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재롬 장
6 years ago
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1 JKDSA 2012 ; 12(4) : Case Report 혈우병을가진어린이의치과치료 경희대학교치의학전문대학원소아치과학교실 Dental Treatment of Child with Hemophilia Ji Eun Lim, Soo Eon Lee, Hyo Jung Ahn, Jae-Hong Park, Sung Chul Choi Department of Pediatric Dentistry and Institute of Oral Biology, School of Dentistry, Kyung Hee University, Seoul, Korea Hemophilia, the most common of the inherited bleeding disorder, is the result of a deficiency of clotting factor. Since bleeding after dental treatment may cause severe or even fatal complications, people with hemophilia must be given special dental care. We report on the diagnosis and treatment of a 9-year-old boy having severe hemophilia visited our department with the chief complaints of pus discharge on the left lower molar region. In the clinical and radiographic examination, periapical abscess and dental caries were diagnosed. Considering complexity of the treatment and complication in the coagulation, it was decided to carry on the treatment under general anesthesia. Clotting factor IX concentrates were intended to provide 50-70% plasma level. Pulpectomy, resin restoration and Stainless steel crown were given under general anesthesia. Several teeth were extracted and the sockets were packed with Surgicel R (Oxidized Regenerated Cellulose, Johnson and Johnson Co. Neuchatel, Switzerland) under general anesthesia. Transpalatal arch and lingual arch were given for maintaining the extracted space before discharged. For people with severe hemophilia, factor replacement is necessary before scaling, surgery or regional block injections. Therefore, if several extractions are needed, dental care under general anesthesia would be effective and efficient management. Key Words: Clotting factor; Dental treatment; Extraction; Hemophilia 혈우병은 10,000명중한명의빈도로나타나는 X 염색체와관련된유전성질환으로, 전세계적으로약 400,000명의혈우병을가진환자가있는것으로추정된다 [1]. 혈액응고과정에관여하는혈액응고인자는 13가지가존재하는데, 이중에서응고인자 VIII이부족한혈우병 A와응고인자 IX가부족한혈우병 B가잘알려져있다 [2]. 가장많은이두개의혈우병은임상적으로구별하기가쉽지않으며진단을위해서는 factor IX assay가실행되어야한다 [3]. Chirstmas disease로도알려진혈우병 B는남자 25,000명중한명정도에서나타나며, 2010년말까지한국혈우재단에등록된혈우병 B의환자수는총 345명이다 [4,5]. 혈우병 B에관여하는응고인자 IX은간에서합성되는 415개의아미노산으로이루어진 serine protease 로, 응고인자 IX의유전자는 Xq27 에 X 염색체의 long arm에위치한다. 혈우병 B를일으 키는이유전자의돌연변이는국제데이터베이스에 2,100개이상이기록되어있다 [3]. 혈우병은응고인자단계에따라서 severe moderate mild로분류된다. 활성화된응고인자가정상의 1% 미만이면 severe한혈우병으로자발적인출혈이나타날수있고, 1-5% 이면 moderate한혈우병으로종종자발적인출혈이나타나며, 외상이나수술시심한출혈을나타낸다. 5-40% 의응고인자를나타내는경우는 mild한혈우병으로심각한외상이나큰수술에서만심한출혈이나타난다 [1,6]. 치과치료는혈종을일으킬수있는전달마취의시행이나발치와같은관혈적 Received: Revised: Accepted: Corresponding Author: Sung Chul Choi, Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Kyung-Hee University, Hoegi dong, Dongdaemoongu, Seoul , Korea Tel: Fax: pedochoi@khu.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Dec ; 12(4) :

2 Ji Eun Lim, et al : Dental Treatment of Child with Hemophilia 인 치료를 포함하고 있다. 따라서 치과치료 후에 출혈이 심하 다. 환아는 severe한 혈우병 B로 진단받았으며, 예방 목적으 거나 출혈로 인한 치명적인 합병증이 나타날 수 있기 때문에 로 2-3일에 한 번씩 응고 인자 IX를 주사로 투여 받고 있었다. 혈우병을 가진 사람에서 조심스러운 치과 치료와 응고인자 과거 개인 치과 병원에서 치수절단술, 치수절제술과 스테인 투여 등의 관리가 필요하다. 하지만 응고 인자 투여가 많은 리스스틸 크라운을 시행한 병력이 있었다. severe한 혈우병 환자에서 드물게 응고인자 치료에 inhibitor 임상 및 방사선 검사를 시행한 결과 환아는 상악 우측 유측 를 만들어서 일반적인 응고인자 용량에 반응하지 않는 문제 절치, 유견치, 제1유구치, 제1대구치와 하악 양측 제2유구치 가 나타날 수 있다. 비록 혈우병 B의 경우 혈우병 A보다는 에 치아 우식과 상악 우측 제2유구치의 스테인리스스틸 크라 inhibitor 생성이 낮은 빈도로 나타나지만, severe한 혈우병 운의 천공이 발견되었다. 또한 상악 우측 제2유구치, 하악 B 환자 중 약 3-5%에서 이와 같은 반응이 나타난다. 따라서 좌측 제1 2유구치와 하악 우측 제1유구치의 치근단 농양이 치과 진료 시에 응고 인자 투여의 기간과 용량 등을 결정할 진단되었고, 양측 하악 구치부에서는 고름이 나오는 것이 관 때 주의가 필요하다[4]. 찰되었다.(Figs. 1, 2) 본 증례는 좌측 하악 구치부위에 고름이 나온다는 주소로 환아는 다수의 발치 치료가 포함되어야 하며, 이 경우 치료 내원한 severe한 혈우병 B형 환아를 소아과와의 협진을 통하 과정의 복잡성, 지혈 시 합병증과응고인자 투여가 예상되어 여 성공적으로 전신마취 하에 치과치료를 시행한 증례로 이 전신 마취 하에 치료가 계획되었다. 수술 전 혈액종양내과 에 대하여 문헌 고찰 및 증례를 보고하고자 한다. 진료의뢰를 통하여 수술기간 동안 응고인자 IX를 투여하며, 세계혈우병연맹(World Federation of Hemophilia, WFH) ஹߢ 지침서에 따라서 응고인자 수준을 유지하라는 답변을 받았다 (Table 1). 9세의 남자 환아가 왼쪽 아래 구치 부위에서 고름이 나온 환아는 본원 소아과에 입원하였으며, 입원 다음날 전신마 다는 주소로 경희대학교 치과대학병원 소아치과에 내원하였 취 하에서 치과 치료를 시행하였다. 전신마취는 propofol 'JH *OJUJBM SBEJPHSBQIJD WJFX 1FSJBQJDBM BCTDFTT XFSF TIPXO JO BOE 230 대한치과마취과학회지 제12권 제4호

임지은 외 4인 : 혈우병을 가진 어린이의 치과치료 'JH 1SF USFBUNFOU %FOUBM DBSJFT XFSF TIPXO JO BOE HJOHJWBM TXFMMJOH XBT TFFO JO BSFB 5BCMF 3FDPNNFOEFE 1MBTNB 'BDUPS -FWFM BOE %VSBUJPO "ENJOJTUSBUJPO 5ZQF PG IFNPSSIBHF

rocuronium bromide 20 mg의 정맥투여와 득을 시행하였다.

3 임지은 외 4인 : 혈우병을 가진 어린이의 치과치료 'JH 1SF USFBUNFOU %FOUBM DBSJFT XFSF TIPXO JO BOE HJOHJWBM TXFMMJOH XBT TFFO JO BSFB 5BCMF 3FDPNNFOEFE 1MBTNB 'BDUPS -FWFM BOE %VSBUJPO "ENJOJTUSBUJPO 5ZQF PG IFNPSSIBHF 4VSHFSZ NBKPS 1SF PQ 1PTU PQ %JSFTFE MFWFM )FNPQIJMJB " %VSBUJPO EBZT %JSFTFE MFWFM )FNPQIJMJB # %VSBUJPO EBZT 'JH 1PTU USFBUNFOU 5IF FYUSBDUJPO TPDLFUT XFSF QBDLFE XJUI 4VSHJDFM BOE TVUVSFE 50 mg과 rocuronium bromide 20 mg의 정맥투여와 득을 시행하였다. 상악 우측 유측절치, 제1 2유구치, 하악 sevoflurane 투여 하에서 진행되었으며, 타액분비를 억제시 우측 제1유구치, 하악 좌측 제1 2유구치의 발치가 시행되었 키는 glycopyrrolate와 근이완제인 pyrinol의 추가 투여가 으며, 발치와에 Surgicel (Oxidized Regenerated Cell- 시행되었다. 전악궁의 치료가 계획되어 있었지만, 경비 기관 ulose, Johnson and Johnson Co. Neuchatel, Switzerland) 내 삽관으로 인한 코의 출혈 위험성을 방지하기 위해서 구강 삽입 후 봉합술이 시행되었다(Fig. 3). 내로 기관 내 삽관을 시행하였다. 치과치료는 상악 우측 유견 환아는 수술 전날 저녁식사 30분 전과 잠자기 전에 섬유소 치의 치수절제술 후 레진 수복과 상악 우측 제1대구치의 레 용해에 작용하는 플라스민(plasmin)의 생성을 억제하는 진 수복을 시행하였고, 상악의 구개 횡단 호선(Transpalatal Transamin을 복용하였다. 수술 날 Transamin은 식후 30분 arch, TPA)과 하악의 설측 호선(Lingual arch, LA)의 인상채 과 자기 전, 총 4번 복용되었으며, 재조합형 응고 인자 IX인 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Dec ; 12(4) :

4 Ji Eun Lim, et al : Dental Treatment of Child with Hemophilia Benefix 는수술직전 2000 unit, 저녁 8시경 506 unit 이정맥내로투여되었다. 환아는수술다음날구개횡단호선과설측호선을장착하였고, 발치부위와장치장착부위에출혈증상은없었다. 환아는퇴원할때까지 Benefix 를 12시간마다투여하였으며, 퇴원후 3일까지하루 4번 Transamin을복용하였다. Mild하거나 moderate 한혈우병환자에서비수술적치과치료는혈액학자에게진료의뢰후에항섬유소제제투여하에서만시행될수있다. 혈우병환자의치료시추천되는 tranexamic acid는플라스민전구체가플라스민으로활성되는것을경쟁적으로억제하는항섬유소제제로혈병의안정을도와서출혈성질환에서부가적인치료에도움을준다 [7]. 그러나 severe한혈우병환자는국소전달마취, 스케일링과수술을시행하기전에응고인자투여가필요하다 [8]. 세계혈우병연맹지침서에서제시한혈우병 B 환자의적절한응고인자수준은소수술시술후 5-7일또는상처가치유될때까지, 대수술시 10-14일까지유지되어야한다. 이때응고인자수준은대수술전에 50-70%, 술후 1-3일간 30-40%, 4-6일간 20-30%, 7-14일간 10-20% 를유지하는것이추천된다 [1] (Table 1). 치아의발치는응고인자투여하에서진행되어야하며, 환자는발치후에적어도하루밤은병원에서관찰되어야하고다수의발치가시행된경우에는 2-3일동안병원에머무는것이요구된다 [9]. 본증례는 severe한혈우병 B 환아로치근단농양으로인한다수의발치가치료계획에포함되었다. 이경우응고인자의투여와발치후병원에서의관찰이필요하므로응고인자투여와입원기간을줄이기위해서전신마취를통한다수의발치와충치치료가결정되었다. 발치를시행할때는가능한외상을주지않으면서시행되어야하고, 국소적지혈을위해서 fibrin glue가사용될수있다. 이것이사용가능하지않을때 thrombin powder (Thrombostat R ) 를묻힌흡수성 gelatin sponge (Gelfoam R ) 나 Oxidized cellulose (Surgicel R ) 이추천된다 [10-12]. 본증례에서도국소적지혈과정을돕기위해서발치와부위에 oxidized regenerated cellulose (Surgicel R ) 의사용과봉합술이시행되었다. 혈병의안정을도와주는 tranexamic acid tablets (15 mg/kg) 은치료하루전부터시작해서 7일동안 8시간마다복용되어야하며, 이것이가능하지않다면발치전에즉시복용되어야한다 [12,13]. 본증례의환아는혈병안정을돕기위해서 tranexamic acid를수술하루전부터하루 4번씩총 7일간복용하였다. 근관치료는혈액질환을가진환자에서일반적으로낮은위험성을가지지만치수절제술을시행할때근관장을주의하여측정하고기구조작이치근단공을넘어가지않도록주의하여야한다. 근관세척은 Sodium hypochlorite를사용하고, 출혈의조절은 calcium hydroxide paste를사용한다. 만약근관내지속적인출혈이있는경우에는 formaldehydederived substances가사용될수있다 [2,13]. 본증례에서상악유견치의치수절제술이시행되었다. 치수절제술은성인의근관치료를시행하는것처럼근관장을주의하여치근단공을넘지않는기구조작을시행하였다. 근관내세척은 sodium hypochlorite와 saline을사용하였고, calcium hydroxide paste인 Vitapex R 를이용하여근관충전이시행되었다. 고정성또는가철성교정장치가필요한경우에는인상채득시주의하여인상체를제거해야하며, 장착시에잇몸에상처가가지않도록주의하여야한다. 또한장치장착후규칙적인예방적조치와구강관리가요구된다 [2]. 본증례에서는전신마취하에서구개횡단호선과설측호선의인상채득이시행되었고, 항섬유소제제와응고인자투여를받고있는상태에서장치가장착되었다. 장치장착시에비정상적인출혈이나이상증상은나타나지않았다. 수술일주일후자극을최소화하면서발사가시행되었고, 지속적인출혈은나타나지않았다. Severe한혈우병환자에서발치등의관혈적치료는응고인자의투여후에시행하여야한다. 하지만응고인자의투여는혈우병 B의경우에약 3-5% 에서 inhibitor를만들어서일반적인응고인자용량에반응하지않는문제가나타날수있다. 비록혈우병 B의경우혈우병 A보다는 inhibitor 생성이낮은빈도로나타나지만, severe 한혈우병 B 환자중이와같은반응이나타난다. 따라서치과진료시에응고인자 232 대한치과마취과학회지제 12 권제 4 호

5 임지은외 4 인 : 혈우병을가진어린이의치과치료 투여의기간과용량등을결정할때주의가필요하다. Severe한혈우병 B 환아가소아과에입원하여세계혈우병연맹 (World Federation of Hemophilia, WFH) 지침서에따라서응고인자수준을유지하면서다수의발치를포함한관혈적치과치료를받았다. 이와같이혈우병환자에서다수의발치를시행할때주기적인혈액검사를통한응고인자수준의관리와복잡한의과적처치가요구된다. 따라서다수의발치가요구되는경우전신마취하에가능한모든치과치료를시행하는것이효과적이고효율적인방법이될수있다. 1. Alok Srivastava, MD, WFH treatment Guidelines Working Group: Guidelines for the management of hemophilia. World Federation of Hemophilia, Andrew Brewer, Maria Elvira Correa, On Behalf of World Federation of Hemophilia Dental Committee: Guidelines for Dental Treatment of Patients with inherited Bleeding Disorders. World Federation of Hemophilia, Treatment of Hemophilia, May 2006; no Paula H B Bolton-Maggs, K John Pasi: Haemophilias A and B. The LANCET, May 24, 2003; Vol National Hemophilia Foundation: Types of Bleeding Disorders, Hemophilia B. available from: URL: aspx?menuid=181&contentid=46&rptname=bleeding. 5. 사회복지법인한국혈우재단 : 등록환우현황 혈우병백서, 2011년 6월. 6. White GC II, Rosendaal F, Aledort LM, Lusher JM, Rothschild C, Ingerslev, Factor VIII and Factor IX Subcommittee: Definitions in hemophilia. Recommendation of the scientific subcommittee on factor VIII and factor IX of the scientific and standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 2001; 85(3): M. Stubbs, J Lloyd: A protocol for the dental management of von Willebrand s disease, haemophilia A and haemophilia B. Australian Dental Journal 2001; 46(1): Crispian Scully, Pedro Diz Dios, Paul Giangrande: Oral care for people with hemophilia or a hereditary bleeding tendency. World Federation of Hemophilia, Treatment of Hemophilia, April 2008; No Australian Haemophilia Centre Directors Organisastion: Guideline for the management of patients with haemophilia undergoing surgical procedures. Australian Haemophilia Centre Directors Organisastion, July Suwannaraks M, Sri-Udompom N, Isarangkura P, et al: The use of locally prepared fibrin glue in dental extractions of patients with bleeding disorders. Abstract World Federation of Haemophilia conference, 1998; page Boyar R, Schwetz J, Johnston J: Dental surgical management of haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia 1998; 4: 305(abstract). 12. Rayen R, Hariharan VS, Elavazhagan N, Kamalendran N, Varadarajan R: Dental management of hemophiliac child under general anesthesia. Journal of Indian society of Pedodontics and Preventive dentistry, Jan-Mar 2011; Issue 1, Vol 29: Andrew Brewer: Dental management of patients with inhibitors to factor VIII or factor IX. World Federation of Hemophilia, Treatment of Hemophilia, April 2008; no. 45. JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2012 Dec ; 12(4) :

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar