중부요도슬링수술의실패위험인자 ( 단기추적관찰 ): 순수복압성요실금과복합성요실금이다른가? Are Risk Factors for Failure after Mid-Urethral Sling Operation Different between Patients with Pure Stress and Those with Mixed Urinary Incontinence in the Short-Term Follow-Up? Seong Jin Jeong, In Sik Hwang, Seong Soo Kim, Seung Tae Lee, Kyung Eun Min, Byung Kyu Han, Sung Kyu Hong, Seok-Soo Byun, Sang Eun Lee From the Department of Urology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University, Seongnam, Korea Purpose: Although application of the mid-urethral sling (MUS) operation has expanded to more complicated cases such as patients with mixed urinary incontinence (MUI), the success rates in patients with MUI have been reported to be lower than those in patients with pure stress urinary incontinence (SUI). We evaluated and compared the risk factors for failure after MUS surgery in patients with pure SUI and in those with MUI. Materials and Methods: Two hundred twenty-eight women were categorized as having pure SUI (Group A, 163 patients) or MUI (Group B, 65 patients). Preoperative evaluations including a symptom questionnaire, physical examination, and urodynamic study were performed. Patients underwent retropubic (17.5%) or trans-obturator (82.5%) MUS surgery. Results: The demographic characteristics that differed between the 2 groups were body mass index, presence of cystocele, and severity of incontinence. The success rate in Group A (95.7%) was higher than that in Group B (84.6%) (p=0.015, chi-square test). In Group A, VLPP, PdetQmax, and weight of the 1-hour pad test were identified as risk factors for failure of the operation in the univariate analysis, but only weight of the 1-hour pad test was an independent risk factor in the multivariate analysis (adjusted odds ratio [OR]=3.5; 95% confidence interval [CI]=1.204-8.895, p=0.045). In Group B, menopause without hormone replacement, AUA Symptom Index-QoL score, maximal cystometric capacity (MCC), and involuntary detrusor contraction (IDC) were the risk factors in the univariate analysis, but only MCC (adjusted OR=0.9; 95% CI=0.645-0.984, p=0.032) and IDC (adjusted OR=2.3; 95% CI=1.014-3.309, p=0.044) were independent risk factors in the multivariate analysis. Conclusions: Unlike in pure SUI, weight of the 1-hour pad test was not a significant predictor of failure of surgery in MUI. Meanwhile, MCC and IDC, which indicate the pathophysiologic status of the detrusor muscle itself, were important predictors of failure of surgery in MUI. (Korean J Urol 2009;50:573-580) Key Words: Stress urinary incontinence, Urge urinary incontinence, Suburethral slings, Risk factors Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 6: 573-580, June 2009 DOI: 10.4111/kju.2009.50.6.573 서울대학교의과대학분당서울대학교병원비뇨기과학교실 정성진ㆍ황인식ㆍ김성수이승태ㆍ민경은ㆍ한병규홍성규ㆍ변석수ㆍ이상은 Received:December 1, 2008 Accepted:May 15, 2009 Correspondence to: Sang Eun Lee Department of Urology, Seoul National University Bundang Hospital, 300, Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea TEL: 031-787-7349 FAX: 031-787-4057 E-mail: urology@snu.ac.kr C The Korean Urological Association, 2009 573
574 Korean Journal of Urology vol. 50, 573-580, June 2009 서론국제요실금학회지침은환자의증상으로, 요절박에의한요실금과복압의증가에의한요실금이공존할때복합성요실금이라고정의한다. 1 즉, 복합성요실금은불수의적배뇨근수축같은배뇨근장애와요도괄약근장애를모두가지는증상군이다. 환자가젊을수록순수복압성요실금이많으며, 나이가들수록복합성요실금또는절박성요실금의유병률이높아져, 2 전체적으로복합성요실금이여성요실금의 30% 를차지한다. 3 Tension-free vaginal tape (TVT) 같은중부요도슬링 (midurethral sling; MUS) 은기존의 Burch colposuspension 또는 pubo-vaginal sling술보다수술시간, 입원기간, 정상생활로의복귀시간이짧고, 우려되었던장기성공률도좋은것으로나타나, 4 현재복압성요실금의표준치료로자리를잡아가고있다. 술기의용이성과높은성공률을바탕으로 MUS 는순수복압성요실금외에도, 수술실패의여러위험인자를가진환자군에서도시행되고있고, 완치율이 81-89% 로, 5 적용범위가계속확대되고있다. 복합성요실금의치료방침은아직정립되지않았으나, 대개스트레스요소와요절박요소중에서요실금에더영향을주는요소, 또는환자가더불편해하는요소를우선적으로치료대상으로결정한다. 3 요절박요소가주증상이라면먼저행동치료와항무스카린제를사용한다. 그러나, 항무스카린제는일반적으로 60-70% 에서만요절박요소를해소시키고 3 또한, 요절박요소가해소된다할지라도, 의미있는스트레스요소가남아있다면, 완전한요자제를기대하기어렵다. 반면에, 스트레스요소가주증상인경우에는, 항요실금수술을시행하여스트레스요소를해결한후, 남는요절박요소의정도에따라항무스카린제를사용한다. 3 일반적으로, 복합성요실금중, 50-74% 는항요실금수술만으로도요절박요소가완치되어, 완전한요자제를획득하는것으로알려져있는데, 6 이는순수복압성요실금보다는수술성적이낮은것이지만, 요실금환자의 30% 가복합성요실금임을감안하면, 이들환자군에서항요실금수술후, 요자제의결과를파악하는것은중요하다. 지금까지 MUS 수술후, 환자의인구학적특성에서부터이전수술여부, 환자의신체조건, 요역동학검사결과, 마취종류별까지다양한수술실패위험인자들이보고되었지만, 7,8 대부분순수복압성요실금만을대상으로하거나, 복압성요실금과복합성요실금을구분하지않았다. 따라서, 상대적으로수술실패율이높은복합성요실금에서실패위험인자에대한보고가많지않고, 결과또한일정하지않다. MUS의적용범위가점차확대되어가고있는시점에서, 이러한복합성요실금환자에서수술실패위험인자를미리예측할수있다면, 최선의요자제결과를얻기위해치료방침을변경할수있고, 수술전환자의카운슬링에도움을줄수있을것이다. 저자들은순수복압성요실금과복합성요실금으로환자군을구분하여 MUS 수술후수술실패의위험인자를파악하고, 비교하였다. 대상및방법 1. 환자군및술전검사 2003년 10월부터 2007년 11월까지여성요실금으로본원에서 MUS 수술을시행받은 312명중에서, 본원에서술전검사를시행하고, 수술후 3개월이상추적관찰이된, 228명 (73%) 을대상으로하였다. 본원의여성요실금수술프로토콜에따라, 술전증상청취, 증상설문지, AUA 증상점수, 신체검사, 스트레스테스트, 요검사, 요속검사및잔뇨량측정, 1시간패드테스트, Q-tip 테스트, 그리고요역동학검사를실시하였다. 요역동학검사는국제요실금학회지침 9 에따라시행하였으며, 최대요도폐쇄압 (maximal urethral closure pressure; MUCP) 과 Valsalva leak point pressure (VLPP) 를포함하여시행하였다. 환자의주관적인증상과요역동학검사결과에따라서, 복압의증가시에만요실금이있는경우를순수복압성요실금군 ( 복압성군, 163명 ) 으로, 이와더불어절박성요실금증상을함께호소하는경우를복합성요실금군 ( 복합성군, 65명 ) 으로분류하였다. 복합성군은수술시행최소 1달전에항무스카린제복용을중지하였다. 환자의나이는 54.9±0.7세, 출산횟수는 2.6±0.1회였고, 수술전자궁적출술을받은경우는 18.0% 였으며, 28.9% 에서약물치료를요하는당뇨, 천식등동반질환을가지고있었다. 여성호르몬보충을받지않은폐경상태는 55.7% 였다. 주관적요실금의정도는 Stamey 등급 10 에따라, grade I 64.9%, II 29.0%, III 6.1% 로구분되었고, 방광류는 POPQ 11 에따라, grade I-II 50.0%, III-IV 0.9% 로구분되었다. 요역동학검사결과를포함한전체환자들의특성을 Table 1에표시하였다. 2. 수술방법및임상결과판정수술은총 4명의전문의들에이루어졌으며, 이중 85.1% 는동일한 1명의전문의에의해서이루어졌다. 대부분척추마취 (84.6%) 하에이루어졌으며, 테이프삽입경로는후치골접근법이 17.5%, 경폐쇄공접근법이 82.5% 였다 (Table 1). 후치골접근으로는 Ulmsten 등 12 의술식을원칙으로하여 TVT (Gynecare, Ethicon, Somerville, USA) 와 suprapubic arc
Seong Jin Jeong, et al:risk Factors for Failure after Mid-Urethral Sling Operation 575 Table 1. Demographic characteristics of the patients according to the type of incontinence Characteristics Total (n=228) SUI (n=163) MUI (n=65) p-value Age (years) 54.9±0.7 54.6±0.8 55.6±1.3 0.501 a No. of delivery 2.6±0.1 2.5±0.1 2.9±0.2 0.073 a BMI (kg/m 2) 24.7±0.2 24.4±0.2 25.3±0.3 0.039 a Hysterectomy (%) 41 (18.0) 27 (16.6) 14 (21.5) 0.457 b Previous anti-incontinence surgery (%) 9 (3.9) 7 (4.3) 2 (3.1) 0.664 b Co-morbid disease (%) 66 (28.9) 46 (28.2) 20 (30.8) 0.626 b Menopause without hormone replacement (%) 127 (55.7) 90 (55.2) 37 (56.9) 0.821 b Severity of incontinence (%) 0.041 b Grade I 148 (64.9) 112 (68.7) 36 (55.4) Grade II 66 (29.0) 42 (25.8) 24 (36.9) Grade III 14 (6.1) 9 (5.5) 5 (7.7) Degree of cystocele (%) 0.007 b None 112 (49.1) 72 (44.2) 40 (61.5) Grade I-II 114 (50.0) 90 (55.2) 24 (37.0) Grade III-IV 2 (0.9) 1 (0.6) 1 (1.5) Duration of symptom (months) 56.8±3.0 58.2±3.7 53.2±5.1 0.452 a AUA symptom index - total score 16.6±1.2 15.9±1.5 18.3±1.6 0.356 a AUA symptom index - QoL 4.8±0.2 4.9±0.3 4.5±0.2 0.819 a 1-hour pad test (g) 26.5±2.9 25.4±3.8 29.1±3.8 0.551 a Q-tip test (degree) 32.9±0.9 34.2±1.0 29.8±1.4 0.090 a Qmax (ml/s) 28.5±0.6 28.3±0.6 28.9±1.2 0.646 a PVR (ml) 27.7±2.7 28.2±3.0 26.6±5.9 0.798 a MUCP (cmh 2O) 53.0±1.4 52.8±1.6 53.7±2.6 0.765 a Maximal cystometric capacity (ml) 385.5±5.3 386.5±6.4 383.0±9.7 0.768 a IDC (%) 15 (6.6) 7 (4.3) 8 (12.3) 0.103 b VLPP (cmh 2O) 87.7±1.7 88.8±1.9 84.9±3.4 0.283 a PdetQmax (cmh 2O) 19.7±0.8 20.1±0.9 18.6±1.3 0.359 a Procedure (%) 0.485 b Retropubic 40 (17.5) 30 (18.4) 10 (15.4) Trans-obturator 188 (82.5) 133 (81.6) 55 (84.6) SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, BMI: body mass index, QoL: quality of life, PVR: post-void residual, MUCP: maximal urethral closure pressure, IDC: involuntary detrusor contraction, VLPP: Valsalva leak point pressure, a : Student s t-test, b : chi-square test, Data presented are Mean±SE or number (%) sling (SPARC) (American Medical System, Minnealpolis, USA) 수술을시행하였고, 경폐쇄공접근으로는 Delorme 등 13 의술식을원칙으로하여 MONARC (American Medical System, Minneapolis, USA) 와 TVT-O (Gynecare, Ethicon, Somerville, USA) 수술을시행하였다. 모든수술에서테이프삽입후방광경검사를시행하였고, 장력없이요도밑에테이프를위치시켰다. 도뇨관과질내삽입거즈는수술후 24시간이내에제거후, 배뇨양상을평가하여, 잔뇨가 100 cc 이상일때는호전시까지간헐적자가도뇨를시행하게하였다. 추적관찰은술후 1개월, 3개월, 9개월, 15개월까지주기적으로하였고, 이후 1년마다실시하였다. 매추적관찰시, 증상청취, 증상설문지, AUA 증상점수, 스트레스테스트, 요속검사및잔뇨량측정을하였다. 임상결과판정은완치 ( 주관적으로요실금의호소가없고, 스트레스테스트에서요실금이없는경우 ) 와호전 ( 스 트레스테스트에상관없이드물게요실금이있으나, 수술결과에만족해하는경우 ) 을수술성공으로규정하였고, 술후요실금이있으면서만족하지못하는경우나수술후항무스카린제를복용하는경우에수술실패로간주하였다. 또한, 호전과실패를통틀어분석하여, 수술후지속적요실금이있는경우에, 요실금의형태를스트레스형태와요절박형태로구분하여양군에서비교하였다. 환자의주관적인수술결과만족도는매우만족, 만족, 보통, 그리고불만족으로나누어설문하였으며, 수술후배뇨장애등여타의배뇨증상이지속되는경우에선택적으로추가요역동학검사를실시하였다. 3. 통계분석복압성과복합성군의임상적환자특성과요역동학검사결과는, 변수에따라 Student s t-test 또는 chi-square test를이
576 Korean Journal of Urology vol. 50, 573-580, June 2009 용하여검정하였고, 임상적수술결과및주관적만족도비교는 chi-square test을이용하였다. 양군에서각각수술실패에영향을주는위험인자를찾기위해서단변량로지스틱회귀분석 (univariate logistic regression analysis) 을이용하였으며, 유의한위험인자를대상으로, 다시다변량로지스틱회귀분석 (multivariate logistic regression analysis) 을통하여독립적위험인자를산출하였다. 통계수행은 SPSS version 13.0 (SPSS, Inc., USA) 프로그램을이용하였고, p값이 0.05 미만인경우에통계학적으로유의한것으로간주하였다. 결과복압성과복합성군의임상적환자특성에서차이가있는것은체질량지수, 주관적요실금의정도, 그리고방광류빈도였다. 체질량지수는복합성군에서의미있게더높았고, 주관적요실금의정도도복합성군에서 grade I 55.4%, II 36.9%, III 7.7% 로복압성군보다더심하였다. 방광류빈도는복압성군에서더높았다. 출산횟수와자궁적출기왕력은복합성군에서더많았으나통계적차이는없었다 (Table 1). 1시간패드테스트와요역동학검사결과, 양군에서유의한차이를보이는인자는없었다. 그러나, 통계적유의성은없었지만, 1시간패드테스트양은복합성군에서다소많았으며, Q-tip 테스트의요도과운동성은복압성군에서다소컸다. MUCP, 최대방광압용량 (maximal cystometric capacity), VLPP, 그리고최대요속시방광내압 (PdetQmax) 은양군에서거의비슷하였다. 불수의적배뇨근수축은복압성군에서 4.3%, 복합성군에서 12.3% 있었고통계적차이는없었다 (Table 1). 테이프삽입경로는양군에서유의한차이가없었고, 다만후치골접근법술식을시행받은복압성군 2명 (1.2%) 과복합성군 1명 (1.5%) 에서방광손상이있었다. 수술후잔뇨로인해일시적으로간헐적자가도뇨가필요했던경우는각각 7명 (4.3%) 과 4명 (6.2%) 이었다. 추적기간은복압성군 18.8개월 (3-52) 과복합성군 19.2개월 (3-54) 로차이가없었다. 임상적수술결과판정에서수술성공은복압성군에서 156명 (95.7%), 복합성군에서 55명 (84.6%) 으로복압성군에서 MUS 수술성공률이높았다 (p=0.015) (Table 2). 환자의주관적인수술결과만족도도복압성군에서더높았다 (p=0.011) (Table 2). 양군의호전과수술실패환자 ( 복압성군 24명, 복합성군 20명 ) 에서지속적요실금의형태를분석하였다. 복압성과복합성군에서각각 1명과 6명이스트레스와요절박형태를모두가지고있었다. 지속적요실금의형태로스트레스형태가차지하는비율은양군에서차이가없었던반면에 (p=0.652), 요절박형태가차지하는비율은복압성군에서 Table 2. Comparison of the clinical outcomes and subjective satisfaction Total SUI MUI (n=228) (n=163) (n=65) p-value Clinical outcome 0.015 a Success (%) 211 (92.5) 156 (95.7) 55 (84.6) Cured (%) 184 (80.7) 139 (85.3) 45 (69.2) Improved (%) 27 (11.8) 17 (10.4) 10 (15.4) Failure (%) 17 (7.5) 7 (4.3) 10 (15.4) Overall subjective 0.011 a satisfaction Very satisfied (%) 118 (51.8) 93 (56.8) 25 (38.5) Satisfied (%) 82 (36.0) 57 (35.2) 25 (38.5) Unchanged (%) 11 (4.8) 6 (3.7) 5 (7.6) Dissatisfied (%) 17 (7.4) 7 (4.3) 10 (15.4) Follow-up (months) 18.9 (3-54) 18.8 (3-52) 19.2 (3-54) SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, a : chi-square test Table 3. Comparison of the type of persistent incontinence SUI MUI p-value Persistent incontinence (%) 24/163 (14.7) 20/65 (30.8) 0.015 a Stress type (%) 22/163 (13.5) 8/65 (12.3) 0.652 a Urgency type (%) 3/163 (1.8) 18/65 (27.7) <0.001 a SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, a : chi-square test, One patient showed both stress and urgency incontinence in SUI group, and six patients in MUI group 1.8%, 복합성군에서 27.7% 로, 복합성군에서더높았다 (p< 0.001) (Table 3). MUS 수술실패의위험인자를찾기위해임상적환자특성과요역동학검사결과를인자로하여로지스틱회귀분석을시행하였다. 복압성군에서단변량분석으로 VLPP, Pdet- Qmax, 1시간패드테스트실금양이의미가있었지만, 다변량분석에서 1시간패드테스트실금양만이독립적위험인자였다 (adjusted odds ratio [OR] 3.5, 95% confidence interval [CI] 1.204-8.895, p=0.045) (Table 4). 복합성군에서는단변량분석으로, 여성호르몬보충을받지않은폐경, AUA 증상점수-삶의질점수, 최대방광압용량, 그리고불수의적배뇨근수축이의미가있었지만, 다변량분석에서최대방광압용량 (adjusted OR 0.9, 95% CI 0.645-0.984, p=0.032) 과불수의적배뇨근수축 (adjusted OR 2.3, 95% CI 1.014-3.309, p= 0.044) 만이독립적위험인자였다 (Table 4). 테이프삽입경로는양군에서모두 MUS 수술실패의위험인자가아니었다.
Seong Jin Jeong, et al:risk Factors for Failure after Mid-Urethral Sling Operation 577 Table 4. Univariate & multivariate analysis for risk factors for failure of surgery in the SUI and MUI groups OR (95% CI) p-value Adjusted OR (95% CI) p-value SUI group VLPP (cmh 2O) 0.991 (0.960-0.999) 0.048 0.821 (0.573-1.177) 0.483 PdetQmax (cmh 2O) 0.989 (0.974-0.998) 0.041 0.932 (0.654-1.998) 0.266 1-hour pad test (g) 3.786 (1.011-6.841) 0.037 3.540 (1.204-8.895) 0.045 MUI group Menopause without hormone replacement 1.333 (1.008-2.147) 0.045 1.247 (0.976-1.523) 0.103 AUA symptom index-qol 1.976 (1.107-2.715) 0.035 1.321 (0.963-1.943) 0.197 Maximal cystometric capacity (ml) 0.941 (0.712-0.979) 0.029 0.912 (0.645-0.984) 0.032 IDC 3.556 (2.071-6.018) 0.037 2.327 (1.014-3.309) 0.044 OR: odds ratio, CI: confidence interval, SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, VLPP: Valsalva leak point pressure, QoL: quality of life, IDC: involuntary detrusor contraction 1시간패드테스트실금양, 최대방광압용량, 불수의적배뇨근수축을양군에서비교했을때, 1시간패드테스트실금양은복압성군에서수술성공환자들에비해서실패환자들에서 13 g 더많은반면에, 복합성군에서는 1 g밖에차이가나지않았다. 최대방광압용량은복압성군에서수술성공과실패환자들에서 25 ml 차이가난반면에, 복합성군에서는수술실패환자들에서 61 ml 더작았다. 불수의적배뇨근수축빈도차이도복압성군에서수술성공과실패환자들에서 6.4% 인반면에, 복합성군에서는수술실패환자들에서 34.5% 더빈도가높았다. 고찰여성요실금의 30% 를차지하는복합성요실금은임상진료에서병력청취로스트레스요소와요절박요소를정확히파악할수없는경우가많고, 어느요소가우위 (predominance) 인지분별하는데어려움이따른다. 14 또한, 스트레스요소의원인은대개쉽게확인되나, 요절박요소의원인은배뇨근과활동성, 요도이완 (urethral relaxation), 불수의적배뇨근수축등, 다양하다. 14 따라서복합성요실금환자에서항요실금수술은수술후지속적요실금등으로적당하지않은것으로간주되어왔다. 그러나, 아주심한요절박우의복합성요실금을제외한환자군에서는항요실금수술로스트레스요소는물론, 요절박요소도완치되는빈도가 50-77.5% 로보고되었다. 3,15 객관적으로도항요실금수술후, 요역동학검사에서불수의적배뇨근수축의소실률이 47% 로보고되었다. 16 또한, 최근에 Rezapour와 Ulmsten 17 은복합성군에서 TVT 수술후스트레스와요절박요소가모두완치되는빈도를 85% 로보고하였고, 단지 11% 에서만수술이실패하여, 복합성군에서도 TVT는효과적이라고하였다. 본연구에서도복합성군 65명중 45명 (69.2%) 이완치의범주 에들었고, 10명 (15.4%) 은드물게요실금이있지만, 주관적으로만족해하는호전의범주에들었다. 완치의범주만보면 Rezapour와 Ulmsten 17 의결과보다본연구의결과가 15% 가량낮으나, 그들은술전요역동학검사에서불수의적배뇨근수축이있는환자를배제하였기때문에, 적절히비교하기는어렵다. 그러나, 아직까지순수복압성군에비하여, 복합성군에서 MUS의성공률은만족할만한수준은아니다. Juang 등 14 은복합성군에서 TVT-O를시행하여완치와호전을합한객관적수술성공률을 62.8% 로보고하였다. 최근에 Choe 등 18 도 TVT 수술후에절박성요실금의객관적완치율이 58.3% 라고하였다. 본연구의복합성군에서수술성공률이 84.6% ( 완치 69.2%, 호전 15.4%) 로, 비록다른연구의수술성공률보다높기는하였으나, 순수복압성과복합성군을구분하여 MUS 수술성공률을비교하였을때, 복합성군에서 11% 정도수술성공률이감소하였고, 완치율만보면, 16% 정도감소하였다. 이는복압성군보다복합성군에서 MUS 수술성공률이 17-28% 정도감소하는다른연구들 19,20 과동일한결과이다. 기본적으로복합성요실금의정의가환자의증상을기초로하기때문에, 1 복합성군을대상으로하는연구들은연구마다대상환자의특성과요역동학검사결과가매우차이가날수있다. 또한, 복합성요실금범주에는스트레스우위부터요절박우위까지다양한증상군이포함되므로, 다른연구와수술성공률을비교하는것은적절하지않은경우가많고, 다른복합성환자군에자신의연구결과를적용하는것도무리가따를수있다. 그러나, 본연구에서와같이한연구에서순수복압성군과복합성군에서수술성공률을비교한연구들 19,20 은모두복압성군에비해, 복합성군에서수술성공률이감소하였다. 따라서, 상대적으로 MUS 수술성공률이낮은복합성군에서수술성공률에영향을미치는위험인자를미리알수있다면, 위험인자의존
578 Korean Journal of Urology vol. 50, 573-580, June 2009 재에따라, 최선의요자제결과를얻기위해, 치료방침을변경할수있고, 수술을예정할때는환자의카운슬링에도움을줄수있을것이다. 복합성요실금환자군에서 MUS 수술후, 지속적인요절박이나, 불수의적배뇨근수축의발생은전체적인요자제성공률을감소시키고, 환자의수술만족도를감소시킨다. 6 본연구에서도복압성군에서불만족이 4.3% 인것에반하여, 복합성군에서는 15.4% 로높았다. MUS 수술후, 지속적요실금의형태로스트레스형태는순수복압성군과복합성군에서동일한반면, 요절박형태는복합성군에서더많았다. 따라서복합성군에서수술실패위험인자를찾는다면, 요절박형태의지속적요실금위험인자를찾는것이임상적으로유용할수있다. 그러나, 본저자들은복합성군에서수술실패위험인자를스트레스형태와요절박형태요실금으로구분하지는않았는데, 이는복합성요실금의발생메커니즘이정립되어있지않기때문이다. 즉, 아직까지복압성요실금과절박성요실금이라는두개의명확한증상군이복합되어있는것인지, 실제로는심한복압성요실금만있는데, 이로인해환자가 pseudo-urge를느끼는것인지, 21 근위부요도로요가흐르면서배뇨근이반사성수축을하는것인지명확하지가않다. 6 따라서, 이들환자에서 MUS 수술후에도지속적인요실금이있을때, 환자의주관적인증상과스트레스테스트만으로요실금의형태를명확히구분하기는어렵다. 실제로본연구의복합성군에서지속적요실금이있던 20명중 6명 (30%) 은스트레스와요절박형태의요실금을모두호소하여, 저자들은지속적요실금의형태에따라구분하지않고, 지속적요실금을보이는모든환자를대상으로하여위험인자를산출하였다. 복합성요실금환자에서 MUS 수술후, 수술실패를예측하는위험인자에대해서는보고가많지않고, 결과또한일정하지않다. Segal 등 22 은 TVT 수술후, 결과분석에서복합성군에서특별히발견되는위험인자는없다고하였다. 본연구에서는복합성군에서최대방광압용량이작을수록유의하게수술실패가많았다. 술전의복합성군의환자특성에서, 평균최대방광압용량은 383.0 ml로, 복압성군의최대방광압용량 386.5 ml와차이가없었고, 일반적으로복압성요실금으로수술을받는사람들의평균최대방광압용량과도비슷하였다. 그러나, 수술성공과실패로나누어보면, 복압성군에서는수술성공군 386 ml, 실패군 411 ml로 25 ml밖에차이가나지않는반면에, 복합성군에서는수술성공군 394 ml, 실패군 333 ml로, 수술실패군에서 61 ml가적었고, 이는통계적으로유의하였다. 최대방광압용량이순수복압성군에서위험인자가아니지만, 복합성군에서위험인자라는것은, 복합성군에서수술실패에방광자체의병리상태가 관여함을시사한다. Lewis 등 23 의연구에서스트레스우위환자군보다요절박우위환자군에서최대방광압용량이더작았고, 불수의적배뇨근수축이더많았던사실은이를뒷받침한다. 또한, 과민성방광환자에서대개최대방광압용량이감소되어있으므로, 이것을종합하면, 복합성군에서최대방광압용량이작은환자군은더요절박우위환자군일가능성이크고, 그만큼더수술이실패할가능성이높아진다고말할수있다. 불수의적배뇨근수축은복압성군에서 MUS 수술의유의한실패위험인자로보고되었으나, 19,20 수술실패와상관이없다는보고도있다. 16,18 본연구에서도복압성군에서수술실패의위험인자가아니었는데, 복압성요실금환자들중에서단지 7명 (4.3%) 만불수의적배뇨근수축이있어서, 단정적으로말하기는어렵다. 또한, 불수의적배뇨근수축은실제로존재하여도, 요역동학검사환경으로인하여인위적으로억제되어, 검사에서음성으로나올수도있다. 반면에, 복합성군에서는유의한 MUS 수술실패예측인자로증명되어, 불수의적배뇨근수축이있을경우, 2.3배더수술실패확률이높았다. 복합성요실금환자군을대상으로한다른연구들에서도, 불수의적배뇨근수축의존재나압력정도는수술실패의예측인자였다. Schrepferman 등 24 은 pubo-vaginal sling 수술후추적관찰한결과, 15 ml H 2O 압력미만의불수의적배뇨근수축이있는경우, 그이상압력의불수의적배뇨근수축이있는경우보다, 더완치율이높다고하였다. 반면에 Choe 등 18 이 TVT 수술후, 불수의적배뇨근수축존재여부에따라서요절박과절박성요실금의완치율을비교하였을때, 요절박또는절박성요실금완치율은불수의적배뇨근수축이존재하는경우, 14-15% 정도상승하였다. 이들은요절박, 빈뇨, 그리고절박성요실금이모두완치되면과민성방광완치로정의하고, 수술후관찰하였을때, 과민성방광완치율이 23.5% 이고, 역시불수의적배뇨근수축이존재하면완치율이더높았다고하였다 (36.8% 대 18.1%). 또한, 불수의적배뇨근수축이 TVT 수술후, 지속적요절박의예측인자이기는하지만, 지속적절박성요실금의예측인자는아니라는보고 25 도있었다. 이렇듯복합성요실금환자군에서불수의적배뇨근수축의예후적의미는상반된보고가있어, 좀더연구가필요한실정이다. 본연구에서 1시간패드테스트실금양은복압성군에서만독립적위험인자였다. 실제로, 복압성군에서수술성공군 25 g, 실패군 38 g으로, 실패환자들에서 13 g 더많은반면에, 복합성군에서는수술성공군 29 g, 실패군 30 g으로, 1 g밖에차이가나지않았다. Paick 등 26 도 TVT 수술후, 복압성군에서는 1시간패드테스트실금양이수술성적과관련이있으나, 복합성군에서는관련이없음을보고하였다. 또
Seong Jin Jeong, et al:risk Factors for Failure after Mid-Urethral Sling Operation 579 한 1시간패드테스트실금양은양군에서 VLPP와유의한음의상관관계를보였다. 26 이것을종합하면, 1시간패드테스트는복합성군에서스트레스형태의요실금정도를대변할수는있으나, 요절박형태의요실금정도를파악하는데에는임상적유용성이떨어진다고말할수있다. 대신복합성요실금환자군에서는 12-48시간의장시간패드테스트가 27 전반적인요실금의정도를평가하는데더유리할것으로생각한다. Paick 등 19 은낮은 MUCP가복합성군에서 MUS 수술후, 지속적절박성요실금의위험인자이며, 대응위험도가 0.9라고보고하였다. 그러나, 본연구에서는수술성공군과실패군에서 MUCP는의미있는차이가없었다. 낮은 MUCP가위험도를높인다는것은, urethrogenic event theory로 6 설명가능하다. 그러나, 실제로방광목이열려있어도, 절박성요실금이없는경우도많기때문에, 28 urethrogenic event theory 도지속적절박성요실금을유발하는모든원인을설명할수는없다. 본연구의제한점은일부환자들의추적기간이최저 3개월로짧다는점이다. 복합성요실금환자군에서 TVT 수술후, 완치정도는시간이지나면점차감소한다는보고 29 가있고, 분석환자의수가적기는하지만, Lee 등 30 의연구에서는 2년이상 ( 평균 34개월 ) 의추적관찰에서, 순수복압성과복합성요실금에서 MUS의객관적성공률이유의한차이가없어서, 본연구결과와는달랐다. 따라서, 비록본연구에서대상환자의 85% 가 6개월이상의추적관찰기간을보였지만, 장기간의추적관찰결과도동일한지에대해서는더연구가필요하다. 또한, 복합성요실금의정의자체가주관적인환자의증상을기초로하므로, 병리생태에서복압성요실금만있는환자인데, 복합성요실금환자군으로분류되었을가능성에대해서도추후더연구가필요하다. 또다른제한점으로대상환자의수술이모두 4명의전문의들에의해이루어져수술의일관성이문제일수있다는점이다. 그러나대상환자의 85.1% 에서동일한 1명의전문의가수술을시행하였고, 이들환자들만을대상으로분석하여도 MUS 수술실패의위험인자는동일하였다. 아직까지복합성요실금에서스트레스와요절박요소중어느것이우위인지객관적으로측정하는지표는없는실정이다. 병력청취와 3일간의배뇨일지로스트레스와요절박요소가각각요실금에관여하는크기를확인하는것도쉽지는않다. 그러나, 본연구결과와같이, 복합성요실금에서수술적치료방법을결정하고, 상담하는과정에최대방광압용량과불수의적배뇨근수축의정도를요역동학검사로미리파악하고, 상담에활용함으로써, 여러이득을얻을수있을것이다. 즉, 최대방광압용량이작거나, 불수의적배 뇨근수축이있는경우는, 수술후요절박형태의요실금이지속될수있어, 추가적인약물요법등에대한정보를술전에미리환자에게제공할수있고, 이로써, 전반적인환자만족도향상에기여할수있을것으로생각한다. 결 복합성요실금환자들에서순수복압성요실금환자들보다 MUS 수술성공률이낮았으며, 양군의수술실패위험인자는서로달랐다. 1시간패드테스트실금양은복압성군에서만의미있는위험인자였고, 반면에복합성군에서는최대방광압용량과불수의적배뇨근수축등, 방광자체의병리상태에관여하는인자가의미있는수술실패의위험인자였다. 론 REFERENCES 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78 2. Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM, Molander U, Bengtsson C. The prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:546-51 3. Dmochowski R, Staskin D. Mixed incontinence: definitions, outcomes, and interventions. Curr Opin Urol 2005;15:374-9 4. Deffieux X, Donnadieu AC, Porcher R, Gervaise A, Frydman R, Fernandez H. Long-term results of tension-free vaginal tape for female urinary incontinence: follow up over 6 years. Int J Urol 2007;14:521-6 5. Abdel-Hady el-s, Constantine G. Outcome of the use of tensionfree vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low valsalva pressure. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:38-42 6. Anger JT, Rodríguez LV. Mixed incontinence: stressing about urge. Curr Urol Rep 2004;5:427-31 7. Deval B, Jeffry L, Al Najjar F, Soriano D, Darai E. Determinants of patient dissatisfaction after a tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence. J Urol 2002;167:2093-7 8. Salin A, Conquy S, Elie C, Touboul C, Parra J, Zerbib M, et al. Identification of risk factors for voiding dysfunction following TVT placement. Eur Urol 2007;51:782-7 9. Schäfer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A, Pesce F, Spangberg A, et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002;21:261-74 10. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for
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