보존적인치료에반응하지않는과민성방광증상및만성골반통증을가진환자에서 Interstim R 천수신경조정술의효과및안전성 Efficacy and Safety of Sacral Neuromodulation (Interstim R ) for the Treatment of Refractory Overactive Bladder Symptoms and Chronic Pelvic Pain Jin Woo Chung, Deok Hyun Han, Kyu-Sung Lee From the Department of Urology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: We evaluated the efficacy and safety of sacral neuromodulation for treating the patients suffering with an overactive bladder (OAB) or chronic pelvic pain (CPP) that was refractory to conservative therapies. Materials and Methods: Between November 2002 and May 2006, a total of 30 patients underwent testing with sacral nerve modulation via either a traditional percutaneous approach or a staged procedure to predict the efficacy of this treatment for refractory OAB and/or CPP. 17 patients had 50% or greater improvement in their presenting symptoms and they underwent a procedure to implant a permanent sacral nerve stimulator. The results of the treatment were evaluated according to the 3 day-voiding records, the severity of pain, the patients perception of their bladder condition and the benefits of the treatment. Results: Twelve patients had CPP and 5 had OAB. The number and severity of their urgency episodes were improved. However, the number of times they passed urine was not significantly changed. The number of incontinence episodes was reduced for the 7 patients who suffered with urge incontinence. For 12 patients with CPP, the severity of their average pain was significantly decreased. There was a reduction in the number of the patients with a moderate or more severe bladder condition, from 17 to 10, after sacral neuromodulation. The overall rate of the patients perceiving treatment benefit was 53%. The complications were lower limb numbness in 2 cases, wound infection in 1, foreign body sensation in 1, anal pain in 1 and lead migration in 1. Conclusions: Sacral Neuromodulation using Interstim R significantly improves the OAB symptoms and CPP in the patients who did not respond to other therapies. (Korean J Urol 2007;48:701-705) Key Words: Overactive bladder, Interstitial cystitis, Chronic pelvic pain 대한비뇨기과학회지제 48 권제 7 호 2007 성균관대학교의과대학비뇨기과학교실 정진우ㆍ한덕현ㆍ이규성 접수일자 :2007년 4월 20일채택일자 :2007년 6월 7일 교신저자 : 이규성삼성서울병원비뇨기과서울시강남구일원동 50 135-710 TEL: 02-3410-3554 FAX: 02-3410-3027 E-mail: lks@smc.samsung. co.kr 서론과민성방광증상및만성골반통증은사회적, 개인적활동의감소와정신적고통의증가, 삶의질의전반적인하락을초래한다. 이러한증상에대해여러가지행동치료및 약물치료등의보존적인치료방법이쓰이고있으나일부에서는만족할만한결과를얻지못하고있다. 천수신경조정술은 1997년난치성절박요실금에대한치료로미국식품의약국 (Food and Drug Administration; FDA) 에서승인을받았으며, 1999년에는빈뇨-요절박증후군과만성요폐에대해서도승인받았다. 최근에는그적응증이 701
702 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 7 호 2007 골반통, 간질성방광염, 난치성골반저기능장애까지확대되고있다. 1,2 천수신경조정술의정확한작용기전은알려져있지않으나천수신경을자극함으로써불안정한신경반사를억제하고정상적인배뇨로되돌릴수있다고보고되고있다. 최근우리나라에서도보존적인치료에반응하지않는과민성방광증상및만성골반통증을가진환자에서천수신경조정술이기존의침습적치료에대한대안으로제시되고있으며그수요가증가하고있으나, 아직천수신경조정술의효과및합병증등에대한보고는거의없는실정이다. 본연구에서는보존적인치료법에효과가없는과민성방광증상및만성골반통증에대한천수신경조정술의효과및안전성을알아보고자하였다. 대상및방법 2002년 11월부터 2006년 5월까지보존적인치료에반응하지않은과민성방광증상및만성골반통증으로내원한환자들중 30명에서시험적신경자극술을시행하였다. 시험적신경자극술전모든환자에서병력청취, 신체검사, 3 일간의배뇨기록, 요검사, 요속검사, 배뇨후잔뇨량검사, 요역동학검사등을조사하였다. 18세이상이고최소 6개월이상의보존적치료에효과가없는환자를대상으로하였다. 복압성요실금, 임신, 급성요로감염, 다발성경화증혹은사지마비등의신경계질환, 조절되지않거나말초신경의장애가있는당뇨, 6개월이경과하지않은척추손상이나뇌혈관사고, 출혈성소인, 정신질환을앓고있는환자는제외하였다. 신경자극은모두 3번째천수신경에시행하였다 ( 좌측 16 례, 우측 14례 ). 자극선의정확한위치를확인하기위해투시조영검사를동시에시행하였으며, 신경자극에대한운동및신경반응을관찰하였다. 3번째천수신경에대한일시적전기자극에항문괄약근수축, 엄지발가락의발바닥쪽굽힘등의운동반응이있고환자의직장, 방광, 회음부, 음낭, 질에자극과관련된진동감각등이있으면적절한반응으로판단하였다. 시험적신경자극술을시행한후약 1-2주동안증상의변화를관찰하였다. 3일간의배뇨기록과평균통증정도 (visual analogue scale; VAS) 를조사하여요절박, 절박요실금, 빈뇨, 골반통증등가장고통스러운증상이 50% 이상감소되었을때를자극에반응이있는것으로정의하였다. 자극에반응이있는환자는 18명이었으며, 이중 17명에서천수신경조정술을시행하였다. 1명은경제적이유로인하여천수신경조정술을시행하지않았다. 천수신경조정기는 Interstim R (Medtronic, Minneapolis, USA) 을사용하였고엉덩이윗부분피하에삽입하였다. 14례는전신마취, 3례는국소마취하에시행되었다. 술후신경조정기의초기에진동주파수 (pulse frequency) 는초당 16 cycle/sec, 진동폭 (pulse width) 은 210 microseconds, 그리고진동세기 (pulse amplitude) 는 1V로설정하였으며, 환자들에게소형프로그래머를나누어주어가장편안하고적절한효과를나타내는진동폭을스스로조절할수있게하였다. 본연구에서초기 7명의환자에서는일시적신경자극선을이용한시험적신경자극술후천수신경조정술을시행하였고, 이후에시행한나머지 10명에서는 tined lead를이용한시험적신경자극술후천수신경조정술을시행하였다. 그러나대상환자가적어두군에서의결과를따로조사하지는않았다. 천수신경조정술을시행받은 17명을대상으로치료효과판정을위하여진료기록을검토하였고, 최근 3일간의배뇨일지, 통증정도, 방광상태에대한인식, 치료효과에대한인식에대하여설문을시행하였다. 이를통해천수신경조정술전, 후요절박횟수및정도의변화, 절박요실금횟수의변화, 평균배뇨횟수의변화 ( 주간, 야간 ), 평균통증정도의변화, 환자의방광상태에대한주관적인식의변화, 그리고술후치료효과에대한환자의인식에대해후향적으로조사하였다. 요절박은 5점척도를이용한요절박정도에서 3점이상인경우로정의하였다. 3 환자의방광상태에대한인식은 6점항목별등급을이용하여평가하였다. 4 치료효과에대한환자의인식은두단계의질문을함으로써평가하였다. 첫번째질문은 당신이받은치료가효과가있었습니까 이고답변은 예 혹은 아니오 로하게하였으며, 예 로답변을한경우치료효과의정도를 약간효과가있다 또는 상당한효과가있다 로환자를분류하였다. 검사결과의통계적분석은 Student's t-test (paired) 와 Wilcoxon signed rank test를이용하였고, p값이 0.05 미만일경우유의한것으로판정하였다. 결과천수신경조정술을시행받았던 17명모두추적관찰이가능하였으며평균추적관찰기간은 21.6개월 (6-43) 이었다. 평균연령은 58.5세 (43-73), 남녀각각 9, 8명이었다. 대상환자들의진단으로는간질성방광염 10명, 과민성방광 5명, 만성골반통증증후군 2명이있었다. 간질성방광염은 National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Disease (NIDDK), 과민성방광은국제요실금학회 (International Continence Society; ICS), 만성골반통증증후군은미국립보건원 (National Institute of Health; NIH) 의진단기준에따라진단하였다. 술전시행한요역동학검사에서평균최대방광용
정진우외 : 과민성방광증상및만성골반통증을가진환자에서 Interstim R 천수신경조정술의효과및안전성 703 적은 284.8±148.9ml였다 (Table 1). 시술후요절박횟수와요절박정도는유의하게감소하였다 (p=0.004, p=0.011). 절박요실금을호소한 7명의환자를대상으로분석하였을때, 일일절박요실금횟수는유의하게감소하였다 (p=0.039). 수술후평균배뇨횟수및평균야간뇨횟수는유의한변화를보이지않았다 (p=0.397, p= 0.314). 과민성방광으로진단된 5명의환자를대상으로분석하였을때, 평균배뇨횟수는 20.3±14.9회에서 10.7±3.1회로감소하였으나통계적으로유의한차이를보이지는않았고 (p=0.144), 평균야간뇨횟수도 2.1±1.67회에서 2.1±1.24 회로유의한차이를보이지않았다 (p=1.000). 만성골반통증이있던 12명의환자에서평균통증정도는술후의미있게감소하였다 (p<0.001) (Table 2). 방광상태에대한인식에관하여질문하였을때, 방광문제로인하여 중등도이상 의문제를가지고있다고답한경우는술전 17명 (100%) 에서술후 10명 (58%) 으로감소하였다 (Fig. 1). 치료효과에대한환자의인식에관한질문에 9명 (53%) 의환자가치료효과가있었다고답하였으며, 모두상당한효과가있었다고답하였다. 수술과연관된합병증으로다리저림 2례, 자극기삽입부위의감염 1례, 삽입부위의이물감 1례, 항문통증 1례, 자극선이탈 1례가있었다 (Table 3). 합병증으로인해자극기의제거가필요하였던경우는 3례가있었으며, 감염, 항문통증, 이물감등이원인이었다. 다리저림이있었던 2례는천 수신경조정술과함께진통제복용등보존적인치료를병행하였으며, 자극선이탈이있었던 1례는이탈된자극선을제거후새로운자극선을삽입하였다. 수술후증상의지속으로추가적인치료가필요하였던환자는 2례가있었으며, 1례는음부신경조정술, 1례는방광확대술을시행하였다. 고찰천수신경조정술은 1980년대 Schmidt 5 및 Tanagho와 Schmidt 6 가보고한이후난치성하부요로증상과배변기능장애등에 Fig. 1. Patient's perception of their bladder condition. Table 1. Patient characteristics. The data in parentheses are percentages Age (years) 58.5±11.4 Male/Female 9/8 Maximal cystometric capacity (ml) 284.8±148.9 Diagnosis Overactive bladder 5 (29.4) Interstitial cystitis 10 (58.8) Chronic pelvic pain 2 (11.8) Table 3. Description of adverse events Adverse event No. of patients Lower limbs numbness 2 Wound infection 1 Foreign body sensation 1 Anal pain 1 Lead migration 1 Total 6 Table 2. Changes in the clinical parameters after sacral neuromodulation Parameters Pre-SNM Post-SNM p-value Micturition number/24 hours 19.6±10.3 17.8±10.9 0.397 Micturition number/night 2.94±1.75 3.57±2.32 0.314 No. of urgency/24 hours 14.0±12.4 8.3±7.7 0.004 Severity of urgency/voiding* 3.2±0.7 2.4±0.9 0.011 No. of urge incontinence/24 hours (n=7) 5.8±5.0 3.7±5.1 0.039 Severity of pelvic pain (VAS) (n=12) 8.0±1.7 4.9±2.1 <0.001 *measued by Five-point urgency rating scale. SNM: sacral neuromodulation, VAS: visual analogue scale
704 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 7 호 2007 대해세계적으로약 25,000례이상시행되었다. 최근에는절박요실금, 빈뇨-요절박증후군과비폐쇄성만성요폐, 만성골반통증증후군, 변비, 대변실금등으로진단된환자에서보존적인치료에실패후방광확장술, 요로전환술, 장절제술등더침습적인치료에앞서시도해볼수있는좋은대안으로제시되고있다. 그동안보고에따르면천수신경조정술은절박요실금, 과민성방광및요폐등에대해지속적이고만족할만한효과를보여주고있으며, 7 골반통, 간질성방광염, 난치성골반저기능장애등도적응이되고있다. Jonas 등 8 은특발성요폐환자 68명을대상으로한전향적연구에서청결간헐적도뇨없이지낼수있거나잔뇨량이 50% 이상줄어든것을치료성공이라고가정하였을때천수신경조정술을시행받은환자의 83% 가 6개월째성공적인치료성적을보였고, 18개월째에도 71% 에서치료효과가유지되었으며, 천수신경자극기삽입부위통증 (15.3%), 새로운통증 (9%), 신경자극선이동 (8.4%) 외의심각한합병증은없었다고보고했다. Spinelli 등 9 은절박요실금과특발성요폐로천수신경조정술을시행받은환자 196명중 103명을대상으로한전향적연구를통해천수신경조정술의효과를보고하였다. 저자들은 18개월째절박요실금환자의 57% 에서절박요실금횟수가 1일 1회이하로줄었으며, 특발성요폐환자의 67% 가간헐적청결도뇨없이지낼수있었다고보고했다. 합병증은수술부위통증 (3.9%), 혈종과상처부위합병증 (1.9%) 등을포함하여 15.5% 에서나타났으며수술적교정술이필요하였던경우는 9.7%, 천수신경조정기제거가필요하였던경우는 3.9% 였다고발표하였다. Comiter 10 는간질성방광염환자 17명을대상으로한전향적연구에서천수신경조정술을시행받은환자의 94% (16/17) 가성공적인치료성적을보였으며합병증은없었다고보고하였다. 그러나최근에는장기간효과가유지되던환자들에서도시간이경과함에따라증상이다시악화되는경향을보이는연구결과들이보고되고있다. Kessler 등 11 은천수신경조정술을시행받은 91명을대상으로한연구에서하부요로증상과통증에대한천수신경조정술의효과를보고하였다. 저자들은일부의환자들에서시간이경과함에따라증상이다시악화되는경향을보인다고하였으며, 이러한현상은만성골반통증증후군을가진환자들에서더욱특징적이었다고보고하였다. 하부요로증상과통증이 50% 이상호전된것을치료성공이라고정의하였을때, 천수신경조정술을시행후초기에반응이있었던환자의약 30% (27/91) 가경과관찰중치료에실패하였고이중 12명은천수신경조정기제거가필요했다고보고하였다. 본연구에서는천수신경조정술후평균 21.6개월의추적 관찰동안과민성방광증상과만성골반통증이호전되어상당한치료효과가있었다고답한환자는전체의 53% (9/17) 였으며, 합병증으로천수신경조정기제거가필요하였던경우는약 18% (3/17) 였다. 과민성방광, 절박요실금, 특발성요폐환자들을대상으로한연구들에서약 59-85% 의환자가증상이호전되었고, 약 4-13% 의환자에서천수신경조정기제거가필요했다고보고한것에비해다소낮은성적으로보인다. 8,9,11-13 본연구에서과민성방광으로진단된환자들중치료효과를보인경우는 60% 로이전의연구결과들에비해크게다르지않다. 본연구에간질성방광염으로진단된환자들이과반수이상포함되었던점과만성골반통증증후군환자가포함되었던점이낮은치료성적의원인이었을것으로생각한다. Comiter 10 는간질성방광염환자의 94% (16/17) 가성공적인치료성적을보였다고보고하였지만평균추적관찰기간이 14개월 (2-28) 에불과했다. 본연구에서간질성방광염환자들의치료효과는 60% 로이전보고에비해낮았지만평균추적관찰기간이 32.9개월 (20-43) 이었던점과효과가유지되던환자들에서도시간이경과함에따라증상이다시악화되는경향을보이는연구결과들을고려한다면본연구의성적이이전의연구결과에비해다소낮게나온이유를설명할수있을것으로생각한다. 천수신경조정술시행초기에는일시적신경자극선을경피적으로천골구멍을통해위치시켜시험적신경자극술을시행하였으며, 14 신경자극에대한운동및신경반응이적절한경우일시적신경자극선을피부에고정시켜외부신경자극기에연결했다. 관찰기간동안천수신경자극이효과가있으면일시적신경자극선을제거하고영구적신경자극선을다시삽입한후천수신경조정기에연결하였다. 하지만, 이러한방법은신경자극기를프로그래밍할수있는기간이제한적이었고, 신경자극선이동등이비교적빈번한문제가되었다. 이에 Janknegt 등 15 은 1997년에영구적신경자극선을이용한시험적거치술후천수신경조정기삽입술에대해보고하였다. 영구적신경자극선을이용한시험적거치술은신경자극선이동이적고, 시험적거치술기간을연장할수있을뿐만아니라, 증상의호전을보인환자들에서는신경자극선이같은위치에있는상태에서천수신경조정기에연결할수있다는장점이있었다. 2001년에는피부절개와근막에고정이필요없는새로운 tined lead가개발되었다. 16,17 Spinelli 등 18 은새로운 tined lead를이용한시험적거치술을부분마취로쉽게시행할수있으며환자에게자극에대한감각을물어볼수있어신경자극선을더정확하게위치시킬수있었다고하였고, 덜침습적이며신경자극선삽입시간도단축할수있어더안전하고, 간편하게신
정진우외 : 과민성방광증상및만성골반통증을가진환자에서 Interstim R 천수신경조정술의효과및안전성 705 경자극선을위치시키는것이가능하다고보고하였다. 뿐만아니라신경자극선제거도더빠르고, 안전하게할수있었다고하였다. 본연구는소수의환자를대상으로한후향적연구라는점과다양한질환군이포함되었던점, 시험적신경자극술시행시일시적신경자극선을사용했던군과 tined lead를사용했던군을따로분류하지않았던점등을한계로지적할수있다. 그러나천수신경조정술에대한관심이높아지고있는시점에서천수신경조정술에대한결과보고가거의없는우리나라실정을고려한다면향후국내에서시행되는천수신경조정술에대한연구에기틀을마련할수있으리라생각한다. 결 천수신경조정술 (Interstim R ) 은보존적인치료에효과가없었던과민성방광증상환자에서요절박횟수및요절박정도, 절박요실금의횟수를효과적으로개선시킬수있었으며, 만성골반통증을호소하는환자에서도통증을효과적으로호전시켰다. 수술전, 후환자의주관적인방광상태에대한인식에서도개선효과가있었으며, 53% 의환자에서상당한치료효과가있었다고답하였다. 천수신경조정술은보존적인치료에효과가없었던과민성방광및만성골반통증환자에서방광확장술, 요로전환술등더침습적인치료에앞서시도해볼수있는유용한치료법으로판단된다. 론 REFERENCES 1. Bernstein AJ, Peters KM. Expanding indications for neuromodulation. Urol Clin North Am 2005;32:59-63 2. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology 2002;60:52-6 3. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, Committee for Proprietary Medicinal Products. Note for guidance on the clinical investigation of medicinal products for the treatment of urinary incontinence. London. December 2002. CPMP/EWP/18/01 4. Coyne KS, Matza LS. Validation of the perception of bladder condition measure in overactive bladder. 7th Annual International Meeting of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, Arlington, VA, 2002 5. Schmidt RA. Advances in genitourinary neurostimulation. Neurosurgery 1986;19:1041-4 6. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988;140: 1331-9 7. van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, de Bie RA, van Kerrebroeck PE. Long term results of neuromodulation by sacral nerve stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol 2006;49:366-72 8. Jonas U, Fowler CJ, Chancellor MB, Elhilali MM, Fall M, Gajewski JB, et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 2001;165:15-9 9. Spinelli M, Bertapelle P, Cappellano F, Zanollo A, Carone R, Catanzaro F, et al. Chronic sacral neuromodulation in patients with lower urinary tract symptoms: results from a national register. J Urol 2001;166:541-5 10. Comiter CV. Sacral neuromodulation for the symptomatic treatment of refractory interstitial cystitis: a prospective study. J Urol 2003;169:1369-73 11. Kessler TM, Buchser E, Meyer S, Engeler DS, Al-Khodairy AW, Bersch U, et al. Sacral neuromodulation for refractory lower urinary tract dysfunction: results of a nationwide registry in Switzerland. Eur Urol 2007;51:1357-63 12. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, et al. Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology 2000; 56(6 Suppl 1):87-91 13. Shaker HS, Hassouna M. Sacral nerve root neuromodulation: an effective treatment for refractory urge incontinence. J Urol 1998;159:1516-9 14. Siegel SW. Management of voiding dysfunction with an implantable neuroprosthesis. Urol Clin North Am 1992;19:163-70 15. Janknegt RA, Weil EH, Eerdmans PH. Improving neuromodulation technique for refractory voiding dysfunctions: twostage implant. Urology 1997;49:358-62 16. Chai TC, Mamo GJ. Modified techniques of S3 foramen localization and lead implantation in S3 neuromodulation. Urology 2001;58:786-90 17. Spinelli M, Giardiello G, Arduini A, van den Hombergh U. New percutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate: preliminary results. Eur Urol 2003; 43:70-4 18. Spinelli M, Giardiello G, Gerber M, Arduini A, van den Hombergh U, Malaguti S. New sacral neuromodulation lead for percutaneous implantation using local anesthesia: description and first experience. J Urol 2003;170:1905-7