<30322E535453BABBB9AE2DC6EDC1FD2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30322E535453BABBB9AE2DC6EDC1FD2E687770>"

승현 이
5 years ago
Views:

정맥류출혈의치료를위한중재방사선학적시술 Interventional Procedures for the Treatment of Variceal Bleeding 울산의대서울아산병원영상의학과 권동일 Two common interventional procedures for the treatment of gastric variceal bleeding were TIPS

1 정맥류출혈의치료를위한중재방사선학적시술 Interventional Procedures for the Treatment of Variceal Bleeding 울산의대서울아산병원영상의학과 권동일 Two common interventional procedures for the treatment of gastric variceal bleeding were TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) and BRTO (balloon occluded retrograde transvenous obliteration). In order to get proper treatment in these patients, we must be well aware of anatomic and physiologic characteristics as well as limitations. The aim of this paper is to review each procedure and clinical outcomes. 서 론 임상적으로의의가있는문맥고혈압이란문맥과하대정맥사이의압력차이가 12 mmhg 이상일때를말하며이로인하여발생하는합병증으로는위-식도정맥류 (gastroesophageal varix), 지라과다증 (hypersplenism), 복수 (ascites), 간성뇌병증 (portal hypertensive gastropathy), 간콩팥증후군 (hepatorenal syndrome) 등이있다. TIPS의목적은간문맥과간정맥사이에스텐트를설치함으로써단락을만들어간문맥과간정맥사이의압력차를 12 mmhg 이하가되도록문맥압을낮추는것이다. BRTO의목적은위신정맥단락 (gastrorenal shunt) 이동반된위정맥류에경화제등을주입하여폐색시켜출혈을예방하거나지혈하는것이다. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 1. 적응증 1 내시경적으로지혈되지않거나재발한식도, 위, 이소성 (ectopic) 정맥류출혈 2 문맥고혈압위병증 (portal hypertensive gastropathy) 3 조절되지않는복수 (refractory ascites) 4 간성물가슴증 (hepatic hydrothorax) 5 Budd-Chiari syndrome 6 간콩팥증후군 (hepatorenal syndrome) 51

2 2013 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 2. 비적응증 1 해부학적비적응증에는간문맥혈전증 (portal vein thrombosis), 단락형성의예상경로에위치한악성종양, 낭성간질환 (polycystic liver disease), 담도폐쇄 (biliary obstruction) 이있다. 2 생리학적비적응증에는심하게손상된간기능과간성뇌병증 (hepatic encephalopathy), 우심실기능상실 (right heart failure), 폐동맥고혈압 (pulmonary arterial hypertension), 교정되지않는응고장애 (coagulopathy), 패혈증 (sepsis) 이있다. 3. 시술 TIPS 시술전환자의전신상태, 간기능, 그리고심장기능에대해평가하여시술에적합한가를평가하고, 초음파검사나전산화단층촬영술을통하여간문맥과간정맥의해부학적관계와간문맥혈전증여부, 천자경로에악성종양이있는가등을평가한다. 시술은오른쪽속목정맥 (internal jugular vein) 을천자한후 transjugular intrahepatic access set (Cook, Bloomington, IN, USA) 내에있는 9-Fr sheath를삽입한다음 5-F 카테터로우심실의압력을측정하고우간정맥을선택한다. 5-F 카테터를간정맥의근위부에위치시킨후에조영제나이산화탄소 (CO 2 ) 를이용하여 wedged hepatic portography를시행하여간문맥을확인한후천자하면도움이된다. 16-G Colapinto needle을이용하여우주문맥으로천자하여 5-F 카테터를주문맥에위치시킨후문맥조영술을시행하고문맥압을측정한다. 주문맥분지 (portal bifurcation) 가 26-60% 에서간피막내에위치하므로간외문맥천자여부를확인하기위해 9-F sheath를주문맥에서경로를따라간정맥으로빼면서조영제를연속적으로주입하여조영제의복강내유출여부를확인한다. 만약조영제의복강내유출이보이면피복스텐트 (stent-graft) 를삽입한후풍선확장술 (angioplasty) 을시행하면복강내출혈을막을수있다. 또한천자경로에쓸개관 (bile duct) 이있어쓸개관이조영될경우이는스텐트의조기폐쇄와쓸개길출혈 (hemobilia) 원인이되므로 stent-graft를사용함으로써해결할수있다. 적절한문맥의천자후에천자경로를풍선카테터 (balloon catheter) 로확장시킨후적절한직경의스텐트를삽입한다. 스텐트삽입시유의할점은간정맥부위의스텐트협착이단락폐쇄부위중에서가장많이발생하기때문에하대정맥근처의간정맥까지스텐트를위치시키는것이좋다. 스텐트삽입후주문맥과우심실의압력차를측정하고시술을종료한다. 4. 결과 TIPS의기술적성공률은 % 이다. 시술과관련된사망률은 0-2% 이고 30일조기사망률은 3-30% 로보고되고있다. 30일조기사망률에영향을미치는요소들은응급 TIPS, Child-Push score 12점이상, total bilirubin 3.0mg/dL 이상, 고령, TIPS전 encephalopathy 과거력이있는경우등이있다. TIPS 후 1년, 2년, 3년, 5년생존률은각각 61-71%, 51-60%, 49-50%, 41-42% 로보고되고있다. TIPS 후장기추적관찰에서중요한문제점은단락의폐색또는협착으로인한정맥류의재출혈이다. 52

3 권동일 정맥류출혈의치료를위한중재방사선학적시술 TIPS 후 1년, 2년, 4년, 5년일차개통률 (primary patency rate) 은각각 22-66%, 17-42%, 12-13%, 12-13% 이며이차보조개통률 (primary assisted patency rate) 은각각 67-83%, 61-79%, 42-51%, 36-46% 이다. TIPS 후 1년, 2년정맥류재출혈률은각각 20-26%, 21-32% 로보고되어있다. 그러므로정맥류재출혈이나복수의증가등이단락의기능장애를시사하는증상이지만, 단락의협착이있다하더라도항상재출혈이일어나는것은아니다. 따라서증상이나타나기전에추적도플러초음파검사를시행해야단락의이상을조기에진단할수있으며, 이때재개통술을시행하여재출혈의빈도를줄일수있다. 그리고단락부전의진단을위한도플러초음파검사의민감도 (sensitivity) 와특이도 (specificity) 는각각 86% 와 48% 이므로도플러초음파검사의이상소견은단락기능부전에대한예측인자가되지만, 정상도플러초음파검사가반드시단락기능부전의가능성을배재하지는못한다. 단락기능부전에대한도플러초음파검사소견으로는단락전장에걸쳐혈속이 60 cm/sec 이하인경우, 저속의단락혈속이면서원위부에서국소적으로혈속이증가한경우 ( 협착부위전후의속도차가 50 cm/sec 이상인경우 ), 간내문맥분지에서혈류방향이이간성 (hepatofugal) 에서간향성 (hepatopetal) 으로바뀌는경우, 기준검사값보다단락내최대혈속이 50 cm/sec 이상증가하거나감소한경우등이있다. 유의할점은단락내혈속을측정할때단락의근위부, 중간부, 원위부에서각각측정해야한군데에서측정해서생기는진단상의오류를피할수있다는것이다. 일반적으로간정맥부위로갈수록혈속이증가하는것으로알려져있고, 차이가 50 cm/sec 이하일때정상이라할수있다. 최근 stent-graft를이용한 TIPS에서 TIPS후 1년일차개통률이 80-90% 로성적이좋은것으로보고되고있다. 또한최근한연구에서는 stent-graft의사용이일반금속스텐트의사용후에나타날수있는간성뇌병증의발생률은비슷하면서높은일차개통률과낮은횟수의재개통술 (revision) 의결과를보여유용할것이라고보고하고있다. 최근한연구에서는간성뇌병증발생률뿐만아니라문맥혈전증이나단락예상경로에종양이있는경우에도유용할것으로생각된다. 5. 합병증 TIPS의합병증은시술과연관되어생길수있는합병증, 스텐트자체에의한합병증, 단락효과에의한합병증등으로나눌수있다. 시술관련합병증으로는속목정맥천자시목동맥 (internal carotid artery) 천자나기관천자그리고천자부위의혈종형성, 출혈등이있다. 또간정맥을통한간내문맥으로의접근과정중간내쓸개길 (intrahepatic bile duct) 천자로인한쓸개길출혈과조기단락폐쇄, 쓸개천자, 오른쪽콩팥천자, 심장부정맥 (cardiac arrhythmia), 간동맥손상, 간외문맥천자등이발생할수있고, 조영제에의한과민반응, 급성콩팥기능상실, 패혈증, 일시적간기능효소값증가등이있을수있다. 스텐트와연관된합병증은급성또는지연성스텐트내강의폐쇄혹은협착, 스텐트의부적절한위치선정, 스텐트의위치이동, 길이단축등이있다. 단락효과와연관된합병증은간성뇌병증의발생또는악화, 간기능상실의악화등이있다. 간성뇌병증은 TIPS 시술후약 5-47% 에서발생또는악화되는것으로보고되고있는데고식적치료로대부분호전되나 3-7% 에서는내과적치료에반응하지않는다. 이러한경우 53

4 2013 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 폐쇄풍선 (occlusion balloon) 이나코일을스텐트내부에위치시켜스텐트내부에혈전을유발하여단락을인위적으로폐색시키거나, constraining stent (-graft) 로단락의직경을감소시킬수있다. BRTO (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration) 1. 서론위식도정맥류의출혈은간경화환자에서문맥압항진증의주된합병증으로, 식도정맥류에비해위정맥류출혈은더많은출혈량과더잦은재발율과더높은사망률이있어상대적으로예후가좋지못하다. 그러나, 많은수의위정맥류는위신정맥단락을통하여좌신정맥으로관류되어, BRTO를시행할수있는단초를제공하게되었다. 2. 시술 BRTO 시술전환자의전신상태대해평가하고, 전산화단층촬영술을통하여위정맥류와위간정맥단락과의해부학적관계와우부신정맥의크기와다른관류경로등을평가한다. 시술은오른쪽대퇴정맥 (common femoral vein) 또는속목정맥을천자한후 9-12-Fr sheath를삽입한다음 5-F 카테터로우신정맥을선택한다. 5-F 카테터를우부신정맥으로진입시킨후유도철사를유지한채카테터를제거하고남아있는유도철사를따라서풍선카테터를삽입한다. 풍선카테터의풍선을확장한후조영술을시행하여해부학적인관계와측부혈류등을조사한다. 좌횡격막하정맥 (left inferior phrenic vein) 등의정맥들은코일등을이용하여색전술을시행한다. 풍선을다시확장한상태에서 ethanolamine oleate나 foam sclerosant 등의경화제 (sclerosing agent) 를리피오돌과함께위정맥류를충분히채울때까지주입한다. 주입후풍선의이동이나파열유무를면밀히관찰하면서수시간에걸쳐서유지한후풍선카테터를제거하여시술을종료한다. BRTO 시행을위해흔히쓰이는 ethanolamine oleate는현재국내에서는수입되지않아 BRTO 에사용되지못하고있다. Ethanolamine oleate의대체품으로 foam sclerosant가국내에서는널리사용되고있다. 3. 결과 BRTO의기술적성공율은 %, 임상적성공율은 % 이고, 위정맥류재발율은 0-10% 로보고되고있다. 기존 BRTO의단점을보완하면서성공율을높인 PARTO (Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration) 가국내에서널리시행되고있다. PARTO 시술은기존의 BRTO에서사용되는풍선카테터대신색전물질로쓰이는 vascular plug를좌부신정맥이나위신정맥단락에설치하고경화제대신젤폼을단락과위정맥류를색전하는방법이다. 따라서 PARTO는 BRTO에서사용되는경화제를사용할필요가없고, 측부정맥 54

5 권동일 정맥류출혈의치료를위한중재방사선학적시술 의색전술이필요없어안전하고빠르게시행할수있다. 또한기존의 BRTO에서는경화제주입후수시간에서하루까지풍선을유지해야하므로이와동반된합병증의가능성과의료비상승이발생하나, PARTO 는젤폼주입만으로시술을종료할수있어이점이있다할수있다. 최근보고에따르면기술적성공율과임상적성공율이 100% 로발표되고있으나증례수가적어서많은환자를대상으로한전향적연구가필요할것이다. 결 론 문맥고혈압에의한정맥류출혈환자에서정맥류의해부학적그리고혈역학적관계를고려하여중재적시술방법을결정해야한다. TIPS는급성또는내과적치료에실패한정맥류출혈의치료에효과적이며, 문맥고혈압으로인한합병증의치료에도효과적이다. 단락의폐쇄나협착으로인한합병증의재발이문제가되고있으나, stent-graft를이용한 TIPS가도움을줄것으로보여진다. 그리고, 단락형성으로인한간성뇌병증이나간기능부전등과같은합병증을잘고려하여시술해야할것이다. BRTO와 PARTO 는위신정맥단락이동반된위정맥류출혈치료에효과가있는중재적시술법이다. 참고문헌 1. Garcia-Pagen JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;362: Riggio O, Ridola L, Angeloni S, et al. Clinical efficacy of TIPS created with covered stents with different diameters: results of a randomized controlled trial. J hepatol 2010;53: Boyer TD, Haskal ZJ. The role of TIPS in the management of portal hypertention: update Hepatology 2010;51: De Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5(3): Kanagawa H, Mima S, Kouyama H, Gotoh K, Uchida T, Okuda K. Treatment of gastric fundal varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration. J Gastroenterol Hepatol 1996;11(1): Matsumoto A, Hamamoto N, Nomura T, et al. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration of high risk gastric fundal varices. Am J Gastroenterol 1999;94(3): Choi SY, Won JY, Kim KA, Lee DY, Lee KH. Foam sclerotherapy using polidocanol for balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO). Eur Radiol 2011;21(1): Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, et al. Gatric varices and hepatic encephalopathy: treatment with vascular plug and gelatin sponge-assisted retrograde transvenous obliteration-a primary report. Radiology 2013;268:

Original Article pissn J Korean Soc Radiol 2011;65(4): Comparison of Coil Embolization and Slcerotherapy of Collateral Veins during B

Original Article pissn J Korean Soc Radiol 2011;65(4): Comparison of Coil Embolization and Slcerotherapy of Collateral Veins during B Original Article pissn 1738-2637 J Korean Soc Radiol 2011;65(4):357-363 Comparison of Coil Embolization and Slcerotherapy of Collateral Veins during Balloon Occluded Retrograde Transvenous Obliteration: