한국소아수모세포종의다기관치료성적 대한소아뇌종양학회수모세포종위원회, 1 국립암센터특수암센터암통계연구과 박현진ㆍ남병호 1 ㆍ임현선 1 ㆍ신희영ㆍ하정옥ㆍ강형진ㆍ구홍회ㆍ국훈ㆍ김동석ㆍ김승기ㆍ김일한ㆍ김지윤ㆍ김태형ㆍ김학기ㆍ김흥식ㆍ나영신문형남ㆍ박경덕ㆍ박병규ㆍ박상규ㆍ박준은ㆍ박지경ㆍ백희조ㆍ서종진ㆍ서창옥성기웅ㆍ신형진ㆍ안승도ㆍ안효섭ㆍ왕규창ㆍ유건희ㆍ유경하ㆍ유은선ㆍ유철주이건수ㆍ이순용ㆍ이영호ㆍ이준아ㆍ임도훈ㆍ임호준ㆍ정낙균ㆍ정대철정혜림ㆍ조병규ㆍ조빈ㆍ최은진ㆍ최중언ㆍ황태주 Outcome of Multicenter Study for Korean Children with Medulloblastoma Hyeon Jin Park, M.D., Byung Ho Nam, Ph.D. 1, Hyun Sun Lim, M.S. 1, Hee Young Shin, M.D., Jeong Ok Hah, M.D., Hyoung Jin Kang, M.D., Hong Hoe Koo, M.D., Hoon Kook, M.D., Dong Seok Kim, M.D., Seung Ki Kim, M.D., Il Han Kim, M.D., Ji Yoon Kim, M.D., Thad T. Ghim, M.D., Hack Ki Kim, M.D., Heung Sik Kim, M.D., Young Shin Ra, M.D., Hyung Nam Moon, M.D., Kyung Duk Park, M.D., Byung Kiu Park, M.D., Sang Kyu Park, M.D., Jun Eun Park, M.D., Ji Kyoung Park, M.D., Hee Jo Baek, M.D., Jong Jin Seo, M.D., Chang Ok Suh, M.D., Ki Woong Sung, M.D., Hyoung Jin Shin, M.D., Seung Do Ahn, M.D., Hyo Seop Ahn, M.D., Kyu Chang Wang, M.D., Keon Hee Yoo, M.D., Kyung Ha Ryu, M.D., Eun Sun Yoo, M.D., Chuhl Joo Lyu, M.D., Kun Soo Lee, M.D., Soon Yong Lee, M.D., Young Ho Lee, M.D., Jun Ah Lee, M.D., Do Hoon Lim, M.D., Ho Joon Im, M.D., Nak Gyun Chung, M.D., Dae Chul Jeong, M.D., Hye Lim Jung, M.D., Byung Kyu Cho, M.D., Bin Cho, M.D., Eun Jin Choi, M.D., Joong Uhn Choi, M.D. and Tai Ju Hwang, M.D. Cancer Registration and Biostatistics Branch, National Cancer Center 1, Medulloblastoma Committee, Korean Society of Pediatric Neuro-Oncology, Korea Purpose: Medulloblastoma is the most common primary malignant brain tumor of childhood. In spite of improved multimodality approach, 30 40% of children with medulloblastoma still suffer from recurrence. Furthermore, many survivors have significant long-term sequelae. This study was undertaken to investigate the current status of childhood medulloblastoma in Korea. Methods: Questionnaires were sent to the member hospitals of the Korean Society of Pediatric Neuro-Oncology. One hundred and sixty seven cases from 20 university hospitals were collected and analyzed. Results: The median age at diagnosis was 6.9 years and the male to female ratio was 1.9:1. Patients in average risk group were 77 (46%) and those in high risk group were 90 (54%). In average risk group, 1 patient was treated with operation only, 4 were treated with operation and radiotherapy, 70 were treated with operation, radiotherapy and chemotherapy, 2 were treated with various treatments. In high risk group, 4 patients were treated with operation 책임저자 : 하정옥, 대구광역시남구대명 5 동 317-1 번지, 영남대학교의과대학소아청소년과학교실, 705-717 Tel: 053-620-3531, Fax: 053-629-2259, E-mail: johah@med.yu.ac.kr 본연구는 2005 년보건복지부암정복추진연구개발사업소아뇌종양의표준치료지침의개발을위한다기관임상연구지원에의한결과임 ( 과제번호 : 0520300-1). 임상소아혈액종양제 14 권제 2 호 2007 167
168 박현진ㆍ남병호ㆍ임현선등 and radiotherapy, 9 were treated with operation and chemotherapy, 58 were treated with operation, radiotherapy and chemotherapy, 16 were treated with high dose chemotherapy and autologous stem cell rescue, and 3 were treated with various treatments. Median follow up was at 30.8 months, and 3 year EFS was 65% for all patients. The 3 year EFS were 78% for patients in average risk group and 54% for patients in high risk group. Conclusion: Diverse treatment protocols have been applied for childhood medulloblastoma in Korea. This study inspired the necessity of nation-wide protocols and prospective multicenter studies for medulloblastoma in Korea. (Clin Pediatr Hematol Oncol 2007;14:167 175) Key Words: Medulloblastoma, Children, Treatment, Korea 서론수모세포종은소아에서발생하는원발성뇌종양의약 20% 를차지하며, 소아기원발성뇌종양중가장빈번하다 1). 수모세포종은 1970년대부터시작된미국과유럽의소아암치료협력기구인 Childrens Cancer Group (CCG), Pediatric Oncology Group (POG), International Society of Pediatric Oncology (SIOP) 등의전향적임상시험결과에의해그치료방침이결정되었으며, 소아암협력연구그룹의주도하에 1970년대와 1980년대에뇌척수액으로의전이여부가병기결정에포함되었다. 1980년대초반까지수모세포종치료의기본은수술과수술후방사선치료로 5년장기생존율이 55%, 10년장기생존율은 45% 정도였으나, 1980 년대후반부터수술, 방사선치료에항암화학요법을추가한임상시험을위험군에따라시행하였다. 3세미만이거나잔여종괴가 1,5 cm 2 이상이거나전이가있는경우를고위험군, 3세이상에잔여종괴가 1,5 cm 2 미만이면서전이가없는경우는평균위험군으로나누어수술, 방사선치료, 항암화학요법의병합치료가시행되었으며, 1990년대후반까지시행된임상시험에따라표준위험군에서 65 80%, 고위험군에서는 50 75% 의장기생존율을보고하였다 2,3). 수모세포종환자가장기생존함에따라신경인지기능및청력의저하, 호르몬결핍, 심장질환등여러후기합병증을경험하게되었다. 따라서 최근에는생존율의저하없이장기후유증을줄이고자하는시도가계속되고있다 4 6). 한국중암암등록사업의 2000 2002년암등록통계에따르면국내에서는매년약50명의수모세포종환자가새로진단되어지나, 표준화된치료지침이정해져있지않아각병원별또는각진료과별치료지침에의해치료받고있는실정이다. 또한단일기관의수모세포종치료성적이보고된바는있었으나 7,8), 전국적인치료성적이보고된바는없었다. 따라서국내소아수모세포종의임상양상, 치료방법및치료성적을알아보고이를바탕으로소아수모세포종치료성적을향상시킬수있는국내소아수모세포종치료지침수립및전국적인다기관임상연구의기초자료로서활용하고자본연구를시행하였다. 대상및방법대한소아뇌종양학회에등록된회원들에게 2000 년부터 2004년까지새로이수모세포종으로진단된환아를대상으로한설문지를보냈으며, 20개병원으로부터회수한 167례의자료를분석하였다. 분석시점은 2006년 8월 31일로하였으며, 생존율은 Kaplan-Meyer 방법을사용하여측정하였다. 각위험인자별생존곡선의비교는 log-rank test를사용하였다.
한국소아수모세포종의다기관치료성적 169 결과 1) 대상환자의특성진단당시환자들의정중연령은 6.9세 (0.8 24.4 세 ) 였으며, 0 <3세 32례 (19%), 3 <5세 21례 (13%), 5 <10세 64례 (38%), 10 <15세 33례 (20%), 15 <20세 14례 (8%), 20 <25세 3례 (2%) 였다. 남자가 110명 (66%), 여자가 57명 (34%) 으로남녀비는 1.9:1이었다. 병리소견으로는 classical type 136례 (82%), desmoplastic 15례 (9%), large cell/ anaplastic 9례 (5%), 기타 7례 (4%) 였다. 2) 뇌척수액검사요추천자에의한뇌척수액검사는 147례 (88%) 에서시행되었으며, 수술전시행된경우가 3례, 수술당일또는수술후시행된경우가 144례였다. 수술전시행된 3례를제외하고뇌척수액검사의시행정중일은 6일 (0 60일) 이었다. 3) 위험군의분류진단당시연령이 3세미만 32례 (19%), 수술후잔여종괴가 1.5 cm 2 이상 40례 (24%) 였으며, M1-4 인경우가 58례 (35%) 였다. 평균위험군에속한경우가 77례 (46%), 고위험군에속한경우가 90례 (54%) 였다. 4) 평균위험군치료평균위험군의치료로수술후항암화학요법만시행한경우는없었으며, 수술만시행한경우 1례 (1%), 수술후방사선치료만시행한경우 4례 (5%), 수술후방사선치료 항암화학요법 45례 (58%), 수술후항암화학요법 방사선치료 5례 (7%), 수술후항암화학요법 방사선치료 항암화학요법 20례 (26%), 기타 2례 (3%) 였다. 방사선치료는총77례중 76례에서시행되었으며, 후두엽 (posterior fossa) 5,400 (4,640 5,680) cgy, 전뇌 (whole brain) 3,060 (2,160 4,500) cgy, 전척추 (whole spine) 3,060 (2,340 4,050) cgy를 조사하였으며, 분획 (fraction) 당정중조사량은 180 cgy였다. 방사선치료와항암제를동시에투여한경우는 23례로, 21례에서는 vincristine, 2례에서는 cisplatin과 vincristine을투여하였다. 23례에서는입체조형방사선요법 (conformal radiation therapy) 이시행되었다. 항암화학요법은총 77례중 72례에서시행되었으며방사선치료전항암화학요법을시행한경우가 25례로, 방사선치료후항암화학요법을시행한경우가 65례였고, 이중 20례에서는방사선치료전후에항암화학요법이시행되었다. 방사선치료전항암화학요법은 CCG 9931 10례, 8 in 1 9 례, CCG A9961 1례, POG 9631 1례등이사용되었으며, 방사선치료후항암화학요법은 8 in 1 19 례, CCG A9961 16례, CCG 9931 7례, CCG 9932 3 례, CCG 9892 2례, POG 9631 1례, Ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE) 병합요법 1례등이사용되었다. 방사선치료전항암화학요법만시행한경우에는정중 3주마다 5회가, 방사선치료전후로항암화학요법을시행한경우에는방사선치료전에는정중 3 (1 4) 주마다 5 (1 7) 회, 방사선치료후에는 4 (4 7) 주마다 8 (4 12) 회가시행되었다. 방사선치료후에만항암화학요법을시행한경우에는정중 5 (3 7) 주마다 7 (3 12) 회가시행되었다. 5) 고위험군치료고위험군에속한경우의치료로는수술만시행한경우는없었으며, 수술후방사선치료만시행한경우 4례 (4%), 수술후항암화학요법만시행한경우 9례 (10%), 수술후방사선치료 항암화학요법 38례 (42%), 수술후항암화학요법 방사선치료 8례 (8%), 수술후항암화학요법 방사선치료 항암화학요법 12례 (14%), 조혈모세포이식을시행한경우는 16례 (18%), 기타 3례 (3%) 였다. 방사선치료는총 90례중 70례에서시행되었으며, 20례에서는방사선치료가시행되지않았는데, 이중 3세미만이 16례였고, 조혈모세포이식을시행한경우가 12례였다. 조혈모세포이식을시행
170 박현진ㆍ남병호ㆍ임현선등 한 16례를제외하면 3세미만에서는후두엽 5,400 (4,500 5,580) cgy, 전뇌 3,600 (1,080 4,500) cgy, 전척추 3,600 (1,080 3,650) cgy를조사하였으며, 분획당정중조사량은 180 cgy였고, 3세이상에서는후두엽 5,400 (3,050 5,580) cgy, 전뇌 3,600 (2,350 3,900) cgy, 전척추 3,600 (1,500 3,900) cgy를조사하였으며, 분획당정중조사량은 180 cgy였다. 방사선치료와항암제를동시에투여한경우는 12례로, 11례에서는 vincristine, 1례에서는 cisplatin과 vincristine을투여하였다. 16례에서는입체조형방사선요법 (conformal radiation therapy) 이시행되었다. 항암화학요법은총 90례중 86례에서시행되었으며조혈모세포이식을시행하지않은경우방사선치료전항암화학요법을시행한경우가 20례로, 방사선치료후항암화학요법을시행한경우 가 50례였고, 이중 12례에서는방사선치료전후에항암화학요법이시행되었다. 방사선치료전항암화학요법은 CCG 9931 10 례, POG 9031 2례, 8 in 1 1례, POG 9934 1례등이사용되었으며, 방사선치료후항암화학요법은 CCG 9931 11례, 8 in 1 9례, POG 9031 9례, CCG 9921 7례, CCG 9932 3례, COG 9892 1례, ICE 1 례, POG 9934 1례등이었다. 방사선치료전항암화학요법만시행한경우에는정중 3주마다 5 (4 13) 회가, 방사선치료전후로항암화학요법을시행한경우에는방사선치료전에는정중 3 (2 7) 주마다 5 (1 9) 회, 방사선치료후에는 4 (4 9) 주마다 7 (3 9) 회가시행되었다. 방사선치료후에만항암화학요법을시행한경우에는정중 4 (3 8) 주마다 8 (1 19) 회가시행되었다. Fig. 1. Event free survival rate according to risk factors. Age (A), Residual mass (B), M stage (C).
한국소아수모세포종의다기관치료성적 171 6) 재발 치료중재발한경우는 26례였으며, 치료시작정중기간 10개월에재발하였고, 치료종결후재발한경우는 29례로치료종결후정중기간 24개월에재발하였다. 재발한경우의임상적특성을살펴보면재발한 55례중 3세미만 15례, 잔여종괴가 1.5 cm 2 이상 17례, M1-M4 30례였고, 평균위험군이 16례, 고위험군에속한경우가 39례였다. 7) 생존율 전체추적기간의정중값은 30.8개월로전체환자의 3년무사건생존율은 65% 였다. 위험인자에따른 3년무사건생존율은 3세이상 70%, 3세미만 48% (P=0.0027) (Fig. 1A), 수술후잔여종괴가 1.5 cm 2 미만 69%, 잔여종괴가 1.5 cm 2 이상 54% (P=0.0551) (Fig. 1B), M0인경우가 77%, M1-4인경우가 42% 였다 (P=0.0000) (Fig. 1C). 3년무사건생존율은평균위험군 78%, 고위험군은 54% (P=0.0013) 였다 (Fig. 2). 고 본연구에서는국내에서처음으로전국적인소아수모세포종의현황을알아보았다. 한국중앙암등록사업자료에따르면 2000년도부터 2002년까 Fig. 2. Event free survival curves according to risk group. 찰 지새로발생한수모세포종환자는 2000년 49명, 2001년 47명, 2002년 49명으로전국적으로매년약 50명가량이발생하고있었다. 본연구에서는 5년간새로이진단된수모세포종 167례를분석하였는데, 이는전국수모세포종의 65% 정도를차지하는증례수로, 전국적인현황을파악할수있었다. 현재수모세포종은임상적인위험인자에따라분류하여치료하므로, 위험군을분류하는검사가정해진시기에, 올바른검사방법으로시행되어야하겠다. 진단시나이, 수술후잔여종괴의크기, 척수및다른장기로의전이여부에따라위험군을분류하는데, Childrens Oncology Group (COG) 의가이드라인에따르면수술후잔여종괴크기를정확히측정하기위하여수술후 3일이내또는수술후 10 21일사이에뇌자기공명영상촬영을, 척추자기공명영상촬영은수술전 5일이내, 수술후 28일이내에, 뇌척수액검사는수술전 5일이내또는수술후 21일이내에요추천자를시행하는것으로되어있으나수술후 7 10일사이에시행하여양성인경우에는 21일에다시시행하는것으로되어있다. 수술후척추자기공명영상및뇌척수액검사시행시에는수술로인한혼동을피하기위해수술후 2주가지나서시행하는것을권장하며, 수술전뇌척수액검사는종괴로인한헤르니아가있을수있으므로수술후시행하는것이안전하다 9). 따라서본연구에서는수모세포종위험군을분류하는검사법인뇌척수액검사에관한설문을실시하였는데, 뇌척수액검사인요추천자는 88% 에서시행하였으나, 시행시기가수술전, 수술당일, 수술후 60일까지매우다양하였고수술후시행정중일이 6일이었다. 따라서위험군의분류에있어서정해진가이드라인에따라정확한시기에필요한검사를시행하는것이수모세포종치료에중요한첫단계라고하겠다. 수모세포종치료는수술, 방사선치료, 항암화학요법의병합치료가원칙이며, 1990년대후반까지시행된임상시험에따라표준위험군에서 65
172 박현진ㆍ남병호ㆍ임현선등 80%, 고위험군에서는 50 75% 의장기생존율을보고하였다 10 12). 본연구에서조사된바와같이국내에서수모세포종치료는매우다양하게시행되어같은위험군에속한경우에도달리치료를받고있었다. 평균위험군및 3세이상의고위험군에서는수술, 방사선치료, 항암화학요법의병합요법이 90% 이상에서시행되었으나, 각기관별, 각진료과별로방사선치료량, 치료범위, 항암화학요법이다르게행해지고있었다. 또한 3년무사건생존율은평균위험군 78%, 고위험군은 54% 로, 평균위험군의성적이외국과비슷한수준인것에비하여고위험군에서는진단, 치료의향상으로생존율의향상이시급하다고하겠다. 특히 M1-4인경우자가조혈모세포이식등새로운치료기법이요구됨을알수있었다. 수모세포종환자가장기생존함에따라후기합병증에관한관심이높아지고있으며, 생존율의하락없이치료의장기후유증을감소시키기위한시도가계속되고있다. 표준위험군에서는수술후종양이발생한후두엽에 54 55 Gy, 뇌척수에 35 36 Gy의방사선치료를시행하여왔으나, 방사선치료와함께항암화학요법시행하여뇌척수방사선용량을줄이는임상시험이시행되었다. CCG 9892연구에의하면종양이발생한후두엽에 55.8 Gy 및 23.4 Gy의뇌척수방사선치료와 8회의항암화학요법으로 65명의환자에서 79±9% 라는 5년생존율을얻어내었다. 이연구는평균위험군의환자에서항암화학요법의병용으로약물치료로뇌척수방사선용량을줄일수있다는근거를제시하였다 13). 이후 CCG-POG A9961 연구로이어져 CCG 9892의결과를다시확인하였으며, 2004 년이후 COG 주도하에평균위험군에서는뇌척수방사선치료용량을더욱감량하여 18 Gy까지낮춘 3상연구가진행중이다. 수모세포종에서의자가조혈모세포이식은재발된경우에주로시행되어왔으며, 이러한치료전략으로 30% 의환자에서장기생존이가능하게되었다. 재발한환자에서의자가조혈모세포이식의경험을바탕으로최근더욱향상된자가조혈모세 포이식의기법을이용하여새로이진단된고위험군환자에서자가조혈모세포이식이활발히진행되고있다 14 16). 3세미만의고위험군수모세포종에서는방사선치료를시행하지않고수술후항암화학요법을 4 6번시행후고용량항암화학요법과자가조혈모세포이식을 2회시행하므로써생존율의향상과함께장기부작용의감소를가져왔으며, 3세이상의고위험군수모세포종에서도뇌척수의방사선치료량을줄이면서고용량항암화학요법과조혈모세포이식을 2회시행하는연구가진행중이다 17). 또한방사선치료에서는다양한기법이시도되고있는데, 입체조형방사선요법, 강도변조방사선요법 (Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT) 이시행되고있으며, 이러한방사선기법은치료의실패율은예전의방법과동일하거나낮으면서신경인지기능의감소, 호르몬부족, 청력저하의부작용은적은것으로보고되고있다 18 20). 본연구에서도장기후유증을줄이기위하여입체조형방사선요법을시행한경우총 39례 (27%) 가있었고, 특히 3세미만의고위험군에서는장기후유증을줄이기위하여방사선치료를시행하지않고고용량항암치료후자가조혈모세포이식이시행된경우가있었다. 비록전국적으로통일된치료지침에따른치료가시행되지는못하였으나, 치료의경향은생존율을높이고장기후유증을줄이기위한방향으로진행되고있으며, 최신의치료기법이점점보편화되리라는기대를할수가있었다. 앞으로장기추적관찰후생존율의변화를검토해야할것으로생각되며, 수모세포종생존자의장기후유증여부및삶의질에관한평가가시행되어야국내수모세포종치료성과를정확히분석할수있을것이다. 현재까지수모세포종은임상위험인자인연령, 잔여종괴의크기, 전이의여부에따라위험군을나누고이에따라치료방침이결정되고있으나, 보다많은예후인자를고려하여치료방침을세분화할수있도록분자생물학적예후인자가위험군을나누는데고려되어야할것이다 21 23). 지금까
한국소아수모세포종의다기관치료성적 173 지밝혀진수모세포종분자생물학적예후인자로서는양호예후인자에 neurotrophin-3 receptor TrkC 가있고, 불량예후인자로는 PDGFR, ErbB2/ErbB4, c-myc 등이있다 23 25). Gajjar 등에따르면 ErbB2 의표현에따라임상적으로같은위험군에속한경우라도생존율의차이를보였다. 평균위험군에서 ErbB2가음성인경우전체생존율이 100% 인반면, ErbB2가양성인경우 5년생존율은 54% 로, ErbB2의표현여부에따라생존율이차이가나는것을알수있었으며, 고위험군에서도마찬가지의결과를보였다 23). 새로운예후인자로 OTX2 발현에관한연구가진행되었는데, 이는수모세포종치료에 retinoic acid가효과가있으리라는근거를제시하고있다 26). 따라서임상위험인자에따라같은위험군에속하는경우에서도분자생물학적예후인자의발현여부에따라예후가달라지므로, 그치료방침을정할때이러한인자들을고려하여치료방침을다르게해야한다는것을시사한다. 전국적으로발생하는소아수모세포종환자의수가많지않으므로, 국내소아수모세포종의생존율향상, 장기부작용경감, 분자생물학적예후인자의규명을위해서는다기관연구가필수적이다. 앞으로국내수모세포종다기관임상연구의활성화를통하여국내수모세포종환자생존율이향상되고부작용이경감되고, 새로운예후인자를규명하여보다나은치료법개발로이어지기를바라며, 한국형치료프로토콜로다수의환자가등록된치료결과를발표하게되어국제사회에서한국소아암연구위상이높아질것을기대한다. 요약목적 : 소아기원발성뇌종양중가장빈번한수모세포종은뇌종양진단및치료의발전으로치료성적이많이향상되었으나, 다각적인접근에도불구하고수모세포종의 30 40% 가재발하며, 장기적인치료의후유증을경험하게된다. 국내소아수모세포종의치료현황을알아보고이를바탕 으로소아수모세포종치료성적을향상시킬수있는국내소아수모세포종치료지침수립및전국적인다기관임상연구의기초자료로서활용하고자본연구를시행하였다. 방법 : 대한소아뇌종양학회에등록된회원들에게 2000년부터 2004년까지새로이수모세포종으로진단된환아를대상으로한설문지를보냈으며, 20개병원으로부터회수한 167례의자료를분석하였다. 결과 : 진단당시환자들의정중연령은 6.9세였으며, 남녀비는 1.9:1이였다. 평균위험군에속한경우가 77례 (46%), 고위험군에속한경우가 90례 (54%) 였다. 평균위험군의치료로수술만시행한경우 1례, 수술후방사선치료만시행한경우 4 례, 수술후방사선치료와항암화학요법의병합치료를시행한경우 70례, 기타 2례였다. 고위험군에속한경우의치료로는수술후방사선치료만시행한경우 4례, 수술후항암화학요법만시행한경우 9례, 수술후방사선치료와항암화학요법의병합치료를시행한경우 58례, 자가조혈모세포이식을시행한경우 16례, 기타 3례였다. 전체추적기간의정중값은 30.8개월로전체환자의 3년무사건생존율은 65% 였다. 평균위험군의 3년무사건생존율은 78%, 고위험군의 3년무사건생존율은 54% 였다. 결론 : 국내수모세포종의치료가각기관별로다양하게시행되고있다는것을알수있었으며, 앞으로장기간의추적관찰을통하여생존율의변화와생존자의장기합병증에대한고찰이이루어져야하겠다. 또한국내수모세포종의치료향상및국내치료성적의국제적경쟁력획득을위해서는통일된치료지짐에따른다기관임상시험이필수적이라하겠다. 참고문헌 1. Blaney SM, Kun LE, Hunter J, Rorke-Adams LB, Lau C, Strother D, et al. Tumors of the central nervous system. In: Pizzo PA, Poplock DG, editors.
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