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우제 강
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1 대한내과학회지 : 제 75 권제 1 호 2008 최근 12 년간발생한자발성세균성복막염의균주와항생제내성의변화 고려대학교의과대학내과학교실 주문경 연종은 이순재 서상준 정영걸 김정한 김지훈 임형준 변관수 Changing pattern of microorganisms and antibiotic resistance rate of spontaneous bacterial peritonitis: A 12-year experience Moon Kyung Joo, M.D., Jong Eun Yeon, M.D., Sun Jae Lee, M.D., Sang-Jun Suh, M.D., Young Kul Jung, M.D., Jeong Han Kim, M.D., Ji Hoon Kim, M.D., Hyung Joon Yim, M.D. and Kwan Soo Byun, M.D. Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims : Recently, the prognosis for spontaneous bacterial peritonitis (SBP) has improved; however, the causative microorganisms and antibiotic resistance rates are changing. We evaluated the changing pattern of causative agents and antibiotic resistance rates of SBP over a 12-year period. Methods : We retrospectively analyzed 113 patients who were diagnosed with SBP and in whom ascites cultures were positive between 1996 and The 12-year period was subdivided into 6-year terms (period A, 1996~2001; and period B, 2002~2007). Results : One hundred thirteen of 410 cases of SPB had positive ascites cultures. Thirty-seven cases were from period A and 76 cases were from period B. Hospital-acquired SBP was more common during period B. Gram negative microorganisms were isolated from 78% of SBP cases, and the most common microorganism was E.coli (60%). The resistance rates for ampicillin and ciprofloxacin were similar between the two periods, but resistance to cefotaxime was more frequent in period B (3% vs. 26%, p=0.002), and ESBL-producing E.coli was only cultured in period B (0% vs. 32%, p=0.002). Most of the initial antibiotics used were cefotaxime; carbapenem was used as a secondary antibiotic only in period B (0% vs. 55%, p=0.007). ESBL-producing microorganisms were the only predictor of in-hospital mortality based multivariate analysis (OR: 4.14, 95% CI: , p=0.037). Conclusions : No change in pattern of microorganisms in the ascites of patients with SBP was noted during the 12-year period under study, but there was a significant increase in the incidence of hospital-acquired SBP, resistance to cefotaxime, and ESBL-producing E.coli when comparing the outcomes of periods A and B. ESBL-producing microorganisms were the only predictor of in-hospital mortality. (Korean J Med 75:68-76, 2008) Key Words : Liver cirrhosis; Peritonitis; Microorganism; Drug Resistance, Bacteria 서 자발성세균성복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, 론 SBP) 은간경변의중요한합병증으로복수가동반된간경변환자의 10~30% 에서발생하고 1) 발병시마다사망률이 3 0~50% 이며 2) 생존하더라도 1년내에 70% 에서재발하고 3) 1 Received : Accepted : Correspondence to : Jong Eun Yeon, M.D., Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, 80 Guro-dong 2-ga, Guro-gu, Seoul , Korea je_yeon@hotmail.com

2 - Moon Kyung Joo, et al : Spontaneous bacterial peritonitis antibiotic resistance - 년및 2년생존률은각각 30%, 20% 에이르는 4) 예후가나쁜질환이다. SBP의발생기전은아직명확히알려지지는않았으나장내세균증식과장바깥으로의이동 (translocation) 에의한복수의세균집락 (colonization) 이중요한발생경로로생각되며 5), SBP 발생의위험인자로는 Child-Pugh 점수, 낮은복수단백질농도, 높은혈청빌리루빈농도등이알려져있다 6). SBP를일으키는대부분의원인균은장내상제균인그람음성균이며그중에서도 E.coli 가가장흔한것으로알려져있다 7). 그러므로장내에서흡수되지않는퀴놀론계항균제를사용하여 SBP를예방하고자하는노력도이루어져왔다.8). 최근의보고에따르면 SBP의치료성적과예후는현저히개선되었는데, 이는조기진단과치료, 3세대세파항균제와예방적경구퀴놀론제사용의증가등에기인한것이다 9). 그러나광범위한항균제의사용및오남용에따라항균제내성균주의출현이빈번해지고있으며 10, 11) 그밖에침습적시술의증가, 원내획득감염의증가등에의해서도원인균의변화가보고되고있다 7). 국내문헌에서도최근 SBP 환자의복수에서 ciprofloxacin과 cefotaxime 의내성균과 extended spectrum beta-lactamase (ESBL) 생성균주의비율이유의하게증가함이보고되었고 12, 13), 이러한내성균주의확산이항균제치료에도영향을미칠것으로추정된다. 따라서저자등은 1996년부터 2007년까지최근 12년간발생한 SBP의원인균주및항균제사용추이와이에따른내성균비율, 입원중임상경과와예후에미치는인자등을 6 년의두시기별로나누어비교, 분석하여향후올바른항균제선택에도움이되고자하였다. 대상및방법 1. 대상 1996년 1월부터 2007년 8월까지고려대학교구로병원에서 SBP로진단된환자중복수세균배양검사에서양성을보인 113명을대상으로하였다. SBP의진단기준은복수의다형백혈구수치가 250/mm 3 이상이면서복수세균배양이양성인경우와복수의다형백혈구수치는 250/mm 3 이상이지만복수세균배양은음성인배양음성호중구성복수 (culture negative neutrocytic ascites, CNNA) 를모두포함하여정의하였다. 연구기간은 1996년 1월부터 2001년 12월까지를기간 A, 2002년 1월부터 2007년 8월까지를기간 B로나누어분류하였다. 또한이차성세균성복막염을시사하는 소견, 즉복수단백질농도가 1g/dL 이상, 복수포도당농도가 50 mg/dl 이하, 복수 lactase dehydrogenase (LDH) 가 225 IU/L 이상의세가지기준중두가지이상을만족하거나복강내에화농성병소가존재하는경우는연구대상에서제외하였다. 2. 방법 1) 세균배양천자된복수검체는호기성및혐기성혈액배양병 (BATEC culture vials) 에서 7일간배양하였고, 항생제감수성검사는 National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) 지침에따른디스크확산법을사용하였다. ESBL 생성균주는 NCCLS의권유에따라 cefotaxime (30 g) 과 cefataxime/clavulanic acid (30 g/10 g) 을사용하여조사하였다. 2) 임상양상과예후인자의분석대상환자에대하여투여된항균제의종류, 병원내신기능장애및사망유무를조사하였고병원내사망률에영향을미치는인자에대하여분석하였다. 입원 48시간내에 SBP가진단된경우는지역사회획득 SBP, 그이후에진단된경우는병원획득 SBP로각각분류하였다. 병원내사망은어떠한원인으로든입원기간동안사망한경우로정의하였고병원내신기능장애는, SBP 진단당시에정상신기능인경우에는재원중혈청 BUN이 30 mg/dl 혹은크레아티닌이 1.5 mg/dl 이상증가한경우로, 진단시상기기준의신기능장애가있었던경우에는재원중혈청 BUN 혹은크레아티닌이진단당시보다 50% 이상증가하는경우로각각정의하였다. 3) 통계분석 SPSS 12.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) window 용프로그램을사용하였으며기간별자료간의연속변수비교는독립표본 T 검정을비연속변수의빈도분석은 Fisher's exact test 혹은 χ 2 test를이용하였다. 병원내사망과관련된인자의분석은먼저단변량분석을시행하고단변량분석에서유의한변수를포함하여이중로지스틱회귀분석을이용하여다변량분석을시행하였으며각예후인자에따른 odds ratio (OR) 와 95% 신뢰구간 (confidence interval, CI) 을구하였다. 통계적유의수준은 p 값을 0.05 미만으로하였다

3 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 1 호통권제 575 호 Table 1. Baseline characteristics of enrolled patients Variables Age (years) Gender (M/F) Etiology HBV HCV Alcohol HBV + Alcohol Child-Pugh class A B C Community or hospital acquired Community-acquired Hospital-acquired First or recurrent First Recurrent Prophylactic antibiotic use Previous SBP Other indication 52.1± /7 22 (60%) 13 (34%) 35 (95%) 32 (86%) 5 (14%) 26 (70%) 11 (30%) 12 (32%) 7 (58%) 5 (42%) 56.4±9.3 67/9 52 (68%) 4 (5%) 11 (15%) 6 (8%) 13 (17%) 63 (83%) 48 (63%) * 28 (37%) * 64 (84%) 12 (16%) 15 (20%) 2 (13%) 13 (87%) HBV, hepatitis B virus; HCV, hepatitis C virus; SBP, spontaneous bacterial peritonitis, not significant Table 2. Classification of microorganisms Classificationof microorganisms Gram negative bacteria 28 (76%) 60 (79%) Gram positive bacteria 9 (24%) 13 (17%) Anaerobes or yeast Mixed 2 (3%), not significant 결과 1. 대상환자의특성 1996년 1월부터 2007년 8월까지의기간동안 410예 ( 기간 A: 156예, 기간 B: 254예 ) 의 SBP가발생하였고, 이중복수배양양성환자는 113예로배양양성율은 27% 였다. 이 중기간 A에서 37예, 기간 B에서 76예가발생하였고배양양성율은각각 24, 30% 로두군간의유의한차이는없었다 (p=0.172). 대상환자의간경변의원인질환은 B형간염이 52예 (68%) 로가장많았으며, C형간염 4예 (5%), 알코올 11예 (15%) 등이었다. 평균연령은 55.0±9.8, 남녀비는 6.1:1 이었고, Child-Pugh 분류는 A가 0예 (0%), B가 15예 (13%). C

4 - 주문경외 8 인 : 자발성세균성복막염항생제내성변화 - Table 3. Microorganisms in patients with spontaneous bacterial peritonitis Microorganism Total (n=113) Gram negative bacteria Enterobacteriaceae E.coli 24 (62%) 45 (58%) 69 (60%) Klebsiella pneumoniae 12 (16%) 14 (12%) Enterobacter 2 (3%) 3 (3%) Non-Enterobacteriaceae Psuedomonas aureginosa 3 (3%) Acinetobacter baumanii 2 (2%) Aeromonas 3 (3%) Gram positive bacteria Streptococcus pneumoniae 2 (3%) 4 (3%) Streptococcus agalactiae Streptococcus dysgalactiae Enterococcus 4 (3%) Viridans streptococcus 5 (4%) Staphylococcus aureus MSSA 2 (2%) MRSA 3 (3%) C Anaerobes and yeast Candida E.coli, Escherichia coli; MSSA, Methicilline sensitive Staphylococcus Aureus; MRSA, Methicilline resistant Staphylococcus Aureus; C, coagulase negative Staphylococcus 가 98예 (87%) 였다. 재발한예는 23예 (20%) 였고, 지역사회획득 SBP는 80예 (71%), 병원획득 SBP는 33예 (29%) 였다. 이전에예방적항생제를투여한경우는 27예 (24%) 였으며이중이전의 SBP가발생하여투여한경우는 9예, 위장관출혈이나복수의단백질농도가 1 g/dl 미만인경우등의기타적응증에해당하는경우가 18예였다. 기간 A와 B로나누어비교하였을때나이, 성별, 원인질환, Child-Pugh 분류, 재발한비율, 예방적항생제를사용한비율에서는양군간의유의한차이는없었으나병원획득 SBP는기간 A 에비하여기간 B에서유의하게높았다 ( 표 1). 2. 동정균주그람음성균이 88예 (78%) 로대다수를차지하였으며그람양성균은 22예 (19%), 진균 1예 (1%) 였고, 2예에서는그람양성균과음성균이모두검출되었다 ( 표 2). 배양된균주중 E.coli 가 69예 (60%) 로가장흔하였으며그외에는 Klebsiella pneumoniae, Viridans Streptococcus 순이었다. 기간 A와비교하여기간 B에서 Klebsiella pneumoniae 의비율이증가하였으나통계적으로유의하지는않았고기타다른균주에서도기간 A와 B 사이에유의한차이는없었다 ( 표 3). 3. 항균제사용과내성균주대부분의경우에서일차투여항균제로 cefotaxime 이선택되었으며 (100예, 89%) 일차치료에실패하여이차투여항균제를투여하는경우는 31예 (39%) 였다. 일차투여항균제의종류와이차투여항균제를투여하는비율은기간 A 와기간 B 사이에유의한차이는없었다. 그러나 carbapenem 항균제를이차투여약제로사용하는경우는기간 B 에서만 12예가있었으며이비율은기간 A에비해통계적으로유의하게높았다 ( 표 4). 2차항균제로 carbapenem을사

5 - The Korean Journal of Medicine : Vol. 75, No. 1, Table 4. Antibiotics used as primary or secondary drugs Classification of initial antibiotics Cefotaxime 35 (94%) 65 (86%) Ceftriaxone Ciprofloxacin or quinolone 4 (5%) Carbapenem Others 1 (2%) Rate of using secondary antibiotics use 9 (24%) 22 (29%) Classification of secondary antibiotics Carbapenem 12 (55%) Vancomycin or Teicoplanin 2 (22%) 3 (14%) Ceftazidime 1 (11%) 2 (9%) Others 6 (67%) 5 (22%), not significant Table 5. Overall antibiotic resistance rates Ampicillin resistance 25 (70%) 51 (67%) Ciprofloxacin resistance 11 (30%) 30 (40%) Cefotaxime resistance 20 (26%) ESBL producing E.coli 0/24 (0%) 14/44 (32%) ESBL producing Klebsiellapneumoniae 0/2 (0%) 1/12 (8%) ESBL, extended spectrum beta lactamase; E.coli, Escherichia coli, not significant 용한경우중 ESBL 생성균주에의한경우는 8예 (75%) 로대부분을차지하였다. 전체균주에서 ampicillin 내성균주는기간 A에서 70%, 기간 B에서 69% 로두기간사이에유의한차이는없었고 ciprofloxacin에대한내성은각각 30%, 40% 로기간 B에서증가하는추세였으나통계적으로유의하지는않았다. 반면 cefotaxime 내성은각각 3%, 26% 로기간 B에서유의하게증가하였다 ( 표 5). 이러한경향은그람음성균이나대장균만을대상으로하였을때도마찬가지로 cefotaxime 내성균의비율만이유의하게차이를보였다 (5% vs. 41%, p=0.002). 또한 E.coli 중 ESBL 생성균주는기간 A에서는없었으나기 간 B에서만 14예 (44%) 가발생하여역시기간 B에서유의하게발생률이높았으며 K.pneumoniae에대한 ESBL 생성균주는기간 A에서는없었으나기간 B에서는 1예 (8%) 에서발생하였다 ( 표 5). Imipenem에대한내성균주는기간 B에서 1예관찰되었다. 4. 병원내신기능장애, 병원내사망률및예측인자병원내신기능장애는기간 A에서 8예 (22%), 기간 B에서 29예 (38%), 병원내사망률은기간 A에서 8예 (22%), 기간 B에서 27예 (36%) 가각각발생하여기간 B에서더높은비율을보였으나통계적으로유의한차이는없었다. 병원

6 - Moon Kyung Joo, et al : Spontaneous bacterial peritonitis antibiotic resistance - Table 6. Rates and causes of in-hospital renal failure and in-hospital mortality In-hospital renal failure 8 (22%) 29 (38%) In-hospital mortality 8 (22%) 27 (36%) Sepsis 3 12 Gastrointestinal tract bleeding 0 4 Renal failure 2 5 Liver failure 2 3 Others 1 2, not significant Table 7. Prognostic factors for in-hospital mortality Variables Univariate Multivariate OR 95% CI Use of prophylactic antibiotics Hospital acquired SBP Ampicillin resistance ESBL producing microorganism Serum sodium level Serum bilirubin level OR, odds ratio; CI, confidence interval; SBP, spontaneous bacterial peritonitis; ESBL, extended spectrum beta-lactamase, not significant 내사망원인은패혈증이 15예로가장흔하였으며, 그밖에신부전, 간부전순이었다 ( 표 6). 병원내사망의예측인자를알아보기위한단변량분석에서예방적항생제의미사용, ESBL 생성균주, SBP의진단당시낮은혈청나트륨치및높은혈청빌리루빈치가유의한인자였으나다변량분석에서는 ESBL 생성균주만이유의한예측인자였다 ( 표 7). 고찰전술한바와같이, 최근광범위한항균제의오남용에의한항균제내성균주나침습적시술의증가, 원내획득감염의증가등에의해서 SBP 원인균의변화가보고되고있으며특히예방적경구퀴놀론제의사용에따른퀴놀론내성그람음성균및그람양성균의증가가다수보고되고있다 14, 15). 본연구결과전체적인그람음성균의비율은 78% 로, 국내문헌중과거에송등 12) 이 1990년대 SBP 환자의 복수에서배양된균주를대상으로보고한결과의그람음성균비율인 81% 와비슷하였으나최근박등 13) 이 1994년에서 2005년까지의 12년간 SBP 환자의복수배양균주를분석한결과의그람음성균비율인 72% 보다는높았으며, 2000년대에들어예방적경구퀴놀론제을본격적으로사용했음에도기간 A와 B간에그람음성균과양성균의비율은특별히유의한차이를보이지않았다. 또한가장흔한균주들인 Escherichia coli는 60%, Klebsiella pneumoniae 12% 의비율을보여국내문헌들의결과와비슷하였으나상기한국내연구에서외국문헌에비하여특징적으로많은비율을보인 Aeromonas는 3% 미만으로다소낮은비율을보였다. Aeromonas 감염은주로오염된어패류나바닷물에피부가노출되는경로로감염되는수인성감염으로간경변과같이면역이저하된상태에서감염되었을때에는패혈증과이로인한쇼크등의임상적악화를보일수있으므로

7 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 1 호통권제 575 호 Aeromonas에의해발생한 SBP의경우에는경과관찰과치료에더욱유의할필요가있다 16, 17). 대상환자의특성중에서기간 A와비교하였을때기간 B에서병원획득 SBP의비율이더흔하게나타났다. 병원획득 SBP는지역사회획득 SBP에비하여 cefotaxime 이나 ciprofloxacin 내성균의비율이더흔한것으로알려져있어 18, 19) 본연구에서기간 A와 B의 cefotaxime 내성균비율의차이에대한한원인으로설명될수있을것으로생각된다. 본원에서 SBP 환자에대한일차항균제로대부분의경우에 cefotaxime 을사용하였고, 이는시기와상관없이일정하게높은비율을유지하였다. 또한이차항균제로 carbapenem을사용하는비율은기간 B에서유의하게높았는데, 이는최근 ESBL 생성균주의발생비율이급격히증가하는것과관련이있는것으로유추되며본연구에서도 ESBL 생성균주에의한경우는 75% 로대부분을차지하였다. 본연구에서 cefotaxime 내성균비율은기간 B에서 26% 로기간 A에비해유의하게증가되었고 ciprofloxacin 내성균비율도기간 B에서 40% 로기간 A에비해증가하는추세를보였다. 이비율은박등 13) 이보고한 14%, 18% 와비교하였을때더높은수치를보였는데, 이는본원에서최근병원획득 SBP의증가및일차치료항균제로 cefotaxime 을선호함에따른내성율의증가로보인다. 최근국내에서 ESBL 생성균주에의한 SBP 환자가급격히증가하고있으나 12, 13, 20) cefotaxime 의복수내로의높은침투력과농도유지를고려할때 SBP 환자의일차항균제로서 cefotaxime 의경험적사용의임상적유용성에대한더많은연구가필요할것으로보인다 18). 임상적으로주요한문제를야기하는 ESBL 생성균주는기간 A에서는배양되지않았으나기간 B에서는 E.coli 중에서 44%, K.pneumoniae 중에서 8% 가배양되었다. 배등 21) 은여러검체에서배양된 E.coli 중에서 5~8% 가 K.pneumoniae 중에서 23% 정도가 ESBL 생성균주임을보고하였고이는최근에더욱증가한것으로보인다. 이러한 ESBL 생성균주들은 cephalosporin 계통의약물에교차내성을가질확률이높아치료에어려움이따르므로주의를요한다. 이번연구에서는다행스럽게도 vancomycin 내성 enterococcus 는검출되지않았고 Methicillin 내성 Staphylococcus Aureus의비율도미미하였으나 imipenem 내성균주가발생하기시작하였다는점은우려할만하다. Imipenem 내성의경우다른 3 세대세파항균제에대해서도고도의내성을보이므로대체항균제가극히제한적이고발병시높은유병률과사망 률을보일수있으므로 22, 23) 향후이러한균주의확산방지에도지속적인노력을기울여야할것이다. 중증간경변증환자에서 SBP의치료성적은최근에치 5, 24) 료율 80~90%, 생존율 70~90% 로현저히개선되었으나이번연구에서병원내사망률은 31% 로비교적높은비율을보였고, 기간 B에서더높은비율을보였으나통계적으로유의한차이는없었다. ESBL 생성균주는기간 B에서만배양되었고, 이는다변량분석에서병원내사망률을예측하는유일한인자였음을감안할때두군간의원내사망률의차이는예상보다크지않았고, 이는기간 A에서신부전이나간부전등의패혈증이외의사망원인이차지하는비율이기간 B에비해높았기때문으로생각된다. 그럼에도불구하고 ESBL 생성균주가 SBP 환자의원내사망에대한위험인자라는사실은주목할만하며이는 ESBL 생성균주에의한 SBP가중환자실에입원하거나도뇨관유치등침습적시술을시행한경우에서잘발생하고치료실패율과 30일이내에사망률이 ESBL 비생성균주에의한 SBP 에비하여유의하게높다는강등 20) 의보고와유사한결과이다. 그러므로원내에장기간입원하는간경변환자에서 ESBL 생성균주에의한 SBP가발생하지않도록주의를기울여야하겠으며일단발생하였을때에는원내사망에까지이를수있는가능성을주지하고치료에각별한신경을써야할것으로생각된다. 이번연구의제한점은의무기록을후향적으로분석하였기때문에예방적항균제투여와내성균주혹은환자의예후와의연관성을전향적으로입증하지못하였다는점, 복수배양양성율이기존에알려진서양에서의약 60% 25, 26) 와국내의약 40% 정도 12, 13) 보다더낮은점, 그리고 SBP 환자중복수배양양성환자만을대상으로하였기때문에병원내신기능장애나사망률과같은임상양상을관찰하는데배양음성호중구성복수 (CNNA) 가포함되지않았다는점등을들수있다. 이전국내외문헌중에서김등 27) 과 Thanopoulou 등 28) 은 SBP 환자의복수배양양성율을각각 17% 와 25% 로다소낮게보고한바있으며이는배양시기술적문제, 즉진단적복수천자후병실에서즉시혈액배양병에주입하지않은증례가포함되었기때문으로생각되나본연구에서는복수천자후즉시배양하였으므로이에기인한것은아닌것으로생각된다. 이러한배양기술의차이는복수배양양성율과그에따른치료경과에도영향을줄수있으므로 SBP 환자의복수배양시더욱주의를기울여야하겠다 29). 또한추후예방적항균제와 CNNA를포함한

8 - 주문경외 8 인 : 자발성세균성복막염항생제내성변화 - SBP 환자의임상경과및예후에관한대규모의전향적고찰이필요할것으로생각된다. 요약하면최근 12년간본원에서발생한 SBP 환자를시기별로비교하였을때복수에서배양된균주는이전과큰차이가없었으나이전 6년과비교하여최근 6년간병원획득 SBP의비율, cefotaxime 내성비율, E.coli 에대한 ESBL 생성균주의비율은유의하게높았으며특히 ESBL 생성균주는원내사망에대한유의한위험인자로보이므로향후 cefotaxime 내성균을줄이기위한노력과 ESBL 생성균주에의한 SBP 환자에대하여치료에각별한주의를해야할것으로보인다. 요약목적 : 자발성세균성복막염 (Spontaneous Bacterial Peritonitis, 이하 SBP) 은간경변증의주요합병증으로최근치료방법의개발등으로예후가향상되었으나예방적항생제의사용이나침습적시술등으로인하여원인균주및항균제내성균비율의변화가보고되고있다. 이번연구에서는최근 12년간 SBP로진단된예의원인균및항균제내성균주비율의변화에대하여고찰하고자하였다. 방법 : 1996년 1월부터 2007년 8월까지본원에서 SBP로진단된예중복수배양검사에서양성인 113예의의무기록을후향적으로분석하였다. 1996년 1월부터 2001년 12월까지는기간 A, 2002년 1월부터 2007년 8월까지는기간 B 로분류하였다. 결과 : 전체 12년간 SBP로진단된 410예중 113예에서복수배양양성이었고 ( 배양양성율 : 27%), 이중 37예는기간 period A, 76예는기간 B에속하였다. 병원획득 SBP는기간 B에서유의하게증가하였으나기타다른대상환자의특성은두기간사이에유의한차이는없었다. 그람음성균은 78%, 그람양성균은 19% 였으며역시두기간사이에유의한차이는없었다. 가장흔한동정균주는 E.coli (60%) 였으며, 그외에는 Klebsiella pneumoniae (12%), Viridans streptococcus (4%) 순이었다. Ampicillin과 ciprofloxacin 내성균의비율은두기간사이에유의한차이는없었으나 cefotaxime 내성균비율은기간 B에서유의하게증가하였고 (3% 대 26%, p=0.002), E.coli 중 ESBL 생성균주는기간 A 에서동정되지않았으나기간 B에서 14예가동정되었다 (0% 대 32%, p=0.002). 일차치료항균제로대다수의환자에서 cefotaxime 을사용하였고, 이차치료항균제중 carbapenem은기간 B에서만 12예에서사용되었다 (0% 대 55%, p=0.007). 원내사망률은양시기간에유의한차이는없었고, 다변량분석결과 ESBL 생성균주는원내사망을예측하는유의한인자였다 (OR: 4.14, 95% CI: , p=0.037). 결론 : 최근 12년간본원에서발생한 SBP 환자를시기별로비교하였을때복수에서배양된균주는이전과큰차이가없었으나이전 6년과비교하여최근 6년간병원획득 SBP의비율, cefotaxime 내성비율, E.coli 에대한 ESBL 생성균주의비율은유의하게높았으며 ESBL 생성균주는원내사망에대한유의한위험인자였다. 중심단어 : 간경변 ; 복막염 ; 원인균주 ; 항균제내성률 REFERENCES 1) Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 120: , ) Rolachon A, Cordier L, Bacq Y, Nousbaum JB, Franza A, Paris JC, Fratte S, Bohn B, Kitmacher P, Stahl JP, Zarski JP. Ciprofloxacin and long-term prevention of spontaneous bacterial peritonitis: results of a prospective controlled trial. Hepatology 22: , ) Tito L, Rimola A, Gines P, Llach J, Arroyo V, Rodes J. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive factors. Hepatology 8:27-31, ) Silvain C, Besson I, Ingrand P, Mannant PR, Fort E, Beauchant M. Prognosis and long-term recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis. J Hepatol 19: , ) Navasa M, Rimola A, Rods J. Bacterial infections in liver disease. Semin Liver Dis 17: , ) Guarner C, Sola R, Soriano G, Andreu M, Novella MT, Vila MC, Sabat M, Coll S, Ortiz J, Gmez C, Balanz J. Risk of a first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology 117: , ) Fernandez J, Navasa M, Gomez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, Rodes J. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 35: , ) Novella M, Sola R, Soriano G, Andreu M, Gana J, Ortiz J, Coll S, Sbat M, Vila MC, Guarner C, Vilardell F. Continuous versus inpatient prophylaxis of the first episode of spontaneous bacterial peritonitis with norfloxacin. Hepatology 25: , ) Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis. J Hepatol 42(Suppl):S85-S92, ) Dupeyron C, Campillo B, Mangeney N, Richardet JP, Leluan

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추계 Single Topic Symposium-편집.hwp Nosocomial spontaneous bacterial peritonitis: broader-spectrum antibiotics 송도선가톨릭대학교의과대학성빈센트병원소화기내과 Do Seon Song Department of Internal Medicine, St. Vincent s Hospital, College of Medicine, The Catholic