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광민 도
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만성간질환과패혈증 ( 비브리오패혈증포함 ) Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis 조선대학교의전원내과학교실 김동민 Bacterial infection is very common among patients who have advanced liver disease, and is one of the

1 만성간질환과패혈증 ( 비브리오패혈증포함 ) Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis 조선대학교의전원내과학교실 김동민 Bacterial infection is very common among patients who have advanced liver disease, and is one of the most common causes of death. Patients with chronic liver diseases are vulnerable to bacterial infection due to liver dysfunction, reticuloendothelial dysfunction and bacterial translocation. Therefore, proper prevention and treatment strategies against infection can be conductive to prognosis improvement for patients with chronic liver diseases. Essential factors to improve prognosis include a quick and proper administration of antibiotic for liver disease patients accompanied with infection and an early goal directed therapy for patients accompanied with sepsis. This review will focus on the clinical aspect and treatment of sepsis that is systemic inflammatory response syndrome to infectious diseases in patients with chronic liver diseases such as liver cirrhosis. Key words: Liver cirrhosis, Sepsis, Systemic inflammatory response syndrome 서 론 세균감염은간경화의흔한합병증으로, 1,2 감염이발생하게되면신부전, 쇼크, 뇌병증이동반될수있다. 감염이있는간경화환자의병원내사망률은약 15% 이며이는감염이없는환자의사망률의두배이상이다. 더욱이감염은간경화환자사망의 30-50% 의직접적인원인이다. 특히진행된 Child-Pugh 분류 ( 비대상성간기능 ) 에속한경우사망률이높으며, 이외에도만성간질환자에서감염발생의위험인자로위장관출혈, 저알부민혈증, 저콜레스테롤혈증등이알려져있다. 간경화환자에서발생하는흔한감염질환으로는원발복막염 (spontaneous bacterial peritonitis), 요로감염, 호흡기감염, 균혈증등이있으며, 그중가장사망률이높은질환은호흡기감염과원발복막염이다. 3 이논문에서는간경화등만성간질환자에서발생하는감염질환에의한전신반응인패혈증의임상적측면과치료를중심으로알아보고자한다. 29

2 2012 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 만성간질환과패혈증 패혈증은감염에반응하는전신적인염증반응증후군이다. 4,5 외상, 췌장염, 화상등과같은경우에도패혈증과비슷한증후군을유발할수있다. (1) 체온의변화, (2) 호흡수의상승혹은과호흡, (3) 빈맥, 그리고 (4) 백혈구수의변화등네개의기준중에두개이상을만족하는경우 (Table 1), 전신적인염증반응증후군이라할수있고, 감염에의해발생하는전신적인염증반응증후군을패혈증이라한다. 일반입원환자의 5-7% 정도가병원내감염이발생하는것에비해서간경화환자의 15-35% 에서병원내감염이발생한다. 간경화에있어서감염은주로세균에의해발생하며사망의가장흔한원인이다. 주된감염부위는복수, 폐, 요로, 혈액이다. 가장흔한원인균은대장균이며그다음으로는황색포도알균, 장알균, 폐렴사슬알균, 녹농균, 그리고피부사슬알균순이다. 복수를동반한진행된간경화환자에서세균전위 (bacterial translocation) 가증가함으로인해과역동순환 (hyperdynamic circulation) 이악화되며, 그결과정맥류의발생, 정맥류출혈, 복수를더욱악화시킨다. 세균전위는세균의과성장 (bacterial overgrowth) 과장의투과성 (gut permeability) 의증가로인해균혈증뿐만아니라내독소 (endotoxin, lipopolysaccharide) 와같은세균의산물 (bacterial products) 들이장관내 (intestinal lumen) 로부터장간막림프절 (mesenteric lymph node) 과같은장관외 (extraintestinal site) 로이동하여전신혈류 (systemic circulation) 로들어가는것을말한다. 6-8 이러한과정이일어남으로인해초래되 Table 1. Definition of systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis, septic shock, and multiple organ dysfunction syndrome (Reference 5) (1) 전신염증반응증후군 (Systemic inflammatory response syndrome) 다음의두가지이상의조건으로나타내어지는다양한심각한임상적손상에대한전신염증반응 (ⅰ) 구강체온 > 38 혹은 <36 (ⅱ) 심박수 >90회 / 분 (ⅲ) 호흡수 >20회 / 분혹은동맥혈탄산가스분압 <32 mmhg (ⅳ) 백혈구수 > 12,000/mm 3, <4,000/mm 3, 혹은 >10% band form (2) 패혈증 (Sepsis) 증명이되었거나의심되는미생물감염에반응하여발생하는전신염증반응증후군 (3) 중증패혈증 (Severe sepsis) 장기부전, 관류저하, 혹은저혈압과관련된패혈증 ( 염증반응증후군 ) 으로다음을포함할수있으나이에국한되지는않는다. 젖산산증 (lactic acidosis) 소변감소 (oliguria) 의식변화 (acute alteration in mental status) (4) 패혈증에의한저혈압 (Sepsis induced hypotension) 다른저혈압의원인에의하지않는수축기혈압이 90 mmhg 미만일때혹은기저혈압에서 40 mmhg 이상감소한경우 (5) 패혈성쇼크 (Septic shock) 적절한수액치료에도불구하고기관기능부전혹은관류장애를동반한패혈증 ( 전신염증반응증후군 ) 에의한저혈압 (6) 무반응성의패혈성쇼크 (Refractory septic shock) 1시간이상지속되며수액및승압제투여에도반응하지않는패혈증 ( 전신염증반응증후군 ) 에의해발생한쇼크 (7) 다발성장기부전증후군 (multiple organ dysfunction syndrome) 항상성을유지하기위해중재적시술이필요한한가지이상의장기부전 30

3 김동민 Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis Table 2. Characteristics of patients with liver cirrhosis in terms of sepsis (Reference 5) 지라항진증에의한감소된기저다형핵백혈구수 과역동순환증후군에의해증가된기저심박수 간성뇌증에의한기저과호흡 간경화환자에서체온상승둔화 는중요한임상적의의는과성장된세균이전신감염 (systemic infection) 을초래하고, 간경화환자의기저과역동순환 (hyperdynamic circulation) 의악화를초래하게되어종양괴사인자-알파 (TNF-α) 나산화질소 (nitric oxide) 를통한내장과전신혈관확장 (splanchnic & systemic vasodilation) 및심장박출량 (cardiac output) 을증가시키며평균동맥압 (mean arterial pressure) 을감소시켜정맥류나위장관출혈, 복수, 그리고간신증후군을유발할수있다는점이다. 이처럼간경화환자에서지라항진증에의한기저다형핵백혈구수가감소되며, 과역동순환증후군에의해기저심박수도증가하고, 간경화환자에서체온상승의둔화및간성뇌증에의한기저과호흡등으로인해간경화환자에서패혈증이발생시패혈증으로진단이쉽지않다 (Table 2). 원발복막염은복강내천공, 복부장기의허혈, 1차감염과같은뚜렷한질환이없이발생하는급성세균성복막염이다. 대부분복수를동반한 Child-Pugh 분류 C의진행된간질환이있는환자에게서발생하며이중 1/3에서간콩팥증후군 (Hepatorenal syndrome) 이발생한다. 입원한간경화환자의 30-50% 에서원발복막염이발생하며, 위장관계출혈이동반된간경화환자의 45% 에서발생하고, 사망률은 28% 나된다. 원발복막염의전형적인임상상은발열, 복통, 복수및이와동반된복막자극징후등이있으나이외의다양한임상형태로나타날수있다. 즉발열이나복막자극징후등이없을수있으며, 의식변화또는간성혼수로나타날수있고, 혈청크레아티닌의상승이나감염으로인한간기능부전으로발현할수있다. 따라서입원중인모든복수가동반된간경화환자들은원발복막염에대한평가가이루어져야한다. 9 원발복막염의원인균으로그람음성세균이 68.2% 를차지하며, 이중대장균이 50.8% 로대부분을차지한다. 그람양성세균은 26.8% 로, 사슬알균종이 19.5% 로가장많았으며이외혐기균이 3.8%, 기타세균이 1.2% 이었다. 10 복수를동반한간경화환자를대상으로한우리나라연구에서그람음성세균이 72.9% 이중대장균이 43.2% 로가장많았으며, 그람양성세균이 22.9%, 사슬알균종이 9.8% 로가장많았다. 11 지역사회감염과의료관련감염 (health care associated infection) 환자군간의원인균의종류및빈도에있어서유의한차이는없었으나의료관련감염인경우황색포도알균이원인인경우가지역사회감염인경우에비해많았고의료관련감염환자들중 82.1% 에서 3세대세팔로스포린에내성균이동정되었다. 복수감염이의심되는환자에서항생제감수성결과가나오기전까지는광범위항생제를투여해야한다. 원발복막염이의심되는환자에서세포탁심 (cefotaxime), 세프트리악손 (ceftriaxone) 과같은 3세대세팔로스포린이 1차선택약제로사용된다. 세포탁심은주요 3대원인균인대장균 (E. coli), 폐렴막대균 (K. pneumoniae), 폐렴알균 (pneumococcus) 에효과가있으며, 비용효과분석결과가장효과적인약물이다. 세 31

4 2012 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 포탁심 2 g을매 8시간마다정맥주입하는것이표준용량이며세프트리악손은 1 g을하루 2회투여할수있고 5-8일간투여해야한다. 대체약제로는아목시실린-클라불라닉액시드 (amoxicillin-clavulanic acid) 를투여할수있으며세포탁심과비슷한효과를내면서장알균 (enterococcus) 에의한감염에도좋은효과를기대해볼수있다. 12 초기치료로세프트리악손, 아목시실린-클라불라닉액시드를투여하며이와함께신기능장애 (renal insufficiency) 를일으킬수있는아미노글리코시드 (aminoglycoside), 비스테로이드소염제의사용을피해야하며, 너무많은양의복수천자 (large volume paracentesis) 는시행하지않아야한다. 이와함께혈청크레아티닌을평가하여급성신부전상태라면알부민을투여해야한다. 초기치료시행후 48시간이후치료에대한반응을평가하여추적복수검사에서복수의다형핵백혈구가 50% 이상감소했거나임상적으로증상의호전을보일경우를치료에반응이있는것으로평가하게되며합병증이동반되지않은원발복막염일경우경구용퀴놀론 (quinolone) 또는아목시실린-클라불라닉액시드를투여해볼수있다. 원발복막염환자를대상으로한연구에서혈청크레아티닌이 1 mg/dl를초과하거나, 혈액요소질소가 30 mg/dl을초과또는총빌리루빈이 4 mg/dl을초과하는경우알부민을투여했을경우현저하게사망률을낮춰알부민투여를고려할수있는데, 10 세포탁심 2 g/6hr 단독투여군에비해세포탁심을투여하면서환자체중 1 kg당 1.5 g의알부민을 6시간마다주입하고 48시간이후부터 1.0 g으로감량하여병용투여하면간콩팥증후군을예방할수있으며, 세포탁심단독투여군에비해사망률이 33% 에서 10% 로감소하였다. 10 이에대한기전은확실하지않으나순환계기능향상및항산화효과등이관여한다고추정된다. 우리나라의환자를대상으로한원발복막염에의한사망률은평균 49.7% 이었으며, 이중의료관련감염에의한원발복막염인경우 58.7%, 지역사회감염에의한원발복막염인경우는 37.3% 이었다. 특히초기치료제인 3세대세팔로스포린에내성인균주에감염되었을경우사망률이더높았다. 11 원발복막염으로인한사망률은 20-40% 로현저하게감소하였지만, 장기간생존율은매우낮으며, 기저간질환의심각성및원발복막염의재발로인해원발복막염에서회복되어도 1년, 2년생존율이 30%, 20% 에불과하므로원발복막염으로회복된간경변증환자에서간이식을고려해야한다. 만성간질환자에서발생한패혈증의치료 초기목표지향치료 (Early goal-directed therapy) 패혈증에의해초래된조직관류저하를치료하기위해다음목표를초기 6시간이내에신속하게개선하도록노력해야한다 ; 평균동맥압 (mean arterial pressure) 65 mmhg, 중심정맥압 (central venous pressure) 을 8-12 mmhg사이로유지, 중심정맥산소포화도 (central venous oxygen saturation) 70%, 소변배출량 (urine output) 0.5 ml/kg/hour. 이러한목표달성을위하여수액공급, 혈압상승제, 수혈및심장근육촉진약 (inotropes) 을투여할수있다. 32

5 김동민 Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis 그러나일반인에서효과적임이확인된초기목표지향치료가간경화환자를대상으로한연구는시행된바없어간경화환자에서도효과적인지는분명하지않다 간경화환자에서는일반인에비해평균동맥압이더낮으며, 중심정맥산소포화도는과역동순환 (hyperdynamic circulation) 으로인해더높다. 더욱이소변배출량 (urine output) 과적혈구용적률 (hematocrit) 은더낮고, 젖산대사가저하되어있다. 14 그러므로패혈증이동반된간경화환자의적절한초기목표지향치료의표적설정을위해서는향후간경화패혈증환자를대상으로한체계적인연구가필요하리라사료된다. 조기진단과항생제치료패혈증이동반된간경화환자의치료에있어서조기진단및신속한항생제투여는필수적이다. 감염의일차병소부위를조기에확인하기위해항생제투여전에진단목적의복수천자, 소변검사, X-ray 검사, 혈액, 소변, 복수배양검사를시행하여야한다. 13,15 초기의경험적항생제치료는가능한모든가능성있는병원체에항균력이있는광범위항생제가적절하다. 항생제선택은감염의종류와감염의획득장소 ( 지역사회또는병원획득 ), 이전항생제치료경력 ( 최근에사용된항생제는피해야함 ), 약제불내성 (intolerance) 의경력, 다재내성균에의한감염이나집락화 (colonization) 여부등을고려하여결정해야한다. 간경화에서지역사회획득감염에서추천되는항생제는 3세대세팔로스포린이나아목시실린-클라불라닉액시드이다. 그러나병원감염의경험적항생제는각병원의세균다재내성의역학을고려하여선택되어야한다. 감수성검사결과를확인하는즉시가장적절한단일항생제로투여전환 (de-escalation) 을고려하여야한다. 수액치료일반환자를대상으로한패혈증연구에서는심각한패혈증또는패혈성쇼크가있는경우알부민이나인공콜로이드 ( 젤라틴, gelatin 또는수산화에틸녹말 hydorxyethyl starches) 또는결정질용액 (crystalloids) 중선택하여수액소생 (fluid resuscitation) 하는것을추천한다. 15 패혈증환자를대상으로한 SAFE 연구의부집단분석 (subgroup analysis) 자료에서알부민투여가결정질용액투여와비교하여사망률을낮출가능성이있다고보고하였다. 15 콜로이드에비하여결정질용액의용적분포가훨씬크므로식염수또는링거젖산용액 (Ringer's lactate solution) 으로소생을하는것은같은목표를얻기위하여더많은수액을필요로하게되어그결과부종이더빈번하게발생한다. 이현상은유효혈량저하증과저알부민혈증을특징으로하는간경화환자에서더욱저명하다. 원발복막염환자를대상으로한무작위할당연구에서 20% 알부민투여가신부전을예방하고 (33% 에서 10% 로 ) 병원사망률을 (29% 에서 10% 로 ) 감소시켰다. 10 알부민투여는원발복막염환자에서심장전부하, 심박출량, 그리고말초혈관저항을증가시킨다. 그러나이러한혈역학적호전은수산화에틸녹말용액을이용한연구에서는관찰되지않는다

6 2012 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 혈관작용성약물 (Vasoactive drugs) 패혈성쇼크환자에서노르에피네프린과도파민을 1차혈압상승제 (vasopressor agents) 로고려해야한다. 이약제들은중심도관 (central catheter) 을통해주입되어야한다. 이두가지혈압상승제사이에생존율의차이는없으나도파민을사용하는경우심장부정맥의발생률이더높으므로노르에피네프린이추천된다. 13,17 주로심장수축촉진제인도부타민의사용은패혈증으로인해유도된심근기능부전시추천된다. 그러나패혈성쇼크에빠진간경화환자들은대개심박출이높으므로도부타민투여로인한이득은없다. 18 스트레스용량의스테로이드 (stress dose steroid) 최근 CORTICUS 연구 (European randomized controlled trial) 에서패혈증쇼크환자를대상으로한연구에서스테로이드투여가사망률감소에효과가없음이확인되다. 19 스테로이드투여받는군이쇼크에서더빠르게회복되었으나감염의위험이증가한다. 일반인을대상으로한현재의지침은혈압상승제에반응하지않는패혈성쇼크환자들에게만스트레스용량의스테로이드를투여하는것을고려할수있다. 혈당조절패혈증환자들의혈당을엄격하게조절 ( mg/dl) 하는것은일반적혈당조절군과비교하여더많은저혈당 (hypoglycemic events) 을유도하여사망률을오히려증가시키기때문에추천되지않는다. 그러므로혈당을 mg/dl 정도로유지하는것이추천되고있으며, 이것은간경화환자에서도적용될수있을것이다. 20 혈액제제투여조직관류저하 (tissue hypoperfusion) 가일단해소된경우, 수혈역치 (transfusion threshold) 를 7-9 g/dl을목표로정하고있다. 15 신선동결혈장 (Fresh frozen plasma) 은출혈이없다면응고장애를교정하기위해서사용하는것은적절하지않다. 하지만비-정맥류원인 (non-variceal sources) 에의한출혈환자들에게는신선동결혈장, 응고인자또는혈소판수혈이고려될수있다. 21 다른예방적조치스트레스성궤양예방을위해서히스타민차단제 (H2 blockers) 나양전자펌프억제제 (proton pump inhibitors) 를심한패혈증또는패혈성쇼크가있는간경화환자에게투여해야한다. 간경화환자의경우혈소판감소증과심각한응고병증으로인해, 깊은정맥혈증 (deep vein thrombosis) 예방을위한처치가불가능한경우가많다. 34

7 김동민 Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis 간경화와비브리오패혈증비브리오패혈증은패혈증비브리오균에의한감염질환으로비브리오패혈증의가장중요한위험인자는간경화를포함한만성간질환환자이다. 특히하루알코올 30 ml 이상마시는사람이고위험군이다. 22 만성간질환환자에서비브리오패혈증이잘발생하는이유는아직분명하지않으나, 쥐를이용한간경화유발모델연구에서망상내피계의기능을차단하는캐러기니언 (Carrageenan) 투여가쥐의치사량에큰영향을미치지않음에비해, 간세포괴사를일으켜혈청철농도를상승시키는 Ccl 4 투여후혈청철농도가가장상승하는시점에패혈증비브리오균투여시사망률이현저히상승함을근거로망상내피계의장애보다는혈청철농도의상승과더욱관계가있는것으로알려져있다. 23,24 패혈증비브리오균과연관된감염은위장염, 원발성패혈증, 그리고상처감염, 보통이세가지의임상증후군으로나타나나드물게수막염, 원발복막염, 폐렴, 골수염등이보고되고있다 위장염은복통, 경련, 오심, 구토, 설사, 발열, 오한의순으로증상을나타낸다. 29 비브리오패혈증에서관찰되는수포성의피부병변은위장염에서는발생하지않는다. 원발성패혈증은보통분명한감염병소가없이발생하며, 세균의침입은작은창자나회장을포함한근위부큰창자 ( 막창자 ) 로여겨지고있다. 24 원발성패혈증은갑작스럽게발열과오한이발생하는것으로발현된다. 수포, 연조직염, 반상출혈과같은피부병변이몸통이나하지에주로발생한다. 패혈성쇼크 ( 수축기혈압 <90 mmhg) 가환자의거의 3분의 2에서동반된다. 30 첫 12시간동안발생하는저혈압혹은백혈구감소증은때때로매우불량한예후와관련있다. 31 상처감염은세균의피부침입병소의존재여부로원발성패혈증과구별되어진다. 감염은이미존재하고있던상처를통해서침입하거나외상손상에의해패혈증비브리오균이침입하여발생한다. 패혈증비브리오균은보통시험관내에서대부분의항생제에감수성을갖는다. 패혈증비브리오균에효과가있는항생제의종류에는 3세대세팔로스포린, 베타락탐 / 베타락탐분해효소억제제, 카바페넴, 테트라사이클린, 아미노글라이코사이드, 플루오로퀴놀론, 트리메토프림-설파메속사졸그리고클로람페니콜과같은약제가있다. 29 미국질병관리센터는성인에서의패혈증비브리오균에의한원발성패혈증과상처감염에대한치료로 7-14일간세프타지딤 1 g에서 2 g을매 8시간마다정맥내혹은근육내로투여하며독시사이클린 100 mg을정맥내혹은구강으로하루두번병합하여투여하는것을추천하고있다. 32 대체항생제요법으로시프로플로사신 400 mg을 12시간마다투여함과동시에세포탁심 2 g을 8시간마다투여할수있다. 33 괴사성근막염과같이심한연조직감염환자에서는수술적치료를고려하여야한다. 비브리오패혈증에의해병변에혈류를공급하는혈관의혈전이초래되어수술없이항생제단독으로치료하는경우감염부위로항생제가충분한농도에도달하지못할수있다. 또한괴사조직을제거하고세균부하를감소시키기위한목적으로적절한죽은조직제거술과근막제거술을조기에시행할경우사망률의개선에도움이될수있다. 35

8 2012 년대한간학회추계 Single Topic Symposium 만성간질환자에서예방적항생제투여및항생제내성 위장관출혈이조절된환자에서출혈이조절되지않은환자보다패혈증발생률이현저하게낮다. 34 간경화환자에서감염이생기면굴맥관압력 (sinusoidal pressure) 의상승과지혈작용 (hemostasis) 에변화가초래되어정맥류출혈이발생하기쉽다. 내독소혈증은엔도텔린 (endothelin) 의생산을자극하여굴맥관별세포 (sinusoidal stellate cell) 를수축시켜정맥류출혈의위험이높아진다. 35 내독소는또한산화질소 (NO) 의생산을자극함으로써비정상적인혈소판응집과일차지혈작용실패 (primary hemostasis failure) 를초래한다. 36 그러므로위장관출혈이있는환자에서예방적항생제를사용하는것이추천된다. 최근연구에서정맥류출혈환자에서이차정맥류출혈을막기위해예방적항생제를사용하면초출혈이후일주일내에발생하는초기재출혈의발생위험이감소된다고보고하였다. 37 간경화쥐를이용한연구모델에서세균의전위가대조군에서는관찰되지않았으나간경화쥐의 48% 에서동반됨이확인되었고, 이러한세균전위는장관내세균과성장과장관운동저하와관련이있으므로장관통과시간 (intestinal transit) 을항진시키는베타차단제의사용은장관내세균과성장과세균의전위를감소시켜패혈증의위험도를낮출수있다. 38 원발복막염의경우 1년이내재발할확률이 70% 나되며이에복수내총단백 1.0 g/dl 미만, 정맥류출혈, 원발복막염의기왕력이있는고위험군의환자인경우예방적으로항생제를투여해야한다. 39 선택적장관오염제거 (selective intestinal decontamination) 는노르플록사신 (norfloxacine) 과같이장내흡수율이낮은경구용항생제를투여하여혐기성균과그람양성균은보존하는반면그람음성균의성장을억제하여고위험군에서원발복막염발생을예방하는것이다. 선택적장관오염제거목적으로퀴놀론 (quinolone) 이나박트림 (trimethoprime/sulfamethoxazole) 을투여할수있다. 원발복막염의병력이없는복수를동반한간경화환자에서는항생제예방으로서얻을수있는이점이증명되어있지않아, 항생제예방적투여는일반적으로추전되지않는다. 그러나복수내단백질이 1.0 g/dl 미만으로감소되어있으면서간기능이현저히저하되어있는환자는원발복막염의고위험군으로항생제예방투여를고려해야한다. 40 최근의조사에의하면원발복막염의 26% 는노르플록사신의장기간사용과연관된퀴놀론내성그람음성간균에의해발생한다. 2 노르플록사신을장기간사용한경우트리메토프림 / 설파메속사졸내성그람음성세균에의한원발복막염의발생률이높아트리메토프림 / 설파메속사졸을노르플록사신대체약제로사용할수없다. 다행히도퀴놀론내성대장균은 3세대세팔로스포린에여전히감수성을보인다. 게다가원발복막염예방요법을받았던환자들에있어서그람양성세균에의한감염의가능성이높다. 41 최근의연구에의하면노르플로사신투여중에있는환자에서그람양성세균에의한감염의상대적발생률이증가하고있으며특히균혈증은대부분그람양성세균에의해발생한다. 48 그러므로예방적항생제는진행된만성간질환환자에서감염발생고위험군에국한하여꼭필요한경우에적절하게사용해야한다. 36

9 김동민 Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis 결론적으로진행된간질환환자에서간기능장애 (liver dysfunction) 와망상내피계 (reticuloendothelial function) 의기능저하, 세균전위 (bacterial translocation) 등에의해세균감염에취약하다. 감염이동반된만성간질환자에서는신속한진단과적절한항생제투여가필수적이며, 패혈증 (sepsis) 이동반된환자에서는조기목표달성전략 (early goal direct therapy) 을동시에시행하여야하며, 감염이아직동반되지않은감염발생고위험만성간질환자에서는필요에따라적절한감염에대한예방치료전략이예후개선에도움이될수있다. 참고문헌 1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, Cazzaniga M, Angeli P, Bissoli F, Boccia S, Colloredo-Mels G, Corigliano P, Fornaciari G, Marenco G, Pistarà R, Salvagnini M, Sangiovanni A, et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001;33: Fernández J, Navasa M, Gómez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, Rodés J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002;35: Fernández J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis.j Hepatol. 2012;56 Suppl 1:S Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101: Wong F, Bernardi M, Balk R, Christman B, Moreau R, Garcia-Tsao G, Patch D, Soriano G, Hoefs J, Navasa M, et al. International Ascites Club.Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club. Gut May;54(5): Lin RS, Lee FY, Lee SD, Tsai YT, Lin HC, Lu RH, Hsu WC, Huang CC, Wang SS, Lo KJ, et al. Endotoxaemia in patients with chronic liver diseases: relationship to severity of liver diseases, presence of esophageal varices and hyperdynamic circulation. J Hepatol 1995;12: Chan CC, Hwang SJ, Lee FY, Wang SS, Chang FY, Li CP, Chu CJ, Lu RH, Lee SD, et al. Prognostic value of plasma endotoxin levels in patients with cirrhosis. Scand J Gastroenterol 1997;32: Riordan SM, Skinner N, Nagree A, McCallum H, McIver CJ, Kurtovic J, Hamilton JA, Bengmark S, Williams R, Visvanathan K, et al. Peripheral blood mononuclear cell expression of Toll-like receptors and relation to cytokine levels in cirrhosis. Hepatology 2003;37: Follo A, Llovet JM, Navasa M, Planas R, Forns X, Francitorra A, Rimola A, Gassull MA, Arroyo V, Rodés J, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors and prognosis.hepatology Dec; 20(6): Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med Aug 5; 341(6): Cheong HS, Kang CI, Lee JA, Moon SY, Joung MK, Chung DR, Koh KC, Lee NY, Song JH, Peck KR, et al. Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis. Clin Infect Dis May 1; 48(9): Ricart E, Soriano G, Novella MT, Ortiz J, Sàbat M, Kolle L, Sola-Vera J, Miñana J, Dedéu JM, Gómez C, Barrio JL, Guarner C, et al. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in 37

10 2012 년대한간학회추계 Single Topic Symposium cirrhotic patients. J Hepatol Apr;32(4): Ginès P, Fernández J, Durand F, Saliba F. Management of critically-ill cirrhotic patients. J Hepatol. 2012;56 Suppl 1:S Moreau R, Lee SS, Soupison T, Roche-Sicot J, Sicot C. Abnormal tissue oxygenation in patients with cirrhosis and liver failure. J Hepatol 1988;7: Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL, et al.;international Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008;36: Fern andez J, Monteagudo J, Bargallo X, Jim enez W, Bosch J, Arroyo V, et al. A randomized unblinded pilot study comparing albumin versus hydroxyethyl starch in spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 2005;42: De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, et al; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362: Moreau R, Hadengue A, Soupison T, Kirstetter P, Mamzer MF, Vanjak D, Vauquelin P, Assous M, Sicot C, et al. Septic shock in patients with cirrhosis: hemodynamic and metabolic characteristics and intensive care unit outcome. Crit Care Med 1992;20: Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, et al. CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358: NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360: Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG, Senzolo M, Stravitz RT, et al. Hemostasis and thrombosis in patients with liver disease: the ups and downs. J Hepatol 2010;53: Johnston JM, Becker SF, McFarland LM. Vibrio vulnificus. Man and the sea. JAMA 1985;253: Wright AC, Simpson LM, Oliver JD. Role of iron in the pathogenesis of Vibrio vulnificus infections. Infect Immun Nov;34(2): Kim DM, Hong SJ. Vibrio Vulnificus Sepsis.Korean J Med Jun;82(6): Wongpaitoon V, Sathapatayavongs B, Prachaktam R, Bunyaratvej S, Kurathong S. Spontaneous Vibrio vulnificus peritonitis and primary sepsis in two patients with alcoholic cirrhosis. Am J Gastroenterol 1985;80: Katz BZ. Vibrio vulnificus meningitis in a boy with thalassemia after eating raw oysters. Pediatrics 1988;82: Johnson RW, Arnett FC. A fatal case of Vibrio vulnificus presenting as septic arthritis. Arch Intern Med 2001;161: Vartian CV, Septimus EJ. Osteomyelitis caused by Vibrio vulnificus. J Infect Dis 1990;161: Michael A. Horseman, Salim Surani. A comprehensive review of Vibrio vulnificus: an important cause of severesepsis and skin and soft-tissue infection. International Journal of Infectious Diseases 2011;15: Shapiro RL, Altekruse S, Hutwagner L, Bishop R, Hammond R, Wilson S, et al. The role of Gulf Coast oysters harvested in warmer months in Vibrio vulnificus infections in the United States, Vibrio Working Group. J Infect Dis 1998;178: Klontz KC, Lieb S, Schreiber M, Janowski HT, Baldy LM, Gunn RA, et al. Syndromes of Vibrio vulnificus infections. Clinical and epidemiologic features in Florida cases, Ann Intern Med 1988;109: Centers for Disease Control and Prevention. Vibrio vulnificus general information:how is V. vulnificus treated? 38

11 김동민 Sepsis in Chronic Liver Diseases Including Vibrio Sepsis Atlanta, GA: CDC; 2009 Available at: (accessed June 5, 2010). 33. Tang HJ, Chang MC, Ko WC, Huang KY, Lee CL, Chuang YC, et al. In vitro and in vivo activities of newer fluoroquinolones against Vibrio vulnificus. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: Bernard B, Cadranel J, Valla D. Prognostic significance of bacterial infections in bleeding cirrhotic patients. Gastroenterology 1995;108: Goulis J, Patch D, Burroughs AK. Bacterial infection in the pathogenesis of variceal bleeding. Lancet 1999;353: Vivas S, Rodriguez M, Palacio MA, Linares A, Alonso JL, Rodrigo L, et al. Presence of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients is independently associated with early mortality and failure to control bleeding. Dig Dis Sci 2001;46: Hou MC, Lin HC, Liu TT, Kuo BI, Lee FY, Chang FY, Lee SD, et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: A randomized trial. Hepatology 2004;39: Pérez-Paramo M, Muñoz J, Albillos A, Freile I, Portero F, Santos M, Ortiz-Berrocal J, et al. Effect of propranolol on the factors promoting bacterial translocation in cirrhotic rats with ascites. Hepatology 2000;31: Bernard B, Grangé JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999;29(6): Garcı a-tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001;120: Campillo B, Dupeyron C, Richardet JP, Mangeney N, Leluan G. Epidemiology of severe hospitalacquired infections in patients with liver cirrhosis: effect of long-term administration of norfloxacin. Clin Infect Dis 1998;26: Pardo A, Bartolí R, Lorenzo-Zúñiga V, Planas R, Viñado B, Riba J, Cabré E, Santos J, Luque T, Ausina V, Gassull MA, et al. Effect of cisapride on intestinal bacterial overgrowth and bacterial translocation in cirrhosis. Hepatology 2000;31:

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추계 Single Topic Symposium-편집.hwp Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: broader-spectrum antibiotics 송도선가톨릭대학교의과대학성빈센트병원소화기내과 Do Seon Song Department of Internal Medicine, St. Vincent s Hospital, College of Medicine, The Catholic