경희의학 : 제 31 권제 1 호 증 례 J Kyung Hee Univ Med Cent : Vol. 31, No. 1, 2016 제왕절개술을위한전신마취시병적비만산모에서 Sugammadex 의사용 Sugammadex in a Patient with Morbid Obesity Undergoing General Anesthesia for Caesarean Section - A Case Report - 오유나 1 김교상 1 윤성렬 1 김건식 2 한양대학교의과대학마취통증의학교실 1, 경희대학교의과대학마취통증의학교실 2 서 론 증 례 한국에서도비만여성의빈도가 30% 를넘고있으며, 당뇨나고혈압같은질환을포함하는경우가증가하고있다.(1) 일반적으로신체질량지수 (body mass index, BMI) 가 30 kg/m 2 이상시비만으로정의되며, 병적비만 (morbid obesity) 은 BMI 40 kg/m 2 이상또는 35 kg/m 2 이상이면서합병증을가진경우가해당된다.(2) 병적비만인산모에서제왕절개수술의빈도가정상산모보다 2배증가하며, 임신성고혈압, 임신중독증, 임신성당뇨, 거대아및상처합병증의위험이증가한다.(3) 또한전신마취시기관내삽관의실패율이높으며, 폐나심장의후유증에의한사망의위험도도높고,(4) 부위마취에서도실패율과후유증발생률이높다.(5) 저자들은 BMI가 47.4 kg/m 2 인임신 39주산모의제왕절개술을위한전신마취시 rocuronium의사용후 sugammadex의빠르고안전하고효율적인길항을경험하여보고하고자한다. Corresponding author: Kyo Sang Kim, Department of Anesthesiology and Pain Medicine, School of Medicine, Hanyang University, 222-1, Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea Tel: +82-2-2290-8680, Fax: +82-2-2299-8692 E-mail: kimks@hanyang.ac.kr 신장 164 cm, 체중 127.5 kg (BMI 47.4 kg/m 2 ), 38 세의임신 39주초산모가타병원에서의뢰되어제왕절개술을받기위하여수술전날본원산부인과에입원하였다. 수술전초음파평가는정상양수, 후방태반및태아의둔위 (breech presentation) 를확인했다. 입원당시이학적소견은혈압은 110/60 mmhg, 맥박은분당 102회, 호흡은분당 16회, 체온은 36.7 o C였다. 검사소견으로흉부 X-선촬영결과는경계성심비대 (borderline cardiomegaly) 를보였고 (Fig. 1), 심전도검사는빈맥 (sinus tachycardia) 및완전우측다발갈래차단 (complete right bundle branch block) 을보였다. 동맥혈가스분석, 일반혈액검사, 뇨검사및간기능검사등의검사치는정상범위이었다. 마취전방문시환자가하반신마취를거부하여병적비만에의한후유증, 기도삽관의어려움및전신마취후후유증의발생에대해보호자에게충분히설명하고서명을받았으며, 환자의기도평가는 Mallampati class 3이었다. 환자는 8시간의금식상태에서마취전투약없이수술실에도착하였고, 마취유도전에측정한활력징후는정상범위였다. 수술준비과정중에 bispec- - 49 -
경희의학제 31 권제 1 호 2016 Fig. 1. This picture is the chest PA image on admission. It shows borderline cardiomegaly at gestational age 39 weeks. tral index (BIS) monitor (Model A 2000, Aspect Medical Systems, Natick, MA, USA) 를미리부착하고, 무지내전근에서근이완의감시 (TOF-Watch SX R, Organon Ltd., Dublin, Ireland) 를위해척골신경에두개의전극 (CleartrodeTM, Ref 1720-003, ConMed R, Utica, NY) 을부착하였다. 안면마스크를이용하여 100% 산소 8 L/min로산소화를시켜서산소포화도 100% 를확인후 1% lidocaine 60 mg, propofol 120+ 30 mg 투여후의식소실이된것을확인하였고, rocuronium 60 mg을정주하였으며, 지속적근이완의감시를위해 45 ma의사연속자극 (train-of-four) 을매 15초마다시행하여충분한근이완을확인하였다. 기관내삽관의어려움이예상되어 Pentax-AWS R video laryngoscope (Pentax Corp., Tokyo, Japan) 를이용하여내경 6.5 mm 기관내튜브를용이하게삽관하고 50 % 산소와공기 3 L/min 및 1.5% 세보플루란으로마취유지하였다. 이때일회호흡량은 600 ml, 분당 12 회로용적조절환기 (volume controlled ventilation) 를시행하였으며고원부기도압 (airway plateau pressures) 은 34-29 cmh 2O를유지하였다. 수술시작 8분후 3,360 gm의여아를분만하였고 1분및 5분 Apgar 점 수는 4점및 7점이었으며, 옥시토신 10 IU를정주하고 10 IU을하트만씨용액 1 L에혼합하여점적하였으며, 수술자의요청에따라듀라토신 R (Carbetocin, 한국페링제약, 한국 ) 100 μg도정주하였다. 수술중각성을방지하기위해분만후 midazolam 4 mg을정주하였고, remifentanil 0.5 μg/kg/min을혈압및 BIS에맞추어조절하였으며후두부종을방지하기위해오라덱손 R (Dexamethasone, 한화제약, 한국 ) 10 mg을정주하였다. 수술중혈압은 110-170/70-110 mmhg, 심박수는 65-105회 / 분으로유지되었고, BIS의값은 40-55 사이를유지하였다. 마취유도후 45분에산소포화도가 95% 로저하되어 40 cmh 2O까지용수과흡입을 5회시행후동일한조절호흡에서호기말양압을 10 cmh 2O로유지하면서, 산소농도를 100% 로증가시켰고, 고원부기도압은 30-28 cmh 2O 를유지하였으며, 이후산소포화도는 99-100% 를유지하였다. 수술이종료되어기관및구강흡인후사연속자극에서연축이 2개가나오므로브리디온 R (Sugammadex, 한국엠에스디, 한국 ) 250 mg을정주하여근이완을길항하였다. 의식과자발호흡이회복되고사연속자극비율 (T1/T4 ratio) 이 98% 로 2분내에회복되었음을확인한후기관내튜브를발관하고회복실로이송하였다. 총마취시간은 1시간 30분이었고, 총수술시간은 70분이었으며수술중 rocuronium 추가량은투여되지않았다. 실혈량은 600 ml이었고투여된수액량은정질액 1,450 ml이었다. 회복실에서정맥자가조절진통법을위해지속주입량 1 ml/h, 추가주입량 1 ml, 폐쇄간격 15분으로설정된 Anaplus R (AP101015, 이화메디텍, 한국 ) 를사용하여 fentanyl 1,000 μg과 ketorolac 180 mg을혼합하여생리식염수와섞어 100 ml를만들어장착하였다. 환자는이후별다른합병증없이수술후 5일째퇴원하였다. 고찰 유럽및미국에서현재활동하는 200 여명의마취 - 50 -
김교상외 3 인 : 제왕절개술을위한전신마취시병적비만산모에서 Sugammadex 의사용 과의사에게질문한결과, 작용발현시간이빠른탈분극성근이완제인 succinylcholine은신속한기도삽관술 (rapid-sequence induction) 을위해어려운기도삽관이예상되는경우 74% 에서사용하고, 제왕절개술을위해서는 54% 에서사용한다. Succinylcholine 투여로인한가장빈번한부작용은근육통 (47%), 서맥 (42%) 및장시간근육마비 (39%) 였다. 마취과의사의 13% 에서알레르기반응을경험하였고, 12% 에서는심정지를경험하였다.(6) 그외에도악성고열증및환자가겪는 succinylcholine의부작용은많으며,(7) 이와같은 succinylcholine의부작용을피하기위해비탈분극성근이완제인 rocuronium의대용량 (1 mg/kg) 을정주하여작용발현시간을신속하게하고, 안전하고신속한길항을위해서 sugammadex를사용하여신속한기도삽관및안전한길항을도모하는것이더안전할수있다.(8) 본증례에서는신속한근이완을위해 rocuronium 용량 (1 mg/kg) 은신장 164 cm 여성의표준체중 (ideal body weight) 을기준으로 60 mg 으로정하였으며, sugammadex는표준체중이아닌현재체중을기준으로하여용량을정하므로 (9) 수술이종료되었을때사연속자극에서연축이 2개가나오는것을확인하고 sugammadex 250 mg (2 mg/kg) 을정주하여사연속자극비율이 98% 로 2분내에회복됨을확인하였으며, 전신마취중에근이완의감시를지속적으로유지하였으나 rocuronium의추가량은필요하지않았다. 산모에서기관내삽관을어렵게하는것은짧고뻣뻣한목, 비만, 상악전치누락, 상악전치돌출, 단일상악전치및후퇴하악등이다.(10) 본증례의산모는목이짧고비만은하였지만목이뻣뻣하지는않았고, 환자의기도평가는 Mallampati class 3으로평가되어 Macintosh 후두경보다는어려운기관내삽관에사용하는 Pentax-AWS R video laryngoscope를선택하여용이하게시행하였다.(11) 수술을필요로하는비만환자에서비만이기계환기에미치는영향을잘이해하는것이중요하다. 비만환자는특별한폐의생리및역학, 잦은호흡기동반질환및수술후폐합병증의위험이증가 한다는것을항상고려하여야한다.(12) 압력조절환기 (pressure-controlled ventilation) 는용적조절환기에비해비만환자에서더바람직한환기모드로알려져있으나, 병적비만환자에서최적의일회호흡량과평균기도압을유지하는데환기방법은영향이없다. 비만환자에서최적의일회호흡량은실제체중이아닌예측체중에따라계산되어야하는데, 이는체중에따라폐용적이증가하는게아니라지방조직이과다하여흉부외관이커보이는것이기때문이며, 일회호흡량으로예측체중 6 ml/kg이바람직한것으로알려져있다.(13) 본증례에서도분만후예측체중을 100 kg으로추정하여일회호흡량은 600 ml, 분당 12회로용적조절환기를시행하였다. 비만수술환자에서는호흡기탄성이감소하므로종종고원부기도압 30 cmh 2O이상을유지하여야충분한호흡을유지할수있고, 흡입압력이높더라도흉부비만때문에폐가과다확장을못하므로견딜수있다. 비만환자에서는무기폐가자주발생하므로폐포동원술 (recruitment maneuvers) 및호기말양압을유지하는것이산소화및폐역학의향상에중요하고, 수술중저산소증의위험이자주증가하므로고농도의산소를투여한다. 충분한산소공급은수술후오심을방지하고수술부위감염을예방하기도한다.(12) 본증례에서도수술중산소포화도가 95% 로떨어져무기폐의증가가의심되어 40 cmh 2O까지용수과흡입을 5회시행후호기말양압을 10 cmh 2O로유지하면서, 산소농도를 100% 로증가시키고, 고원부기도압은 30-28 cmh 2O를유지하여산소포화도 99-100% 를유지하였다. BIS는수술로인한통증자극에민감하여마취에서진통요소의부족도반영해주는것으로알려져있으며, 혈역학적반응과함께마취의깊이를조절하는데유용하게사용된다.(14) 본증례에서도적절한마취심도를위해혈압및맥박수와함께 BIS의값이 40-55 사이를유지되도록하였다. 결론적으로병적비만산모의제왕절개술을위한전신마취관리시알맞은양의 sugammadex는신속한기도확보를위해사용한대량의 rocuronium에의한 - 51 -
경희의학제 31 권제 1 호 2016 근이완의길항을빠르고, 안전하고, 유용하게할수있다. Abstract Sugammadex in a Patient with Morbid Obesity Undergoing General Anesthesia for Caesarean Section You Na Oh 1, Kyo Sang Kim 1, Sung Ryul Yoon 1, Keon Sik Kim 2 1 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, 2 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Morbid obesity in a pregnancy is a great challenge to medical practice especially when the patient requires Caesarean section. A 38-year-old primigravida (127.5 kg, 164 cm, BMI 47.4 kg/m 2 ) with fetal breech presentation was scheduled Caesarean section at 39-week gestation. After informed consent, anesthesia was induced in rapid sequence with propofol and rocuronium (1 mg/kg), which was monitored with train- offour stimulation and bispectral index scale. Intubation was performed using Pentax-AWS R video laryngoscope, and anesthesia was maintained with sevoflurane and remifentanil. When the operation was over, the patient was extubated at TOF ratio 0.98 after reversal with sugammadex (2 mg/kg). We report sugammadex is a quick, safe, and effective reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block in morbidly obese paturient during Caesarean section under general anesthesia. Key Words: Caesarean section, General anesthesia, Morbid obesity, Sugammadex 참고문헌 1. Yoon K, Min K, Chun H, Jang SN, Cho SI. Effect change of obesity on diabetes depending on measurement: self-reported body mass index from 2012 Community Health Survey vs. directly measured from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Epidemiol Health 2015;37:e2015001. 2. Kuruba R, Koche LS, Murr MM. Preoperative assessment and perioperative care of patients undergoing bariatric surgery. Med Clin North Am 2007;91:339-51. 3. Marshall NE, Guild C, Cheng YW, Caughey AB, Halloran DR. Maternal superobesity and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2012;206:417.e1-6. 4. Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, Naughton NN. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003. Anesthesiology 2007;106: 1096-104. 5. Vricella LK, Louis JM, Mercer BM, Bolden N. Anesthesia complications during scheduled cesarean delivery for morbidly obese women. Am J Obstet Gynecol 2010;203:276.e1-5. 6. Karanović N, Carev M, Kardum G, Tomanović N, Stuth E, Gal J, et al. Succinylcholine use in adult anesthesia - A multinational questionnaire survey. Coll Antropol 2011;35 Suppl 1:183-90. 7. Dexter F, Epstein RH, Wachtel RE, Rosenberg H. Estimate of the relative risk of succinylcholine for triggering malignant hyperthermia. Anesth Analg 2013;116:118-22. 8. Abu-Halaweh SA, Massad IM, Abu-Ali HM, Badran IZ, Barazangi BA, Ramsay MA. Rapid sequence induction and intubation with 1 mg/kg rocuronium bromide in cesarean section, comparison with suxamethonium. Saudi Med J 2007;28: 1393-6. - 52 -
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