개의연구결과들이발표되었으나상반된결과를보여주었다. 최근에는 MELD 점수, ASA 점수및연령을이용하여수술후사망률을알아본연구도발표되었는데 ASA 분류 5가수술 7일이내의사망률을예측할수있는유일한인자인반면 MELD 점수는수술 7일이후의사망률을예측할수있는가장중요한인자로나타났다. 27 참고로미국마취과학회 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 점수에서 ASA I은정상, ASA II는경증전신질환이있는환자, ASA III는중증전신질환이있는환자, ASA IV는생명을위협하는전신질환이있는환자, ASA V는빈사상태의환자로수술없이는생존이어렵고수술후에도사망할가능성이높은환자, ASA VI 는뇌사상태의환자로정의된다. 이연구의결과에서도 MELD 점수에따라 MELD 점수가 7 이하인경우 30일사망률이 5.7%, 8~11 인경우 10.3%, 12~15 인경우 25.4% 였으며 8점이상인경우직선적으로증가하였는데이는기존의연구들의결과를뒷받침하는결과이다. 27 이런결과를바탕으로 MELD 점수, ASA 점수및연령등으로이루어진위험요소들을공식화하여수술후사망률을예측할수있는모델 ( mayomodel9.html) 을만들어수술후위험도를계산할수있으며계산된위험도에따라선택적수술시행여부를결정하는데도움이되기도한다. 3. 수술후예후예측인자로서 CTP 점수및 MELD 점수비교 CTP 점수와 MELD 점수를비교한연구가많이이루어졌으며두점수사이에높은연관성이있음이밝혀졌으며 CTP 점수 A는 MELD 점수 8 이하에해당되며 CTP 점수 B는 MELD 점수 9~16, CTP 점수 C는 MELD 점수 17 이상에해당하였다. CTP 및 MELD 점수를비교한대부분의연구에서 MELD 점수가 CTP 점수보다는사망률예측이비슷하거나더좋은것으로보고하고있다. 22 낮은 MELD 점수를보이더라도예후가좋지않은것으로예상할수있는것은만성간성뇌증, 난치성복수, 대용량흉수, hepatopulmonary 증후군, portopulmonary 증후군등이있는경우이다. CTP 나 MELD 점수이외의수술후예후에관련된것으로알려진인자로는황달, 프로트롬빈시간연장, 복수, 간성뇌증, 저알부민혈증, 문맥압항진증, 콩팥부전, 저나트륨혈증, 감염, 빈혈, 영양결핍등이 73

8 알려져있으나 CTP 나 MELD 점수보다더좋은인자는없었다 기타방법들간질환환자의중증도를평가하는데있어서대안적인방법으로 liver scintigraphy ( 99m Tc-galactosyl-labeled human serum albumin), ICG (Indocyanine green) test, aminopyrine breath test, lidocaine metabolite monoethyl glycinexylidide test 등이있다. 22 이런방법들은간기능을정량적으로측정하는방법이지만잘사용되고있지않다. 5. 간질환환자에서수술시행여부에관한일반적가이드라인결론적으로이미보고된연구를바탕으로간질환을가진환자에서수술시행여부에대한일반적인가이드라인을살펴보면 CTP 점수체계 A인간경변증환자는비교적안전하게계획수술을시행할수있다. CTP 점수체계 B인간경변증환자는간절제와심장수술은피해야하며다른수술을하더라도환자의상태를수술전에최적의상태로만들어서시행해야한다. CTP 점수체계 C인간경변증환자는수술이금기이며다른대안적인비수술적인방법을찾아야한다. 일반적으로 MELD 점수체계 10 미만인환자는계획수술에는큰지장이없으나 MELD 점수체계 10~15 인환자들은주의하여야한다. MELD 점수체계 15인환자는계획수술은피해야된다. 그러나이같은일반적인가이드라인은모든상황을다해당되는것이아니며환자상황에맞게적용하여야한다. 수술위험도의평가 ( 수술종류에따른영향 ) 간질환환자에서외상으로인해응급수술, 특히복부수술을시행하는경우간기능이정상인환자보다수술위험도가더높은것으로판명되었으며, CTP 나 MELD 점수가증가할수록환자의수술전후이환율과사망률이높다. 일반적으로심장, 간절제및담낭절제등의복부, 정형외과수술은위험성이높은수술이다. 1. 응급수술 일반적으로응급수술이계획수술보다이환율이나사망률이더높은것으로알려져있다 복부수술복부수술은복강내장기를당기게 (traction) 되어혈관이확장하게되며이에따라반사적으로전신적저혈압을유발하게되어다른부위수술보다간혈류량을더많이감소시켜간의허혈성손상을더유발하게된다. 또한간경변증환자는문맥압항진증으로인해간주위에혈관이많이생겨있고응고장애가있으므로수술하는동안출혈이많이생기게되어간혈류량감소가더심해지므로허혈성손상을더욱조장하게된다. 문맥압항진증이있는환자는심박출량증가, 내장혈관확장, 전신혈관저항감소등의혈역학적인변화가있다. 이러한심박출량의증가에도불구하고단락으로인하여관류 (perfusion) 가저하되어있으며마취에관련되어사용되는약물에의해더저하되게된다. 또한저혈압, 저산소증, 출혈, 혈관작용약제등의사용으로간에서산소섭취가더감소시키게되어간손상을일으키게된다. 5,6 74

9 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 1) 간절제술간절제술이후수술후의합병증이나장기간의간기능부전, 사망등의발생이증가하므로간절제술시에는잔존간기능이얼마나되는지를정확하게알고수술가능한환자를선택하는것이가장중요하다. 간세포암종환자의예후는진단당시간세포암종의병기와원인질환인간경변증의중증도나종양자체의진행도에따라결정되게된다. 여기에치료행위에의한간손상의정도가예후결정에중요한인자로작용한다. 6 간세포암종으로간절제술을시행한간경변증환자에서 MELD 점수가 9 이하인경우사망은없었으며, 8.1% 의낮은이환율을보였다. 반면 10 이상인경우술후 37.5% 의간부전및 83% 의수술합병증이생겼으며, 점수가 9~10 인경우에는 3.6% 의간부전과 35.7% 의수술합병증이생겼다. 28,29 그러나기존간질환이없는환자에서간절제술을시행한경우에는 MELD 점수로술후결과를예측하는데도움이되지않았다. 최근간세포암종의조기진단및수술기술의발달로 HVPG 가 10 mmhg 이하이고, 총빌리루빈치가정상인경우에는 5년생존율이 70% 이상이지만 HVPG 가 10 mmhg 이상이고총빌리루빈치가올라가있는경우에는 5년생존율이 30% 이하로예후가불량하다. 30 2) 담낭절제간경변증환자에서담낭결석의유병률이높으며담석증에의한합병증도높은것으로알려져있다. 개복에의한담낭절제술을받은환자중간기능이정상인간경변증환자, 프로트롬빈시간이약간연장된환자의사망률은각각 1.1%, 9.3% 였다. 그러나프로트롬빈시간이 2.5 초이상연장된환자에서사망률은 83% 로높았다. 31 메타분석이나무작위전향연구에서복강경담낭절제술은개복담낭절제술보다사망률이나이환율이낮아 CTP 등급 A나 B에서비교적안전하게시술할수있으며실혈이나입원기간이더짧은것으로알려졌다. 그러나 CTP 등급 C인경우에는대상간경변증보다수술위험률이높았다. 32 MELD 점수에따라수술위험성을분석한연구에의하면 MELD 점수가 7 이하인경우 10.8% 정도의수술위험률이있으나 8 이상인경우 44.4% 에서수술후합병증이생겼다. 32 3) 다른복부수술간경변증환자에서단락술이아닌수술도 CTP 점수에따라사망률과이환율이높아진다. CTP 등급에따라 A는 10%, B는 31%, C는 76% 의사망률을보였다. 33 배꼽탈장은간경변증환자의 20% 에서나타난다. 이러한탈장의수술적치료는간기능에영향을주지않으며, CTP 등급 C이더라도수술에큰지장이없고수술에따른합병증보다수술하지않아서생기는합병증이더문제인것으로나타났다. 34 즉수술후 17명중 3명에서탈장이재발하였으며 3명에서는국소상처감염이있었다. 반면수술하지않고보존적치료를한 13명중 9명에서장괴사, 6명에서는복구를위한응급수술이필요하였다. 그러므로증상이있는탈장일경우비대상간경변증환자라도보존적치료보다는수술적치료가더안전한방법이다. 간경변증이있는환자에서대장을수술한경우수술후이환율이나사망률에영향을미치는인자는수술하게되는원인이나수술의종류보다는복수나간성뇌증등의기저간질환이진행되어있는정도에비례하며복수가있는간경변증환자에서대장절제술을시행한경우 82% 에서수술후합병증이생겼으며, CTP 점수 C등급인모든환자에서수술후합병증이생겼다. 35 그러므로비대상간경변증인환자에서는수술하게되는원인에상관없이높은수술후합병증이생겼다. 또한비만 (bariatric) 수술은간경변증이있는경우간질환이없는환자에비해수술후합병증이높지만대상간경변증인경우비교적안전하게받을수있다

10 3. 심장수술심장수술은수술시간이길뿐만아니라심폐우회로 (cardiopulmonary bypass) 등을사용하는복잡한수술로간경변증을가진환자에서술후위험성이높다. 37 심폐우회로는응고장애, 혈관저항및투과, 수분균형및주요장기의기능에영향을끼치는많은세포독성물질이나혈관활성물질의생성과분비를증가시킨다. 결과적으로간내혈류량감소, 혈액희석, 헤파린의사용등으로응고장애를더욱유발하게된다. 심폐우회로를하지않은환자에서는사망자가생기지않았으나심폐우회로를한환자의 39% 가사망하였다. 이런환자들의사망원인은패혈증과간부전을포함한다장기부전이가장많았다. 또다른연구에의하면 CTP 등급 A인환자에서도심폐우회로를하는경우에는술후 9.7% 에서복수나간성뇌증등이나타났으며, CTP 등급 B인경우에는 66% 에서나타났다. 사망률도각각 3, 41% 였다. 결론적으로 CTP 등급 B, C인경우에는심폐우회로를이용한심장수술은금하는것이좋다. 37,38 관상동맥우회술나밸브수술은 CTP 등급 A인환자에서는큰무리가없으나 CTP 점수 B인경우에는심장수술후간부전이나다장기부전의위험성이상당히높다 정형외과수술만성간질환을가진환자들은대사성골질환이나무혈성괴사등의질환이흔하다. 고관절성형술을시행한 CTP 등급 B나 C인환자의수술후합병증은 53% 로 CTP 등급 A인환자의 10% 보다높았으며감염, 콩팥부전및비대상간질환등이발생하였다. 39 CTP 등급 A인환자에서슬관절성형술을시행한경우간질환이없는환자보다실혈, 수술시간연장, 입원치료기간연장, 비대상간부전등이더많이일어났다. CTP 등급 A, B, C에따른고관절대치술후합병증은각각 14.3%, 28.6% 및 100% 에서일어났으며사망률은 4.7%, 14.3% 및 100% 였다. 40 또다른연구에서도 CTP 등급 A, B, C에따른수술후합병증발생률은각각 5.3%, 55.6% 및 100% 였다. 그러므로 CTP 등급 B나 C인경우에수술에따른위험성이높으므로가능한한피하는것이좋다. 41 간질환환자의수술전관리 수술전수술에따른위험도를파악하는것못지않게간기능장애에의해나타난상황을적절하게조절하는것도매우중요하다. 중증간질환에서흔히나타나는응고장애, 혈소판감소증, 복수, 콩팥부전, 간성뇌증, 영양결핍및질환과관련된여러상황을적절하게교정하고, 감염의위험성이높으므로패혈증을막기위해예방적항생제를사용하여야한다 ( 표 4). 1. 응고병증 (Coagulopathy) 출혈은간질환에의한혈소판수치감소및응고인자의결핍에의해일어난다. 혈소판수치감소는간질환에의한비장종대로혈소판이비장에저류되어생기며, 또한혈소판생성에관여하는사이토카인인 thrombopoetin 이간에서적게만들어져혈소판생성이감소되어나타나게된다. 5,6,11 간질환에의한간합성기능장애에의한응고장애는일반적으로비타민 K 투여로개선되지않지만흡수장애가원인이될수도있기때문에계획수술인경우비타민 K의투여를해보는것도한가지방법이다. 응급수술이나비타민 K투여로응고장애가개선되지않으면신선냉동혈장 (fresh frozen plasma) 을주입하여수술전이나수술도중에프로트롬빈시간이정상치보다 3초이내가되도록조절한다. 이에도개선되지않으면피브리노겐과 von Willebrand 인자가풍부한동결침전제제 (c- 76

11 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 ryoprecipitate) 를정맥주사한다. 5,11 출혈시간이연장되어있는경우에는 desmopressin acetate 가도움이되기도한다. 이상의방법으로도개선되지않으면혈장교환 (plasma exchange) 을해야할경우도있다. 그리고혈소판수는 50,000/mL 이상유지시킨다. 2. 콩팥기능이상 (Renal dysfunction) NSAID, aminoglycoside, 정맥주입용조영제등의약물, 대용량복수천자, 감염, 위장관출혈, 간신증후군등에의해콩팥부전이유발될수있다. 42 간경변증이진행한환자는기능적으로콩팥기능이감소되어있어콩팥부전을일으킬수있는요소에쉽게콩팥기능장애가쉽게올수있다. 그러므로 NSAID, aminoglycoside, 정맥주입용조영제등의콩팥부전을일으킬수있는약물을피하고, 문맥압항진으로인해콩팥관류 (perfusion) 가쉽게영향을받을수있으므로적절한혈관내압력을유지할수있는혈액제제나콜로이드성분을주입하여콩팥관류가감소하지않도록한다. 또한폐렴, 자발복막염및요로감염등을예방하거나치료하여혈액이저하되는경우가없도록한다 복수 (Ascites) 복수가있는환자는수술후복부상처파열, 세균성복막염및호흡곤란을유발할수있으므로저염식과이뇨제를사용하여복수를철저히조절하고, 그럼에도불구하고난치성복수가있는경우에는수술전, 중및후에대용량복수천자 (large volume paracentesis) 를시행한다. 43 이때에는복수 1 L당 8 g의알부민을투여하여혈관내용적을유지하고간신증후군의위험성을감소시킨다. 그러나복수를조절하기위해수술전경정맥간내문맥전신단락술은권고되지않는다. 그외복수의예방및조절방법은간경변증환자에서일반적으로하는방법과동일하게조절하면된다 저나트륨혈증 (Hyponatremia) 심한저나트륨혈증은간질이나간성뇌증을악화시킬수있으며대부분하루 1 L 이내로수분을제한하면개선된다. 증상이있는저나트륨혈증인경우에는 3% 식염수를이용해교정하며하루 10 meq/l 이상교정하면치명적인 central pontine myelinolysis 을초래할수있으므로주의하여야한다 간성뇌증 (Hepatic encephalopathy) 간성뇌증은감염, 위장관출혈, 신부전, 항불안제나진통제등에의해쉽게유발될수있다. 또한저산소증, 알칼리증이나저칼륨혈증등도암모니아의생성을증가시켜혼수를유발하게된다. 5,6,11 수액이나전해질균형을철저히조절하여혼수를예방하고락툴로스나경구용 rifaximin 등을투여하여혼수를치료하기도한다. 하루단백질섭취는 1~1.5 g/kg 로제한하기도한다. 6. 영양실조 (Malnutrition) 영양장애도만성간질환을앓는간경변증에서는흔히있다. 근육소모 (muscle wasting) 는수술후환자가쇠약해지거나움직임을억제하게되어수술후회복에상당한영향을미치게된다. 수술전영양공급은수술후이환율을낮추므로경구나수액을통한영양공급이필요하다. 영양공급은간성뇌증을예방하기위하여저단백과고당분 / 지방으로구성하며알코올간질환인경우에는비타민 B1도꼭포함시켜야한다

12 7. 폐간혈관질환 (Pulmonary hepatic vascular disorders) 흉수 (hydrothorax) 가있는경우일반적으로호흡곤란이흔하지않기때문에수술전에치료적인흉수천자는하지않는다. Hepatopulmonary 증후군이나 portopulmonary 고혈압은진행성간질환에나타날수있으며예후는불량하다. Hepatopulmonary 증후군은 Contrast-enhanced echocardiography 과 99m Tc-labeled macroaggregated albumin lung perfusion scans 이진단에도움이된다. 5,11 Doppler echocardiography로 portopulmonary 고혈압을진단할수있다. 그러나여러약물들이시도되고있으나효과적인치료약물로알려진것은없다. 8. 원인에따른요인 (Disease-specific factors) 기존질환에따라수술후에이환율이나사망률에차이가있어이를수술전에교정하면수술에따른위험을줄일수있다. 5 급성담관염인경우수술전에담관배액술과항생제를투여하고염증이조절될때까지수술을연기하는것이좋다. 최근계속적인음주로인한간질환이있는환자에서수술을시행하는경우에는수술후알코올금단증상을예방하기위해일정기간의금주기간이필요하다. 또한아세토아미노펜에의한독성간염이생길위험성이크므로수술후진통제사용에주의하여야한다. 자가면역간염으로부신피질호르몬을투여중인환자는수술전후에고농도의하이드로코티손을투여하고, 윌슨씨병을가진환자에서페니실아민을사용중인경우에는수술후창상회복에문제가되므로수술 1~2 주전에감량하여야하며수술은신경학적증상을악화시킬수있다. 5,11 9. 기타빈혈은적극적으로교정해야하며당뇨병은인슐린투여로조절한다. 골연화증 (osteomalacia) 은비타민 D와 calcitriol 투여한다. 또한간경변증환자에서는수술후감염의위험이높으므로예방적항생제를사용한다. 위십이지장궤양이있는간경변증환자에서는 PPI 제제를장기간투여해야한다. 11 간질환이있는환자의마취나수술중에사용가능한약물 마취나수술중에사용하게되는일반적인약물이간질환을가진환자에서어떤작용을하게되는지살펴보면마취제중할로텐이나 enflurane 은전신적혈관확장으로간동맥혈류량을감소시켜간손상이나독성간염을유발하게된다. 반면 isoflurane 은간동맥혈류량에영향을미치지않고간에서거의대사되지않아간질환이있는환자에서가장안전한마취제이다. 또한수술하는동안흔히사용하게되는근이완제는간질환이있는경우에는담즙으로의배설지연과혈장 pseudocholinestarase 작용의감소등으로약효가길어진다. 반면간이나콩팥에서거의대사되지않는 atracurium 은비교적안전하며장시간수술이필요한간환자에서는 nondepolarizing 근이완제인 doxacurium 이안전하다. 간기능이상환자에서간혈류량이감소되어있어벤조다이아제핀이나마약성약제들의작용기간이길어져중추신경계의억제나간성뇌증을초래하기도한다. 따라서반감기가길어지는모르핀, meperidine, 옥시코돈등과같은약제들은피해야한다. 상대적으로간기능에영향을거의받지않는펜타닐은비교적안전하게사용할수있다. 간경변증환자에서벤조다이아제핀중미다졸람이나다이아제팜같은약제들은약물대사가느려질수있기때문에피하는것이좋다. 반면옥사제팜이나테마제팜같은약제들은 78

13 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 간에서대사되지않고포합 (conjugation) 에의해배설되므로비교적안전하게사용할수있다. 5,6,11 수술후의처치 수술후에올수있는합병증으로는 1) 간경변증과관련된합병증 : 복수, 간성뇌증, 위장관출혈, 급성콩팥부전, 간신증후군, 간부전및응고장애, 2) 수술상처에관련된합병증 : 감염, 열개창 (dehiscence), 내장탈출 (eventration), 누공 (fistula), 농양 (abscess), 수술부위출혈, 3) 전반적부작용 : 폐렴, ARDS, COPD 악화, 심장질환, 요로기관감염, 마비성장폐쇄, 정맥염 (phlebitis) 그리고사망등이있다. 11 간경변증환자에서수술후가장흔한합병증은출혈, 패혈증, 간부전, 수액과다, 간신증후군등이다. 수술후에도수분균형, 영양상태를잘유지하고전해질이상, 응고장애, 간성뇌증, 감염등을조절하여합병증이생기지않도록주의하여야한다. 결론 만성간질환을가진환자에서여러가지원인으로수술전후에합병증이생길가능성이높다. 그러므로수술전에만성간질환이있는지를철저히확인하고만성질환의심한정도및수술의종류등에따라수술에따른위험성이어느정도인지충분히파악하여수술여부를결정하여야하며수술전후에합병증을증가시킬수있는여러가지원인에대해서는교정하여수술에따른합병증이생기지않도록하여야한다. 참고문헌 1. Moller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of circulatory dysfunction in liver disease. Heart 2002;87: Delco F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J, Krahenbuhl S. Dose adjustment in patients with liver disease. Drug Saf 2005;28: Hay JE, Czaja AJ, Rakela J, Ludwig J. The nature of unexplained chronic aminotransferase elevations of a mild to moderate degree in asymptomatic patients. Hepatology 1989;9: Runyon BA. Surgical procedures are well tolerated by patients with asymptomatic chronic hepatitis. J Clin Gastroenterol 1986;8: Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4: Frye JW, Perri RE. Perioperative risk assessment for patients with cirrhosis and liver disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3: Powell-Jackson P, Greenway B, Williams R. Adverse effects of exploratory laparotomy in patients with unsuspected liver disease. Br J Surg 1982;69: Hargrove MD, Jr. Chronic active hepatitis: possible adverse effect of exploratory laparotomy. Surgery 1970;68: Behrns KE, Tsiotos GG, DeSouza NF, Krishna MK, Ludwig J, Nagorney DM. Hepatic steatosis as a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg 1998;2: Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH, Rakela J, Offord KP, Brown DL. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:

14 11. Millwala F, Nguyen GC, Thuluvath PJ. Outcomes of patients with cirrhosis undergoing non-hepatic surgery: risk assessment and management. World J Gastroenterol 2007;13: Csikesz NG, Nguyen LN, Tseng JF, Shah SA. Nationwide volume and mortality after elective surgery in cirrhotic patients. J Am Coll Surg 2009;208: Suman A, Barnes DS, Zein NN, Levinthal GN, Connor JT, Carey WD. Predicting outcome after cardiac surgery in patients with cirrhosis: a comparison of Child-Pugh and MELD scores. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2: Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease. World J Gastroenterol 2006;12: Mandell MS, Tsou MY. Cardiovascular dysfunction in patients with end-stage liver disease. J Chin Med Assoc 2008;71: Portal AJ, Austin M, Heneghan MA. Novel approaches to assessing renal function in cirrhotic liver disease. Hepatol Res 2007;37: Ghassemi S, Garcia-Tsao G. Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21: Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg 1964;1: Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60: Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000;31: O'Leary JG, Friedman LS. Predicting surgical risk in patients with cirrhosis: from art to science. Gastroenterology 2007;132: Durand F, Valla D. Assessment of prognosis of cirrhosis. Semin Liver Dis 2008;28: Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003;124: Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33: Farnsworth N, Fagan SP, Berger DH, Awad SS. Child-Turcotte-Pugh versus MELD score as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirrhotic patients. Am J Surg 2004;188: Northup PG, Wanamaker RC, Lee VD, Adams RB, Berg CL. Model for End-Stage Liver Disease (MELD) predicts nontransplant surgical mortality in patients with cirrhosis. Ann Surg 2005;242: Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, Offord KP, Therneau TM, Plevak DJ, et al. Risk factors for mortality after surgery in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2007;132: Cucchetti A, Ercolani G, Vivarelli M, Cescon M, Ravaioli M, La Barba G, et al. Impact of model for end-stage liver disease (MELD) score on prognosis after hepatectomy for hepatocellular carcinoma on cirrhosis. Liver Transpl 2006;12: Teh SH, Sheppard BC, Schwartz J, Orloff SL. Model for End-stage Liver Disease score fails to predict perioperative outcome after hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients without cirrhosis. Am J Surg 2008;195: Bruix J, Castells A, Bosch J, Feu F, Fuster J, Garcia-Pagan JC, et al. Surgical resection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: prognostic value of preoperative portal pressure. Gastroenterology 1996;111: Conte D, Fraquelli M, Fornari F, Lodi L, Bodini P, Buscarini L. Close relation between cirrhosis and gallstones: cross-sectional and longitudinal survey. Arch Intern Med 1999;159: Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll 80

15 오쌍용 박능화 수술전위험평가및수술후간기능이상 Surg 2003;197: Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, Polk HC, Jr. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984;199: Park JK, Lee SH, Yoon WJ, Lee JK, Park SC, Park BJ, et al. Evaluation of hernia repair operation in Child-Turcotte-Pugh class C cirrhosis and refractory ascites. J Gastroenterol Hepatol 2007;22: Meunier K, Mucci S, Quentin V, Azoulay R, Arnaud JP, Hamy A. Colorectal surgery in cirrhotic patients: assessment of operative morbidity and mortality. Dis Colon Rectum 2008;51: Brolin RE, Bradley LJ, Taliwal RV. Unsuspected cirrhosis discovered during elective obesity operations. Arch Surg 1998;133: Filsoufi F, Salzberg SP, Rahmanian PB, Schiano TD, Elsiesy H, Squire A, et al. Early and late outcome of cardiac surgery in patients with liver cirrhosis. Liver Transpl 2007;13: An Y, Xiao YB, Zhong QJ. Open-heart surgery in patients with liver cirrhosis. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31: Hsieh PH, Chen LH, Lee MS, Chen CH, Yang WE, Shih CH. Hip arthroplasty in patients with cirrhosis of the liver. J Bone Joint Surg Br 2003;85: Shih LY, Cheng CY, Chang CH, Hsu KY, Hsu RW, Shih HN. Total knee arthroplasty in patients with liver cirrhosis. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A: Moon YW, Kim YS, Kwon SY, Kim SY, Lim SJ, Park YS. Perioperative risk of hip arthroplasty in patients with cirrhotic liver disease. J Korean Med Sci 2007;22: Fernandez-Seara J, Prieto J, Quiroga J, Zozaya JM, Cobos MA, Rodriguez-Eire JL, et al. Systemic and regional hemodynamics in patients with liver cirrhosis and ascites with and without functional renal failure. Gastroenterology 1989;97: Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;39: Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994;331: