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여정 심
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3 program 정부의보건의료투자활성화방안, 무엇이문제인가? 일시 : 2014년 2월 10일 ( 월 ) 오후 2:20-5:00 장소 : 국회의원회관제 9 간담회의실 (212호) 2:00-2:20 참가자접수및등록 사회 : 이은영 ( 소비자시민모임사무총장 ) 2:20-2:40 개회사및축사 - 개회사 : 김현 ( 한국미래소비자포럼대표 ) - 축사 : 박인숙새누리당의원 이언주민주당의원 2:40-3:20 발제 발제 1 발제 2 보건의료투자활성화방안에대한평가와제언 : 의료제도적관점에서 소비자관점에서의의료산업선진화 정책을위한제언 -발제 : 정형선 ( 前한국보건경제정책학회장 / 연세대학교보건행정학과교수 ) -발제 : 한성희 ( 강원대학교소비자학교수 ) 3:20 3:30 휴식시간 좌장 : 박명희 ( 한국미래소비자포럼대표 ) 종합토론 3:30-5:00 김경한 ( 컨슈머타임스대표 ) 신종원 (YMCA 시민문화운동본부장 ) 양채열 ( 한국보건경제정책학회장 ) 이경환 ( 녹색소비자연대공동대표 ) 이용균 ( 한국병원경영연구원연구실장 ) 이창준 ( 보건복지부보건의료정책과장 ) 이평수 ( 대한의사협회의료정책연구소연구위원 ) 허경옥 ( 성신여자대학교소비자학과교수 ) 황선옥 ( 소비자시민모임부회장 ) 공동주최 후원기관 네트워크단체 ( 사 ) 한국미래소비자포럼, ( 사 ) 소비자시민모임, ( 사 ) 한국보건경제정책학회공정거래위원회 ( 사 ) 금융소비자연맹, 기업소비자전문가협회 (OCAP), 소비자관련학과협의회, ( 사 ) 한국소비문화학회, ( 사 ) 한국소비자업무협회, ( 사 ) 한국소비자학회, KAIST 공정거래연구센터, ( 사 ) 한국소비자정책교육학회

5 인사말

7 축 사 새누리당서울송파갑국회의원박인숙

9 < 발제 1> 보건의료투자활성화방안에대한평가와 제언 : 의료제도론의관점에서 정형선교수 연세대학교보건행정학과

23 < 발제 2> 소비자의관점에서본의료산업선진화 정책을위한제언 한성희 교수 강원대학교

25 소비자의관점에서본의료산업선진화정책을위한제언 한성희교수 / 강원대학교 1. 들어가는말 소비자중심환경으로의전환이필요한의료서비스 - 의료서비스산업의경쟁심화와소비자의식수준의향상으로의료서비스이용소비자의불만사항을해소하고소비자만족을향상시킬수있는방안을마련하는것이중요한이슈로대두되고있다. -한국사회의소득수준향상으로인해수준높은의료서비스가요구되고있다. 의료서비스시장의새로운패러다임 - 기존에는건강상의문제가없다면의료서비스를받을필요가없다고생각했지만, 최근에건강상의문제가없더라도건강한삶을영위하기위해예방의목적에서의료서비스를찾게되는새로운패러다임이부각되고있다. -예방적의미에서의의료서비스가충족되기위해서는소비자의요구에따른맞춤식소비자교육이필요하다. 가족력이나건강검진을통해자신의건강상태를어느정도파악하고있는현대인들은건강염려증에시달리고있다. 질병예방을위한건강정보, 또는질병치유를위한건강정보를습득할수있는정보전달채널의접근성을높일수있는방안이마련되어야할것이다. 사회인구학적인구조변화와의료서비스 - 통계청의 2013년 고령자통계 에따르면, 2013년고령자는전체인구의 12.2% 로매년증가하는추세에있다. 노년부양비는 16.7로생산가능인구 (15 64세) 6명이고령자 1명을부양하고있으며, 2011년기준 65세고령자의기대여명은남자 17.4년, 여자 21.9년이다. 고령가구의비율역시 19.5% 로매년증가하는추세에있다. 만 65세이후노인인구는 2020년 15.7%, 2030년 24.3% 로 OECD국가중최고의속도로증가하고있다. - 노년기에발생하는노인성질환은의료비부담을가중시키게되며고령화는이를사회적인문제로대두시켰다. - 한국의노인빈곤율은 48.6%, OECD 평균인 12.4% 와비교해볼때심각한수준이다. 노년기의빈곤문제는의료서비스의수혜에장애요인이된다.

26 국민건강보험의보장성문제 - 전국민은당연지정제를근간으로하는건강보험에가입되어있다. 그러나, 의료서비스의 수혜대상이되어야하는소비자는진료시추가비용을지불해야하는이중부담을안고있다 년건강보험은 6 조원의흑자를보이고있다. 건강보험의흑자는한나라의의료제도의 실패를드러내는것이다. 환자들이경제위기때문에병원비가무서워의료기관이용을자제한 결과이다 ( 정형준, 2014). 의료서비스의복합성, 전문성으로인한정보의비대칭성 -서비스의측면에서보면, 의료서비스는의료행위자에게면허를제공하여독점권을인정해주는특수한경우에해당한다. 의료서비스는복합적이고전문적인성격을띠기때문에일반기업이제공하는서비스와는그성격이매우다르며, 소비자가지각하는위험성이매우높다. -정보의비대칭성에의해약자의위치에서게되는의료소비자의만족을높이기위해서는공공정보의공개가필요하다 ( 송순영, 2012). 정보의비대칭성에의해발생할수있는피해를사전에방지할수있고소비자의알권리를충족시켜능동적인선택권을행사할수있도록해야한다. -공공정책에있어공공정보제공 (public information disclosure) 은단순한지식의전달보다더넓은의미를가진다. 공공정보공개의구체적인형태에는소비자의선택권보장을위한경고문이나라벨링 (labeling) 과같은간접적인정책수단이있다. 의료서비스의가치에대한성격규정 -의료서비스에대한정보비대칭성으로인해자유시장의경쟁의원리가적용될수없고소비자는서비스를객관적으로판단할수없다. 의료서비스는가치재로 공공재 적인측면이강조되어야한다. 의료서비스의수가산정문제 -진료수가산정의문제로인한과잉진료가논란이되고있다 ( 예 : 산부인과의제왕절개사례 ). 병원의진료수가산출방법의문제로인해소비자는경제적으로이중부담을갖고있다. -비급여의료행위, 선택진료, 로봇첨단기술을이용한고가의수술비용이소비자에게부담이되고있으며, 이는의료서비스수혜의경제적형평성문제를야기시킬수있다. -의료서비스의품질은의료행위자의의료행위, 장비, 시설등에의해산출될수있다. 우리나라의경우상대가치제가적용된다.

27 2. 소비자와의료서비스시장 2.1. 의료서비스시장 의료서비스시장의특징 -의료서비스의특성으로는무형성, (Intangibility), 동시성 (Simultaneity), 이질성 (Heterogeneity), 소멸성 (Perishability) 을들수있다 ( 이훈영외, 2008). -의료서비스의무형성은의료서비스의질을평가하기어렵게만든다. 소비자는의료시설이나장비와같은외형상의모습이나의료제공자의태도, 또는구전에의해의료서비스의질을평가하게된다. 이렇듯, 의료서비스는소비자에의해주관적으로인식되기때문에소비자에게 지각된서비스품질 을높일수있는방안이모색되어야할것이다. -의료서비스의동시성은의료소비자없이는의료행위가불가능함을의미한다. 의료행위자에의해의료서비스가생산됨과동시에소비자에의해소비되며, 상황에따라서는생명과직결되기때문에소비자의관여가매우높은서비스분야이다. 의료서비스의이질성은의료행위자나시간, 장소에따라서서비스의질이달라질수있음을의미한다. 이러한특징으로인해의료서비스의품질을통제하고표준화시키는사항은간단치않다. - 보건의료시장이일반시장과구별되는특징은접근의보편성, 복잡성과불확실성, 정보의 비대칭, 시장실패, 기술적진보, 수요의변화이다. 의료서비스의범위및평가기준 - 의료서비스의범위 : 보건의료기본법제3조에서는보건의료서비스는국민의건강을보호, 증진하기위하여보건의료인이행하는모든활동으로정의하고있다. 보건의료인은보건의료관계법령이정하는바에의하여자격 면허등을취득하거나보건의료서비스에종사하는것이허용된자로정의하고있다. 보건의료기관은보건의료인이공중또는특정다수인을위하여보건의료서비스를행하는보건기관, 의료기관, 약국, 기타대통령령이정하는기관으로정의하고있다. - 의료서비스의평가기준 : 의료서비스의질은품질정보, 가격정보에의해서평가될수있다. 의료기관의평가기준은진료및운영체계에의한구조, 부문별업무성과, 임상지표에의한과정, 환자만족도에의한결과적접근으로구분할수있다.

28 < 표 > 의료기관평가기준 영역 항목 조사방법 비고 평가기 진료및환자의권리와편의, 인력관리, 진료체계, 감염관준운영체계리, 시설환경관리, 질향상과환자안전현지 49개 환자진료, 의료정보 / 의무기록, 영양, 응급, 수술 조사 평가기 부문별업무성과 관리체계, 검사, 약제관리, 중환자, 모성과신생아 준 69개 임상질지표 폐렴, 수술감염예방적항생제, 중환자실, 서면조사, 14개모성과신생아현지확인지표 환자만족도조사 입원, 외래 전화설문 2개부문 *. 출처 : 보건복지부한국보건산업진흥원 (2010) GDP 대비국민의료비추이 -국민의료비는한나라의국민이한해동안보건의료를위해지출하는화폐적지출의총합으로정의된다. 공공의료비는중앙및지방정부, 공보험등에의해지출된보건의료비이며, 민간의료비는개인본인부담, 민간보험등에의해지출된보건의료비이다 년국민의료비지출금액은 91.2조원으로 GDP대비 7.4% 수준이다. 국민의료비는 2007~2011년까지지속적으로증가하고있으며전년 85.5조원대비 5.7조원으로 6.6%( 실질 4.4%) 증가하였다 ( 실질증가율은 OECD 발표 GDP price level 사용 (2005=100)). < 표 > GDP 대비국민의료비추이 국민의료비 (GDP대비, %) 공공의료비 ( 구성비, %) 민간의료비 ( 구성비, %) 국민의료비국제간비교 -2011년 OECD 국가의 GDP 대비국민의료비지출평균비중은 9.3% 이며, 국민의료비지출중공공지출평균비중은 72.2% 이다. 대한민국의 GDP 대비국민의료비지출과국민의료비지출중공공지출비율은 OECD 평균보다모두낮게나타났다.

< 표 > OECD 주요국의 GDP대비국민의료비 (%) OECD 평균 한국 미국 스위스 일본 멕시코 폴란드 9.3 7.4 17.7 11.0 9.6 6.2 6.9 *. 출처 : OECD OECD Health Data < 표 > OECD 주요국의국민의료비지출중공공지출비율 (%) OECD 평균 한국 미국 스위스 일본 멕시코 폴란드 72.2 55.3 47.

29 < 표 > OECD 주요국의 GDP대비국민의료비 (%) OECD 평균 한국 미국 스위스 일본 멕시코 폴란드 *. 출처 : OECD OECD Health Data < 표 > OECD 주요국의국민의료비지출중공공지출비율 (%) OECD 평균 한국 미국 스위스 일본 멕시코 폴란드 *. 출처 : OECD OECD Health Data 2.2. 소비자와의료서비스 의료기관의소비자이용률 -전국 15개지역의의료기관소비자이용률을살펴보면, 모든지역에서병 ( 의원 ) 의이용률이높게나타났으며, 다음으로종합병원인것으로나타났다. 대구와전북은병의원의이용률이 70% 를넘어섰다. 서울은병의원의이용률이 58.8% 에이르렀으며, 종합병원의이용률은제주 26.4% 에이어 24.1% 로높게나타났다. 가장이용률이낮게나타난의료기관은보건소였다. 의료기관의소비자이용률은근접지역의의료기관의존재유무, 그리고편리성, 신뢰성, 그리고소비자선호도와만족도등을보여주는결과이다. 각지역의료기관의소비자이용률의용이성을높일수있는방안을마련해야할것이다. < 그림 > 지역별의료서비스기관이용률 *. 출처 : 통계청 2012 년사회조사보고서자료. 재구성 의료서비스와소비자불만족 -의료서비스에대해서소비자의불만족도가가장높은것은의료비에관한것이었다. 이는당연지정제에의해국민건강보험에모든국민이가입되어있음에도불구하고여전히의료비에부담을느끼고있음을보여주는결과이다.

30 단위 :% < 표 > 의료서비스불만족이유 ( ) 구분불친절의료비미흡한불성실한대기의료시설과잉치료결과진료시간낙후미비진료 전문의료 기타 *. 자료 : 통계청, 사회통계조사보고서, 당해년도 < 그림 > 의료서비스소비자불만족추이 *. 자료 : 통계청, 사회통계조사보고서 재구성 의료서비스시장에서의소비자주권 - 의료서비스소비자의권리와의무 : 1993년 00의료원에서환자권리장전을선포한이래로각병원에서는의료소비자의권리와의무에대해명시하고있다. 환자권리장전의내용은진료받을권리, 알권리및자기결정권, 비밀을보호받을권리, 피해를구제받을권리등에관한것이다. 그중, 알권리및자기결정권에관한것은환자는담당의료인으로부터질병상태, 치료방법, 부작용, 진료비용및내역에대해충분한설명을듣고자세히물어볼수있으며치료방법에대한동의여부를결정할권리를가진다는내용이다. 이러한환자의권리가현의료체계시장에서진행되고있는지에대해의료인과소비자모두반성해볼일이다. 의료서비스시장의핵심관리대상소비계층 - 노년기소비자와의료서비스 : 통계청의 2013년 고령자통계 에따르면, 고령자의가장큰사망원인은암이며, 고령자의진료비는전체진료비의 ⅓ 수준으로, 1인당진료비는 293만원에해당한다. 고령자의경제활동참가율은 30.7% 수준이다. 국민기초생활보장수급자중고령자의비율은 28.9% 이며, 공적연금을받는고령자는 34.8% 수준이다.

31 ( 단위 : 천가구, %) < 표 > 고령가구 1) 추이 년건강보험의고령자진료비는 16 조 382 억원으로전체진료비 48 조 2,349 억원의 33.3% 를차지하였다 년 1 인당고령자진료비는전년대비 2.5% 증가하였으며, 매년증가 하는추세이다. - 경제적인문제로노인들조차도의료기관의이용을자제하고있어. 미충족의료가노인에 게서도확산되고있다. < 표 > 건강보험진료비 1) 현황 (65 세이상 ) ( 단위 : 억원, %, 천원, %p)

32 3. 한국의료서비스의문제점 3.1. 국민건강보험과소비자 국민건강보험의보장성과소비자부담 - 국민건강보험의건강보장을위한공공보험보장률이너무낮아서, 건강보험에가입되어있어도추가비용을더지불해야만한다. -비급여항목으로인한의료비폭탄 : 상급병실료, 선택진료비, 간병비와같은비급여항목으로인해소비자는의료비부담에시달리고있다. < 표 > 비급여항목별구성비증가현황 구분 전체비급여치료본인부담률검사료초음파재료대 MRI 식대 기타 증감률 *. 출처 : 국민건강보험공단 2010년도건강보험환자진료비실태조사결과 비급여항목의가격차이 - 건강보험이적용되지않아소비자가부담해야하는비급여항목의가격이병원마다큰차이를보이고있다. 비급여항목은병원들이가격결정권을갖는다. 경실련의조사에따르면, 비급여항목에속하는 MRI( 척추 ) 검사는병원에따라최저가격과최고가격의차이가 10.6배 (115만원), 상급병원 1인실하루사용가격은 18.5배 (45만원) 등가격차이가큰것으로나타났다 ( 문화일보, ). 비급여항목에대한보건복지부의대책 (2014) : 보건복지부는 3대비급여 ( 병실료, 선택진료비, 간병비 ) 를단계적으로건강보험에적용하여국민의의료비부담을줄일계획에있다. 복지부는 1월24일 정책고객세미나 에서기준병실은원칙적으로 4인실로하되, 빅5병원은 2인실까지 ( 일부 ) 확대하고대신병실료를올리는등의방법을고안하여병원의손실을보전하려는방안을모색중이라고하였다 ( 조선일보, ) 한국의료서비스와정부정책 보건의료체계변화와개혁의필요성 - 한국보건의료체계변화의필요성은의료서비스의시장압력개방, 한국사회의인구구조변화에따른건강보험재정의불안정성, 중소병원의도산에따른의료전달체계붕괴, 한국사회의소득

33 수준향상에따른수준높은의료서비스요구등에있다. - 보건의료부분의비용증가 : 인구집단의노령화 ( 노인의료의급증 ), 만성질환자의증가, 소득수준상승에따른신기술신약에대한의료수요증가, 의료공급자의수가에대한불만 - 공공부문에대한광범위한회의 시대별의료민영화에대한논의 년 ( 노무현정부 ) 국정연설에서의료산업육성의필요성과방향제시가있었고 의료산 업선진화위원회 가출범되었다 년( 이명박정부 ) 대통령직인수위원회. 지속가능한의료보장체계를구축하고, 민간보험의활성화, 요양기관당연지정제완화또는폐지검토, 건강보험관리운영체계의경쟁요소도입에대한것을하위과제로삼았다. 서비스업경쟁력강화를위해신성장동력으로의료산업을육성하고자하였으며, 세부과제로의료채권제도, 영리의료법인허용, 해외환자유치활성화, 의료서비스산업해외지출지원에관한것을논의하였다 년( 이명박정부 ) 서비스산업선진화방안 ( 의료, 교육, 방송통신, 정보기술, 디자인 ) 에서의료법인경영지원회사 (MSO) 설립허용하도록하였고, 비영리법인이의료채권을발행할수있게하고병원과의원간합병과경제자유구역내외국의료기관설립도허용하기로하였다. 시민단체와보건의료단체는경제적효과를지나치게과대평가하고대형병원들에게유리한정책이라는비난과함께, 의료민영화에대한갈등이증폭되었다. 보건의료계가당면한문제점 -WH0( 세계보건기구 ) 와 NERA( 국립경제연구소 ) 의의료체계평가기준인형평성, 효율성, 반응성, 혁신성에초점을맞추는개혁의논의는중증질환에대한본인부담을경감하고경증질환에대한진료비부담을강화하는방향으로의료개선이이루어져야한다고보고있다. -형평성측면에서한국보건의료계가당면한문제점은공적건강보험의보장성증가. 개별수가제도에서포괄수가제로의전환, 주치의제도도입, 건강보험에대한국고지원안정화등의료공공성강화를통한해결책제시가필요하다. -반응성측면은의료체계가소비자의인식과요구를반영하여변화하는정도를의미하는것으로, 의료서비스소비자의기대수준을충족시켜의료서비스만족도를고양시킬수있는방안을마련해야할것이다 의료민영화논쟁의쟁점

34 - 의료민영화에대한찬성과반대입장은의료의공적책임에대한국가의관여, 의료의가 치에대한성격규정, 의료서비스질, 의료산업, 의료관광에대한수익창출에관한것을주요 이슈로한다. 의료민영화를찬성하는입장 -산업적인측면, 즉, 수익과고용을창출할수있고, 의료서비스에있어질을제고할수있다. -의료는시장재이기때문에시장경쟁에맡기면경쟁에의해전체의료비는낮아지고의료의질은높이질것이라고관망한다. -의료를시장재로보는관점은질병의치료와건강의유지는개인의책임이므로시장질서에맡기는것이바람직하다. - 시장에대한신뢰와정부에대한불신, 정부실패론 이전제되어있다. -의료관광을통해수익을창출할수있다. 의료민영화를반대하는입장 -의료서비스의정보비대칭성 : 정보의비대칭성으로인해자유시장의경쟁의원리가적용될수없으며, 소비자는서비스를객관적으로판단할수없다. - 의료서비스는가치재로공공재적인측면이강조되어야한다. : 의료서비스는상품이아니기때문에자유시장의질서에맡기는것보다는국가나사회가최대한의역할을수행해야한다고주장한다. - 의료서비스의특수성때문에공정한시장경쟁이어려우며, 높은의료서비스는중산층이상의전유물이될것이기때문에의료이용의양극화를야기하게됨. -의료서비스가영리를목적으로하게될경우, 값싼인력을선호하게될것이기때문에의료서비스의수준은더낮아질가능성또한내재되어있다. 의료민영화에대한쟁점? : 의료재화에대한가치판단, 영리법인병원, 민간의료보험활성화 영리법인에대한제반의입장 - 보험업계, 의료경영자협회, 기획재정부등은영리법인을찬성하는입장. -영리법인들의이윤을추구하기위해소비자의욕구에민감하게반응할것이라예측하기때문이다. - 공급자간의경쟁증가를통한소비자만족도증가, 경영합리화를위한의료재정의효율적사용의효과를기대한다.

35 : 공적의료보험은의료서비스및약제등급여범위가획일적이기때문에의료소비자의다 양하고수준높은의료서비스에대한욕구를충족시키는데있어한계가있기때문에민영보험 을활성화시켜야한다고주장하고있다. < 표 > 의료민영화갈등의핵심쟁점 민영화찬성입장 민영화반대입장 문제의원인 정부의통제 정부의행정편의 소비자관점 소비자 / 구매자 환자 / 시민 의료서비스의가치 시장재 공공재 의료성과관점 반응성 형평성 의료서비스발전방안 의료시장화, 영리화 의료공공성확대 *. 출처 : 이애리나 (2009). 의료민영화정책과국가건강보험에대한논의, 재구성. 보건복지부의의료민영화에대한입장보건복지부 (2013) 보도자료에따르면, 건강보험제도는공적사회보험으로써한-미 FTA 협정의대상에서제외되며, 공공목적의서비스와보건의료서비스에대하여는장래에어떠한조치도취할수있도록정부의권한을확보하였다고전했다. -정부는전국민가입및의료기관당연지정제를근간으로하는건강보험제도를유지할것이며민영화계획은없다고전하였다. 의료민영화정책추진에대한각계의입장 -의료민영화정책은의료서비스공급자, 관료집단, 보험업계의입장으로구분해볼수있다. 의료민영화의정책적이슈는영리법인병원, 민영보험활성화, 비영리법인채권발행, 공사보험정보교류이다. -정부가의료 ( 민영화 ) 정책을추진하는논리는경제적으로는성장동력론, 시장경쟁을통한서비스질강화론으로구분할수있다. 서비스질의강화론은신자유주의의가치차용, 경쟁활성화를통한의료서비스의질상승에있다. 4. 의료서비스의진료수가산술근거 4.1. 의료서비스의상대가치제 자원기준상대가치의정의 -상대가치제란, 보건복지부장관이고시한진료수가분류의상대가치에국민건강보험공단의이사장과요양급여비용협의회의위원장이계약한점수당단가를곱하여결정하는진료수가결정방법이다 ( 국민건강보험법시행령제24조 1항 ). 1999년 12월에개정된국민건강보험법과동법시행령에따라 2001년이후건강보험에서진료수가는 상대가치제 에의해산정하고있다.

36 -자원기준상대가치 (RBRV: Resource Based Relative Value) 는의료행위에투입되는자원의양을기준으로다른의료행위와의비교를통해가치를부여하는것을의미한다. 가치산정시투입되는자원은의사의육체적, 정신적노력, 보조인력의참여, 사용되는장비및소모되는재료의비용, 진료서비스제공을위한건물, 사무인력등의간접비용등을포함하는포괄적인범위에서정의할수있다. -자원기준상대가치의기원은미국하버드대 Hsiao 교수의 RBRV로 1992년메디케어 (Medicare) 에서의사수가지불을위해사용되었다. RBRVS는미국의의사협회 (AMA: American Medical Association) 와미국보험재정청 (CMS: Center for Medicare and Medicaid Service) 의주도하에매년개정되며, 메디케어와사보험회사의의사수가지불의기준으로도사용된다. -미국의상대가치제는의사의업무량, 진료비용, 의료사고위험의세가지구성요소에의해측정된다. 의사진료에대해서는 RBRVUs(resource-based relative value unit) 에근거하여수가를산출하고있다. payment = CF * [(wrvu) * (wgpci) + (prvu) * (pgpci) + (mrvu)+(mgpci)] *. wrvu:pysician work, prvu: Practice expense, mrvu:malpractice insurance, GPCI(Geograpic Practice Cost Index), CF(conversion factor) -미국의상대가치제도는의료행위에있어변화되는사항을계산하기위하여매년자료를업데이트하고있으며, 자문위원회 (Advisory Committee) 에서는새로운의료행위와코드의재분류, 특수진료에대해활용가능한의료행위를비교대조하여초안을개발하는것등을지원하고있다. -우리나라의경우에는의사의업무량, 진료비용만으로상대가치를측정하고있다. 의사의업무량은시간, 정신적노력및판단력, 육체적노력및의료적기술, 스트레스의 4가지차원으로정의된다. 시간은서비스전시간 (pre-service time), 서비스내시간 (intra-service time), 서비스후시간 (post-service) 으로구분할수있다. 한국의경우상대가치연구에서서비스내시간만을측정한다. 정신적노력및판단력은의료지식, 결정의수와난이도, 의사소통기술, 관련정보의해석과전달능력을, 육채적노동은숙련된기술과난이도, 기간에의해결정된다. 스트레스는의료행위중에발생할수있는위험과소송, 환자로부터의감염등에의한것이있다. - 우리나라에서는 1996 년대한의사협회의 한국표준의료행위분류 (Korean Classification of P rocedure in Medicine, KCPM) 와대한치과의사협회의 한국표준치과의료행위분류 (Korean Clas sification of Procedure in Dentistry, KCPD)' 를상대가치개발의기본단위로사용하고있다.

37 - 미국에서는병원과관련된비용은 DRG(Diagnosis Related Group) 지불방식에의해이루어 진다. DRG 는서비스제공을위한자원투입이비슷한질병끼리묶음으로써같은질병군인경 우에는동일한금액을지불하는입원환자에대한포괄수가제의일종이다. - 한국의진료비용상대가치산출은원가중심점에배부된비용을의사업무량을기준으로각 의료행위에배부하는방법에의한다. 의료서비스의원가중심점별원가계산 - 직접인건비, 직접재료비및직접장비비, 부서간접비용, 기타간접비용 - 장비비 : 원가산출에있어서가장큰문제점으로지적되고있다. 고가의의료장비를수입하고있으 며, 비용산출측면에서도유지및수리비용을구입비와같이계산하는경우도있다. -장비가계산 : 구입가격을일정기간동안의총사용시간으로나누고, 그중해당의료행위에투입된시간을곱해주면의료행위별일회사용장비가격을구할수있다. 구입가격 / 총사용시간 = 시간당장비가시간당장비가 * 일회사용시간 = 일회사용장비가 -직접비용은진료행위를수행하는데직접연관되며개별파악되어별도로집계되는원가로, 직접인건비, 직접재료비, 관리비가포함된다. 간접비용은해당진료행위를수행하는데공통적으로지원되는비용으로여러행위에공통적으로발생하는원가로, 공통인건비, 재료비, 관리비가포함된다. - 간접진료비용은직접진료비용에비하여수확체증의법칙 (Increasing Return to Scale) 에 의해직접진료비용과동일한비율로증가하지않는다.

38 금액단위 ( 원 ) 기구 / 장비명칭구입가내구연한 Ureterscope set 45,000,000 3년... Lithoclast probe < 표 > A 의료행위의직접비용계산사례 20,000 Stone forcep 700,000 1년 소계 55,767 재료 / 약제비 소계 2,327 인건비 직종 인원수 소요시간 의사 2 1시간 간호사 1 1시간 소계 32,462 *. 출처 : 이대희 (2002). 의료행위의자원기준상대가치산출모형의개선을위한연구재구성. 3 년 행위별수가제 (fee-for-service: FFS) - 의료기관의의료서비스를항목별로선정하여총액을진료비로지불하는방식이다. 행위별수가제도는환자의입장에서비용지출의예측이불가능하고유도된의료행위및검사등으로인한진료비증가의부담을떠안게될가능성을다분히갖는다. 진료비를통제할방법과급여항목의분류와관리를엄격히해야한다. 즉, 과잉진료진료로인한고가의의료비부담을소비자가모두떠안게되는현상이나타나게된다. -우리나라의행위별수가제도의지불근거는 국민건강보험법제42조제4항 에의한요양급여비용의내역에제시되어있으며동법시행령제24조제2항에의거하여보건복지부장관이정하여고시하는 요양급여의상대가치점수 의유형분류에따른점수별단가로정하는것을원칙으로하고있다 의료서비스의포괄수가제 -의료수가를결정하고지불함에있어서는의료인에의해제공되는의료서비스의적정성에대한평가가필요하다. 진료비의적정성을평가하여과잉진료, 부당청구등의오류를바로잡아야한다. 의료서비스의포괄수가제 - 포괄수가제도란? : 치료과정이비슷한입원환자들을분류하여일련의치료행위를묶어서하나의가격을매기는의료비지불방식이다. 일종의 " 입원비정찰제 " 로써이렇게정해진정액진료비전체에건강보험이적용되어입원환자는 20% 만본인이부담하면된다. 포괄수가제는 7개의질병군 ( 백내장수술, 편도수술, 맹장수술, 탈장수술, 치질수술, 제왕절개분만, 자궁수술 ) 에대해서적용된다.

39 -포괄수가제가적용되어도상급병실료차액, 선택진료료, 초음파는보험적용이안된다. 건강검진, 제왕절개시무통주사등은환자가원하면별도로비용을부담하고서비스를받을수있다. 그외에보험적용이안되는것은미용 성형목적, 단순피로개선목적치료등에관한것이다. 이러한경우를제외하고는그동안환자가전부부담하던항목까지건강보험을적용하고, 환자는진료비의 20% 만부담하게된다. 입원중시술, 치료재료, 약제비용에포괄수가가적용된다. -포괄수가제적용질병군 : 7가지질병군은발생빈도가높고비교적합병증이적은간단한수술이다. 의사들간에진료방식에대한논란이적고병원에따라진료방법, 수준등에큰차이가없다는것이수년간의운영경험을통해증명된것이다. 2002년부터시작한 7개질병군에대해우선적용하는것이며, 의료계수요조사등을통해서병원별진료비와입원일수차이가크지않고, 발생빈도가높은질병을대상으로확대를검토할예정이다. -포괄수가제의목적 : 병원이받는진료비 ( 환자부담금 + 건강보험공단부담금 ) 를정하는과정에서최근의진료행태를반영하다보니, 신의료기술비용등인상요인으로인해건강보험재정에부담이될수있다. 이에따라, 병 의원당연적용으로환자부담은연간 100억원줄어드는반면건강보험재정지출은연간 198억원늘어나게된다. 포괄수가제의목적은무분별한과잉진료, 비급여진료로부터환자들을보호하는것이다. 의사들은병원수익에얽매이지않고자율성을가지고소신진료를할수있도록하는데의의가있다. 진료비의예측가능성을높이고, 병원경영의효율화에도움을주고자하는취지에서시행되는제도이다. -포괄수가제와의료서비스의질 7개입원환자에대한수술건수나진료수준이높은 전문병원 대부분이현재포괄수가제에자발적으로참여하고있는것을보더라도, 포괄수가제와의료서비스의질저하가무관함을알수있다. 포괄수가제로인한의료의질저하우려에대해서정부는 18개평가지표를이미개발하였고, 7월당연적용과함께질관리모니터링체계를가동할계획에있다. -포괄수가제의장점은의사가정해진금액내에서자율적으로소신진료를할수있다데있다. 포괄수가제를적용하더라도환자가원하면전액본인부담으로의료서비스이용이가능하다. 백내장수술에서사용하는조절성인공수정체 ( 백내장치료와함께시력교정도가능 ), 제왕절개시무통주사를그예로들수있다.

40 -포괄수가제와소비자의의료비부담환자의의료비부담이줄어든다. 포괄수가제를적용하면비급여진료가법령에서정하는일부항목으로제한된다. 환자가전액부담하던비급여진료비용을반영하여보험가격으로정하고, 환자는 20% 만부담하므로비급여비용부담이상당히줄어든다. 7월포괄수가제가모든병 의원으로확대되면, 기존행위별수가제와비교할때환자부담이평균 21% 줄어들것으로예측하고있다. 구체적으로자궁수술은 50만원에서 40만원으로, 제왕절개분만은 40만원에서 30만원으로, 탈장수술은 29만원에서 21만원으로, 백내장수술은 24만원에서 18만원으로환자부담금이크게줄어든다. 과잉검사나항생제남용을줄일수있으며, 진료비예측가능성이높아져합리적인지출계획을세울수있다는점도포괄수가제의장점이다. 종별 병 의원 평균비용 7 개질병군 (7 가지수술입원환자 ) < 표 > 포괄수가제와환자부담금변화 개정포괄수가 환자부담금변화 기존행위별수가 ( 급여 + 비급여 ) 본인부담경감액 본인부담감소율 (%) 전체 300, ,728 79, 수정체수술 177, ,546 60, 편도수술 150, ,594 19, 충수절제술 385, ,033 37, 탈장수술 213, ,979 79, 항문수술 161, ,109 28, 자궁적출술 396, , , 제왕절개술 295, , , * 실제로는시술방법, 환자연령, 동반질환및합병증등중증도에따른 78개세분류와 의료기관종류에따라상이 ( 보건복지부홈페이지자료 -포괄수가제를확대하고국민의료비부담을덜기위한재원은보험료를올리지않고도건강보험다른영역에서의지출을효율화함으로써충분히확보가가능합니다. 2002년부터 2010년까지건강보험심사평가원의진료비통계자료를분석해보면행위별수가제의연평균진료비증가율은 3.3%, 포괄수가제는 2.7% 로나타났다. 5. 원격진료의료서비스 -보건복지부(2012) 는의료시장질서를저해할수있는원격의료만을전문으로운영하는의료기관개설 운영을근본적으로차단하였다. 대면진료의보완수단으로원격의료가활용되도록주기적인대면진료의무를규정하였다. -원격진단및처방의안전성우려를해소하기위해초진이가능한질환과진료가능한의사를제한적으로규정하였다. 원격진단 처방이가능한질환을의원급에서자주진료하는경증질환으로한정하였다.

41 < 표 > 입법예고안및수정안비교 구분입법예고안수정안 1 원격의료전문기관제한 규정없음 원격의료만행하는의료기관으로운영금지, 위반시형사벌칙 2 대면진료원칙 3 초진제한 4 이용대상자 규정없음 규정없음 만성질환자및정신질환자 도서 벽지주민 가정폭력 성폭력피해자 군 교도소 수술 퇴원후질병상태경과관찰이필요한재택환자 같은환자에대한원격진단 처방시주기적인대면진료필요 원격진단 처방은경증질환에한정 노인 장애인은대면진료로건강상태를잘아는의사 ( 좌동 ) 수술 퇴원후신체에부착된의료기기작동상태점검및욕창관찰등지속적관리가필요한환자 4 시범사업및시행시기 시범사업근거없음 공포후 1년후시행 시범사업근거규정 공포후 1년 6개월후시행 출처 의사-환자간원격의료도입관련의료법개정안수정. 보건복지부보도자료 보건복지부는개정안수정으로 동네의원중심의국민편의제공및의료접근성제고 의입법취지를명확히하고자하였으며, 거동이불편한노인 장애인, 의료시설이부족한도서 벽지주민들의의료접근성을높이고상시적인건강관리체계를구축함으로써국민들의편의증진및건강개선에기여하고자한다고하였다. 6. 맺음말 의료서비스의정보비대칭극복방안마련 -의료서비스체계의복잡성과특수성에의해발생하는정보비대칭성으로인해발생할수있는소비자문제 ( 경제 사회 심리적 ) 를해결하기위해서는의료서비스의품질정보와가격정보가적극적으로공개되어야할것이다. -의료서비스는면허를취득한한행위자의독점성을인정되는전문서비스영역이다. 의료서비스의가치산정을위해의료서비스의자원투입량이조사되어야하지만해당전문직종의참여없이는정보수집조차어렵다. -따라서, 의료서비스의공공재적인성격을강화하여의료서비스수혜의형평성과합리성이보장될수있도록하는제도적장치가마련되어야할이다.

42 맞춤식의료소비자건강정보교육프로그램의구축의활성화 -현재몇몇병원에서는건강정보에대한강좌가병원에서실시되고있다. 그러나해당질병을앓고있는환자들뿐만아니라질병의가능성을가지고있는잠재적환자를줄일수있는다양한건강정보프로그램이마련되어야할것이다. 질병에대한기초과정 ( 예방적의미 ), 심화과정 ( 질병치유사례및방법 ), 특정질병에효과적인식단등종류와위계에따른강좌체계와구성이갖추어져야할것이다. 또한, 꾸준한관리가필요한고혈압, 당뇨와같은질병에대한체계적인건강교육프로그램등맞춤식의료소비자교육프로그램에대한홍보가적극적으로이루어져야할것이다. 사회인구학적구조및특성을반영한맞춤식의료서비스필요 - 의료서비스의혜택이가장목마른계층은사회적으로약자의위치에있는소비자계층이다. 사회적빈곤층의의료서비스수혜에대한높은경제적진입장벽은치료자체를포기하게만든다. 특히, 고령화로인해노인의료비부담이가중되고있는점을고려할때, 노년기소비자를위한맞춤식의료서비스가마련되어야할것이다. 예를들어, 포괄수가제의질병군처럼, 소비자유형별질병군을분류하여진료비산정치가중치가부여된보험지원을받도록하는제도적장치를생각해볼수있겠다. 의료서비스선진화를위한논의 소비자의어려움 -소비자는당연지정제에의해국민건강보험에의무적으로가입되어있으나국민건강보험의보장성약화로실제질병치료에서는추가비용을지불해야한다. 중증질환의경우, 질병치유를위한검사만으로도엄청난의료비를지불해야하기때문에의료비폭탄에대한위험성에대비하고자민간보험에한번더가입해야하는이중부담을안고있다. 실제과중한의료비부담은질병을앓고있는환자를빈곤층으로추락시키고있다. 의료행위자의어려움 -의료기관은환자들이 100% 부담해야하는비급여항목의의료수가로돈을벌어들이고있다. 의료행위자는저책정된진료수가를보완하기위한수단으로비급여항목을끼워팔기식으로활용하였고 ( 과잉진료 ), 보다많은환자를짧은시간내에진료하는 1분진료에박리다매식진료행위를하게되는 ( 노컷뉴스 ) 유혹을현의료시스템의현실에서떨쳐버리기어려웠다. -개원의의경우, 의사가겪게되는가장큰어려움은줄어드는환자수에따라치열해진경쟁과낮은진료수가이다. 경증환자의경우에도시설수준이낮은 1,2차의료기관이아닌종합병원을찾으니양극화현상이심하게나타난다. 2012년의료정책연구소에따르면, 의원의평균적자는 2010년 1천 290만원에서 2012년 2천460만원으로 2배가되었다. 폐업률은 2012년기

43 준국내 3 만 557 개의병 의원중 1 천 906 개가폐업하였다 ( 연합뉴스, ). - 정부는건강보험제도의효율적인운영을통해의료서비스의보장성을확장하여추가비용부담을최소화할수있는방안을주기적인전문가모니터를통해정립해야한다. 현재건강보험에의해보장되지않는비급여항목에대한지원확대를시작으로사회인구학적특성별주요질병군에대한의료혜택의가중치를개발하여야할것이다. - 의료서비스의품질개선을위해서는기존의의료체계에대한부정과불신해소를위한정책이필요하다. 의료서비스체계의효율적이고효과적인시스템마련을위해진료수가와의사행위량, 진료수가, 진료방법에대해시범사업에대한중지를모아야할것이다. 시범사업의운영자체가해결안의시작이되지않는다. 현실적인의료서비스의적용을위한소비자중심의의료서비스체계를구축할수있도록하는시범사업안에대한가이드라인부터확고해야할것이다. 이를위해각계각층의 ( 의료계, 보험계, 정부각처의정책담당가등 ) 의견을모을수있는정책세미나가주기적으로실시되고반영되어야할것이다. 진료수가책정 진료수가의계산에있어기존의행위별수가제의장 단점을고려하여, 의료행위자와의료서비스수혜자가질병에대한치료계획과결정에있어경제성과형평성을충족할수있도록해야한다. 입원환자의경우, 2013년 7월부터시행되고있는포괄수가제에대한효과성을충족시키기위해각질병군의분류와진료비용책정의합리화를도모하고지원폭을확대할수있는방안이마련되어야할것이다. 특히, 예측하기어려운복합사안으로인해환자가의료인으로부터진료행위를거부당할수있는경우가발생하지않도록하는지침이마련되어야할것이다. 진료방법선택과범위 원격진료의시행에있어각계이익집단의이해관계를따져찬반양립할것이아니라, 의료서비스의수혜대상과서비스실행범위제한등에대한이드라인을만들어시범시행하고소비자중심적인의료서비스실행에필요한요인을추출할수있도록해야할것이다. 원격의료의초진, 재진, 연속진료의범위설정, 원격의료행위를할수있는의료행위자와의료기관, 의료서비스수혜대상계층등에대한구체적인사안이마련되어의료서비스의사각지대에놓인국민의건강증진에기여해야할것이다. 가

44 - 의료제도의선진화는의료제도에대한소비자의기대충족, 소비자중심적인의 료체계및의료서비스가구축되어전략적으로운영될때가능하다. 미국의진료수가와의비교 -미국의상대가치제는의사의업무량, 진료비용, 의료사고위험의세가지구성요소에의해측정된다. 우리나라의경우에는의사의업무량, 진료비용만으로상대가치를측정하고있다. 의료체계와운영시스템에대한정책왜곡현상으로부터중소병 의원이경쟁력을가지기위해서는의료행위의수가산정에있어서, 의료행위자의특수진료, 의료행위의위험도, 의료행위의기술력의차이등에따른인센티브를인정해주는새로운가치산정기준제시가필요할것이다. 지역의료서비스시스템의경쟁력강화를위한정부의지원 -선진화된의료서비스시스템을갖춘의료서비스기관이지역적으로확충되고경쟁력을갖춰야소비자의의료복지충족율은높아질수있다. 어떤소비자도기술력을갖춘의료행위자와효율적인의료서비스장비와시설을갖춘의료기관을집근처에두고장거리에있는복잡한대형병원을찾고싶어하지않는다. -정부는현재지역병원의인프라를구축하기위해서권역별심혈관센터, 암센터, 고위험분만센터, 어린이병원등에대한지원을하고있다. 지역소비자가지역병원을믿고찾을수있도록지역병원의시설투자뿐만아니라, 실질적인운영투자에도적극적인지원을지속하여야할것이다.

45 참고문헌 박혜경 (2002). 자원기준상대가치현황및개선방향 : 상대가치제도시행선험국사례중심病院藥師會誌, 19(1). 송순영 (2012). 의료서비스비교정보제공개선방안연구. 한국소비자원정책연구보고서, 12. 이대희 (2002). 의료행위의자원기준상대가치산출모형의개선을위한연구 : 진료비용상대가치를중심으로, 연세대학교대학원. 이애리나 (2009). 의료민영화정책과국가건강보험에대한논의, 社會科學論叢, 28(2). 이훈영, 정기택, 오경석 (2008). 의료서비스품질이고객만족도에미치는영향에관한연구 : 병원부대시설의서비스효과를중심으로. 서비스마케팅저널, 1(1). 정형준 (2014). 아파도병원못가는 가난한노인들의나라 민중의소리 ( 참여연대사회복지위원회 (2008). 누가왜의료민영화를추진하는가. P20. 국민건강보험공단. 2010년도건강보험환자진료비실태조사결과. 건강보험심사평가원 건강보험통계지표. 건강보험심사평가원 진료비통계비표. 통계청 (2011). 장래인구추계. 통계청. 사회통계조사보고서 통계청 (2013). 고령자통계 통계청홈페이지 ( 나라 e지표. 보건복지부홈페이지 ( 4인病室로하반기부터건강보험혜택. 조선일보 의사-환자간원격의료도입관련의료법개정안수정. 보건복지부보도자료 병원들, 비급여항목가격 ' 천차만별 ' MRI 최대 115만원차이. 문화일보 의사는양심버리고 1분진료, 환자는비급여폭탄. 노컷뉴스 신용불량의사들속출... 경쟁심화에적자눈덩이. 연합뉴스

47 < 토론 1> 김경한 대표 컨슈머타임스

51 < 토론 2> 신종원 본부장 서울 YMCA 시민문화운동본부

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55 < 토론 3> 양채열 회장 한국보건경제정책학회

57 [ 정부의보건의료투자활성화방안, 무엇이문제인가?] 에대한토론

61 < 토론 4> 이경환 대표 녹색소비자연대

69 < 토론 5> 이용균 연구실장 한국병원경영연구원

71 OECD 국가별 프랑스 ² b) 3.27 독일 ¹ 그리스 ² 일본 ¹ 한국 ¹ 영국 ¹ 미국 ² 평균

72 OECD 국가별 호주 오스트리아 프랑스 7.64 b) 독일 일본 한국 영국 미국 평균

75 < 토론 6> 이창준 과장 보건복지부보건의료정책과

77 M e m o

79 < 토론 7> 이평수 연구위원 대한의사협회의료정책연구소

81 제안이유 투자활성화대책은 보건 의료분야의공공성을저해하지않으면서새로운시장과산업을창출하여일자리를늘리고부가가치를제고하는데초점 실질적대안을통해자금조달 사업영역면에서의료산업의경영여건을실질적으로개선하고의료연관분야와의융합촉진 국내시장에서의제로섬경쟁에서벗어나해외수출로새로운시장을창출하여 상황으로전환 의료기관의수익기반을강화함으로써장기적으로국민부담완화

82 의견 의료법인도다양한부대사업수행을통해수익을창출하고 수익을의료시설 장비에재투자와종사자처우개선에사용하여의료서비스질을높일수있음

83 의견 자법인은문언그대로부대사업수행을위한것으로 의료업을수행하는것이아니므로의료민영화또는영리병원과전혀무관함 의료업자체에대한형태변화가없다는점에서현행건강보험운영체계 의료비등에전혀변화가없음 의견 현재비영리법인인서울대병원법인등은자법인을통해다양한사 업을수행중 이를영리병원이라하지않고 학교법인등은자법인설립 운영이자유로우며 수익사업수행에대한법인간형평성에도문제

84 의견 의료법인이자법인에투자하여발생한수익을고유목적사업인의료시설 장비와종사자처우개선에사용한다면영리추구금지목적에위반되는것은아님 의견 자법인허용으로자본력이있는대형병원만규모가더욱커지는현상없을것임 의료법인 개 이개설한의료기관은대부분이중소병원 수도권대형병원은사회복지법인 학교법인등이개설 의견 의료법인의자법인설립 허용은 지방중소병원에게새로운사업기 회로작용 경영여건을개선할수있으리라기대

85 의견 자법인허용은정부에서수가인상등정공법이아닌편법을마련한것아니고 의료의공공성을유지하면서 보건의료분야의발전을위해가능성있는분야를열어주자는취지임 의견 자법인허용으로의료기관의경영여건이개선되면 결과적으로환 자가받는서비스품질이제고될것으로기대함 의견 자법인이병원에제품 의료기기등을팔목적으로과도한검사나구매를강요하지않겠는가

86 의견 공보험의규제완화와의료영리화의거부는모순 의견 영리추구의의료법인자법인설립 법개정없이가능

88 의견 의사들이원격의료를반대하는것은업권의축소에대한두려움이 다 즉 기득권크게는의료업의독점권약화에대한반발이다

91 < 토론 8> 허경옥 교수 성신여자대학교소비자학과

97 < 토론 9> 황선옥 부회장 소비자시민모임

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105 한국미래소비자포럼가입신청서 구 분 접수 20 년월일인준 20 년월일 회원구분일반회원 / 학생회원 / 기업회원회원번호 기업명대표자 주요사업 기본정보 전화번호 사무실 팩스 휴대폰 1 주 소 2 회원가입 동기 한국미래소비자포럼은학회, 기업체, 법률가등으로구성된국내최대의 소비자네트워크사업에참여하고자위와같이회원가입을신청합니다. 20 년월일성명인 ( 서명 ) 가입신청서는아래주소로우송하거나혹은 로보내주시면감사하겠습니다. 보내실곳 : 서울특별시서초구서초동 오퓨런스빌딩 1601호 TEL : consumer2007@daum.net ( 사 ) 한국미래소비자포럼 KOREA FUTURE CONSUMER FORUM ) 서울시서초구서초대로 264, 1601 호 ( 서초동, 오퓨런스빌딩 ) ) 서울시중구퇴계로 36 길 2, 103 호 ( 필동 2 가, 동국대영상센터 ) Tel Fax consumer2007@daum.net

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hwp 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅰ ⅱ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅲ ⅳ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅴ ⅵ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅶ ⅷ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅸ ⅹ 산재보험시설의전문화방안 요약 ⅹⅰ ⅹⅱ 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 1 2 산재보험시설의전문화방안 제 1 장서론 3 4 산재보험시설의전문화방안