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KLM 4805 편과 PanAm 1736 편테네리프 (Tenerife) 공항충돌사고 1. 사고개요 1977년 3월27일에스페인카나리아군도의 Tenerife 섬 Los Rodoes 공항에서운항승무원상호간그리고관제사와의협조미숙으로 Tenerife 공항에서 Pan Am 소속 B747 N736 과 KLM 소속 B747 PH-BUF 항공기가활주로상에서충돌하여 KLM 탑승자는 248명전원이사망했고, PanAm은탑승자 396명중 335명이사망했다. 탑승객 637명중 583명이사망하는항공사상초유의대형사고였다. 사고경위는사고당일 Las Palmas 공항의일시폐쇄로인해 Tenerife 섬 Los Rodoes 공항으로많은항공기가회항후대기중이었다. 몇시간이지나폐쇄조치가회복되자순서대로출항하기시작하였는데 KLM의 B-747 항공기의뒤를이어 Pan Am의 B-747 항공기가활주할때해무 ( 海霧 ) 가밀려와시정이갑자기나빠졌다. 관제사는 KLM 항공기에는주활주로를통해활주로끝에서 180도회전한다음이륙대기를지시했고, Pan Am 항공기에대해서는주활주로에서 C3 출구를이용하여이륙활주로끝까지가도록지시했으나악시정관계로 C3 출구를지나쳐다음출구인 C4로나가려고하는중이었다. 이사이에 KLM 항공기가이륙준비완료를통보하자관제탑관제사는이륙허가는유보한체이륙후의계기출발절차만지시하였으나장시간지상대기와비행계획시간에쫓긴 KLM 운항승무원은이륙허가가나온줄로착각했고또 Pan Am 항공기도이미 C3 출구로빠져나간것으로판단하여즉시이륙을시도하였다. 이때 Pan Am 항공기는 C4 출구를미처빠져나가지못한상태였고이를목격한관제사는이륙중단을지시하였지만 KLM 항공기와의무선교신간섭을일으켜아무런도움이되지못한채이미이륙중인 KLM 항공기가 Pan Am 항공기우측후미를들이받은사고였다. 2. 현황자료가. 비행기록 PH-BUF로등록된 KLM소속의 B747항공기가 1977년 3월 27일 0900시에카나리아군도의 Las Palmas 공항을목적지공항으로하여 Schipol( 암스테르담 ) 공항에서이륙하

였다. 이비행편은네델란드의국제여행사 (H.I.N.T) 인 Rijswijk-Z.H사를대신하여 KLM사가암스테르담공항과카나리군도의 Las Palmas 공항구간을전세기형식으로운항하는 KLM4805/4806편이었다. N736PA로등록된 B747은 1736편으로 1977년 3월 26일 0129(Z) 시에미국켈리포니아의로스앤젤리스국제공항을이륙하여케네디국제공항을 0617(Z) 에도착하였다. 이항공편은연료를재보급하고승무원을교체한다음에스페인의 Las Palmas 공항을목적지공항으로하여 0742(Z) 에이륙하였다. 이항공기가 Las Palmas 공항을향하여항로비행중에공항의여객터미널에서폭탄이폭발하였다. 이사건과제2의폭탄에대한경고때문에공항은폐쇄되었다. 그때문에 KLM4805편은 Los Rodeos(Tenerife) 공항으로목적지공항을변경하여 1977년 3월 27일 1338(Z) 에도착하였다. 같은이유로 PAA1736편이예비공항이기도한같은공항으로목적지를변경하여 1415(Z) 에착륙하였다. 최초에 KLM승객들은항공기로부터하기를허락받지못하였지만, 약 20분후에승객들은모두버스로터미널건물에이송되었다. 버스에서내릴때승객들은 KL4805편으로통과승객임을증명하는카드를받았다. 얼마후에 H.I.N.T회사의안내원한명만 Tenerife 공항에잔류하고모든승객은 KLM 4805 편에탑승하였다. Las Palmas 공항이이착륙을다시시작하였을때, PAA1736승무원들은이비행편의계획된목적지공항인 Las Palmas 공항에진입하는준비를하였다. 동비행편이활주로12방향으로연결하는택시유도로상으로택시를시도할때, Tenerife 공항으로착륙한항공기들로주기장공간이없었기때문에활주로12상에 4대의항공기들이주기하였고, KLM사의 4805편항공기인 B747기가사용하는활주로입구와 PAA1736편의사이에있기때문에유도로가차단되어있음을인식하였다. 부기장과항공기관사가항공기를하기하여 KLM사의항공기와의여유거리를측정하였지만 PAA1736편이지나가기에는너무공간이적다는결론을내렸고전방기가택시를시작할때까지기다릴수밖에없었다. PAA1736승객들은항공기가공항에있는동안에항공기에남아있었다. KLM4805편은 1656(Z) 에관제탑에택시를요구하였다. 동비행편은요구대로허가를받았고 1658(Z) 에활주로30방향으로이륙하기위하여활주로12방향으로택시하여

갈것을요구하였다. 관제탑의관제사는 KLM4805편이왼쪽으로제3유도로를통하여현위치를이동하여주활주로로진입하고, 활주로30방향의대기지점까지택시하도록최초에허가하였다. KLM4805편은활주로30방향으로접근하기위하여첫째유도로를통하여활주로로택시하고있다고통신하여, 관제탑으로부터받은메시지를수령하였음을확인하였다. 관제탑의관제사는즉시수정인가를제공하여, 활주로끝까지택시한다음에활주로끝에서방향을변경하여되돌아갈것을지시하였다. KLM사의비행편은동메시지를수령하였고되돌아갈것이며, 주활주로로택시하고있음을통신하였다. 관제탑은허가신호를보냈고, 그다음에 KLM4805편의승무원은그들의요구가첫째유도로상에서좌측으로선회하는것이라고관제탑에즉시요청하였다. 관제탑은안된다고응신하며활주로의끝까지계속하여택시한다음에방향을변경하여야한다고재지시하였다. 1659(Z) 에 KLM4805편은최종적으로 O.K., Sir 라고응신하였다. 1702(z) 에 PAA 항공기는활주로로택시하여야하는지를관제탑에요구하였다. 관제탑의관제사는 PAA항공기가좌측으로 3유도로를통하여활주로를벗어나야한다고추가요구하면서동비행편의요구를확인하였다. 1703(Z) 에 KLM4805편에게활주로를어느정도지나가고있는가하는관제탑의질문에동비행편은유도로C-4를지나가고있다고응신하였다. 관제탑의관제사는 KLM4805편에게 O.K. 라고통신하고활주로끝에서 180 도선회하여 ATC인가를받을준비가되면보고하도록요구하였다. KLM4805편의질의에대한응신으로관제탑의관제사는 KLM4805편및 PAA1736 편의항공기에게활주로의중앙선등이작동하고있지않음을통고하였다. 관제사는 PAA1736편에게왼쪽으로제3 유도로를통하여주활주로를벗어나야한다고재지시하였다. 그시간대에관제탑, KLM4805편및 PAA1736편사이에교환된통신내용은다음과같다. 1705:44.6 KLM The KLM...four eight zero five is now ready for take off..uh and we are waiting for our ATC clearance. 1705:53.41 Tower KLM eight seven zero five you are cleared to the Papa Beacon climb to and maintain flight level nine zero right turn after take off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.

1706:09.61 KLM ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five and we're now. 1706:18.19 Tower Stand by for take off, I will call you. 1706:19.39 A squeal is heard(1706.22.06) 1706:21.92 PanAm Clipper one seven three six. 1706:25.47 Tower A Papa Alpha one seven three six report when runway clear. 1706:25.59 PanAm OK, will report when we're clear. 1706:31.69 Tower Thank you. 그후에 KLM4805는이륙활주를시작하기위하여브레이크를풀고, 마지막통신을할때까지 20초동안을이륙활주한다음에 PAA항공기와충돌하였다. 관제탑은 PAA1736 또는 KLM4805로부터아무런통신을받지못하였다. 지상충돌을목격한사람은없고지상충돌장소는 Tenerife 공항 (Los Rodeos) 이며위치는북위28 도 28분 30초N, 서경16도 19분 50초W이다. 공항의표고는 2073피트 (632 미터 ) 이다. 사고는 1977년 3월 27일 17시 06분 50초 (GMT) 에발생하였다. 나. 사상자 항공기 KLM4805 PAA1736 승무원승객승무원승객 사망 14 234 9 317 부상 - - 7 61( 기타2) PAA 승객부상자중 9명은나중사망, 기타는공항직원 다. 항공기상태 항공기는충돌시충격과화재로완전손실

라. 인적사항 구분 KLM PAA 조종사부조종사조종사부조종사 국적 네델란드 네델란드 미국 미국 조종경력 30년 19년 - - 비행시간 11,700 9,200 21,043 10,800 B747 시간 1,545 95 564 2,796 마. 구조및생환활동 PanAm항공기의충돌및지상충돌의정도가심하지는않았지만 KLM항공기에서생존자는없었다. 항공기의동체가크게손상되지는않았지만항공기를탈출하는모든문이닫혀있었기때문에충돌한다음에발생한맹렬한화염이적절한구조활동을못하게하였다. PanAm항공기의일등석휴게실은충돌의여파로없어졌고, 동체의윗부분전체가대부분없어졌다. 일등석휴게실의바닥이망가졌고, 그때문에승무원이일등석부분으로뛰어가서좌측벽의구멍즉 L1출구뒤편의구멍으로탈출하여야했다. 이구멍은항공기의전방부분에탑승한승객들의주요탈출구이었다. 일등석승객가운데생존자는없었다. 생존자의증언에따르면충돌의충격이원인은폭발때문이라고믿을정도로격렬하지않았다. 승객들은좌측의구멍을통하여지상으로띄어내렸거나, 또는당연히열려있는 L2문을통하여 20피트높이에서뛰어내렸다. 좌측엔진은아직작동하고있었고좌측날개의밑에는화재가있었다. 대다수의승객이이날개로탈출하여잔디위로뛰어내렸다. 폭발이발생하였고구급차가현장에곧도착하였다. 항공기동체의중앙및후미부분에서동체의부서진조각들이쌓이고동체표면이구부러졌기때문에갑자기발생한화염은별도로하고일종의함정이되어승객들의전방부분으로의탈출을막았다. 총탈출시간은 1분정도로추정된다. 승무원및추가탑승승무원들이승객탈출에서크게도움이되었다. 곧이어공항의직원과우연히현장에있던민간인들도효과적으로도움을제공하였다. 사고당시공항에는 5대의구급차가있었다. 항공기를탈출

하는전반적인계획은비상에대비하여준비한절차에따라잘수행되었다. 탈출은전반적으로매우신속하게수행되었고공항과병원사이에전용도로가있었다. 구조업무는교통담당 Civil Guard의지휘를받았다. 지역의무선통신사들은도움을줄수있는사람이면누구라도공항으로가도록요청하였다. 의심할필요없이좋은의도로이러한호소를하였지만, 사람들이현장에도착하였을때 PAA의부상자들은이미철수한상태였고교통체증을발생시켜그이상요구되는도움을제공할수없을정도가되어효과가없었다. 상당량의헌혈이있었다. 모든부상자들은 Santa Cruz병원에신속하게후송되어 3 개의수술팀과 Puerto de la Cruz병원에서가용한 89개의침대를모두활용할필요가없을정도로적절한치료를받았다. 3. 분석가. 사고관련요인 (1) 사회심리학적원인사고와관련해서의학적으로밝혀진것은없지만사회심리학적인원인으로서 1 네델란드승무원의비행승무시간제한사항 2-3년전까지비행기장은임무를완수하기위하여승무원자신의승무를허용한계시간까지자신의재량으로연장할수있었다. 그러나이기준은승무허용한계시간에대하여경직성이노출된다는면에서최근에변경되었다. 기장은기준초과를금지받고있으며, 만약승무시간을초과하는경우법에의하여기소를받게된다. 1976년 12월까지몇가지요소를고려하여명시된승무한계의수정이용이하였지만, 현재는고려사항이복잡하여조종실에서결정하는것은불가능하다. 이러한이유때문에승무시간을결정하기위하여회사와협조를강력하게추천한다. 이사항은 Tenerife 공항에서의상황이었고이러한이유때문에기장은암스테르담에있는회사의운항사무실과교신 (HF) 하였다. 운항실의관계자는기장이한계시간이전에이륙할수있는경우문제가없을것같다고말하였지만, 한계시간을초과하는위험이있는경우 Las Palmas 로무전을보내도록요구하였다.

자신의한계시간을정확하게결정할수없는경우, 기장의확실성은중요한심리적요인으로작용한다. 2 Tenerife 공항에서 KLM항공기에서비스임무를제공한요원들은승무원들이침착하고친절하였다고진술하였다. 그러나승무원들이겉으로는참지만, Las Palmas와 Amsterdam 구간의비행에서서비스가중단되고, 또 ATC지연, Las Palmas공항에서의항공기혼잡또는기타의이유등의지연요소의돌출로각자의계획을변경하는결과를초래할것이라는어떤무의식적인초조함을내면적으로갖고있었을것이다. 3 행동ᄀ주의 ( 조심 ) : 조심 (care) 은자의에의한것과무의식적인것또는잠재의식적인것으로종류를구분한다. 어느한종류의증가는다른종류를감소시킨다. 사고이전과사고과정에서시정은매우가변적이었다. 시정은 1500미터에서 300미터또는그이하로매우짧은시간동안에변경되었다. 이사실은의심할필요없이의식적인조심활동을저해하는수준으로잠재의식활동이강화되어결과적으로이륙준비를위하여즉점검표수행을완료하고, 제한된시정에서택시하며, 이륙결심또는안개속에서 45미터넓이의활주로에서 B747항공기가어려운 180도선회를수행하는데저해한다. ᄂ고착 : 고착에는 2종류가있는데하나는들리는것을이해하는능력을결과적으로감소시키면서보이는것에대한고착이며다른하나는이미불안정한시정의계속되는악화로인한위협을극복하려는고착이다. 위협에직면한경우의대응하는방법은가능한빨리이륙하든가또는다시시정을평가하고이륙을삼가는가능성이다 ( 그가능성은 KLM기장이확실함을고려했어야하는사항임 ). ᄃ긴장이완 : ( 승무원이활주로의접근하는끝부분에도달하기직전에 wind wiper작동을정지시켰기때문에, CVR자료에의하여증명된대로 ) 우연하게시정이잠시양호해지는시기에어려운 180도선회를수행한다음에승무원들은갑작스러운안도감을갖게되고, 이러한상태는지상의문제를최종적으로극복하려는욕망을증가시켰다.

(2) 생체리듬적인가능요소로서 1 피로 : 비록허용한계기준이내이지만피곤을느끼기시작하였다. 2 과부하 : 기장에게는정상적인비행의경우보다더크게문제점이쌓이고있었다. B747항공기에서별로운동을하지못하는부조종사도동일하였다. 3 저주파수전자파 : 어떤연구보고서에따르면저주파수전자파는사람의지적인활동능력에해로운효과를준다 ( 항공기에서 400싸이클전자파가해당 ). 4 잡음과진동 : B747항공기의조종실에서잡음과진동수준은매우높다. (3) 가능한원인요소로서 1 노선및조종교육경험 : 기장이유럽및국제노선을다년간에걸쳐비행하였다고하여도기장은 10년이상동안교관이었고상대적으로노선친밀도가낮아졌다. 더구나비행교육면에서관습적인모의비행훈련장치에서교관은정상적으로관제사의임무를담당한다. 즉교관은이륙허가를제공한다. 많은경우에모의비행장치에서는아무런교신을하지않고이륙하고, 이러한이유로이류허가를받지않고이륙을한다. 2 조종실에서의권한 : 비록 CVR자료에서아무런이상을감지하지못하였지만 B747항공기에대한경험이많지않은부조종사는회사에서가장권위있는기장중하나로 KLM항공사의수석비행교관이며, 동기종의승무원자격을위하여자신을검열하였던기장과비행한다는사실이다. 의심이생기는상황이라도부조종사는질문을할수없었고기장은항상옳다는가정을하게하였을것이다. 나. 분석 1977년 3월 27일에 Las Palmas공항 ( 카나리아군도 ) 의터미널건물에서하나의폭탄이폭발하였다. 이사실때문에승객터미널은철수되었다. 2차폭발위협때문에 Las Palmas공항에도착하는많은항공기들이 Tenerife Island에있는 Los Rodeos의공항으로목적지를변경하여착륙하였다. 이때문에동공항은항공기들로붐비었다. PH-BUF로등록된 RLM항공사의 B747항공기는 1338(Z) 에 Los Rodeos의공항에착륙하여 Braathens항공사의 B737항공기가주기한근처인유도활주로에주기하였다. 계속하여 Sterling항공사의 B737, SATA항공사의 DC-8, 및 PanAm항공사의 B747, N736가같은지역에주기하였다.

Los Rodeos의공항으로대략 1415(Z) 에도착한 PanAm항공사의 B747항공기는위에서언급한 Braathens항공사의 B737항공기, Sterling항공사의 B737, SATA항공사의 DC-8, 및 1338(Z) 에동공항에착륙한 KLM항공사의 B747, PH-BUF등이주기한근처인택시활주로에주기하였다. Las Palmas공항이재개되었을때 PanAm항공사의 B747, N736가관제탑에엔진시동허가를요구하였다. 관제탑으로부터응신은관제지연 (ATC delay) 은없을것이라는점과 KLM항공기가전방에있기때문에택시하는데문제가있을수있다는점과주기장에항공기들이많이주기하였기때문에유도로상으로택시하는것이불가능하다는점등이었다. 실질적으로항공기들이택시하려는시간이되었을때, PanAm항공기는 KLM항공기가택시하는유도로를막고있는위치에있기때문에 KLM항공기가출발할때까지기다려야하였다. 그곳에주기하였던다른항공기 3대가이미출발한상태이었다. 대략 1시간후에 KLM항공기는예상되는출발시간을요청하였다. 그들은연료재보급을위하여 30분이필요하다고통보하였다. 항공기에승객들이탑승한상태에서연료 55,500리터를보급하였다. 그후에 KLM항공기는엔진시동을요청하였고택시를요구하였다. 동항공편은활주로12의지상대기장소까지택시하도록인가를받았고지상관제주파수인 118.8에서접근관제소주파수인 119.7로변경할것을인가하였다. 2-3분이지난다음에 PanAm항공기는엔진시동허가를다시요청하였고요청대로허가를받았다. Tenerife 와 Las Palmas사이의비행이대략 25분이소요되는점을생각한다면, 55,500리터를급유한사실은 Tenerife 로부터목적지를변경한많은항공기들이얼마후에 Las Palmas에접근할것이라는사실때문에 KLM기장은 Las Palmas에서관제지연 (ATC delay) 과함께재급유하는어려움을피하려는의도가있었다고생각된다. 사실상이항공기는 Las Palmas에서재급유를하지않고그당시의연료로 Amsterdam 까지비행을할수있었다. KLM4805 항공기가주활주로로택시를시작할때까지관제탑과주고받은교신내용은다음과같다. 시간은 KLM의 CVR자료에서발취한것이다.

시간교신자내용 1658:14.8 KLM4805 Approach KLM 4805 on the ground in Tenerife. 1658:21.5 APP KLM -ah- four eight zero five Roger. 1658:25.7 KLM4805 We require back on one two for take off runway three zero 1658:30.4 APP O.K. four eight zero five...taxi... to the holding position runway three zero taxi into the runway and ah leave runway(third) to your left. 1658:47.4 KLM4805 Roger, sir, (entering) the runway at this time and the first (taxiway) we, we go off the runway again for the beginning of runway three zero. 1658:55.3 APP O.K. KLM eight zero -ah- correction four eight zero five taxi straight ahead -ah- for the runway and -ahmake -ah- back track. 1659:04.5 KLM4805 Roger, make a 'back track'. 1659:10.0 KLM4805 KLM four eight zero five is now on the runway. 1659:15.9 APP Four eight zero five roger. 1659:28.4 KLM4805 Approach you want us to turn left at Charlie one, taxi charlie one. 1659:32.28 APP Negative, negative, taxi straight ahead -ah- up to the end of the runway and make 'back track'. 1659:39.9 KLM4805 O.K. sir. 1703:14.4에 KLM 4805는기상상태가악화됨에따라활주로의중앙선등이작동되는지여부를질의하였고, 이륙최저요구조건과관련한사항을요청하였다. 1704:58.7에관제탑의관제사는요청자료를검토한다음, 활주로중앙선등이작동하지않고있으며이사실을 PAA Clipper1736 에게도통보하였다. 1705:27.08에 KLM 4805는활주로30의접근끝부분에이미도착하여이륙방향으로선회를완료하였다. 현시점에서최종88초동안에 KLM4805의 DPDR 에서얻은자료를포함하여관제탑과 KLM 4805 및 Clipper 1736의 CVR자료의상호시간관계를보여주고있다. 그림 ( 첨부5)

1705:27.98에항공기의브레이크를 2.54초동안브레이크를계속하여밟고있었다. 1705:36.7에부조종사는이륙점검을완료하고, 1705:41.22( 충돌전 67.81초 ) 에항공기추력을증가하기때문에동력장치가앞으로움직이는것이목격되었다 (4개의엔진에서 EPR가지속적으로증가 ). 1705:41.5에부조종사가 잠시기다리시오, 관제인가를받지안했습니다. 라고말하였고이에기장은 받지않았지. 알고있어요. 요청하시오 라고말하였다. 1705:44.6에 KLM 4805는관제탑에게 아 - KLM 4805는현재이륙준비를완료하였고관제탑의인가를기다리고있습니다. 라고통보하였다. 이교신은 1705:50.77에종료되었다. 동교신내용은 PAA1736의조종실에서도들렸다. 1705:53.41에관제사는다음관제메시지를 KLM에게주었다. KLM 4805편, 아 -, Papa Beacon까지허가한다. 상승하여비행고도 90을유지하라.... 이륙한다음에우측으로선회하여 Las Palmas VOR로부터 325 레디얼에진입할때까지 040방향으로비행하시오 이관제메시지는메시지전체가끝나기 0.7초전인 1905:50.77에그쳤다. 항공기의기장은 네 라고응신하였고충돌 44.31전에제3 및제4의엔진EPR이증가하였다. 1706:09.61에부조종사는관제탑의관제사로부터받은메시지를다음과같이응신하였다. 시간교신자 1706:09.61 KLM4805 내용 : Ah-Roger, Sir, we are cleared to the papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take off. 17:17.79에부조종사의관제메시지응신은끝났다. 1706:11.08에 KLM 4805는브레이크를풀었다. 1706:12.25에항공기기장은 1706:16.11에끝나는대화즉 출발합시다. 추력체크. 라고말하였다. 다음사항이 DFDR자료를통하여확인되었다. 1706:11.70( 충돌37.33 초전 ): 항공기가가속하고있다는것을 LONG 자료로추정된다. 1706:13.99( 충돌35.04 초전 ): 엔진의 EPR이최저수준이상으로증가하였다.(1.12-1.12, 1.14-1.14)

1706:14.94( 충돌34.09 초전 ): 경로수정을시작하는조작이 HEAD로부터목격되었다. 1706:17.17( 충돌31.09초전 ): VANE으로부터양력발생이시작됨을확인할수있었다. 양력지수가 6800이되었다. 속도는 46.41로증가중이었다. 방향은활주로와일치하였다. 이시간동안에발생한상황으로보아, 부조종사가관제사로부터받은관제지시를복창하고있는동안에 KLM 4805는이미지상활주를시작하였고, 또한 1706:14에는엔진이증속하는소리가발견되었다. 1706:18.19에관제사는관제지시복창에대하여 O. K. 라고응신하였고, 1706:20.08 에즉 1.89초뒤에 Stand by for take-off I will call you 라고하는추가적인관제지시가 1706:21.79에끝났다. 이시간동안에 KLM 4805은이미 1706:19.35에엔진추력이이륙을위한추력 (EPR) 위치에있었고 EPR은 1.39-1.42의범위에서안정되었다. 동시에 PanAm항공기의조종실에서의대화는한조종사가 No, uh 라고이야기하였고, 부조종사는 우리가아직활주로로택시하고있는데, Clipper 1736 라고말하였다. 이통신은 KLM 4805의조종실에날카로운잡음을발생시켰고 1706:19.39에서시작하여 1706:22.06에끝났다. 1706:25.47에타워의관제사는 PanAm항공기의통신에대응하여다음과같이즉 Papa Alpha 1736, report runway clear 라고확인하였다. 이관제지시는 KLM 4805 의조종실에서도들렸다. 동지시는 1706:28.89에끝났다. 1706:29.59에 PAA는 O. K. will report when we're clear 라고응신하였다. 이응신은 KLM의조종실에서도들렸다. 관제탑은 Thank you 라고응신하였으며다음대화가 KLM조종실에서있었다. 시간교신자내용 1706:32.43 1706:34.10 1706:34.15 1706:34.70 1706:35.70 C3 C1 PA C3 C1 Is he not clear, then? What do you say? Yup Is he not clear that Pan American? Oh, yes.( 강한어조 )

1706:43.49에부조종사는 V1( 이륙결심속도 ) 을알렸고곧이어항공기조종간이당겨지고, 항공기의기수가위를향하며, 무게중심이동체의 44% 전방위치에서동체뒤로 16% 이동하고, 피치2 위치에서항공기의기수가상방향을지시하는것이 DFDR PCC 자료에서분석되었다. 1706:46.04 즉충돌2.99초전에항공기의기수가우측으로점점더틀어지는것이목격되었다. 즉, 0.46초뒤에좌측으로항공기가틀어지는것이횡전 (ROLL) 지수로나타났으며충돌1.54초전에우측으로틀어지는것이횡전조종기준치 (RCW: Roll Control Wheel Position parameter) 에관측되었다. 1706:47.44에기장이다급한소리가있은직후에충돌이발생하였다. PAA CFR자료를청취하면승무원이충돌9.5초전에 KLM항공기를보았을것으로추정된다. Tenerife 관제탑의조치에서, KLM항공기에게활주로를벗어나서제 3 유도로를통하여택시하도록한관제지시는 KLM항공기가가능한빨리주활주로를벗어나, 평행한유도로를따라이동하도록하기위한것으로추정된다. 주기장에있는많은항공기들로인하여 C-1및 C-2를통하여평행한유도로를진입하기가불가능하기때문에제3유도로는항공기들이주활주로로이륙이가능한첫째유도로가된다. 그후에지상이동을편리하게하기위하여관제사는항공기에게주활주로를따라이동하고활주로의끝에서 180도선회를하도록지시하기로하였다. 이같이관제사는 PAA승무원에게제3유도로를통하여이동하여야한다고지시하였다. 최초에 first 및 third 용어에관하여약간혼돈이있었지만, 관제사가 The third one, sir, one, two, three, third one 라고말함으로써혼돈은최종적으로는해소되었다. 활주로로이동하는항공기와주기장에있는항공기들을관제탑에서볼수없을정도로낮게깔린구름이가시거리를줄였기때문에상황을더욱악화시켰다. 비록조종실의업무는정확하게수행하였고점검항목은적절하게수행되었지만, 몇가지요소에대한불안한감정이약간있었다는것을 KLM의 CVR자료를검토하면알수가있다. 즉, 불안한감정을주는요소들은승무원의최대허용근무시간까지여유가없다는

점과특별히활주로의중앙선등이작동하지않았고, 회사의이륙기상제한치내에서이륙을할수없는가능성이있는변화가많은악시정과승객의불편등이었다. 이륙시간이다가옴에따라기장은이러한걱정거리때문에조종실에서들리는모든사항을건성으로들은것이목격된다. 기장은수차례질의를하였는데, 부조종사가이동하던길로방향을되돌리려함을확인한다음에기장은 C-1로활주로를벗어나야하는지를관제탑에질의하였고, 곧이어 C-4로활주로를벗어나야하는지를부조종사에게질의하였다. 활주로의끝에도착하여이륙위치로항공기를 180도선회할때기장은부조종사로부터아직관제지시를받지않았기때문에기다려야한다는말을들었다. 기장은관제허가를요청할것을부조종사에게요청하였고, 부조종사가관제지시를요청하여관제지시를복창하는시간에기장은이미동력장치를증가하여이륙활주를시작하였다. 그때에부조종사는이륙허가를요청하거나, 그들이아직이륙허가를받지않았다고말하는대신에 We are at take-off. 라고보고하였다. 관제탑은아직이륙허가를제공하지않았기때문에항공기가이륙할것으로예상하지못하고, 항공기의보고를 We are now at take-off position. 라고해석하였고따라서관제사는 O. K....standby for take-off... I will call you. 라고지시하였다. PanAm승무원은 We are now at takeoff 라는메시지를들었을때그메시지를명확한이륙표시로서해석하지않았다. 그러나그들의위치를명확하게하기위하여 우리는아직활주로상으로이동중에있다 라고송신하였다. 이메시지는 이륙을기다리시오, 내가항공편을호출하겠습니다 라는메시지와동시에발생하여타워의송신메시지에휘파람부는잡음을일으키고, KLM항공기의조종실에서는알아들을수없을정도는아니었지만, 선명하지못하였다. 타워로부터 PAA항공기에보내는메시지는 PAA항공기가활주로를떠날때타워에보고하도록 PAA항공기의승무원에게요구하였다. 이륙을하던 KLM항공기의조종실에서, PanAm항공기의승무원이활주로를벗어나면보고하여야한다는타워의요구에 좋습니다. 활주로를벗어나면보고하겠습니다. 라고응신할때까지, 아무도최초에이메시지 ( 첨부5참조 ) 의접수를확인하지않았다. 이메시지를듣는순간에 KLM항공기의항공정비사는 그러면저항공기가아직활주로에있는가? 라고질의하였다. 기장은항공정비사의말을이해하지못하였고항공정비사는 관제사가저 PanAm항공기에게활주로를벗어나도록하지않았는가? 라고되풀이하였다. 기장은명확하게 그래 라고응답하였고그응답은기장의강한위신의영향을받은것같았고이러한노련한조종사에게엄청난실수를상상하기어려

울정도였으므로부조종사와항공정비사는더이상반대의사를표시하지못하였다. 충돌은 13초후에발생하였으며, 스페인, 미국및네델란드의사고조사원들이최초로 타워의기록을공동으로청취하였을때, 아무도 KLM항공기가이륙중이라는의미의 메시지를이해하지못하였다. 그시간부터동항공기를다시호출할때까지, 타워는 IB-185편과 BX-387편을관 제하였고, PanAm1736편으로부터 활주로를벗어남 (runway clear) 이라는메시지를 기다렸다. 타워는주기장에있는 2대의항공기로부터공항의미상지역에서화재가발 생하였고, 경적소리가울렸으며, 소방서와의무실에통보하였고, 비상상황을알리는뉴 스가있었음을알리는정보를받은다음에활주로상에있는 2대의항공기를호출하 였으나응신을받지못하였다. PanAm항공기의조종실및 1701:57.0부터항공기와타워사이에있었던대화는다음 과같다. 시간은 PAA의 CVR에서얻은것이다. 시간 교신자 내용 1701:57.0 CL1736 Tenerife the Clipper one seven three six. 1702:01.8 APP Clipper one seven three six Tenerife. 1702:03.8 RDO 2 Ah WE were instructed to contact you and also to taxi down the runway, is that correct? 1702:08.4 APP Affirmative, taxi into the runway and ah leave the runway third to your left. 1702:16.4 RDO 2 Third to the left, O.K. 1702:18.4 CAM 3 Third he said. CAM? Three. 1702:20.6 APP -rd one to your left. 1702:21.9 CAM 1 I think he said first. 1702:26.4 CAM 2 I'll ask him again. CAM? *** 1702:32.2 CAM 2 Left turn. 1702:33.1 CAM 1 I don't think they have take off minimums anywhere right now. 1702:39.2 CAM 1 What really happened over there today?

1702:41.6 CAM 4 They put a bomb the terminal, Sir, right where the check in counters are. 1702:46.6 CAM 1 Well we asked them if we could hold and uh I guess you got the word, we landed here** CAM? *** 1702:49.8 APP KLM four eight zero five how many taxiway 모 did you pass? 1702:55.6 KLM I think we just passed charlie four now. 1702:55.9 APP O.K...at the end of the runway make one eight and report ah ready ah for ATC clearance. 1703:09.3 CAM 2 The first one is a ninety degree turn. 1703:11.0 CAM 1 Yeah, O.K. 1703:12.1 CAM 2 Must be the third... I'll ask him again. 1703:14.2 CAM 1 O.K. 1703:16.6 CAM 1 We could probably go in it's ah... 1703:19.1 CAM 1 You gotta make a ninety degree turn. 1703:21.6 CAM 1 Yeah, uh. 1703:21.6 CAM 2 Ninety degree turn to get around this... this one down here it's a forty five. 1703:29.3 RDO 2 Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at third intersection? 1703:35.1 CAM 1 One, two. 1703:36.4 APP The third one, sir, one; two, third, third one. 1703:38.3 CAM? One, two(four). 1703:39.0 CAM 1 Good. 1703:40.1 CAM 1 That's what we need right, the third one. 1703:42.9 CAM 3 Uno, dos, tres. 1703:44.0 CAM 1 Uno, dos, tres. 1703:44.9 CAM 3 Tres, uh, si. 1703:46.5 CAM 1 Right. 1703:47.6 CAM 3 We'll make it yet. 1703:47.6 APP...er seven one three six report leaving the runway.

1703:49.1 CAM 2 Wing flaps? 1703:50.2 CAM 1 Ten, indicate ten, leading edge lights are green. 1703:54.1 CAM? Get that. 1703:55.0 RDO 2 Clipper one seven three six. 1703:56.5 CAM 2 Yaw damp and instrument. 1703:58.6 CAM 1 Ah-Bob we'll get a left one. 1703:59.3 CAM 2 I got a left. 1704:00.6 CAM 1 Did you? 1704:00.9 CAM 2 And -ah- need a right. 1704:02.6 CAM 1 I'll give you a little. 1704:03.8 CAM 2 Put a little aileron in this thing. 1704:05.0 CAM 1 O.K., here's a left and I'll give you a right one right here. 1704:09.7 CAM 1 O.K. right turn here. 1704:11.4 CAM 2 Left yaw check. 1704:12.4 CAM 1 O.K., here's the rudders. 1704:13.6 CAM 1 Here's two left, center, two center. 1704:17.8 CAM 1 Checks. 1704:19.2 CAM 2 Controls. 1704:19.6 CAM 1 Haven't seen any yet! 1704:20.3 CAM 2 I haven't either. 1704:21.7 CAM 1 There's 1704:24.6 CAM 2 There's one. 1704:25.8 CAM 1 There's one. 1704:26.4 CAM 2 That's the ninety degree. 1704:28.5 CAM? O.K. 1704:34.5 CAM? *** CAM 2 Weight and balance finals? 1704:37.7 CAM (Sound similar to stabilizer trim). 1704:37.2 CAM 1 We were gonna put that on four and a half. 1704:39.8 CAM 3 We got four and a half and we weight five thirty four(sound similar to stabilizer trim).

1704:44.6 CAM 2 Four and a half on the right. 1704:46.8 CAM 2 Engineer's taxi check. 1704:48.4 CAM 3 Taxi check is complete. 1704:50.5 CAM 2 Take off and departure briefing? 1704:52.1 CAM 1 O.K., it'll be standard, we gonna go straight out there till we get thirty five hundred feet then we're gonna make that reversal and go back out to fourteen. 17.04:58.2 APP -m eight seven zero five and clipper one seven... three six, for your information, the centre line lighting is out of service.(app transmission is readable but slightly broken.) 1705:05.8 KLM I copied that. 1705:07.7 RDO 2 Clipper one seven three six. 1705:09.6 CAM 1 We got centerline making (*only) (could be don't we) they count the same thing as... we need eight hundred metres if you don't have that centre line... I read that on the back(of this) just a while ago. 1705:22.0 CAM 1 That's two. 1705:23.5 CAM 3 Yeh, that's forty five there. 1705:25.7 CAM 1 Yeh. 1705:26.5 CAM 2 That's this one right here. 1705:27.2 CAM 1 ( Yeh ) I know. 1705:28.1 CAM 3 O.K. 1705:28.5 CAM 3 Next one is almost a four five, huh yeh. 1705:30.6 CAM 1 But it goes... 1705:32.4 CAM 1 Yeh, but it goes...ahead, I think(it's) gonna put us on (the) taxiway. 1705:35.9 CAM 3 Yeah, just a little bit yeh. 1705:39.8 CAM? O.K., for sure. 1705:40.0 CAM 2 Maybe he, maybe he counts these (are) three. CAM? Huh. 1705:44.8 CAM? I like this.

1705:44.8 KLM Uh, the KLM...four eight zero five is now ready for take off...uh and we're waiting for our ATC clearance. 1705:53.4 APP KLM eight seven zero five uh you are cleared to the Papa Beacon climb to and maintain flight level nine zero right turn after take off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR. 1706.09.6 KLM Ah, roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero until intercepting the three two five and we're now (at take off). 이같은사실에서 PanAm항공기승무원은최초에 third 용어의미를이해하는데 first 라고생각하는어려움이있었다고추측된다. 여하튼부조종사는재차질의를하 였고, 타워에서부조종사에게 the third, sir, one two, three, third 라고통보함으로써 1703:36,4에이같은의심은해소되었고부조종사도 1703:39.2에확인하였다. 불량한시정때문에승무원은소지하고있는조그마한지도상에활주로출구를찾 는데어려움이있었다. 그러나 1704:26.4에기장은 C-1( 방향이 90도되는출구임 ) 을 식별하였다. 1705:22.0에그들은 C-2를식별하였다. 그후에아마도실수로또는 C-4 가 C-3보다더편리한출구라고생각하여그들은타워가지시한출구를지나쳤다. 충돌하기전최종88초동안에 KLM4805편의 DFDR에서얻은자료를포함하여, 타 워와 KLM4805편및 Clipper1736 편사이에주고받은메시지와조종실내부의대화내용 을시간기준으로분석하면 1706:17.9에 KLM4805편이관제타워로부터허가받은지시에대한복창을완료하고 관제사가 O. K... standby for takeoff, I will call you. 라는지시를완료하기전에 We are now (at take-off) 를추가적으로보고하였을때, KLM4805편의조종실에서 는, only...k 가들릴뿐이었다. 조종사는 No, uh... 라고말했고 1706:23.6에부조 종사는 And we're still taxiing down the runway Clipper one seven three six... 라 고통신하였다. 이통신메시지는 KLM조종실에대략 3.75초동안예리한금속성소음 을만들었다. 이시간동안에 KLM 항공기의이륙출력 EPR은 1.39에서 1.42에도달하여안정되었다.

1706:25.6에타워관제사는 PanAm승무원에게다음과같이 Roger alpha one seven three six report the runway clear 라고확인메시지를보냈고이에대하여 PanAm승무원은 1706:29.6에 O. K. We'll report when we're clear. 라고확인하였고타워는 Thank you 라고응신하였지만, KLM항공기는이미이륙활주를시작하였다. PanAm승무원은 KLM항공기를대략충돌 8.50초전에목격하였다. 필연적인경악의놀라움가운데그들은활주로를이륙하기위하여가속하였지만충돌은이미불가피하였다. 4. 결론이모든사항을종합하면 KLM기장은 ATC허가메시지를듣자마자이륙을결심한것으로확인된다. 사고의근본원인은 KLM기장의다음사항때문이다 : 1 KLM기장은이륙허가없이이륙하였다. 2 KLM기장은타워의 Stand-by for take-off 라는지시를복종하지않았다. 3 KLM기장은 PanAm편이아직활주로에있다고보고하였을때이륙을중단하지않았다. 4 항공정비사가 PanAm편에게활주로를이미이륙했는지에대한질문에대한응신으로강조하여 예 라고대답하였다. 전문적인기량을갖추고기장으로서경험을가진조종사가또한 Tenerife 공항에중간착륙하여있는동안에마음상태가정상이고정확했었는데불과몇분뒤에본인에게알려지는계속적인경고에도불구하고기본적인실수를범하는것이어떻게가능한가? 그답은사고발생에영향을준일련의요인에서발견된다. 1 기장에게지속적으로쌓이는문제들로인하여증가하는긴장감. 네델란드의회사가근무시간제한규정을엄격하게적용하기때문에, 만약기장이짧은시간이내에이륙하지않으면비행을할수없으며결과적으로회사를화나게하고승객에게불편을주는점을기장은잘알고있었다. 더구나공항의기상조건이빠른속도로악화되고있다는사실이기장은최저이하의기상조건하에서이륙을하든가또는더양호한상태까지기다리어앞서언급한근무시간제한규정을초과하는모험을해야한다는것을의미하였다. 2 Tenerife 공항에서고려하여야하는특수기상조건. Tenerife 공항에서시정을자주악화시키는것은실질적으로농도와시정을

정확하게측정할수있는안개가아니고, 바람에의하여밀려오면서시정을근본적으로변화시키는낮은층의구름이다. 후자는어느순간에시정을 0 미터로만들기도하고, 비교적짧은시간내에 500 미터또는 1km로시정을변화시킨다. 의심할여지없이이러한상태는이륙과착륙에관한조종사의결심을더욱어렵게만든다. 3 동시에 2개의통신이발생한사실. 관제타워의 Stand by for take-off... I will call you 지시와 PanAm승무원의 We are still taxiing down the runway 교신은같은시간에교신되었으며이는송신메시지가원하는수준으로명확하게수신되지못하였음을의미한다. 휘파람소리는대략 3초간지속되어송신메시지를방해하였다. 다음사항이사고발생에영향을준 2차요인으로간주된다. 1 부적절한언어. KLM편의부조종사가관제허가를복창할때 We are now at take-off. 라는메시지로끝냈다. 관제사는이륙허가를요청받지않했으며따라서이륙을허가하지않했고, 따라서 KLM편이이륙중에있다는사실을이해하지못하였다. 비록이륙활주가 6.5초전에이미시작되었기때문에이경우에무관하지만, 관제타워에서 Stand by for take-off 메시지앞에말한 O. K. 도역시올바르지못하다. 2 PanAm항공기가제3의출구로활주로를벗어나지않은사실. 이항공기승무원은의심이있다면, 제3의출구가 C-3 아니면 C-4인지를확인하도록타워에게질의했어야했지만승무원은그렇게하지못했다. 그러나이사항은 PanAm항공기가활주로를벗어났다고보고하지않았지만, 도리어활주로상에택시하고있음을 2회보고했기때문에직접적인관련은없다. 3 항공기의과도한혼잡타워는항공기의이동지시임무를수행하여야하고, 비록규정상으로이상은없지만, 항공기이동을사용하는활주로상으로하는경우에그것은기준이아니고잠재적으로위험하다. 비록사고발생에영향을주었지만, 다음사항들즉 Las Palmas에서의폭발물사건및 KLM항공기의연료재급유와 KLM항공기의이륙시에사용한출력등은직접적인요소로검토할필요는없다.

이상이스페인사고보고서의내용이며, (Tenerife공항에서 1977년 3월27일에 KLM, B-747과 PanAm B747 N736 사이에발생한충돌사고는스페인의항공청 (Subsecretaria de Aviacion Civil) 에서영어와스페인어로 1978년 10월에발표됨.) 다음사항은사고항공기의등록국가의하나인네델란드가스페인보고서에서밝혀진사고원인에관하여언급한내용이다. 5. 참고사항 ( 네델란드의민간항공국의견해 ) 가. 분석가용한모든자료에근거하여다음사항을분석하였다. 1 사고과정에서영향을준 KLM승무원, PanAm승무원및항공교통관제사의인적인요소 2 KLM승무원과항공교통관제사사이에상호오해를일으킨것으로볼수있고, 오해가정상적인대화에서발생하였지만모호한용어로인하여발생한무전송수신 3 사고과정에직접적으로영향을주었고결과적으로충돌을일으킨여러상황의동시발생 (1) 인적요인가 ) KLM - KLM항공기의조종실의음성기록장치 (cvr) 에의하면조종실분위기는거의승무원의편안함을보여주고항공기이동 (taxiing) 및이륙을위한준비가질서있게진행되고있음을보여준다. 낮은구름층들이지나가기때문에악기상의변화는농도면에서변화가많았다. 미국항공기의승무원들은충돌9.5초전에 KLM항공기의항공기착륙등을목격하였다. DFDR( 항공기비행기록장치 ) 의자료에의하면그당시두항공기간의거리는 700 미터이었고그당시의시정은 KLM의제한치인 300미터보다크게상회하였음을보여준다. 스페인보고서는시정이 300미터이상임을의심하지않는다. 실질적인시정은 KLM승무원에게이륙을준비하기위한합법성에대하여아무런의심을주지않했을것이다. 인간적인긴장면에서어떠한과도한요소

도나타나지않았다. - 조종실의점검표수행을완료하였을때, 기장은비행기에브레이크를유지한상태에서표준엔진추력즉 EPR 기준 1.10을증가하였으며이정도의추력은최저작동추력 (Idle power) 보다약간높은상태이다. 이조작은이륙하기전에엔진추력의증가를점검하기위한것으로정상적인조작이며승무원의성급함을나타내는것은아니다. - KLM조종실의음성기록장치에의하면기장은그당시관제허가를받지안했다는사실을잘알고있었으며허가를받기위하여정상적으로시간을할당하였다. - 이륙허가없이어떠한이륙도시작할수없다는것은이륙절차의핵심부분이며부조종사가또한이륙허가를요청한사실로증명된다. 이항목은무선통신항목에서더논의될것이다. - 타워에서허가메시지를준다음에부조종사가허가내용을복창하는중에기장은이륙활주를시작하였다. 이륙준비가완료되었고, 무전은이륙허가를줄것으로확신하고당시시정이안전한이륙을하는데충분하고더이상시간낭비를원하지않는것은기장의생각으로정상으로고려된다. 또한그당시까지조종실내에서침착하고질서있는업무수행을고려할때 6초간의변칙적인운항은승무원의성급함을나타내는사전의징조로보이지않으며중대한운항상의실수를암시하는것은아니다. 이점은무선통신에서이미발생한오해와는직접적인관계는없다. - 조종실대화는기장이임무시간과휴식시간에관한규정을준수할의도를갖고있음을분명하게나타낸다. 이규정의준수가정상보다더많은스트레스를승무원에게주었다는징후는없다. 근무및휴식시간의규정을준수하기위하여기장이성급하였다는사실적인정보도없다. - 항공기이동 (Taxiing) 중에기장은부조종사에게이미답변한질문을반복하였다. 이점은일종의멍청한마음상태를나타내고있지만, 기장이조종실의점검표수행에몰두해있다고설명되어야한다. 부조종사가아직관제허가를받지않했음을언급하였을때, 기장은 Nee, dat week ik, vraag maa ( 네, 알고있어요. 관제허가를요청하시오 ) 라고응답

하였다. 기장이관제허가요청을잊었다고이해할수없다. 이륙허가요청은표준절차에속하며동요청은부조종사의메시지로잠시뒤에이루어졌다. - 기장이동기종의수석교관이었기때문에부조종사와의관계에서어느정도의권위를갖는다는사실은조종실에서정상적으로발생하는상황이다. 이같은상황이비행운항에서정상적인상황으로받아주지않는다면조종실승무원의편조구성은수많은사례에서실질적으로불가능하다. 부조종사의많은비행경험을고려할때기장과부조종사의사이에존재하는권위가기장의기본적인실수에대한수정조치를부조종사가자제할정도는아니다. 관제허가를아직받지않했다고부조종사가기장의주의를환기한사실이이를증명한다. - 조종실의소음때문에인한인간의행동이받는영향은과거수년동안추가적인요소로인식되었지만, 확실히극복할수있다. 이륙중에 B-747조종실의소음수준이중대한혼란수준으로간주되지는않는다. 결론적으로가용한증거자료를근거로분석하면, KLM항공기의조종실승무원이기상변동및운항지연조건이많아지는점을고려할때정상적인수준보다더많은스트레스를받는상황에서그들의임무를성급하게수행하였다는증거는없다. 인간의모든형태의행동에적용할수있는인적인요소의작용을 KLM항공기의승무원의활동에적용할것이다. 준비를완전하게하지않은이륙에작용한원인으로서의인적요소는스페인또는네델란드의조사보고서에서는발견되지않았다. 인적요소의작용에대한추측은발견된사실로는입증되지않는다. 나 ) PanAm; PanAm항공기의조종실음성기록장치 (cockpit voice recorder) 의자료에의하면활주로상으로택시하는중에 PanAm 승무원들은항공기재급유로인한추가지연때문에매우초조해졌다. 그러나이러한초조함이관제타워로부터지시받은유도로진입로를승무원이실수로지나치도록한가능성은밝혀진사실에서분명하게나타나지는않는다.

지시받은유도로진입로를승무원이실수로지나친사실에대한의문은모든진입로를볼수없는안개, 활주로를따라주위에설치한표지시설의부재, 정확한유도로진입로를확인하는데사용되는규모가작은지도, 및 C-2와 C-3진입로를지나치는중에승무원은체크리스트를수행한환경등에대한조사를통하여밝혀질가능성이높다. - 그러나이모든인적인요소는비행의정상적인상황에서발생한다. 모든인적인요소가수용되지않은면은없다. 다 ) 타워관제사 - 조사결과타워관제사들은이미주간근무중이고비정상적으로많은관제량을처리하여야하여야했다. 타워의송신에서축구시합을예상하는수준의소음이들려서혼란을일으킬수있었다. 이부분은뒤에서자세하게다룰것이다. - 활주로상으로항공기가택시를하는동안에타워관제사는 KLM승무원에게 ATC인가를받을준비가되면보고하도록요구하였다. 그때에 KLM승무원은체크리스트를수행하고있었기때문에동관제허가의수령은항공기가이륙방향으로정대할때까지지연되었다. 결과적으로이륙요구와 ATC인가에대한요구가동시에이루어졌다. 이절차가비정상적이라고고려하지않는다. 이러한절차에서인적요소의부정적인작용은분명하지않다. - 타워관제사는 PanAM항공기가제3의진입로를통하여활주로를벗어나도록하였다. 선회양이많기때문에제3의진입로는다음진입로보다더어려웠다. 관제사는 B747에대한경험이상대적으로적었다. C-3진입로를이용하라는관제지시는 B747의기동성을충분하게평가하지못한결과이다. 네델란드의사고조사활동의일환으로 Schiphol 공항에서 B747의기동성을시험한결과이기동을할수없다는것이명백하였다. - 무전송신에서타워관제사는선명하게청취하였다. 공식적으로제정한용어는아니지만, 통상적인용어가아닌용어를사용하지는않했다. 무전송수신에서발생한오해는용어의잘못으로발생한것은아니다. 오해부분은 b) 항목에서더자세하게다룬다. 분명하게부정적으로작용한인적인요소는없으며, 송

신에서통상적인용어를사용했을뿐이다. 관제사가사용한 O.K 라는용어도무의미하며항공통신에서자주사용된다. 동시에사용되었기때문에그용어는원하지않는긍정효과를발생시켰다. - 안개때문에시각정보는없었다. 진행되는상황은무전송수신만으로얻을수있었다. 2대의항공기가동시에같은활주로상에이동 ( 택시 ) 하였다. 타워관제사는 KLM항공기에게 Stand by for take-off, I will call you 라고지시한다음에관제사가 KLM에게관제지시에대한확답을요구하였다면더욱조심하는조치이었을것이다. 만약에확답을요구하였다면이륙을중지시키는시기적으로적절한경고가됬을것이다. 그러나지금까지메시지의어느부분에서도 KLM항공기가정지상태에있지않다는인상을관제사에게주지않했다고간주해서는안된다. 관제사가 We are at take-off position 라는메시지를들었다고생각하는진술이또한이러한면을나타낸다. 그러나타워의녹음테이프와 KLM 및 PanAm의조종실음성기록장치에의하면 position 이라는단어는 KLM에의하여사용되지않았다는것이분명하다. 이요소를논의된대로간주하였다고해도타워의관제사는통상적인용어와절차를적용하였다. 송신을동시에하였기때문에괴성음이발생하여관제사의메시지를이해할수없게만들었다는점을관제사는알지못하였고따라서관제사는경각심을가질수가없었다. 모든정상적으로발생하는상황즉사고조사에서나타난것처럼관련된모든상황에적용할수있는상황보다이상황에중요성을더줄필요가없다고간주한다. 그러나그러한상황들은차선의기능을나타나는징표로간주될수있다. - 타워의송신에발생하는축구시합을연상시키는정도의소음은스페인의조사에서는분석되지않았다. 이소음은 KLM항공기의조종실음성기록장치에서도들을수있었다. 타워에소음이있고이소음을관제사는들을수없었지만타워의송신에서는함께송신되었음을나타낸다. TV나레디오로축구시합을보거나듣는것은주의를매우산만하게만든다.

(2) 무선통신항공기를이동 ( 택시 ) 중에 KLM승무원은 ATC인가사항을수령하라는타워의요구를받아드리지않은사실때문에항공기가이륙준비와체크리스트가완료되는순간에이륙허가와 ATC인가를동시에요구하여야했다. 부조종사가아직 ATC인가를받지않았다고기장에게언급하였고, 이에따라기장은 Nee dat weet ik, vraag maar (No, I know, ask for it.) 라고응답하였다. 부조종사의다음메시지는 We are now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance 이었다. 네델란드의조사보고서에서 We are now ready for take-off 라는문장이관습적으로갖는의미를폭넓게검토하기위하여, 동문장의의미와용도를광범위하게검토하였다. 이문장에서 2개의요구즉이륙허가와 ATC인가에대한요구가분명하게이루어졌다는것이조사의결론이다. 이요구에대한응신으로다음통신이따른다. 타워의응신은 You are cleared to the papa beacon etc 이었고이에대한부조종사의응신은점점더빠른속도로 ATC인가내용을복창하고마지막에 We are now at take off 또는 We are now taking off 를통신하였다. KLM항공기의조종실음성기록장치 (CVR) 및비행기록장치 (DFDR) 에의하면, ATC 인가내용을복창하는중에엔진의추력은이륙추력까지증가되었고복창을완료하기 5.5초전, 즉 8초간지속된복창의중간에기장은 We gaan-check thrust (We go-check thrust) 라고말하였으며브레이크를풀면서이륙이시작된것이분명하다. 이상의사실검토에서 KLM승무원은인가사항을타워로부터받은것으로이해하였고또한이륙허가를받은것으로이해한것이분명하다. 이륙활주를시작하였고이륙중에발생한사실들의검토에서 KLM승무원은이륙과 ATC인가를받았다는확신을갖은것이분명하다. 안개를고려한다면승무원의확신은무선통신을통해서만얻을수있었다. 무선통신으로분명하게발생한오해에관하여다음사항을검토할수있다. You are cleared to the papa beacon etc. 의메시지에서타워관제사는둘째요구

즉 ATC인가에관한사항만을응신하였다. 관제사는복창을한다음에이륙인가에대하여첫째요구사항에대하여응신한다. 2개의요구사항을고려할때인가를부여하는단어들이제시된항로를따라출항하도록인가지시를하는순간에오해의가능성을갖고있다. 2개의요구사항이라는관점에서 KLM승무원의오해를일으킨것은메시지의단어들임이거의확실하다. 승무원의복창후에타워관제사는 O. K. 라고언급하였고대략 2초후에 Stand by for take-off, I will call you. 라고송신하였다. 타워의 O. K. 라는단어는오직오해만을증진시켰고, 그단어는부조종사가직전에보고한사항즉 그들이이륙하고있다 또는 이륙중에있다. 라는메시지에대하여긍정함을포함한다. 사고조사위원회의합동청문회에서타워관제사는 KLM항공기는 at take off position ( 이륙위치에있다 ) 고보고한것으로이해하였다고진술하였다. 이는그보고로관제사가경계심을갖지않도록항공기가움직이지않는상태임을나타낸다. 무전송신으로상호오해가발생한것이분명하다. 동메시지가 KLM승무원에게는이륙허가를받았다는확신을갖게하였고, 타워의관제사에게는항공기가정지상태에있다는확신을갖게하였다. 무선송신을수행하는방법에서오해가발생할수있다는가능성이 PanAm항공기의기장과부조종사의성급한반응에서발견된다. O. K 단어를포함하여무선통신을듣자마자이승무원들은허가된메시지가이륙허가로도이해할가능성이있다고두려워하였다. PanAm기장이스페인의사고조사위원에게준인상과 NTSB에보고서에포함되고스페인의사고조사위원에게제출된 PanAm승무원의공동진술서에관하여사고직후에녹취한테이프는분명하게이점을나타낸다. 메시지오해에관한그들의두려움은매우긴박하여타워로부터 O. K 를들은직후에그들이아직활주로상에이동 ( 택시 ) 중에있다고 KLM항공기에게보고하였다. 타워가 O. K. 와 Stand by for take-off, I will call you. 사이에있었던대략 2초의시간은 PanAm승무원에게상기메시지는 O. K. 로끝났다는인상을주었고이에따라그들은즉각경고메시지를송신하였다.

타워의메시지와 PanAm승무원의경고메시지즉 No - eh- and we are still taxiing down the runway 는동시에송신되어 KLM조종실에서만괴성음을만들었고메시지를모두망가트려서메시지의의미를수신자에게전달하지못하게하였다. 이륙을계속한사실은동메시지가두조종사에게알아들을수없었다는것을보여준다. 사고조사중에 KLM음성녹음테이프의소리가테이프의선명도수준을좋게하여선명해졌음을스페인사고조사보고서는밝혔다. 이륙단계에서승무원은충분하게이륙활주에신경을집중하였다. 이들메시지가괴성음으로인하여크게손상되어효과가없었다는사실은놀라운일이아니다. 이점에관하여다음 2가지를지적하여야한다. - 타워관제사는 Stand by for take-off 라고지시한자기의메시지에대한확인을침착하게통상적인용어로 KLM에게요구하지않았다. - PanAm 승무원과타워의어느쪽도괴성음을듣지못하여그들은이사실을또는메시지의효과를인지하지못하였다. 그후에 PanAm항공기및타워사이에관제지시에관하여주고받은메시지와활주로를벗어나면보고하겠다는 PanAm항공기의확인메시지가 KLM항공기의항공정비사에의하여청취되었다. 괴성음직후에송신한메시지는망가졌고 KLY의음성기록장치 (CVR) 에서선명하게들을수있었다. Is hij er niet af dan? (Did he not clear the runway then?) 라는항공정비사의질의에대하여다시되풀이하여 Is hij er niet af, die Pan American? (Did he not clear the runway, that Pan American?) 라는질문에두조종사는 Jawel (Yes, he did) 라고대답하였다. 이응답은활주로에항공기가없고이륙허가를받은것으로조종사들은확신하고있음을보여준다. 항공정비사가이러한질문을한사실은그역시동일한확신을하였음을보여준다. 그가이러한질문을하는방식은마지막으로받은메시지가그가그때까지이해했던상황과일치하지않았다는점을보여준다. 마지막메시지에서활주로가이륙할수없다고항공정비사가확신하였다면그는이륙을포기하기위하여고함을친다든가하여합리적인모든행동을하였을것이다.

항공정비사가의심스러운경우에주어진권한으로, 예를들면항공기의추력장치 (throttle) 를줄이는행동으로, 이륙을관여하지않은사실은지금까지의무선통신이잘못된확신의원인을제공하였음을보여준다. 비행기록장치 (DFDR) 의자료에의하면 Jawel (Yes, he did) 라는용어를말하는그시간에이륙포기를하였다면성공적으로수행할수있었을것이다. 항공정비사가한질문의이유를조종사가이해하지못한점을보면항공정비사가들은메시지를조종사들은듣지못한것이분명하다. 운항의측면에서보면이륙단계에서무선통신의교환은 KLM항공기의식별부호가포함되지않은경우, 관련없는조종사는주의를갖지않는다는것은이해할만하다. 이상을요약하면다음과같다 : - 무선통신은본질또는내용에있어서전적으로예외적인것은없고통상적인것으로간주할수있다. - 무선통신에서쌍방의오해가발생하였다는것이분명하다고간주된다. 이사항은 KLM승무원과타워관제사모두에게해당된다. 통신메시지를통하여 KLM승무원은이륙허가를받았다고확신하였으며, 타워관제사는항공기가움직이지않고있다고확신하였다. PanAm승무원은 KLM 승무원이타워의인가사항을이륙허가로이해할가능성을인식하고두려워하였으며그것때문에놀랐다. - 괴성음이발생하였기때문에타워와 PanAm의메시지의핵심을 KLM조종실에서는이해할수없을정도로망가졌고메시지의의미는승무원에게전달되지못하였다. - 항공정비사의질문에대하여두조종사의확신에찬답변은 KLM의식별부호를사용하지않는경우, 항공정비사가의심을갖은 PanAm 과타워사이의대화부분이조종사의마음속에이해되지않는사실에서설명된다. 이상황은조종사들이이륙을하는데주의를집중하는비행단계에서발생하였다. - 오해는외부환경의간섭이없이전적으로무전송신에서발생하였다. 안개가없는상황이라도오해는무전송신에서발생할수있다고할수있다. - 상황의전개과정에서 ATC인가사항을요구하고, 허가하는절차가이상하거나

비정상적으로이루어졌다고간주되는상황은없었고우연하게이륙허가와 ATC인가메시지가동시에다루어졌다. 이사항은결론적으로타워관제사가 2개의요구를순서를바꾸어다루었다는사실을밝혀준다. - 무선통신에서용어는일반적으로받아들이고그의미를애매하지않게전달하여야한다. 무선통신을위한표준절차와용어는 ICAO DOC4444, PANS-RAG( 공중항법서비스절차-항공규칙과항공교통서비스 ) 및 ICAO 부속서10에포함되어있다. 그러나이륙허가요청또는 ATC인가에대한표준용어는제정되지않했다. 따라서 KLM승무원이그들의요구를위하여사용하여야하는표준용어에관한검토는없었다. 표준용어가제정되지않은경우, 모호함이없기때문에사용되는용어의적용을보통고려하며그자체로표준으로할수있다. 관련된케이스로 We request... 를 We are ready for... 로사용될수있다는의미이다. 일상적으로사용되는용어에관하여네델란드의사고조사활동의일부로전세계적으로수행한검사에서상기의메시지중에후자가국제적으로사용됨을확인하였다. 긍정을암시하는 O. K. 라는단어는표준용어가아니다. 긍정을위한 ICAO의표준용어는 Roger, that is correct, wilco 또는 affirmative 등이지만 O. K. 도자주사용된다. (3) 우연의일치 ( 동시발생 ) 사고조사에서밝혀진사실에서여러상황의동시발생은이륙에관련하여일어나는상황에직접적인영향을주었고일련의동시발생상황이사고발생을거의불가피하게만들었음이분명하다. 이들상황의일부가발생하지않았다면그사고는발생하지않았을것이다.

다음사항은동시에발생한것으로간주된다 : 1. 안개 ; 안개때문에무전이유일한통신수단이었고관련된 3 당사자는서로보지못하였다. 2. 공항의혼잡 ; 공항의혼잡때문에 2대의항공기가유일한가용활주로상으로동시에이동 ( 택시 ) 하였다. 3. 타워에서 ATC인가를주겠다고한제안을 KLM승무원이최초에거절한사실 ; 이결과 ATC인가에대한요청이이륙허가에대한요청과동시에발생하였고그시간에 KLM항공기는이륙방향으로정대하여있었다. 4. KLM승무원과타워사이에서로틀리는확신을초래한오해 ; KLM승무원에게그메시지는이륙을허가하였고, 타워에게는동메시지가항공기가정지상태에있도록하였다. 5. KLM승무원이 We are at take-off 또는 We are -eh- taking off 라고보고한다음에타워에서통신한 O. K. 라는단어의잘못된효과 ; KLM조종실에서는 O. K. 라는단어만을선명하게들었으며이는 KLM이송신한메시지의정확성에대한긍정으로받아들일수있다. 6. O. K. 라는단어뒤에있던 2초간의중단 ; 이중단을 PanAm승무원은타워의메시지가끝났다고결론지었고이순간을 KLM승무원을경고하기위하여무전을사용하였다. 2개의중요한메시지전파즉타워의 Stand by for take-off. I will call you. 메시지와 PanAm의 And we are still taxiing down the runway. 메시지의동시송신으로잠깐동안의무전중지가결과적으로괴성음을만들었고그괴성음으로인하여양측의메시지는실종되었다. 그잠깐동안의무전중지가최종적인상황으로치명적이었다. 7. 괴성음 ; 타워의 ATC 인가서에대하여 KLM승무원이잘못된해석을할수있다는 PanAm승무원의우려때문에발생한것이다. 8. KLM승무원은 PanAm과타워사이의통신을분명하게이해하지못하였다. 9. KLM항공기의준비되지않은이륙과 PanAm항공기의장시간의이동 ( 택시 ) 이동시적으로진행되어궁극적으로지상충돌을일으킨치명적인우연성. 네델란드의사고조사활동의일환으로 Tenerife 공항의 C3와유사한진입로에서 B747기종으로선회성능을계산하고택시로검증한결과만약 PanAm항공기가타워관

제사의강력한지시를준수하여제3의진입로보다더멀리이동 ( 택시 ) 하지않했다면치명적인충돌사고는거의발생하지않했을것임을보여준다. 비록비의도적으로너무멀리이동 ( 택시 ) 한 PanAm항공기가아직활주로상에있음을분명하게보고하였지만, 타워의지시를따르지않은상황과 KLM항공기의조기이륙이시간적으로동시발생하였고, 그것은최종적으로치명적인충돌을일으키는원인을재공하였다. 나. 종합결론사고조사결과, 이사고는단일원인으로인하여발생하지는않았으며, 일반적으로사용되는절차즉, 용어와관습에서오해가발생하였다. 그럼에도불구하고많은여타의요소들의오해가불행하게도동시에발생하여치명적인사고를가져왔다. KLM승무원의운항및타워관제사의관제또는 PanAm 승무원의운항에서중대한실수로간주되어야하는활동은없었다. 그러나정도의차이는있지만적절하지않는활동은모두에게발견되었다. 사고의원인은 KLM항공기가타워와 KLM항공기사이에발생한오해로인하여이륙허가를받았다고확신하여이륙허가를받지않고이륙하였으며, 이오해는쌍방이잘못된해석을발생시키는통상적인용어를사용하는데서발생하였다. 동시에발생하는여러요소들과결합하여 KLM항공기의준비되지않은이륙은 PanAm항공기가정확한진입로를지나쳤기때문에아직활주로상에있었고따라서지상충돌하는결과를가져왔다. 네델란드의항공기사고조사국의견해와결론은항공관제사또는문제의항공기승무원에게서임무수행의능력이부족한증거를발견하지못하였다. 또한이들에게서특별한마음상태가어떤중대한역할을한증거도발견되지않았다. 그들의근무상황에서항공기의승무원이받는스트레스를고려하고다른한편승무원의경험을고려할때사고조사국은근무상황에서받는승무원의스트레스가승무원각자에게너무많다고간주하지않는다. 증거를근거로할때, 각항공기의작동상태는사고발생과관련되지는않았다.