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1 online ML Comm J Korean Neuropsychiatr Assoc Vol 47, No 5 SPECIAL ARTICLE 청소년기정상발달과흔한정신장애 울산대학교의과대학서울아산병원정신과학교실 유한익 김건우 Normal Development and Common Psychiatric Illnesses in Adolescence Hanik K. Yoo, MD, PhD and Kunwoo Kim, MD Department of Psychiatry, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Objectives:I reviewed the fundamental knowledge about normal development and common psychiatric illnesses in adolescence to provide with a lecture note for resident training seminar. Methods:Three textbooks were reviewed and summarized. Results:Adolescence is a bridge period between childhood and adulthood. Through adolescence, the development and achievement of interpersonal relationship, character pattern, learning and occupational capabilities occur. In adolescence, lots of both physical and psychological changes are observed. Also the requirement of social role and duty increased. Because of them, many psychiatric illnesses and adaptive problems are developed and exert negative influences on the quality of life of adolescents and their family. Conclusion:Adolescence is important period in human development and many psychiatric disabilities are developed and aggravated in this period. (J Korean Neuropsychiatr Assoc 2008;47(5): ) KEY WORDS:Adolescence Normal development Psychiatric illness. 서 론 청소년기의정의 청소년기는아동기와성인기를연결시켜주는과정으로서많은신체적, 심리적변화와함께인격의형성이일어나는매우중요한시기이다. 임상적으로는특정정신질환이발병하거나혹은악화되고동시에정상적으로도불안정한감정및행동이잘나타나는시기이므로, 이시기의정상발달과흔한정신장애에대한이해와경험이필요하다. 방 참고문헌에언급된세개의단행본을기초로요약정리한것이다. 접수일자 :2008 년 8 월 1 일 / 심사완료 :2008 년 8 월 15 일 Address for correspondence Hanik K. Yoo, M.D., Ph.D. Department of Psychiatry, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: hiyoo@amc.seoul.kr 본내용은청소년기정상발달과흔한정신장애에대한매우기초적인내용으로서일반적인종설과는다르며, 2008 년도전공의연수교육의강의자료로작성된것이다. 법 청소년기 (adolescent) 란 성장하다 또는 성숙해가다 라는의미를지닌라틴어동사 adolescere 에서파생된것으로, 아동기와성인기사이에놓여있는성장의시기이다. 아동기에서성인기로의이행은점진적으로이루어지고불안정하며, 이행기간도사람마다다르지만, 결국에는대다수의청소년들은성숙한성인이된다. 그러므로청소년기는성인으로서의역할을맡기전에개인이통과해야하는시기이다. 1) 성숙 (maturity) 이란신체적으로, 정서적으로, 사회적으로, 지적으로, 그리고도덕적으로충분히발달한상태를말한다. 1) 사춘기 (puberty) 란 남자다움, 사나이다움 (manhood) 라는의미를지닌라틴어 pubertas 에서파생된것이다. 좁은의미로는재생산을할수있는성적성숙이처음으로나타나는시기를말하며, 조금더넓은의미로는, 성적성숙과관련된신체변화가일어나는몇년간을지칭한다. 일반적으로사춘기의처음 2년간은신체가재생산을할수있도록준비하는기간이고, 사춘기의마지막 2년간은 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

2 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 그것을완성하는시기이다. 1,2) 10대 (teenager) 란 13세부터 19세까지의연령에해당되는사람에게만적용된다. 그러나아동들 ( 특히소녀들 ) 이 13세이전에도신체적으로성숙하기때문에, 10대를 teen 이붙는연령에만국한시키는것에는약간의문제가있기도하다. 때때로나이로는아직 10대가아니지만이미사춘기에들어온아이들을지칭하기위해예비 10대 (preteen) 란용어가사용되기도한다. 1) 정상발달 심리적측면인지적변화청소년기에는인지능력이양적, 질적으로확연하게성장하며, Piaget가설정한인지발달 4단계중에서형식적조작기 (formal operation) 단계에해당된다. 이시기동안구체적이고실질적인경험에서벗어나보다논리적이고추상적으로사고하기시작한다. 자신의사고에관해사고할수있는내성능력이발달하고, 문제를해결하고결론을내리는데있어서체계적이고명제적인논리를사용할수있다. 귀납추리, 연역추리, 대수학적상징과은유법을사용할수있다. 현재있는것을넘어서어떻게될수있는지를사고할수있는데, 이는자신의미래에대한계획을세울수있게해준다. 1) 이러한인지능력의변화는사회적인지와도덕적인발달에영향을준다. 형식적조작기단계의발달은사회적관점을고려하는데성숙해지고, 아동의자기중심성에서벗어나게해준다. 청소년은사회적상황이다른사람의관점에서는어떻게보여지는지를숙고할수있게된다. Kolberg가기술했듯이도덕적인추론 (moral reasoning) 이좀더복잡해지고확장되어대인적관계의인식, 사회적질서의유지, 사회적계약과일반적인권리의인식, 그리고최종적으로보편적인윤리원칙과의관계를포함한다. 하지만 Gilligan 은 Kohlberg 의도덕적인추론의보편성을비판했다. 즉, 남성적인인식은규칙과보편적인원칙을강조하는 정의의도덕논리 이며, 반면에여성적인인식 은대인관계와양육자를강조하는 돌봄의도덕논리 라고주장했다. 2) 인지능력이발달함에도불구하고청소년은항상건전한의사결정을하는것은아니다. 이는실제현실생활에서의그들의인지능력은강한감정, 일상스트레스, 동료의영향에의해서파괴되기쉬운취약성을가지고있기때문이다. 2) 임상적으로청소년은시간에대한개념이좀더성숙해지고, 죽음의결말에대해서좀더인식하고, 외부세계에대한더많은지식을갖게되고, 도덕률의다양성, 상대성에좀더예민해진다. 이런도덕적인깨어남은정치, 사상, 종교에대한강렬한흥미와궤변을동반한다. Erik Erikson의기술에의하면, 청소년의이런넓어진시각은기회와동시에위험을제공한다. 철학적인명상에심취하면서, 청소년은도덕적인혼돈, 혹은적어도사회적무질서의일시적인감정을경험할수도있다. Seltzer 가 frameworklessness 라고명명한이런불안은일부청소년들에게이념과종교에대한광신적인맹목, 다른한편으론허무주의로나타난다. 2) 자아정체감 Erik Erikson은청소년기의주요발달과제가일관된자아정체감의형성이라고말했다. 이러한자기정의 (selfdefinition) 는이들이선택하는가치, 신념, 그리고생의목표로형성된다. 자아정체감이란고정된개념이아니며자기반성의과정이고일생동안거듭변화하는개념이다. 다시말해서, 본래가지고있던가치, 신념, 목표, 그리고그실행방법이청소년기이후에더이상적절하지않다면각개인은자신의정체감을재정비할수있다는것이다. 1) Erikson 의개념과관련된많은연구들중에서 James Marcia 의연구가가장영향력이있는데, Marcia 에의하면성숙한정체감획득을위한기준에는두가지요인이있다. 그것은직업선택, 종교, 정치적이데올로기와관련한위기와헌신이다. 위기 (crisis) 란유의미한대안들중에서하나를선택하기위해탐색하는기간을말한다. 헌신 (commitment) 이란각개인의투자의정도를말한다. 개인은위기를경험한후어떤직업과이념에헌신하게되었을때 Table 1. Marcia's identity statuses 1) Commitment Identity crisis Commitment (+) Commitment (-) Gone through a crisis Identity achievement status Identity diffusion status Currently in a crisis - Moratorium status Have not experienced a crisis Foreclosure status Identity diffusion status Source:Archer SL. The Status of Identity:reflections on the need for intervention. J Adolesc 1989:12: J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

3 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 성숙한정체감 (mature identity) 을획득한다. 1) Marcia 는네가지유형 ( 정체감혼돈, 유실, 유예, 그리고정체감획득 ) 의기본적정체감상태를제시하였다 ( 표 1). 1) 정체감이혼돈상태에있는사람은위기의시기를경험하지도않았고어떤직업이나종교, 정치철학, 성역할, 또는성행동의개인적기준에대해서도헌신하고있지도않다. 유예 (moratorium) 란아직어떤결정을내리거나의무를떠맡을준비가덜된사람을위해연장된기간을말한다. 즉, 헌신이이루어지기전에대안을탐색하기위한기간이다. 정체감이획득된청소년은심리적유예를경험했고조심스럽게다양한대안과선택을평가하므로자신의정체감위기를해결했으며자신의결정에의해결론에도달했다. 1) 청소년기혼란 (Turmoil) 청소년기혼란 (turmoil) 의빈도와심각도, 어느정도범위까지정상범주로생각해야하는지에대해서지난수년동안논란이계속되어왔다. Aristotle 와 Plato 는청소년기가가변성과취약성의시기이며, 따라서주의깊은성격교육과사회적강제가필요하다고생각했다. 2) 수세기동안청소년은때때로그들의미와우아함에대해서또는미래에대한희망을가지고있다는것에대해서이상화되기도했다. 하지만청소년은깊은불안과실망을가지고있는어른들에의해서다루기도어렵고, 성, 분노, 어른에대한공경에대한사회적인제한을손상시킬수있는잠재적으로파괴적인존재로생각되기도했다. 2) G. Stanly Hall 은 어느정도의범죄성 (semicriminality) 은모든건강한청소년남자에서정상이다. 라고언급했다. Anna Freud 는현저하게벗어난행동보다는청소년기의내적인격변을말하면서, 청소년기동안한결같은평형을유지하는것은그것자체로비정상이다. 라고언급했다. 2) 최근에는청소년기가원래부터혼란스럽다는이런견해가과도하게일반화되었다는점에서반박되고있다. Offer and Schonert-Reichl 은 전형적인청소년은통제불가능하고, 가족과항상갈등하고, 합리적인생각을할수없다. 는가정하에정상적인청소년은소란스럽다고규정하는것은잘못이라고말한다. 반면에그들은비임상적인집단을기준으로다음과같이관찰하였다. 청소년기가모든청소년에게심한소란의시기는아니다. 게다가많은청소년들 (80%) 이그들의가족, 동료와연관해서청소년기소란을경험하지않고, 사회, 문화규범에편안해한다. 극히적은불균형을보이는청소년들은정상이다. 청소년기는소란없이지나갈수있는발달의시기이다. 성인기로 의이행은과도한격변없이점진적으로성취된다. 2) 생물학적측면신경생물학적변화 : 뇌발달최근연구에서청소년기뇌특히, 전뇌 (forebrain), 중피질 (mesocortical), 변연 (limbic) 영역에서신경생물학적변화가있음이밝혀졌다. 2) 청소년기뇌재구성 (brain reorganization) 의가장특징적인변화는피질시냅스의대량소실, 즉, 가지치기 (pruning) 이다. 청소년기동안초당 30,000 시냅스까지손실되는것으로추정된다. 사춘기전에있었던피질시냅스연결의절반가량의손실은특히흥분시냅스에영향을미치는것으로여겨진다. 뇌당대사, 산소활용, 혈류의감소 ; 뇌파진폭의감소 ; 좀더복잡하고국소적패턴의뇌활동을수반한다. 이런시냅스재형성은특히전전두엽피질에서두드러지며, 흥분성글로탐산염유입의감소, 도파민유입의현저한변화를수반한다. 2) 자기공명영상연구결과를보면뇌량은부리-꼬리 (rostrocaudal) 패턴으로성장한다. 즉, 초기사춘기에절정의성장률을보이고이후감소한다. 이는 2차언어획득의중요한시기가끝나는시점과일치한다. 피질용적의변화는영역에따라다양한데, 측두두정영역은증가하고, 미상엽머리의피질하회색질은 50% 까지감소한다. 지능은피질특히전두엽영역의발달궤도와연관되어있는데, 지능과피질의가소성과는매우밀접한연관성이있다. 즉, 피질발달이초기에급격히성장하여유지되고 (11세경에절정 ), 같은정도로활발하게초기청소년기에피질이얇아진다. 2) 뇌구조와기능변화의전체범위와중요성은아직명확하지않다. 그러나이런변화는청소년기에급성장하는지적능력, 즉, 동기, 주의력, 감정영역에서의변화를반영한다. 2) 호르몬관련변화 : 이차성징사춘기의호르몬과연관된변화중가장시각적으로뚜렷한변화는일차, 이차성징 ; 신장, 근육부피, 힘의현저한증가 ; 피지선활동의증가이다. 이런변화는 3가지다른종류의호르몬 ( 남성호르몬, 성선호르몬, 성장호르몬 ) 변화의결과이다. 2) 부신피질기능항진 (adrenarche), 즉, 부신에서생성된남성호르몬의꾸준한증가는 6~8 세에시작되어성선호르몬의급증 (surge) 전에골격의증가와체모의출현을유발한다. 2) J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

4 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 진정한사춘기는성선기능항진 (gonadarche) 에의해서특징지어진다. 즉, 성선자극호르몬분비호르몬 (gonadotropin-releasing hormone) 의박동성분비가난포자극호르몬, 황체형성호르몬의뇌하수체의분비를유발하여성선호르몬 ( 남자에서는 testosterone, 여자에서는 estrogen) 을생성한다. 성선호르몬과함께증가된성장호르몬이사춘기급성장을유발한다. 2) 이차성징의발달에는체모가나고, 변성이되고, 신체의곡선이성숙해지는것과기타다른미세한변화들이포함된다. 표 2에소년과소녀의발달순서를제시하였다. 실제연령은유전에기반한개인차에따라그전후로수년정도길어질수있다. 보통소녀들이소년보다 2년정도일찍성숙하기는하지만, 발달속도와비율이늘일정한것은아니다. 산업화된사회에서소녀는평균적으로 9~ 11세에사춘기가시작되며, 시작부터완성까지 4~5년이걸린다. 일찍성숙하는소년이늦게성숙하는소녀보다더어릴수도있다. 초경의평균연령은 12.5세이며, 사정을처음으로하게되는평균연령은 13.7세이다. 그러나이연령을규준으로보는것은옳지않다. 성적성숙이일어나는연령시기는범위가매우넓으며 (9~18세) 그기간중에만일어난다면모두정상이다. 1,2) 소년과소녀에서일찍혹은늦게성숙하는경우에적응과어떤관련성이있는지에대한많은연구가있었다. 일반적으로소년의경우에는일찍성숙하는것은인기, 자기존중감, 지적능력이라는면에서유익하다. 그러나보다나이많은동료와어울리기때문에문제행동과탈선의위험이있을수있다. 소녀들의경우에는좀더복잡하다. 일찍성숙하는소녀들은좀더적응에어려움이많고 ( 낮은자아상 ; 우울증, 불안장애, 섭식장애에 취약성이높음 ), 좀더위험한행동에관여하며, 일찍성관계를하게되는경향이있다. 그러나소녀들에있어서일찍혹은늦게성숙하는것의영향은사회계층, 동료의사춘기상태, 문화기준, 동시에일어나는변화 ( 예, 전학 ) 의시기, 사춘기전의적응상태와같은사회적맥락과관련있다. 2) 정신병리 외현화장애주의력결핍과잉행동장애 (Attention deficit hyperactivity disorder, 이하 ADHD) 청소년기예후 Weiss 등 (1971), Akerman 등 (1997), Satterfield 등 (1982), Gittelman 등 (1985), Lambert 등 (1987), Cantwell과 Baker(1989), Barkley 등 (1990, 1991) 의청소년기예후연구들을종합해보면 ADHD 아동의약 70% 가청소년기까지지속하여상당한곤란을초래한다. 이들은 ADHD 진단기준에합당한증세를그대로갖는가하면, 학업부진과같은교육상문제를갖기도하고, 때로는또래, 교사, 부모와사회적인문제에서미숙함이나충동성을포함한개인적인어려움으로고생한다. 낮은자긍심이흔하다. 또한반사회적행동이흔한데, 특히처음병원을방문할때부터공격성이나품행장애를가졌던경우에더심하다. 3) 성인기예후 Weiss 와 Hechtman(1986) 의성인기예후연구들을종 Table 2. Primary and secondary sex characteristics 1) Male Age Female Testicular enlargement Pubic hair often appears Increased stature Initial growth of penis* Straight, black pubic hair Initial voice change Rapid growth of penis, testis, scrotum, prostate and seminal vesicle* First ejaculation* Curled pubic hair Period of maximal growth Initial growth of the axillary hair Rapid growth of the axillary hair Overt voice change Growth of facial hair Increased stature Small mount of body hair, including underarm and pubic hair Breast, nipple Straight, black pubic hair Initial voice change Rapid growth of vagina, ovary, labia and uterus* Curled pubic hair Period of maximal growth Enlargement, pigmentation of the areolae and paillae. Menarche* Growth of the axillary hair Breasts are approaching mature size and shape Areolae and papillae form a secondary mound *:Primary sex characteristic. Source:F. Philip Rice. The Adolescent:Development, Relationship, and Culture. 9 th edition. Allyn & Bacon; J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

5 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 합해보면 ADHD 아동들은정상아동에비해이사를더많이하였고, 평균수학연한이짧고, 낙제를더많이했고, 학점이낮았다. 인지검사에서점수가낮았고, 대부분이직업에만족하고지냈지만, 정상아동에비해낮은계층이었고, 직업변동이많았다. 또한재판정출두와비의학적약물사용이많았다. 훨씬높은비율 (23%) 이반사회적인격장애의기준에해당하였다. ADHD 핵심증상중적어도한가지이상을보였으며, 자살시도가많았고, 사회기술과자긍심의저하를보였으며, 더많은증상과정신과진단을내릴수있었다. 3) Gittelman 등 (1985), Mannuzza 등 (1988, 1989), Loney 등 (1983) 의연구결과들로 ADHD의 3가지유형의성인기예후가존재하는것을알수있다. 첫째는성인기에잘지내고, 정상군과차이를보이지않는군이다. 두번째군은상당한정도의집중력, 사회적, 정서적, 충동적문제가지속하면서업무상, 대인관계에서곤란을갖는다. 또한자긍심저하, 충동성, 자극민감성, 불안, 정서가변성을보인다. 대부분이이군에속한다. 세번째는심각한정신과혹은반사회적문제를갖는군이다. 이들은심하게우울에빠지거나자살을시도하기도하고, 알코올이나약물남용, 혹은반사회적행동에빠지기도한다. 하지만이같은부정적인예후를갖는비율은비교적낮다. 3) 품행장애청소년기, 성인기예후품행장애아동이청소년기에비행청소년, 반사회적인성격, 범죄자가되느냐안되느냐는환경조건과매우밀접하게관련되어있다. 즉, 좋지않은또래청소년과계속어울리게되면문제를일으키지만, 그렇지않고가정에서잘통제되면좋은결과를나오기도한다. 또한여자청소년의경우에는일탈배우자를선택을하게되면, 지속적으로비행에가담하고 10대에임신을할가능성이높으나, 정상적내지지지적인건강한배우자와결혼할경우에는일탈적인생활에서벗어나반사회적성격자가되지않는것으로보고되고있다. 따라서정신사회적인환경요소가큰영향을준다고할수가있다. 3) 품행장애는성인기반사회적성격장애가될가능성이매우높다. 성인이되었을때좋지않은결과를보이는아동은품행문제가빨리시작했을때, 주의력결핍과잉행동장애를겸했을때, 친구가별로없을때, 또한그들의품행문제가일시적이거나간헐적이아니고매우광범위하게자주일어나는경우이다. 3) 가출환경적원인불행한가정환경은집을떠나게만드는핵심적인요인이다. 전형적으로부모와의갈등, 독립에대한욕구, 부모의거절과적대적인통제, 심한갈등이누적된부부관계및가족의와해등이보고된다. 다른관점에서보면, 가출은자유와개별화과정 (individuation) 을억제하는가족상황에처해있을때, 이러한갈등으로부터독립적인자기확립을이루기위한노력으로볼수있다. 1) 학교에서의여러가지압력, 곤란한문제, 실패등도가출에기여하는요인이다. 학습능력이떨어지거나, 유급이나제적을당하는아동들은자신을거절하는학교로부터도피를도모한다. 1) 가출의유형두집단으로나눌수있는데, 하나는도피적인가출 (running from) 이며, 다른하나는쾌락을좇아떠나는가출 (running to) 이다. Running from 은그들의가족환경이나부모를견딜수없어서집을뛰쳐나온것을말한다. Running to 는즐거움을추구하는것으로, 다양한활동을즐길수있는장소나사람들을향해떠나는것이다. 1) 한연구에서는세가지유형의가출소녀들을기술하였다. 사회적기반이없는가출소녀들 (rootless runaway) 은즉각적인만족을원하는쾌락추구자이다. 이런소녀들은학교를그만두고, 일터도쉽게떠나버리고, 약물을사용하며, 성적인관계에빠져든다. 이들은부모님들에의해아낌없는칭찬을받고자랐지만결코제지를받은적이없다. 가족이아이의행동에놀라고어떤제한을가하려하면, 이소녀들은반항하고집을떠나버린다. 불안한유형의가출소녀들 (anxious runaway) 은복합적인가족문제를지니고있다. 종종자질구레한집안일을해야하며, 어린동생을돌봐야하고, 집안의경제적형편을걱정해야한다. 아버지는폭음을하고신체적, 언어적으로딸을학대하는사람이다. 이런소녀들은몇시간혹은며칠이라도친구의어머니같이누군가같이이야기할사람을찾아일시적으로집을떠나게되는것이다. 겁에질린가출소녀들 (terrified runaway) 은성적으로접근하는친아버지나계부를피해달아난다. 그녀는성적학대자인아버지와둘만있게되는상황을피하기위해서, 가능한한친구를집으로데려와있으려하거나혹은집에서멀리떨어져있으려한다. 1) 가출청소년들을부모- 자녀간갈등의연속선상에서배 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

6 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 열할수도있다. 탐색형 (runaway explorer, 1+) 들은모험과자신의독립심을주장하기위해떠나기를원한다. 보통메모를통해목적지를남겨놓고부모의허락없이집을빠져나오며, 일반적으로스스로집으로돌아온다. 쾌락추구형 (runaway social pleasure seeker, 1+) 들은그들이중요하게생각하는문제에서부모와갈등을겪고, 몰래집을빠져나와금지된활동에참여하고, 다시집에들어가거나밤새도록친구집에서머무르고보통다음날아침에집에가는것을허락받기위해부모에게전화를한다. 1) 조종자형 (runaway manipulator, 2+) 들은중요하게생각하는문제를놓고부모와의대립하다가, 가출을하고조건에따라서집에돌아옴으로써부모를조종하려한다. 후퇴형 (runaway retreatist, 3+) 들은집에서호통, 구타혹은물건을던지는것등보다심한갈등과긴장을경험한다. 대부분의이런청소년들은가출이전에이미한가지이상의학업문제를지니며약물이나술에빠져든다. 위기형 (endangered runaway, 4+) 들은친부모나양부모에의한신체적인학대나성적인학대로부터달아나기위해집을떠난다. 종종약물을사용하고음주문제들을지니며, 대개의경우구타나구타의위협이가출을하도록부추긴다 ( 표 3). 1) 내현화장애우울장애개념및정의 1970년 소아청소년기의우울상태 라는제목으로개최된제4 차유럽소아정신과연합학회에서아동기우울증이소아청소년정신질환의상당한부분을차지한다는결론을발표했다. Schulterbrandt 와 Raskin(1977) 이 아동기우울증 : 진단, 치료, 그리고개념적모델 이라는저서에서발달에따른차이를반영할수만있다면성인우울장애의진단기준으로아동기우울증을진단할수있다고주장했다. 아동기우울증을공식적으로인정한 DSM-III 이후이다. 3) 임상특성 1) 발달단계에따른임상특성흔하게관찰되는증상은슬픈모습, 신체적호소, 정신운 동초조, 분리불안과공포감이며나이가들수록무쾌감증 (anhedonia), 절망감, 망상및정신운동지체 (retardation) 의발현빈도가증가된다. 우울감, 집중력부족, 불면, 자살사고는모든연령군에서동일한빈도로나타난다. 명확한우울감이나생리적증상은보이지않은채짜증스러운기분이나과다행동, 비행, 공격성, 신체적호소로위장되어나타나는가면성우울증이흔하다. 3) 2) 공존질환 1 ADHD 우울장애와 ADHD의공존율은약 15~75% 까지보고된다. 두질환을모두갖고있는아동의경우 ADHD로만진단된아동에비해전반적인적응력이떨어지고입원횟수도증가하는등보다심각한장애를갖는다. 두질환의공존상태에대해독립적인두질환이같이존재하는것이아니라, 한가지질환에의한이차적인증상일뿐이라는가설이제기되기도하였으나, ADHD 증상이치료로호전된후에도우울증상이지속되며, ADHD 와연관된적응문제들이우울증상의경과와무관하게나타난다는사실이관찰되고있어현재로서는서로독립적인두질환이공존하는것으로생각된다. 3) 2 품행장애 Puig-Antich(1982) 는주요우울장애사춘기전소년들중 1/3이행동장애에부합된다고보고하였다. 품행장애를동반한우울장애아동들은품행장애를동반하지않는군에비해단기예후가불량하고, 성인기의범죄율이높다고보고되었다. 3) 진단기준주요우울삽화로진단하기위해서는 9가지주요증상항목중 5개이상이적어도 2주이상지속되어야하는데, 아동의경우우울한기분대신에과민성 (irritability) 으로, 체중감소대신에기대되는체중증가의실패로변경적용할수있다. 3) 역학유병률은 0.5% 에서 59% 까지다양하게보고되고있다. 미국에서시행된역학연구결과를보면, 우울장애의발생빈도는학령전기아동의경우 0.9%, 학령기아동의경우 1.9% 로나타났다. 성인에서는여자의주요우울장애유병 Table 3. Five-point continuum of parent-youth conflict 1) No runaway Runaway explorer Runaway social pleasure seeker Runaway manipulator Runaway retreatist Endangered runaway Source:AR Roberts. Adolescent Runaways in Suburbia:A New Typology. Adolescence 1982:17: J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

7 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 률이남자보다약 2배가량높은것으로알려져있으나, 아동의경우에는이같은성별에따른유병률의차이가관찰되지않으며, 청소년기에이르러서야비로소성별에의한차이가나타나기시작한다. 3) 예후아동기에우울장애의진단을받은환자를청소년기와성인기까지추적했을때, 우울증상의빈도, 자살기도, 양극성장애의발병률이일반인구에비해높았다. 또한사회적응문제가많았다는보고를고려할때, 아동기에나타나는우울장애가단순히발달과정중의일시적현상이아니라성인기까지지속되는만성적인질환일가능성이추정된다. 성인우울장애에서는예방적인약물치료가재발률을감소시키는것으로나타났지만, 이러한효과가아동에서도유효한지에대해서는아직까지명백히밝혀지지않았다. 3) 90% 이상이주요우울삽화에서 1~2년이내에회복되지만, 성인과마찬가지로재발이매우잦고아동기나청소년기에재발하는경향이있다. 남녀비율이같으나청소년중기부터는여성이증가하고특정공포는나이가들면서청소년기에는줄어들며, 일반적인불안은나이나성차를별로보이지않는다고보고되고있다. 3) 우울아동이우울증이아닌타소아정신과정신질환대조군에비해성인기가되었을때주요우울장애가될가능성이 4배가되며, 타정신장애로진단될가능성은높지않았다. 즉, 아동기우울장애는진단이매우특정성을가지게되는데우울한아동이성인이되어정신장애를갖는경우우울증일가능성이높다는것이다. 3) 자살개념과정의자살행동이란고의로자기를해치거나죽음에이르게하는생각 ( 자살사고 ) 과행동 ( 자살기도, 자살 ) 을말한다. 이는다른상동증적인행동, 예를들면머리를치는행동, 강박적으로피부를째는행동, 머리카락을뽑는행동들과구분되어야하는데, 이러한행동들은대개사망을초래하기위한의도를갖지않는다. 3) 빈도아이들, 특히 13세이하아동의자살발생률은매우낮다. 아이들은욕구충족에서애착대상에게여전히의존적이며내적인정체성을확립하지못했기때문이다. 따라서아이들에게는적개심이자기자신을향한다는것이무척고통 스럽고위협적인일이다. 자기정체성을좀더확립해야자살을시도할수있을정도의독립성을지니게된다. 1) 미국의통계결과 (National Center for Health Statistics, 1993) 에서 5~14 세의아동기자살률은 10만명당 0.7 명으로, 이는 20년전에비해 2배가량증가한것이다. 15~ 24세에해당하는청소년의자살률이 10만명당 13.1 명으로최근들어매우빠르게증가하고있다. 자살은 15~24 세연령군에서는사고와타살다음으로세번째의사망원인이고, 5~14세연령군에서는사고, 악성종양, 타살, 선천성기형다음의 5번째사망원인이다. 3) 지역사회내의사춘기전아동의경우 1%, 청소년의경우 9% 가일생동안적어도 1회의자살기도를해보았다고보고한다. 소아청소년에서자살기도와자살성공의비율은약 50:1이다. 소아청소년정신과에입원한환자들의 1/3이입원하기전자살기도를하며, 이들은일반인구에비해자살률이약 9배정도높은것으로알려졌다. 3) 원인 1) 정신과질환들주요우울장애의진단을받은소아청소년정신과외래환자중에서 70% 이상이자살사고나시도를보고하고있으며, 자살기도는반복적인주요우울삽화가있거나, 과거에자살을기도한경력, TCA로치료받은병력이있는경우가많다. 3) 청소년의자살위험은알코올이나약물남용과함께증가한다. 약물이나알코올의영향하에서보다충동적으로행동하기쉬워지며, 때때로의도와무관하게치사량을복용하여목숨을잃게도한다. 1) Pfeffer(1986) 은자살사고와폭력적인행동을모두보고하는사춘기아동들은심각한충동조절의결함을갖고있고폭력, 자살행동, 충동성은이후에발생할인격장애의전구증상일수있다고주장하였으나, 청소년에서자살행동과 Axis II 진단들간의연관성에대해서는아직명백하게밝혀지지않았다. 3) 2) 생물학적요소들 Pfeffer 등 (1991) 은정신과에입원한아동중자살행동을보인환자들의 DST 중의혈중 cortisol 상승수준이자살행동이없는환자들에비해높다고보고하였다. Ambrosini 등 (1992) 은자살을기도한우울한사춘기전아동과청소년들의혈소판 imipramine 결합이자살기도를하지않은아동들에비해낮다고보고하면서, 아동기자살행동에도 serotonin 의이상이연관될가능성이있다고주장하였다. 3) J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

8 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 3) 스트레스자살행동은최근의스트레스사건과연관되어나타나는경우가많다. 가장중요한스트레스사건들로는부모간의갈등, 가족내의폭력, 부모의별거나이혼으로인한가정의붕괴, 부모의정신과적질환과이로인한가족간의갈등등이있다. 3) 4) 사회적응력사회적응의문제는자살행동을보이는아동들이보이는중요한특성이며이는장기적인취약성을시사하는경우가많다. 이들은고통스러운생각과감정을같이나눌수있는사람이없다는호소를하는경우가많으며, 지지적인환경의부재는아동의절망감과소외감을강화시킨다. 3) 평가아동과부모를대상으로포괄적인면담을시행해야하며, 동시에아동을잘아는다른사람들로부터많은정보를얻어야한다. 또한부모의태도, 정신병리, 자녀에대해알고있는수준에따라부모가주는정보의신뢰성에큰차이가있을수있다. 아동을평가할때가장중요한것은, 현재의즉각적인위험의정도를결정하는것이다. 만일아동의상황을예측하기어려운것이라면, 응급입원을고려해야한다. 3) 평가에서주로이루어져야할것은자살사고또는행동시의상황으로죽으려고했는지, 아니면상처를입히려고했는지, 누군가구출이가능한상황이었는가, 자살방법은치명적이었는가등을평가해야한다. 또한아동이갖고있는정신병리의종류와심한정도, 판단력의적절성, 충동조절능력, 절망감의정도와같은대 Table 4. Risk factors for child and adolescent suicide 3) Index High risk Low risk Predictability High Low Situation of suicidal attempt Alone Planned Fatal method Not alone Less carefully planned Less fatal method Suicidal intent High Low Psychopathology Severe None or minimal Coping mechanism Poor judgement High impulsivity Good judgement Low impulsivity Severe hopelessness Not severe hopelessness Communication Minimal or Good ambivalent Familial support Not consistent Consistent Environmental stress High Low Source:Lewis M. Lewis s child and adolescent psychiatry:a comprehensive textbook. 2 nd edition. Williams & Wilkins;1996:671 처능력의정도, 의사소통능력등의상태를알아보아야한다 ( 표 4). 3) 생존자청소년자살은뒤에남겨진가족과동료들에게매우파괴적인영향을미친다. 주변의남겨진사람들은전형적으로공포, 분노, 죄책감, 우울감을느끼게된다. 이들은미리알아차리기만했다면자살을막을수도있었겠지만그런신호를간과해버린것에대하여중압감을느끼고, 한편으로는그들을버리고떠나간희생자에게분노감을느낀다. 상실감과공허감및불신감은곧자기회의와맞비난으로이어진다. 충격에휩싸여현실이믿겨지지않고, 망연자실한상태로빠져든다. 그들의성격에따라, 또한자살을둘러싼상황에따라상실로부터의회복에는 1년내지 2년의시간이소요될것이다. 상실을소화해내기위해서는이와같은강렬한감정을겪어내야한다. 1) Early onset psychoses 정신분열증개념및정의정신분열증은청소년기에서부터초기성인기에걸쳐주로발병하지만사춘기이전부터나타나는드문증례도있어서아동기발병정신분열병 (childhood-onset schizophrenia, 이하 COS) 이나아동기정신분열병 (childhood schizophrenia) 이라고한다. 18세이전에발병하면조발성정신분열병 (early onset schizophrenia, 이하 EOS) 으로, 13세이전에발병하면초조발성정신분열병 (very early onset schizophrenia, 이하 VEOS) 으로분류하기도한다. 3) Bleuler 가정신분열병의개념을도입한이후, 아동기정신분열병은아동기정신병 (childhood psychosis) 과같은포괄적인용어와동의어로사용되었다. DSM-II(1968) 진단분류에서아동기정신분열병의범주속에자폐장애를비롯한모든형태의정신병을포함시켰다. Kolvin(1971) 과 Ruter(1972) 의연구가이런개념상의혼란을극복하게해주었다. 그들은아동기정신병을발병연령을기준으로두군으로나누었다. 즉, 3세이전에조기발병한정신병은자폐장애에해당되고, 5세이후에발병하는정신병은정신분열병과유사한, 망상이나환각과같은임상양상을보인다는것을밝혔다. 이로서 DSM-III (1980), ICD-9(1978) 에서는아동기정신분열병에서전반적발달장애가제외되고, 성인기발병정신분열병과같은진단기준을사용할수있도록되었다. 3) 422 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

9 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 Table 5. Developmental aspects of psychotic phenomena 3) Sensorimotor stage (0-2 yr) Piagetian cognitive stage (approximate ages) Preoperational stage (2-7 yr) Concrete operations (7-11 yr) Formal operations (11+ yr) Hallucinations? With stress, tactile, visual Animals and monsters More vivid and complex Similar to adults Delusions? Magical thinking, animism normal Identity issues, diffuse, simple More systematized Similar to adults Thought disorder? Learning rules of discourse Loose association± illogical thinking Similar to adults Loose associations, etc. Source:Volkmar FR. Childhood and adolescent psychosis:a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996: 35(7): 임상특징 1) 병전기능정신병적증상이발현되기전에언어, 운동, 사회성등의영역에서발달의지연이나장애가있었던경우가많다. 비정상적인두려움, 불안, 의심이있었거나불안정하거나부적절한정동, 비정상적인각성등도있을수있다. 학습장애로인해유급을하거나특수교육을받았던경우가많다. 이런기능이상은발병연령이어릴수록빈도가높다. 3) 2) 정신병적증상성인기발병정신분열병에서볼수있는모든증상들이아동기정신분열병에서도나타날수있지만, 아동들은인지적으로미성숙하므로증상이비전형적인경우가많다. 8세이전에는음성증상이주가되다가인지기능이급속히발달되는 10세전후부터는양성증상이증가하여 11세이후로는양성증상이우위를차지한다 ( 표 5). 3) 진단기준아동기정신분열병은성인기발병정신분열병에서와같은기준을사용해서진단한다. DSM-IV 에서는아동기에발병한경우에는지적수준의감소를명확하게알기힘들어서, 사회적이나학습적인기능이기대수준에도달하지못하는경우도진단기준에포함시켰다. 3) 역학평생유병률은전인구의 0.2~1.0% 정도이며, 호발연령은 15세에서 35세사이로, 청소년기에유병률이급격하게증가한다. 전체정신분열병중에 15세이전에발병하는증례는 4% 에불과하며, 10세이전에발병하는경우는 1% 미만이고, 5세이하에서는거의나타나지않는다. 유병률로볼때아동기정신분열병은자폐장애보다훨씬드물다. 남자에서의발병연령이여자보다빠르다. 발병이어릴수록남아에서더많이발병하고, 남아에서여아에비해 2배정도흔하다. 3) 경과및예후정신분열병은아동에서는서서히발병하는경우가대부분이고청소년기로갈수록급성이나아급성발병이늘어난다. 증상이시작해서수년정도의이행기를거치기도해서전구기와병전기능장애의구별이어렵다. 전구기에는대인관계가위축되고성적이떨어지며위생상태나자기관리가부실해지고엉뚱한행동을하곤한다. 어떤아동들은학교를뚜렷한이유없이가지않으려고하거나갑자기난폭해지기도하며강박증상이나불안증상도흔하다. 급성기에는환각, 망상등양성증상이주를이루며기능이급속히저하된다. 보통한달에서반년정도지속되지만일년넘게가는경우도있다. 치료를받으면서양성증상에서음성증상위주로바뀌기도한다. 난치성정신분열병이차지하는비율이성인기발병정신분열병에서보다높다. 3) 예후에대한연구는드물지만임상경험상성인기정신분열병에비해예후가나쁘다. 40년이상추적하여관찰해본결과대략반수정도에서만성화되며 1/4은완전관해, 1/4은불완전관해를보인다. 발병이빠를수록, 병전의성격문제가심할수록, 발달지연이나주의력결핍과잉행동장애, 학습장애, 품행장애등이동반된경우에예후가나쁘다. 3) 양극성장애개념및정의 Kraepelin(1921) 은조증환자중약 0.5% 에서 10세이전에첫삽화가발생했다고보고하면서아동기조증의존재에대해부정적인견해를나타냈다. Weller 등 (1986) 은 1809년에서 1982년까지보고된 157개의증례들을검토한결과, DSM-III 조증진단기준을만족시키는아동중 50% 가이전에품행장애, ADHD, 또는정신분열병으로진단되었다고보고하였는데이는아동기조증이과거에는실제보다매우적게진단되었을가능성을시사한다. 최근시행된연구들을통해아동기조증이더이상드문질환이아 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

10 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 니라는사실이밝혀졌으며현재 DSM 진단체계에서는아동기양극성장애를성인과동일한진단기준을사용하여진단하도록하고있다. 3) 임상특징 1) 발달단계에따른임상특성연령에따라임상양상이매우다양하여, 다른아동기질환의증상 ( 예 :ADHD, 품행장애 ) 들과중복되어나타날수있다. 아동기에는과민성과심한감정기복의양상으로나타나는경우가많고나이가들수록다행감, 들뜬기분, 피해망상, 과대망상이많아진다. 과다활동, 산만함, 언어압박은모든연령대에서관찰되었다. 사춘기전양극성장애아동들은불쾌감과경조증적초조가뒤섞여나타나는경우가많고조증과우울증의완전한분리는사춘기이후에가서야명백하게나타난다. 3) 2) 공존질환 1 ADHD 아동기양극성장애에서 ADHD의공존율은 57~98% 에이른다고보고된다. 높은공존율이단순히진단기준의유사점때문인지를알아보기위해조증의진단기준에서 ADHD 증상과유사한항목을제외하여조사한결과, 대부분의연구대상이지속적으로조증의진단을만족시키는것으로나타났다. 또한 ADHD 증상이호전된후에도기분증상이지속된다는사실이보고되어, 현재로서는두질환이독립적으로공존하는것으로받아들여지고있다. 3) 2 품행장애양극성장애아동중약 69% 가품행장애로진단되며두질환은서로독립적으로발생한다는사실이밝혀졌다. 품행장애를공존질환으로갖는경우나쁜임상경과를갖는다. 3) 역학아동과청소년기양극성장애의유병률은성인과유사한 1% 로추정된다. Wozniak 등 (1995) 은최근연구에서소아정신약물클리닉으로의뢰된 262명의아동중 16% 가 DSM-III-R의양극성장애진단기준을만족시킨다고보고하였다. 3) 예후 Geller 등 (2001) 은 93명의사춘기전아동과초기청소년기를대상으로 1년간의회복및재발빈도를연구하였는데, 이연구에서조증의회복률은 37.1%, 1년내재발률은 38.3% 로나타났다. 이런낮은회복률과높은재발률은아동기양극성장애의삽화가성인에비해길고, 혼재 성삽화로나타나는경우가많으며, 정신병적증상및급속순환양상이많다는특징과연관될것이다. 3) School-related disorders 학교거부증분리불안증분리불안증은아동이부모로부터격리되면불안에싸여행동이나학습을할수없는경우를말한다. 과거에학교공포증 (school phobia) 라고도불렸다. 분리불안증은무슨이유든간에아동이부모와격리하지못하는경우를이야기하는데, 학교갈때만되면울고불고야단이고신체적으로아픈곳을많이호소하며실제적으로도불안과공포, 신체화증상등을보인다. 3) 무단결석 (Truancy) 과품행장애 (conduct disorder) 행동적으로자기통제가결여되거나어려운일을하기싫어하고자기중심적인아동들은학교가는것이귀찮기만하고싫기마련이다. 특히학교에가면규칙적인생활과지겨운공부를해야되며친구나선생님들이자기맘대로들어주지않으므로, 학교다니는것이재미없고다니더라도친구와잘사귀지못하고학교폭력의가해자가될수도있다. 부모몰래무단결석을하고비행에가담하기도한다. 원인적으로걸음마시기나학령기전에자기통제능력과공격성의조절, 하기싫은것도해야되는능력을개발하지못했을경우가많다. 공부를할만한자기자제능력과태도가형성되지않은것이다. 3) 학교부적응학교부적응이란진단이라기보다일반적인용어로서학교생활에적응, 즉학교를다니면서친구를사귀고공부에어느정도전념할수있는생활적응의어려움이있는상태를이야기한다. 그원인으로는불안장애와우울증, 강박증, 히스테리전환반응등의정서장애를들수있다. 불안이나우울의경우불안과우울이주정서적인상태임으로, 내면적인갈등과걱정때문에공부에집중할수없고학교생활에서위축되고의기소침하며자신감을가질수없다. 이러한정서장애는행동적으로남에게해를끼치지않으나내면적으로갈등과고통이많은경우를말하며가정내의분위기와부모와의관계에여러가지문제가있을수있다. 학교에들어오기전에또래와의접촉경험이없었거나사회성발달에문제가있는아동은친구사귀기와단체활동 424 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

11 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 참여가잘되지않아적응이어렵다. 드물기는하지만아동기정신증의경우대인관계의심각한문제는물론학교생활적응이어렵기마련이다. 3) 집단따돌림과학교폭력집단따돌림이나학교폭력의원인은매우복잡하여가해자의요소와피해자의요소가다작용된다. 가해자의경우품행장애나공격적인아이, 집안의분위기가공격적이고폭력적인경우이를학습하고또래들을이용하고못살게굴며금품을빼앗거나가압적인폭력행위를하는성향이있는경우가많다. 피해자도단순히누구나피해를당한다기보다는본인의어떤요소들, 예를들어, 매우수줍은아이, 특이한행동과언어, 그리고신체적결함, 또는너무잘난척하는아이등또래와차별화되는특징이있을때표적이되는수가많다. 학교분위기에도일부책임이있어서공격성을허용하는듯한분위기나적어도폭력에대하여단호한조처가이루어지지않는학교상황에서일어나기쉬우며드물지만교사들의폭력행위등이모방의대상이될경우도있다. 3) 치료 약물치료소아기약물치료의특성소아청소년의약물치료는몇가지특성을나타낸다. 첫째어떤약물은여러가지질환에서증상을개선시키는데, imipramine 의경우에는우울증과주의력결핍증의치료에사용되는한편야뇨증의일차적치료제이기도하다. 둘째, 특정질환의치료에있어체계적인이중맹검연구에서충분히효과가입증된약일지라도실제임상상황에서는그치료반응이만족스럽지않거나전혀반응을보이지않을수도있다. 셋째, 소아환자의경우, 병용요법을이용한사례가많다. 3) 소아청소년들에게약물치료를적용하는데에있어서유의할점들이적지않다. 소아기정신병리에대한신경생물학적근거가아직충분하게확립되지않았으며, 소아정신병리의원인을주로부모와자녀간의문제, 즉심리사회적인측면에기초하여심리적인치료를하려는경향이아직많다는점이다. 특히불안이나우울등의정서적인공존증상이나타날때주의를요하며, 예를들어 ADHD에병발한틱증상의경우심리사회적인스트레스에의한불안증상으로서의가능성을지속적으로평가하여야한다. 또한 발달과정중에있는소아에게투여되는약물이그성장과발달에미치는영향을충분하게이해하지않고약물을투여하는점에대하여유의해야하며, 이점에대해서는부모들은물론의사자신들도저항감을가진다. 3) 약물치료의원칙임상가로서소아와청소년에게약물치료를시행할때다음사항들을염두에두어야한다. (1) 약물치료와관련된정신병리는물론신체적인상태를평가한다. (2) 약물을투여하는양육자가안전하고일관되게약물을투여할수있을지를평가한다. (3) 약물투여로얻을장단점을모두평가하고이를환자및양육자에게충분히설명하여야한다. (4) 약물을투여하기전에치료효과를측정할임상척도들을기초적으로시행한다. (5) 투여용량을소량으로시작하고약물에대한반응과부작용을고려하면서서서히증량한다. (6) 부적절한장기간의약물투여와복합처방을최소화한다. (7) 약물치료가환아의치료의유일한방법이되어서는안된다. (8) 질환과치료에대하여환자와가족에게설명할때, 환자의발달단계를고려하여야한다. (9) 약물투여가환아와가족, 그리고교사나친구들에게어떻게이해되는지를고려하여야한다. 3) 포괄적인평가와치료동맹의구축약물치료는포괄적인치료의일부일뿐으로약물치료를시작하기전에최소한의신체이학적검사와검사실검사, 그리고행동과정서적특성에관한기초평가가선행되어야한다. 3) 환자는물론보호자도환자의나이나정신병리의정도에맞게치료계획에참여하여야한다. 약물을사용함에있어그들이이해할수있는용어로약물의특성과치료과정을설명함과아울러, 치료를통해나타날수있는이점과장단기적부작용을이해시키고이내용들을의무기록에기재해야한다. 투약을시행할사람의태도나신뢰성을주의깊게평가하여야하며, 만일투약에대하여긍정적이지않거나정직하지않거나치료적동맹관계가형성되지않으면치료에따른약물의효능이나순응도를신뢰하기어려워진다. 3) 약물치료의목표증상과진단약물의선택과효능에대한평가를위해서정확하게진 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

12 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 단하고목표증상을설정하고정량화하는일이필수적이다. 결국약물은진단과목표증상을고려하여선택되어야한다. 예를들어 ADHD 와소아기정신병환자에게각각의과잉활동증을치료할경우일차적으로선택되는약물은다르며, 소아기정신병환자에서 ADHD의치료제인중추신경자극제를사용하면정신병증상이악화될수있다. 3) 임상가와보호자또는교사등의보고에근거한목표증상들의기초평가와관찰사항들, 그리고식사습관이나수면습관들이의무기록에기록되는것이좋다. 약물의효능을정확하게평가하기위해서응급상황을제외하고는약물투여전일주일정도의관찰이필요하다. 3) 약물의선택환자의나이와진단및목표증상을고려한표준화된치료가우선적으로선택되는것이좋으며, 합당한과학적이론이나숙련된의학적소견에바탕을두어야함은물론, 잘통제된임상연구결과에근거를둔약물과가능한한부작용이적은약물을선택하는것이바람직하다. 적절하게통제된임상연구는위약통제 (placebo-controlled), 용량비교통제 (dose-comparison control), 비치료군통제 (notreatment control), 비교치료군통제 (comparative active-treatment control), 병력통제 (historical control) 등을통하여검증된연구를말한다. 그외에약물치료의과거반응력, 약물의효과에대한가족력, 임상가의과거약물치료경험등을고려하여야한다. 3) 약물간의상호작용모든정신과적약물은다른약물과상호작용을가지고있어서처방할때이에대해유의해야한다. cytochrome P450( 이하 CYP450) 은동물이진화하면서독성물질을중화하기위하여발달한생물학적체계로서그활성도의유전적인차이 (genetic variability) 가존재하므로종족이나개인에따라약물의대사반응이다양하게나타난다. 이효소들은태내에서이미발달하여생후 3~4 개월에대부분의활성도를나타낸다. 현재약 40개의 CYP450 효소가발견되어있으나그중 6개 (1A2, 3A4, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1) 의활성도가인간약물대사의 90% 를차지한다. 3) 초기투여용량의설정과증량임상가는초기에저용량으로처방하는것이좋으며, 그이유는다음과같다. 첫째, 연령이나개인에따라약력학이다를수있고, 둘째, 어떤약 ( 예, methylphenidate) 은혈중약물농도에따라치료적반응에차이가있고, 셋째, 초기의 과용량은행동적독성을일으킬수있으며, 넷째, 서서히증량하여야부작용을최소화할수있기때문이다. 3) 일반적으로다음과같은요령으로용량을증량하여치료용량을결정하는것이바람직하다. (1) 만족할만큼증상이관해되어야한다. (2) 임상가의경험이나약물정보에근거하여안전하다고판단되는한도내에서추천용량의최대허용용량까지증량한다. (3) 목표증상의변화를측정하여유의한호전이있는경우, 더욱증량하면증상이호전되거나악화하는과정을거치면서효능의평형상태를기대할수있다. (4) 약물투여의횟수는약력학과관련이있지만치료용량이하에서부작용이나타날경우분복하는것이바람직하다. (5) 실제임상에서는부작용이나타나는용량에서증상이호전될수있으므로부작용이나타날때까지증량하여최적의용량을설정할수있다. 부작용이있으나치료효과가기대이하라면약물을바꾸어야한다. (6) 투여용량의변화는환자의임상반응에근거하여증량하거나감량해야하며, 이에대한적절한설명을의무기록에표시하여야한다. 3) 부작용모든약물은위약이라할지라도부작용을가지고있다. 과민반응또는 idiosyncratic reaction 이아니라면대부분의부작용은약물의약리적특성만큼이나많고, 약물의치료적효과를예측할수있는만큼이나부작용은예측이가능하다. 3) 소아청소년의약물치료에서중요하고흔한부작용들에관한정보를숙지하는일은약물의효능을아는것이상으로중요하다. 일반적으로부작용은투여용량이나혈중농도와관계가있으나그렇지않은경우도있으며, 단기간에나타나는경우도있고수년에걸쳐서서히나타날수도있으며, 생명을위협할정도로치명적일수도있고상대적으로경미할수도있다. 약물의효능보다부작용을고려하여약물을선택하거나용량을정해야하는경우가적지않다. 3) 약물및그대사물의혈중농도측정약물혈중농도의모니터링은약물의순응도를알아볼수있는방법으로, 환자가약물을적절하게복용하고있는지를확인시켜준다. 적정치료범위가작은리튬이나삼환계항우울제의경우에는정기적으로혈중농도를측정해야하며, 특히삼환계항우울제는같은용량이라도개인에따 426 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

13 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 라혈중농도가다를수있어심장독성을피하기위해서정기적인모니터링이필요하다. 3) 지속적투여기간의설정소아와청소년은아직발달과정중이며특히약물이중추신경계의발달에어떠한영향을미치는지에관한명백한연구자료가충분하지않다. 대체로소아와청소년에서지연성운동장애나금단성운동장애, 또는성장지연등과같은장기적인부작용들에대하여정보가충분하지않으므로, 가능한한최소한의기간동안약물치료를권장하고있다. 더욱이분명한심리사회적인원인이작용할경우에는약물이다른치료방법의보조적역할을할수도있음을명심해야하며, 생물학적인원인을가진자폐증, 정신분열증, 우울증의경우에도약물이치료의모든것이아닐수있음을명심해야한다. 따라서이전에약물치료를중단하여질환이심각하게악화되었던적이없다면 6개월이나 1년이하로약물의투여를시도해보는것이바람직하다. 3) 약력학약력학이란체액과조직에서시간이지남에따른약물농도의변화를야기하는생물학적과정에관한것으로서약물을섭취한후약물이흡수, 분포, 대사, 배설되는동안에일어나는변화이다. 흡수와분포는약물효과의발현속도와관련이있는반면, 대사와배설은약물효과의소멸과관련이있다. 약물의흡수, 분포, 대사, 배설되는과정중흡수와배설기능에있어서는소아가성인과유사하여큰영향을미치지못하나, 약물의체내분포와대사과정에관해서는소아의발달학적특성이반드시고려되어야한다. 3) 흡수소아는성인에비하여위의산성도가덜하여약산성약물을보다쉽게이온화시키므로약산성인약물이보다천천히흡수되는반면, 이온화되지않은약물은보다빨리흡수된다. 또한소아에서는약물이장에머무는시간이보다짧기때문에전반적인흡수가줄어보다많은양의약물을복용해야한다. 그러나이는이론상의설명이며, 실제로는소아에서약물의전반적인흡수가적다는연구자료가없을뿐아니라일부약물의경우 ( 예, imipramine) 나임상경험에서는성인에비하여흡수가빨라서부작용이나독성이보다빠른시기에나타날수있다. 3) 분포약물의체내분포에영향을끼치는가장중요한요인은 전체체액중세포외체액 ( 혈액등 ) 의양과체내지방의저장력이다. 3) 약물의채내분포에있어세포외체액의양도주요한영향을주는데일반적으로혈중약물농도 (Cp:plasma concentration) 는약물이분포하는세포외체액 (Vd:volume of distribution) 에대한흡수된약물의양 (D:amount of drug absorbed) 으로계산되어 Cp=D/Vd의식으로나타낼수있다. 소아에서는전체체액, 세포외체액, 전체액에서세포외체액이점유하는비율이성인에비하여많고점차성장하면서감소하므로체중에맞춰진용량의약물 ( 특히수용성약물 ) 을투여하였을때성인에비하여소아의혈중농도가보다낮다고예상할수있다. 3) 항정신병약물과항우울제들은대체로지방친화성을띠는지용성약물이므로체내지방의양에따라저장량과분포가다르다. 체내지방은생후 1개월에가장많고그후차차감소하여사춘기에이르는시기에지방량이가장적어서소아와청소년은나이에따라지방의약물저장량이다르다. 청소년기를거쳐성인기에이르면체내지방량이증가하여성인의체내지방은소아에비하여보다많다. 그러나실제로소아, 청소년, 성인간의체내지방량의차이가약물의체내분포에미치는영향은크지않다. 3) 대사대사작용을촉진시키는효소는소장, 신장, 폐및근육에존재하나간에가장많다. 또한일부약물 ( 예, lithium) 은대사되지않고배설되나대부분의약물은간에서광범위한생합성을거쳐대사된다. 3) 간에서의대사는간의크기와대사효소활성도의영향을받는다. 간자체의무게보다는전체몸무게에비하여간이차지하는상대적비율이약물의대사율과연관되어있으며, 2세경의상대적인간크기 (liver:body ratio) 는성인의간에비하여 40~50% 더크며, 6세경에는 30% 더크다고알려져있다. 또한성인에비하여소아에서의간의대하효소활성도가보다높을뿐아니라 CYP 효소의활성도도보다활발하여, 간의대사기능은출생시에는가장낮지만생후 6개월에성숙하여 1세부터 5세까지가장활발하다가 15세에이르러서야성인수준으로서서히감소한다. 3) 결국소아기의약물대사는보다활발하여성인의 2배에이르다가사춘기에도달할때까지대사율이점차감소하여청소년초기의대사율은성인의 1.5배정도이므로성인에비하여혈중농도가낮게유지된다. 약물의반감기도소아가성인에비하여절반정도에불과하여결국성인과비교 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,

14 청소년기정신장애 H.K. Yoo and K. Kim 하여비슷한혈중농도를유지하기위하여투여할약물의용량은성인에비하여크다. 3) 을경감하거나인지적기능을개선하기위하여약물을투여하기도한다. 3) 배설약물의배설은주로신장을통하여이루어지며대부분의약물은수용성 (water soluble) 으로변환되어대사되므로약물의수용성이배설의정도를결정하는가장중요한요소이다. 그러나소아의신장기능은성인의경우와유사하여성장과발달에따른영향은적은편이다. 3) 투여용량결정일반적으로성인과비교하여동일한혈중농도와치료효과를얻기위한약물투여량이많아소아에서는성인용량의 2배, 초기청소년에서는 1.5배가량을투여한다. 그러나임상에서투여용량으로혈중농도를예상하거나혹은혈중농도로치료반응을예상할수있다는확인된보고들은없으므로소아와청소년의약물치료에서투여용량은경험적으로결정되거나체중과체표면적에의해서결정되는것이일반적이다. 3) 약동학약동학은약물이작용하는조직이어떻게반응하고변화하여약물효과를나타내는가를결정한다. 즉, 혈중에있는약물이치료효과를나타낼신체조직에서약리작용을나타내는생물학적과정을말한다. 중추신경계약물은혈관- 뇌장벽 (blood-brain barrier) 을통과한후대뇌의여러부위에서활동하는신경전달물질과상호반응한다. 신경세포가서로접하고있는신경접합부위 (synapse) 에서유리되거나재흡수되는신경전달물질들과약물이상호작용하면서그효과를나타낸다. 약물의효과는개인에따라차이가있으며, 특히작용부위에서의약물농도와작용반응의강도에따라차이가크다. 3) 약물치료의적응증대부분의정신질환에서그렇듯이소아에서의약물치료도증상을치료하거나경감하기위하여약물을투여한다. 예를들어주의력결핍과잉행동장애, 우울불안장애, 틱및뚜렛장애, 강박장애, 아뇨증, 수면장애, 조울증, 정신분열증에서와같이질환의주요증상들을개선내지치료하기위하여약물치료를일차적으로시행하는경우가많으나, 정신지체, 자폐장애, 학습장애등의경우처럼질환의본질적인병리를치료하기보다는부수적인증상들, 즉공격적행동, 자해행동, 과잉행동등의행동증상이나정서적증상들 정신심리학적치료놀이정신치료아동의정신치료도성인에서와같이동일한목표와접근방법을갖는다고할수있다. 그러나아동은언어적표현이미숙하여대화보다놀이를통해자신의감정을표현하거나과거의일을설명하거나갈등을해결한다. 따라서아동의정신치료에서는놀이를필수적으로사용하게된다. 놀이는아동의정상발달에서중추적인역할을담당하므로치료에서도가장중요한매개체로사용되는것은당연하다. 3) 인지행동치료인지행동치료는소아의정상발달을고려하면서정서장애및행동장애를효율적으로치료하는기법이라고할수있다. 소아발달에있어서자율성이나독립성은가장중요한발달과제중의하나인데인지행동기법은소아의정서장애와행동장애를치료하는동시에자율성과독립성의확립을돕는기능을한다. 3) 집단치료아동들은대부분의놀이와학습, 작업등을집단형태로하게된다. 따라서정상발달에서이탈되었거나정신병리가나타날때는거의예외없이또래를포함한대인관계에연관된분야에문제를보이게되고반대로집단내생활에문제가생기게될때개인의발달은물론개인병리현상도발생한다. 따라서집단에관련된생활의이상은물론개인병리를보이는아동에서집단내생활에대한간접적인중재접근은매우중요하다. 3) 부모교육, 부모상담부모교육은자녀의건강한발달을위하여부모를포함하는주위환경이아이에게가장유리한방향으로바뀔수있도록부모가행동을반응하도록함을목적으로한다. 이렇게함으로써궁극적으로기대되는바는다음두가지로요약될수있다. 첫째는부모 -자녀관계상존재하는문제점들을제거하는것이고, 둘째는부모- 자녀상호간보다건강한영향을줄수있는방식을도출해내고적용하는것이다. 3) 부모상담의목적은한마디로부모를도움으로써아동을돕는것이다. 부모상담이성공적으로이루어지면다음과같은효과를기대할수있다. 첫째, 아동이호전되며, 둘째, 아 428 J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September, 2008

15 H.K. Yoo and K. Kim 청소년기정신장애 동및부모자신의발달단계에적합한부모역할을할수있게되며, 셋째, 궁극적으로가족전체의정신건강을이룰수있다. 3) 입원치료소아정신과입원치료는환자, 가족, 환경적인요인그리고치료요인이서로상호작용한결과이루어지게된다. 그러므로입원치료는입원으로인하여있을수있는이득과손실을계산해보고결정하여야한다. 현재에도받아들여지고있는 Hersovd 와 Bentovin 의기준을요약하면다음과같다. 3) 1) 사고, 행동과정동의양상이매우비합리적이고기괴하여외래치료가불가능할때, 또는자해나타해의위험이있을때. 2) 일반적인사회통념에의한것이아닌정신과적인장애의정도를고려할때사회적으로용납될수없는행동이있을때. 3) 복잡, 다양한정신과적문제가있어서평가와치료를통합한지속적이고숙련된관찰이필요하거나외래치료상이것이불가능할정도의문제가있을때. 4) 가족간의상호관계가가정생활을왜곡시켜서지속적으로, 점진적으로아이의발달과정을방해할때, 이때는치료환경이보다건강한경험과대인관계를제공할수있어야한다. 5) 외래에서시행할수없는특별한평가나치료를위하 여, 예로이중맹검적인약물시도나, 인지기능이나행동에영향을주는항간질제를사용해야할때. 6) 섭식장애, 고질적인천식또는자살시도를한우울증과같이생명에위협을주는질환의치료를위하여. 결 청소년기는아동기와성인기를잇는중요한과정으로서신체적, 심리적변화가많이일어나는시기이다. 또한이시기를통해대인관계나인격형성, 학습및직업적능력이발달하고획득되기때문에더욱중요한시기이다. 이와더불어사회적요구와역할에대한부담이증가된다. 때문에많은정신과질환이청소년기에발병하거나악화되기도한다. 따라서임상의들은청소년기의정상발달및흔한정신장애에대해충분히이해하고임상상황에활용할수있어야한다. 론 중심단어 : 청소년기 정상발달 정신장애. REFERENCES 1) 정영숙외편역. 청소년심리학. 시그마프레스 ;2001. p.2-3, 36-38, 63-67, , ) Martin A, Volkmar FR, Lewis M. Lewis s child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins;2007. p ) Hong KE. Korean Textbook of Child Psychiatry. Seoul: Jungangmunwha Co.;2005. p , , , , , J Korean Neuropsychiatr Assoc / Volume 47, No 5 / September,