Archives of Hand and Microsurgery Arch Hand Microsurg 2018;23(2):110-115. https://doi.org/10.12790/ahm.2018.23.2.110 pissn 2586-3290 eissn 2586-3533 Case Report 넓은등근이없는환자에서두개의천공지피판을이용한흉부궤양의치료 : 증례보고 김서영ㆍ이성원ㆍ손대구 계명대학교의과대학성형외과학교실 Treatment of Chronic Chest Ulcer Using Two Sequential Perforator Flaps in Latissimus Dorsi Muscle Absence Patient: A Case Report Seoyoung Kim, Seongwon Lee, Daegu Son Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea Latissimus dorsi muscle flap is a commonly used reconstructive method on chest wall reconstruction. But meeting patient with absence of latissimus dorsi muscle on intra-operatively is very rare and embarrassing experience. A 73-year-old woman visited our clinic with radiation induced chronic ulceration on the right chest. In the presented case, the patient had received modified radical mastectomy with radiation therapy 36 years ago and lymphatic edema of the upper extremity lasting for 30 years. The ulceration was developed 6 weeks ago and accompanied by profound erythema and abscess pocket. The presence of right thoracodorsal artery in the computed tomography taken before surgery was confirmed and we planned to reconstruct the defect using latissimus dorsi muscle flap. When the authors dissected the skin paddle to elevate the flap, we found that there was no latissimus dorsi muscle. So, we decided to cover the defect by free style perforator flaps. We describe our experience of reconstructing radiation induced chest wall ulceration with intercostal and thoracodorsal artery perforator flaps on latissimus dorsi muscle absence patient. We recommend that the presence of latissimus dorsi muscle be confirmed by imaging before surgery if the patient has a long history of previous breast cancer surgery or lymphatic edema. Key Words: Latissimus dorsi, Perforator flap, Thorax, Radiation injuries, Perforator flap 의료의발달로인한평균수명의상승, 국민생활수준의향상및식습관의서구화때문에암, 당뇨발, 욕창과같은만성상처가증가하고있다. 만성상처의원인은허혈, 감염, 괴사조직의존재, 이물질과같은내인성요인과당뇨, 만성질환, 영양실조, 방사선조사와같은외인성요인이있다 1. 방사선으로인한만성상처의원인은대부분종양치료 후에발생한피부의궤양때문이다. 임상적으로피부위축, 연조직의경화, 그리고석회화와뼈의괴사가관찰된다 2. 한번궤양이발생하면드레싱만으로완전히낫는경우는거의없고만성상처의경과를밟게된다. 궤양주위로딱딱하게경화된연조직이있고더넓은부위로피부가검게색소침착이되어있는경우가많기때문에일차봉합수술이나 Received May 3, 2018, Revised May 13, 2018, Accepted May 14, 2018 Corresponding author: Daegu Son Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea TEL: +82-53-250-7636, FAX: +82-53-255-0632, E-mail: handson@dsmc.or.kr Copyright c 2018 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 110
Seoyoung Kim, et al. LD Muscle Absence 피부이식수술이불가능한경우가대부분이다. 그러므로경화된주변조직을충분히포함하여궤양을완전히절제한후국소혹은원위피판술이나유리피판을이용하여재건수술을해야한다. 유방암수술후방사선조사를받은가슴에발생한만성궤양을재건할때흔히사용할수있는유경피판 (pedicled flap) 은가슴상복부피판 (thoracoepigastric flap) 과넓은등근피판 (latissimus dorsi flap) 이다 3,4. 저자들은흉부에방사선으로인한만성궤양을가진 73 세의여자환자에서넓은등근피판을이용한재건수술을계획하고시행하던중넓은등근이없는것을확인하였고, 즉시 2개의천공지피판으로계획을전환하여성공적으로재건한경험을보고하고자한다. 증례 73세여자가우측가슴에방사선으로유발된만성궤양을주소로내원하였다 (Fig. 1). 환자는 36년전에변형근치유방절제술 (modified radical mastectomy) 및술후방사선치료를시행받았다. 궤양은내원 6주전에처음발생하였으며, 발생후궤양주위로발적의범위및삼출물의양이증가하는양상을보였다. 본원내원당시궤양은 1 1 cm 크기로주변에심한발적이있고우측가슴전반으로발적이퍼져있었으며농양주머니를포함하고있었다. 혈액검사에서 C-반응성단백 (CRP) 이 26.74로증가되어있었으며, 경험적항생제로암피실린 / 설박탐 (ampicillin/ sulbactam) 을사용하였다. 농양주머니의원활한배액과염증조절을위하여절개, 배농및괴사조직절제술을시행 하였으며, 괴사조직으로시행한균배양검사상메티실린내성황색포도알균 (MRSA, many) 소견을보여반코마이신 (vancomycin) 으로항생제를교체하였다. 2주뒤에시행한혈액검사상 C-반응성단백이 1.93으로감소하였으며, 균배양검사상메티실린내성황색포도알균 (MRSA, rare) 소견보였으며, 궤양주위로발적의범위및삼출물의양이감소하였다. 염증이조절되는소견으로궤양을수복해주기위해수술을계획하였다. 술전에시행한 CT 상에우측가슴등동맥 (thoracodorsal artery) 은보존되어있었으며, 우측전흉부의연부조직층에석회화된이물질이존재하는소견을보였다. 저자들은넓은등근피판을이용하여재건하기로하였다. 넓은등근피판은 18 5 cm의크기로수평으로디자인하였고뒷겨드랑이선 (postrerior axillary line), 등세모근 (trapezius) 그리고어깨뼈를표시하였다. 수술은전신마취하에시행하였고, 먼저흉부외과의가괴사조직과두번째갈비뼈를부분제거하였고흉벽결손의크기는 4 4 cm 로증가하였다. 이후저자들은괴사조직과결손주위의건강하지않은경화되고석회화된조직을추가로절제하였다 (Fig. 2). 피판의절개선에 1:10만 epinephrine이포함된 1% lidocaine을주사한후머리쪽절개선 (cephalic incision) 에절개를가하고 bovie로박리해들어갔다. 박리를진행하여근막층으로생각되는깊이까지도달하였으나근육을발견할수없었다. 꼬리쪽절개선 (caudal incision) 에도같은요령으로절개하고박리하였으나역시흉벽 (thoracic wall) 에도달할때까지근육은발견되지않았다. 넓은등근이없음을확인한뒤, 저자들은즉시천공지피판 (free style perforator flap) 을이용하여결손을재건하기로계획을변경하였다. 피판에포함된천공지가있는지확인하였을때늑간동맥 (intercostal artery) 에서나온것으로추정되는천공지가발견되었다. 이피판은재건부위인앞가슴에도달할수없기때문에가슴등동맥을기반으로한천공지피판을하나더작성하여결손부위로전위 (transposition) 하여결손을덮고, 첫번째피판은두번째피판의결손부위로전진 (advancement) 하여순차적으로재건수술을마무리하였다. 앞가슴결손부위의가장원위부를제외하고는피복이가능하였으며, 가장원위부는보존적처치 (conservative management) 로치료되었다 (Fig. 3, 4). Fig. 1. Pre-operative view. A 73-year-old woman with radiation induced chronic ulceration on the right upper chest. 111
Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 2, June 2018 A B Fig. 2. Histologic findings. (A) Granulation tissues (H&E stain, 200). (B) Ossification with chronic inflammation (H&E stain, 200). H&E: hematoxylin and eosin. Fig. 3. (A) Pre-operative design A B 1 1 2 2 C 고찰 D of latissimus dorsi flap. (B) Intraoperative view; absence of lati ssimus dorsi muscle. (C) 1: in tercostal artery perforator flap; which was original skin pa d dle of LD flap. 2: thoracodorsal artery perforator flap; which was used to cover the chest ulcer. (D) Imme diate post-operative view; after advancement of intercostal artery perforator flap and trans position of thoracodorsal artery perforator flap. Immediate post-operative view; 1: advanced intercostal artery perforator flap, 2: transposed thoracodorsal artery perforator flap. 방사선 유발 만성 흉부 궤양에서는, 궤양의 깊이와 정도 를 정확히 확인하고 적절한 괴사조직절제술을 시행하는 것 편측의 넓은등근이 없는 경우는 매우 드문 경우이며, 이 중요하다6. 이전에 방사선 치료를 받은 조직은 미세혈류 2012년 Izadpanah 등5은 유방절제술과 액와림프절제술 가 감소하고 심한 경우 피하 석회화가 생기고 만성 궤양이 을 받은 환자에게서 편측의 넓은등근이 완전히 위축된 환 된다7. 이러한 조직을 일괄절제하고 혈류가 풍부한 피판으 자를 최초로 보고하였다. 이 저자 역시 어깨부위의 육종 제 로 재건해 주는 것이 치료의 원칙이다6. 흉부에 방사선 유 거 후 넓은등근피판을 사용하려 하였으나 근육이 없는 것 발 만성 궤양이 있는 경우 넓은등근피판을 이용하여 효과 을 발견하였고, 본 증례는 이 저자에 이어 두 번째 증례보 적으로 재건할 수 있다. 고로 생각된다. 추가적으로 저자들의 증례는 넓은등근이 넓은등근은 가슴등신경(thoracodorsal nerve)의 지배 없는 환자에서 즉흥적인 천공지피판을 이용하여 흉벽 결손 를 받고, 어깨 관절을 신전, 내전, 내회전 시킨다8. 폴란드 을 순차적으로 재구성하여 공여부의 피부판을 보존했기 때 증후군(Poland syndrome)에서 넓은등근이 없는 경우가 문에 의미 있는 경험이라고 할 수 있다. 가끔 있지만9, 이런 경우는 선천 질환이며 유방 및 가슴 비 112
Seoyoung Kim, et al. LD Muscle Absence A B Fig. 4. Postoperative view. (A) Advanced intercostal artery perforator flap, 2 months after surgery. (B) Transposed thoracodorsal artery perforator flap, 29 months after surgery. 정상이동반되기때문에이환자와같이넓은등근만없는경우에는해당하지않는다. Gyedu 등 10 은유방암수술및액와부림프절절제술 (axillary lymph node dissection) 을받은경우넓은등근, 대흉근 (pectoralis major muscle), 전거근 (serratus anterior muscle) 의위축이일어남을보고하였다. 이환자의경우넓은등근이없는이유가이전의수술기록이없어알수없지만, 이전의수술과정 ( 변형근치유방절제술 ) 중손상되었을가능성을배제할수는없다. 또한본증례의환자는 30년동안팔에심한림프부종과어깨의운동제한이있었으므로이로인해넓은등근이퇴축되어지방으로퇴화되었을가능성도있다. 만성방사선궤양이흉부에있는경우술전에 CT를촬영해서상처의범위와깊이, 피하석회화가있는지확인한다. 저자들도술전 CT를시행하였으나상처에만관심을가지고보았고, 넓은등근의존재여부에대해서는간과하고수술에들어갔다 (Fig. 5). 수술중넓은등근이없는것을확인하였고, 넓은등근이없어회전아크 (rotation arc) 가부족하여차선책으로겨드랑이부위에서천공지기반의피판을일으켜결손부위를재건한후, 공여부는처음일으킨넓은등근피판주위의늑간동맥천공지를이용한전진피판을사용하여수복해주었다. 최종적으로대부분의상처는치유되었지만가장원위부의일부상처가남게되었다. 술전 CT에서넓은등근이없는것을확인하였다면수술은다르게계획되었을것이다. 본증례에서알수있듯이유방암수술을하고오랜시간이지난환자에서흉부의만성상처를재건하거나혹은유방재건을원하는경우넓은등근이없을수도있다는사실을유념하고술전 CT 등의영상학 Fig. 5. Pre-operative chest CT. Absence of right side latissimus dorsi muscle (red arrow). Presence of left side latissimus dorsi muscle (blue arrow). 적검사를통해확인해보아야한다. 넓은등근이퇴축되어없는흉부만성방사선궤양환자 에서두개의연속된천공지피판을이용하여흉부의만성 궤양을재건하였다. 저자들은오래된유방암수술력또는 림프부종이오래지속된경우에는술전에영상학적검사 를통해넓은등근의존재여부를확인할것을권고한다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. 113
Archives of Hand and Microsurgery Vol. 23, No. 2, June 2018 REFERENCES 1. Jeong W, Oh D, Kwon S, Kim J, Son D. Induction of delayed wound healing by irradiation with optional mechanical compression in swine. J Tissue Viability. 2016;25:237-43. 2. Jeong W, Yang X, Lee J, et al. Serial changes in the proliferation and differentiation of adipose-derived stem cells after ionizing radiation. Stem Cell Res Ther. 2016;7:117. 3. Arnold PG, Pairolero PC. Chest-wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 1996;98:804-10. 4. Park JS, Ahn SH, Son BH, Kim EK. Using local flaps in a chest wall reconstruction after mastectomy for locally advanced breast cancer. Arch Plast Surg. 2015;42:288-94. 5. Izadpanah A, Babaei S, Luc M, Zadeh T. Unilateral absence of latissimus dorsi muscle. Clin Anat. 2012;25:966-8. 6. Robinson DW. Surgical problems in the excision and repair of radiated tissue. Plast Reconstr Surg. 1975;55:41-9. 7. Hopewell JW, Campling D, Calvo W, Reinhold HS, Wilkinson JH, Yeung TK. Vascular irradiation damage: its cellular basis and likely consequences. Br J Cancer Suppl. 1986;7:181-91. 8. Brown JM, Wickham JB, McAndrew DJ, Huang XF. Muscles within muscles: coordination of 19 muscle segments within three shoulder muscles during isometric motor tasks. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17:57-73. 9. Emsley JG, Davis MD. Partial unilateral absence of the trapezius muscle in a human cadaver. Clin Anat. 2001;14: 383-6. 10. Gyedu A, Kepenekci I, Alic B, Akyar S. Evaluation of muscle atrophy after axillary lymph node dissection. Acta Chir Belg. 2009;109:209-15. 114
Seoyoung Kim, et al. LD Muscle Absence 넓은등근이없는환자에서두개의천공지피판을이용한흉부궤양의치료 : 증례보고 김서영ㆍ이성원ㆍ손대구 계명대학교의과대학성형외과학교실 넓은등근을이용한근육피판은흉벽재건에흔히사용되는재건방법이다. 그러나수술중에넓은등근이없다는사실을알게되는것은매우드문일이며당황스러운경험이다. 본증례는 73세여자로우측흉벽에방사선으로유발된만성궤양을주소로내원하였는데, 36년전유방암으로변형근치유방절제술과방사선치료를받았으며, 30 년동안림프부종으로상지의운동장애가있었던환자였다. 궤양주위로발적및농양주머니소견이있어절개, 배농및괴사조직절제술을시행하였다. 2주간의염증조절후, 수술을계획하였다. 술전에시행한 CT (computed tomography) 상에우측가슴등동맥 (thoracodorsal artery) 은보존되어저자들은넓은등근피판을이용하여재건하기로하였다. 술중넓은등근이없는소견이보여저자들은즉시천공지피판 (free style perforator flap) 을이용하여결손을재건하였다. 저자들은방사선치료후흉부에만성궤양이생긴환자에서넓은등근이없는경우에가슴등동맥및늑간동맥천공지피판을이용한흉벽재건의경험을보고하고자한다. 색인단어 : 넓은등근, 천공지피판, 흉벽, 방사선손상 접수일 2018 년 5 월 3 일수정일 2018 년 5 월 13 일게재확정일 2018 년 5 월 14 일교신저자손대구 41931, 대구시중구달성로 56, 계명대학교의과대학성형외과학교실 TEL 053-250-7636 FAX 053-255-0632 E-mail handson@dsmc.or.kr 115