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채경 모
5 years ago
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1 Dementia Jonghyeon Kim Resident of Radiology Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine

2 ( 김기웅등. 전국치매역학조사 )

3 Contents Brain anatomy (functional) Dementia Definition Assessment of dementia Types Symptoms & Signs Alzheimer s disease Other dementias (vascular dementia, lewy body dementia, frontotemporal dementia) Management Appendix Brain MRA Spine MRI

Temporal lobe 측두엽 청각중추 ( 외측 ), 감정, 기억 / 학습 ( 내측 ) Basal ganglia 기저핵

4 Brain Cerebrum 대뇌 Cortex 피질 Frontal lobe 전두엽 운동중추, 언어중추 ( 말하기 ), 후각중추, 집행기능 Parietal lobe 두정엽 - 감각중추 Occipital lobe 후두엽 - 시각중추 Temporal lobe 측두엽 청각중추 ( 외측 ), 감정, 기억 / 학습 ( 내측 ) Basal ganglia 기저핵 White matter 백질 Cerebellum 소뇌 Brain stem 뇌간 Midbrain 중뇌 Pons 교뇌 Medulla oblongata 연수

5 운동중추

6 감각중추

7 언어중추 ( 말하기 ) Inferior frontal gyrus Trianglum Operculum Orbitalis

8 청각중추

9 시각중추 Primary (17) Secondary (18, 19)

10 Hippocampus 해마 변연계 (Limbic system) 의일부학습과기억감정행동

12 Basal ganglia 기저핵 Basal ganglia 기저핵 -Caudate nucleus -Putamen -Globus pallidus - 정교한운동조절 Thalamus 시상 -Hub 역할 - 수면 / 기상

13 Basal ganglia 기저핵 Basal ganglia 기저핵 -substantia nigra Red nucleus 적핵

14 인지기능 Attention Memory Language Visuospatial/Visuoperceptive Frontal/executive Prefrontal area ( 전전두엽 ) 사람을사람답게만드는기능 효율성 (Efficiency or Ordering): 계획을세워서효율적으로일을수행하는능력 억제능력 (Inhibitory control): 충동억제능력 의지 (Drive or Initiative): 동기, 자발성, 호기심

15 DEMENTIA

17 노화와치매 : 다른것인가? Multi-component theory of aging Buckner, RL, Neuron, Vol. 44, 2004

18 Dementia: Definition Decline of cognitive function sufficient to interfere with usual activities 인지기능저하 ( 객관적 ) 일상생할에지장 ( 기능수행저하 ) 원래잘하던일을잘못하게되었을때 ex) 옷을잘못입는다. / 여름에패딩을입고나간다. / 잘타던커피를못탄다. DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 하나이상의인지기능장애 독립적인일상생활에지장 not to be due to delirium or other identifiable medical condition

19 Mild Cognitive Impairment (MCI) 인지기능저하 ( 객관적 ) 는있으나일상생활에지장이없는경우 치매의전구기상태로여기고있으나모두가치매로이환되는것은아니다. 최근치매의조기치료이슈로인해중점적연구대상이되고있음.

20 인지기능의객관적평가 인지기능의각영역을평가하는표준화된 test set 이있음 기준 : 평균에서 1 표준편차만큼아래인백분위 16% 나이, 교육수준에따라보정

21 인지기능평가 K-MMSE Korean mini mental status examination 진료실에서간단하게사용할수있는인지기능평가도구 (screening) 30 점만점 24점이상 : 정상 20~23점 : 경도인지장애 ~19점 : 중등도이상인지장애

22 치매의진단 C Cognitive function A Activities of Daily Living B Behavioral and psychological symptom D Differential diagnosis + 경과 ( 치매는점점악화되는경과를밟는다 )

23 치매의치료가능한원인 치매유사질환 (diseases simulating dementia) 우울증 Brain mass lesions ( 종양, 경막하혈종, 농양 ) 섬망 치매가되는질환 (dementing diseases) 비타민 B12 / 엽산 (folate) 결핍 내분비이상 ( 갑상선기능저하 / 항진, 쿠싱증후군등 ) 감염 ( 만성뇌막염, 매독, 낭미충증 ) 정상압수두증 (normal pressure hydrocephalus)

24 Case 72 세남환이치매검사를요구하는보호자와내원. 종종걸음으로진료실에들어옴. 4 개월전부터확연히기억력이나빠져, 같은질문을반복하는모습이있었다고함. 면담시더해야할질문은? 반드시시행할검사는?

25 정상압수두증 normal pressure hydrocephalus (NPH)

26 76 세남자, 3 개월전부터실수가많아지고, 기억이나빠졌다. 왼쪽다리를끌다시피걷는다고주위에서지적을한다.

27 Potential reversible causes of dementia (10-15%) CNS : brain tumor, normal pressure hydrocephalus (NPH), subdural hematoma (SDH) Endocrine : hypo/hyperthyroidism, hypoparathyroidism Infectious : neurosyphilis, encephalitis, meningitis Inflammatory : vasculitis, SLE Systemic illness : hepatic encephalopathy, renal failure Nutritional deficiencies : Vt B12,folate, thaimine deficiency Psychiatric : depression Toxins : heavy metal toxicity, alcohol withdrawal or intoxication Other : Wilson s disease, multiple sclerosis

28 Irreversible dementia Alzheimer s disease Vascular dementia ( 혈관성치매 ) Lewy body dementia ( 루이소체치매 ) Frontotemporal dementia ( 전측두엽치매 ) Dementia d/t Parkinson s disease Multisystem atrophy Creutzfeldt-Jacob disease (a.k.a. 광우병 )

29 Dementia pie in Korea 38.4% 11.6% 50.0% Alzheimer's disease Vascular dementia Other dementia 정해관, 한국보건사회연구원, 2007

30 치매의증상 치매의종류에따라증상, 병의경과등이다르다. Cognitive dysfunction Behavioral abnormalities

31 Alzheimer s disease Cognition 기억력저하가가장먼저나타나며가장두드러짐 특히단기기억을장기기억으로저장하는능력이떨어짐 했던말을또한다. 돌아서면잊는다. 들었던말을또물어본다. 물건둔곳을못찾는다. Behavioral disturbance 초기에는잘나타나지않음. 병전성격과연관이깊음. 망상, 특히도둑망상이가장흔한증상 : 누가물건을훔쳐갔다...

32 Vascular dementia Cognition 전두엽집행기능의저하가두드러짐 기억력저하도흔하지만알츠하이머와달리힌트를들으면기억해내는경우가많다 (retrieval type memory) Behavioral disturbance 우울, 무관심, 무의지증 ( 게을러짐 ) 등의증상이흔함 조급증, 화를잘냄, 공격성등이나타날수있음 Other symptoms 보행장애, 발음장애, 삼킴장애등의증상이생길수있다 당뇨, 고혈압, 고지혈증등의 vascular risk factor 가흔함

33 Lewy body dementia Cognition 집중력의저하가두드러지며혼동을보인다. 집중력을포함한인지기능의변동이아주심하다. 어느날은거의정상. 어느날은거의잠만잔다. Behavioral disturbance 환시가흔하다. 작은사람, 벌레, 동물이집안에있다. 생생한색깔을나타내는경우가많다. Other symptoms 파킨슨증상 : 동작이느려진다. 걸음걸이가느려진다. 얼굴의표정이없어진다 (Masked face)

34 Fronto-temporal dementia Behavioral variant FTD 성격변화가아주심하다. 사회적으로용납되지않는행동을한다. 공감능력을상실한다. 엘리베이터에소변을본다, 어린아이나여성을만진다, 물건을훔친다등등. 전두엽집행기능의장애가현저하다. Language variant FTD 단순히단어를기억하지못하는것뿐아니라아예단어의의미를잊는다 : Semantic dementia 유창성의감소 : Non-fluent progressive aphasia

35 ALZHEIMER S DISEASE

36 Alzheimer s disease 알츠하이머치매 Most common 1907 Alois Alzheimer 점진적인지기능장애

37 1. Amyloid plaque 2. Neurofibrillary tangles

38 Amyloid Plaque (Amyloid hypothesis) Amyloid core A -Amyloid APP(Amyloid precursor protein) a regulator of synapse formation, neural plasticity and iron export

39 Neurofibrillary tangle 신경섬유농축체 Hyperphosphorylated Tau

40 Amyloid imaging (18F-PET)

41 FDG-PET in AD 2-18 F-fluoro-2-deoxy-D-glucose ( 18 F-FDG) PET -Reflect glucose metabolism -Temporoparietal hypometabolism -T-P hypometabolism well correlates with cognitive decline in AD patients even before the AD dementia diagnosis Nordberg A, 2010, Nature Rev Neurol

42 Brain MRI 1. 치료가능한원인이있는지? 2. 동반질환은없는지? 3. Brain atrophy 의패턴과정도 4. 병의진행과정평가 + 조기발견..

43 Brain atrophy in AD Signature cortical atrophy in AD -Bilateral medial temporal cortices -Temporoparietal association cortices -Lateral temporal cortices -Prefrontal cortices Dickerson BC, 2009, Cerebral Cortex

46 Biomarker cascade of AD Sperling RA, 2011, Alzheimer s & Dementia

47 Risk factor of Dementia (AD) 고령 여자 낮은교육수준 두부외상 가족력 높은산모연령 흡연 고혈압, 비만, 당뇨등의대사성장애 다운증후군 우울증의과거력 ( 스트레스 ) APOE4 allele

48 Survivor (%) 치매예방 Modifiable risk factor 의수를줄이는것 The earlier, the better Risk Factor - Risk Factor + Risk Factor ++ Time (Age) 48

49 AD 의경과 정상노화 예방 - 기억력감퇴 - 방향감각저하 진단 - 집안일, 사회생활등 - 일상생활수행의장애 재활 - 정신행동문제 : 우울증 - 며느리에게욕하고의심 - 낮밤이바뀌고집밖으로배회함 치료 10 년 대소변못가림, 자식을못알아봄. 24시간간병인이필요함 개호 진단 사망

50 적극적예방및조기개입 혈관성치매 알츠하이머병 10 년 진단 사망

51 치매조기진단및조기치료의중요성 치료적측면 회복가능한치매 (15%) 의치료 혈관성치매의경우진행을중지 ( 이론적으론 ) 알츠하이머등의진행성치매의경우진행을늦춤 치매진행과정중의여러심리사회적이슈들의중재시작 사회경제적측면 시설보호 ( 요양 ) 가필요한시점까지의기간을연장 개인 ( 가족 ) 의의료비부담감소 국가적의료비부담감소 사회심리적측면 환자 : 환자의존엄성 (dignity) 의최대한유지 가족 : 치매에대한인식개선 향후간호계획과성격변화, 이상행동에대처 치매증상으로인한불필요한오해의감소

52 Case 1 73 세여자환자 2 년전부터물건을자주잃어버리고약속을잘기억하지못하는등의점진적인기억력저하를주소로내원하였다. 환자는잘다니던길을잃고헤매기도하였으며이러한증상들로인해예전과같은사회생활을할수없었다. 정신상태검사상성격이나기분변화는없었으며특별한내과적신경학적이상소견은없었다.

53 MRI 촬영결과다음과같은소견을보였다.

54 Case 2 58 세남환 고혈압 (+), 흡연과거력 (+), 음주과거력 (+) 1 년전부터발생한인지기능저하를주소로내원함 책을읽을때줄을겹쳐서읽는다 산수를못하게되었다 방향감각이떨어졌다 기억력이좋지않다 부인에게화를자주낸다 신경학적진찰상에서특이소견은관찰되지않았다

55 Brain MRI

56 FDG-PET

57 Amyloid PET (Florbetaben)

58 OTHER DEMENTIAS

59 Vascular Dementia(VaD) 혈관성치매 Multi-infarct dementia ( 다발성경색치매 ) Strategic single-infarct dementia ( 전략적단일경색치매 ) Subcortical vascular dementia ( 피질하혈관성치매 )

60 Multi-Infarct Dementia 다발성경색치매 큰혈관의폐색, 색전, 저관류-> 대뇌피질다발성손상 치매증상과뇌졸중간의뚜렷한시간적연관성 갑자기발생하는인지기능장애 계단식으로악화 (AD는점진적경과 ) 병변의위치에따라다양한임상양상

61 Strategic Single Infarct Dementia 전략적단일경색치매 해부학적으로중요한기능을담당하는부위의단일경색 Cortex : angular gyrus, inferomedial temporal lobe Subcortex : thalamus, caudate, capsular genu

62 Subcortical (Ischemic) Vascular Dementia 피질하 ( 허혈성 ) 혈관성치매 노인성동맥경화등에의해만성적으로혈액관류가저하 --> 전두엽의겉질과, 그속을이어주는백질회로를절단 --> 수행기능, 동기유발, 행동조절에장애초래 서서히발병, 점진적진행 실행기능장애 (Dysexecutive SD) 전두엽기능저하 기억력장애 재인보다회상의장애 정신운동성지연 인격과기분변화가빈번 신경학적징후가초반에발생

64 Lewy body dementia 루이체치매 루이체 : 신경세포내에서도파민을저장하고시냅스로배달하는 vesicle 이비정상적으로엉켜있는것 도파민에의한세포독성 도파민분비장애 치매 + 환시, 파킨슨, 인지변동 (fluctuation) Lewy bodies in a neuron of A. substantia nigra B. Hippocampal CA1 region C. Cingulate cortex D. Substantia innominata E-F. Cortical Lewy bodies

65 Dopamine transporter PET (FP-CIT) Dopamine transporter loss in the caudate and putamen, marker of nigrostriatal degeneration

66 FDG-PET / 99mTC-HMPAO SPECT

67 Brain MRI AD DLB Preservation of hippocampal and medial temporal lobe volume

69 Frontotemporal Dementia 전두측두엽치매 65 세이전에주로발병 초기에전두엽, 측두엽이손상 전체치매의 2-5% 초기에현저한성격및행동변화 위생관리장애, 사회생활지장, 탈억제, 사고의경직성과비융통성, 과잉구강성 emotional blunting, loss of insight 전두엽기능저하 초기에기억장애및방향감각저하가별로없음 기억장애임을초기에의사나보호자가모르는경우가흔함

70 Frontotemporal Dementia 전두측두엽치매

71 정상노화 초기알츠하이머치매 중기알츠하이머치매 다발성경색치매피질하혈관성치매전두엽치매

72 Management of dementias Psychopharmacotherapy 1) 인지장애의치료 Cholinesterase inhibitor : donepezil, rivastigmine, galantamine LBD 의환시및인지장애에는우선적으로 ChEi 를사용함. LBD 나파킨슨치매의경우 rivastigmine 을우선시 VaD 의경우는 donepezil 이근거를확보함. NMDA antagonist : memantine 2) 기타관련증상에대한치료 BPSD: 항정신병약물, 항조증약물, 항우울제, 항불안제 LBD 의환청환시가심한경우, 소량의항정신병약물 (quetiapine) VaD 의 vascular insufficiency 를위한치료 : aspirin 등항혈소판약물 (?) FTD 의행동장애 : mood stabilizer, SSRI, trazodone 등사용 Non-pharmacological treatment

74 APPENDIX..

75 Q. 연구실에있는동안 screening 목적으로 MRI 를찍을기회가있다면어떤부위를찍어보는게좋을까요? A. 조건 20-30대, 특이병력이나외상력없음 아무증상없음 MRI 촬영에걸리는시간외에어떠한 cost도발생하지않음 조영제를사용하지못함 복부 (liver, pancreatobiliary, kidney, prostate) 나 breast 는조영제를쓰지않으면평가가제한적임 개인적인의견 Brain MR angiography (TOF) Spine MRI

76 Brain MRA Stenosis ( 협착 ) / Occlusion ( 폐색 ) 건강한 2-30 대에서는기대되지않는소견 Aneurysm ( 뇌동맥류 ) 건강검진 MRA에서심심치않게발견됨 ( 일반인구의 1-5%) 젊은나이에도종종발견됨 방치하면연간약 1% 에서파열됨 파열되면심각한장애 (50%) 를남기거나사망 (50%) 할수있음 파열되기전에미리발견하면 risk 정도에따라추적관찰또는치료할수있음

77 뇌동맥류 주로혈관이분지하는부분에서발생

78 MRA 에서보는방법 혈관이분지하는부분들을꼼꼼히확인 MIP image 뿐만아니라 source image 도확인 크기가 3mm 이상인툭튀어나온구조물이있으면의심 판독을받도록!!

79 함정 Infundibular dilatation ( junctional dilatation) = 정상

80 Spine MRI Check point T1 에서척추 ( 뼈 ) 골수의 signal T2 에서척수 (spinal cord) 의 signal T2 에서척추관 (spinal canal) 이좁아진부분은없는지 = 척추관협착증 spinal stenosis T2 에서추간판 (disc) 탈출증이있는지 척수는머리부터 L1-2 level 까지있고, 그아래척추관에는 cauda equina ( 말총 ) 라고불리는신경다발이있음

81 척추관협착증? 경추 요추

82 추간판탈출증 수핵을쌓고있는섬유륜의파열로수핵이그사이로돌출되어경막이나신경근을압박하여요통및신경증상을유발하는질환

83 경추부추간판탈출증 젊은남여, 급성 목통증 +-, 상지방사통 ( 편측 ) 팔이저린다, 당긴다 Cervical root compression 보존적치료우선적으로시행 수술 : 2-3 개월보존적으로치료해도증상이심한경우 절대적수술적적응증 : Spinal cord injury

85 Spurling test

86 요추부추간판탈출증 (Lumbar disc herniation)

87 증상의정도는영상소견과일치하지않습니다. 넘아파요. 꼼짝도못해요. 살려주세요. 허리만좀아픈데, 수술해야하나요?

88 요추부추간판탈출증의치료 1. 보존적치료 rest medication brace and exercise 2. 수술적치료 epidural injections intradiscal procedures decompression surgery fusion surgery

89 요추부추간판탈출증의수술적치료 적응증 ( indications ) 1. 마미증후군 (cauda equina syndrome) - 회음부감각이상, 배뇨 / 배변장애, 하지마비 2. 무릎아래로뻗치는방사통 주간의보존적치료에도반응없는경우 4. 하지긴장검사양성소견 5. 점점악화되는하지의마비소견 6. 상기소견과일치하는영상소견

90 추간판탈출증에서통증의기전 1. 추간판탈출에의한신경근압박 2. 추간판내화학물질에의한신경염 3. 자가면역반응에의한염증현상

91 요추부추간판탈출증의증상 (symptoms) 1. 요통 (low back pain) 및측만 (list) 2. 연관통 (referred pain) 3. 방사통 (radiculopathy) 4. 신경증상 (motor & sensory deficits)

92 요추부추간판탈출증의징후 (signs) 1. limitation of motion 2. straight leg raising test 3. well leg raising test 4. femoral nerve stretching test 5. bowstring signs 6. reflex changes 7. motor and sensory deficits 8. coughing or sneezing test

93 Tension sign tests

94 Sciatica confirmation test bowstring test

Dementia2

Dementia2 Today s Topics Memory Impairment & Dementia Age Associated Memory Impairment Dementia Definition of dementia Depression Schizophrenia Mental retardation Delirium : Not final diagnosis term, but symptomatologic