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대한진단검사의학회지제 28 권제 4 호 2008 Korean J Lab Med 2008;28:274-81 DOI 10.3343/kjlm.2008.28.4.274 원저 임상화학 한국인낭성섬유증진단을위한표준화된땀유발염소농도분석 김수정 1 이민구 2 차승익 3 박화영 4 안강모 5 기창석 6 김정호 1 연세의대진단검사의학교실 1 약리학교실 2, 경북대학교의학전문대학원내과학교실 3, 을지의대소아청소년과학교실 4, 성균관의대삼성서울병원소아청소년과학교실 5 진단검사의학교실 6 Standardized Sweat Chloride Analysis for the Diagnosis of Cystic Fibrosis in Korea Sue Jung Kim, M.D. 1, Mingoo Lee, M.D. 2, Seung-Ick Cha, M.D. 3, Hwa Young Park, M.D. 4, Kang Mo Ahn, M.D. 5, Chang-Seok Ki, M.D. 6, and Jeong-Ho Kim, M.D. 1 Departments of Laboratory Medicine 1, Pharmacology 2, Yonsei University College of Medicine, Seoul; Department of Internal Medicine 3, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu; Department of Pediatrics 4, Eulji University School of Medicine, Daejeon; Departments of Pediatrics 5, Laboratory Medicine and Genetics 6, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background : Cystic fibrosis is a chronic progressive autosomal recessive disorder caused by the CFTR gene mutations. It is quite common in Caucasians, but very rare in Asians. Sweat chloride test is known to be a screening test for the cystic fibrosis due to the fact that electrolyte levels in sweat are elevated in patients. In this study, sweat chloride levels in Korean population were measured and analyzed by using standardized pilocarpine iontophoresis sweat chloride test. Methods : The sweat chloride test was performed in 47 patients referred to Yondong Severance Hospital from August, 2001 to April, 2007 and 41 healthy volunteers. The sweat chloride tests were conducted according to the CLSI C34-A2 guideline using pilocarpine iontophoresis method, and the chloride concentrations in sweat were measured by mercurimetric titration. Results : Four patients showed sweat chloride concentrations higher than 60 mmol/l. Reference interval was calculated as 1.4-44.5 mmol/l by analysis of the results of healthy volunteers (n=41). Four patients who exhibited high sweat chloride levels, had characteristic clinical features of cystic fibrosis and their diagnoses were confirmed either by repeated sweat chloride test or genetic analysis. Conclusions : Standardized sweat chloride test can be utilized as a useful diagnostic tool for cystic fibrosis in Koreans. In cases of sweat chloride levels higher than 40 mmol/l, the test should be repeated for the possible diagnosis of cystic fibrosis. All the confirmed Korean cases of cystic fibrosis showed sweat chloride level above 60 mmol/l. (Korean J Lab Med 2008;28:274-81) Key Words : Cystic fibrosis, Sweat chloride test, CFTR 서 론 접수 : 2008년 2월 11일접수번호 : KJLM2120 수정본접수 : 2008년 5월 9일게재승인일 : 2008년 5월 22일교신저자 : 김정호우 135-720 서울시강남구도곡동 146-92 영동세브란스병원진단검사의학과전화 : 02-2019-3532, Fax: 02-2019-4822 E-mail: jeongho@yuhs.ac 낭성섬유증 (cystic fibrosis) 은제7 번염색체의장완에있는 cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) 유전자의돌연변이에의해생기는만성진행성열성유전질환이다 [1, 2]. 세포막에위치한당단백질인 CFTR은염소채널활성을포함한세포내외의이온의흐름을조절하는역할 274

Sweat Chloride Test in Korea 275 을하는데, 이당단백질에이상이생기면외분비샘의점막이막혀서폐, 췌장, 부비동, 간, 장등의장기가손상을입게된다 [3]. 낭성섬유증은백인에게꽤흔한열성유전질환으로발병률은북아메리카의경우 3,500명중 1명이고, 유럽은 2,000명에서 3,000명중 1명꼴이다 [4, 5]. 반면, 아시아에서는발병률이매우낮은데, 인도의경우, 40,000명에서 100,000명당 1명꼴이며, 일본의경우, 100,000명에서 350,000명당 1명꼴로보고되고있으며 [4, 6] 한국인에게역시매우드문질환으로알려져있다. 대부분의소아환자는출생당시태변성장폐색증이있었거나, 진행성폐쇄성폐질환, 만성지방변증, 영양실조등의특징적인임상양상을나타내지만, 환자에따라서나타나는임상양상이매우다양하고, 증상을발현하는연령또한유아에서성인까지다양하다 [7]. 신생아선별검사에대한많은연구에서조기진단이생존율을증가시키는것으로나타나현재미국에서는약절반정도의주에서신생아선별검사를시행하고있다 [8]. 따라서, 낭성섬유증이임상적으로의심되는경우, 검사를통하여빠른진단과적극적인치료가이루어지도록해야한다. 1953년 Di Sant Agnese 등이낭성섬유증환자에서땀분비속도는정상인과같으나땀속의나트륨, 염소, 칼륨농도가증가한다는사실을밝힌이래, 수십년간땀염소농도검사는낭성섬유증진단에최적의표준검사로이용되어왔다 [9]. 여러가지방법의땀전해질검사가시도되었으나, 부정확한방법, 기술적오류, 증발및오염, 희석및교정, 결과보고시의오류로인해높은위양성및위음성률이나타나서 [10] 미국임상및검사표준연구소 (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) 에서는낭성섬유증진단에사용하는땀검사의검체채취및정량검사의표준적인지침서 (CLSI C34-A2) 를만들었고, 현재정량적인필로카핀이온삼투요법 (pilocarpine iontophoresis) 검사가표준적인방법으로서권장되고있다 [11, 12]. 국내에서는낭성섬유증환자가 1988년에처음보고된바있으나당시표준적인검사를통한땀유발염소농도검사는이루어지지못하였고, Di Sant Agnese 등이시행한방법으로땀전해질농도검사를시행하였다 [7]. 현재까지보고된국내낭성섬유증환자는모두 6명이며 [7, 13-16], 이중 3명의환자가본원검사실에땀유발염소농도검사를의뢰하여정량적인필로카핀이온삼투요법검사를시행하였다. 본연구에서는본원에의뢰된환자및정상인을대상으로한땀유발염소농도검사결과를분석하여한국인에서의땀유발염소농도검사참고치를제시하고, 검사경험에대하여소개하고자하였다. 1. 연구대상 재료및방법 2001년 8월부터 2007년 4월까지영동세브란스병원에의뢰된땀유발염소농도검사 64건중외국인과가족검사를제외한 47명의환자에서시행한 50건의검사결과와, 낭성섬유증관련증상및가족력이없고, 수분섭취가충분한정상인 41명을대상으로시행한 41건의검사결과를분석하였다. 대상군의특성은 Table 1에요약하였다. 정상인자원자의경우에는검사에대한설명을충분히한후, 자발적인동의서를받았다. 47명의환자중 25 명은기관지확장증을진단받았으며, 3명의환자는객담에서 Pseudomonas aeruginosa가분리된과거력이있었고, 그외에재발성폐렴, 부비동염, 비용종, 만성기침, 폐공기종, 폐섬유증, 기관지천식, 만성설사, 담즙울체, 담낭염, 황달등의진단명으로본검사실에땀유발염소농도검사가의뢰되었다. 2. 연구방법 1) 땀유발및채취 CLSI C34-A2 지침서에따라필로카핀이온삼투요법검사를시행하였다 [11]. 미리무게를재어둔거즈가든 15 ml 원침시험관을준비하고, 환자의앞팔을잘닦은후, 그위에필로카핀질산염용액을완전히적신거즈를놓고위팔에는 0.01 M 황산전극용액을완전히적신거즈를놓고, 두거즈가서로닿지않도록하였다. 필로카핀질산염용액을적신거즈에는양극전극을끼우고, 희석된전극용액을적신거즈에는음극전극을끼웠다. 체구가작은아기의경우에는넓적다리에서시행하였다. 단, 어떤경우든전류가심장을통하지않도록하였다. 삼투요법장비는 Gibson 및 Cooke의방법 [12] 을따라만든기기를사용하였다. 전류를최대 4 ma까지천천히증가시킨후 5분동안유지하여필로카핀이이온삼투요법을통해피부로 5분간투과되도록한후, 전극과거즈를제거하고, 자극부위를깨끗이닦은후미리무게를재어둔거즈를덮고그위에파라필름을덮어밀봉하여증발을막고땀이거즈에모이도록하였다. 30분간 Table 1. The characteristics of study population Item Patients (N=47) Healthy volunteers (N=41) Male gender [N (%)] 27 (57.4%) 13 (31.7%) Mean age (range) 13 yr (3 months-53 yr) 29 yr (12-49 yr)

276 김수정 이민구 차승익외 4 인 땀을모은후거즈를재빨리꺼냈던원침시험관으로옮겼다. 이때에팔이나파라필름에남아있는땀이없고모두채취되도록주의하였다. 재현성을확인하기위해동일한검사를양팔에서각각시행하였다. 5.1 5.1 cm 거즈를이용하여최소한 0.075 g의땀이채취되도록하였으며, 거즈 blank와대조용액을넣은시험관을함께시험하였다. 환자의땀이채취된 15 ml 원침시험관에탈이온수 5 ml을넣고땀이거즈에서용출되도록 vortex로 2분간충분히섞고 roller mixer에서 30분간섞은후실온에 20분간가만히두었다가원심분리기를이용하여 3,000 rpm 속도로짧게원침시켰다. 상층액을일정량취해서염소농도를적정하였다. 본검사의정확도검증은 NaCl 표준액 30, 50 및 100 mmol/l 용액으로하였으며, 미국병리학회 (www.cap. org) 외부정도관리사업에참여하여정확도를확인하였다. 2) 수은적정법을이용한염소농도측정 Schales 및 Schales가고안한수은적정법을이용하였다 [17]. 유리상태의수은이온은염소와반응을하여, 염화제2수은을생성하는데, 검체속의염소이온이수은이온과반응을하고용해되나, 과량의수은이온은발색제인 diphenylcarbazone과결합하여청자색을띠는복합체를이루는원리를이용하였다. 땀검체에발색제를넣고수은이온용액을소량씩첨가하면서청자색을띄는적정점을찾아, 첨가된수은이온용액의양을이용하여염소농도를계산하였다. 3) 유전자검사 Table 2의증례 1 및 2의경우에는문헌에보고된대로 denaturation gradient gel electrophoresis 방법을사용했고 [15] 증례 3 및 4는 DNA 직접염기서열분석을이용하였다 [16]. 결과땀염소농도검사의내부정도관리물질로사용하기위해제조 Table 2. The clinical features of patients with high sweat chloride concentrations No. case Sex Age (yr) Sweat chloride concentration (mmol/l) Right (repeated result)/left (repeated result) Respiratory symptoms* Gastro-intestinal symptoms Genetic analysis 1 F 13 108.1 (105.9)/169.1 (87.5) + + Compound heterozygote (X1291/5T-V470) 2 F 5 97.5 (75.4)/92.4 (79.5) + - Polymorphism (2694T/G) 3 M 15 73.7 (66.2)/29.5 (59.9) + - Compound heterozygote (Q98R/Q220X) 4 F 17 99.3/105.6 + - Compound heterozygote (delex14a/ivs17a-26a>g) *Cough, sputum, etc;, diarrhea, steatorrhea, etc. Reference: Ahn et al., 2005[17], Koh et al., 2006[18]. Abbreviations: F, female; M, male. 12 Frequency (person) 10 Cystic fibrosis patient 8 Healthy volunteer 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Sweat chloride concentration (mmol/l) Fig. 1. The histogram of sweat chloride concentrations of cystic fibrosis patients and healthy volunteers. Only repeated results are presented in patients with duplicate results.

Sweat Chloride Test in Korea 277 Difference of the results of two sites (mmol/l) 45 40 35 30 Patient Healthy volunteer 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 Sweat chloride concentration (mmol/l) Fig. 2. The plot of differences of sweat chloride concentration between two sites (right and left) of each subject. The lines indicate the acceptable range of difference according to the CLSI guideline. Only repeated results are presented in patients with duplicate results. 한 NaCl 용액 30 mmol/l, 50 mmol/l, 100 mmol/l 용액의최근 1년간의평균측정농도는각각 29.0 mmol/l, 47.9 mmol/ L, 98.6 mmol/l로서평균 % 오차는각각 -3.4%, -4.2%, -1.4% 였고, 일간변이계수는 15.5%, 12.2%, 5.9% 였다. 정상인을대상으로한검사결과평균땀채취량은 237 μl 이었고, 땀염소농도의평균값은 16.7 mmol/l였으며, 표준편차는 11.2 mmol/l 이었고, 농도에따른분포는 Fig. 1에, 각검사에서두부위간의차이는 Fig. 2에나타내었다. 정상인에서는두부위간에 0.1-9.0 mmol/l의차이를보였다. Shapiro-Wilk 검정을시행하였을때정상인의결과값이정규분포를보이지않았으므로 (P= 0.0214), 참고치는 2.5 및 97.5 퍼센타일값인 1.4 mmol/l에서 44.5 mmol/l 까지로산정하였다. 환자군을대상으로한검사결과평균땀채취량은 212 μl 이었고, 측정한두부위간의차이는 0-61.0 mmol/l였으며이를 Fig. 2에나타내었다. 양측땀염소농도평균값이 60 mmol/l 보다큰환자는 4명이었고, 이중 3명은재검을통하여 60 mmol/ L보다큰값이나오는것이확인되었다. 나머지 1명은환자의사정에의해재검하지못하였다. 높은땀염소농도결과를보인환자들에대해서는 Table 2에요약정리하였고, 땀염소농도분포는 Fig. 1에나타내었다. 검사당시평균연령은 13 세였으며, 1명을제외하고모두여아였으며, 모든환자가호흡기증상을보였고, 3명의객담에서 P. aeruginosa가분리되었으며, 1명에서는소화기증상도보였다. 고찰낭성섬유증은서양에서는비교적흔한유전질환이나동양인에서는매우드문질환으로최근몇년전까지는우리나라에서확진된예가없었으나저자들은전형적인증상을보이는환 자를대상으로표준적인땀유발염소농도검사및유전자검사를통해확진에도움을준바있으며 [15], 그이후꾸준히환자가발견되고있다. 우리나라질병관리본부에도낭성섬유증이희귀난치성질환으로등록되어의료비지원을받을수있는질환이되었다 [18]. 땀유발염소농도검사결과해석은일반적으로땀염소농도결과가 40 mmol/l 이하이면정상, 40-60 mmol/l 이면경계군, 60 mmol/l를넘으면땀유발염소농도검사양성으로판단하며 [10, 19], CLSI 지침서에서도 60 mmol/l를기준으로하고있다 [11]. 본연구에서는정상인 41명을대상으로시행한땀유발염소농도검사결과를분석하여 1.4-44.5 mmol/ L의참고치를얻을수있었다. 본연구에서얻은참고치의상한값인 44.5 mmol/l는, Farrell과 Koscik이정상과경계군의기준으로삼은 40 mmol/l와유사하다고할수있다 [20]. CLSI 지침서에따르면경계군 ( 땀염소농도 40-60 mmol/l) 에해당하는경우이거나, 60 mmol/l를넘는결과값을보이는경우에재검을하여확인하도록권장하고있는데 [11], 4명중 3명은재검시모두 60 mmol/l를넘는결과를나타내는것으로확인되었고, 1명의환자에서는환자의사정상재검사를시행하지못하였다. 땀염소농도검사의정확도에영향을미치는중요한인자로검사자의숙련도, 검사방법, 낮은땀분비속도로인한땀검체량부족이있으며, 숙련도와연관하여서는땀채취전팔을닦은증류수를충분히제거하지않거나, 채취한땀이증발되거나, 타부위또는검사자의땀에의해오염되었을때오류가발생할수있다 [21, 22]. 따라서 CLSI 지침서에서는정량적인필로카핀이온삼투요법을사용하고, 숙련된검사자가검사하도록권장하고있으며, 정도관리물질을이용하여정도관리를수행하도록하고, 땀채취량은 5.1 5.1 cm 가아제를이용했을때최소한 0.075 g 이상이되도록규정하고있으며, 재현성확인을위해환자의두부위에서측정을하도록권장하고있다 [11]. 본연구

278 김수정 이민구 차승익외 4 인 에서는 2명의환자검사에서각각한쪽부위의땀채취량이 0.075 g 미만으로부족하여다른한쪽부위의결과만을신뢰할수있었고, 재현성을확인할수없었다. 두환자모두 12 개월미만의아기로피부자극을우려해상대적으로낮은전류로검사를시행하여, 땀분비속도가낮아땀채취량이충분하지않았을것으로생각되었다. 또한, CLSI 지침서에서땀염소농도결과가 60 mmol/l 미만인경우에두부위결과의차이가 10 mmol/ L 이하이어야하고, 60 mmol/l 이상인경우에차이가 15 mmol/ L 이하이어야검사를신뢰할수있다고하였다. 땀염소농도가 160 mmol/l를넘는경우는생리적으로불가능한경우로검사가잘못되었을가능성이높으므로재검을해야한다고하였다 [11]. 양성결과를보인환자중 1명이첫검사에서오른쪽팔의결과는 108.1 mmol/l로양성으로판정할수있었으나, 왼쪽팔의결과가 169.1 mmol/l가나와신뢰할수없는결과를보여재검하였다. 재검결과여전히 18.4 mmol/l의차이를보였으나, 양측땀염소농도검사결과가모두높아낭성섬유증을시사하였고, 유전자검사에서양성으로확인하였다. 세번째환자의경우, 첫검사에서양팔간의차이가 15 mmol/l보다크게나와재검을하였고, 재검에서양성이확인되었다. 낭성섬유증은 1가지이상의특징적인임상양상을보이거나낭성섬유증을가진형제가있거나신생아선별검사결과가양성이면서, 땀유발염소농도검사가 2회이상양성이거나, 또는두개의CFTR 유전자에모두돌연변이가있거나, 비강내상피점막전위차검사를통해이온수송에문제가있음을확인한경우에진단할수있다 [19]. 땀염소농도가 60 mmol/l를넘는 4 명의환자모두만성기침, 가래, 기관지염, 폐렴, 기관지확장증등의전형적인호흡기증상을보였고, 3명에서 P. aeruginosa가분리된과거력이있었고, 1명은설사, 지방변등의소화기증상도나타내었다. 세명의환자에서만재검을시행하였고, 이중 1명은두번의검사에서모두양성을보여땀유발염소농도검사로진단이가능하였으며, 2명은 2회의검사중한번또는두번의검사가권장하는재현성범위에들지못했으나모두땀염소농도가높게측정되었고유전자검사를통해돌연변이가발견되어확진할수있었다 [15, 16]. 재검을시행하지못한나머지 1명의환자는 1회의땀염소농도검사에서양성을보였고, 유전자검사에서돌연변이를확인하여확진을할수있었다 [17]. 땀염소농도검사결과는환자의임상양상과연령을고려하여해석하는것이중요하다. 24시간이내에출생한정상신생아의 25% 가 65 mmol/l보다높은값의땀염소농도값을보이는것으로알려져있어서 [23] CLSI 지침서에서는출생후 48 시간이내의신생아에게는땀유발염소농도검사를권장하지않는 다 [11]. 본연구에서는출생후 48 시간이내의피검자는없었다. 땀염소농도결과가높게나온네명의환자들의검사당시연령은평균 13세였는데, 미국의진단당시연령의중앙값이 6개월인것을생각하면 [24] 국내환자의진단이늦게이루어진다고생각할수있다. 미국에서는신생아선별검사를시행하는경우가많기때문에조기진단에유리할것이고, 반대로한국인에게는워낙드물기때문에감별진단시가능성을고려하지않았거나, 의심이되더라도땀염소농도검사를의뢰할수있는검사기관이없었던것도진단이늦어지는원인일것이다. 미국에서는땀염소농도검사를시행하는기관을미국낭성섬유증재단에서인정한기관으로지정하고있다 [25]. 본검사실에서는 2001년부터검사를시작하였으며, 현재국내에서유일하게 CLSI 지침서에따라표준화된정량적인땀염소농도검사를시행하고있으며 NaCl 용액을만들어사용하는내부정도관리결과는만족할만하였고, 미국병리학회외부정도관리사업에참여하여정확도를확인하고있다. 이검사는환자가직접내원하여야시행가능한검사이므로국내주요도시에이검사를시행할수있는기관이있어의심되는환자에게검사가진행될수있어야하겠다. 이검사가보급이잘되지않은이유중한가지는땀유발을일으킬수있도록피부의두부위사이에전류를통과시키는 Gibson Cooke 전원공급기를수입하거나직접 4 ma, 22.5 V 미만의전류를통과시키도록고안제작해서사용해야하기때문이다 [26]. 또다른어려움은땀유발을하여얻은미량의땀을탈이온수로적절히희석하여저농도의염소농도검사를하여야하는데이는통상의임상검사실의전해질분석기로검사하기에는부정확하다는것이다. Coulometry법으로측정하는것이바람직하나요즘이방법을사용하는검사실이거의없어비록수기법이기는하나수은이온적정법을사용하는것이실용적이다 [26]. 미국의임상검사실에서는대부분땀염소농도검사에 chloridometer를사용하거나직접피부전극을이용하고, 8% 의검사실에서수동적정법을사용하고있다 [27]. 이방법은 chloridometer를비롯한기타장비가없을때좋은대안이될수있다. 땀염소농도증가는낭성섬유증이외에도다른질환이나임상적인조건에서나타날수있다. 신경성식욕부진증, 아토피피부염, 자율신경장애, 외배엽형성이상, 환경적빈곤, 가족성담즙울체 ( 바일러병 ), glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍, 저감마글로불린혈증, 클라인펠터증후군, 장기간프로스타글란딘 E1 투여, 모리악증후군, 제1형당원병, 퓨코스축적증, 갑상선기능저하증, 신성요붕증, 단백칼로리영양실조, 제1형점액다당질증, 신장증, 가성저알도스테론증, 부신기능부전, 심리사회적

Sweat Chloride Test in Korea 279 발달장애등에서도땀염소농도가높게나타날수있다. 따라서검사를시행할때에는환자가임상적으로안정하며, 급성질환및위와같은조건이없는상태이어야하고, 수분을충분히섭취한상태이면서, 염류피질호르몬을투여하는상태가아니어야한다 [11]. 반대로소수의낭성섬유증환자에서땀염소농도가낮게나타날수있는데, Davis 등의보고에따르면, 낭성섬유증환자중 98% 가 60 mmol/l 이상의땀염소농도를보이고, 1-2% 가 50-60 mmol/l의땀염소농도를보이며, 1,000 명중 1명정도의환자는 50 mmol/l보다낮은땀염소농도를나타낼수있다고하였다 [28]. 따라서, 경계군또는그보다낮은땀염소농도를보이더라도, 만성폐질환및다른의심되는증상을나타내는환자에서낭성섬유증의가능성을완전히배제하지말고필요한경우유전자검사를해볼수있을것이다. 본연구에서땀염소농도가 40 mmol/l보다낮은환자는 43명이었는데, 동시에 CFTR 유전자검사를시행한환자는없어서위음성을확인할수없었고, 그것이본연구의제한점이라하겠으나, 땀염소농도검사의양성예측률은높다는것은확인할수있었다. 땀염소농도검사대신유전자검사나비강내상피점막전위차검사를통해서도낭성섬유증을진단할수있다. 분자유전학적진단은 2개의 CFTR 유전자의돌연변이가발견되면확진이가능하고, 보인자를발견하는데에도도움이되지만, 아직낭성섬유증진단에쉽게적용되지못하고있다. 그이유는보고된 CFTR 유전자의돌연변이가현재까지 1,500가지이상이넘는것으로알려져있고 [29], 한국인에게흔한돌연변이에대한자료가많지않아유전자검사를먼저시행하는것이비용효과면에서땀염소농도검사에비해불리하며, 모든돌연변이를완전히검출하지못할가능성이있기때문이다. 본연구에서도 2 회의땀염소농도검사에서모두양성을보였던환자에게시행한유전자검사에서다형성 (2694T/G) 외에특이한결과를찾지못한경우가있었으나 [15] 앞에서언급했듯이다양한돌연변이를모두완벽하게찾는것이쉬운것은아니라고생각된다. 최근비전형적낭성섬유증환자에서임상적인증상이있어자세한유전자검사를시행함에도불구하고유전자변이를찾지못한증례들이있었음이밝혀져서더많은연구가필요하다는보고가있었다 [30]. 앞으로한국인에호발하는변이에대한연구가이루어져, 이를이용한좀더간편한유전자검사를시행할수있을것으로기대한다. 비강내상피점막전위차검사역시진단에도움이될수있으나코점막의검사위치에따라결과가달라질수있으며, 코점막에염증이있는경우위음성이나타날수있다는단점이있다 [19]. 따라서현재까지땀염소농도검사가낭성섬유증진단및감별에는가장권장되는검사라고할수있다. 한국인에게낭성섬유증이의심되는증상이있는경우, 표준적인땀염소농도검사를유용한선별검사로이용할수있을것으로사료되며, 본연구결과와 CLSI 지침서를기준으로하여땀염소농도가 40 mmol/l 이상인경우낭성섬유증을의심할수있다. 이러한환자에게반복하여땀염소농도검사를시행하는것이바람직하며, 본연구에서유전자검사를통해낭성섬유증으로확인된증례는모두땀염소농도검사결과가 60 mmol/l 이상을보였다. 국내에서도낭성섬유증환자가발견되므로더큰집단을대상으로한연구를통하여정확한유병률을알아볼필요가있을것이다. 요약배경 : 낭성섬유증은 CFTR 유전자의돌연변이에의해생기는만성진행성열성유전질환으로백인에게는흔하지만아시아에서는발병률이매우낮다. 낭성섬유증진단에있어환자의땀속전해질농도가증가하는사실을이용한땀검사가낭성섬유증의선별검사로권장되고있다. 본검사실에서시행하고있는표준화된정량적인필로카핀이온삼투요법땀유발염소농도검사결과를분석하고한국인을대상으로한땀검사경험을소개하고자하였다. 방법 : 2001년 8월부터 2007년 4월까지영동세브란스병원에의뢰된 47명의환자에서시행한땀유발염소농도검사결과와, 정상인 41명을대상으로시행한검사결과를분석하였다. 땀유발염소농도검사는 CLSI 지침서에따라필로카핀이온삼투요법방법으로이루어졌고, 염소농도는수은적정법을통하여측정하였다. 결과 : 네명의환자의땀염소농도가 60 mmol/l보다크게나왔고, 정상인을대상으로한결과를분석하여 1.4-44.5 mmol/ L의참고치를얻었다. 정상인을대상으로검사하여얻은참고치는 44.5 mmol/l는기존연구에서 40 mmol/l부터경계군을나누어야한다고한결과와일치하였다 (n=41). 높은땀염소농도결과를보인네명의환자는모두특징적인임상양상을보이면서 2회의땀염소결과가양성이었거나유전자검사에서 CFTR 유전자의돌연변이가발견되어확진이되었다. 결론 : 표준적인땀염소농도검사는한국인에서의낭성섬유증진단에유용한선별검사로이용될수있을것으로생각되며, 땀염소농도가 40 mmol/l 이상일때, 낭성섬유증을의심할수있고, 재검을시행하여확인할필요가있고, 한국인에서낭성섬유증으로확인된증례들은모두땀염소농도가 60 mmol/l 이상을보였다.

280 김수정 이민구 차승익외 4 인 감사의글땀유발염소농도검사를시작하도록격려한연세의대이비인후과학교실의윤주헌교수와, 직접시연을해준미국세인트루이스소재 Washington 의대소아병원의 Michael Landt 박사와, 염소농도측정에도움을준미국 Standford 대학의 Cystic Fibrosis Research Laboratory의 Jeffrey J. Wine 박사, 및정상참고범위설정을위해땀염소농도검사에응해준자원자여러분들께감사의뜻을표합니다. 참고문헌 1. Andersen D and Hodges R. Celiac syndrome v. genetics of cystic fibrosis of the pancreas with a consideration of etiology. Am J Dis Child 1946;72:62-80. 2. Tsui LC, Buchwald M, Barker D, Braman JC, Knowlton R, Schumm JW, et al. Cystic fibrosis locus defined by a genetically linked polymorphic DNA marker. Science 1985;230:1054-7. 3. Accurso FJ. Update in cystic fibrosis 2006. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:754-7. 4. World Health Organization. The molecular genetic epidemiology of cystic fibrosis: report of a joint meeting of WHO/ECFTN/ICF(M)A/ ECFS Genoa, Italy, 19 June 2002: World Health Organization, 2004. 5. Kosorok MR, Wei WH, Farrell PM. The incidence of cystic fibrosis. Stat Med 1996;15:449-62. 6. Yamashiro Y, Shimizu T, Oguchi S, Shioya T, Nagata S, Ohtsuka Y. The estimated incidence of cystic fibrosis in Japan. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:544-7. 7. Moon HR, Ko TS, Ko YY, Choi JH, Kim YC. Cystic fibrosis--a case presented with recurrent bronchiolitis in infancy in a Korean male infant. J Korean Med Sci 1988;3:157-62. 8. Strausbaugh SD and Davis PB. Cystic fibrosis: a review of epidemiology and pathobiology. Clin Chest Med 2007;28:279-88. 9. Di Sant Agnese PA, Darling RC, Perera GA, Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. Pediatrics 1953;12: 549-63. 10. LeGrys VA. Sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis: practical considerations. J Pediatr 1996;129:892-7. 11. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Sweat testing: sample collection and quantitative analysis; approved guideline-second edition, C34-A2. Wayne, PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2000. 12. Gibson LE and Cooke RE. A test for concentration of electrolytes in sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by iontophoresis. Pediatrics 1959;23:545-9. 13. Park SH, Lee HJ, Kim JH, Park CH. Cystic fibrosis: case report. J Korean Radiol Soc 2002;47:693-6. ( 박시현, 이현주, 김지혜, 박철희. 낭성섬유증 : 증례보고. 대한방사선의학회지 2002;47:693-6.) 14. Jang IS, Park CK, Jeon SC, Choi YW, Park DW, Kim YS, et al. Radiologic findings of cystic fibrosis in a Korean child at follow up study: case report. J Korean Radiol Soc 2003;49:503-6. ( 장일수, 박충기, 전석철, 최요원, 박동우, 김용수등. 한국의소아에서발생한낭성섬유증의방사선학적추적관찰소견 : 증례보고. 대한방사선의학회지 2003;49:503-6.) 15. Ahn KM, Park HY, Lee JH, Lee MG, Kim JH, Kang IJ, et al. Cystic fibrosis in Korean children: a case report identified by a quantitative pilocarpine iontophoresis sweat test and genetic analysis. J Korean Med Sci 2005;20:153-7. 16. Koh WJ, Ki CS, Kim JW, Kim JH, Lim SY. Report of a Korean patient with cystic fibrosis, carrying Q98R and Q220X mutations in the CFTR gene. J Korean Med Sci 2006;21:563-6. 17. Schales O and Schales SS. A Simple and accurate method for the determination of chloride in biological fluids. J Biol Chem 1941;140: 879-84. 18. Korean Center for Disease Control. http://helpline.cdc.go.kr/web/ main.html (Updated on Jan 2008). 19. Rosenstein BJ and Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr 1998;132:589-95. 20. Farrell PM and Koscik RE. Sweat chloride concentrations in infants homozygous or heterozygous for F508 cystic fibrosis. Pediatrics 1996;97:524-8. 21. Shwachman H and Mohmoodian A. Quality of sweat test performance in the diagnosis of cystic fibrosis. Clin Chem 1979;25:158-61. 22. LeGrys VA and Wood RE. Incidence and implications of false-negative sweat test reports in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1988;4:169-72. 23. Hardy JD, Davison SH, Higgins MU, Polycarpou PN. Sweat tests in the newborn period. Arch Dis Child 1973;48:316-8. 24. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry Annual Data Report 2005. Maryland: Cystic Fibrosis Foundation, 2006. 25. Cystic fibrosis foundation. http://www.cff.org/aboutcffounda-

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